ANEXO IV

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:

Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: ALTURA:

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Documento que registre la fecha de ejecucion de la obra.
( ) Copia de los planos de ubicacin y Copia de la seccion del Cuaderno de obra en la que se
localizacion, y de Arquitectura, de la Licencia. acredite las modificaciones efectuadas.
( ) Planos de replanteo de ubicacin y localizacin, y de arquitectura.
( ) Planos de replanteo de seguridad, Modalidad C y D.
Copias de los comprobantes por pago de revision.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

1.3 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Slo en edificaciones de vivienda multifamiliar

1.4 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 2 de 8)

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Corr

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 3 de 8)

4. CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN O DE REPLANTEO PRESENTADOS

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

5. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN PARCIAL,
DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 4 de 8)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 5 de 8)

5.2 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( )% m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.
(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.
(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Mltiple.

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR m

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS

TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS Y
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m (S/.)
(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m

AMPLIACIN m

REMODELACIN m (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN (***) m (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (**) m

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 6 de 8)

5.5 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN)

5.5.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04.

b. Reglamento Interno propio.

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y

FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a los planos aprobados de la licencia o de replanteo, as como el levantamiento de las
observaciones que pudiera contener el ltimo informe de visita de inspeccin correspondiente a la verificacin tcnica.

Fecha de ejecucin:

Firma y sello del Profesional Responsable Firma del Administrado

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Firma y sello del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 7 de 8)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la informacin consignada en la presente Declaracion

Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones
administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorizacin sustentada
en dicha informacion y de interposicin de la correspondiente denuncia penal.

Fecha:

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 8 de 8)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,

para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTO INGENIERO

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telefono Correo Electrnico Notificar por Correo electrnico