FLORA AND FAUNA OBSERVATION FORM

This is NOT an INCIDENT REPORT FORM; please use incident reporting form if you want
to report a biodiversity incident

Form ini tidak digunakan untuk Pelaporan Kejadian; mohon gunakan form pelaporan
kejadian apabila anda akan melaporkan kejadian biodiversity

A fauna and flora observation should be filled out following a personal observation or report of flora
and fauna. Pengamatan tumbuhan atau satwa liar harus diisi dengan pengamatan pribadi atau
laporan mengenai tumbuhan atau fauna (satwa liar).
Please submit form hardcopy or softcopy to Environmental Representative / Kirim lembaran
pengamatan, atau dokumen elektronik ke IMC Environmental Representative

Name/title of observer/ Nama/jabatan pengamat:

1. Rahman Widodo

Date and time of observation/Tanggal dan waktu pengamatan:

Tanggal 23 Mei 2017 pukul 13.51

Job activity observer was conducting during observation/ Kegiatan yang dilakukan selama
pengamatan:

Observasi kegiatan drilling Lox AD-240 di lokasi LOX50 pada titik LH1231LX

Species observed (if you know), provide photo if possible/ Spesies yang diamati (jika anda mengetahui)/
Pengambilan foto digital (Y/N) dan foto sudah dilampirkan pada form (Y/N):

Lipan

Location (GPS coordinate, if known)/Lokasi (kordinat GPS, jika diketahui):

Lokasi LOX50 pada titik LH1231LX

Distance/direction to observation from GPS point/Jarak/arah pengamatan dari titik GPS:

20 meter

Observation description (include description of the vegetation (forest or scrub etc) animal behavior)/
Uraian Pengamatan (termasuk uraian dari tumbuh-tumbuhan (hutan atau belukar, dll) perilaku
binatang:

Seekor Lipan Hitam sedang berjalan di ranting yang mati.

Page 1 of 2
FLORA AND FAUNA OBSERVATION FORM

Name/title of observer/ company/Nama/jabatan pengamat/perusahaan:

Signature/ Tanda-tangan:

Date/Tanggal: 19/5/2107

Page 2 of 2