FARMACOLOGIA EN LA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PEDIATRIA

Mg. Vctor Manuel Martnez Bravo

Medico Pediatra
 OBJETIVOS
Diferenciar la IC del nio a la del adulto.
Conocer la etiologa de la IC.
Definir el cuadro clnico de la IC.
Conocer el tratamiento de la IC.
 Definicin
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome
clnico que refleja la incapacidad del corazn
para satisfacer las necesidades metablicas
del organismo, incluidos el crecimiento y el
ejercicio.

Actualmente, se considera secundario a la

activacin neurohormonal producida por un
gasto cardiaco disminuido
Fisiopatologa
 FE Es el % de volumen
que el VI bombea justo antes GC Volumen de
de la contraccin (60-75%.) sangre que
Volumen bombea en 1
Telediastolico: min....

volumen en el
GC= FC x VS
ventrculo al final
de la distole. VS (70 ml /latido)
FC (75 latidos/min)
110 -120 ml GC= 4-5 L/min

Nios : 70 11 (49-91) ml x m2
Volumen 70ml
Telesistolico
Volumen
sistlico
volumen dentro del
ventrculo al Volumen sangre
finalizar la sstole eyectado por el
ventrculo en un ciclo
40-60 ml cardiaco,
 factores que determinan la fisiologa de la
funcin cardiaca
Precarga: volumen al final de la distole que ser impulsado en la
siguiente contraccin

Poscarga: es la fuerza que se opone a la eyeccin ventricular.

Contractilidad: la fuerza intrnseca con que acta el corazn,

determinada por su ultraestructura.

Frecuencia cardiaca: se relaciona directamente con el gasto

cardiaco y tiene una importancia mayor cuanto
ms pequeo sea el nio (en los lactantes el gasto
cardiaco depende en gran medida de la frecuencia
cardiaca).
Homeostasis del sistema circulatorio

Mecanismos reguladores Tradicionales

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Vasopresina
Sistema nervioso simptico-parasimpatico

Actualmente
Pptidos natriurticos
Enlace humoral entre corazn y rin
SRAA
ARGININA-VASOPRESINA
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
La familia de los pptidos Natriurticos

Se conocen 4 hasta el momento:

pptido natri urtico atrial o auricular (ANP)

pptido natriurtico cerebral (BNP)

pptido natriurtico C (CNP)

urodilatina, forma ligeramente ampliada del

ANP
Estructura bioqumica:
Polipptidos con una estructura comn en anillo de 17 aa
(puente de disulfuro entre dos residuos de cistena).
11 de los 17 aa del anillo son homlogos
La estructura anular resulta esencial para su unin
al receptor y su actividad fisiolgica.
 Funcin fisiolgica comn:
Diferentes efectos en tejidos relacionados
con :

Regulacin del sodio.

Homeostasis de la presin sangunea

 Efectos biolgicos de los PN
sobre el sistema cardiovascular

Disminucin de la resistencia vascular perifrica

Aumento de la permeabilidad vascular
Inhibicin de la endotelina I
Efectos antiproliferativos sobre el msculo liso
Efecto final : VASODILATACION
 Efectos biolgicos de los PN
sobre el rin

Inhibicin de la secrecin de renina-angiotensina

Dilatacin de las clulas mesangiales
Dilatacin de la arteriola renal aferente
Constriccin de la arteriola renal aferente
Efecto final: AUMENTA EL FILTRADO
GLOMERULAR
 Efectos biolgicos de los PN sobre la
corteza suprarrenal

Inhibicin de la sntesis de Aldosterona

Aumenta la eliminacin de Na (natriuresis)

Aumento de la diuresis

Efecto final: DISMINUYE LA SOBRECARGA

CIRCULATORIA
 Efectos biolgicos de los PN
sobre el Sistema Nervioso

Sistema Nervioso Central

Disminuye la secrecin de corticotropina y

arginina-vasopresina
Reduce la avidez por la sal y la ingesta de agua

Sistema Nervioso Autnomo

Disminucin del tono simptico

 Funciones de los pptidos natriurticos
Aumento del
volumen sanguneo
Eliminacin de agua Osmolalidad
+ Eliminacin de sodio
plasmtica
Dilatacin -
miocrdica
-
Filtracin
+ glomerular Vasopresina
ANP / BNP
Resistencia +
- vascular
- perifrica

+ + +
Renina Angiotensina II Aldosterona

Prdida de sodio -
ACCIONES DE LOS PN
Etiologia
 En ausencia de estudios ms especficos
propios del cardilogo peditrico
(ecocardiografa, doppler), el diagnstico
etiolgico inicial slo es posible a travs de
los datos de la anamnesis, la exploracin
fsica y las pruebas complementarias
susceptibles de ser realizadas en la sala de
urgencias.
 Es igual la insuficiencia cardiaca del nio que
la del adulto? Podemos tratarla igual?

No, la diferencia radica en su etiologa.

En el adulto la causa ms frecuente es la
cardiopata isqumica y la hipertensin
arterial (HTA), siendo la revascularizacin
y el control de la HTA el tratamiento inicial.
 CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

En el nio la causa ms frecuente son las

cardiopatas congnitas (CC), cuyo
principal tratamiento es la ciruga.
 Existe una gran variedad de CC, varias
clasificaciones y multitud de cirugas posibles, lo
que condiciona un sustrato muy heterogneo de
pacientes; desde aquellos corregidos totalmente sin
lesiones residuales que no precisan tratamiento, hasta
el paciente con VD sistmico con circulacin
univentricular.

Esta heterogenicidad de la afeccin

y la baja incidencia de la misma
dificultan la estandarizacin
del tratamiento de la IC peditrica
 La segunda causa de IC son las miocardiopatas,
fundamentalmente la dilatada (MCD).

Estos pacientes grupo ms homogneo, con

disfuncin sistlica del VI, sobre los que se realizan
la mayora de los ensayos clnicos con frmacos que
en adultos han demostrado efectividad en ICC
Cuadro clnico
 ANAMNESIS

Se deben preguntar antecedentes de cardiopata ya

conocida, enfermedades crnicas, medicaciones,
problemas en periodo neonatal o de lactancia.
Sntomas generales (valorar su presencia y el tiempo de
aparicin):

- Fatiga, cansancio con el juego, el deporte o

incluso las actividades cotidianas.
- Estancamiento ponderal o incluso prdida de
peso.
- Rechazo del alimento, dificultades en la
alimentacin.
 EXPLORACIN FSICA
Con especial detenimiento en:
- Estado general y nivel de conciencia.
- Perfusin perifrica, edemas.
- Auscultacin cardiopulmonar.
- Palpacin abdominal, presencia de hepatomegalia.
- Toma de FsVs : T, FC, FR, TA.
 Por fallo miocrdico:
Mala perfusin perifrica.
Taquicardia basal (> 150 en el lactante y
> 100 en el nio mayor).
Ritmo de galope.
Sudoracin, frialdad.
Pulsos dbiles y rpidos.
Oliguria.
Falta de medro en lactantes.
 - Por edema pulmonar

Disnea, ortopnea.
Taquipnea.
Tos.
Sibilancias y crepitantes
(en fases iniciales slo hay taquipnea y
sibilantes; los crepitantes implican un
edema pulmonar importante).
Cianosis.
Infecciones respiratorias frecuentes
 - Por congestin venosa

. Hepatomegalia.
. Edemas perifricos, ascitis, anasarca
 De forma similar a
la clasificacin de
la New York
Heart Association
para la valoracin
del grado de
insuficiencia
cardiaca en
adultos, existe una
clasificacin
especfica para
nios, la
clasificacin de
Ross (Tabla II).
Diagnostico
 Radiografa de trax

Adems de apoyar el diagnstico de IC puede

ser til para valorar el grado de
empeoramiento si la comparamos con otras
radiografas previas del paciente.

Tambin nos informa de la presencia de sobre-

infecciones respiratorias.
 1. Silueta cardiaca
La cardiomegalia es un hallazgo casi
constante.
Su ausencia nos har dudar del
diagnstico de IC.
ndice cardiotorcico (ICT)= (A + B) / C
A = distancia mayor desde la lnea
media de la columna hasta el borde
cardiaco derecho;
B= distancia mayor desde la lnea media
de la columna hasta el borde
cardiaco izquierdo;
C = dimetro torcico transverso (a nivel
de diafragmas)
ICT normal:
Neonatos 0,60
< 2 aos 0,55
> 2 aos: 0,50
 2.Vascularizacin pulmonar
Patrn de congestin venocapilar (IC izquierda):
redistribucin de la circulacin (lbulos superiores>
inferiores), tractos hiliofugales, lneas B de Kerley,
edema intersticial-alveolar.
 Patrn de pltora pulmonar (cortocircuito I-D):
aumento de tamao de arterias pulmonares principales,
imgenes redondas (arterias cortadas de travs y
mayores que el bronquio satlite).
- Patrn de hipertensin pulmonar:
arterias hiliares dilatadas y perifricas
disminuidas.

ASTAS DE CIERVO
 3. Parnquima pulmonar
Enfisema lobar por compresin bronquial
por dilatacin vascular, edema intersticial-
alveolar, atelectasias, condensaciones...
 ECG
No confirma el diagnstico de insuficiencia
cardiaca ni es til para cuantificar el grado
de descompensacin.
Es diagnstico en las arritmias. Valorar
tambin ejes e hipertrofia de cavidades.
 Laboratorio
Los siguientes parmetros pueden ser tiles en la valoracin de un nio con IC:

Hemograma: para descartar anemia (puede ser causa de IC), poliglobulia (puede
ser causa de IC o consecuencia de cardiopatas ciangenas) y
valorar signos de infeccin intercurrente.
Electrolitos : descartar alteraciones causantes de arritmias, vigilar K, sobre todo
en pacientes a los que administremos diurticos o digital.
Gasometra: puede haber acidosis metablica (bajo gasto cardiaco), respiratoria o
mixta. Valorar el grado de hipoxemia e hipercapnia.
Bioqumica: glucemia, funcin heptica y renal PCR (infeccin intercurrente). CK,
CK-MB y troponina si se sospecha isquemia o miocarditis.
Otros parmetros:
- Niveles de digoxina, en pacientes que reciben dicho frmaco.
- Todava en fase experimental, los niveles de pptido natriurtico (hormona
secretada por el miocardio) se elevan en pacientes con IC. Su magnitud se
correlaciona directamente con el grado de IC e inversamente con la fraccin de
eyeccin. En un futuro puede ser de ayuda para la valoracin de la
descompensacin de pacientes
cardipatas.
 Laboratorio
En el debut de una miocardiopata de causa desconocida
hay que determinar:
CK, CK-MB y troponina
Microbiologa: serologas y/o estudios de PCR para adenovirus,
Coxsackie, virus Echo, influenza, VRS, parainfluenza, varicela, CMV,
EBV, HIV, parvovirus, enterovirus, Mycoplasma, Borrelia.

- Se realizar tambin en aspirado traqueal en pacientes ventilados.

- Segn la procedencia geogrfica se valorar tambin el estudio de

enfermedad de Chagas y dengue.

Estudio metablico: para descartar enfermedades mitocondriales y otros

errores congnitos del metabolismo.

Estudio de enfermedades autoinmunes, que incluya Anti-Ro, Anti-La,

ANA, anticuerpos antimiosina, anti-ANT, FR y
VSG.
 Ecocardiografa + Doppler
Es una prueba fundamental, que
proporciona una valoracin anatmica y
funcional (funcin ventricular).
Diagnstico de los defectos cardiacos
congnitos.
Tratamiento
 El tratamiento farmacolgico de la IC en
pediatra no est basado en la evidencia
La farmacocintica y la farmacodinamia
varan en nios con la edad, por lo que la
dosificacin debe ser individualmente
ajustada.
 En 1999 se conmemor el centenario del descubrimiento
de la renina, a partir del cual se reconoci a la angiotensina,
como uno de los principales factores en el desarrollo de
algunas enfermedades cardiovasculares y, en consecuencia,
se intent limitar su actividad.
En la dcada de 1960 aparecieron los inhibidores de la
renina
y a finales de la de los 70 y principio de los 80 surgieron los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECAS).
En los ltimos aos han entrado en escena los bloqueantes
de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
promocionados para las mismas indicaciones que los IECAS
con la terica ventaja de presentar menor incidencia de
efectos adversos
 Inhibidores del SRAA
Inhibidores de la renina (5, remikirem, ditekirem,
pepsatina,etc.)
Inhibidores de la ECA
Antagonistas de los receptores de angiotensina
II (ARAII)
Antagonistas de los receptores de aldosterona
(espironolactona)
Anticuerpos monoclonales
 Los frmacos inhibidores de la
enzima angiotensina convertasa
(IECA)
 El primer IECA con suficiente potencia y especificidad
se obtuvo despus de sucesivas purificaciones del
veneno procedente de una vbora de origen brasileo
(Bothrops jararaco).

Este compuesto slo era efectivo por va parenteral. A

partir de l, se empezaron a desarrollar nuevas
estructuras de las que surgi el primer representante
del grupo: captoprilo
IECA Angiotensina II TA

Inhibe CininasaII Liberacin de FRDE

( oxido ntrico)

Bradikinina Relajacin vascular

Crecimiento endotelial
Agregacin plaquetaria
Accin antiproliferativa
Lesin
en rganos diana Remodelado
vascular
 Inhibidores de la ECA
CLASIFICACIN
Grupo 1: Sulfidrilo: Captopril, Zofenopril,
pivalopril, rentiapril

Grupo 2: Carboxilo: Enalapril, Quinapril,

Ramipril, Benazepril, trandolapril,
Cilazapril, Perindopril, Lisinopril

Grupo 3: Fosforilo: Fosinopril

 Absorcin
Exceptuando al captoprilo y al lisinoprilo, que
se comportan como frmacos activos por s
mismos, el resto de los IECA se formulan
como steres con objeto de mejorar su
absorcin oral, comportndose como
profrmacos que necesitan ser hidrolizados
por las esterasas hepticas para pasar a la
forma activa (enalaprilato, ramiprilato,
quinaprilato, etc).
 Metabolizacin y eliminacin
La mayora de los IECA son de naturaleza
hidroflica y se eliminan predominantemente
por va renal.

Por este motivo, en caso de funcin renal

alterada, las dosis deben reducirse
proporcionalmente a la disminucin del
aclaramiento de creatinina.
Farmacocinetica
 Efectos Secundarios
Tos (mujeres y no fumadores)
Angioedemas;
Hipotensin (1 d)
Hiperpotasemia (diabticos)
Efectos teratgenos: contraindicado en embarazos
Captopril a altas dosis:
Neutropenia,
Leucopenia
Proteinuria
Alteraciones del gusto
Exantemas
Dosificacion
 Inhibidores de la enzima
conversiva de la angiotensina
Enalapril y captopril, vasodilatadores sistmicos,
incrementan la capacitancia venosa y remodelan el VI,
reducen la poscarga y la precarga, y mejoran el
gasto cardiaco sin aumentar la frecuencia cardiaca.

Indicados en pacientes sintomticos y en aquellos con

disfuncin ventricular moderada aunque estn
asintomticos.

Ms controvertido es su uso en pacientes con

sobrecarga de volumen sin disfuncin ventricular,
aunque existen estudios que demuestran una reduccin
de la sobrecarga de presin y volumen.
Antagonistas del receptor de
Angiotensina II (ARA)
 ARA II
El primer frmaco de este grupo en utilizarse, fue la
saralasina, que tuvo un uso muy restringido por la
necesidad de administracin intravenosa y por su efecto
presor en pacientes hiporreninmicos al ser un agonista
parcial.
Con posterioridad se descubri el Losartn que fue el
primer ARAII disponible en clnica humana (Siegl, 1993)
Hasta el momento, los ARA II comercializados en
nuestro pas y para la indicacin del tratamiento de la
Hipertensin , son el ya comentado losartn, y que
presenta tambin indicacin para insuficiencia
cardiaca en combinacin con diurticos o digitlicos
 ARA II
Candesartan
Eprosartan
Ibersartan
Losartan
Telmisartan
Valsartan
 Angiotensina I

ECA
Angiotensina II

AT1 AT2

Estimulacin Liberacin - Apoptosis

simptica de Aldosterona - Vasodilatacin
- crecimiento cell
Vasoconstric.

Presin Arterial
 Mecanismo de Accin
Se han identificado dos tipos de receptores
celulares de la angiotensina II, denominados
AT1 y AT2.
Todas las acciones fisiolgicas que nos
interesan se ejercen a travs del receptor AT1
Recientemente se ha demostrado que actan
tambin estimulando los receptores AT2, lo
que origina una liberacin de oxido ntrico y
un marcado efecto antiproliferativo.

Pfeffer.M. 2 Simposium internacional

sobre ARA II. Londres. Febrero 99.
 La absorcin de estos frmacos por va oral en
general es buena.

Las interacciones con los alimentos no son

relevantes desde el punto de vista clnico,
aunque se ha observado cierto retraso en la
velocidad de absorcin del Valsartn, por lo que
se recomienda tomar fuera de las comidas.
 Sufren un metabolismo de primer paso
heptico formando metablitos activos que se
unen fuertemente a protenas plasmticas, a
excepcin del valsartn y el irbesartn que
son sustancias activas desde el momento de
su administracin, candesartan es un
profrmaco, por lo que se aconseja utilizar
dosis ms reducidas en hepatopatas
crnicas (igual para losartan).
 Presentan una semivida prolongada lo que
permite su administracin en una dosis nica
diaria, la excrecin es por medio de la bilis y
de la orina.

Los ARA II, no necesitan ajuste de dosis en los

pacientes ancianos ni con insuficiencia renal
leve.
 Efectos Adversos
Mareos: 4%
Insomnio: 1%
Hipotensin con 1 dosis (dosis dependiente)
Infeccin respiratoria alta: 8%
Tos: 3%
Congestin nasal: 2%
Nuseas: 2%
Diarrea: 2%
Las principales diferencias entre un IECA y un ARA II, se
resumen en el siguiente esquema modificado de Siragy
 Los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II

El Losartn se recomienda en nios cuando no toleren

los inhibidores de la enzima conversiva de la
angiotensina (IECA) por tos.

Tiene efectos similares a los IECA, pero sin inhibir la

degradacin de las bradicininas, mecanismo
implicado en la aparicin de este efecto adverso
 Diurticos

Estn indicados para mantener al paciente en estado

euvolmico en situaciones de sobrecarga de
volumen, alivian la congestin venosa y el edema
pulmonar.

El ms utilizado es la furosemida.

Deben asociarse a antagonistas de la aldosterona

(espironolactona), que han demostrado mejorar la
supervivencia ya que bloquean el SRAA.

La Torasemida es un nuevo diurtico

de asa que mejoraria el estado funcional
y disminuye los niveles de PNC.
 GLUCOSIDOS
CARDIOTONICOS
 Digoxina
La digoxina es un
medicamento que se
est utilizando desde
hace mas de 200 aos
(se descubri en
1785). Se extrae de
una planta muy comn,
la dedalera (Digitalis
Purpurea)
Mecanismo accin digoxina
ABSORCIN:
Se absorbe en intestino delgado, mediante un proceso pasivo, no
saturable.
La ausencia o presencia de alimentos modifica la
biodisponibilidad en velocidad, aunque no la BD en magnitud..
El pH no afecta aparentemente la absorcin de Digoxina
DISTRIBUCIN:
La Digoxina no se distribuye a tej. Adiposo
Atraviesa rpidamente la Barrera hematoenceflica y la
placenta.
El Volumen de distribucin es muy elevado, debido a que se fija
a las protenas tisulares, especialmente al msculo esquletico,
seguido de miocardio, rin, hgado e intestino delgado.
Los recin nacidos presentan una disminucin del Vd y Cl. En los
nios hasta los 5 aos, el Cl y Vd est aumentado, edad a partir
de la cual, disminuyen gradulamente hasta llegar a la pubertad.
 Los electrolitos influyen en la distribucin de la
Digoxina, particularmente el Potasio: la hipocaliemia
aumenta su distribucin.

METABOLISMO:
La Digoxina presenta considerable metabolismo
gastrointestinal, bien por hidrlisis cida en el
estmago o bien por reduccin de las bacterias
intestinales.
Tras la hidrlisis se obtienen metabolitos activos que
sufren posterior oxidacin y conjugacin en hgado,
mientras que por accin de la flora intestinal, se
obtienen metabolitos prcticamente inactivos.
Digitalizacion
 Digoxina

Es un intropico que tiene propiedades

simpaticolticas y modela la activacin
neurohormonal.

Est demostrado que mejora los sntomas pero no

disminuye mortalidad; su eficacia es igual a dosis
bajas que altas, potencialmente txicas, por lo que
se recomienda a dosis bajas en nios con
disfuncin ventricular que persiste a pesar de
IECA y diurticos.
BETABLOQUEADORES
 Carvedilol
El carvedilol es frecuentemente usado como mezcla racmica,
carvedilol R-S, consistiendo en igual cantidad de:
carvedilol R (un alfa bloqueante)
carvedilol S (un alfa y beta bloqueante).

El carvedilol R aumenta la frecuencia cardaca durante el ejercicio y El

carvedilol S la disminuye

El carvedilol R-S disminuye la frecuencia cardaca durante el ejercicio

y la presin arterial sistlica en el resto y durante el ejercicio.

El carvedilol es un antagonista a y b adrenrgico no selectivo.

Se encuentra dentro de la familia de los frmacos simpaticolticos
postsinpticos
 Mecanismo de accin
Las acciones b bloqueantes del carvedilol son
generalmente evidentes en humanos dentro de la hora
de administracin, y los efectos
vasodilatadores a mediados, manifestado por
disminucin de la resistencia perifrica y descenso de
la presin sangunea, son evidentes a los 30 minutos
luego de la administracin.

En altas dosis el carvedilol ejerce actividad bloqueante

sobre los canales de calcio .
Tambin tiene propiedades antioxidantes
significativas .
El carvedilol ha demostrado efectos favorables sobre los
perfiles lipdicos de pacientes hipertensos con
dislipidemia.
 Metabolismo y excrecin de la
droga
Es rpidamente absorbido luego de su administracin
oral, alcanzando sus mximas concentraciones
plasmticas dentro de 1 o 2 horas. El promedio de
eliminacin del carvedilol generalmente ocurre de 7 a 10
horas despus.
La frecuencia de absorcin es retrasada por la toma
de carvedilol con alimentos.
El carvedilol es primeramente metabolizado por el
hgado. Menos del 2% de una dosis dada se
excretada en forma inalterada en la orina.
Las concentraciones en plasma de carvedilol estn
aumentadas en pacientes con insuficiencia renal.
El carvedilol est altamente unida a protenas
plasmticas y es por lo tanto no aclarado por
hemodilisis.
 Betabloqueantes
Producen disminucin de la frecuencia cardiaca,
inhiben el remodelado ventricular, tienen efectos
antiarritmicos y son vasodilatadores coronarios.
Son mal tolerados en nios, porque su gasto
cardiaco es muy dependiente de la frecuencia.

El Carvedilol el ms utilizado
en nios que demuestran su eficacia.

Estn indicados en pacientes con disfuncin

ventricular a pesar de IECA, digoxina y
diurticos.
Qu novedades teraputicas
se plantean para
la insuficiencia cardiaca
peditrica?
 Ivabradina
Es un inhibidor especfico y selectivo de los
canales If en el nodo sinoauricular que
produce un efecto bradicardizante puro.

El estudio SHIFT ha demostrado que asociar

ivabradina al tratamiento estndar de la ICC del
adulto reduce significativamente los
volmenes del VI, aumenta su FE, mejora la
calidad de vida y disminuye morbimortalidad.
 Neseritide
Es un pptido natriurtico tipo B (PNB)
recombinante humano de uso por va
intravenosa como tratamiento de la ICA.

Suprime el SRAA produciendo vasodilatacin

venosa, arterial y coronaria,reduce la precarga
y la poscarga cardiacas, y aumenta el gasto
cardiaco sin tener efectos inotrpicos
directos.

Su uso es an controvertido en adultos

 Conclusin

La IC se produce en nios con cardiopatas

congnitas y miocardiopatas.

El tratamiento principal consiste en tratar la causa,

generalmente correccin quirrgica de la cardiopata.

En pacientes con miocardiopatas, en aquellos que

quedan lesiones residuales o en los que solo ha
podido hacerse ciruga paliativa y desarrollan ICC se
realiza tratamiento farmacolgico destinado a tratar
los sntomas y modular los mecanismos de
compensacin de la IC.
MUCHAS
GRACIAS