Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA

I. Pengertian.
Bronkopneumonia menurut Ngastiyah, 1997 dan Lab/UPF Ilmu Kesehatan
Anak RSUD Dr. Soetomo, 1994 merupakan salah satu pembagian dari
pneumonia menurut dasar anatomis. Pneumonia adalah radang paru-paru yang
dapat disebabkan oleh bermacam-macam, seperti bakteri, virus, jamur, dan
benda-benda asing (Ngastiyah, 1997). Menurut Lab/UPF Ilmu Kesehatan
Anak RSUD Dr. Soetomo, 1994 pneumonia adalah radang pada parenkim
paru.

II. Etiologi.
1. Bakteri : Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia, dimana
pada anak-anak serotipe 14, 1, 6, dan 9, Streptokokus dimana pada anak-
anak dan bersifat progresif, Stafilokokus, H. Influenza, Klebsiela, M.
Tuberkulosis, Mikoplasma pneumonia.
2. Virus : Virus adeno, Virus parainfluenza, Virus influenza, Virus respiratori
sinsisial.
3. Jamur : Kandida, Histoplasma, Koksidioides.
4. Protozoa : Pneumokistis karinii.
5. Bahan kimia :
a. Aspirasi makanan/susu/isi lambung
b. Keracunan hidrokarbon (minyak tanah, bensin, dan
sebagainya).

III. Gambaran Klinik

Mendadak panas tinggi, nyeri kepala/dada (anak besar), batuk, sesak,
takipnea, napas cuping hidung, sianosis, kaku kuduk, distensi perut.
IV.Penatalaksanaan.
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotic. Pada
penderita yang rawat inap (penyakit berat) harus segera diberi antibiotic.
Pemilihan jenis antibiotic didasarkan atas umur, keadaan umum penderita
dan dugaan kuman penyebab.
1. Umur 3 bulan-5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh
Streptokokus pneumonia, Hemofilus influenza atau Stafilokokus. Pada
umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara
praktis dipakai :
Kombinasi :
Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/kg/24jam IM, 1-2 kali sehari, dan
Kloramfenikol 50-100 mg/kg/24 jam IV/oral, 4 kali sehari.
Atau kombinasi :
Ampisilin 50-100 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan Kloksasilin 50
mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari.
Atau kombinasi :
Eritromisin 50 mg/kg/24 jam, oral, 4 kali sehari dan Kloramfenikol
(dosis sda).
2. Umur < bulan, biasanya disebabkan oleh : Streptokokus
pneumonia, Stafilokokus atau Entero bacteriaceae.
Kombinasi :
Penisilin prokain 50.000-100.000 KI/kg/24jam IM, 1-2 kali sehari, dan
Gentamisin 5-7 mg/kg/24 jam, 2-3 kali sehari.
Atau kombinasi :
Kloksasilin 50 mg/kg/24 jam IM/IV, 4 kali sehari dan Gentamisin 5-7
mg/kg/24 jam, 2-3 kali sehari.
Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak lebih 3 bulan dengan
malnutrisi berat atau penderita immunocompromized.
3. Anak-anak > 5 tahun, yang non toksis, biasanya disebabkan oleh :
Streptokokus pneumonia :
- Penisilin prokain IM atau
- Fenoksimetilpenisilin 25.000-50.000 KI/kg/24 jam
oral, 4 kali sehari atau
- Eritromisin (dosis sda) atau
- Kotrimoksazol 6/30 mg/kg/24 jam, oral 2 kali
sehari.
Mikoplasma pneumonia : Eritromisin (dosis sda).
4. Bila kuman penyebab dapat diisolasi atau terjadi efek samping obat
(misalnya alergi) atau hasil pengobatan tidak memuaskan, perlu
dilakukan reevaluasi apakah perlu dipilih antibiotic lain.
5. Lamanya pemberian antibiotic bergantung pada :
- kemajuan klinis penderita
- jenis kuman penyebab
Indikasi rawat inap :
1. Ada kesukaran napas, toksis.
2. Sianosis
3. Umur kurang dari 6 bulan
4. Adanya penyulit seperti
empiema
5. Diduga infeksi Stafilokokus
6. Perawatan di rumah kurang
baik.
Pengobatan simptomatis :
1. Zat asam dan uap.
2. Ekspetoran bila perlu
Fisioterapi :
1. Postural drainase.
2. Fisioterapi dengan menepuk-nepuk.
V. Asuhan Keperawatan.
A. Pengkajian keperawatan.
1. Identitas.
Umumnya anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia
berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Selain itu
daya tahan tubuh yang menurun akibat KEP, penyakit menahun, trauma pada
paru, anesthesia, aspirasi dan pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
2. Riwayat Keperawatan.
a. Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut.
Kadang disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau
tanpa lendir, anoreksia dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan
bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak
sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu.
Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun
menurun.
d. Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan
dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada
musim hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan
kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak
 menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun
lingkungan dengan anggota keluarga perokok.

f. Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system
pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
h. Nutrisi.
Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein =
MEP).
3. Pemeriksaan persistem.
a. Sistem kardiovaskuler.
Takikardi, iritability.
b. Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan
cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya
konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya
yang bertambah sesak dan pilek.
c. Sistem pencernaan.
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah.
Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum
memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.
d. Sistem eliminasi.
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum
memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan
sampai berat).
e. Sistem saraf.
 Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada
anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
f. Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
g. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
h. Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral
hangat, kulit kering, .
i. Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.

4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m
dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara
broncoskopi dan fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test
resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin
dilakukan karena sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan
memasukkan kuman dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk
melihat :
Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.
Luas daerah paru yang terkena.
Evaluasi pengobatan
Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau
beberapa lobur.
Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO2 < 0 mmHg.
 Masalah pemenuhan kebutuhan dasar (pohon masalah).

ISPA
Daya tahan tubuh menurun
Penyakit menahun
Aspiras

Infeksi dan peradangan pada parenkim paru : bronkopneumonia

Perubahan membran Hipertermi Hipersekresi mukus

kapiler alveolar

Gangguan pertukaran gas Dyspnea, malas Penumpukan mukus

minum, berat
badan menurun

Gangguan nutrisi : kurang dari Tidak efektif bersihan jalan napas

kebutuhan tubuh

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

B. Diagnosa keperawatan.
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. produk
mukus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif.
2. Gangguan pertukaran gas b. d. peerubahan membrane
alveolar.
3. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake inadekuat.
4. Hipertermi b.d proses inflamasi paru
C. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif Respiratory
status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan Ventilation Pastikan kebutuhan oral
untuk membersihkan sekresi Respiratory / tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran status : Airway Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk patency sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan Aspiration suctioning.
jalan nafas. Control Informasikan pada
klien dan keluarga
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : tentang suctioning
Mendemonstrasika Minta klien nafas
- Dispneu, Penurunan
n batuk efektif dan dalam sebelum suction
suara nafas
suara nafas yang dilakukan.
- Orthopneu
bersih, tidak ada Berikan O2 dengan
- Cyanosis
sianosis dan menggunakan nasal
- Kelainan suara nafas
dyspneu (mampu untuk memfasilitasi
(rales, wheezing)
mengeluarkan suksion nasotrakeal
- Kesulitan berbicara
sputum, mampu Gunakan alat yang
- Batuk, tidak efekotif atau
bernafas dengan steril sitiap melakukan
tidak ada
mudah, tidak ada tindakan
- Mata melebar
pursed lips) Anjurkan pasien untuk
- Produksi sputum
Menunjukkan istirahat dan napas
- Gelisah
jalan nafas yang dalam setelah kateter
- Perubahan frekuensi dan
paten (klien tidak dikeluarkan dari
irama nafas
merasa tercekik, nasotrakeal
irama nafas, Monitor status oksigen
Faktor-faktor yang
frekuensi pasien
berhubungan: pernafasan dalam Ajarkan keluarga
rentang normal, bagaimana cara
- Lingkungan : merokok,
tidak ada suara melakukan suksion
menghirup asap rokok,
nafas abnormal) Hentikan suksion dan
perokok pasif-POK,
Mampu berikan oksigen apabila
infeksi
mengidentifikasik pasien menunjukkan
- Fisiologis : disfungsi
an dan mencegah bradikardi, peningkatan
neuromuskular,
factor yang dapat saturasi O2, dll.
hiperplasia dinding
menghambat jalan
bronkus, alergi jalan
nafas
nafas, asma.
Airway Management
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, Buka jalan nafas,
sekresi tertahan, guanakan teknik chin
banyaknya mukus, lift atau jaw thrust bila
adanya jalan nafas perlu
buatan, sekresi bronkus, Posisikan pasien untuk
adanya eksudat di memaksimalkan
alveolus, adanya benda ventilasi
 asing di jalan nafas. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator
bila perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory Airway Management
Definisi : Pertukaran udara status : Ventilation
Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi Respiratory
guanakan teknik chin
tidak adekuat status : Airway
lift atau jaw thrust bila
patency
perlu
Batasan karakteristik : Vital sign Status
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasika memaksimalkan
- Penurunan pertukaran n batuk efektif dan ventilasi
udara per menit suara nafas yang Identifikasi pasien
- Menggunakan otot bersih, tidak ada perlunya pemasangan
pernafasan tambahan sianosis dan alat jalan nafas buatan
- Nasal flaring dyspneu (mampu Pasang mayo bila perlu
- Dyspnea mengeluarkan Lakukan fisioterapi
- Orthopnea sputum, mampu dada jika perlu
- Perubahan penyimpangan bernafas dengan Keluarkan sekret
dada mudah, tidak ada dengan batuk atau
- Nafas pendek pursed lips) suction
- Assumption of 3-point Menunjukkan Auskultasi suara nafas,
 position jalan nafas yang catat adanya suara
- Pernafasan pursed-lip paten (klien tidak tambahan
- Tahap ekspirasi merasa tercekik, Lakukan suction pada
berlangsung sangat lama irama nafas, mayo
- Peningkatan diameter frekuensi Berikan bronkodilator
anterior-posterior pernafasan dalam bila perlu
- Pernafasan rata- rentang normal, Berikan pelembab
rata/minimal tidak ada suara udara Kassa basah
Bayi : < nafas abnormal) NaCl Lembab
25 atau > 60 Tanda Tanda vital Atur intake untuk
Usia 1- dalam rentang cairan mengoptimalkan
4 : < 20 atau > 30 normal (tekanan keseimbangan.
Usia 5- darah, nadi, Monitor respirasi dan
14 : < 14 atau > 25 pernafasan) status O2
Usia >
14 : < 11 atau > 24 Terapi Oksigen
- Kedalaman pernafasan Bersihkan mulut,
Dewasa hidung dan secret
volume tidalnya 500 ml trakea
saat istirahat Pertahankan jalan nafas
Bayi yang paten
volume tidalnya 6-8 Atur peralatan
ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio Monitor aliran oksigen
- Penurunan kapasitas vital Pertahankan posisi
pasien
Faktor yang berhubungan : Onservasi adanya tanda
- Hiperventilasi tanda hipoventilasi
- Deformitas tulang Monitor adanya
- Kelainan bentuk kecemasan pasien
dinding dada terhadap oksigenasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan Vital sign Monitoring
muskulo-skeletal Monitor TD, nadi,
- Obesitas suhu, dan RR
- Posisi tubuh Catat adanya
- Kelelahan otot fluktuasi tekanan
pernafasan darah
- Hipoventilasi sindrom Monitor VS saat
- Nyeri pasien berbaring,
- Kecemasan duduk, atau berdiri
- Disfungsi Auskultasi TD pada
Neuromuskuler kedua lengan dan
- Kerusakan bandingkan
persepsi/kognitif Monitor TD, nadi,
 - Perlukaan pada RR, sebelum,
jaringan syaraf tulang selama, dan setelah
belakang aktivitas
- Imaturitas Neurologis Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas
Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi exchange
guanakan teknik chin
dan atau pengeluaran Respiratory
lift atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam Status :
perlu
membran kapiler alveoli ventilation
Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan
Gangguan penglihatan Mendemonstrasi ventilasi
Penurunan CO2 kan peningkatan Identifikasi pasien
ventilasi dan perlunya pemasangan
Takikardi
oksigenasi yang alat jalan nafas buatan
Hiperkapnia
adekuat Pasang mayo bila perlu
Keletihan
Memelihara Lakukan fisioterapi
somnolen dada jika perlu
kebersihan paru
Iritabilitas Keluarkan sekret
paru dan bebas
Hypoxia dari tanda tanda dengan batuk atau
 kebingungan distress suction
Dyspnoe pernafasan Auskultasi suara nafas,
nasal faring Mendemonstrasi catat adanya suara
AGD Normal kan batuk efektif tambahan
sianosis dan suara nafas Lakukan suction pada
warna kulit abnormal (pucat, yang bersih, mayo
tidak ada Berika bronkodilator
kehitaman)
sianosis dan bial perlu
Hipoksemia
dyspneu Barikan pelembab
hiperkarbia (mampu
sakit kepala ketika bangun udara
mengeluarkan Atur intake untuk
frekuensi dan kedalaman sputum, mampu cairan mengoptimalkan
nafas abnormal bernafas dengan keseimbangan.
mudah, tidak ada Monitor respirasi dan
Faktor faktor yang pursed lips) status O2
berhubungan : Tanda tanda vital
ketidakseimbangan perfusi dalam rentang Respiratory Monitoring
ventilasi normal
perubahan membran kapiler- Monitor rata rata,
alveolar kedalaman, irama dan
usaha respirasi
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
 dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge :
Definisi : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health 1. Berikan penilaian
informasi kognitif sehubungan Behavior tentang tingkat
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
Pasien dan tentang proses penyakit
Batasan karakteristik : keluarga yang spesifik
memverbalisasikan adanya menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi
masalah, ketidakakuratan pemahaman dari penyakit dan
mengikuti instruksi, perilaku tentang penyakit, bagaimana hal ini
tidak sesuai. kondisi, prognosis berhubungan dengan
dan program anatomi dan fisiologi,
pengobatan dengan cara yang tepat.
Faktor yang berhubungan : Pasien dan 3. Gambarkan tanda dan
keterbatasan kognitif, keluarga mampu gejala yang biasa
interpretasi terhadap informasi melaksanakan muncul pada penyakit,
yang salah, kurangnya prosedur yang dengan cara yang tepat
keinginan untuk mencari dijelaskan secara 4. Gambarkan proses
informasi, tidak mengetahui benar penyakit, dengan cara
sumber-sumber informasi. Pasien dan yang tepat
keluarga mampu 5. Identifikasi
menjelaskan kemungkinan
kembali apa yang penyebab, dengna cara
dijelaskan yang tepat
perawat/tim 6. Sediakan informasi
kesehatan lainnya pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
 yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

5 a.penurunan gas darah NOC : NIC :

arteri dari batas normal. Respiratory Mechanical Ventilation
b. Peningkatan frekuensi Status : Gas Monitor adanya
pernafasan secara Exchage kelelahan dari otot
significant dari batas Respiratory pernafasan
normal Status : Monitor adanya
c.Peningkatan tekanan Ventilatory kegagalan respirasi
darah dari batas normal Vital Sign Lakukanpengaturan
(20 mmHg). Kriteria Hasil : monitor ventilasi secara
d. Peningkatan denyut Mendemonstrasika rutin
jantung dari batas normal n batuk efektif dan Monitro adanya
(20x/menit) suara nafas yang penurunan dan
e.Pernafasan abdomen bersih, tidak ada peningkatan tekanan
paradoks sianosis dan inspirasi
f. Adanya bunyi nafas, dyspneu (mampu Monitor hasil
terdengar sekresi jalan mengeluarkan pembacaan ventilator
nafas. sputum, mampu dan suara nafas
g. Sianosis bernafas dengan Gunakan tehnik aseptic
h. Penurunan tingkat mudah, tidak ada Hentikan selang NGT
 kesadaran pursed lips) sampai suction dan 30-
i. Nafas dangkal. Tanda tanda vital 60 menit sebelum
Sedang dalam rentang fisioterapi dada
TD sedikit meningkat normal Tingkatkan intake dan
<20mmHg cairan adekuat
Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit Mechanicai ventilation
Denyut nadi sedikit weaning
meningkat < 20x/menit Monitro kapasitas vital,
Pucat, sianosis kekuatan inspirasi
Kecemasan, diaporesis, Pastikan pasien bebas
mata melebar dari tanda tanda infeksi
Ringan sebelum dilepas
hangat Monitor status cairan
kegelisahan, kelelahan dan elektrolit yang
tidak nyaman untuk adekuat
bernafas Suktion jalan nafas
Konsulkan ke
Faktor faktor yang fisioterapi dada
berhubungan: Gunakan tehnik
Psikologi relaksasi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan Airway management
b. tidak berdaya Buka jalan nafas,
c.cemas, putus asa, takut guanakan teknik chin
d. defisit pengetahuan lift atau jaw thrust bila
e.penurunan motivasi perlu
f. penurunan harga diri Posisikan pasien untuk
Situasional memaksimalkan
a.episode masalah tidak ventilasi
terkontrol Identifikasi pasien
b. riwayat usaha perlunya pemasangan
penyapihan tidak berhasil alat jalan nafas buatan
c.lingkungan yang ,kurang Pasang mayo bila perlu
baikriwayat tergantung Lakukan fisioterapi
ventilator >4 hari-1 minggu dada jika perlu
d. ketidakcocokan selang Keluarkan sekret
untuk mengurangi bantuan dengan batuk atau
ventilator suction
e.ketidakadekuatan
Auskultasi suara nafas,
dukungan sosial
catat adanya suara
Fisiologi
tambahan
a. nutrisi yang tidak adekuat
Lakukan suction pada
b. gangguan pola tidur
mayo
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol Berikan bronkodilator
d. bersihan jalan nafas tidak bial perlu
efektif Berikan pelembab
udara(kassa Nacl
lembab)
Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
Respiratory Status
Definisi : Resiko masuknya : Ventilation Aspiration precaution
sekret sekret gastrointestinal , Aspiration control Monitor tingkat
oropharingeal, benda-benda Swallowing Status kesadaran, reflek
padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil : batuk dan
tracheobronkhial Klien dapat kemampuan
bernafas dengan menelan
Faktor-faktor Resiko : mudah, tidak Monitor status paru
- peningkatan tekanan irama, frekuensi Pelihara jalan nafas
dalam lambung pernafasan normal Lakukan suction jika
- selang makanan Pasien mampu diperlukan
- situasi yang menelan, Cek nasogastrik
menghambat mengunyah tanpa sebelum makan
- elevasi tubuh bagian terjadi aspirasi, Hindari makan kalau
atas dan residu masih banyak
- penurunan tingkat mampumelakukan Potong makanan
kesadaran oral hygiene kecil kecil
- adanya tracheostomy Jalan nafas paten, Haluskan obat
atau selang mudah bernafas, sebelumpemberian
endotracheal tidak merasa Naikkan kepala 30-
- keperluan pengobatan tercekik dan tidak 45 derajat setelah
- adanya kawat pada ada suara nafas makan
rahang abnormal
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda
dilakukan tindakan dan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarna
an gram, hitung darah
lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi,
elektrolit

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :
diatas rentang normal Monitor suhu
Suhu tubuh dalam sesering mungkin
Batasan Karakteristik: rentang normal Monitor IWL
kenaikan suhu tubuh Nadi dan RR Monitor warna dan
diatas rentang normal dalam rentang suhu kulit
serangan atau konvulsi normal Monitor tekanan
(kejang) Tidak ada darah, nadi dan RR
kulit kemerahan perubahan warna Monitor penurunan
pertambahan RR kulit dan tidak ada tingkat kesadaran
pusing, merasa Monitor WBC, Hb,
takikardi
nyaman dan Hct
saat disentuh tangan
Monitor intake dan
terasa hangat
output
Berikan anti piretik
Faktor faktor yang
Berikan pengobatan
berhubungan :
untuk mengatasi
- penyakit/ trauma
penyebab demam
- peningkatan
Selimuti pasien
metabolisme
Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih
Berikan cairan
- pengaruh
intravena
medikasi/anastesi
Kompres pasien pada
- ketidakmampuan/penu
lipat paha dan aksila
runan kemampuan
Tingkatkan sirkulasi
untuk berkeringat
udara
- terpapar dilingkungan
Berikan pengobatan
panas
untuk mencegah
- dehidrasi
terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak
tepat

Temperature regulation
Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi,
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,
 suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
9 - Kelemahan otot yang NOC : NIC :
digunakan untuk Nutritional Nutrition Management
menelan/mengunyah Status : food and Kaji adanya alergi
- Luka, inflamasi pada Fluid Intake makanan
rongga mulut Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli
- Mudah merasa Adanya gizi untuk menentukan
kenyang, sesaat setelah peningkatan berat jumlah kalori dan
mengunyah makanan badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta dengan tujuan pasien.
adanya kekurangan Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
 makanan sesuai dengan meningkatkan intake Fe
- Dilaporkan adanya tinggi badan Anjurkan pasien untuk
perubahan sensasi rasa Mampu meningkatkan protein
- Perasaan ketidakmampuan mengidentifikasi dan vitamin C
untuk mengunyah makanan kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula
- Miskonsepsi Tidak ada tanda Yakinkan diet yang
- Kehilangan BB dengan tanda malnutrisi dimakan mengandung
makanan cukup Tidak terjadi tinggi serat untuk
- Keengganan untuk makan penurunan berat mencegah konstipasi
- Kram pada abdomen badan yang berarti Berikan makanan yang
- Tonus otot jelek terpilih ( sudah
- Nyeri abdominal dengan dikonsultasikan dengan
atau tanpa patologi ahli gizi)
- Kurang berminat terhadap Ajarkan pasien
makanan bagaimana membuat
- Pembuluh darah kapiler catatan makanan
mulai rapuh harian.
- Diare dan atau steatorrhea Monitor jumlah nutrisi
- Kehilangan rambut yang dan kandungan kalori
cukup banyak (rontok) Berikan informasi
- Suara usus hiperaktif tentang kebutuhan
- Kurangnya informasi, nutrisi
misinformasi Kaji kemampuan
pasien untuk
Faktor-faktor yang mendapatkan nutrisi
berhubungan : yang dibutuhkan
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau Nutrition Monitoring
mengabsorpsi zat-zat gizi BB pasien dalam batas
berhubungan dengan faktor normal
biologis, psikologis atau Monitor adanya
ekonomi. penurunan berat badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
 Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Pada Anak Ah. Dengan Bronkopneumonia
Di Ruang Anak Lt. II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal 30 Januari 01 Pebruari 2002

A. Pengkajian.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 Januari 2002 pukul 08.00
1. Identitas.
Nama : An. Ah (no.reg. 10127239) Nama ayah : Tn. D (SD)
Umur : 4 bulan Nama ibu : Ny. S (SD)
Jenis kelamin : laki-laki Suku/bangsa : Madura/ Indonesia
MRS : 28 Januari 2002 Alamat : Tambak Asri Daka 15Surabaya
Diagnosa medis : Bronkopneumonia + Diare
Akut dan Dehidrasi
Sedang

2. Riwayat Keperawatan.
a. Keluhan utama.
Orang tua mengatakan anaknya sesak dan malas minum ASI, waktu tidak
tentu, pencetus mungkin pilek dan kadang-kadang batuk.
b. Riwayat penyakit sekarang.
Sejak tanggal 22-1-2002 batuk, pilek, malas minum, dan panas tinggi.
Sejak , mencret 3 kali/hari. Sejak tanggal 27 muntah 4 kali, diare/mencret
bercampur lendir 5 X/hari. Karena keadaan anak makin memburuk oleh
orang tua dibawa ke IRD dan selanjutnya dianjurkan untuk MRS.
c. Riwayat penyakit dahulu.
Tidak pernah menderita penyakit infeksi.
d. Riwayat kesehatan keluarga.
Paman pasien menderita asma.
e. Riwayat persalinan.
Lahir dibantu oleh dukun, normal dan langsung menangis.
f. Imunisasi.
Pasien belum pernah mendapat imunisasi. Tidak pernah dibawa ke
posyandu atau pelayanan kesehatan lainnya. Menurut orang tua anaknya
biarpun tidak dibawa pelayanan kesehatan baru kali ini menderita sakit.
Orang tua belum memahami pentingnya anak diimunisasi.
g. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
Anak berkembang sesuai dengan anak lain seusia dia.
 h. Nutrisi.
Anak sejak lahir sampai sekarang hanya diberi ASI. Tetapi sejak tanggal
22-01 anak malas minum ASI dan rewel, BB 5,6 kg.

3. Pemeriksaan fisik.
a. Sistem kardiovaskuler.
Bunyi jantung normal, S1 dan S2 tunggal, HR 140 X/menit.
b. Sistem pernapasan.
Orang tua mengatakan anak sesak tanggal 27-1, malas minum ASI karena
batuk dan pilek, sesak napas dan tidak bisa mengeluarkan sekret.
Inspeksi : sesak, RR 50 X/menit, retraksi subcostal dan intracosta.
Auskultasi : ronki dan whizeeng pada paru kanan dan kiri. Palpasi : vokal
resonan menurun. Perkusi sonor.
c. Sistem pencernaan.
Abdomen supel, bising usus normal 20 X/menit, orang tua mengatakan
saaat ini anak tidak mencret, tetapi malas minum ASI, membrane mukosa
mulut kering. Orang tua mengatakan belum mengetahui cara pemberian
ASI atau PASI personde.
d. Sistem eliminasi.
BAB encer 1 kali tadi pagi.
e. Sistem muskuloskeletal.
Lemah, tangan terpasang infuse dan spalk.
f. Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, hangat, suhu 3720C, pucat, capillary refill lambat.
g. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
h. Sistem reproduksi dan genitalia.
Tidak ada luka pada genitalia, belum sirkumsisi.
i. Sistem persarafan.
Kesadaran compos mentis.
4. Pemeriksaan diagnostik dan hasil.
a. Tanggal 29-1-2002
 WBC 10,6 K/uL ; Lymfosit 7,0 % ; Granulosit 3,6 % G ; RBC 4,15
m/uL ; Hb 9,3 g/dl ; Hct 22,9 % ; MCV 72,0 fL ; MCH 22,4 pg ; MCHC
31,1 g/dl.
b. Tanggal 19-1-2002
X-ray dada, kesimpulan : bronkopneumonia.

5. Pengobatan/therapi.
Dekstrosa 5 % NaCl 0,225 % 350 cc/24 jam
Ampisilin 3 X 225 mg/iv
Cloksasilin 3 X 110 mg/iv
Nebulizer dan fisioterapi dada
Oskigen 2 L/menit
ASI/PASI 8 X 20 cc per sonde.

Analisa data.
No Data penunjang Masalah Etiologi
1. Subyektif : mengatakan sesak Tidak efektif Penumpukan sekret
sejak 4 hari yang lalu, tidak bersihan jalan pada jalan napas
bisa mengeluarkan sekret napas
Obyektif : sesak, retraksi
subcostal dan intracosta,
ronki dan wheezing paru kiri
dan kanan, vocal resonan
menurun, RR 50 X/menit,
kadang batuk non produktif

2. Subyektif : orang tua mengatakan Resiko tinggi Intake inadekuat

anak malas minum, sesak, perubahan nutrisi
belum tahu cara memberi kurang dari
minum per sonde. kebutuhan
Obyektif : BB 5,6 kg, rewel, RR
50 X/menit, lemah

3. Subyektif : mengatakan sesak Gangguan Perubahan

sejak 4 hari yang lalu. pertukaran gas membran alveolar
Obyektif : sesak, retraksi
subcostal dan intracosta,
capillary refill lambat, RR 50
X/menit, Hb 9,3 g/dl, X-ray
bronkopneumonia

4. Subyektif : orang tua mengatakan Kurang Kurang terpapar

anak belum pernah pengetahuan : pada informasi
diimunisasi, tidak pernah manfaat pelayanan
dibawa ke posyandu atau kesehatan
 pelayanan kesehatan lainnya.
belum memahami pentingnya
anak diimunisasi.
Obyektif : pendidikan orang tua
SD

B. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

1. Tidak efektif bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sekret pada jalan napas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya perubahan
membrane alveolar.
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake inadekuat.
4. Kurang pengetahuan tentang manfaat pelayanan kesehatan
berhubungan dengan kurang terpapar terhadap informasi.
C. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Tidak efektif bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pernapasan : irama dan Mendeteksi adanya dyspnea.dan penumpukan sekret
jalan napas keperawatan jalan napas frekuensi, bunyi napas : wheezing, ronki
berhubungan dengan bersih dengan criteria ronki 2. Beri posisi kepala lebih tinggi. Meningkatkan pengembangan paru yang optimal
penumpukan sekret dan wheezing tidak ada, RR 3. Lakukan nebulizer, fisioterapi napas dan Nebuliser membantu menghangatkan dan
pada jalan napas. 15-35 X/menit, tidak sesak. suction. mengenceerkan secret, fisioterapi napas membantu
merontokan secret untuk dikeluarkan.
4. Beri agen anti infeksi : ampisilin 3 X 225 Mencegah pertumbuhan kuman infeksi atau
mg dan Cloxasilin 3 X 110 mg per iv. mikroorganisme.
Gangguan pertukaran Pertukaran gas anak optimal 1. Kaji tingkat kesadaran anak Tanda ini menunjukkan hipoksia
gas berhubungan dengan kriteria tidak sesak 2. Observasi warna kulit dan capillary refill Menentukan adekuatnya sirkulasi dimana penting
dengan adanya napas, capillary refill normal, untuk pertukaran gas ke jaringan
perubahan membrane tidak sianosis, tidak pucat, 3. Monitor CBC Deteksi jumlah Hb yang ada dan adanya infeksi
alveolar. tidak ada retraksi subcosta dan 4. Atur oksigen 2 L/menit sesuai order Meningkatkan pertukaran gas dan mengurangi
intracosta kerja pernapasan
5. Kurangi aktivitas anak Mengurangi kebutuhan akan oksigen
Resiko tinggi Tidak terjadi perubahan 1. Monitor tanda-tanda kekurangan nutrisi Menentukan tindaka perawatan selanjutnya.
perubahan nutrisi nutrisi selama perawatan dan kemampuan anak untuk intake
kurang dari dengan criteria BB dalam nutrisi.
kebutuhan tubuh batas normal, kebutuhan 2. Monitor berat badan tiap 3 hari. Nutrisi meningkat akan mengakibatkan peningkatan
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi, tidak berat badan.
intake inadekuat. muntah 3. Ajarkan pada orang tua cara pemberian Orang tua akan kooperati dalam membantu
ASI/PASI per sonde. memenuhi kebutuhan nutrisi anak
4. Anjurkan orang tua untuk segera lapor Salah satu komplikasi pemberian ASI/PASI personde
petugas bila saat memberi ASI/PASI adalah aspirasi yang bisa berakibat fatal
terjadi aspirasi
5. Berikan diet pada anak 8 X 20 cc ASI Memenuhi kebutuhan nutrisi anak
atau PASI
6. Pertahankan tetesan infus D5 %, NaCl Memenuhi kebutuhan nutrisi anak
 0,225 % 350 cc/24 jam.

Kurang pengetahuan Setelah diberikan penyuluhan 1. Kaji tingkat pengeetahuan orang tua. Menentukan metoda pendidikan kesehatan
tentang manfaat 2 kali pegentahuan orang tua 2. Jelaskan kepada orang tua manfaat Meningkatkan pengetahuan
pelayanan kesehatan meningkat dengan criteria pelayanan kesehatan
berhubungan dengan mampu menyebutkan manfaat 3. Jelaskan kepada orang tua manfaat Memotivasi orang tua agar anak diimunisasi
kurang terpapar pelayanan kesehatan dan imunisasi bagi anak
terhadap informasi. manfaat imunisasi bagi anak.

D. Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagno Hari/tanggal
Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
sa kep. (jam)
Rabu, 30 01- 2002 Jam 13.00
1. 08.30 Memoniotr pernapasan : irama teratur, frekuensi 50 X/emnit, S : mengatakan anak sesak.
ronki dan wheezing kedua paru, retraksi subcosta dan intracosta O: sesak, RR 45 X/menit, retraksi subcosta, batuk non
Memberi posisi kepala lebih tinggi yaitu dialasi selimut. produktif, ronki dan wheeing
09.00 Melakukan injeksi Ampisilin 225 mg dan Cloxa. 110 mg per iv A : masalah belum teratasi
09.30 Melakukan nebulizer, fisioterapi napas dan suction. P: tindakan keperawatan dipertahankan

2. 10.00 Mengkaji tingkat kesadaran anak dan mengobservasi warna kulit Jam 13.00
dan capillary refill S : mengatakan anak sesak.
Mengatur oksigen 2 L/menit sesuai order per nasal kanul O: kesadaran compos mentis, RR 45 X/menit, retraksi
subcosta, capillary refill menurun, pucat
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
3. 08.30 Memonitor tanda-tanda kekurangan nutrisi dan kemampuan anak Jam 13.00
untuk intake nutrisi S : --
Memonitor berat badan 5,6 kg. O: tidak muntah, BB 5,6 kg, lemah, pucat.
10.00 Mengajarkan pada orang tua cara pemberian ASI/PASI per sonde. A : masalah tidak terjadi
 Menganjurkan orang tua untuk segera lapor petugas bila anak P: tindakan keperawatan dipertahankan
tiba-tiba biru, muntah atau tersedak saat memberi ASI/PASI
terjadi aspirasi.
Memberikan diet pada anak 20 cc PASI LLM per sonde
12.00 Mempertahankan tetesan infus D5 %, NaCl 0,225 % 15 tts/mmnt
4. 08.30 Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua. Jam 13.30
12.15 Menjelaskan kepada orang tua manfaat pelayanan kesehatan S : mengatakan mengerti manfaat pelayanan kesehatan
Menjelaskan kepada orang tua manfaat imunisasi bagi anak dan imunisasi bagi anak.
O: menyebutkan manfaat pelayanan kesehatan dan
imunisasi bagi anak.
A : intervensi teratasi sebagian
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Kamis, 31-01-2002 Jam 13.00
08.00 Memoniotr pernapasan : irama teratur, frekuensi 38 X/menit, S : mengatakan anak sesak berkurang
ronki dan wheezing kedua paru, tidak ada retraksi O: RR 38 X/menit, batuk non produktif tapi kadang,
09.00 Melakukan injeksi Ampisilin 225 mg dan Cloxa. 110 mg per iv ronki dan wheezing ada.
09.30 Melakukan nebulizer, fisioterapi napas dan suction. A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
2. 08.00 Mengkaji tingkat kesadaran anak dan mengobservasi warna kulit Jam 13.30
dan capillary refill : compos mentis, tidak pucat, capillary refill S : mengatakan anak sesak berkurang
normal O: kesadaran compos mentis, RR 35 X/menit, capillary
Mengatur oksigen 2 L/menit sesuai order per nasal kanul refill normal.
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan
3. 08.30 Memonitor tanda-tanda kekurangan nutrisi dan kemampuan anak Jam 13.30
untuk intake nutrisi : mampu minum sedikit demi sedikit, S : --
kebutuhan ASI/PASI ditingkatkan 8 X 50 cc O: tidak muntah, lemah, minum sedikit demi sedikit
09.00 Memberikan diet pada anak 50 cc PASI LLM lewat mulut, infuse aff
Mempertahankan tetesan infus D5 %, NaCl 0,225 % 15 tts/mmnt A : masalah tidak terjadi
12.00 Memberikan diet pada anak 50 cc PASI LLM per sonde P: tindakan keperawatan dipertahankan
Menganjurkan ibu untuk memberi minum PASI sedikit demi
 sedikit per oral
4. 10.00 Mengevaluasi penjelasan yang telah diberikan dan mengingatkan Jam 13.00
kembali hal-hal yang tidak diingat oleh orang tua. S : mengatakan mengerti manfaat pelayanan kesehatan
dan imunisasi bagi anak.
O: menyebutkan manfaat pelayanan kesehatan dan
imunisasi bagi anak.
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan
Jumad, 04 01 -2002 Memoniotr pernapasan : irama teratur, frekuensi 38 X/menit, Jam 12.30
1. 08.00 ronki dan wheezing kedua paru, tidak ada retraksi S : mengatakan anak tidak sesak
09.00 Melakukan injeksi Ampisilin 225 mg dan Cloxa. 110 mg per iv O: RR 32 X/menit, tidak batuk, ronki dan wheezing
09.30 Melakukan nebulizer, fisioterapi napas dan suction. ada.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
08.00 Memonitor tanda-tanda kekurangan nutrisi dan kemampuan anak Jam 12.30
3. untuk intake nutrisi : mampu minum sedikit demi sedikit S : --
Menimbnag berat badan 6,0 kg O: tidak muntah, lemah, minum sedikit demi sedikit
09.00 Memberikan diet pada anak 50 cc PASI LLM per sonde lewat mulut, BB 6,0 kg
09.30 Menganjurkan ibu untuk memberi minum PASI sedikit demi A : masalah tidak terjadi
sedikit per oral P: tindakan keperawatan dipertahankan