PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TINGGI DAN BATUK BERDAHAK

PENYUSUN :

KARAMINA MAGHFIRAH

030.10.147

PEMBIMBING :

dr. Magdalena Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 19 OKTOBER 26 DESEMBER 2015

0
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Magdalena, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Karamina Maghfirah
NIM : 030.10.147

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. AP Suku Bangsa : Jawa
Umur : 6 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : SD
Alamat : Villa Balaraja Blok P15 No.11 RT 003/ RW 006 Tangerang, Banten

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. WS Agama : Islam
Umur : 32 Tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : TNI-AL Kopda
Alamat : Villa Balaraja Blok P15 No.11
Gaji : 2.500.000 juta/bulan

IBU
Nama : Ny.PG Agama : Islam
Umur : 29 Tahun Pendidikan : D3 Keperawatan
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : Perawat
Alamat : Villa Balaraja Blok P15 No.11
Gaji : 2.500.000 juta/bulan

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada
tanggal 30 November di bangsal Pulau Laut

KELUHAN UTAMA
Demam 5 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk, tidak napsu makan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 5
hari SMRS, demam saat dirumah mencapai 40oC diukur dengan termometer,
demam naik turun, demam dirasakan tinggi saat malam hari, tidak disertai
menggigil, tidak kejang dan tidak ada keringat malam. Sejak 7 hari SMRS pasien
batuk, batuk berdahak, tetapi pasien tidak bisa mengeluarkan dahak. Saat batuk
kadang terasa sesak napas. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Selama sakit napsu makan pasien menurun. Selama ini menurut ibu
pasien berat badan tidak naik, bahkan selama sakit berat badan pasien turun dari
18 kg menjadi 16 kg. BAB dan BAK lancar.
Dirumah adik pasien juga mengalami batuk. Ayah pasien memiliki
kebiasaan merokok.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan ke dokter

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit kehamilan

2
KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RSAL dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan

Masa Gestasi 38 minggu

Berat Badan : 3300 gram

Panjang Badan Lahir : 48 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Riwayat kelahiran
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : 8/9
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan
Psikomotor
Tengkurap :4 bulan
Duduk :6 bulan
Berdiri :7 bulan
Bicara : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Baca dan tulis :6 tahun
Gangguan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik sesuai dengan usia

3
RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
24
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 5 tahun -
bulan
Campak 9 bulan - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, imunisasi ulangan hanya polio
dan tambahan tidak lengkap karena ibu pasien tidak tahu.

RIWAYAT MAKANAN

Umur ASI/ BUAH/

BUBUR SUSU NASI TIM
(Bulan) Formula BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -

68 ASI -

8 10 ASI

10-12 ASI -

Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif dan mendapat ASI samapi usia 2 tahun,
mulai mendapatkan PASI sesuai dengan usianya

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/ hari
Sayur 2-3x/ hari
Daging 1-2x/ minggu
Ayam 3-5x/ minggu

4
Telur 3x/ minggu
Ikan 2x/ minggu
Tahu 3-4/ minggu
Tempe 3-4x/ minggu
Susu (merek/ takaran) Susu frisian flag, 3 gelas perhari
Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid Februari 2011

Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Appendektomi
Darah - Operasi
(November 2012)
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI

No Tanggal Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan

. lahir (umur) Kelamin mati (sebab)
1 6 tahun Laki-laki Hidup - - - Pasien
2 3 tahun Laki-laki Hidup - - -
3 9 bulan Laki-laki Hidup - - -

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

5
 Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 25 Tahun 23 Tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Sehat Sehat
penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat batuk lama dan penyakit
paru. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi,
penyakit kencing manis, penyakit jantung pada keluarga pasien.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah 1 lantai dengan 3 kamar tidur. Jendela selalu dibuka saat pagi, cahaya
matahari cukup masuk rumah. Untuk kebutuhan air mandi dan mencuci
menggunakan air PAM. Untuk minum dan memasak menggunakan air aqua.
Rumah dibersihkan setiap hari. Sampah rumah tangga dibuang ke tempat sampah
besar di depan rumah.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada di kompleks perumahan. Aliran got terbuka, lancar, sedikit bau,
tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah
tangga diambil setiap hari oleh petugas kebersihan.

Kesan: Kondisi rumah dan keadaan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 30 Oktober 2015
Pukul : 13.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

6
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Nadi : 116 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 38,3oC
RR : 24 x /m
Data Antropometri : BB : 16 kg TB : 111 cm
Lingkar kepala :-
Lingkar dada :-
Lingkar lengan atas :-

Status Gizi :
BB/U : 16/20 x 100% = 80 % Gizi kurang
TB/U : 111/115 x 100% = 96,5 % Gizi normal
BB/TB : 16/18 x 100% = 88,8% Gizi kurang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut. kulit kepala bersih.
Mata : Palpebra normal, konjungtiva hiperemis
+/+ , kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor,
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/
+,
Telinga : Normotia, liang telinga bersih, membrane timpani
intak
Hidung : normosepti.
Bibir : Warna merah muda, lembab
Mulut : mukosa mulut lembab , oral hygiene baik,

7
Gigi-geligi : Gigi lengkap, karies (+)

V IV xIII II I I IIx IIIx IV V

V IV xIII xII I I II III xIVx V

Lidah : Normoglotia, lembab, lidah berwarna kemerahan

Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : hiperemis

LEHER : trakea ditengah, kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba.

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama teraba sama kuat pada kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra,
peranjakan
1 jari
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-. Wheezing -/-

JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas terkiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

8
 ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+)
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P: timpani pada empat kuadaran abdomen

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin laki-laki

ANGGOTA GERAK
Akral hangat pada keempat ekstremitas

KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, turgor baik, tidak ada efloresensi
bermakna.

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikuler, retroaurikuler,
oksipitalis,submandibularis, submentalis, cervicalis anterior dan posterior,
supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/-. Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi darah rutin

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

9
 Leukosit 16800/L 5.000-10.000/L
Eritrosit 5,9 juta /L 4,2-5,4 juta/L
Hemoglobin 10,1 g/dL 10,8-15,6 g/dL
Hematokrit 32% 33-45%
Trombosit 533.000/L 150.000-450.000/L
Laju Endap Darah 55 mm/jam <10
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 0-5
Neutrofil Batang 0% 2-6
Neutrofil Segmen 85% 50-70
Limfosit 11 % 20-40
Monosit 3% 2-8
Imunoserologi
Widal
S. Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphi H A Negatif Negatif
S. Paratyphi H B Negatif Negatif
S. Paratyphi H - C Negatif Negatif
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Paratyphi O A Negatif Negatif
S. Paratyphi O B Negatif Negatif
S. Paratyphi O - C Negatif Negatif

Pemeriksaan Foto Thorax AP

Jantung dalam batas normal

Corakan bronkovaskuler meningkat
Bercak-bercak kesuraman di parakardial kanan
Hilus menebal
Kesan: Bronchopneumonia kanan DD TB Paru.

10
V. RESUME
Pasien keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam saat dirumah
mencapai 40oC, demam naik turun, demam dirasakan tinggi saat malam hari,
tidak ada keringat malam. Sejak 7 hari SMRS pasien batuk, batuk berdahak. Saat
batuk kadang terasa sesak napas. Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Selama
sakit napsu makan pasien menurun. Selama ini berat badan pasien tidak naik,
selama sakit berat badan pasien turun dari 18 kg menjadi 16 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,3oC dengan RR 24x/menit.
Status gizi kurang. Pada status generalis tidak ditemukan napas cuping hidung,
tidak ada retraksi iga, tidak ada ronkhi pada kedua lapang paru.
Hasil laboratorium ditemukan leukosit yang tinggi yaitu 16.800/L,LED
meningkat 55 mm/jam, eritrosit, hematokrit dan hemoglobin dalam batas normal .
Pada pemeriksaan foto thorax terdapat bercak-bercak kesuraman di parakardial kanan
Hilus menebal,kesan: Bronchopneumonia kanan DD TB Paru.

VI. DIAGNOSIS
Bronkopneumonia
Gizi kurang

VII.DIAGNOSIS BANDING
TB Paru

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

-

IX. PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam

11
 X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD KAEN IB + KCl 14 tetes
Inj. Ceftriaxone 1 x 1,5 gr
Paracetamol 4 x 1 cth
Bromhexin 0,6mg + Salbutamol 0,6 mg + CTM 1/5 1 x1 puyer
Nebulizer ( Pulmicort 1 + Ventolin I )

Non Medikamentosa :
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Edukasi orang tua :
o Jaga kebersihan
o Makan makanan bergizi dan seimbang
o Istirahat cukup

FOLLOW UP

Tanggal Perawatan 31/10/2015 01/11/2015

Pasien masih demam naik turun, Sudah tidak demam, batuk sudah
batuk berkurang, intake makan dan berkurang, intake makan dan minum
S minum membaik baik
KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang
Kes : CM Kes : CM
O S: 37.6oC, N: 110 x/mnt (reguler, S: 36,9oC, N: 110 x/mnt (reguler,
kuat), kuat),
RR: 22x/m RR: 22x/m
Mata: konjungtiva Mata: konjungtiva hiperemis,sklera
hiperemis,sklera putih, pupil bulat putih, pupil bulat isokor
isokor Bibir merah muda, lembab

12
 Bibir merah muda, lembab Tonsil T1-T1 tenang
Tonsil T1-T1 tenang Faring hiperemis
Faring hiperemis Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-),
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);
gallop (-); Suara Napas Vesikuler +/+,
Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/-
Wheezing -/- , Ronkhi -/- Abdomen: lemas, turgor kulit baik,
Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal.
Bising Usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat
Ekstremitas: akral hangat
Bronkopneumonia Bronkopneumonia
A Gizi Kurang Gizi Kurang

IVFD KAEN IB + KCl 14 IVFD KAEN IB + KCl 14

tetes tetes
Inj. Ceftriaxone 1 x 1,5 gr Inj. Ceftriaxone 1 x 1,5 gr
P Paracetamol 4 x 1 cth Paracetamol 4 x 1 cth
Bromhexin 0,6mg + Bromhexin 0,6mg +
Salbutamol 0,6 mg + CTM Salbutamol 0,6 mg + CTM
1/5 1 x1 puyer 1/5 1 x1 puyer
Nebulizer ( Pulmicort 1 + Nebulizer ( Pulmicort 1 +
Ventolin I ) Ventolin I )
Pemeriksaan Tuberkulin
PPD

13
 Tanggal
02/11/2015
Perawatan
S Masih batuk. Intake makan dan minum baik.
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
O S: 36,9oC, N: 110 x/mnt (reguler, kuat),
RR: 22x/m
Mata: konjungtiva hiperemis,sklera putih, pupil bulat isokor
Bibir merah muda, lembab
Tonsil T1-T1 tenang
Faring hiperemis
Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-);
Suara Napas Vesikuler +/+, Wheezing -/- , Ronkhi -/-
Abdomen: lemas, turgor kulit baik, Bising Usus (+) normal.
Ekstremitas: akral hangat
Hasil pemeriksaan Tuberkulin PPD negatif
A Bronkopneumonia
Gizi Kurang

Aff infus rawat jalan

P INH 160 mg + B. Comp puyer 1x1
Rimpaficin 225 mg
Pirazinamid 400 mg
Paracetamol syr 4 x 1 cth
Cefadroxyl 2 x 2 cth
Salbutamol 0,4 mg + Reptin 7 mg + CTM 0,5 mg +
Bromhexin gr puyer 1x1

XI. RESUME TINDAK LANJUT

14
 Pasien datang ke RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan demam 5 hari dan batuk
sejak 7 hari SMRS di diagnosis dengan bronkopneumonia. Pasien dirawat di bangsal
Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo. Pada hari pertama perawatan pasien dirawat
demam masih naik turun dan batuk sudah berkurang , intake makan dan minum
membaik.terapi yang diberikan antara lain, IVFD KAEN IB + KCl 14 tetes, Inj.
Ceftriaxone 1 x 1,5 gr, Paracetamol 4 x 1 cth, Bromhexin 0,6mg + Salbutamol 0,6
mg + CTM 1/5 1 x1 puyer, Nebulizer ( Pulmicort 1 + Ventolin I ),. Pada hari kedua
perawatan pasien sudah tidak demam, masih batuk intake makan dan minum baik.
Terapi yang diberikan masih sama. Pada hari ketiga perawatan keadaan umum pasien
baik, batuk sudah berkurang kemudian dibacakan hasil tes tuberkulin ( 2 November
2015) hasil negatif. Pasien boleh pulang infus di aff kemudian diberikan terapi INH
160 mg + B. Comp puyer 1x1, Rimpaficin 225 mg, Pirazinamid 400 mg.
Paracetamol syr 4 x 1 cth. Cefadroxyl 2 x 2 cth. Salbutamol 0,4 mg + Reptin 7 mg +
CTM 0,5 mg + Bromhexin gr puyer 1x1. Paseien disarankan kontrol ke
poliklinik anak hari kamis tanggal 5 November 2015.

XII.ANALISA KASUS

Anak laki-laki usia 6 tahun 1 bulan dengan diagnosis bronkopneumonia setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis yang mendukung antara lain

Adanya gangguan respiratori yaitu batuk berdahak

Adanya demam tinggi, suhu mencapai 40oC

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis.
Tanda vital didapatkan dalam batas normal, hanya suhu yang meningkat 38,3 oC. Pada pasien
tidak ditemukan adanya napas cuping hidung dan retraksi sela iga. Dari hasil auskultasi paru
juga tidak ditemukan adanya ronkhi yang merupakan salah satu gejala bronkopneumonia
sehingga pada pasien ini didiagnosa banding dengan TB paru.

Pada pemeriksaan dengan menggunakan skoring TB pada pasien didapatkan hasil 2, dimana
hasil positif jika skor 6.

15
Parameter 0 1 2 3 skor

Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA(+) 0

keluarga,
(BTA
negatif/
tidak tahu)

Uji tuberkulin Negatif - - Positif (>10 0

mm atau >5
mm pd
keadaan
imunosupres)

Berat badan/ gizi - BB/TB <90% Klinis gizi - 1

atau buruk atau
BB/U <80% BB/TB
<70%
BB/U <60%

Demam yg tidak - >2 minggu - - 0

diketahui
penyebabnya

Batuk kronik - >3 minggu - - 0

Pembesaran KGB - >1 cm, junlah - - 0

kolli, aksila, inguinal. >1, tidak nyeri

Pembengkakan sendi/ - Ada - - 0

tulang, panggul, lutut, pembengkakan
falang.

Foto toraks Normal/ Gambaran - - 1

kelainan sugestif TB
tidak jelas

Dari pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan yaitu pemeriksaan darah rutin di
dapatkan leukosit pasien meningkat yaitu 16.800 mg /dL. Peningkatan leukosit menandakan
adanya infeksi dari bakteri.

Terapi diberikan pada pasien sesuai dengan diagnosis kerja. Pasein dirawat inap, diberikan
cairan intavena IVFD KAEN IB sebagai cairan maintenance. Kemudian terapi etiologi
diberikan antibiotikan ceftriaxon 1 x 1,5 mg secara intavena. Ceftriaxon merupakan
antibiotika golongan sefalosporin generasi ketiga baik untuk bakteri gram (-) maupun gram
(+). Kemudian pasien diberikan paracetamol 3x 250 mg sebagai antipiretik. Bromhexin

16
diberikan sebagai mukolitik. Pemberian nebulizer pulmicort dan ventolin sebagai mukolitik
dan mengurangi bronkospasme.
Pada pasien hasil pemeriksaan tuberkulin yang negatif bisa disebabkan karena adanya
anergi. Pada pasien bronkopneumoni masih di diagnosa banding dengan TB paru dikarenakan
gambaran bronkopnemoni yang tidak khas pada pasien, sehingga pasien pada saat pulang
diberikan terapi INH 160 mg + B. Comp puyer 1x1, Rimpaficin 225 mg, dan Pirazinamid
400 mg. OAT diberikan selama 3 bulan, kemudian dilihat hasilnya. Pada pasien pulang orang
tua pasien diedukasi agar pasien minum obat teratur, menjaga kebersihan, makan makanan
bergizi dan dianjurkan untuk rutin kontrol ke.dokter.

17