Sistema Nervioso Exploracin General: marcha, motilidad, trofismo, tono muscular y

sensibilidad.
Medicina

Sistema Nervioso Exploracin General:

marcha, motilidad, trofismo, tono
muscular y sensibilidad.
1. Aspectos Generales:

La exploracin del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las funciones es casi
imposible. Hemos de intentar hacer una exploracin superficial y cuando detectemos algn
aspecto que necesite ms detenimiento, es conveniente profundizar ms.

a) Fscias (expresin de la cara):

Parkinson: enfermedad muy frecuente y podemos encontrar una fscias anmica,

con poca expresividad.
Parlisis facial: afectacin neurolgica de origen central o perifrico. Es muy
evidente, observar una desviacin de la comisura de los lavios, cierre del
prpado,
Sndrome de Claude Bernard Horner: se caracteriza por una caida del prpado y
tambin una miosis (disminucin del dimetro de la pupila) por afectacin del
sistema simptico y parasimptico. .
Ttanus: contractura de diferentes grupos musculares y en el caso de la cara hay
contractura importante de la musculatura de la masticacin, del masetero, y por lo
tanto un fuerte cierre de la mandbula.

b) Actitud:

En la cama:

Meningitis (gatillo de fusil): paciente engatillado, est haciendo una rigidez de nuca,
una contraccin, per disminucin con esta posicin el nivel de presin intracraneal y
el dolor.
 Ttanus: puede haber contraccin tambin en la musculatura del tronco, opisttonos
(paciente que hace una contraccin d ela columan de tal manera que en decbito
supono se apoya sobre la nuca y el taln), emprosttonos, pleurosttonos
(contractura lateral).
Hemiplegia: parlisis de la mitad del cuerpo, que est sin fuera, flcida o
hipertnica, sin movimiento y en una posicin no natural.
Coma: falta de movimiento, respiracin profunda,

En posicin recta (paciente en pie):

Parkinson: inseguridad esttica, temblores.

Hemiplegia: el paciente se apoya sobre la extremidad sana, puede tener algn
elemento de sujecin para no caer.
Atxia: alteracin del equilibrio, piernas abiertas.
Miopata: en casos avanzados el enfermo no se puede mantener derecho, est
sentado, no tiene suficinete fueraza muscular
Crea: movimientos anmalos.

Mano:

Simiana (de simio): pacientes que con determinadas enfermedade han perdido la
eminencia tenar o hipotenar, y tienen la mano completamente plana.
En arpa (en garra): parlisis cubital
De predicador: siringomilia, la mano en hiperextensin. Es bastante rara.

Pie:

El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos congnitos con
afectaciones neurolgicas asociadas y podemos observar una srie de cosas que nos pueden
orientar sobre el tipo de afectacin neurolgica.

Equino: parecido a las personas que montan a caballo

Cavo: tiene a ver con la concavidad inferior
Varo: inclinacin hacia dentro del eje vertical
Valgo: inclinacin hacia fuera del eje vertical.

2. Motilidad:

Exploramos al mismo tiempo el sistema locomotor y nervioso.

 Cabeza y cuello:

Pares craneales
Flexin y extensin: observar si estn conservados.
Rotacin e inclinacin: observar si estn conservados

Marcha:

En guadaa: asociada con la hemiplegia, aunque se ve ms en casos de hemiparesia

ya que el dficit motor no es total y como los pacientes no tienen fuerza suficiente,
para no arrastrar la pierna, hacen un movimiento lateral con un movimiento
asociado del tronco y se apoyan sobre la extremidad sana.
Tipo partico (steppage): pasos ms cortos, se arrastra un poco la punta del pie.
Asociado habitualmente al dficit motor perifrico.
Tipo espstico: se arrastra un poco la pierna, pero la extremidad afectada est ms
contrada (hay espasmo muscular) y se produce una marcha en tijeras si es bilateral.
Tipo atxico (en estrella): dficit del equilibrio; los pacientes caminan con las
piernas separadas, y adems pierden un poco la medida de las distancias y
direcciones. Si al paciente le hacemos cerrar los ojos y lo hacemos caminar hacia
delante y hacia detrs no vuleven al punto de salida, sin que lo van cambiando, por
falta de oentacin. Si dibujsemos el trazado de su marcha, observaramos una
estrella.
Festinante: se observa en el caso del Parkinson y se producen pasos cortos, rpidos
y progresivos.
De pato: miopata perifrica, el movimiento se hace con el tronco.
De rana: distrofia muscular severa, progresisva, y muchas veces de origen
congnito. Es muy rara, pacientes que no pueden estar derechos, caminan a gatas y
se apoyan con las manos.

Extremidades superiores:
 Mano y dedos
mueca
codo

Tronco:

Extremidades inferiores:

Pies y dedos
rodilla
pierna

Alteraciones de la motilidad:

Parlisis (la ms importante): prdida de la funcin motora: hemos de valorar:

Actitud de la extremidad
Presencia de atrofia
Diferenciar la parlisis de la impotencia funcional, ya que la impotencia es
locomotora y la parlisis es neurolgica.

Tipos de parlisis:

Mioptica: alteracin de la placa motora del msculo.

Perifrica (alteracin de los nervios), nuclear (alteracin de los ncleos donde se
inicia el estmulo para realizar la accin) y supranuclear (alteracin del SNC).

Hay dos maniobras para estudiar los dficits motores, y se hacen servir ms en el caso de
las parsias:

Maniobra de Mingazzini: el paciente est en decbito dorsal (supino), y le hacemos

levantar las piernas, las ponemos con una ligera flesin. Si hay un dficit en una
pierna, sta va cayendo ms que la otra. Esta maniobra se hace ms en las
extremidades inferiores y las parsias observadas son normalmente unilaterales.
Maniobra de Barr: El paciente est en decbito ventral, igual que en el caso
anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta posicin. Esto se
hace tambin con la extremidad superior. Es una exploracin motora relacionada
con la fueraza de la gravedad.
Otra forma para estudiar la parsia (dficit motoro parcial) es la exploracin manual,
cuando el observador se opone a un determinado movimiento que hace el paciente. Se
puede valorar si la fuerza es simtrica y normal. Recordemos que siempre que hacemos loa
exploracin neurolgica de una parte simtrica del cuerpo hemos de hacerla bilateralmente.

Para medir la fuerza muscular encontramos exploraciones instrumentales, a travs del

dinammetro, que mide la fuerza de las manos. Hay diferentes formas de dinammetro,
pero la que se hace servir ms es una estructura metlica que tiene un indicador central y
nos marca la fuerza muscular que hacemos. Se puede hacer servir para medir movimientos
muy concretos.

La medida ms fina tiene inters en la evolucin de las lesiones, o para hacer un

seguimiento de los tratamientos.

Balance muscular en las parlisis perifricas:

Este balance es ltil para valorar casos de parsia y parllisis perifricas sin necesidad de
hacer servir medidas mecnicas o elctricas.:

Grado 0: Ausencia de contraccin (parlisis)

Grado 1: Contraccin esbozada. Por ejemplo, si medicmos la flesxin del brazo,

observamos que la musculatura se mueve, pero no hay movimiento. Hay un intento de
contraccin de la musculatura.

Grado 2: Contraccin mayor, que consigue un desplazamiento articulardesgravitando la

accin del msculo. Si miramos el ejemplo anterior, no se puede llegar a hacer la flexin en
contra de la gravedad, pero si ponemos el brazo con una posicin en la que la fuerza de la
gravedad sea ausente (por ejemplo apoyada sobre una mesa) el movimento s que se
produce, ya que hay una resistencia menor.

Grado 3: Contraccin que vence la gravedd pero no la resistencia

Grado 4: Contraccin que vence la resistencia

Grado 5: Contraccin normal

3. Tono muscular:

Resistencia de una articulacin a ser movida pasivamente. Se mira la contraccin muscular

en reposo, ya que hay un cierto grado de contraccin, incluso si un grupo muscular no hace
movimiento. El tono muscular puede ser normal, o puede haber un aumento de tono
muscular (hipertona), o una disminucin del tono muscular (hipotona).
Nos podemos ayudar en la determinacin del tono muscular:

Inspeccin: nos puede dar indicios sobre el tono muscular:

o Actitud de las extremidades
o Observar si las masas musculares hacen o no relieve (cuando una muscular
est muy flcida, es muy probable que estemos delante de una hipotona).
Palpacin: observamos el grado de consistencia muscular en reposo.
Realizacin de movimientos pasivos: (mayor o menor resistencia).
Tipos de hipertonias:
o Rueda dentada: al hacer un movimiento vencemos el tono, pero al dejar de
hacer fuerza vuelve a hacer una contraccin, y el movimiento pasivo en
lugar de ser seguido va haciendo como disminuciones y aumentos alternos
del tono, en relacin a nuestro movimiento.
o Caera de plomo: paciente hipertnico, pero movimiento seguido.

4. Trofismo:

Se refiere tanto a la inervacin como a la irrigacin,. Incluye estructuras nerviosas,

musculares

Inspeccin:

Estado nutritivo de la piel

Ulceraciones, estado de las uas
Volumen o tamao de las masas musculares (alteraciones comunen del dficit
motor o del tono muscular).
Contracciones fibrilares: caracterstico de un grupo muscular que ha perdido la
inervacin; se pierde el control nervioso y las fibras musculares fibrilan, hacen
contracciones espontneas. Puede ser normal en ocasiones.
Fracturas patolgicas: fractura desproporcionada al factor que la ha producido. Se
produce cuando la inervacin no es correcta, y las estructuras son ms frgiles.
Pueden llegar a ser espontneas, ya que las personas que lo padecen no han sido
conscientes en qu momento ha pasado.

Palpacin de las manos musculares:

Examens complementarios:

Medidas comparativas del volumen de las masas musculares: mirar si hay simetra o
no.
Excitacin mecnica de los msculos (contraccin idiomuscular refleja): hacemos
golpes pequeos a determinadas estructuras musculares, y como estn poco
inervadas, se pueden hacer contracciones, y las fibras reaccionarn de forma
descontrolada respecto al sistema nervioso.
 Electrodiagnstico: se hace un electromiograma y mide la velocidad del estmulo
nervioso

5. Coordinacin o Txia:

Es un aspecto muy importante y se valora a travs de unas pruebas:

Coordinacin dinmica: el paciente en decbito.

Prueba taln-rodilla: paciente en decbito sup9ino, y le pedimos que con los ojos
cerrados se toque con el taln de una pierna la rodilla de la otra y que vaya
siguiendo la tbia hacia abajo. Se hace servir para ver la coordinacin de la
extremidad inferior.
Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al paciente que
toque la punta de la nariz con el dedo. La caracterstica ms clara cuando hay una
alteracin de esta accin no est en le resultado final sin en el tipo de movimiento,
ya qu efrecuentemente se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con
finalidad concreta de forma rpida.
Por el tronco: Observar la marcha.

Coordinacin esttica:
 Exploracin de Romberg: la persona est derecha, con los pies juntos, con los ojos
cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar atentos en todo
momento para que la persona no caiga.
Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos cerrados
y ver si puede mantener el equilibrio.

6. PRAXIA :
Facultad de cumplir, ms o menos automticamente, ciertos movimientos habituales
adaptados a un fin determinado.
Estos actos de movimiento pueden ser transitivos, intransitivos o imitativos:
-Transitivos: los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin
de objetos (sacar el reloj, encender un cigarrillo, beber con vaso o peinarse)
-Intransitivos: son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto
(saludo militar, seal de la cruz, sacar la lengua, el saludo al pblico desde un escenario,
etc.)
-Imitativos

Exploracin de la praxia:
o Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de los actos
que se sealan anteriormente, u otros de la misma categora, como beber un
vaso de agua.
o Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos intransitivos como
los sealados anteriormente, u otros de la misma categora, como demostrar
enojo o sacar la lengua.
o Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o
intransitivos. En el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la
exploracin de nervioso, ya la persona explorada ha realizado innumerables
actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos:
desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores,
ordenadas o por imitacin, como durante la exploracin del SOMA o de la
taxia. Solo hay que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, puede
obviar la exploracin cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada
 acto como normal. Si se detecta alguna alteracin, hay que tenerlo en cuenta
para una exploracin detallada en su momento.

7. SENSIBILIDAD:

7.1. Superficial:
Sensibilidad tctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un trozo de
algodn, un pincel, la yema de los dedos o el comps de Weber)

El comps de Weber se puede usar con su abertura graduada, el que permite investigar los
denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto
simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones
tctiles distintas.
-Sensibilidad dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja.
-Sensibilidad trmica: Se explora utilizando dos tubos de ensayo, uno con agua caliente y
otro con agua fra. Y se le pide al paciente que las identifique.

Al estudiar la sensibilidad superficial, ser conveniente comparar puntos simtricos y

repetir la exploracin varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las
perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los estmulos muy inmediatamente, unos
tras otros, para evitar confusiones en las respuestas.Si se comprueban trastornos de la
sensibilidad, se tratar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel
con un lpiz demogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

7.2. Profunda:
-Sensibilidad a la presin (barestesia): hacer presin sobre puntos distantes y preguntar en
qu punto se presion ms. Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las
sensibilidades tctil y trmica.
-Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una determinada posicin
una articulacin cualquiera y se le pregunta en qu posicin ha quedado colocada (es
fundamental que el paciente permanezca con los ojos cerrados durante la prueba, de los
contrario no sera vlida). Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones
examinadas deben estar completamente relajados.

-Sensibilidad dolorosa profunda: Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se

conoce la sensibilidad de los msculos y los tendones a la compresin profunda. Para su
exploracin debemos comprimir las masas musculares o pellizcar los tendones accesibles.
-Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se hace vibrar el diapasn, y es importante que el
paciente no mire como se le pone en contacto con el diapasn as estar menos
sugestionado a una respuesta. Y luego se le pregunta que siente, probablemente lo compare
con una pequea electricidad.

-Apreciacin de pesos (barognosia): La barognosia se explora mediante objetos de forma

semejante y de distintos pesos (Esta ltima sensibilidad profunda no la dijo en clase).
7.3. Superficial y profunda combinadas (estereognosia): reconocimiento de los objetos.
Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano
objetos comunes (una moneda, una llave, un lpiz, etc.), se le invita a que los estudie,
desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma,
tamao, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Ojo: Reconocer el objeto es una cosa, y
nombrarlo es otra, o sea, que si la persona tiene una afeccin en el habla como en una afasia
o problemas articulares de la mandbula, etc., y no nombra el objeto a identificar, hay que
pedirle que luego lo dibuje o escriba su nombre, en fin, que lo que se evala aqu es solo el
reconocimiento del objeto.
7.4. Visceral: compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, de las mamas e
inyeccin de lquido en la vejiga para distenderla. Basta con introducir 120-150 mL de
lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar.

sensibilidad vibratoria (palestesia)

Las exploraciones de la sensibilidad superficial deben hacerse de acuerdo con la
disposicin de las metmeras, y para ello, el estudio se debe realizar siguiendo lneas
perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno
de ellos (si est alterado), el sujeto mencione la diferencia con los otros. Una vez
detectada una banda alterada, la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensin.
En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el trax, el abdomen y el
dorso, en forma vertical o perpendicular a las lneas del dermatoma.

Distribucin de las metmeras en vista anterior y posterior