ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OPERASI

Latar Belakang
Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien
adalah sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini
dimungkinkan karena belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya
tindakan anestesi yang membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa
terancam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan
operasi membutuhkan persiapan yang matang dan benar-benar teliti karena hal
ini menyangkut berbagai organ, terutama jantung, paru, pernafasan. Untuk itu
diperlukan perawatan yang komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan
tindakan operasi sampai dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien
maupun petugas.

Tujuan.
a. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.

Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang
pulih sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien
dirawat oleh perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah
di pindah dari ruang pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type
pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi,
anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area
recovery awal periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat
PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi
patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah
dan beberapa trauma intubasi.

PENGKAJIAN
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status
fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
Potency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X /
menit depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan
cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
Auscultasi paru keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30
menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung depresi miocard,
shock, perdarahan atau overdistensi.
Nadi meningkat shock, nyeri, hypothermia.
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran
ektremitas).
Homans saign trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema,
kemerahan, nyeri).
Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
Ukur cairan NG tube, out put urine, drainage luka.
Kaji intake / out put.
Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
Sistem Persyarafan
Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran semua klien dengan
anesthesia umum.
Klien dengan bedah kepala leher : respon pupil, kekuatan otot,
koordinasi. Anesthesia umum depresi fungsi motor.
Sistem Perkemihan
Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 8 jam post
anesthesia inhalasi, IV, spinal.
 Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi buli-
buli).
Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30 ml / jam
komplikasi ginjal.
Sistem Gastrointestinal
Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat
menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada
bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.
Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung.
Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 8 jam.

Sistem Integumen
Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma,
malnutrisi, obat-obat steroid. Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan satu
tahun.
Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
Infeksi luka.
Diostensi dari udema / palitik ileus.
Tekanan pada daerah luka.
Dehiscence.
Eviscerasi.
Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR,
(Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan
minimal tiap 8 jam saat di ruangan.

Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi
intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah,
hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan
setelah pemberian analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan
dan manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit,
Glukosa, dan darah lengkap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1) Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia,
imobilisasi, nyeri.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain
dan drainage.
3) Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama
pembedahan.
4) Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra
dan post operasi.
6) Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan sekresi.
PERENCANAAN
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
saki kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
 Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT
a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bial perlu
j. Barikan pelembab udara
k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY MONITORING

a. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
c. Monitor suara nafas, seperti dengkur
d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
i. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2. Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
b. Gangguan pada bagian tubuh
c. Kerusakan lapisa kulit (dermis)
d. Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
a. Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
e. Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3. Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
1) Pain Level,
2) Pain control,
3) Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

III. Pain Management

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
d. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
e. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
f. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
g. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
h. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
i. Kurangi faktor presipitasi nyeri
j. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
k. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
l. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
m. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
n. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
q. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan

Faktor resiko :
a. Eksternal
Mode transpor atau cara perpindahan
Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
b. Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
a. Klien terbebas dari cedera
b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
 c. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
d. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
g. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
h. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
i. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
j. Memasang side rail tempat tidur
k. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
l. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
m. Membatasi pengunjung
n. Memberikan penerangan yang cukup
o. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
p. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
q. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
r. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
s. perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake
cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini

mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management
a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
f. Lakukan terapi IV
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan cairan
i. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
j. Dorong masukan oral
k. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
l. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
m. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 n. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
o. Atur kemungkinan tranfusi
p. Persiapan untuk tranfusi

6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway patency
c. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas NIC :
(3) Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll

(4) Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2