TEMA 3 CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES.

INVESTIGACION DE UN
ACCIDENTE DE TRABAJO.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES

En la unidad anterior rveamos que los accidentes no son el

producto de la fatalidad o del destino, siempre son
causados; nunca son casuales.

Es por ello que regularmente en la accidentalidad se

encuentran innumerables causas y a este fenmeno se le
dar el nombre de multicausalidad.

Por ello, recordemos los principales elementos involucrados

en la operacin total de la empresa: GENTE, MATERIALES,
EQUIPOS Y AMBIENTE

Ahora se estudiarn las causas que pueden originar un accidente.

SECUENCIA CAUSAL DE LOS ACCIDENTES

A continuacin se describe el modelo propuesto por ILCI (International Loss

Control Institute) que expone cmo ocurren los accidentes, el cual puede
entenderse como un circuito que tiene la siguiente secuencia de causalidad:

FALLAS
CONTROLES

CAUSAS
PRDIDAS BSICAS

CAUSAS
LESIONES INMINENTES

ACCIDENTE

En el mundo del trabajo regularmente se presentan los accidentes debido a

causas de orden administrativo, especialmente por fallas en el control de la
ejecucin del trabajo, las cuales a su vez generan las causas llamadas bsicas
o de origen. Estas ltimas a su vez, crean las causas inminentes que hacen
que se materialice el accidente de trabajo. Cuando aparece el accidente se
presentan las diferentes lesiones orgnicas, lo que en suma se traduce
necesariamente en prdidas humanas y de capitales. Se explicar en detalle
cada uno de los elementos causales

FALLAS EN EL CONTROL - GERENCIA

Los accidentes siempre han sido entendidos en

su causalidad como la responsabilidad nica y
exclusiva del trabajador que realiza la tarea y
poco se considera la influencia de la organizacin
y administracin del trabajo como responsable de
los accidentes. Cuando en la realizacin del
trabajo no se tienen los controles o estos son
inadecuados, es posible que el trabajador
considere que su labor est siendo realizada
correctamente, lo cual puede llevarle a incurrir en
errores, a veces fatales.

EL CONTROL se refiere a una de las funciones del proceso de administracin

el que en sntesis consta de los siguientes momentos: planeamiento,
organizacin, direccin y control.

En el campo de la prevencin de accidentes, las siguientes son algunas de las

acciones de control que de no realizarse debidamente pueden conllevar a los
accidentes:

Organizar y administrar profesionalmente el trabajo.

Realizar programas de induccin en Salud Ocupacional.
Promover y dirigir reuniones de grupos de trabajo para crear conciencia
de los riesgos y sus consecuencias.
Establecer programas de instruccin y de apoyo a los trabajadores.
Investigar los accidentes o enfermedades de los trabajadores.
Analizar los trabajos crticos o de alto riesgo.
Observar el trabajo realizado para descubrir fallas de la organizacin y
tcnica de ejecucin.
Revisar los reglamentos y procedimientos.
Realizar y orientar las inspecciones de seguridad e higiene.

Causas bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo
significativo. Las causas bsicas han sido llamadas tambin causas races,
indirectas o subyacentes, ya que son las causas por las cuales la Cadena de
la Causalidad inicia su secuencia hacia los accidentes de trabajo. Las causas
bsicas ayudan a explicar por qu se cometen actos subestndares o
inseguros y por qu existen condiciones
subestndares o inseguras.
Origen Humano o Factores Personales: explican por qu la gente no acta
como debiera. Son todas las causas que se generan a partir de las
competencias laborales definidas como habilidades, destrezas, conocimientos,
valores, carcter y personalidad del trabajador
- No Saber: desconocimiento de la tarea (por imitacin, por inexperiencia, por
improvisacin y/o falta de destreza).
- No poder : Permanente: Incapacidad fsica (incapacidad visual, incapacidad
auditiva), incapacidad mental o reacciones sicomotoras inadecuadas.
Temporal: adiccin al alcohol y fatiga fsica.
- No querer: Motivacin: apreciacin errnea del riesgo, experiencias y hbitos
anteriores.
Frustracin: estado de mayor tensin o mayor agresividad del trabajador.
Regresin: irresponsabilidad y conducta infantil del trabajador.
Fijacin: resistencia a cambios de hbitos laborales
Son ejemplos de factores personales:

Falta de conocimiento
Motivacin incorrecta
Incapacidad fsica o mental del trabajador
Temor al cambio
Baja autoestima
Ausencia o altas metas propuestas
Grado de confianza
Frustracin
Conflictos
Necesidades apremiantes
Falta de buen juicio
Negligencia
Intemperancia
Testarudez
Falta de valoracin del trabajo
Incomprensin de la norma
Dificultades en la comunicacin
Atavismo
Logro realizacin

Por ejemplo, es lgico esperar que una persona no pueda realizar un

procedimiento de trabajo correctamente y con seguridad, si nunca se le ha
enseado o no ha recibido entrenamiento adecuado. Si una persona con visin
defectuosa debe realizar un trabajo que requiere muy buena vista, es indudable
que el producto ser de mala calidad.

Origen Ambiental tambin llamados factores del trabajo

Explican por qu existen las condiciones inseguras. Son
todas aquellas condiciones propias del diseo, construccin
o mantenimiento de los sistemas y procesos, as como de la
tecnologa utilizada para realizar el trabajo, que permite la
aparicin de las condiciones ambientales peligrosas (causas inmediatas). Estas
son algunas de ellas:
Aumento del ritmo de produccin
Tecnologa inadecuada de los equipo
Diseo, construccin o mantenimiento inadecuado de herramientas,
equipos y locales
Desgaste normal de herramientas o equipos
Equipos o materiales con baja exigencia de calidad.
Normas inexistentes.
Normas inadecuadas.
Uso anormal de maquinarias e instalaciones
Accin de terceros

Es claro entonces que si no existen o no se impone el cumplimiento de normas

adecuadas, se comprarn equipos, materiales y se disearn estructuras sin
tener en cuenta los controles.

Si el mantenimiento no se efecta correctamente, la maquinaria y el equipo se

deteriorarn y existir un desempeo anormal. El abuso y uso repetido del
material, maquinaria y equipo, pueden causar muchas condiciones anormales
que ocasionan peligro para la gente y la propiedad, lo cual trae como resultado,
prdidas e ineficiencia en la operacin

En conclusin, las Causas Bsicas sin lugar a dudas, son el origen de las
causas llamadas inmediatas, las que se estudiarn a continuacin:

Causas inmediatas:
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general
son observables o se hacen sentir. Son llamadas causas inmediatas debido a
que una vez estn presentes en el hombre, los equipos, las mquinas, las
herramientas, los materiales o en las condiciones ambientales, se tendr una
muy alta probabilidad de que ocurra el accidente. Una caracterstica importante
es que las causas inmediatas son fcilmente observables y por tanto se
pueden llamar signos o sntomas del accidente. Para su estudio se
clasifican en actos subestndares o actos inseguros y condiciones
subestndares o condiciones inseguras

Origen humano (acto inseguro):

Definida como cualquier accin o falta de accin de
la persona que trabaja, lo que puede llevar a la
ocurrencia de un accidente. Es la violacin de una
norma aceptada como tcnica y segura por el
trabajador, que permite la aparicin del accidente

Un resumen de los ms frecuentes actos inseguros

es el siguiente:

* Operar sin autorizacin

* No avisar o proteger
* Trabajar a velocidad insegura
* Anular sistemas de seguridad
* Usar equipos o herramientas defectuosas
* Usar equipos o herramientas incorrectamente.
* No usar el equipo de proteccin personal.
* Levantar pesos incorrectamente
* Adoptar posicin insegura
* Reparar o limpiar equipo en movimiento
* No aislarse de fuentes de poder
* Bromas o juegos en el trabajo
* Bebidas y drogas
* Realizar el trabajo estando enfermo
* Hacer trabajos sin capacitacin previa
* Fallas en las comunicaciones personales
*

Origen ambiental (condicin insegura):

Definida como cualquier condicin del ambiente
laboral que puede contribuir a la ocurrencia de un
accidente. Es el estado o condicin fsica del
objeto o material que puede causar el accidente
y que puede ser corregida antes de que ste
ocurra.

Los ms frecuente son:

Organizacin inadecuada del trabajo y fallas en los

controles
* Resguardos y protecciones faltantes
* Equipos y materiales defectuosos
* Congestin y almacenamiento inadecuado
* Sistemas inadecuados para llamar la atencin
* Ausencia de manual de operaciones y funciones
* Peligro de incendios y explosiones
* Orden y limpieza deficientes
* Condiciones atmosfricas peligrosas
* Procesos y procedimientos peligrosos
* Falta de equipos de proteccin personal
No todas las acciones inseguras producen accidentes, pero la repeticin de un
acto incorrecto puede producir un accidente.
No todas las condiciones inseguras producen accidentes, pero la permanencia
de una condicin insegura en un lugar de trabajo puede producir un accidente

Los actos inseguros y las condiciones ambientales peligrosas, se clasifican de

acuerdo a la norma de la American National Standart Institute (ANSI Z 16-2).
 Tenga presente lo expuesto hasta aqu; esta es tal vez la informacin ms
importante que puede utilizar para asumir cambios de actitud frente a su trabajo
o en su relacin con el ambiente.

Ahora observe el siguiente modelo propuesto por ILCI (International Loss

Control Institute) donde podr comprobar que cada una de las causas de los
accidentes interacta fortaleciendo a las dems, hasta que aparece el
accidente de trabajo.

CAUSAS CAUSAS
BASICAS INMEDIATAS
O ORIGEN

FACTORES ACTOS
PERSONALES INSEGUROS

CAUSAS ACCIDENTE
FALLAS
CONTROL CONDICION
FACTORES AMBIENTAL
TRABAJO PELIGROSA

REVISIN DE CASO
Revisaremos el siguiente caso para comprender mejor el tema de la
causalidad:

CASO 1 (ver previamente el video accidentes de trabajo, que tiene una

duracin de 3 minutos.
Analizaremos el primer caso, el del restaurante: VER EL VIDEO

Observe lo que dice la accidentada, esta manifestando las causas que

ocasionaron su accidente, vamos a clasificarlas:
El piso estaba engrasado: corresponde a una causa inmediata: condicin
peligrosa (Orden y limpieza deficientes) ya que es una situacin que caus el
accidente y que pudo haberse corregido antes
No se limpi el piso: Aunque se saba del riesgo no se tomaron las medidas
ya que conociendo el peligro del piso liso, se pasa por ah, es decir se incurri
en un acto inseguro (Adoptar posicin insegura) que corresponde a una causa
inmediata del accidente,
Esa freidora no debia estar .... tan alejada? el hecho de estar lejos del sitio
donde se debe desplazar con la olla hace que la situacin sea de riesgo
tambin, esto se debe a factores del trabajo (construccin inadecuado de
locales)
Ntese adems que conociendo las condiciones y los riesgos, la trabajadora
adopta la actitud de continuar con su trabajo, lo que muestra exceso de
confianza, as mismo, lo manifiesta al comienzo sobre su amtrimonio y trabajo,
est muy emocionada y ansiosa, condiciones considerada factor personal

Anlisis de causalidad:
Causas inmediatas: las que provocaron e hicieron inminente el accidente
Actos inseguros:
Adoptar posicin insegura: Aunque se saba del riesgo no se tomaron las
medidas ya que conociendo el peligro del piso engrasado, se pasa por ah,

Condicin Insegura o peligrosa:

(Orden y limpieza deficientes) El piso estaba engrasado y esta es una
situacin que caus el accidente y que pudo haberse corregido antes

Causas bsicas: Las que llevaron a que se presentaron las causas inmediatas
Factores personales:
Exceso de confianza: La trabajadora conociendo las condiciones y los riesgos,
la trabajadora adopta la actitud de continuar con su trabajo

Factores del trabajo

Construccin inadecuado de locales. el hecho de estar lejos la freidora del
sitio donde se debe desplazar con la olla hace que la situacin sea de riesgo
tambin
Fallas en los controles:
No se realiz supervisin de la limpieza del piso

Investigacin de los accidentes de trabajo y las enfermedades

profesionales
Es importante que las empresas realicen la investigacin de sus accidentes y
sus enfermedades, la investigacin permite establecer las causas que
originaron los eventos y una vez identificada cada causa es posible establecer
controles sobre cada una de ellas y con ello prevenir que se presenten de
nuevo eventos similares. Adems es un requerimiento legal establecido en la
resolucin 1401 de 2007 investigacin de incidentes y accidentes de trabajo (6)
La investigacin de los accidentes es un proceso sistemtico de determinacin
y ordenacin de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su
repeticin, mediante el control de los riesgos que lo produjeron

Tomemos de nuevo el ejemplo anterior y establezcamos acciones de mejora

para cada causa identificada:

Accin correctiva
Actos Adoptar posicin Suspender trabajos hasta que
inseguros: no se limpien los derrames.
insegura: Aunque se
Incumplimiento Sensibilizar en la importancia
de normas: saba del riesgo no se del autocuidado
tomaron las medidas
ya que conociendo el
Causas inmediatas

peligro del piso

engrasado, se pasa
por ah,

Condicin (Orden y limpieza Realizar limpieza inmediata de

Insegura: deficientes) El piso los derrames
estaba engrasado y Aislar los derrames a fin de
esta es una situacin evitar que el personal pase por
que caus el accidente all
y que pudo haberse
corregido antes

Factor Exceso de confianza: Sensibilizar en la importancia

personal del autocuidado
La trabajadora
conociendo las
Causas Bsicas

condiciones y los
riesgos, la trabajadora
adopta la actitud de
continuar con su
trabajo
Ansiedad, emocin
 Factor del Construccin Reorganizar el trabajo en la
trabajo cocina,
inadecuado de
Considerar acercar el mesn
locales. el hecho de de la freidora
estar lejos la freidora
del sitio donde se debe
desplazar con la olla
hace que la situacin
sea de riesgo tambin

Fallas en el No se realiz Ser ms estrictos en el

control cumplimiento de la limpieza
supervisin de la
una vez se generan derrames
limpieza del piso

La investigacin de un accidente puede realizarse utilizando diferentes

mtodos, pero todos ellos, deben permitir establecer la secuencia de
causalidad que se dio en el evento para que ocurriera.

La mecnica investigativa consiste entonces, en descubrir las causas del

accidente, las ms remotas, a partir los efectos que ste produce (lesin)
pasando por las causas inmediatas, las causas bsicas y las causas remotas;
estas dos ltimas siempre estn ocultas, como se aprecia en el siguiente
esquema:

LESIONES

CAUSAS INMEDIATAS
Actos inseguros
Condiciones peligrosas

CAUSAS BSICAS

Factores personales
Factores del trabajo

CAUSAS REMOTAS
Fallas en los controles
Este mtodo se puede complementar con los mtodos sociotcnico, rbol de
fallas, espina de pescado, etc, para darle mayor objetividad a la investigacin.