Faculdades Integradas So Pedro

Unidade de Conhecimento de Cincias Mdicas e Sade Curso: Psicologia

Disciplina: Estgio Supervisionado nfase em Sade II - HPM
Professora: Lucinia Pesente
Nome do Alunos(as):
Turma: Data:

ANAMNESE Abuso de Substncias

Data: ___/___/____
Nome: ________________________________________________________________
Sexo: _______________________________________ Data de nascimento: ___/___/___
Escolaridade:_________________________________ Estado civil:________________
Ocupao:________________________________ Renda familiar:________________
Endereo:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________Telefone:__________
Acompanhante: __________________________________________________________________
OBS: __________________________________________________________________________

HISTRICO CLNICO SIM NO

Doena cardaca (angina, palpitaes, marcapasso, sopro)
Problemas respiratrios (asma, doena pulmonar)
Presso alta
Anemia
Problemas de coluna ou nas articulaes
Hrnia de hiato
Gota (cido rico elevado)
Doena da vescula biliar
Problemas na tireoide
Doena renal
lceras
Doena intestinal
Doena heptica
Diabetes (tipo I ou II)
Apneia do sono
Dores no corpo
Doena neurolgica (AVC, TCE, Convulses, etc)
Doenas psiquitricas (depresso, transtorno de ansiedade, esquizofrenia,
alcoolismo, etc)
Outras
Medicaes em uso Dose Tempo de uso Indicao mdica

Principais doenas:
Infncia:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Adolescncia:___________________________________________________________________
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Adulto:_________________________________________________________________________
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Incio do abuso da substncia (idade e contexto):
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Fatores que predispe ao uso atualmente:

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Suporte social:
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Doena sintomtica atual e tratamento:

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 _______________________________________________________________________________
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Tratamentos prvios: _____________________________________________________________
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HISTRICO DE CONSUMO DE LCOOL ltimas 4 semanas
Como est o seu Qtd. Como est em Com quem mora? Como ocupa o
consumo de lcool? relao ao trabalho? tempo livre?
1 Bebendo direto, No trabalha, No tem onde Passatempo
com vrios episdios abandonou suas morar principal a bebida
de embriaguez atividades ou perdeu
vem embriagado o emprego
consulta
2 Bebendo Atividades e/ou Mora com Atividade de lazer,
diariamente, com sustento passaram familiares, em somente quando
poucos episdios de para a situao de estimulada
embriaguez responsabilidade de isolamento
outra pessoa
3 Bebendo vrias Atividade irregular Mora com Atividades de
vezes na semana familiares, com rotina
agresses fsicas
4 Bebendo Estudo/trabalho Mora com Atividade
moderadamente irregulares, mas com familiares, com gratificante,
(ocasional) dificuldade na agresses verbais espordica
realizao das tarefas
5 Abstinncia Estudo/trabalho Situao familiar Atividade
regulares estvel gratificantes,
regularmente
HISTRICO DE CONSUMO DE SUBSTNCIAS ltimas 4 semanas
Como est o seu Qtd. Como est em Com quem mora? Como ocupa o
consumo de drogas? relao ao trabalho? tempo livre?
1 Uso dirio, durante Rendimentos obtidos Expulso/saiu de Passatempo
todo o dia Via principalmente em casa por brigas principal a droga
endovenosa atividades com familiares
relacionadas s
drogas
2 Uso dirio, Rendimentos obtidos Mora com Atividade de lazer,
limitado a principalmente em familiares, com somente associado
determinados atividades ilcitas, agresses fsicas a pessoas que usam
perodos do dia no relacionadas a drogas
drogas
3 Uso em finais de Sem rendimentos Mora com Atividades no
semana e em alguns prprios familiares, com ligadas droga,
dias da semana agresses verbais apenas quando
sem uso endovenoso estimulado
4 Uso limitado aos Estudo/trabalho Mora com Atividades no
finais de semana irregulares familiares, em ligadas droga, de
situao de forma espontnea
isolamento
5 Abstinncia Estudo/trabalho Situao familiar Atividades no
regulares estvel ligadas droga,
regulamente

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Lucinia Pesente