DIARE PERSISTEN

RSUD Pambalah Batung Amuntai

No. Dokumen No. Revisi

2 2

Diperiksa Oleh :
Disusun Oleh :
Direktur Medik dan
KSM Kesehatan Anak
Standar Keperawatan
Tanggal Terbit
Pelayanan 20 Februari 2017 Ditetapkan Oleh :
Direktur Utama
Medik
dr. H. Agus Fidliansyah
NIP. 19720801 200212 1 006

Tujuan Memberikan panduan mengenai penegakan diagnosis,

penatalaksanaan diare persisten pada anak.

Membantu para dokter, perawat penanggung jawab, dan bagian

administrasi rumah sakit dalam menentukan audit klinik.
Populasi Target Pasien anak (usia 0-18 tahun) yang menderita diare persisten.
Isi Standar
a. Uraian standar Diare merupakan salah satu penyebab angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi pada anak di bawah umur lima tahun di
seluruh dunia, yaitu mencapai 1 milyar kesakitan dan 3 juta
kematian per tahun. Definisi diare adalah buang air besar lebih dari
tiga kali sehari dengan konsistensi lembek atau cair. WHO/UNICEF
(1987) mendefinisikan diare akut sebagai kejadian akut dari diare
yang biasanya berlangsung selama 3 7 hari tetapi dapat pula
berlangsung sampai 14 hari.
b. Pengertian Diare persisten adalah episode diare yang diperkirakan penyebabnya
adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih
dari 14 hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi dan berisiko
tinggi menyebabkan kematian. Terminologi ini tidak meliputi diare
kronik atau diare rekuren, seperti tropical sprue, celiac disease,
cystic fibrosis, dan kelainan herediter lain dengan manifestasi diare.
c. Gejala dan Tanda Gejala penyerta: sakit perut, kembung, banyak gas, gagal
tumbuh.
Tanda :
- Edema mungkin menunjukkan adanya protein losing
enteropathy yang merupakan akibat sekunder dari
 inflammatory bowel disease, lymphangiektasia atau
colitis.
- Perianal rash merupakan akibat dari diare yang
memanjang atau merupakan tanda dari malabsorpsi
karbohidrat karena feses menjadi bersifat asam.
Tanda-tanda malnutrisi seperti cheilosis, rambut merah
jarang dan mudah dicabut, lidah yang halus, badan kurus,
baggy pants.
d. Pemeriksaan Penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status
Klinis Penunjang perkembangan anak
Edema mungkin menunjukkan adanya protein losing
enteropathy yang merupakan akibat sekunder dari
inflammatory bowel disease, lymphangiektasia atau colitis.
Perianal rash merupakan akibat dari diare yang memanjang
atau merupakan tanda dari malabsorpsi karbohidrat karena
feses menjadi bersifat asam.
Tanda-tanda malnutrisi seperti cheilosis, rambut merah
jarang dan mudah dicabut, lidah yang halus, badan kurus,
baggy pants.
e. Pemeriksaan Pemeriksaan darah
Penunjang atau Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis lekosit, serum
Khusus imunoglobulin untuk mengevaluasi adanya defisiensi imun,
HIV testing, KED (Kecepatan Endap Darah), CRP, albumin,
ureum darah, elektrolit, tes fungsi hati, vitamin B12, vitamin
A, D, dan E, folat, kalsium, feritin, waktu protrombin
(petanda untuk defisiensi vitamin K) untuk mengevaluasi
gangguan nutrisi akibat diare yang berkepanjangan.
Pemeriksaan tinja
Kultur feses: patogen yang sering ditemukan pada diare
persisten adalah E. coli (EPEC), Salmonella,
enteroaggregative E. Coli (EAEC), Klebsiella, Aeromonas,
Amebiasis, Campylobacter, Shigella, Giardiasis dan
Cryptosporidium (antigen testing), Rotavirus (Elisa).
Tes enzim pankreas seperti tes fecal elastase untuk kasus
yang diduga sebagai insufisiensi pankreas. pH tinja < 5,5
atau adanya substansi yang mereduksi (glukosa, fruktosa,
laktosa) pada pemeriksaan tinja, membantu mengarahkan
kemungkina intoleransi laktosa. Osmolalitas feses dan
elektrolit feses untuk menghitung osmotik gap dapat
membantu membedakan antara diare osmotik dengan diare
sekretorik. Osmotic gap dihitung dengan rumus: 290 2
(Na + K). Osmotic gap > 50 mOsm menunjukkan diare
osmotik.
Pemeriksaan radiologi sedikit digunakan pada kasus diare
persisten, barium meal dapat menunjukkan nodularitas,
striktur dengan dilatasi proksimal usus yang bisa merupakan
 tempat small bacterial overgrowth yang dapat menyebabkan
diare.
Endoskopi dapat digunakan untuk mengevaluasi beberapa
kasus diare persisten. Endoskopi dan kolonoskopi dengan
biopsi digunakan untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai
mengalami inflammatory bowel disease.
Breath hydrogen test atau pemberian susu bebas laktosa
sementara waktu dapat dikerjakan pada pasien yang dicurigai
intoleransi laktosa
f. Kriteria Diagnosis Definisi diare adalah buang air besar lebih dari tiga kali
sehari dengan konsistensi lembek atau cair.
Diare persisten adalah episode diare yang diperkirakan
penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut
tetapi berakhir lebih dari 14 hari, serta kondisi ini
menyebabkan malnutrisi dan berisiko tinggi menyebabkan
kematian.
Terminologi ini tidak meliputi diare kronik atau diare
rekuren, seperti tropical sprue, celiac disease, cystic fibrosis,
dan kelainan herediter lain dengan manifestasi diare.
g. Diagnosis Kerja Diare Persisten
h. Diagnosis Banding Diare Kronik
i. Penatalaksanaan Diare persisten yang disertai dengan gangguan nutrisi harus selalu
dianggap sebagai penyakit yang serius, dan terapi harus segera
dimulai. Terapi dapat dibagi menjadi tindakan suportif umum,
rehabilitasi nutrisi dan obat.
Kematian akibat diare paling sering disebabkan oleh
dehidrasi, maka intervensi awal yang paling utama adalah
penggantian cairan dan elektrolit yang hilang. Rehidrasi
paling baik dilakukan dengan cairan rehidrasi oral.
Rehabilitasi nutrisi sangatlah penting pada anak
malnutrisi yang mengalami infeksi usus. Sejumlah kalori
yang cukup harus selalu disediakan. Pemasukan kalori
dinaikkan secara bertahap sampai 50% atau lebih di atas
RDA (Recomended Daily Allowance) untuk umur dan
jenis kelamin. Pemberian kalori dimulai dari 75
kkal/kgBB/hari dinaikkan bertahap sebesar 25
kkal/kgBB/hari sampai bisa mencapai 200
kkal/kgBB/hari. Untuk anak yang tidak dapat
menerima volume makanan dalam jumlah yang
banyak, kepadatan kalori dapat ditingkatkan dengan
penambahan lemak atau karbohidrat, tetapi kapasitas
absorpsi usus harus selalu dimonitor.
Anak dengan steatorrhea dapat diberikan - medium-
chain tryglicerides (MCT) karena produk itu lebih
mudah diabsorpsi.
Susu bebas laktosa sebaiknya diberikan pada semua anak
 dengan diare persisten yang tidak mendapat ASI
(sesuai dengan algoritme terapi yang dibuat oleh
WHO).
Eksklusi makanan biasanya diberikan dengan maksud
untuk mengatasi intoleransi makanan, yang mungkin
merupakan penyebab primer dari diare persisten atau
sebagai komplikasinya. Rangkaian eliminasi diet harus
dilakukan bertahap mulai dari diet yang masih
mengandung sedikit sampai yang sama sekali tidak
mengandung bahan yang dilarang, seperti misalnya
cows milk protein hydrolisat sampai amino acidbased
formula, atau sebaliknya sesuai dengan kondisi pasien.
Bila tidak terdapat susu protein hidrolisat, dapat
dipertimbangkan pemberian susu protein kedelai,
walaupun dari consensus menyatakan bahwa protein
kedelai dapat menyebabkan alergi, tetapi beberapa
penelitian memperlihatkan hasil yang baik tentang
penggunaan susu kedele untuk kasus intoleransi protein.
Pada beberapa kasus, nutrisi klinik harus
dipertimbangkan: hal ini meliputi enteral atau parenteral
nutrisi. Enteral nutrisi dapat diberikan melalui selang
nasogastrik atau gastrostomi. Hal ini diindikasikan
untuk anak yang tidak dapat makan lewat mulut, baik
karena penyakit primer di usus atau karena sangat lemah.

Anak yang sangat kurus, nutrisi enteral mungkin tidak cukup. Pada
beberapa kasus nutrisi parenteral adalah prosedur untuk
menyelamatkan jiwa. Nutrisi parenteral harus dilakukan pada fase
awal, segera setelah pendekatan nutrisi yang lebih sedikit invasif
sudah dicoba tetapi tidak berhasil. Walaupun demikian harus diingat
bahwa nutrisi parenteral mempunyai banyak risiko, sehingga
merupakan pilihan terakhir, yaitu pada pasien dengan intoleransi
terhadap hampir semua makanan, termasuk monosakarida.

Pemberian mikronutrien
Vitamin A, asam folat, besi, vitamin B12, zinc bekerja pada
mukosa intestinal dan respons imun sehingga harus
diberikan pada pasien diare persisten. Pasien diare persisten
rentan terhadap kekurangan mikronutrien, diakibatkan
asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuangan
mikronutrien melalui defekasi. Suplementasi multivitamin
dan mineral harus diberikan minimal dua RDA
(Recommended Daily Allowances) selama dua minggu. Satu
RDA untuk anak umur 1 tahun meliputi asam folat 50
mikrogram, zinc 10 mg, vitamin A 400 mikrogram, zat besi
10 mg, tembaga 1 mg dan magnesium 80 mg. WHO (2006)
 merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak berusia 6
bulan sebesar 10 mg dan untuk anak berusia >6 bulan
sebesar 20 mg, dengan masa pemberian 10 14 hari.

Terapi farmakologis
Terapi antibiotik rutin tidak direkomendasikan karena
terbukti tidak efektif. Antibiotik diberikan hanya jika
terdapat tanda-tanda infeksi baik infeksi intestinal maupun
ekstra-intestinal. Jika dalam tinja didapatkan darah, segera
diberikan antibiotik yang sensitif untuk shigellosis. Pilihan
antibiotik metronidazol oral (50 mg/kgBB dalam 3 dosis
terbagi) diberikan pada kondisi adanya trofozoit Entamoeba
histolytica dalam feses, atau jika tidak didapatkan perbaikan
klinis pada pemberian dua antibiotic berbeda yang biasanya
efektif untuk shigella. Jika dicurigai penyebab adalah infeksi
lainnya, antibiotik disesuaikan dengan hasil biakan tinja dan
sensitivitas.
Probiotik dapat diberikan baik untuk diare akut maupun
diare berkepanjangan (berdasarkan hasil penelitian
metanalisis yang luas dan reliable). Gaon dkk (2003)
mengungkapkan bahwa pemberian susu yang mengandung
Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus dan
Saccharomyces boulardi pada penderita diare persisten
selama 5 hari menurunkan jumlah tinja, durasi diare, dan
durasi muntah yang menyertai. Dosis probiotik yang
direkomendasikan adalah 10 CFU, baik probiotik hidup
ataupun yang telah mati.
j. Pemantauan Pemantauan diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak
sekaligus memantau perkembangan hasil terapi. Anak-anak yang
tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi diare persisten
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk menyingkirkan
kemungkinan diare intraktabel. Kegagalan manajemen nutrisi
ditandai dengan adanya peningkatan frekuensi berak dan diikuti
kembalinya tanda-tanda dehidrasi, atau kegagalan pertambahan
berat badan dalam waktu 7 hari. Ketika semua terapi telah dilakukan
namun tidak ada perbaikan, maka satu-satunya pilihan adalah nutrisi
parenteral atau pembedahan, termasuk transplantasi usus.
k. Komplikasinya & - Malnutrisi
Tatalaksana - Gangguan elektrolit
- Gangguan perkembangan
l. Prognosis Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
m. Daftar Pustaka 1. Persisten diarrhea in children in developing countries.
Memorandum from a WHO meeting. Bull 1. WHO.
1988;66:709-17.
2. Fauvean V, Henry FJ, Briend A, Yunus M, Chakraburty J.
Persistent diarrhea as a cause of childhood 2. mortality in
rural Bangladesh. Acta Pediatr Suppl. 1992;381:1214.
3. Bishop WP. Diarrhea. Dalam: Dawn RE, penyunting.
Pediatric practice gastroenterology. New 5. York:McGraw
Hill Medica;2010. h.41 54.
4. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie
M, Soenarto Y, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS,
penyunting. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.
Cetakan Kedua. Jakarta:UKK Gastroenterologi-Hepatologi
IDAI;2011 .h.121-36.
5. World Heath Organization. Evaluation of an algorithm for
the treatment of persistent diarrhea : A multicenter study,
International Working Group on persistent diarrhea. World
Health Organ Bull. 1996;74:479-89 .
6. Bellemare S, Harting L, Wiebe N. Oral rehydration versus
intravenous therapy for threating dehydration due to
gastroenteritis in children. A meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Med. 2004;15:2-11.
7. Berni Canani R, Cirillo P, Terrin G,. Probiotics the treatment
of acute gastroenteritis: A randomized clinical trial with five
different preparations. BMJ. 2007;335:60
8. Soenarto SS, Juffrie M, Mulyani NS, Damayanti W,
Widowati T. Diare Persisten. Dalam: Standar Pelayanan
Media (SPM) Kelompok Staf Medik (KSM) Kesehatan Anak
RSUP dr. Sardjito. Yogyakarta: 2014.