FIEBRE REUMTICA

Dr. MARIO ROCA LVAREZ

 DEFINICIN

Es una enfermedad inflamatoria aguda, o subaguda,

no supurativa, sistmica, que compromete el tejido
conectivo (dao a fibrillas de colgeno), SNC y
corazn.

Secuela tarda (latencia 1 - 3 semanas) de una

infeccin faringo - amigdalar por Estreptococo beta-
hemolticos del grupo A de Lancefield (S. pyogenes).
Tambin luego de escarlatina por estreptococos.

Cardiopata Reumtica Crnica: Lesin Cardaca

consecuencia de FR, (pero puede no haber el
antecedente). Compromiso valvular (mitral, artica,
tricspidea), generalmente con lesin miocrdica.
ETIOLOGA
 ETIOLOGA

Es necesaria la presencia de una faringo-amigdalitis no tratada por estreptococos del grupo A

Serotipos reumatgenos cepas de gran virulencia - serotipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29

Afectados con faringitis 0,3% desarrolla FR (3% durante las epidemias de faringitis)

Las recurrencias de FR ocurren luego de episodios de amigdalitis, que a veces son subclnicos

Portadores de estreptococos asintomticos - 10 a 50% de escolares sanos (nios de la escuela

primaria) hay variaciones estacionales (>a finales del otoo, el invierno y a inicios de la primavera)

Factores de riesgo:
La magnitud de la respuesta inmune a la infeccin estreptoccica previa
Persistencia del estreptococo durante la convalecencia
Las variaciones entre cepas de estreptococos (influye en la frecuencia de ataques de FR)
 EPIDEMIOLOGA

Episodio inicial de FR 5 a 15 aos de edad - Excepcional <5 aos, muy rara >30

En >15 aos raro el compromiso cardiaco y sistema nervioso central

Favorecida por factores climticos (humedad, latitud, fro) y factores socio-

econmicos (hacinamiento, pobreza, limitado acceso a un sistema de salud)

Corea de Sydenham ms frecuente en mujeres

Episodios recurrentes >adolescencia y adultez temprana (ocasionales > 45 aos)

CRC dao acumulativo de episodios recurrentes de FR, pero el ataque inicial puede
llevar a la CRC
 EPIDEMIOLOGA

300.000
muertes por
ao, 2 millones La falta de
De 12 millones
Actualmente, >1% de los de personas profilaxis, la
de personas
la FR afecta a escolares en requieren pobreza y la
actualmente
nios en pases Africa, Asia, el hospitalizacin carencia de
afectadas de
subdesarrollados mediterrneo repetidas veces recursos
especialmente FR y CRC, 2/3
oriental y y 1 milln sanitarios, son
en los lugares son nios entre
Latinoamrica probablemente barreras
ms pobres 5 y 15 aos de
la padecen necesiten importantes
edad
ciruga en los para su control
prximos 5 a
20 aos
 Total de Pacientes Atendidos en
Cardiologa (HO + INT) Gestin 2008
PATOLOGA TOTAL %
Chagas 108 3,9
Cardiopata Reumtica Crnica (CRC) 249 9,0
Hipertensin Arterial Sistmica Esencial (HAS) 714 25,9
Cardiopata hipertensiva 113 4,1
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) 10 0,4
Cardiopata isqumica (angina, CI crnica) 289 10,5
Tromboembolia Pulmonar (TEP) 50 1,8
Trastornos de la Conduccin y Arritmias Cardiacas 262 9,5
Insuficiencia Cardiaca (IC) 148 5,4
Otras Enfermedades Cardiacas 671 24,3
Cardiopata aterosclertica (CAE) 112 4,1
Cardiopatas Congnitas (CC) 36 1,3
TOTAL 2762 100,0
 CAE, 112 CC, 36 Chagas; 108
CRC, 249

Otras, 671
HAS, 714

IC, 148

C. hipertensiva,
Arritmias, 262 113
TEP, 50 IAM, 10
C. isqumica ,
289
 tropomiosina del miocardio

Tejido conjuntivo
FISIOPATOLOGA

vlvulas cardiacas

Fijacin a
faringe
FARINGE FISIOPATOLOGA

CORAZN

MIMETISMO
MOLECULAR

LT
LT
LINFOCINAS

CP VALVULITIS

LB
ANATOMA PATOLGICA

Lesin histopatolgica bsica de la FR:

proceso inflamatorio difuso del mesnquima
de carcter exudativo-proliferativo que afecta
corazn, articulaciones, tejido celular
subcutneo, piel y SNC

Lesin histolgica cardaca Ndulo de Aschoff:

centro de degeneracin fibrinoide del colgeno
rodeado de un infiltrado celular, con histiocitos,
fibroblastos y clulas gigantes multinucleadas con
abundante citoplasma basfilo y granuloso. Poseen
ncleos circulares y membranas coloreadas, con un
nuclolo hipercromtico (ojo de pjaro)
ANATOMA PATOLGICA
 Exudado sero-fibrinoso

Valvulitis Ndulo de Aschoff en el miocardio Pericarditis fibrinosa

 CLNICA

Se presenta luego de 1 a 3 semanas de una infeccin faringo

amigdalar estreptoccica ( a veces subclnica)

Fiebre de evolucin ms o menos insidiosa, generalmente de

predominio vespertino, no sobrepasa los 38,5C

Se asocia malestar general, astenia, adinamia, cefalea, mialgias,

artralgias e hiporexia

A veces epistaxis, dolor precordial inespecfico y dolor abdominal,

especialmente en nios

En un porcentaje significativo no hay antecedentes de FR

 CLNICA

La manifestacin ms frecuente (60 - 75%)

Tpicamente es una poliartritis migratoria
Afecta ms articulaciones mayores (rodillas,
codos, muecas, tobillos y codos), menos
frecuente pies y manos, rara vez cadera y
Artritis columna
Generalmente no dejan secuelas (excepcin
artritis de Jaccoud rara)
Para que sea aceptada como criterio de Jones,
han de afectarse al menos dos articulaciones
 CLNICA

Carditis
Es la manifestacin ms grave 40 a 60% de los
casos
Intensidad variable: leve (inadvertida) graves
(IC y muerte)
Ms frecuente en nios
Puede presentarse a partir de la 2 o 3 semana del
inicio de los sntomas
Pancarditis: pericardio (edema y derrame sero-
fibrinosos), miocardio (ndulos de Aschoff ) y
endocardio (valvulitis)
 CLNICA

La carditis se considera criterio mayor de Jones por:

1. La aparicin de soplos no presentes previamente
2. El agrandamiento de la silueta cardaca - cardiomegalia
3. La aparicin de ICC
4. La presencia de frote pericrdico o derrame por ecocardiografa

Los soplos pueden ser:

Insuficiencia mitral (ms frecuente)
Insuficiencia artica
Soplo de Carey-Coombs mesodiastlico, retumbo, por hiperflujo

Otras manifestaciones clnicas:

Taquicardia desproporcionada para el grado de fiebre (persiste en sueo)
Dolor precordial
Ritmo de galope por R3 y/o R4, y otros
 CARDITIS

Clasificacin de Nuget: OJO: Si hubo carditis en el

primer episodio de FR,
tambin habr carditis en las
Carditis leve: recurrencias , pero estas
Soplos (insuf mitral o sern ms intensas y de
Carey Coombs) sin mayor gravedad que el
cardiomegalia ataque inicial
Carditis moderada:
Con cardiomegalia pero sin
ICC

Carditis grave:
Con cardiomegalia ms ICC
 CLNICA

En 2 - 3% de los casos
Se asocian a carditis severa
Ndulos
Son pequeos, redondeados, firmes e indoloros
subcutneos
Se localizan en las superficies de extensin, prominencias seas y tendones,
sobre todo en las rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio

En 5 10% de los casos

Lesiones claras por el centro
Eritema Transitorias y migratorias, no doloroso ni pruriginoso
marginado
Se localizan en el tronco y parte proximal de las extremidades
Ms frecuente en nios, se asocia con carditis

Corea minor, Poco frecuente (10 - 20%)

corea de Semanas o meses despus de la FRA (manifestacin tarda)
Sydenham o Trada caracterstica: movimientos musculares irregulares (coreo-atetsicos),
baile de San hipotona muscular y labilidad emocional que desaparecen con el sueo
Vito Ms frecuente en mujeres y < 20 aos (rara luego)
 EXMENES COMPLEMENTARIOS

Taquicardia sinusal
ECG: Bloqueo AV I (25%)

Generalmente normal
Rayos X: Si hay carditis: Cardiomegalia
ECG y RAYOS X
 EXMENES DE LABORATORIO

VES
Marcadores reactantes de fase aguda (PCR, complemento, globulinas beta y
inespecficos de alfa-2, mucoprotenas)
inflamacin Anemia normoctica, normocrmica
Leucocitosis

Anticuerpos ASTO (anticuerpos antiestreptolisina O): Adultos >250 U Todd o

antiestreptoccicos Nios >333 U Todd
(Marcadores de Antiestreptocima: ms sensible que el ASTO (>200 U/ml)
infeccin previa) Anticuerpos anti-ADNasa B, ms especficas
Anticuerpos antihialuronidasa

Poco til, puede ser negativo al inicio, y si es positivo slo indica que
Aislamiento de hay infeccin por estreptococo A o es portador sano de este germen (10
estreptococos tipo A a 20%)
 DIAGNSTICO
CRITERIOS DE JONES
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Artritis Fiebre
Carditis Artralgias
Eritema Marginado FR previa o CRC
Datos serolgicos o
Ndulos subcutneos
2 criterios
1 mayor y 2VES y/o PCR + de
bacteriolgicos
mayores o menores + estreptoccica
infeccin
Corea de Sydenham Leucocitosisreciente
Intervalo PR prolongado

EVIDENCIA DE INFECCIN ESTREPTOCCICA PREVIA

a. Aumento de Anticuerpos contra estreptococos: ASTO u otros
b. Cultivo Farngeo positivo para estreptococos del grupo A
c. Escarlatina reciente
 PRONSTICO
La FR es autolimitada, cede en 6 semanas (75%), y en 12 semanas (90%)
ya ha cedido por completo (FR aguda)

En 5% dura ms de 6 meses (FR subaguda), generalmente tienen corea

minor que puede persistir durante aos

Recurrencias durante los 3 a 5 aos luego del primer episodio de FR

(solo si hay nuevas infecciones farngeas)

30% harn CRC Est. mitral (23%), Ins. mitral (19%), DLM (53%), DLAo
y Est. tricuspdea (3 a 22%). Poco frecuente IC crnica por dao
miocrdico difuso (fase de miocardiopata)

Pronstico segn la severidad de la carditis, las recurrencias y la gravedad de

las valvulopatas secuelares. Si no hay carditis en los primeros meses -
pronstico muy bueno. Mortalidad < 1%, principalmente en carditis grave
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PROCESOS FEBRILES CON ARTRITIS:

Nios - Artritis reumatoide juvenil CARDITIS: Soplo

Adultos: inocente, valvulopatas,
C. congnitas,
1. Conectivopatas (AR, LES, etc.) endocarditis,
2. Artritis viral o reactiva (CMV, EB) miocardiopatas,
pericarditis (TB)
3. Artritis sptica

4. Anemia clulas falciformes Lesiones cutneas

5. Enfermedad del suero nodulares, erupciones
variadas. Sndromes
6. TB articular, Gota
coreicos de causa no
7. Neoplasias (leucemia, linfoma) reumtica
8. Enf. Still de inicio en el adulto
 TRATAMIENTO

No hay un tratamiento para la FR que haya

demostrado evitar o atenuar la gravedad de
la CRC

OJO - no hay urgencia en iniciar el

tratamiento para la FR antes de haber hecho
el diagnstico con seguridad

Para el dolor y la fiebre antes de diagnosticar la FR:

Paracetamol 60 mg/kg/da en 4 a 6 dosis (mximo 4 g/da)
Codena 0.5 1.0 mg/kg en nios y 15 60 mg c/4 a 6
horas en adultos
 TRATAMIENTO

Durante la fase aguda, especialmente si hay carditis o IC, mejor

Reposo internado

Pen. benzatnica 600.000 UI IM <27 Kg 1.200.000 UI IM > 27 Kg

Amoxicilina VO 250 mg 2-3/da nios y 500 mg 2/da adultos x 10 das.
Antibiticos Alergia a penicilina: eritromicina 40 mg/Kg/da VO en 3- 4 dosis (no
>1 g/da - 250 mg c/6 hs), o azitromicina 10 mg/kg/da, dosis nica,
luego 1/2 de la dosis x 5 das.

AAS 80 - 100 mg/Kg/da VO en 4 a 5 dosis

En intolerancia al AAS naproxeno 10 a 20 mg/Kg/da en 2 dosis
Antiinflamatorios (mximo 1.250 mg/da)
Corticoides: Prednisona o Prednisolona 1 a 2 mg/Kg/da VO (mximo
80 mg/da) en 2 dosis
 TRATAMIENTO
Hasta el momento no se encontraron cepas de estreptococos resistentes a la penicilina

Sulfas y tetraciclina poco tiles, porque hay cepas de estreptococos resistentes a ellas

Los antiinflamatorios no cambian el curso de la enfermedad ni evitan la CRC, pero mejoran

rpidamente la artritis y la fiebre se hace de menor duracin

AAS en FR sin carditis o carditis leve

Pueden haber fenmenos de rebote al suspender AAS reinstaurarlo a dosis plenas por 2 a 4
semanas

Efectos colaterales AAS: nuseas, vmitos, acufenos, sordera transitoria e hiperpnea (posible
alcalosis respiratoria )
 TRATAMIENTO
Corticoides en carditis moderada a severa, se dan hasta que ceden los
sntomas agudos, luego se va disminuyendo progresivamente

A veces rebote al disminuir corticoides AAS durante la ltima semana de

corticoides y unas 2 o 3 semanas ms, hasta que disminuyan PCR y VES

En ICC dieta hiposdica, IECAS

Digoxina solo en fibrilacin auricular

Dao valvular severo ciruga

Corea leve reposo. Casos moderados a severos - Fenobarbital 3 mg/Kg/da

VO en 3 dosis. OJO no dar haloperidol, es muy txico en nios
 TRATAMIENTO

Resolucin de la IC
Disminucin de la taquicardia
Signos que (especialmente en la noche)
Mejora clnica de la anemia
indican
Negativizacin de la PCR en la primera
buena semana
respuesta al Descenso de la VES
tratamiento: Normalizacin del intervalo PR en el ECG
Disminucin de la cardiomegalia en la Rx
de trax
 PROFILAXIS

PRIMARIA
Mejora de SECUNDARIA
Deteccin y
las Duracin de la
tratamiento
condiciones Profilaxis de las recidivas de FR:
de vida y
precoz de las profilaxis
acceso de
infecciones Prevenir las infecciones secundaria
estreptoccicas estreptoccicas
salud
farngeas

Hasta 5
Pen. En alergia a
aos luego En carditis
Benzatnica Tambin penicilinas:
del episodio con dao
1.200.000 UI penicilinas eritromicina
de FR o valvular:
IM cada 3-4 VO o sulfadiacina
hasta los 21 de por vida
semanas 0,5-1 g/da
aos
 CRITERIOS

Todo proceso de
CRITERIOS DE
FR, especialmente
HOSPITALIZACIN
con carditis.

CRITERIOS DE
Todo proceso de
REFERENCIA
FR.
(Niveles II y III)

Remisin de los
sntomas, signos
CRITERIOS DE
clnicos y
ALTA
laboratoriales de
actividad.
 CASO CLNICO
El paciente curs con fiebre alta, dolor de cabeza, erupciones cutneas, dolor e hinchazn en
brazos y piernas, fue repentina.

Segua estando lcido, pero intranquilo, de mal humor. Se sabe, por ejemplo, que el canto de
su querido canario empez a causarle irritacin.

En la segunda semana de enfermedad, sufri vmitos y diarreas.

Su cuerpo lleg a estar tan hinchado que no poda ponerse la ropa y necesitaba ayuda para
levantarse de la cama.

Finalmente, empez a delirar, entr en coma y muri."

La Fiebre Reumtica lame las articulaciones,
pero muerde el corazn
Lasgue - 1884