Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan & Sistem
Muskuloskeletal
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARARURAT PADA SISTEM PERSYARAFAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA STROKE
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologi pada pembuluh darah (Pricedan Wilson).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah
kebagian otak (bruner dan suddarth, 2000 : 2123).
Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi aliran darah keotak dan mengakibatkan
deficit neurologik (lewis, etc, 2000 : 1645).
Stroke non hemorogik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung
sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi
kurang dari 24jam.(AriefInansjoer, 2000 : 17).
Stroke non hemorogik adalah penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah
otak, yang mendasari terjadinya stoke misalnya arteriosclerosis otak, aneurisma,
angioma pembuluh darah otak. (dr. Harsono, 1996: 25).
Stroke non hemorogik adalah penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah
dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan erat dengan kejadian arterosklerosis
(trombosis) dan penyakit jantung (emboli) yang dicetus oleh adanya faktor
predisposisi hipertensi (Satyanegara, 1998 : 179).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat
kejadian yaitu:
a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain.
c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke
otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori, bicara, atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:
a. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat
stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan
alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
3. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi
pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan
permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh
darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada
otak melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga
aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan
mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan
otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan
otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada
aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih
mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-
jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi
pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah
dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah
ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga
aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri..
Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai
serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
4. Manifestasi Klinik
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala
penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah
satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda
atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala
mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau
mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh,
ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung
kemih.
5. Penatalaksaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat
lain dalam sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan thrombus dan embolisasi.
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare
(2002) adalah:
a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan
oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung,
dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia
dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus
lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus
diperbaiki.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada
penyakit stroke adalah:
a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan
iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial.
Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya
proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami
infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral.
8. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Pengkajian primer
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi
pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak
teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output
serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna
kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan
reaksi pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya.
2) Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe)
termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Riwayat AMPLE (alergi, medikasi, past illness,
last meal, event/environment) perlu diingat.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis,
thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan
neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.
Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang
belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan
prosedur diagnostik lain.
b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1) Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan oedema serebral.
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi;
Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma
glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang
konstan.
Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan
Tekanan Intra Kranial (TIK).
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan..
2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan.
Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat
memberikan informasi bagi pemulihan
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler.
Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi
kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga
Intervensi;
Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator
dari derajat gangguan serebral
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi
pesan yang dimaksud
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.
4) Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan
dengan stress psikologis.
Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual,
mengakui perubahan dalam kemampuan.
Intervensi;
Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/
tumpul, rasa persendian.
Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan
perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh
Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap
pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain)
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu
benda untuk menyentuh dan meraba.
Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.
Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh tertentu.\
Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu
dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.
Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat
yang pendek.
Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang
perhatian atau masalah pemahaman.
5) Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol/ koordinasi otot
Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal
hygiene secara minimal
Intervensi;
Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan
keluarga membantu dalam perawatan diri
Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada
klien
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien
setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program
peningkatan aktivitas klien
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi
Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan
6) Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan
perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.
Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam
situasi.
Intervensi;
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat
ketidakmampuannya.
Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam
mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas
salah satu bagian kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan
minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.
Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan
memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan
sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima
kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai
kebutuhan.
Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran
yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.
7) Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual.
Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual
dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Intervensi;
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh
faktor-faktor ini.
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan
Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang
meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang.
Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien
tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan

pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi informasi, kurang mengingat
Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
Intervensi;
Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta
perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik
dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien
Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal-
hal yang belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan
anaknya
Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh
keluarga atau klien.\
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau
keluarga
Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan
terutama selama kegiatan berfikir
Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan
proses berfikir.
B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TRAUMA KEPALA
1. Pengertian
Trauma kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak.
Trauma kepala merupakan salah satu penyebab utama kecatatan dan kematian.
Lebih dari 50% trauma kepala disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya
disebabkan karena factor lain seperti terjatuh, terpukul, kecelakaan industry dan lain-
lain. (Daniel Tjen, 1999).
Trauma kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Secara anatomis
otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium
(helm) yang membungkusnya.
Berdasarkan GCS, trauma kepala atau cedera otak dapat dibagi menjadi 3 gradasi,
yaitu :
Cedera kepala ringan/cedera otak ringan, bila GCS : 13-15
Cedera kepala sedang/cedera otak sedang, bila GCS : 9-12
Cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS : kurang atau sama dengan 8.
2. Etiologi
Trauma kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh,
kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.
3. Mekanisme Cedera
Trauma kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak
dikepala. Ada 3 mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu akselerasi,
deselerasi, dan deformitas.
Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya
pada orang yang diam kemudian dipukul atau terlempar batu.
Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya
pada saat kepala terbentur.
Deformitas yaitu perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi
akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau
pemotongan pada jaringan otak.
Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat
menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan
dengan benturan (kontra kup).
4. Patofisiologi
Adanya trauma kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan,
edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine tripospat dalam
mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi trauma kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera
kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera kepala otak primer
merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala
terbentur dan berdampak cedera jaringan otak. Cedera kepala sekunder terjadi akibat
cedera primer misalnya adanya hipoksia, iskemia, dan perdarahan.
Perdarah serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma,
yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak dengan dura meter,
subdural hematoma diakibatkan berkumpulnya darah pada ruang antara dura meter
dengan subarahnoid dan intracerebral hematoma adalah berkumpunya darahpada
jaringan serebral.
Kematian pada trauma kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena
gangguan pada autoregulasi. Ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan
hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. Karena otak
sangat sensitive terhadap oksigen dan glukosa.
5. Klasifikasi Trauma Kepala

a) Berdasarkan kerusakan jaringan otak
Komosio serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologi ringan tanpa
adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari
10 menit atau tanpa disertai amnesia, retrograde, mual, muntah, nyeri
kepala.
Kontusio serebri (memar) :gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan
jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesdaran lebih
dari 10 menit.
Laserasio serebri : gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan otak
yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas,
keluar dari rongga intracranial.
b) Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

Cedera kepala ringan : jika GCS antara 15-13, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio
atau hematoma.
Cedera kepala sedang : jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran
antara 30 menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak,
disorientasi ringan.
Cedera kepal berat : jika nilai GCS antara 3-8, hilang kesdaran lebih dari
24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma, edema
serebral.
6. Tanda dan Gejala

Secara umum tanda dan gejala pada trauma kepala meliputi ada atau tidaknya
fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.
a. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak, merobek
duramater yang mengakibatkan perembesan cairan serebrospinalis. Jika terjadi
fraktur tengkorak kemungkina yang terjadi adalah :
Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe)
dan telinga (otorrhoe).
Kerusakan saraf cranial
Perdarah dibelakang membrane timpani
Ekimosis pada periorbital.
Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf cranial
dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda dan gejalanya
adalah :
Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.
Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus auditorius.
Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot mata
karena kerusakan nervus okulomotorius.
Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis
Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam.
Nistagmus karena kerusakan pada system vestibular
Warna kebiruan dibelakang telinga diatas mastoid (Battle Sign).
b. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera kepala, ada atau
tidaknya amnesia retrograt, mual dan muntah.
c. Kerusakan jaringan otak

Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dariu cedera
kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cedera kepala perlu dilakukan
pemeriksaan CT scan atau MRI.
7. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera kepala diantaranya :
Defisitnya neurologi fokal
Kejang
Pneumonia
Perdarahan gastrointestinal
Disritmia jantung
Hidrosefalus
Kerusakan kontrol respirasi
Inkontinensia bladder atau bowel
8. Test Diagnostik
Foto tengkorak : mengetahui adanya fraktur tengkorak (simpel, depresi,
kommunit), fragmen tulang
Foto servikal : mengetahui adanya fraktur servikal
CT Scan : kemungkinan adanya subdural hematoma, intraserebral hematoma,
keadaan ventrikel.
MRI : sama dengan CT Scan
Serum alkohol :mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera kepala,
dilakukan terutama pada cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas.
Serum obat : mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala.
Pemeriksaan obat dalam urine : mengetahui pemakaian obat sebelum
kejadian
Serum human chorionic gonadotropin : mendeteksi kehamilan
9. Penatalaksanaan Medik
a) Penatalaksanaan Umum
Monitor respirasi : bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi,
periksa AGD, berikan oksigen jika perlu.
Monitor tekanan intrakranial (TIK)
Atasi syok bila ada
Kontrol tanda vital
Keseimbangan cairan dan elektrolit
b) Operasi
Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen luka,
kranioplasti, prosedur shunting pada hidrocepalus, kraniotomi.
c) Pengobatan
Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20%,
furosemid (lasic).
Antikonvulsan : untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin,
tegretol, valium
Kortokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya
dengan dexametason.
Antagonis histamin : mencegah terjadinya iritasi lambung karena
hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin,
ranitidin.
Antibiotik jika terjadi luka yang besar.

a. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Adapun data pengkajian primer menurut Rab, Tabrani. 2007 :
Airway
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Breathing
Ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak, kedalaman nafas.
Circulation
Ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi, bradikardi,
sianosis, capilarrefil.
Disability
Ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks,
pupil anisokor dan nilai GCS. Menurut Arif Mansjoer. Et all.
2000 penilaian GCS beerdasarkan pada tingkat keparahan cidera :
- Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)
Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan
orientatif)
Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi)
Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang
Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit
kepala
Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.
- Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor)
Konkusi
Amnesia pasca trauma
Muntah
Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata
rabun,hemotimpanum,otorhea atau rinorhea cairan
serebrospinal).
- Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)
Skor skala koma glasglow 3-8 (koma)
Penurunan derajat kesadaran secara progresif
Tanda neurologis fokal
Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.
Exposure of extermitas
Ada tidaknya peningkatan suhu, ruangan yang cukup hangat.
2) Pengkajian Sekunder
Data pengkajian secara umum tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan
cedera dan mungkin diperlukan oleh cedera tambahan pada organ-organ vital
(Marilyn, E Doengoes. 2000)
Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda :
Perubahan kesehatan, letargi
Hemiparase, quadrepelgia
Ataksia cara berjalan tak tegap
Masalah dalam keseimbangan
Cedera (trauma) ortopedi
Kehilangan tonus otot, otot spastik
Sirkulasi
Gejala :
Perubahan darah atau normal (hipertensi)
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi bradikardia disritmia).
Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
depresi dan impulsif.
Eliminasi
Gejala : Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami
gngguan fungsi.
Makanan/ cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk,
air liur keluar, disfagia).
Neurosensoris
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking,
baal pada ekstremitas.
Tanda :
Perubahan kesadaran bisa sampai koma
Perubahan status mental
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri)
Wajah tidak simetri
Genggaman lemah, tidak seimbang
Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah
Apraksia, hemiparese, Quadreplegia
Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
biasanya koma.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
Pernapasan
Tanda :
Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi).
Nafas berbunyi stridor, terdesak
Ronki, mengi positif
Keamanan
Gejala : Trauma baru/ trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/ dislokasi
Gangguan penglihatan
Gangguan kognitif
Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara
umum mengalami paralisis
Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh
Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulang.

1) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan edema serebral,
hipoksia cerebral
Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
Setelah dilakukan
1. Tentukan factor yang
1. Menentukan pilihan intervensi
tindakan keperawatan berhubungan dengan keadaan
2. Mengkaji adanya kecenderungan pada
selama 3x24 jam penurunan perfusi jaringan otak tingkat kesadaran dan potencial dengan
diharapkan pasien
2. Pantau status neurologis peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
dapat mempertahankan secara teratur menentukan lokasi, perluasan dan
tingkat kesadaran
3. Pantau tekanan darah perkembangan kerusakan SSP
dengan kriteria hasil : 4. Catat adanya bradikardi,
3. Normalnya autoregulis
- Tanda vital takikardi atau disritmia mempertahankan aliran darah otak yang
stabil : Tekanan darah
5. Pantau irama nafas, adanya constan pada saat ada fluktuasi tekanan
120/80 mmHg, nadi dispnea darah sistemik
60-100x/menit 6. Evaluasi keadaan pupil 4. Disritmia dapat timbal dan
- Tidak ada tanda
7. Kaji adanya peningkatan mencerminkan adanya depresi pada batang
peningkatan TIK rigiditas, remangan, otak pada pasien yang tidak mempunyai
meningkatnya kegelisahan, penyakit jantung
peka rangsang, serangan kejang5. Nafas yang tidak teratur dapat
8. Tinggikan kepala pasien 15- menunjukkan lokasi adanya peningkatan
45 derajat sesuai indikasi TIK
9. Batasi pemberian cairan
6. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial
sesuai indikasi okulomotorik dan berguna untuk
10. Berikan oksigen tambahan menentukan apakah batang otak masih
sesuai indikasi baik
11. Berikan obat sesuai indikasi 7. Merupakan indikasi dari iritasi
meningeal
8. Meningkatkan aliran darah balik vena
dari kepala sehingga akan mengurangi
kongesti
9. Untuk menurunkan edema
10. Menurunkan hipoksemia yang dapat
meningkatkan vasodilatasi dan
meningkatkan TIK
11. Untuk mengatasi komplikasi lebih buruk
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan,

penggunaan otot aksesori
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1.Pantau frekuensi, irama 1.Perubahan dapat menandakan awitan
keperawatan selama 3x24 kedalaman pernafasan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti
jam diharapkan pasien 2.Tinggikan kepala tempat tidur, cedera otak), menandakan lokasi/luasnya
dapat menunjukkan nafas posisi miring sesuai indikasi keterlibatan otak, pernafasan lambat,
lebih efektif dengan kriteria 3.Anjurkan pasien untuk periode apnea dapat menandakan ventilasi
hasil : melakukan nafas dalam yang mekanisme.
- tidak ada sesak nafas, efektif jika pasien sadar 2. Untuk memudahkan ekspansi paru
sianosis 4.Catat kompetensi gangguan 3.Memobilisasi sekret untuk membersihkan
- pola nafas normal menelan dan kemampuan jalan nafas dan membantu mencegah
pasien untuk melindungi jalan komplikasi pernafasan
nafasnya 4.Kemampuan membersihkan jalan nafas
5.Berikan oksigen sesuai indikasi penting untuk pemeliharaan jalan nafas,
kehilangan reflek menelan/ batuk
menandakan perlunya jalan nafas bantuan.
5.Memaksimalkan oksigen pada darah arteri
dan membantu mencegah hipoksia.
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas, peningkatan jumlah sekret.
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan1. Auskultasi bunyi nafas. Catat
1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
keperawatan selama 3x24 adanya bunyi nafas tambahan dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tak
jam diharapkan pasien mis. Mengi, ronchi, krekels dimanifestasikan adanya bunyi nafas
dapat mempertahankan 2. Pantau frekuensi pernafasan adventisius, mis, penyebaran, krekels
jalan nafas paten dengan 3. Catat adanya dispnea, basah, bunyi nafas redup dengan ekspirasi
bunyi nafas bersih/jelas gelisah, ansietas, distres mengi ataau tidak ada bunyi nafas
dengan kriteria hasil : pernafasan, penggunaan otot
2. Takipnea biasanya ada pada beberapa
- Tidak ada bunyi nafas bantu derajat. Pernafasan dapat melambat dan
tambahan 4. Berikan posisi yang nyaman frekuensi ekspirasi memanjang
- Tidak ada penumpukkn5. Pertahankan polusi dibandingkan inspirasi
sekret lingkungan minimum 3. Disfungsi pernafasan adalah variable
- Tidak ada sesak nafas 6. Dorong atau bantu latihan yang tergantung pada tahap proses kronis
nafas abdomen atau bibir selain proses akut yang menimbulkan
7. Observasi karakteristik batuk, perawatan di RS
mis menetap, batuk pendek,
4. Peninggian kepala tempat tidur
basah bantu tindakan untuk mempermudah proses pernafasan
memperbaiki keefektifan upaya
5. Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan
batuk yang dapat mentriger episode akut
8. Tingkatkan masukan cairan
6. Memberikan pasien beberapa cara untuk
3000 ml/hari sesuai toleransi mengatasi dan mengontrol dispnea dan
jantung menurunkan jebakan udara
9. Berikan obat sesuai indikasi 7. Batuk paling efektif pada posisi duduk
10. Berikan hudifiksi tambahan, tinggi atau kepala dibawah setelah perkusi
mis, nebulizar ultranik, dada
humidifier aerosol ruangan 8. Hidrasi membantu menurunkan
kekentalan sekret, mepermudah
pengeluaran.
9. Membantu mempercepat proses
penyembuhan
10. Kelembaban menurunkan kekentalan
sekret dan mencegah pembentukan mucosa
tebal pada bronkus.
C. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRAUMA MEDULA SPINALIS

1. Pengertian
Cedera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan
oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001)
Cedera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang
mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang
diklasifikasikan sebagai :
- komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)
- tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan
sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah servikal
pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu tidak tertolong. Dan apabila saraf
frenitus itu terserang maka dibutuhkan pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan
mekanik dapat digunakan.
2. Etiologi
Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu :
a. kecelakaan otomobil, industri
b. terjatuh, olah-raga, menyelam
c. luka tusuk, tembak
d. tumor.
3. Patofisiologi
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh
sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah
satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien
paralisis).
Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke
ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi
kontusio atau robekan pada cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan
hancur. Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja
tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla
spinalis akut.
Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakn iskemia, hipoksia,
edema, lesi, hemorargi.
Kerusakan medula spinalis
Hemoragi
Serabut- serabut membengkak/hancur
Sirkulasi darah terganggu
Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5
- Lesi L1 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian
dari bokong.
- Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
- Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.
- Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
- Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.
4. Manifestasi Klinis
a. nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
b. paraplegia
c. tingkat neurologic
d. paralisis sensorik motorik total
e. kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)
f. penurunan keringat dan tonus vasomotor
g. penurunan fungsi pernafasan
h. gagal nafas
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran,
reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi
b. Skan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun structural
c. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
d. Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya
tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla
spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).
e. Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada
diafragma, atelektasis)
f. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume
inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah
atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal).
g. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi
6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Kedaruratan
Penatalaksanaan pasien segera ditempat kejadian adalah sangat penting, karena
penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan kehilangan
fungsi neurologik.Korban kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan
berkendara , cedera olahraga kontak, jatuh,atau trauma langsung pada kepala dan
leher dan leher harus dipertimbangkan mengalami cedera medula spinalis sampai
bukti cedera ini disingkirkan.
1) Ditempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal(
punggung) ,dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah
cedera komplit.
2) Salah satu anggota tim harus menggontrol kepala pasien untuk mencegah
fleksi, rotasi atau ekstensi kepala.
3) Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan
traksi dan kesejajaran sementara papan spinalatau alat imobilisasi servikal
dipasang.
4) Paling sedikit empat orangharus mengangkat korban dengan hati- hati keatas
papan untuk memindahkan memindahkan kerumah sakit. Adanya gerakan
memuntir dapat merusak medula spinais ireversibel yang menyebabkan
fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong medula komplit.
Sebaiknya pasien dirujuk kecedera spinal regional atau pusat trauma karena
personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk menghadapi
perubahan dekstruktif yang tejadi beberapa jam pertama setelah cedera.
Memindahkan pasien, selama pengobatan didepartemen kedaruratan dan
radiologi,pasien dipertahankan diatas papan pemindahan . Pemindahan pasien
ketempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti. Pasien harus
dipertahankan dalam posisi eksternal . Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir
atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.
Pasien harus ditempatkan diatas sebuah stryker atau kerangka pembalik lain
ketika merencanakan pemindahan ketempat tidur. Selanjutnya jika sudah
terbukti bahwa ini bukan cedera medula, pasien dapat dipindahkan ketempat
tidur biasa tanpa bahaya.Sebaliknya kadang- kadang tindakan ini tidak benar.
Jika stryker atau kerangka pembalik lain tidak tersedia pasien harus
ditempatkan diatas matras padat dengan papan tempat tidur dibawahnya.
b. Penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis ( Fase Akut)
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih
lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan
resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan
kardiovaskuler.
c. Farmakoterapi
Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medulla.
d. Tindakan Respiratori
1) Berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi.
2) Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau
eksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal.
3) Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk
pasien dengan lesi servikal yang tinggi.
e. Reduksi dan Fraksi skeletal

1) Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan
stabilisasi koluma vertebrata.
2) Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk
traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest.
3) Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi
f. Intervensi bedah = Laminektomi

Dilakukan bila :
1) Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi
2) Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal
3) Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal
4) Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal
atau dislokasi atau dekompres medulla.
a. Pengkajian
Airway
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam
keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang
tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya
pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk
membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical
spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi
yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift
atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui
hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara
membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga
patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila
hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas.
Breathing
Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila
tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Jika
penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang
adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi
endotrakheal1,3,5,6,7,8.
Circulation
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat
kesadaran dan denyut nadi Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah
mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta
temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang
teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang
relatif normovolemik.
Dissability
Melihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya kesadaran
pasien.
Exposure
Melihat secara keseluruhan keadaan pasien. Pasien dalam keadaan sadar
(GCS 15) dengan :Simple head injury bila tanpa deficit neurology
o Dilakukan rawat luka
o Pemeriksaan radiology
o Pasien dipulangkan dan keluarga diminta untuk observasi bila
terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit
Aktivitas/Istirahat
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi.
Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
Sirkulasi
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.
Eliminasi
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis
berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.
Integritas Ego
Takut, cemas, gelisah, menarik diri.
Makanan/cairan
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
Higiene
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
Neurosensori
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan
pada syok spinal).
Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok
spinal sembuh).
Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris
termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat
bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.
Nyeri/kenyamanan
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
Pernapasan
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas,
ronki, pucat, sianosis.
Keamanan
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).
Seksualitas
Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.

1) Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan kelemahan
/paralisis otot-otot abdomen dan intertiostal dan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi.
Tujuan : Meningkatkan pernapasan yang adekuat
Kriteria hasil : Batuk efektif, pasien mampu mengeluarkan sekret, bunyi napas
normal, jalan napas bersih, respirasi normal, irama dan jumlah pernapasan,
pasien, mampu melakukan reposisi, nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 =
35-45 mmHg, PH = 7,35 7,45
Rencana Tindakan
Kaji kemampuan batuk dan reproduksi sekret
Rasional :Hilangnya kemampuan motorik otot intercosta dan abdomen
berpengaruh terhadap kemampuan batuk.
Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, brsihkan sekret)
Rasional : Menutup jalan nafas.
Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur
Rasional : Hilangnya refleks batuk beresiko menimbulkan pnemonia.
Lakukan suction bila perlu
Rasional : Pengambilan secret dan menghindari aspirasi.
Auskultasi bunyi napas
Rasional : Mendeteksi adanya sekret dalam paru-paru.
Lakukan latihan nafas
Rasional : mengembangkan alveolu dan menurunkan prosuksi sekret.
Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi
Rasional : Mengencerkan secret
Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah
Rasional : Meningkatkan suplai oksigen dan mengetahui kadar olsogen
dalam darah.
Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi
Rasional : Mendeteksi adanya infeksi dan status respirasi.
2) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi

motorik dan sensorik.
Tujuan : Memperbaiki mobilitas
Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tak adanya
kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit
/kompensasi, mendemonstrasikan teknik /perilaku yang memungkinkan
melakukan kembali aktifitas.
Rencana Tindakan
Kaji fungsi-fungsi sensori dan motorik pasien setiap 4 jam.
Rasional : Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien setiap 4
jam.
Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan
tubuh dan kenyamanan pasien.
Rasional : Mencegah terjadinya dekubitus.\
Beri papan penahan pada kaki
Rasional : Mencegah terjadinya foodrop
Gunakan otot orthopedhi, edar, handsplits
Rasional : Mencegah terjadinya kontraktur.
Lakukan ROM Pasif setelah 48-72 setelah cedera 4-5 kali /hari
Rasional : Meningkatkan stimulasi dan mencehag kontraktur.
Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien.
Rasional : Menunjukan adanya aktifitas yang berlebihan.
Konsultasikan kepada fisiotrepi untuk latihan dan penggunaan otot
seperti splints
Rasional : Memberikan pancingan yang sesuai.
3) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

penurunan immobilitas, penurunan sensorik.
Tujuan : Mempertahankan Intergritas kulit
Kriteria Hasil : Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan, bebas dari
infeksi pada lokasi yang tertekan.
Rencana Tindakan
Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit
Rasional : Salah satunya yaitu immobilisasi, hilangnya sensasi,
Inkontinensia bladder /bowel.
Kaji keadaan pasien setiap 8 jam
Rasional : Mencegah lebih dini terjadinya dekubitus.
Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa)
Rasional : Mengurangi tekanan 1 tekanan sehingga mengurangi resiko
dekubitas
Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis
Rasional : Daerah yang tertekan akan menimbulkan hipoksia,
perubahan posisi meningkatkan sirkulasi darah.
Pertahankan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh
pasien.
Rasional : Lingkungan yang lembab dan kotor mempermudah
terjadinya kerusakan kulit
Lakukan pemijatan khusus / lembut diatas daerah tulang yang
menonjol setiap 2 jam dengan gerakan memutar.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah
Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi protein
Rasional : Mempertahankan integritas kulit dan proses penyembuhan
Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan
4) Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih

secara spontan.
Tujuan : Peningkatan eliminasi urine
Kriteria Hasil : Pasien dpat mempertahankan pengosongan blodder tanpa
residu dan distensi, keadaan urine jernih, kultur urine negatif, intake dan
output cairan seimbang
Rencana tindakan
Kaji tanda-tanda infeksi saluran kemih
Rasional : Efek dari tidak efektifnya bladder adalah adanya infeksi
saluran kemih
Kaji intake dan output cairan
Rasional : Mengetahui adekuatnya gunsi gnjal dan efektifnya blodder.
Lakukan pemasangan kateter sesuai program
Rasional : Efek trauma medulla spinalis adlah adanya gangguan
refleks berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urine
Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter setiap hari
Rasional : Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya
..
Cek bladder pasien setiap 2 jam
Rasional : Mengetahui adanya residu sebagai akibat autonomic
hyperrefleksia
Lakukan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensitibilitas
Rasional : Mengetahui adanya infeksi
Monitor temperatur tubuh setiap 8 jam
Rasional : Temperatur yang meningkat indikasi adanya infeksi.
5) Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan

autonomik.
Tujuan : Memperbaiki fungsi usus
Kriteria hasil : Pasien bebas konstipasi, keadaan feses yang lembek,
berbentuk.
Rencana tindakan
kaji pola eliminasi bowel
Rasional : Menentukan adanya perubahan eliminasi
Berikan diet tinggi serat
Rasional : Serat meningkatkan konsistensi feses
Berikan minum 1800 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi
Rasional : Mencegah konstipasi
Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
Rasional : Bising usus menentukan pergerakan perstaltik
Hindari penggunaan laktasif oral
Rasional : Kebiasaan menggunakan laktasif akan tejadi
ketergantungan
Lakukan mobilisasi jika memungkinkan
Rasional : Meningkatkan pergerakan peritaltik
Berikan suppositoria sesuai program
Rasional : Pelunak feses sehingga memudahkan eliminasi
Evaluasi dan catat adanya perdarah pada saat eliminasi
Rasional : Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan
suppositoria
6) Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis

dan alat traksi
Tujuan : Memberikan rasa nyaman
Kriteria hasil : Melaporkan penurunan rasa nyeri /ketidak nyaman,
mengidentifikasikan cara-cara untuk mengatasi nyeri, mendemonstrasikan
penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai kebutuhan
individu.
Rencana tindakan
Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi dan
menghitung nyeri, misalnya lokasi, tipe nyeri, intensitas pada skala 0
1-
Rasional : Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera
misalnya dada / punggung atau kemungkinan sakit kepala dari alat
stabilizer
Berikan tindakan kenyamanan, misalnya, perubahan posisi, masase,
kompres hangat / dingin sesuai indikasi.
Rasional : Tindakan alternatif mengontrol nyeri digunakan untuk
keuntungan emosionlan, selain menurunkan kebutuhan otot nyeri /
efek tak diinginkan pada fungsi pernafasan.
Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya, pedoman imajinasi
visualisasi, latihan nafas dalam.
Rasioanl : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, relaksasi otot, misalnya
dontren (dantrium); analgetik; antiansietis.misalnya diazepam (valium)
Rasional : Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme /nyeri otot atau
untuk menghilangkan-ansietas dan meningkatkan istrirahat.
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA SISTEM
MUSKULOSKELETAL
A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA FRAKTUR

1. Pengertian
Fraktur adalah putusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang
disebabkan oleh kekerasan. (E. Oerswari, 1989 : 144).
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000 : 347).
Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar.
Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana
potensial untuk terjadi infeksi (Sjamsuhidajat, 1999 : 1138).
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat
trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih
banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok (FKUI,
1995:543)
Fraktur olecranon adalah fraktur yang terjadi pada siku yang disebabkan oleh
kekerasan langsung, biasanya kominuta dan disertai oleh fraktur lain atau dislokasi
anterior dari sendi tersebut (FKUI, 1995:553).
2. Etiologi
Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Cedera traumatik
Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :
1) Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang
pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan
kerusakan pada kulit diatasnya.
2) Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi
benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur
klavikula.
3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
b. Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma
minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan
berikut :
1) Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak
terkendali dan progresif.
2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau
dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.
3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D
yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh
defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi
Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada
penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.
3. Patofisiologi
Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu :
a. Fase hematum
1) Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur
2) Setelah 24 jam suplai darah di sekitar fraktur meningkat
b. Fase granulasi jaringan
1) Terjadi 1 5 hari setelah injury
2) Pada tahap phagositosis aktif produk neorosis
3) Itematome berubah menjadi granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah
baru fogoblast dan osteoblast.
c. Fase formasi callus
1) Terjadi 6 10 harisetelah injuri
2) Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus
d. Fase ossificasi
1) Mulai pada 2 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh
2) Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garam
kalsium yang menyatukan tulang yang patah
e. Fase consolidasi dan remadelling

Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan
oksifitas osteoblast dan osteuctas (Black, 1993 : 19 ).
4. Tanda dan Gejala

a. Deformitas
Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya
perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti :
1) Rotasi pemendekan tulang
2) Penekanan tulang
b. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam
jaringan yang berdekatan dengan fraktur
c. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
e. Tenderness/keempukan
f. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan
kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
g. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/perdarahan)
h. Pergerakan abnormal
i. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah
j. Krepitasi (Black, 1993 : 199).
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Rontgen
Untuk mengetahui lokasi fraktur dan garis fraktur secara langsung
Mengetahui tempat dan type fraktur
Biasanya diambil sebelum dan sesudah dilakukan operasi dan selama proses
penyembuhan secara periodic
b. Skor tulang tomography, skor C1, Mr1 : dapat digunakan mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
c. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler
d. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menrurun
( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple)
Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma
e. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple
atau cedera hati (Doenges, 1999 : 76 ).
6. Penatalaksanaan
a. Fraktur Reduction
Manipulasi atau penurunan tertutup, manipulasi non bedah penyusunan kembali
secara manual dari fragmen-fragmen tulang terhadap posisi otonomi sebelumnya.
Penurunan terbuka merupakan perbaikan tulang terusan penjajaran insisi
pembedahan, seringkali memasukkan internal viksasi terhadap fraktur dengan
kawat, sekrup peniti plates batang intramedulasi, dan paku. Type lokasi fraktur
tergantung umur klien.
Peralatan traksi :
o Traksi kulit biasanya untuk pengobatan jangka pendek
o Traksi otot atau pembedahan biasanya untuk periode jangka panjang.
b. Fraktur Immobilisasi
Pembalutan (gips)
Eksternal Fiksasi
Internal Fiksasi
Pemilihan Fraksi
c. Fraksi terbuka
Pembedahan debridement dan irigrasi
Imunisasi tetanus
Terapi antibiotic prophylactic
Immobilisasi (Smeltzer, 2001).
a. Pengkajian
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
Aktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yangterkena
Keterbatasan mobilitas
Sirkulasi
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Cailary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
Neurosensori
Kesemutan
Deformitas, krepitasi, pemendekan
Kelemahan
Kenyamanan
nyeri tiba-tiba saat cidera
spasme/ kram otot
Keamanan
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local

1) Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen
tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress,
ansietas
Tujuan : nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang atau hilang dan klien tampak tenang.
Intervensi dan Implementasi :
Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
R/ hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif
Kaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri
R/ tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala nyeri
Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri
R/ memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang
nyeri
Observasi tanda-tanda vital.
R/ untuk mengetahui perkembangan klien
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik
R/ merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgesik
berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dispnea, kelemahan/keletihan,

ketidak edekuatan oksigenasi, ansietas, dan gangguan pola tidur.
Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
Kriteria hasil : - perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan diri.
- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa
dibantu.
- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
Rencanakan periode istirahat yang cukup.
R/ mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul
dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.
Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
R/ tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara
perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat,
mobilisasi dini.
Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.
R/ mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih
kembali.
Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.
R/ menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai
akibat dari latihan.
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status

metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat
luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat
jaringan nekrotik.
Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam
melakukan tindakan yang tepat.
Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah
intervensi.
Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya
proses peradangan.
Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi.
Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya
debridement.
R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas
pada area kulit normal lainnya.
Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi
parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
R / antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen
pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak
nyamanan, kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan
penurunan kekuatan/tahanan.
Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons
inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan,
luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.
Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang
terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan
kekuatan/tahanan.
Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil : - penampilan yang seimbang..
- melakukan pergerakkan dan perpindahan.
- mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah
karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.
Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.
5) Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi

tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi
pembedahan.
Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil : - tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh
meningkat.
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter,
drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa
terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.
6) Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah
interpretasi informasi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan
proses pengobatan.
Kriteria Hasil : - melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan
dari suatu tindakan.
- memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam
regimen perawatan.
Intervensi dan Implementasi:
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
R/ mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakitnya.
Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya
sekarang.
R/ dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan
keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
R/ diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang
telah diberikan.
R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta
menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA DISLOKASI

1. Pengertian
Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi
berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi) (Brunner&Suddarth)
Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi
merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur,
dkk. 2000)
2. Etiologi
Etiologi tidak diketahui dengan jelas tetapi ada beberapa faktor predisposisi,
diantaranya :
a. Akibat kelainan pertumbuhan sejak lahir
b. Trauma akibat kecelakaan
c. Trauma akibat pembedahan ortopedi
d. Terjadi infeksi di sekitar sendi
3. Patofisiologi
Penyebab terjadinya dislokasi sendi ada tiga hal yaitu karena kelainan congenital
yang mengakibatkan kekenduran pada ligamen sehingga terjadi penurunan stabilitas
sendi. Dari adanya traumatic akibat dari gerakan yang berlebih pada sendi dan dari
patologik karena adanya penyakit yang akhirnya terjadi perubahan struktur sendi.
Dari 3 hal tersebut, menyebabkan dislokasi sendi. Dislokasi mengakibatkan
timbulnya trauma jaringan dan tulang, penyempitan pembuluh darah, perubahan
panjang ekstremitas sehingga terjadi perubahan struktur. Dan yang terakhir terjadi
kekakuan pada sendi. Dari dislokasi sendi, perlu dilakukan adanya reposisi dengan
cara dibidai.
4. Klasifikasi
a. Dislokasi congenital
Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
b. Dislokasi patologik
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi.
c. Dislokasi traumatic
Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress
berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami
pengerasan)
5. Manifestasi Klinis
a. Nyeri
b. Perubahan kontur sendi
c. Perubahan panjang ekstremitas
d. Kehilangan mobilitas normal
e. Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi
f. Deformitas
g. Kekakuan
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami
dislokasi
b. Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang mengalami dislokasi
c. Adanya nyeri tekan pada daerah dislokasi
d. Tampak adanya lebam pad dislokasi sendi
7. Pemeriksaan diagnostic
a. foto X-ray
untuk menentukan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur
b. foto rontgen
Menentukan luasnya degenerasi dan mengesampingkan malignasi
c. Pemeriksaan radiologi
Tampak tulang lepas dari sendi
d. Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap dapat dilihat adanya tanda-tanda infeksi seperti peningkatan
leukosit
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian sekunder
Aktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
Keterbatasan mobilitas
Sirkulasi
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Capilary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
Neurosensori
Kesemutan
Kelemahan
Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan /
hilang fungsi.
Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas
Kenyamanan
Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi
pada area jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan
imobilisasi) tak ada nyeri akibat keruisakan syaraf.
Spasme / kram otot (setelah immobilisasi).
Keamanan
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local
2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang,
edema, cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat / traksi.
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan.
Kriteria Hasil :
- Klien menyatakan nyeri berkurang.
- Klien menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas
terapetik sesuai indikasi untuk situasi individual.
- Edema berkurang / hilang.
- Tekanan darah normal.
- Tidak ada peningkatan nadi dan pernapasan.
Intervensi :
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0
10). Perhatikan petunjuk verbal dan non-verbal
Rasional :
Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan
kebutuhan untuk / keefektifan analgesic.
Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips,
pembebat, dan traksi.
Rasional :
Meminimalkan nyeri dan menvegah kesalahan posisi tulang / tegangan
jaringan yang cedera.
Tinggikan dan sokong ekstremitas yang terkena.
Rasional :
Menurunkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan rasa nyeri
Bantu pasien dalam melakukan gerakan pasif/aktif.
Rasional :
Mempertahankan kekuatan / mobilisasi otot yang sakit dan
memudahkan resolusi inflamasi otot yang sakit dan memudahkan
resolusi inflamasi pada jaringan yang terkena.
Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage, perubahan posisi).
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi umum menurunkan area tekanan lokal dan
kelelahan otot.
Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contohnya relaksasi
progresif, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi dan sentuhan
terapeutik.
Rasional :
Meningkatkan sirkulasi umum, mengurangi area tekanan dan
kelelahan. otot.
Lakukan kompres dingin/es selama 24-48 jam pertama dan sesuai
indikasi.
Rasional :
Menurunkan udema/ pembentukan hematoma, menurunkan sensasi
nyeri.
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot.
b. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka :

bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi,
akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik.
Tujuan : Kerusakan integritas jaringan dapat diatasi.
Kriteria Hasil :
- Penyembuhan luka sesuai waktu.
- Tidak ada laserasi, integritas kulit baik.
Intervensi :
Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna.
Rasional :
Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit dan masalah-masalah
yang mungkin disebabkan oleh penggunaan traksi, terbentuknya
edema.
Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur
yang kering dan bebas kerutan.
Rasional :
Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan
kulit.
Rubah posisi selang seling sesuai indikasi.
Rasional :
Mengurangi penekanan yang terus-menerus pada posisi tertentu.
Gunakan bed matres / air matres.
Rasional :
Mencegah perlukaan setiap anggota tubuh dan untuk anggota tubuh
yang kurang gerak efektif untuk mencegah penurunan sirkulasi.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur

dan kerusakan rangka neuromuskuler.
Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat kenyamanan
yang lebih tinggi.
- Klien mempertahankan posisi /fungsional.
- Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
- Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.
Intervensi :
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
Rasional :
Mengetahui persepsi diri pasien mengenai keterbatasan fisik aktual,
mendapatkan informasi dan menentukan informasi dalam
meningkatkan kemajuan kesehatan pasien.
Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan
rangsang lingkungan.
Rasional :
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu
menurunkan isolasi sosial.
Instruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada
ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit.
Rasional :
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan
tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi
dan respon kalsium karena tidak digunakan.
Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila
traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah.
Rasional :
Menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul.
Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi dan
mencukur).
Rasional :
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol
pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung.
Berikan/bantu dalm mobilisasi dengan kursi roda, kruk dan tongkat
sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat
mobilisasi.
Rasional :
Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (contoh flebitis)
dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ.
Awasi TD dengan melakukan aktivitas dan perhatikan keluhan
pusing.
Rasional :
Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama
dan dapat memerlukan intervensi khusus.
Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas
dalam.
Rasional :
Mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit/pernapasan (contoh
dekubitus, atelektasis dan pneumonia).
Auskultasi bising usus.
Rasional :
Tirah baring, pengguanaan analgetik dan perubahan dalam kebiasaan
diet dapat memperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi.
Dorong penigkatan masukan cairan sanpai 2000-3000 ml/hari.
Rasional :
Mempertahankan hidrasi tubuh, menurunkan resiko infeksi urinarius,
pembentukan batu dan konstipasi.
Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.
Rasional :
Berguna dalan membuat aktivitas individual/program latihan.
d. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan

aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan
pembentukan trombus.
Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya pulsasi.
- Kulit hangat dan kering.
- Perabaan normal.
- Tanda vital stabil.
- Urine output yang adekuat
Intervensi :
Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal
dari fraktur.
Rasional :
Pulsasi perifer, kembalinya perifer, warna kulit dan rasa dapat normal
terjadi dengan adanya syndrome comfartemen syndrome karena
sirkulasi permukaan sering kali tidak sesuai.
Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi sensorik.
Rasional :
Lemahnya rasa/kebal, meningkatnya penyebaran rasa sakit terjadi
ketika sirkulasi ke saraf tidak adekuat atau adanya trauma pada syaraf.
Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki.
Rasional :
Panjang dan posisi syaraf peritoneal meningkatkan resiko terjadinya
injuri dengan adanya fraktur di kaki, edema/comfartemen
syndrome/malposisi dari peralatan traksi.
Monitor posisi / lokasi ring penyangga bidai.
Rasional :
Peralatan traksi dapat menekan pembuluh darah/syaraf, khususnya di
aksila dapat menyebabkan iskemik dan luka permanen.
Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum,
kulit dingin, perubahan mental.
Rasional :
In adekuat volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi
jaringan.
Pertahankan elevasi dari ekstremitas yang cedera jika tidak
kontraindikasidengan adanya compartemen syndrome.
Rasional :
Mencegah aliran vena / mengurangi edema.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,

kerusakan kulit dan trauma jaringan.
Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi dan tidak menjadi actual.
Kriteria Hasil :
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
- Bebas drainase purulen, eritema dan demam.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi :
Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekan
kontinuitas.
Rasional :
Pen atau kawat yang dipasang masuik melalui kulit dapat
memungkinkan terjadinya infeksi tulang.
Kaji sisi pen/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar
atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak.
Rasional :
Dapat mengindikasi timbulnya infeksi lokal/nekrosis jaringan dan
dapat menimbulkan osteomielitis.
Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan
mencuci tangan.
Rasional :
Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi.
Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna
kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam.
Rasional :
Tanda perkiraan infeksi gangren.
Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan untuk
berbicara.
Rasional :
Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang dan disfagia menunjukkan
terjadinya tetanus.
Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan oedema
lokal/eritema ektremitas cedera.
Rasional :
Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis.
Lakukan prosedur isolasi.
Rasional :
Adanya drainase purulen akan memerlukan kewaspadaan luka/linen
untuk mencegah kontaminasi silang.
Berikan obat sesuai indikasi seperti antibiotik IV/topikal dan Tetanus
toksoid.
Rasional :
Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat
ditujukan pada mikroorganisme khusus.
f. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
Tujuan : Pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga bertambah.
Kriteria Hasil :
- Menyatakan pehaman kondisi, prognosis dan pengobatan.
- Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan
tindakan.
Intervensi :
Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang.
Rasional :
Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan
informasi.
Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi
dengan terapis fisik bila diindikasikan.
Rasional :
Banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau penjepit selama proses
penyembuhan. Kerusakan lanjut dan pelambatan penyembuhan dapat
terjadi sekunder terhadap ketidaktepatan pengguanaan alat ambulasi.
Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya secara
mandiri dan yang memrlukan bantuan.
Rasional :
Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan dan yang memerlukan
bantuan.
Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dab
di bawah fraktur.
Rasional :
Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan otot,
meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini.
Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis.
Rasional :
Penyembuhan fraktur memerlukan waktu tahunan untuk sembuh
lengkap dan kerja sama pasien dalam program pengobatan membantu
untuk penyatuan yang tepat dari tulang.
Informasikan pasien bahwa otot dapat tampak lembek dan atrofi
(massa otot kurang). Anjurkan untuk memberikan sokongan pada
sendi di atas dan di bawah bagian yang sakit dan ginakan alat bantu
mobilitas, contoh verban elastis, bebat, penahan, kruk, walker atau
tongkat.
Rasional :
Kekuatan otot akan menurun dan rasa sakit yang baru dan nyeri
sementara sekunder terhadap kehilangan dukungan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC

2. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI
3. http://akhmadrapiuddin.blogspot.com/2009/06/makalah-medula-spinalis.html.
4. http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/17/trauma-medula-spinalis
5. Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta:
EGC.
6. Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.
7. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan & Sistem

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARARURAT PADA SISTEM PERSYARAFAN

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan

8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan

5. Klasifikasi Trauma Kepala

b) Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

6. Tanda dan Gejala

c. Kerusakan jaringan otak

10. Asuhan Keperawatan

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan,

3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan

C. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRAUMA MEDULA SPINALIS

e. Reduksi dan Fraksi skeletal

f. Intervensi bedah = Laminektomi

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

2) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan fungsi

3) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

4) Retensi urine yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk berkemih

5) Konstipasi berhubungan dengan adanya atoni usus sebagai akibat gangguan

6) Nyeri yang berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psikis

A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA FRAKTUR

e. Fase consolidasi dan remadelling

4. Tanda dan Gejala

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dispnea, kelemahan/keletihan,

3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

5) Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi

6) Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

B. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA DISLOKASI

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

b. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka :

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur

d. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan

e. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer,

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

1. Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC

You might also like