Professional Documents
Culture Documents
1-36
PROVINSI : 6 3 *) K A L - S E L
KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) T A B A L O N G
KECAMATAN : 0 2 *) K E L U A
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 *) S U N G A I B U L U H
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
3. Alamat Sei-Buluh RT 0 0 5 RW
Dusun/Dukuh/Kampung
4. NIK Pemohon 6 3 0 9 0 2 1 2 0 4 8 3 0 0 0 3
5. Nama Lengkap Supriani
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............................
2. Alamat Tujuan Pindah Murung Karangan RT 0 0 4 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung
MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
6 3 0 9 0 2 1 2 0 4 8 3 0 0 0 3 Supriani 0 1
6 3 0 9 0 2 6 2 0 9 1 4 0 0 0 1 Hafizatul Husna 0 4
............................... , ..........................................
(.......................................) (.......................................)
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
F.1-36
PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............................
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
............................... , ..........................................
(.......................................) (.......................................)
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan