2.1.

Asuhan Keperawatan Persalinan Kala III

1. Pengkajian Dasar Klien
a. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali
ketingkat noramal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap
analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
curah jantung.
c. Makanan/ cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml.
d. Nyeri / ketidak nyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil.
e. Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometerium, biasanya dalam 1 sampai lima menit setelah melahirkan bayi. Tali
pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoit menjadi bentuk
globulat dan meninggikan abdomen.
2. Prioritas Keperawatan
a. Meningkatkan kontraktilitas
b. Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d. Mendukung interaksi orangtua-bayi
3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Perdarahan
Definisi :

Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

 Faktor risiko :

- Aneurisme
- Sirkumsisi
- Defisiensi pengetahuan
- Koagulopati intravaskuler diseminata
- Riwayat jatuh
- Gangguan gastrointestinal
- Gangguan fungsi hati
- Koagulopati inheren
- Komplikasi pasca partum (atonia uteri, retensi plasenta)
- Komplikasi terkait kehamilan (plasenta previa, kehamilan mola, solusio
plasenta)
- Trauma
-
4. Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN NOC NIC
1. Resiko Perdarahan - Blood lose severity Bleeding precautions
- Blood koagulation
Definisi : - Observasi tanda-tanda
Kriteria hasil :
perdarahan
Berisiko mengalami
- Tidak ada hematuria dan - Observasi TTV
penurunan volume darah
hematemesis - Pertahankan bedrest
yang dapat mengganggu
- Kehilangan darah yang selama perdarahan aktif
kesehatan
terlihat - Pertahankan intake
Faktor risiko : - Tekanan darah dalam cairan yang adekuat
batas normal - Mobilisasi dini post
- Aneurisme
- Tidak ada perdarahan partum untuk
- Sirkumsisi
pervaginam meningkatkan kontraksi
- Defisiensi pengetahuan
uterus
- Koagulopati Bleeding reduction
intravaskuler diseminata
- Identifikasi penyebab
- Riwayat jatuh
perdarahan
- Gangguan
- Observasi status cairan
gastrointestinal
- Pertahankan intake
- Gangguan fungsi hati
cairan yang adekuat
- Koagulopati inheren
- Anjurkan pasien untuk
- Komplikasi pasca partum
meningkatkan makanan
(atonia uteri, retensi
yang banyak
plasenta)
mengandung vit. K
- Komplikasi terkait
kehamilan (plasenta
Persalinan
previa, kehamilan mola,
- Klem dan potong tali
solusio plasenta)
pusat setelah denyutan
- Trauma
berhenti jika tidak ada
kontra indikasi
- Ambil darah tali pusat,
jika Rh negative atau
jika diperlukan untuk
evaluasi gas darah tali
pusat
- Antisipasi ekspulsi
plasenta secara spontan
- Lakukan penghitungan
APGAR di menit
pertama
- Lakukan regangan tali
pusat terkontrol, sambil
memegang fundus uteri
- Inspeksi laserasi serviks
setelah plasenta lahir
- Berikan anastesi local
sebelum operasi
perbaikan, jika
diperlukan
- Jahit bekas episiotomy
atau laserasi jika
diperlukan
- Lakukan pemeriksaan
rectum untuk
memastikan integritas
jaringan
- Inspeksi plasenta,
membrane , tali pusat
setelah lahir
- Perkiraan darah yang
hilang selama proses
persalinan
- Bersihkan perineum
- Pasang pembalut
perineal
- Pujilah usaha yan
dilakukan ibu dan orang-
orang mendukung
kelahiran
- Informasikan tentang
penampilan dan kondisi
bayi
- Dukung verbalisasi
pertanyaan atau
 informasi seputar
pengalaman melahirkan
dan bayi baru lahir
- Konsultasikan dengan
dokter yang berkunjung
tentang indikasi atau
potensial komplikasi
- Dokumentasikan
kejadian kelahiran
- Tanda tangani sertifikat
kelahiran, jika
diperlukan

Pengurangan perdarahan
uterus postpartum
- Kaji riwayat obstetrik
dan catat persalinan
dengan faktor resiko
perdarahan postpartum (
misalnya, riwayat
perdarahan postpartum
sebelumnya, persalinan
yang lama, induksi, pre-
eklamsi, kala II lama,
persalinan dengan
bantuan, kelahiran
kembar, SC atau
persalinan dengan
dipacu )
- Letakkan es di fundus
- Tingkatkan frekuensi
pijatan di fundus
- Evaluasi adanya distensi
kandung kemih
- Dukung pengosongan
kandung kemih atau
pasang kateter pada
kandung kemih yang
menegang
- Observasi karakteristik
loghea ( misalnya warna,
bekuan darah, dan
jumlah )
- Timbang jumlah darah
yang keluar
- Berikan oksitosin IV
atau IM sesuai protocol
atau order