RESPONSI KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS UDAYANA

Oleh:
Ricky Theddy
1202005057

Pembimbing:
dr. AAA Indriany, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

RSUD SANJIWANI, GIANYAR
2016
 RESPONSI KASUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI, GIANYAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : PNAL
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia/Bali
Alamat : Br. Pande, Pejeng, Tampaksiring.
Tanggal Pemeriksaan : 21 Maret 2016
Kunjungan Rumah : 24 Maret 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

2.1 Keluhan Utama : Bingung

2.2 Autoanamesis :
Pasien datang ditemani oleh kakak untuk control obat di Poliklinik
Psikiatri RSUD Sanjiwani, Gianyar pada tanggal 21 Maret 2016 pukul
11.00 WITA dengan keluhan utama bingung. Pasien diwawancarai oleh
pemeriksa dalam posisi duduk berhadapan dibatasi meja. Pasien
mengenakan baju kaos berwarna coklat dan memakai celana pendek kain
berwarna hitam dengan rapi, menggunakan alas kaki. Pasien berperawakan
sedang, warna kulit sawo matang, roman wajah tampak dibawah usia,
rambut panjang berantakan berwarna hitam, kuku kaki dan tangan panjang
dan kotor. Pasien selama wawancara menggunakan bahasa Indonesia,
pasien kooperatif menjawab pertanyaan, menatap mata pemeriksa dan
duduk dengan tenang tetapi ketika pemeriksa diam, pasien tiba-tiba jalan
keluar ruangan tanpa sebab yang jelas.
Pasien mampu menyebutkan nama, tempat, orang yang mengantar,
dan waktu pemeriksaan dengan benar. Saat diminta menghitung 100
dikurangi kelipatan 7 pasien dapat menjawab dengan benar dengan
berurutan. Saat ditanyakan perbedaan buah jeruk dan bola tenis, pasien
menjawab bola tenis untuk bermain, sedangkan jeruk untuk dimakan,
sementara persamaannya yaitu sama-sama berbentuk bulat. Pasien diminta
melanjutkan peribahasa Berakit-rakit ke hulu,.. pasien menjawab,
berenang-renang ke tepian dan mengatakan maksudnya adalah
Bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang kemudian. Pasien mampu
menjawab dengan benar siapa nama presiden dan wakil presiden Indonesia
saat ini yakni Jokowi dan Jusuf Kalla. Pasien dapat menyebutkan nama
pemeriksa dengan benar. Pasien mengingat tempat ia bersekolah sewaktu
SMA dan makanan yang dimakan kemarin malam.
Saat pemeriksa menanyakan keluhan, pasien menjawab takut karena
dinganggu, dikejar dan diejek oleh roh-roh berwujud manusia, pasien
mengatakan mendegar suara roh perempuan dan laki-laki. Pasien tidak
tahu sejak kapan melihat dan mendengar roh itu pertama kali. Saat ditanya
tentang perasaan saat ini, pasien mengatakan takut karena hal tersebut.
Pasien tidak mengetahui penyebab hal itu terjadi dan merasa kebingungan.
Saat pemeriksa menanyakan apa pekerjaan pasien, pasien mengatakan
hanya di rumah saja tidak melakukan apa-apa, sebelumnya pasien pernah
bekerja sebagai guru dan tidak tahu penyebab pasien berhenti kerja. Pasien
mengatakan tidurnya semalam nyenyak. Pasien tertidur jam 21.00 WITA
dan terbangun jam 05.00 WITA, pasien menyangkal ada terbangun di
tengah malam. Pasien mengatakan bisa makan sendiri 3 kali sehari dan
mandi sekali sehari. Pasien mengaku dirinya adalah orang yang pemalu
dan suka sendiri. Ia tidak nyaman bertemu orang lain. Saat pasien
memiliki masalah seringkali ia hanya menyimpan sendiri dan tidak
menceritakannya ke orang lain juga tidak kepada ibunya
Pasien mengatakan setiap hari rutin minum obat yang diberikan
dokter. Pasien menyangkal tidak pernah menderita penyakit yang serius
seperti kejang, tekanan darah tinggi, diabetes dan penyakit sistemik
lainnya. Saat ditanya apakah pasien minum kopi dan merokok, pasien
menjawab jika dirinya tidak suka minum kopi dan rokok. Saat ditanya
 mengenai riwayat konsumsi alkohol dan NAPZA pasien menjawab tidak
pernah mengkonsumsi zat tersebut.

2.3 HETEROANAMNESIS (kakak pasien)

Heteroanamesis didapatkan dari kakak laki-laki pasien yang
ditemui di Poliklinik Psikiatri RSUD Sinjiwani dan saat kunjungan ke
rumah pasien. Kakak pasien sangat kooperatif ketika diwawancarai. Saat
ditanyakan mengenai keluhan pasien, kakak pasien mengatakan pasien
sering kebingungan. Gejala ini muncul pertama kali ketika pasien duduk di
bangku SMP, pasien sering kebingungan seperti memakai berulang kali
pakaian sekolah dan tampak kebingungan ketika di kelas. Pasien
berkepribadian tertutup dan sering menyendiri di sekolah dan di rumah.
Pada masa SMA, pasien pernah berpacaran tetapi ayah pasien tidak
menyetujuinya, setelah hal itu terjadi, pasien kelihatan memburuk dan
kehilangan minat di lingkungan luar.
Pasien terus naik kelas dan setelah lulus SMA, pasien bekerja
sebagai guru di taman kanak-kanak tetapi tidak lama kemudian pasien
berhenti karena penurunan minat dan aktivitas. Pasien juga sempat
berjualan di toko tetapi juga berhenti karena hal serupa. Ayah pasien
meninggal setahun lalu dan setelah itu pasien mulai bicara sendiri Ayah
ada dimana ? dan juga mulai senyum sendiri tanpa sebab dan sering
memandang ke arah tertentu di dalam kamar seperti melihat sesuatu.
Pasien bingung memilih baju apa yang dipakai dan melepaskan bajunya
kembali dan biasanya pasien memakai baju sampai 3 lapis. Rambut pasien
panjang sangat berantakan, kuku kaki dan tangan tidak dipotong. Pasien
sering berkata-kata kalimat yang tidak nyambung seperti pakai baju apa,
ada kebakaran. Pasien pernah tidak memakai baju ke pasar dan suka
jalan-jalan keluar seperti orang kebingungan sejak 3 bulan lalu. Pasien
sering memberantakan isi lemari dan barang2 di luar rumah tanpa tujuan
yang jelas. Dalam keseharian pasien buang air kecil sembarangan, tidak
mau mandi dan hilang nafsu makan. Kakak pasien mengatakan sepupu
 pasien dari keluarga ayah pernah mengalami masalah kejiwaan tetapi lebih
ringan dari pada pasien.
Kakak pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit
yang serius seperti tekanan darah tinggi, diabetes, kejang, asma dan
penyakit sistemik lainnya. Pasien tidak pernah minum kopi, alkohol,
merokok dan tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang, Pasien
pernah berobat setahun lalu ke dokter di Denpasar dan gejala pasien mulai
berkurang tetapi ketika obat dihentikan oleh keluarga, kondisi pasien
memburuk. Pasien 3 bulan lalu pernah dibawa ke RSJ Bangli tetapi tidak
diizinkan untuk rawat inap, jadi pasien hanya diberikan obat, saat pulang
ke gianyar pasien berobat ke RSUD Sanjiwani dan rutin kontrol obat
sampai sekarang dan obat diminum teratur.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Kakak pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit
yang serius seperti tekanan darah tinggi, diabetes, kejang, asma dan
penyakit sistemik lainnya.

2.5 Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak menyukai minum kopi, alkohol, merokok dan tidak
pernah menggunakan obat-obat terlarang

2.6 Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat ke dokter di Denpasar dan juga pernah ke
RSJ Bangli tetapi tidak mengingat jenis obat yang diberikan.

2.7 Riwayat Penyakit di Keluarga

Sepupu pasien dari keluarga ayah pernah mengalami masalah
kejiwaan tetapi lebih ringan dari pada pasien.
 2.8 Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara yang terdiri dari 3 laki-
laki dan 2 perempuan. Pasien mempunyai kakak laki-laki dan perempuan.
Semua saudara sudah berkeluarga kecuali pasien. Ibu pasien bekerja
berjualan kebutuhan harian di toko. Ayah pasien sudah meninggal setahun
yang lalu. Keluarga saudara-saudara pasien tinggal di satu lingkungan
rumah yang sama. Pasien selalu dirawat oleh ibunya dan dibantu oleh
kakak dan adiknya. Pasien tidak pernah menceritakan masalah yang
dialami kepada keluarga dan lebih suka menyendiri di dalam kamar.
Keluarga dari saudara pasien tidak terganggu dan tidak pernah memarahi
tingkah laku pasien yang suka berjalan mondar-mandir di sekitar rumah.

2.9 Lingkungan Sosial

Pasien dikatakan saat ini tidak memiliki teman dan jarang pergi
keluar rumah untun bersosialisasi. Tetangga dan penduduk di lingkungan
perumahan merasa terganggu ketika pasien jalan ke pasar tanpa
mengenakan baju.

2.10 Lingkungan Rumah

Lokasi rumah pasien berdekatan dengan Br. Pande, dan melewati
gang kecil. Dalam satu perkarangan terdapat 4 rumah, 1 bale-bale dan 1 tempat
suci. Rumah pertama ketiga dan keempat merupakan rumah keluarga saudara
pasien. Rumah kedua ditempati pasien dan ibunya. Di bagian tengah halaman
ada bala-bale. Tempat tinggal pasien terlihat berantakan dan banyak barang
menumpuk. Hampir di setiap bagian rumah terdapat tumpukan barang-barang.
Terdapat banyak pepohonan dan tanah yang cukup luas membuat udara cukup
segar untuk dihirup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
Vital Sign
Tensi : 120/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur axilla : 36,5oC
Status General
Kepala : normocephali
Mata :anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+
isokor
THT : Telinga: Sekret (-), Hidung Sekret (-),
Tonsil T1/T1
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :distensi (-), bising usus normal, nyeri tekan
Ekstremitas : Hangat + + Edema
- -
+ + - -

STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
Tanda Meningeal : Kaku Kuduk (-)
++ ++
Reflek fisiologis
++ ++
- -
Reflek patologis - -

555 555
Tenaga
555 555
N N
Tonus
N N

N N
Tropik N N

STATUS PSIKIATRI
 Kesan Umum : penampilan tidak wajar, kontak
verbal dan visual cukup
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : jernih
Orientasi : baik (waktu, tempat, orang)
Daya ingat
Segera : baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Intelegensia : baik
Konsentrasi dan Perhatian : baik
Berpikir abstrak : baik
Mood : anhedonia
Afek : menyempit
Proses Pikir
Bentuk Pikir : Non logis non realis
Arus Pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kejar
Persepsi : halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
ilusi (-)
Dorongan Instingtual : insomnia (+)
hipobulia (+)
raptus (-)
Psikomotor : Tenang
Tilikan : derajat 1

VI. RESUME
Pasien perempuan, 48 tahun, pendidikan terakhir SMA, tidak
bekerja, beragama hindu, suku Bali, bangsa Indonesia, belum menikah,
dan tinggal di Tampaksiring, berpenampilan tidak wajar, roman wajah
tampak dibawah usia sebenarnya, saat wawancara kooperatif dengan
pemeriksa; tatapan mata terhadap pemeriksa dan mau menjawab
pertanyaan.
 Pasien sering kebingungan sejak di bangku SMP, kondisinya
semakin buruk hingga sekarang. Pasien biasanya menyendiri di kamar,
berbicara dan senyum sendiri dan terkadang suka jalan-jalan keluar tanpa
tujuan setiap hari. Pasien masih harus diberi makan dan dimandikan oleh
ibunya. Pasien tidak dapat membantu mengerjakan pekerjaan rumah yang
sederhana. Interaksi sosial pasien hanya terbatas diantara keluarganya saja.
Pasien pernah berobat ke dokter di Denpasar setahun yang lalu dan
putus obat 3 bulan yang lalu kemudian pasien rutin berobat di poliklinik
Psikiatri RSUD Sanjiwani hingga sekarang.
Pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan status neurologi
tidak ada kelainan. Status psikiatri kesan umum penampilan pasien tidak
wajar, roman muka tampak di bawah usia, kontak verbal dan visual
cukup. Kesadaran jernih. Mood anhedonia afek menyempit, inadequate.
Bentuk pikir non logis non realis, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir
waham kejar. Dari persepsi ditemukan adanya halusinasi dan tidak ada
ilusi. Insomnia ada, hipobulia ada, tidak ada riwayat raptus dan intelegensi
baik. Psikomotor tenang saat pemeriksaan, tilikan derajat I.

V. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)
Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi (F 25.1)
Episode Depresif (F32.-

VI. DIAGNOSIS Multiaxial

Axis 1 : Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1)
Axis 2 : Ciri kepribadian tertutup
Axis 3 : Tidak ada
Axis 4 : Masalah psikososial
Axis 5 : GAF 60-51

VII. TERAPI
 Rawat Jalan
Farmakoterapi : Chlorpromazine 1 x 100 mg
Trihexypenidil 2 x 2 mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Psikometri
Tes Wartegg
Tes House-Tree-Person
Tes mengarang
Pemeriksaan lainnya
Darah lengkap

IX. PROGNOSIS
Diagnosis : Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1) : Buruk
Onset umur : Usia muda : Buruk
Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Ada : Buruk
Pendidikan : Tamat SMA : Baik
Status pernikahan : Tidak menikah : Buruk
Perhatian keluarga : Baik : Baik
Lingkungan sosial ekonomi : Kurang : Buruk
Faktor pencetus : Psikososial : Buruk
Kepatuhan terhadap terapi : Patuh : Baik
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Tilikan : 1 (Satu) : Buruk
Penyakit organik : Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah ke buruk (Dubius Ad Malam)

IX. Denah keluarga

 Gambar 1. Denah tempat tinggal pasien

IX. LAMPIRAN