ARTRITIS&REUMATOIDE&&EN&LAS&PERSONAS&MAYORES&

Laura&Margarita&Forero&Borda&.&Residente&de&Geriatra&

Actualmente la humanidad experimenta una condicin nica en su historia. Por

primera vez se espera que la mayora de las personas que nacen lleguen a la
vejez en todos los rincones del planeta. Para el ao 2050 se proyecta que la
poblacin de personas mayores de 65 aos alcance los 2000 millones,
aproximadamente uno de cada cinco habitantes en todo el mundo. Algunos
pases como Alemania o Japn, alcanzaran incluso uno de cada tres. La
inversin de la pirmide poblacional implica tambin una reorganizacin de las
estructuras sociales, econmicas, laborales educativas y culturales e incluso
modificara la arquitectura, el trabajo, la educacin, la diversin y el
transporte.

La ciencia mdica debe reestructurarse tambin para afrontar este desafo. El

siglo XX se caracteriz por el triunfo sobre las enfermedades infecciosas, y el
siglo XXI ser el de las enfermedades crnicas. Una de las ms complejas por
su prevalencia y las implicaciones en la calidad de vida de los pacientes es la
Artritis reumatoide (AR).

En la bibliografa mdica internacional se considera AR del anciano la que

afecta a las personas mayores de 65 aos, este grupo poblacional es el
mayoritario en las series de pacientes con AR e incluye tanto a los pacientes
que desarrollan la enfermedad a partir de los 65 aos como a los enfermos
crnicos que iniciaron su AR hace aos. (1)

La AR alcanza una prevalencia en la poblacin general del 2 %, pero puede

afectar hasta el 5% de las mujeres mayores de 70 aos y una relacin de 2 o 3
mujeres por cada hombre afectado. Dado que las mujeres sobreviven ms
tiempo que los hombres esta preferencia de la enfermedad por el gnero
femenino la hace ms relevante en trminos epidemiolgicos. Entre el 20 y el
30 % de los pacientes con AR inician la sintomatologa a partir de los 60 aos, y
actualmente en la poblacin de personas mayores la relacin es de 1:1, sin
embargo en la medida en que se avance hacia la transicin demogrfica es
posible que esta relacin cambie.(2) Esta equidad en los sexos en los ancianos
probablemente se deba a los cambios hormonales de la mayor edad que hacen
que la testosterona disminuya en los hombres y los estrgenos en las mujeres.
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica autoinmune, con compromiso
sistmico que ataca principalmente la membrana sinovial de las articulaciones.
En los ancianos su presentacin clnica es diferente a la de los jvenes, por lo
que se justifica una denominacin especfica con las siglas EORA (elderly onset
rheumatoid artritis). En ellos la presentacin es ms abrupta, compromete ms
articulaciones y con frecuencia se presenta con un cuadro clnico que remeda
un proceso infeccioso en el que puede haber ms fatiga y prdida de peso. La
EORA se presenta con rigidez matinal incapacitante y dolor que compromete
principalmente los miembros superiores. Se puede evidenciar sinovitis de los
hombros y las muecas as como de las articulaciones metacarpofalangicas e
interfalangicas proximales y muchas veces compromete los tejidos blandos. El
dao articular es mayor posiblemente porque las articulaciones y estructuras
seas estn ms desgastadas en los ancianos y por las comorbilidades
habituales.

Los pacientes que tienen ttulos altos de factor reumatoide, erosiones seas,
compromiso de ms de 20 articulaciones, ndulos reumatoides, reactantes de
fase aguda persistentemente elevados y manifestaciones extra-articulares son
de peor pronstico. (3)

Entre los principales diagnsticos diferenciales de la AR del anciano ( EORA) se

encuentran: la artropata por cristales( gota, pseudogota o artropata crnica
por pirofosfato de calcio), la polimialgia reumtica, y la osteoartritis, la
RS3PE (remitting seronegative symmetrical sinovitis with pitting edema),
artritis relacionadas con enfermedades del tejido conectivo o vasculitis
sistmicas, artritis relacionadas con neoplasias, osteoartropata hipertrfica,
sarcoidosis y artritis infecciosa (hepatitis B y C, VIH y otras). (2)

En los ancianos hay una mayor prevalencia de falsos positivos de los exmenes
que tradicionalmente confirman la AR por lo que la correlacin clnica cobra
mayor importancia. Por ejemplo los falsos positivos de FR en jvenes es del 5%
pero en el anciano aumenta a un 10 o 15%. La Velocidad de sedimentacin
globular esta aumentada normalmente en ancianos. Una alternativa en este
grupo de edad es el anticuerpo antipeptido cclico citrunilado que es ms
sensible y especifico en estas poblaciones.

Una clasificacin de la AR es diferente para ancianos que para los adultos

jvenes (YORA por sus siglas en ingls : Young onset rheumatoid artritis) se
apoya en los cambios que experimenta el sistema inmune a medida que se
envejece, proceso llamado inmunosenescencia. Existe un descenso gradual con
la edad en la capacidad del sistema inmune para resolver las infecciones y
establecer una memoria inmunolgica de largo plazo. Con el envejecimiento
los mecanismos inmunes innatos tienden a ser ms activos mientras que el
funcionamiento del sistema inmune adaptativo disminuye. No obstante es
importante advertir que muchos de estos mecanismos todava son desconocidos
y resultan un importante campo de investigacin.(4)

Entre los cambios que experimenta el sistema inmune innato se encuentran el

aumento de los niveles de TNF( tumor necrosis factor), la IL 6, la protena C
reactiva y otras molculas inflamatorias; adems se incrementa el nmero de
clulas natural killer (NK) y se producen grandes cantidades de citoquinas
proinflamatorias liberadas por los monocitos y las clulas dendrticas. Estos
cambios crean un ambiente proinflamatorio que podra acelerar el desarrollo y
complicar enfermedades de naturaleza autoinmune como la AR. Otras
alteraciones relacionadas con la edad en el funcionamiento de este sistema es
la disminucin de la citotoxicidad de las clulas NK y el detrimento de la
capacidad fagocitica de los monocitos que comprometen la respuesta
inmediata a los patgenos virales y bacterianos y la integracin entre la
respuesta adaptativa inmune y la innata.(4)

El descenso en la actividad del sistema inmune adaptativo se evidencia porque

afecta la expresin de los marcadores y la respuesta de las clulas B as como
de las clulas T. El nmero de linfocitos desciende con la edad, especialmente
en la poblacin de las clulas CD8T. Este efecto podra ser el resultado de un
descenso en la generacin de nuevas clulas T, como consecuencia de la
involucin del timo y de la disminucin con la edad de la cantidad de tejido
hematopoytico en la medula sea.

La expresin de la AR tiene una base gentica probada con genes distintos para
AR de presentacin juvenil (DRB104) que para la AR de los ancianos ( DRB1 01).
Otras etiologas como la infeccin por citomegalovirus han sido asociadas a la
frecuencia de linfocitos T CD28 negativos, los cuales son predictores de
erosiones severas en las articulaciones.(2)

El arsenal teraputico empleado y los objetivos del tratamiento de la AR del

anciano no son muy diferentes respecto al de los pacientes ms jvenes. Se
emplean las mismas terapias teniendo en cuenta las caractersticas particulares
de esta poblacin especialmente en los cambios frmacocinticos, las
comorbilidades, una mayor susceptibilidad a padecer infecciones y la
alteracin en la funcin renal. El abordaje del paciente geritrico tiende a
producir una excesiva precaucin en la administracin de frmacos que puede
conducir a no alcanzar el tratamiento optimo, sobre todo al inicio cuando la
enfermedad est ms activa y dejar secuelas irreversibles. El tratamiento se
debe realizar ajustando individualmente la terapia a las caractersticas del
paciente y efectuar un correcto seguimiento del mismo.(1)

En los ancianos los AINE se asocian con mayores efectos adversos a nivel
gastrointestinal, cardiovascular y renal y heptico por lo que deben evitarse o
usarse en dosis bajas durante el menor tiempo posible. Tradicionalmente los
corticoides se han administrado ms en los ancianos con AR, pero los beneficios
deben contrastarse con sus numerosos efectos adversos. Entre los FAME el
Metrotrexato es el de primera eleccin, su efectividad y efectos adversos no
son diferentes a los jvenes, siempre y cuando la funcin renal este
conservada. En este aspecto debe tenerse especial cuidado si se combina con
los AINE. En cuanto a los anti TNF su efectividad y seguridad parecen ser
similares a los pacientes ms jvenes sin embargo los estudios que existen en
esta poblacin son escasos y en ocasiones contradictorios.(1)

En estados Unidos la AR y la osteoartrosis son consideradas las primeras causas

de discapacidad. El 23 % de los pacientes ancianos presenta limitacin para las
actividades bsicas cotidianas. La evidencia muestra que la actividad fsica y
los programas de rehabilitacin pueden disminuir la dependencia en las
actividades bsicas de la vida diaria en un 32%, sin embargo un 55 % de los
ancianos con AR permanecen sedentarios. La educacin sobre la enfermedad es
otro aspecto importante a tener en cuenta en su tratamiento ya que solo un
8,5% de los pacientes tiene conocimiento sobre su enfermedad.

En conclusin la AR del anciano (EORA) es una enfermedad que requiere una

comprensin individualizada y un manejo interdisciplinar del paciente, en la
cual aunque existen vacos en el conocimiento mdico, se cuenta con
herramientas diagnosticas en la que la clnica es muy importante y paraclnicas
especficas para su confirmacin; tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos que incluyen aspectos tan importantes como la rehabilitacin,
la educacin y el ejercicio entre otras.
 BIBLIOGRAFA&

1. GARCIA, MJ y cols. Tratamiento de la artritis reumatoide del anciano.

Sem Fund Esp Reumatol. 2011: 12 (4) p 103
2. GUTIERREZ, W Y COLS. Artritis reumatoide en el anciano . Revisin
narrativa. Revista Colombiana de reumatologa. 2013;20 (2):91-101.
3. OROZCO, DJ y cols. Artritis en el anciano. . Revista Colombiana de
reumatologa. 2007;14 (1):73 y 74.
4. BOOTS, AMH et al. . The influence of ageing on the development and
management of rheumatoid arthritis. Nat. Rev.Rheumatol. vol 9. Oct 2013 pag
606.