Professional Documents
Culture Documents
PENYUSUN :
KARAMINA MAGHFIRAH
030.10.147
PEMBIMBING :
0
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AP Suku Bangsa : Jawa
Umur : 6 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : SD
Alamat : Villa Balaraja Blok P15 No.11 RT 003/ RW 006 Tangerang, Banten
IBU
Nama : Ny.PG Agama : Islam
Umur : 29 Tahun Pendidikan : D3 Keperawatan
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Perawat
Alamat : Villa Balaraja Blok P15 No.11
Gaji : 2.500.000 juta/bulan
1
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada
tanggal 30 November di bangsal Pulau Laut
KELUHAN UTAMA
Demam 5 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN
Batuk, tidak napsu makan
KEHAMILAN
2
KELAHIRAN
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan
Psikomotor
Tengkurap :4 bulan
Duduk :6 bulan
Berdiri :7 bulan
Bicara : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Baca dan tulis :6 tahun
Gangguan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik sesuai dengan usia
3
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT MAKANAN
68 ASI -
8 10 ASI
10-12 ASI -
Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif dan mendapat ASI samapi usia 2 tahun,
mulai mendapatkan PASI sesuai dengan usianya
4
Telur 3x/ minggu
Ikan 2x/ minggu
Tahu 3-4/ minggu
Tempe 3-4x/ minggu
Susu (merek/ takaran) Susu frisian flag, 3 gelas perhari
Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Appendektomi
Darah - Operasi
(November 2012)
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
DATA KELUARGA
5
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 25 Tahun 23 Tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah 1 lantai dengan 3 kamar tidur. Jendela selalu dibuka saat pagi, cahaya
matahari cukup masuk rumah. Untuk kebutuhan air mandi dan mencuci
menggunakan air PAM. Untuk minum dan memasak menggunakan air aqua.
Rumah dibersihkan setiap hari. Sampah rumah tangga dibuang ke tempat sampah
besar di depan rumah.
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di kompleks perumahan. Aliran got terbuka, lancar, sedikit bau,
tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah
tangga diambil setiap hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan keadaan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
6
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Nadi : 116 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 38,3oC
RR : 24 x /m
Data Antropometri : BB : 16 kg TB : 111 cm
Lingkar kepala :-
Lingkar dada :-
Lingkar lengan atas :-
Status Gizi :
BB/U : 16/20 x 100% = 80 % Gizi kurang
TB/U : 111/115 x 100% = 96,5 % Gizi normal
BB/TB : 16/18 x 100% = 88,8% Gizi kurang
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut. kulit kepala bersih.
Mata : Palpebra normal, konjungtiva hiperemis
+/+ , kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor,
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+,
Telinga : Normotia, liang telinga bersih, membrane timpani
intak
Hidung : normosepti.
Bibir : Warna merah muda, lembab
Mulut : mukosa mulut lembab , oral hygiene baik,
7
Gigi-geligi : Gigi lengkap, karies (+)
LEHER : trakea ditengah, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba.
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama teraba sama kuat pada kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra,
peranjakan
1 jari
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Wheezing -/-
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas terkiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
8
ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P: timpani pada empat kuadaran abdomen
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Jenis kelamin laki-laki
ANGGOTA GERAK
Akral hangat pada keempat ekstremitas
KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, turgor baik, tidak ada efloresensi
bermakna.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/-. Tanda rangsang meningeal (-)
Darah Lengkap
9
Leukosit 16800/L 5.000-10.000/L
Eritrosit 5,9 juta /L 4,2-5,4 juta/L
Hemoglobin 10,1 g/dL 10,8-15,6 g/dL
Hematokrit 32% 33-45%
Trombosit 533.000/L 150.000-450.000/L
Laju Endap Darah 55 mm/jam <10
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 0-5
Neutrofil Batang 0% 2-6
Neutrofil Segmen 85% 50-70
Limfosit 11 % 20-40
Monosit 3% 2-8
Imunoserologi
Widal
S. Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphi H A Negatif Negatif
S. Paratyphi H B Negatif Negatif
S. Paratyphi H - C Negatif Negatif
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Paratyphi O A Negatif Negatif
S. Paratyphi O B Negatif Negatif
S. Paratyphi O - C Negatif Negatif
10
V. RESUME
Pasien keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam saat dirumah
mencapai 40oC, demam naik turun, demam dirasakan tinggi saat malam hari,
tidak ada keringat malam. Sejak 7 hari SMRS pasien batuk, batuk berdahak. Saat
batuk kadang terasa sesak napas. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Selama
sakit napsu makan pasien menurun. Selama ini berat badan pasien tidak naik,
selama sakit berat badan pasien turun dari 18 kg menjadi 16 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,3oC dengan RR 24x/menit.
Status gizi kurang. Pada status generalis tidak ditemukan napas cuping hidung,
tidak ada retraksi iga, tidak ada ronkhi pada kedua lapang paru.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit yang tinggi yaitu 16.800/L,LED
meningkat 55 mm/jam, eritrosit, hematokrit dan hemoglobin dalam batas normal .
Pada pemeriksaan foto thorax terdapat bercak-bercak kesuraman di parakardial kanan
Hilus menebal,kesan: Bronchopneumonia kanan DD TB Paru.
VI. DIAGNOSIS
Bronkopneumonia
Gizi kurang
VII.DIAGNOSIS BANDING
TB Paru
IX. PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam
11
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD KAEN IB + KCl 14 tetes
Inj. Ceftriaxone 1 x 1,5 gr
Paracetamol 4 x 1 cth
Bromhexin 0,6mg + Salbutamol 0,6 mg + CTM 1/5 1 x1 puyer
Nebulizer ( Pulmicort 1 + Ventolin I )
Non Medikamentosa :
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Edukasi orang tua :
o Jaga kebersihan
o Makan makanan bergizi dan seimbang
o Istirahat cukup
FOLLOW UP
12
Bibir merah muda, lembab Tonsil T1-T1 tenang
Tonsil T1-T1 tenang Faring hiperemis
Faring hiperemis Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-),
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);
gallop (-); Suara Napas Vesikuler +/+,
Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/-
Wheezing -/- , Ronkhi -/- Abdomen: lemas, turgor kulit baik,
Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal.
Bising Usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat
Ekstremitas: akral hangat
Bronkopneumonia Bronkopneumonia
A Gizi Kurang Gizi Kurang
13
Tanggal
02/11/2015
Perawatan
S Masih batuk. Intake makan dan minum baik.
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
O S: 36,9oC, N: 110 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 22x/m
Mata: konjungtiva hiperemis,sklera putih, pupil bulat isokor
Bibir merah muda, lembab
Tonsil T1-T1 tenang
Faring hiperemis
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);
Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/-
Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal.
Ekstremitas: akral hangat
Hasil pemeriksaan Tuberkulin PPD negatif
A Bronkopneumonia
Gizi Kurang
14
Pasien datang ke RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam 5 hari dan batuk
sejak 7 hari SMRS di diagnosis dengan bronkopneumonia. Pasien dirawat di bangsal
Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo. Pada hari pertama perawatan pasien dirawat
demam masih naik turun dan batuk sudah berkurang , intake makan dan minum
membaik.terapi yang diberikan antara lain, IVFD KAEN IB + KCl 14 tetes, Inj.
Ceftriaxone 1 x 1,5 gr, Paracetamol 4 x 1 cth, Bromhexin 0,6mg + Salbutamol 0,6
mg + CTM 1/5 1 x1 puyer, Nebulizer ( Pulmicort 1 + Ventolin I ),. Pada hari kedua
perawatan pasien sudah tidak demam, masih batuk intake makan dan minum baik.
Terapi yang diberikan masih sama. Pada hari ketiga perawatan keadaan umum pasien
baik, batuk sudah berkurang kemudian dibacakan hasil tes tuberkulin ( 2 November
2015) hasil negatif. Pasien boleh pulang infus di aff kemudian diberikan terapi INH
160 mg + B. Comp puyer 1x1, Rimpaficin 225 mg, Pirazinamid 400 mg.
Paracetamol syr 4 x 1 cth. Cefadroxyl 2 x 2 cth. Salbutamol 0,4 mg + Reptin 7 mg +
CTM 0,5 mg + Bromhexin gr puyer 1x1. Paseien disarankan kontrol ke
poliklinik anak hari kamis tanggal 5 November 2015.
XII.ANALISA KASUS
Anak laki-laki usia 6 tahun 1 bulan dengan diagnosis bronkopneumonia setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis.
Tanda vital didapatkan dalam batas normal, hanya suhu yang meningkat 38,3 oC. Pada pasien
tidak ditemukan adanya napas cuping hidung dan retraksi sela iga. Dari hasil auskultasi paru
juga tidak ditemukan adanya ronkhi yang merupakan salah satu gejala bronkopneumonia
sehingga pada pasien ini didiagnosa banding dengan TB paru.
Pada pemeriksaan dengan menggunakan skoring TB pada pasien didapatkan hasil 2, dimana
hasil positif jika skor 6.
15
Parameter 0 1 2 3 skor
Dari pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan yaitu pemeriksaan darah rutin di
dapatkan leukosit pasien meningkat yaitu 16.800 mg /dL. Peningkatan leukosit menandakan
adanya infeksi dari bakteri.
Terapi diberikan pada pasien sesuai dengan diagnosis kerja. Pasein dirawat inap, diberikan
cairan intavena IVFD KAEN IB sebagai cairan maintenance. Kemudian terapi etiologi
diberikan antibiotikan ceftriaxon 1 x 1,5 mg secara intavena. Ceftriaxon merupakan
antibiotika golongan sefalosporin generasi ketiga baik untuk bakteri gram (-) maupun gram
(+). Kemudian pasien diberikan paracetamol 3x 250 mg sebagai antipiretik. Bromhexin
16
diberikan sebagai mukolitik. Pemberian nebulizer pulmicort dan ventolin sebagai mukolitik
dan mengurangi bronkospasme.
Pada pasien hasil pemeriksaan tuberkulin yang negatif bisa disebabkan karena adanya
anergi. Pada pasien bronkopneumoni masih di diagnosa banding dengan TB paru dikarenakan
gambaran bronkopnemoni yang tidak khas pada pasien, sehingga pasien pada saat pulang
diberikan terapi INH 160 mg + B. Comp puyer 1x1, Rimpaficin 225 mg, dan Pirazinamid
400 mg. OAT diberikan selama 3 bulan, kemudian dilihat hasilnya. Pada pasien pulang orang
tua pasien diedukasi agar pasien minum obat teratur, menjaga kebersihan, makan makanan
bergizi dan dianjurkan untuk rutin kontrol ke.dokter.
17