Colombia Mdica

ISSN: 0120-8322
colombiamedica@correounivalle.edu.co
Universidad del Valle
Colombia

Argote, Eduardo; Castro, Adolfo L.; Otero, Luis Mariano

Glomerulonefritis
Colombia Mdica, vol. 35, nm. 1, 2004, pp. 38-45
Universidad del Valle
Cali, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28335107

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Colombia Mdica Vol. 35 N 1, 2004

Glomerulonefritis
Eduardo Argote, M.D. 1, Adolfo L. Castro, M.D.1, Luis Mariano Otero, M.D.2

La glomerulonefritis es una enfermedad caracterizada por inflamacin intraglomerular

RESUMEN
y proliferacin celular asociada con hematuria. Los mecanismos tanto inmunes mediados
por clulas como la parte humoral, juegan un papel importante en la patognesis de la
inflamacin glomerular. El sistema de complemento se ha reconocido ampliamente y es
importante en esta enfermedad. Evidencias de activacin del complemento en
gomerulonefritis tienen patrones caractersticos de disminucin en su concentracin
srica y algunos son virtualmente diagnsticos de ciertas nefritis. La enfermedad glomerular
tiende a producir sndromes de disfuncin renal especfica; sin embargo, diferentes
enfermedades glomerulares pueden producir sndromes semejantes. Se revis la
fisiopatologa, historia natural y tratamiento de la hematuria asintomtica,
glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis rpidamente progresiva y sndrome nefrtico.

Palabras clave: Glomerulonefritis. Sistema del complemento. Hematuria. IgA.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Sndrome nefrtico.

La glomerulonefriris (GMN) se ca- disminucin en la filtracin de nitroge- cas similares. El ejemplo del ant-
racteriza por inflamacin intraglo- nados, oligoanuria por disminucin de geno nefritognico estructural es el
merular y proliferacin celular asocia- orina, edema por hipoalbuminemia o autoantgeno de Goodpasture. En
da con hematuria, pero esta definicin por retencin de sodio y agua, hiper- pacientes con lupus eritematoso
excluye varias glomerulopatas esclero- tensin por alteracin en la homeostasis sistmico (LES), los complejos
santes o no proliferativas como una renal de la presin sangunea. histona-ADN, que se unen a super-
glomerulopata membranosa, glome- Hricik et al.4 describen la presenta- ficies de clulas glomerulares y a la
ruloesclerosis focal y segmentaria y la cin de la GMN como sndromes clni- membrana basal, son ejemplos de
nefropata diabtica. cos: hematuria asintomtica, GMN agu- antgenos plantados que pueden
Las enfermedades glomerulares son da, GMN rpidamente progresiva y sn- ser blanco de anticuerpos antiADN.
la causa ms comn de insuficiencia drome nefrtico. 2. Formas de complejo antgeno anti-
renal crnica (IRC) terminal en todo el cuerpo que escapan al sistema retcu-
mundo, representa 51% de los casos en MECANISMOS DE loendotelial y son depositados en el
los Estados Unidos de Amrica, e in- INFLAMACIN GLOMERULAR glomrulo.
cluye 37.9% de los casos de glomerulo- Los estudios sugieren que la activa-
esclerosis diabtica1. La hematuria en La respuesta inmune humoral y la cin de la inmunidad celular puede tam-
la GMN es tipificada por la presencia mediada por clulas juega un papel bin inducir dao glomerular:
de hemates dismrficos en ms de 20%, importante en la patognesis de la en- 1. El paso de linfocitos T sensibiliza-
acantocitos mayores de 5% (hemates fermedad glomerular4. La respuesta dos en ratas tratadas con dosis
redondeados con protrusiones citoplas- mediada por anticuerpos se presenta de subnefrticas de anticuerpos resulta
mticas) y clulas G12,3 y/o cilindros dos maneras: en hipercelularidad glomerular, de-
eritrocitarios en la orina. 1. Los anticuerpos se pueden unir a los bido a la proliferacin de clulas
El dao glomerular produce albumi- componentes estructurales del glomerulares residentes y al influjo
nuria por alteracin en la membrana glomrulo o a material que no es de leucocitos mononucleares.
basal glomerular, hematuria por ruptu- intrnseco del glomrulo, pero que 2. Los pollos con bursectoma qumi-
ra de la pared capilar, azoemia por tiene caractersticas fsico mecni- ca, son incapaces de realizar una
respuesta con anticuerpos y se pre-
1. Residente de Nefrologa, Departamento Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, senta una nefritis proliferativa seve-
Universidad del Valle, Cali. e-mail: edarbo13@hotmail.com
2. Profesor Titular, Departamento Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Univer-
ra, posterior a la inmunizacin con
sidad del Valle, Cali. membrana basal glomerular.
Recibido para publicacin noviembre 7, 2003 Aprobado para publicacin febrero 6, 2004 3. La nefritis granulomatosa inducida
38
2004 Corporacin Editora Mdica del Valle Colomb Med 2004; 35: 38-45
Colombia Mdica
por haptenos puede ser reproducida
en receptores no expuestos previa-
mente, por transferencia adaptativa
de clulas T, pero no por adminis-
tracin pasiva de anticuerpos. En
humanos, las clulas T se sido iden-
tificado tanto en GMN proliferativas
como en no proliferativas5.
Despus del inicio del dao glome-
rular, numerosos mediadores proinfla-
matorios se activan tanto en clulas
infiltrantes como en clulas glomeru-
lares locales6. Se ha demostrado en la
GMN la activacin del complemento,
el influjo de leucocitos circulantes, la
sntesis de citoquinas, la liberacin de
enzimas proteolticas, la activacin de
la cascada de la coagulacin y la gene-
racin de mediadores lipdicos proinfla-
matorios7. Las clulas del rin se pue-
den activar despus de injurias y parti-
cipar en procesos subsecuentes destruc-
tivos y restaurativos8. La cantidad y la
composicin de la matriz extracelular
se modifica y el remodelamiento de la
matriz en respuesta a la injuria genera
signos que son diferentes de aquellos
que son transmitidos por matriz glome-
rular normal y pueden facilitar la cauti-
vacin y proliferacin de clulas glome-
rulares locales y de clulas infiltrantes.
Otros procesos controlan la ampli-
ficacin, progresin y resolucin de la
GMN. Las alteraciones hemodinmicas
adaptativas en los glomrulos funcio-
nales causan hiperfiltracin, hiperten-
sin intraglomerular y estrs intravas-
cular anormal. La alteracin de la fuer-
za fsica puede exacerbar el dao glome-
rular7. Dependiendo de la clula afecta-
da la apoptosis o muerte celular progra-
mada, tiene un papel crucial tanto en la
resolucin de la GMN como en la cica-
trizacin glomerular9.
EL COMPLEMENTO Y
LA ENFERMEDAD RENAL
El sistema del complemento est reco-
nocido en el papel inmune de la enferme-
dad glomerular. Las evidencias de activa-
cin del complemento en la GMN tienen
patrones caractersticos de disminucin
srica en los componentes especficos,
algunos de los cuales son diagnsticos
virtuales de ciertas nefritis. Estos patro-
nes a menudo se acompaan de la presen-
cia de componentes del complemento en
el glomrulo y de la evidencia de produc-
tos de degradacin de complemento en la
circulacin.
En ciertas enfermedades se pueden
determinar las sustancias que activan el
complemento. Sin embargo, existen ms
de 20 protenas del complemento y el
anlisis clnico es a menudo dirigido a C3
y C4, con ocasional medida de factor B y
C5. Recientemente se ha reconocido una
variedad de mecanismos de dao induci-
do por el complemento. Aquellos meca-
nismos estn lejos de la lisis pasiva de los
eritrocitos. El papel de estos mecanismos
en enfermedad renal se estn comenzan-
do a estudiar. La sntesis local de compo-
nentes del complemento en el rin juega
papel tanto en la defensa del husped
como en la promocin de inflamacin
intersticial y cicatrizacin. Estos meca-
nismos se definen con ms precisin en
animales y en deficiencias especficas del
complemento. Comprender el papel del
complemento en la enfermedad renal
puede permitir la inhibicin especfica de
una o ms de sus funciones como forma
de terapia10.
ACTIVACIN DEL
COMPLEMENTO EN LA GMN
Concentracin srica de compo-
nentes del complemento. En algunas
GMN es predecible el patrn de cambio
de componentes del complemento sri-
co. P.e., pacientes con GMN postestrep-
toccica tiene reduccin en C3, C5 y
properdina. La normalizacin de C3
ocurre entre 6 y 8 semanas. La reduc-
cin del complemento por activacin
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de la va clsica (C1q, C2, C4) junto
con C3 caracteriza a la GMN lpica y a
la bacteremia crnica.
Productos de degradacin del com-
plemento circulante en la GMN. De la
activacin del complemento pueden resul-
tar fragmentos solubles o complejos que
se descubren en la circulacin. Los frag-
mentos examinados ms a menudo son
C3a des Arg y C5a des Arg. Los dos son
el producto de la actividad proteoltica de
anafilotoxinas C3a y C5a, respectiva-
mente.
Factores activantes del comple-
mento circulante. Una de las primeras
demostraciones fue el reconocimiento
que en el suero de algunos pacientes
con GMN membranoproliferativa tipo
II, eran capaces de activar C3. Esta acti-
vacin se ha demostrado como resulta-
do de una inmunoglobulina, factor ne-
frtico C3b (C3Nef). Recientemente se
identificaron factores nefrticos que
estabilizan la va clsica C3 convertasa
o C5 convertasa.
Las protenas circulantes activan de
manera directa la cascada. Los comple-
jos inmunes circulantes, como pueden
ocurrir en estados de bacteremia crni-
ca o en LES, activan la va clsica. As,
estos desrdenes son acompaados por
disminucin de protenas activadas en
la va clsica C1, C2 y C4. La disminu-
cin temprana de la va clsica se puede
ver en ciertas paraproteinemias. En es-
tas situaciones, el consumo de C3 no se
ve y la GMN es una manifestacin rara
de este desorden.
Depsitos glomerulares de compo-
nentes del complemento. En algunos
desrdenes hay correspondencia entre
el patrn de activacin del complemen-
to visto en el plasma y los depsitos
glomerulares. En la GMN lpica tipo
IV (OMS) los depsitos inmunes son
por lo general encontrados por inmuno-
histoqumica y microscopa electrni-
ca en distribucin mesangial y subendo-
telial (asas capilares). Por inmunohisto-
39
Colombia Mdica
qumica, estos depsitos por lo general
contienen tanto C3 como C4, corres-
pondiendo a los patrones plasmticos
de activacin de la va clsica.
ALTERACIONES TPICAS DEL
COMPLEMENTO SRICO
EN LA GMN
Las GMN pueden cursar con com-
plemento srico normal o consumido,
ya sea la fraccin C3 C4 o las dos. Las
GMN que cursan con complemento
normal son: enfermedad de cambios
mnimos, GMN focal y segmentaria,
nefropata por IgA, GMN membranosa
primaria y glomeruloesclerosis diab-
tica. Las GMN que tienen hipocomple-
mentemia son: la GMN postestrepto-
ccica (C3 bajo), la GMN lpica (C3 y
C4 bajos), la GMN membranopro-
liferativa tipos I, II, III (C3 bajo) y la
crioglobulinemia (C4 bajo).
TENDENCIAS DE LA
ENFERMEDAD GLOMERULAR
PARA MANIFESTACIN COMO
SNDROME NEFRTICO Y
NEFRTICO
El sndrome nefrtico es la presen-
tacin clnica principal de la enferme-
dad de cambios mnimos, GMN mem-
branosa, glomeruloesclesosis diabti-
ca, amiloidosis, glomeruloesclerosis
focal y segmentaria y la GMN fibrilar.
El sndrome nefrtico es la presentacin
clnica principal de la GMN membrano-
proliferativa, GMN proliferativa difu-
sa (postestreptoccica), y GMN con
crecientes (complejos inmunes, anti-
membrana basal glomerular, ANCA).
El sndrome nefrtico y el sndrome
nefrtico se pueden presentar de mane-
ra simultnea en la GMN mesangio-
proliferativa (LES, nefropata por IgA).
HEMATURIA ASINTOMTICA
Puede ser micro o macroscpica; la
40
tasa de filtracin glomerular es normal
y no hay evidencia de enfermedad sist-
mica conocida que afecte el rin. La
mayora de los pacientes con hematuria
asintomtica que resultan con GMN se
asocian con proteinuria (<1.5g/da).
La nefropata por IgA origina hema-
turia asintomtica y es la causa ms
comn de enfermedad glomerular pri-
maria en el mundo; es mediada por
inmunocomplejos y en la inmunofluo-
rescencia hay depsitos glomerulares
mesangiales de IgA1, en ausencia de
enfermedad sistmica11. La nefropata
es rara en la raza negra, ocurre a cual-
quier edad, con inicio clnico en la
segunda y tercera dcadas de la vida.
Hay una relacin hombre:mujer que va
de 2:1 en Japn hasta 6:1 en el norte de
Europa y en EE.UU.11 La apariencia
morfolgica de la GMN asociada con
prpura de Henoch-Schenlein es si-
milar a la nefropata por IgA primaria y
se relacionan en el mismo espectro fisio-
patolgico.
La asociacin de hematuria macros-
cpica con infeccin del tracto respira-
torio superior o gastrointestinal sugiere
que la produccin anormal de IgA es
desencadenada por exposicin de la
mucosa a antgenos exgenos. La con-
centracin de IgA est elevada en ms ms azatioprina. La administracin por
de 50% de los pacientes con nefropata
por IgA. Existe una glicosilacin anor-
mal de la IgA que permite a los comple-
jos inmunes de la IgA escapar a la depu-
racin de los receptores de asialogli-
coprotenas expresados en el sistema
reticuloendotelial y puede promover el
depsito de IgA1 en el glomrulo. El
C3 y componentes finales del comple-
mento estn casi siempre presentes,
mientras C1 y C4 son poco comunes,
sugiriendo que la activacin de IgA es
medida por la va alterna del comple-
mento y juega un papel importante en la
patognesis de esta forma de GMN
mesangio proliferativa. La hipocomple-
mentemia srica no se observa en la
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nefropata por IgA, porque la activa-
cin del complemento ocurre en el ri-
n y no sistmicamente.
La presentacin clnica ms comn
de nefropata por IgA es la hematuria
macroscpica recurrente y puede pre-
sentar proteinuria pero no nefrtica. Se
presenta en 10% de los pacientes con
GMN aguda o como sndrome nefrtico.
Sin embargo, los individuos con nefro-
pata por IgA que comnmente presen-
tan hematuria asintomtica o benigna
pueden desarrollar enfermedad renal
terminal entre 20% y 40% dentro de los
5 y 20 aos despus del diagnstico.
Los factores de riesgo para progresin
a enfermedad renal terminal incluyen
edad adulta, sexo masculino, hiperten-
sin, proteinuria, dao de funcin renal
al tiempo del diagnstico y la presencia
de glomeruloesclerosis o fibrosis inters-
ticial al momento de la biopsia.
La enfermedad no tiene curacin,
pero estudios clnicos recientes men-
cionan la eficacia de los corticosteroides
por su accin antiinflamatoria e inmuno-
supresora: metilprednisona EV 1g/d por
3 das (mes 1, 3 y 5) ms prednisona
oral 0.5 mg/kg en das alternos por seis
meses11. Estn en curso estudios com-
parando esteroide solos con esteroide
2 aos de cidos grasos poliinsaturados
(1.8 g de cido eicosapentanoico 1.2
g de cido docosahexanoico) reduce el
riesgo de doblar la creatinina srica en
85%12.
Los IECA son ms efectivos que
otros agentes antihipertensivos, en re-
tardar la progresin de falla renal y
reducen la proteinuria en personas con
nefropata por IgA y son particular-
mente benficos en pacientes homoci-
gotos para la determinacin de enzima
convertidora de angiotensina. Se nece-
sitan estudios adicionales para deter-
minar si la reduccin en la proteinuira
est asociada con mejora o preserva-
cin de la funcin renal.
Colombia Mdica
Existen estudios pequeos de tera-
pia combinada de IECA y antagonistas
de receptores de angiotensina II y se ha
logrado un efecto aditivo en reducir la
proteinuira. Se han intentado con resul-
tados controversiales otros tratamien-
tos incluyendo fenitona, agentes anti-
plaquetarios, uroquinasa, dapsone, plas-
mafresis, tonsilectoma y terapia con
altas dosis de globulinas inmunes.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
La GMN aguda se caracteriza por
inicio abrupto de hematuria macros-
cpica, oliguria, falla renal, disminu-
cin sbita de la tasa de filtracin glome-
rular con retencin sodio y agua, mani-
festando edema e hipertensin. La
proteinuria vara ampliamente en este
sndrome y por lo general es menos de
3 g/d.
Una de las principales GMN agudas
es la post-infecciosa, donde el dao
glomerular resulta de un compromiso
inmune, desencadenado por una varie-
dad de infecciones bacterianas, virales
o de protozoarios. La ms comn es la
GMN postestreptoccica, afecta a ni-
os entre los 2 y 10 aos, predomina
ligeramente en hombres. Slo ciertas
cepas nefritognicas de estreptococo se
asocian con la GMN. La variedad ms
comn de GMN postestreptoccica es
usualmente despus de una infeccin
farngea con estreptococo -hemoltico
del grupo A, serotipo 12. Se han unido
a varias cepas desrdenes epidmicos
causados por infecciones en piel y en
faringe.
Se encuentran en el glomrulo de-
psitos de IgG y C3 y sugieren que la
formacin de complejos inmunes est
involucrada en su fisiopatologa. Las
evidencias recientes manifiestan que
uno o ms antgenos estreptoccicos,
con una afinidad por las estructuras
glomerulares son plantados en el
glomrulo durante la fase temprana de
la infeccin estreptoccica, siguiendo
10 a 14 das ms tarde una respuesta
inmune del husped, donde los anticuer-
pos son pegados a los antgenos. El
candidato antignico ms probable in-
cluye endostreptosina, protena asocia-
da con cepas nefritognicas (que tiene
actividad de estreptoquinasa) y prote-
nas que se unen a plasmina (un precur-
sor de exotoxina pirgena B).
Sin embargo, la concentracin de
complejos inmunes circulantes no se
correlaciona con la severidad de la en-
fermedad y puede contribuir a la gene-
racin de depsitos inmunes intraglo-
merulares masivos despus de que el
complejo inmune formado in situ, alte-
ra la permeabilidad glomerular de la
membrana basal glomerular.
En la microscopa de luz, la GMN
postestreptoccica se observa como un
proceso proliferativo difuso con au-
mento del nmero de clulas mesan-
giales y de clulas endoteliales, a me-
nudo acompaada por infiltracin del
lumen capilar y del mesangio por poli-
morfonucleares, monocitos y eosin-
filos. La inmunofluorescencia tpica-
mente revela un patrn granular grueso
de depsitos de IgG y C3 en el mesangio
y en las asas capilares. Los depsitos
subepiteliales grandes referidos como
jibas se miran mejor con microscopa
electrnica durante las primeras dos
semanas de la enfermedad y tienden a
disminuir entre las semanas 4 y 8.
La GMN postestreptoccica es una
enfermedad aguda y reversible, carac-
terizada por recuperacin espontnea
en la mayora de los pacientes. Tpica-
mente, la hematuria gruesa y el edema
se presentan entre 7 das a 12 semanas
despus de la infeccin estreptoccica. tra estreptococos nefritognicos erra-
La resolucin espontnea de las mani-
festaciones clnicas es por lo general
rpida. La diuresis reaparece en una a
dos semanas y la concentracin de crea-
tinina srica retorna a nivel basal den-
tro de las cuatro semanas. La hematuria
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microscpica desaparece dentro de los
seis meses pero la proteinuria leve per-
manece esttica en 15% de los pacien-
tes despus de 3 aos.
La actividad del complejo hemo-
ltico total y las concentraciones de C3
estn disminuidas tempranamente en el
curso de la enfermedad y en la mayora
de los casos vuelven a lo normal en 6 u
8 semanas. El C3 persistentemente bajo
(ms de 8 semanas) orienta a la posibi-
lidad de nefritis lpica o GMN membra-
noproliferativa. El hallazgo de anti-
cuerpos contra antgenos estreptoc-
cicos proporcionan evidencia de infec-
cin reciente, pero no es diagnstica de
GMN postestreptoccica. Son los ms
solicitados los anticuerpos antiestrep-
tolisina O, antiestreptoquinasa, anti-
hialuronidasa y antinicotinamina
dinucleatidasasa. Sin embargo, ms de
un tercio de estreptococos de la cepa 12
no producen estreptolisina14, lo que li-
mita el valor diagnstico de la estrepto-
lisina O en personas con infeccin farn-
gea reciente.
Ha sido sujeto de controversia el
pronstico a largo tiempo de indivi-
duos con GMN postestreptoccicas. La
mayora de los pacientes tienen una
recuperacin completa. Puede apare-
cer hipertensin, proteinuria persisten-
te y a veces insuficiencia renal crnica.
El tratamiento de GMN postestrepto-
ccica es de soporte, enfocado a la
sobrecarga de fluidos con dieta hipo-
sdica (2.4 g/sodio/d); la hipertensin
responde a diurticos de asa (furose-
mida) y antihipertensivos tipo IECA,
pero se deben dar con precaucin si hay
insuficiencia renal con hipercalemia.
Ninguna inmunizacin activa con-
dica por completo la enfermedad. La
terapia antimicrobiana temprana del pa-
ciente con infeccin farngea o de la
piel, puede prevenir la propagacin de
la infeccin estreptoccica y atena la
severidad de la GMN postestrepto-
41
Colombia Mdica
ccica pero no previene el desarrollo de
la misma.
GLOMERULONEFRITIS
RPIDAMENTE PROGRESIVA
La GMN rpidamente progresiva
(GMN RP) es un sndrome clnico ca-
racterizado por signos de GMN (hema-
turia, proteinuria y cilindros eritro-
citarios) y deterioro rpido de la fun-
cin renal, que puede llevar a insufi-
ciencia renal terminal dentro de das a
semanas. Los desrdenes asociados con
este sndrome son raros y representan
entre 2% y 4% de todos los casos de
GMN. El marcador patolgico es la
presencia de crecientes celulares alre-
dedor del glomrulo15. Las crecientes
resultan de la proliferacin de clulas
epiteliales parietales y fagocitos mono-
nucleares dentro de la cpsula de
Bowman y quiz de recubrimiento de
fibroblastos.
La GMN RP ocurre como desorden
primario en ausencia de otras enfermeda-
des glomerulares o sistmicas y se clasi-
fica patolgicamente acorde con la pre-
sencia o ausencia de depsitos inmunes y
su carcter en la inmunofluorescencia.
Los depsitos lineales de inmunoglo-
bulina a lo largo de la membrana basal
glomerular se encuentran en casi 20% de
la GMN RP y los depsitos granulares de
complejos inmunes en 30%; en 50% res-
tantes los complejos inmunes no se ven
en el glomrulo y se denomina enferme-
dad pauci inmune. La GMN pauci inmu-
ne se asocia con los anticuerpos citoplas-
mticos antineutrfilos (ANCA). La
GMN RP puede presentarse en enferme-
dad glomerular primaria (GMN membra-
noproliferativa, nefropata membranosa,
nefropata por IgA, nefritis hereditaria,
infecciones) y como enfermedades mul-
tisistmicas como vasculitis, crioglobu-
linemia y LES.
Predomina el cuadro clnico de la
enfermedad sistmica; la GMN RP tpi-
42
ca es de inicio insidioso con sntomas
inespecficos como malestar y letargia.
El uroanlisis muestra hematuria dis-
mrfica y proteinuria moderada. Hay
deterioro de las pruebas de funcin
renal. Las manifestaciones clnicas de-
ben mostrar evidencia de enfermedad
multisistmica y as poder determinar
la causa de GMN RP. Al tener los
signos y sntomas se deben solicitar los
paraclnicos respectivos. La determi-
nacin de anticuerpos circulantes con-
tra la membrana basal glomerular (anti-
MBG) es importante en el diagnstico
de enfermedad de membrana basal
glomerular (limitada al rin) o el sn-
drome de Goodpasture (involucra he-
morragia pulmonar). Los ttulos de
anticuerpos no pueden ser usados para
pronstico, porque ellos no correla-
cionan con la actividad de la enferme-
dad.
Los ANCA estn presentes en 80%
de los pacientes con GMN pauci inmu-
ne con crecientes, en donde los snto-
mas pueden ser limitados al rin o
estar presentes en vasculitis sistmi-
cas16. Las vasculitis ms comunes aso-
ciadas con ANCA son la granulomatosis
de Weneger, poliangiitis microscpica
y el sndrome de Churg-Strauss17. Al
igual que los ttulos de anti-MBG, los
ANCA no se usan para diferenciar en-
tre enfermedad limitada al rin y una
enfermedad sistmica16 y en el manejo
a largo plazo de vasculitis de pequeos
vasos asociada con ANCA; los cam-
bios en la concentracin de anticuerpos
no se deben usar como base nica para
alterar la terapia.
La GMN RP debe ser tratada inten-
sivamente. Un retardo en el diagnsti-
co y en la iniciacin de la terapia au-
menta el riesgo de enfermedad renal
terminal y la probabilidad de recupera-
cin renal es pobre sin terapia. Los
esteroides y la ciclofosfamida son los
principales agentes en el tratamiento de
este sndrome17. La plasmafresis se
Vol. 35 N 1, 2004
usa para remover autoanticuerpos
patognicos circulantes en personas con
enfermedad de membrana basal glome-
rular y recientemente se ha utilizado
como terapia para GMN con crecientes
y pauci inmunes, en personas quienes
desarrollan falla renal y requiren di-
lisis18. Los estudios verdaderos de efi-
cacia de la plasmafresis son pequeos
y el beneficio slo se ha obtenido en
anlisis secundarios.
No se ha investigado en grandes
estudios el pronstico y la respuesta a la
terapia de individuos con enfermedad
por membrana basal glomerular o con
sndrome Goodpasture. Datos de un
nmero de estudios con estrategias de
tratamiento similares sugieren que las
tasas de sobrevida son elevadas (70% a
90%) pero que al ao slo 40% de los
pacientes no requiere dilisis18. La
sobrevida renal es pobre en personas
con enfermedad por membrana basal
glomerular quienes se presentan con
insuficiencia renal avanzada (creatinina
srica >6mg/dl)18.
La respuesta al tratamiento se ha
informada en una cohorte de 107 pa-
cientes con GMN y poliangiitis micros-
cpica asociada con anticuerpos cito-
plasmticos antineutrfilos19. Cerca de
75% de los pacientes entraron en remi-
sin y 43% permanecieron en remisin
despus de cuatro aos. La creatinina al
momento de la presentacin es un gran
predictor de sobrevida renal en pacien-
tes con ANCA19. Sin embargo, algunas
personas que reciben dilisis al mo-
mento de la presentacin tienen res-
puesta a la terapia; adems, la dilisis
no debera ser una contraindicacin
absoluta para el tratamiento.
SINDROME NEFRTICO
Se define por proteinuria mayor de
3.5 g por 1.73 m2 de rea de superficie
corporal por da20. Se acompaa de hipo-
albuminemia, edema, hiperlipopro-
Colombia Mdica
teinemia y complicaciones infecciosas
y tromboemblicas. La nefropata dia-
btica es la causa secundaria ms co-
mn de proteinuria nefrtica en los adul-
tos. Otras causas de sndrome nefrtico
con compromiso sistmicos son el LES,
amiloidosis, las precipitadas por cier-
tos medicamentos, cncer (especial-
mente enfermedad de Hodgkin y lin-
foma no Hodgkin), agentes infecciosos
(virus de la hepatitis B, C o VIH).
En adultos, la lesin histolgica ms
comn asociada con el sndrome nefr-
tico primario es la GMN membranosa.
La glomeruloesclerosis focal y segmen-
taria es la que ms progresa a insufi-
ciencia renal. La enfermedad de cam-
bios mnimos es la causa principal del
sndrome nefrtico en los nios, es muy
sensible a la terapia esteroidea y de
buen pronstico. La GMN membrano-
proliferativa es la menos comn de es-
tas entidades, es una de las pocas GMN
proliferativas que se presenta como sn-
drome nefrtico, se asocia con lipo-
distrofia, enfermedad de clulas
falciformes, deficiencias del comple-
mento, crioglobulinemia y por infec-
cin con hepatitis B y C. El reconoci-
miento reciente de la relacin entre
hepatitis C y GMN membranoproli-
ferativa sugiere que el virus es el res-
ponsable de 60% de los casos previa-
mente considerados como idiopticos21.
Las bases fisiopatolgicas sobre la
formacin de edema y la retencin de
sal se explicaban porque la presin
onctica estaba disminuida, lo que ori-
ginaba hipovolemia y retencin de
sodio. La reabsorcin de sodio tubular
se interpret como una respuesta
homeosttica a la hipovolemia, media-
da por sistemas de control de volumen
y de presin como el sistema renina
angotensina aldosterona, la vasopresina
y el sistema nervioso simptico.
Varias observaciones estn en con-
tra del papel primario del subllenado
circulatorio o hipovolemia20:
1. Los adultos con sndrome nefrtico
tienen volumen plasmtico normal
o aumentado y los nios por lo gene-
ral cursan con volumen plasmtico
bajo. La HTA durante la fase de pro-
teinuria nefrtica se acompaa ms
de hipervolemia.
2. Los niveles de pptido natriurtico
atrial estn elevados, lo que sugiere
sobrellenado circulatorio.
3. El bloqueo farmacolgico del siste-
ma renina angiotensina aldosterona
no genera natriuresis, porque la re-
tencin de sodio es el resultado de
una activacin compensatoria de
este sistema.
4. Durante los estados iniciales de re-
cada, la retencin de sodio antece-
de a la proteinuira masiva y a la
hipoalbuminemia. Al contrario, du-
rante la fase inicial de remisin la
natriuresis se presenta antes de que
la proteinuria haya revertido. Estas
observaciones ponen de manifiesto
una retencin primaria de sodio.
5. Finalmente, la inflamacin glome-
rular puede generar retencin de sal
y edema, sin disminuir la albmina
y generar hipervolemia.
Lo anterior lleva a pensar que el nefrn
distal reabsorbe ms sodio, probablemente
por una respuesta baja inapropiada al
pptido natriurtico atrial, lo cual se ha
demostrado en estudios clnicos y experi-
mentales. Esta anormalidad se piensa que
puede estar postreceptor, como se de-
muestra con niveles urinarios anormales
de GMPc despus de la administracin
de pptido natriurtico atrial.
Dentro de las manifestaciones clni-
cas de la persona con sndrome nefrtico
estn:
Complicaciones tromboemblicas.
La trombosis de la vena renal es fre-
cuente (20% a 30%) en pacientes GMN
membranosa, pero slo 10% tiene sn-
tomas como dolor en flanco, hematuria
macroscpica, aumento del tamao re-
nal y prdida de funcin renal. Otro
Vol. 35 N 1, 2004
riesgo importante es el embolismo pul-
monar, el cual es silente y puede gene-
rarse de trombosis venosa profunda de
miembros inferiores. La trombosis arte-
rial es menos comn pero es una com-
plicacin seria y de mucha morbilidad.
Los factores de riesgo para compli-
caciones tromboemblicas son: alb-
mina srica menor de 2.5 g/dl, protei-
nuria mayor de 10 g/dl, niveles eleva-
dos de fibringeno, niveles disminui-
dos de antitrombina III (menos de 75%
del normal). La profilaxis para trombo-
sis se realiza idealmente con heparina
de bajo peso molecular pues la heparina
no fraccionada acta sobre la antitrom-
bina III, la cual est disminuida. La
terapia anticoagulante est indicada con
proteinuira mayor de 10 g/dl y albumina
srica menor de 2 g/dl.
Complicaciones infecciosas. En el
pasado, muchos nios fallecan por in-
fecciones bacterianas, particularmente
peritonitis pneumoccica. La vacuna
para pneumococo es de gran ayuda.
Ahora por el manejo con terapia inmu-
nosupresora las infecciones virales son
frecuentes (sarampin y herpes virus).
La susceptibilidad a las infecciones se
relaciona con niveles bajos de IgG y
por factor B (fraccin de complemen-
to), los cuales se pierden en la protei-
nuria.
Hiperlipidemia. Se eleva VLDL,
LDL, colesterol y triglicridos. Los
HDL por lo general permanecen nor-
males. La lipoprotena Lp (a) se eleva
con respecto a la isoforma de apolipo-
proteina A y esto se revierte al mejorar
la proteinuria. Los dos mecanismos que
contribuyen a la dislipidemia son: so-
breproduccin y catabolismo alterado
de lipoprotenas que contienen apolipo-
protena B. Se ha documentado el cata-
bolismo disminuido de quilomicrones
y VLDL. La hipoalbuminemia y la pre-
sin onctica baja juegan un papel im-
portante en la dislipidemia pero no ex-
plican todas las anormalidades lipdicas.
43
Colombia Mdica
La permeabilidad glomerular alterada
y el metabolismo reducido de las lipo-
protenas se explican por la prdida
urinaria de -1-glicoprotena y por la
lipoprotein-lipasa que son las encarga-
das del catabolismo de las lipoprotenas.
Protenas que unen sustancias
endgenas y exgenas. Muchas prote-
nas que se unen a diferentes sustancias
se pierden en la orina. Estn disminui-
dos los niveles plasmticos de iones
(hierro, cobre y zinc), vitamina D, hor-
monas (tiroideas y esteroides) y medi-
camentos.
Tratamiento de sndrome nefrtico.
La proteinuira severa es un predictor de
deterioro rpido de la funcin renal, por
lo que su reduccin es un objetivo tera-
putico y se logra con IECA y una dieta
baja en protenas. Los IECA y los ARA
II reducen la proteinuria, se indican
solos o combinados, an en pacientes
normotensos. La respuesta antiprotei-
nrica se relaciona con el genotipo del
IECA, con el aumento de la actividad
de quininas y con la inhibicin del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona.
Este efecto depende del balance de sodio
y se puede mejorar con una dieta baja
en sodio, tratamiento con diurticos y
con una dieta baja en protenas.
Se disponen de varias intervencio-
nes inmunolgicas especficas para al-
gunos casos de sndrome nefrtico. P.e.,
el interfern -paranefrtico asociado
con hepatitis B o para GMN membrano-
proliferativa asociada con hepatitis C y
crioglobulinemia; el manejo de la in-
feccin que causa sndrome nefrtico,
en el quiste hidatdico, la suspensin de
medicamentos que producen sndrome
nefrtico de causa inmune y la quimio-
terapia o la reseccin del tumor, en el
sndrome nefrtico asociado con cn-
cer. En otros casos de sndrome nefr-
tico, las intervenciones inmunes no es-
pecficas son las disponibles, teniendo
en cuenta que la funcin renal perma-
44
nezca conservada.
En los adultos, la biopsia renal guia-
da por ultrasonido da una informacin
pronstica importante. Si hay enferme-
dad de cambios mnimos se usa predni-
sona (1 mg/kg/d por 8 semanas), si no
hay respuesta o hay recada se utiliza
ciclofosfamida (1 a 2 mg/kg/d por 8
semanas). La misma aproximacin de
manejo se hace en pacientes que tiene
GMN focal y segmentaria22; una res-
puesta favorable es menos notoria y la
ciclosporina puede ser una alternativa
de manejo. En individuos con GMN
membranosa primaria, el rgimen pro-
puesto por Ponticelli et al.23, consiste
en tres ciclos mensuales alternos con
metilprednisolona y clorambucil. Estu-
dios recientes tambin encuentran efec-
tos benficos con la ciclofosfamida y
con micofenolato mofetil.
SUMMARY
The glomerulonephritis is defined here
as a disease characterized by intraglo-
merular inflammation and cellular
proliferation asociatted with hematuria.
Both humoral and cell-mediaded immune
mechanisms play a part in the pathogenesis
of glomerular inflammation. The comple-
ment system has long been recognized as
having a role in immune glomerular
disease. Evidence of complement activa-
tion in glomerulonephritis come from 12.
characteristic patterns of decrease in the
serum concentrations of specific compo-
nenets, some of wich are virtually diag-
nostic of certain nephritides. Specific
glomerular diseases tend to produce par-
ticular syndromes of renal dysfunction,
althought multiple glomerular diseases
can produce the same syndrome. We will
review the pathophysiology, natural 16.
history and treatment of the asymptomatic
hematuria, acute glomerulonephritis,
rapidly progressive glomerulonephritis
and nephrotic syndrome
Vol. 35 N 1, 2004
Key words: Glomerulonephritis.
Complement system. Hematuria. IgA.
Rapidly progressive
glomerulonephritis. Nephrotic
syndrome.
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