# REG : 6371 - 15817

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DEWI JAYANTI

Nomor STR : 63.2.1.100.1.15.169671
Wahana Internsip / Kabupaten : RS BHAYANGKARA BANJARMASIN / KOTA BANJARMASIN
Asal FK : Univ. Lambung Mangkurat

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1
(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabila
saya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersedia
mengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuan
biaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

.........................................., .......................... 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )