Professional Documents
Culture Documents
Hal. 1
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Garut, Dese
Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus B
( ........................................... ) Efulla
NIP . NIP 081323
www.efullama.wordpress.com
Hal. 2
: 12.......................
JUMLAH
Ket
Harga
14 15
Hal. 3
14 15
Pengurus Barang
Efullama
NIP 081323140xxx
Hal. 4
LAMPIRAN 22
Format Rekapitulasi Buku Inventaris
JUMLAH HARGA
NO. KODE KODE JUMLAH
NAMA BIDANG BARANG DALAM RIBUAN KET.
URUT GOLONGAN BARANG BARANG
(Rp)
1 01 TANAH
TOTAL -
www.efullama.wordpress.com
om
LAMPIRAN 15
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. A)
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
Harga
(Ribuan) Keterangan
13 14
sember 2013
s Barang
ama
23140xxx
LAMPIRAN 16
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. B)
Nomor
No Nomor Tahun
Urut Kode Barang Nama Barang/ Jenis Barang Register Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Pembelian Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
Harga
Asal Usul (Ribuan) Ket.
14 15 16
14 15 16
LAMPIRAN 17
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. C)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
Nomor
Kode Asal Harga Ket.
Usul
Tanah
14 15 16 17
LAMPIRAN 18
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. D)
Nomor Dokumen
No Nama Barang/ Jenis Panjang Lebar Luas Letak/Lokasi Status Nomor
Kontruksi
Urut Barang Nomor
Kode Barang Register (Km) (M) (M2) Alamat Tanggal Nomor Tanah Kode Tanah Asal Usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
Kondisi
Harga Keterangan
(B,KB,RB)
15 16 17
LAMPIRAN 19
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. E)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
E. ASET TETAP LAINNYA
(buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
66
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
Asal Usul
Cara Harga Keterangan
Perolehan
14 15 16
14 15 16
LAMPIRAN 20
Format Kartu Inventaris Barang (KIB. F)
NO KODE LOKASI :
( ........................................... ) Efullama
Nilai Kontrak Keterangan
(Ribuan Rp)
16 17
LAMPIRAN 23
Format Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
Keadaan Baran
Tahun
No No. Seri Jumlah Barang Harga Beli/
Nama Barang/ Jenis Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/ No. Kode Barang Baik
Urut Pabrik Register Perolehan
Pembelian (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Garut, Desember
Mengetahui,
Kepala SKPD, Pengurus Barang
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xx
www.efullama.wordpress.com
2.03.10.08.................
Keadaan Barang
Pengurus Barang
Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 24
Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
Kepala SKPD,
( ................................... )
NIP
Dipergunakan pada Ket
Unit
11 12
11 12
, Desember 2013
Kepala SKPD,
............................ )
LAMPIRAN 24
Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
Garut, Desember
Kepala SKPD
( ............................
NIP
Dipergunakan pada Ket
Unit
11 12
Kepala SKPD,
( ................................... )
NIP
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG
DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS
PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Kepala SKPD,
( ................................... )
NIP
LAMPIRAN 27
Format Laporan Mutasi Barang
Jumlah Awal
NOMOR Spesifikasi Barang xxxx) MUTASI/PERUBAHAN
No. Sertifikat Asal-usul/ Cara Ukuran Keadaan Berkurang Bertambah
Perolehan Tahun Beli Barang/ Barang
No No. Chasis Perolehan Konstruksi Satuan
Urut Kode Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type Bahan Barang (B/KB/RB) Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No. Pabrik (P,S,D) Barang Harga Barang Harga
No. Mesin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
001-150
Jumlah
( ........................................... ) Efullama
NIP . NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
No. Kode Lokasi ..
Jumlah Akhir
xxxxx)
Ket
Barang Harga
19 20 21
LAMPIRAN 28
Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG
DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI .
TAHUN ANGGARAN ..
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
Berkurang Bertambah
No. Kode Bidang
Urut Golongan Barang Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Jumlah Barang Dalam Barang Harga
Ribuan (Rp) Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 01 01 TANAH
Jumlah
Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................
( ............................. )
NIP. ........................
Efullama
NIP 081323140xxx
Ket
13
Desember 2013
urus Barang
Efullama
81323140xxx
LAMPIRAN 29
Format Laporan Mutasi Barang
Jumlah
Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2
Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................
Efullama
NIP 081323140xxx
No. Kode Lokasi ..
Pengurus Barang
Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 30
Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG
DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER .
TAHUN ANGGARAN ..
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Juni 20..
Berkurang Bertambah
No. Kode Bidang
Urut Golongan Barang Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Jumlah Barang Dalam Ribuan (Rp) Barang
Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 01 01 TANAH
Jumlah
Mengetahui
KEPALA SKPD Garut, Desember 2013
Pengurus Barang
( ............................. )
NIP. ........................
KEPALA SKPD
( ............................. )
NIP. ........................
Efullama
NIP 081323140xxx
Keadaan Per 31 Juni 20..
Ket
Harga
12 13
Pengurus Barang
Efullama
NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 31
Format Daftar Mutasi Barang
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI : No. Kode Lokasi
Mengetahui Garut,
Kepala SKPD/Pengelola Pegurus Barang
NIP.. NIP.
Jumlah Akhir xxxx
Ket
Barang Harga
19 20 21
LAMPIRAN 32
Format Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI :
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG
TAHUN ANGGARAN ..
Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Des 20..
Kode Berkurang Bertambah
No. Bidang
Urut Golongan Nama Bidang Barang Jumlah Harga
Barang Jumlah Barang Dalam Ribuan Barang Harga
(Rp) Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Jumlah Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 01 01 TANAH
Jumlah
Mengetahui Garut,
Kepaala SKPD Pegurus Barang
NIP...
NIP
Ket
13
LAMPIRAN 30
Format Daftar Barang Inventaris Barang Milik Daerah Yang layak Pakai
Garut,
Kepala SKPD
Selaku Pengguna Barang,
Garut,
Kepala SKPD
Selaku Pengguna Barang,
----------------------------------------
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR
Keadaan Barang
No Nama Barang/ Merk / Tahun No. Kode Jumlah Harga
No. Seri Pabrik Ukuran Bahan Pembuatan/ Kurang Baik Keterangan
Urut Jenis Barang Model Pembelian Barang Barang/Register Perolehan Baik (B)
(KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
BUPATI GARUT
................................................
LAMPIRAN 28
Format Daftar Usulan Barang Yang Akan dihapus
SKPD :
KAB :
PROVINSI :
Tahun Harga
No Dokumen Keadaan
No. Kode No. Kode Merk/ Pembuata Beli/
Uru Nama Barang Kepemilik Barang Ket.
Barang Lokasi Type n/ Peroleh
t an (B,KB,RB)
1 2 3 4 5 6
Pembelian
7
an
8 9 10
Mengetahui, Garut,
Kepala SKPD Pengurus Barang
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Garut,
Kepala SKPD
NIP
LAMPIRAN 12
Format Buku Hasil Pengadaan Barang
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BUKU HASIL PENGADAAN BARANG
NIP
LAMPIRAN 9
Format Buku Penerimaan Barang
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Garut,
Atasan Langsung Penyimpan Barang
NIP.. NIP
LAMPIRAN 10
Format Buku Barang Inventaris
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
PENERIMAAN PENGELUARAN
No Tgl/No. Berita Acara Pemeriksaan
Nama Jenis Merk / Tahun Jumlah / Tanggal Diserahkan Jumlah
Tanggal Diterima Barang Ukuran Pembuatan Satuan Kontrak / SP / Dikeluarkan Kepada Satuan/Barang
SPK Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Atasan Langsung
NIP
UARAN
Tgl/No. Surat Ket
Penyerahan
13 14
Garut,
Penyimpan Barang
NIP..
LAMPIRAN 11
Format Buku Barang Pakai Habis/Habis Pakai
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
PENERIMAAN PENGELUARAN
No Tgl/No. Berita Acara
Tanggal Nama Jenis Merk / Tahun Jumlah / Kontrak / SP / Pemeriksaan Tanggal Diserahkan Jumlah
Diterima Barang Ukuran Pembuatan Satuan Tanggal Nomor Dikeluarkan Kepada Satuan/Barang
SPK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Atasan Langsung
NIP.
PENGELUARAN
Tgl/No. Surat Ket
Penyerahan
13 14
Garut,
Penyimpan Barang
NIP
LAMPIRAN 14
Format Kartu Persediaan barang
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
KARTU PERSEDIAAN BARANG
Gudang :
Nama Barang :
Satuan :
Kartu No. :
Spesifikasi :
Garut,
Atasan Langsung Penyimpan Barang
NIP. NIP
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA
SKPD :
KABUPATEN :
PROVINSI : No. Kode Lokasi
Mengetahui Garut,
Kepala SKPD/Pengelola Pegurus Barang
NIP. NIP.
LAMPIRAN 29
SKPD :
KAB :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengetahui
Pengelola Barang
NIP .
Jangka
Waktu Alamat Pihak Ket
Kerjasama Ketiga
15 16 17
Garut,
Kepala SKPD
NIP .
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6
Mengetahui Garut,
KEPALA SOPD Penyimpan barang
NIP. NIP.
SKPD :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
Spesifikasi Barang
NO Nama Barang Yang Jenis Yang Tanggal Biaya Bukti
No. Kode No. Dipelihara Pemeliharaan Memelihara Pemeliharaan Pemeliharaan Pemeliharaan
Barang Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(........................) (......................)
Catatan :
Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
Kode Lokasi : .........
Ket.
10
Pengurus Barang
(......................)
UNIT KERJA :
KABUPATEN :
PROVINSI :
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala SKPD
Garut, Oktober 2013
Pengurus Barang
NIP.
NIP.
ERUBAHAN
BERTAMBAH/BERKURANG
13 14 15
Pengurus Barang
NIP.
LAMPIRAN 4
Format Rencana Detail
1 2 3 4 5 6 (4-5 ) 7 8 9 10 11 12 ( 6-9) 13
JUMLAH ( A+B+C+D+E ) - - - - - - - - - -
..........................
KEPALA SKPD
..................................
NIP. ..........................
..................................
NIP. ..........................
HAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
SKPD :
TAHUN ANGGARAN .
Sisa
Standar Harga
Jumlah Barang
Keseluruhan Inventaris
( Rp )
14 15
-
LAMPIRAN 5
Format Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
Nama Perusahaan : ..
Alamat Perusahaan : ..
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pada Hari ini . Tgl . Bulan Tahun ... , yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
Jabatan : ..
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur / Bupati / Walikota .. Tgl . Bulan Tahun .. telah
menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang .. Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang tanggal . Bulan .. Tahun , sebagaimana daftar terlampir
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
..,.
(................................) (................................)
NIP. NIP.
LAMPIRAN 8
Format Bukti Pengambilan Barang
MENGETAHUI
An. Pengguna / Kuasa Pengguna
(Atasan Langsung Penyimpan Barang )
Tanda Tangan : .
Nama : .
NIP : .
Pangkat / Gol. : .
LAMPIRAN 7
Format Surat Perintah Pengeluaran / Penyaluran Barang
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
.
Berdasarkan :
1 .. Dst.
2 . .. Dst.
, ..
Pengguna / Kuasa Pengguna
( )
NIP.