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Glen O. Gabbard1
J Am Psychoanal Assoc 2009; 57; 575
1 Professor of Psychiatry and Brown Foundation Chair of Psychoanalysis, Baylor School of Medicine; Training
and Supervising Analyst, Houston-Galveston Psychoanalytic Institute.
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Burland (1997) analiz una muestra de 450 reportes de caso que haban escrito
los candidatos a psicoanalistas del Asociacin Psicoanaltica Americana, de manera
de obtener su certificacin. Los reportes eran inusualmente similares, como si un
tratamiento psicoanaltico unificado hubiese sido reportado desde 450 puntos de
vista. El analizando recreara el pasado en el presente con el analista, tendra
problemas predecibles con un rango de emociones similares y emerge
ampliamente mejorado. En su reflexin acerca de este hallazgo esperado, Spence
(1998) dice,Deberamos preguntarnos si esta concordancia puede provenir de la
necesidad de cada candidato de aparecer normativo y no excepcional y generar un
reporte que maximizara sus oportunidades de ser certificado. Esta clase de
resumen clnico parece ser el resultado deseable de una narrativa consciente y
preconsciente sin problemas(p.643). El adems nos advierte de sospechar de
cualquier prctica que parezca conformar muy cercanamente con los primeros
artculos de tcnica de Freud.
De una u otra manera los analistas pasan una buena parte de sus carreras
deshaciendo lo que aprendieron en su entrenamiento. Uno debe aprender a
improvisar despus de ser entrenado para seguir un orden establecido 2. Nuestra
necesidad de deconstruir mitos emerge desde la experiencia clnica del analista, en
la que la necesidad de pensar solo y responder a las necesidades y deseos
idiosincrticos del paciente de lo que uno ha aprendido acerca de la tcnica..
Parte de nuestra tarea de llegar a ser analistas es encontrar nuestra propia voz y
nuestra propia amalgama de tcnicas que puedan ayudar a los pacientes, en vez de
simplemente adherir a un conocimiento recibido (Gabbard y Ogden 2009). La
trayectoria lineal de una fase de apertura, una fase media y una fase de
terminacin, a menudo no cuadra con lo desordenado de la prctica analtica.
Como menciona Schlessinger (2005), los comienzos y los trminos psicolgicos
tienden a desligarse de cualquier trayectoria cronolgica dominante.
2En el texto en ingls dice: trained to play the scales. Esto significa tocar una secuencia de notas
en una escala especfica, cuestin tpica en el entrenamiento de los msicos. Se tradujo como seguir
un orden establecido.
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El CONCEPTO DE TERMINACION
Respecto de esto, fui fuertemente influido por mis profesores y supervisores. Una
vez asist a un seminario dado por uno de los educadores psicoanalticos lideres de
nuestro tiempo. En medio de su comentario acerca de mi presentacin de caso, el
apunt su dedo hacia mi y me amonest, Si est pensando en terminar con este
paciente y an tiene sntomas de cualquier clase, es necesario que se pregunte si
est listo para terminar. Yo estaba desconcertado con este comentario-
aparentemente estaba lejos del ideal analtico de erradicar todos los sntomas de
mi paciente. Me encontr a la deriva en un mar de imperfecciones-tanto de mi
paciente como mas.
resistencia y debera lidiarse con ella de acuerdo con esto. El pareca seguro de
esta formulacin, pero ni mi paciente ni yo compartamos esta seguridad.
as Abend (1988) nos advierte que confiar en fantasas tpicas y temas centrales
durante la terminacin puede inhibir la receptividad abierta a la particularidad de
cada despliegue analtico.
UN ASUNTO PRCTICO
Igualmente comn es que el paciente desee terminar porque el o ella, siente que
los objetivos del anlisis han sido alcanzados. Frecuentemente, hay disparidades
significativas entre los objetivos del analista y aquellos del paciente (Gabbard
2001). Es posible, por supuesto, que el paciente este escenificando una huida a la
salud. Sin embargo, es igualmente plausible que el analizando este presentando
una visin enteramente legtima, basada en un conjunto de objetivos mas
limitados que los del analista. En esta situacin, si el analista ofrece la visin de que
el paciente no est listo para terminar y necesita ms anlisis; el paciente puede
desafiar al analista terminando de todos modos. Sin embargo, el paciente queda
con un complejo conjunto de sentimientos residuales: rabia, resentimiento, culpa
relacionada con decepcionar al analista y una persistente incertidumbre de que la
terminacin puede ser un error
del anlisis con una fase de terminacin idealizada se requiere para ganar el
magma de psicoanalista. Formas ms sutiles de coercin para continuar el
anlisis a menudo llevan a un anlisis como si-una situacin de conformidad
falso self para agradar al analista.
La Sra. T. era una mujer de 37 aos que vino a anlisis despus de numerosas
relaciones fracasadas. Ella inevitablemente recreaba una relacin sadomasoquista,
que era reflejo de aos de intensa lucha con su padre para liberarse de los
esfuerzos de l de controlarla. Despus de 5 aos de anlisis que le permitieron
mejorar considerablemente y mantener una relacin estable con un hombre que
era sensible y considerado, ella termin la sesin dicindome que deseaba
terminar. No haba tiempo para discutirlo por lo que suger que lo podramos
hablar a la sesin siguiente.
Cuando ella lleg, se lanz en un largo y rabioso discurso muy emocional: Estoy
lista para terminar pero estoy furiosa con Ud. por reaccionar tan superficialmente
cuando lo coment ayer. Me duele que Ud. me deje ir. Ud. tena tiempo al final de la
sesin para decir algo, pero actu como si fuera una sesin regular y la termin
como siempre. Imagino que estaba esperando que me fuera y est aliviado. Si eso
es cierto entonces por Dios que no voy a irme, me quedar!!
Respond que era difcil para ella imaginar que yo me preocupaba a menos que
peleara con ella acerca de su decisin
La dejara terminar? Repet de vuelta. Creo que la idea de que Ud. tiene la
libertad de elegir la aterroriza
He tomado muy malas decisiones toda mi vida. Qu pasa si la embarro con esta
decisin tambin? Ud. no me va a detener?
Nuevamente le suger que el rehusarme a prohibirle irse era interpretado por ella
como una seal de que me tena hasta la coronilla. Le pregunt si haba alguna otra
manera de que ella pudiese comprender nuestra interaccin.
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La Sra. T replic Ud. sabe como eran mis padres. Yo nunca experimente a nadie
que expresara amor a travs de dejarme hacer lo que yo quera hacer. Tena que
seguir el libreto que haban escrito para mi. Puse gran cantidad de energa en
hacerlo pelear conmigo y controlarme, pero Ud. no lo hizo. Yo lo he tomado por
sorpresa un par de veces y me sent tan poderosa cuando Ud. se sali de su rol de
analista y trat de persuadirme de hacer una cosa o la otra. Pero s que Ud. ve eso
siempre como un problema y se corrige. S que voy a salir de aqu sintiendo que a
Ud. no le importa nada porque no entrar en eso conmigo. Hay tan pocas cosas
sobre las que siento que tengo algn control- solamente si vengo o no, si pago la
cuenta o no y si hablo. Es solo eso!.
Se produjo un silencio Entonces ella dijo, Cmo ha tolerado esto? No quiero dejar
el anlisis con Ud. pensando que yo era una insoportable. Siento que tengo que
hacer todo bien.
Le dije que ella no era capaz de hacer todo bien con sus padres y probablemente
no sera capaz de hacer eso conmigo tampoco.
Aproximadamente dos aos ms tarde ella lleg a una sesin y me cont un sueo:
Estaba en mi casa sujetando un quilt3 y mi padre vino y me deca que el hombre
de la basura recin se haba ido. Haba sacado la basura del basurero en el patio
trasero. Mi padre pareca complacido. Miraba afuera y el patio estaba limpio, pero
me senta triste y asustada. Lloraba. Me senta como una nia. Le deca a mi padre
que quera que el hombre de la basura pusiera de nuevo la basura en el patio.
La Sra. T. pens por un momento: Hay una parte de mi que quiere aferrarse a toda
la basura que est dentro de m, de tal manera que pap sienta la culpa que merece
sentir.
Le dije que ella pareca ser la que se aferraba al quilt en el sueo y me preguntaba
si ella estaba colgndose de la culpa ms que su padre. Dije que me preguntaba si
yo era el hombre de la basura retirando la culpa de ella y ella quera que yo deje de
hacer eso.
3Quilt es un tipo de cobertor hecho de pedazos de gnero, pero aqu est usado en la acepcin de
ser una frazada de seguridad, algo as como un objeto transicional para un nio.
4 En el texto dice:Quilt rimes with guilt: Quilt rima con culpa en ingls, pero no en espaol.
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Ella respondi Mi pap siempre quera fanfarronear acerca de lo bien que lo haca
su hija. En el sueo el admira el patio limpio.
Dije que ella quera reclamar esa basura y la culpa que el hombre de la basura
quera sacar. Puntualic que ella se estaba sintiendo culpable ahora por como me
haba tratado
Contest, Creo que algunas veces me ha tratado con desprecio y que se siente
culpable de eso. Ahora Ud. siente que estoy removiendo la basura fuera de Ud., de
modo que yo tambin estoy llevndome su rol como el perro del patio de la basura.
Esto la preocupa, porque Ud. se ha aferrado a ese rol como una manera de rehusar
a renunciar a un baile particular que se daba con su padre y ahora conmigo.
No hay ninguna razn para creer que las mejores condiciones psicolgicas posibles
para el yo pueden ser alcanzadas siempre, despus de un nmero determinado de
aos en anlisis, en una fase particular del desarrollo en la vida de los pacientes.
Actualmente es un lugar comn para algunos pacientes el engancharse en una
clase de anlisis intermitente en el que ellos vuelven peridicamente a
analizarse, debido a conflictos particulares gatillados por eventos vitales. De hecho
al menos 10 de los 36 pacientes de Freud en el estudio de May (2008) fueron
vistos intermitentemente a lo largo de varios aos en la medida que necesitaban.
De ah que cuando los pacientes estn muy apurados para terminar el tratamiento
es muy importante que el analista pavimente el camino para el retorno del
paciente. Debemos tratar por supuesto de entender el apuro en irse, pero los
intentos entusiastas de persuadir al paciente para quedarse ms tiempo pueden
ser fatales para la alianza necesaria para analizar.
RESULTADOS Y TERMINACION
Quizs una idealizacin del duelo nos acecha como parte de nuestras exageradas
expectativas de terminacin. El dolor y el duelo no pueden ser programados. El
dolor nos maneja-nosotros no lo manejamos. Viene cuando menos lo esperamos y
disminuye tan rpido como lleg. No podemos prescribir cmo nuestros pacientes
tomarn el dejarnos. La elaboracin de la posicin depresiva es una tarea de toda
la vida. Debemos ser cautelosos de valorizarlo como un logro. Como Ferro, Ogden,
Bion y otros plantean, oscilamos entre lo depresivo y lo esquizoparanoide toda la
vida.
si mismos repitiendo los viejos patrones. Ellos ganan una sensacin de dominio
sobre la tendencia de ver a la gente no como ellos son, sino como figuras pasadas
que acechan su presente.
Como Hirsh ha enfatizado (2008) siempre estamos vulnerables a mal usar la teora
como una manera de quedarnos apegados a nuestros pacientes. En ste caso mi
colega analista se haba convencido de que su paciente necesitaba un poquito ms
de tiempo para sentirse suficientemente autnoma de que el anlisis sera
internalizado y que podra funcionar independientemente. Finalmente reconoci
que estaba engandose para gratificar su deseo de aferrarse a ella. En la medida
que l y yo lo hablamos, el se di cuenta de un anhelo ertico por su paciente y una
visin de ella como una extensin narcisista de l mismo, que l no poda cortar.
Hirsch tambin apunta a cmo la situacin econmica del analista puede ser un
factor mayor en el modo en que uno piensa en la terminacin. Mientras es fcil
justificar las propias decisiones basadas en consideraciones acerca del
cumplimiento de objetivos, la capacidad del paciente de amar y trabajar y la
habilidad del paciente de continuar un proceso de auto anlisis, estas evaluaciones
clnicas altruistas son fcilmente infiltradas por la necesidad del analista de
sobrevivencia y de bienestar social al que todos aspiramos. Quizs uno de los mitos
psicoanalticos ms grandes de la terminacin es que la evaluacin de cuan
preparado est el paciente, est basada en un conjunto de criterios que no toman
en cuenta el propio inters del analista.
La naturaleza de dos personas del trabajo analtico incluye considerar cmo es que
la teora del analista afecta lo que es percibido en el paciente. Ms an, los
objetivos del anlisis sern mirados de modo muy diferente de acuerdo a esa
teora.
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LA TERMINACION IMPERFECTA
Las preocupaciones del paciente acerca de cuan listo est para terminar, los
problemas financieros y las materias prcticas de tiempo en la agenda de uno,
deben ser reconocidas y tomadas en consideracin seriamente y no descontadas
como meras manifestaciones de resistencia. El analista se aproxima a ellas como
razones para la interrupcin, aceptando que no puede saberse con anticipacin si
el paciente necesitar volver por ms anlisis en el futuro.
Como he argumentado en otro lugar (Gabbard 2000), cada paciente debe hacer
anlisis de la manera en que el o ella deben hacerlo. Los pacientes no pueden
evitar escenificar un escenario de relaciones internas de objeto que es revelador de
quienes son ellos. No podemos legislar con antelacin cmo debe desplegarse la
terminacin. Debemos respetar la necesidad de nuestros pacientes de hacerlo a su
modo. Como plantea Poland (2006), El analista es un traductor, y el traductor no
tiene derecho de determinar como el paciente-autor despliega la historia, ni
siquiera cual final elige el autor. La responsabilidad del analista de preguntar
nunca disminuye el total derecho del paciente de respuestas personales y nicas
(p.224).
Como alternativa, uno pierde al final una versin diluida del tratamiento que ha
terminado. Yo tengo una visin diferente. Como sugiere Bion (2005) en sus
seminarios italianos, debemos reconocer que algunas veces slo el paciente sabe
que es mejor para l y eso puede ir en contra de nuestras teoras, tendencias y
preferencias subjetivas, Podra ser de gran importancia teraputica para el
paciente precisar su propio curso de terminacin en vez de obedecer a lo que el
analista siente que es una terminacin necesaria para un proceso analtico.
Britton (2002) nos recuerda que hay pacientes limtrofes que no pueden terminar-
aquellos que han sufrido trauma temprano severo o negligencia, serias dificultades
en el apego y otros condiciones de dficit pueden no ser capaces vrselas con
escenarios de terminacin clsicos. Freud(1933)observ que hay pacientes
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Finalmente, algunos pacientes pueden cambiar solo despus de que se van y estn
fuera de la vista del analista. Ellos pueden desear deprivar al analista de la
gratificacin relacionada con su mejora (Gabbard 2000). No siempre sabemos
quienes son ellos antes de la terminacin.
COMENTARIOS FINALES
7Therapeutic lifers: Traducido sera algo as como pacientes que estn en terapia toda su vida, por
perodos intermitentes y que acuden a su analista cuando lo necesitan.
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REFERENCIAS
16
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