F.

1-39

PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ...............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 2 0 8 0 4 2 1 0 3 0 8 0 2 0 9

2. Nama Kepala Keluarga AGUS SUKISNO

3. Alamat Simpang sigodang RT 0 0 1 RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Sigodang c. Kab/Kota Simalungun

b. Kecamatan Panei d. Provinsi Sumatera Utara

Kode Pos 2 1 1 6 1 Telepon

4. NIK Pemohon 6 3 0 9 0 8 0 1 0 8 7 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap Tegar Darmawan Maulana

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 6 3 0 9 0 2 0 3 1 2 0 7 0 0 0 3

3. NIK Kepala Keluarga 6 3 0 9 0 2 0 1 0 2 5 7 0 0 0 1

4. Nama Kepala Keluarga Murjani

5. Tanggal Kedatangan 2 3 0 2 2 0 1 5

6. Alamat Sei- buluh RT 0 0 5 RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Sungai Buluh c. Kab/Kota Tabalong

b. Kecamatan Kelua d. Provinsi Kal-sel

Kode Pos 7 1 5 5 2 Telepon

4
7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
6 3 0 9 0 8 0 6 0 4 0 7 0 0 0 1 Tegar Darmawan .m 0 4

............................... , ..........................................

Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Pemohon

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-39

PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ...............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4
7. Keluarga Yang Datang

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d

............................... , ..........................................

Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Pemohon

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan