ENFOQUE DIAGNOSTICO Y DE MANEJO DE BACTERIAS GRAM

NEGATIVAS MULTIRESISTENTES
Francisco Molina Saldarriaga
Mdico Internista Internsivista
Profesor Asociado de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud.
Lder cientfico Unidad de Terapia Intensiva Adultos
Clnica Universitaria Bolivariana

INTRODUCCIN

El nico factor necesario para el desarrollo de resistencia es la exposicin de una poblacin de

bacterias a la presin de seleccin de un antimicrobiano. La resistencia puede ser el resultado de
inactivacin enzimtica, alteracin de la permeabilidad de la membrana bacteriana, bombas de
expulsin de antibiticos, modificacin del sitio blanco de accin del antimicrobiano o
superproduccin del mismo. El objetivo de este captulo es realizar una descripcin de los mecanismos
de resistencia ms frecuentes: betalactamasas espectro extendido (BLEES), betalactamas de tipo Amp
C, carbapenemasas y ofrecer al lector un enfoque prctico de diagnstico y posible manejo.

Se consideran las bacterias como multidrogo resistentes (MDR), cuando son resistentes a tres o ms
grupos de antibiticos; De Resistencia extendida (XDR), cuando es resistente a todos los antibiticos,
excepto a la Tygeciclina o a la Colistina y Pandrogo Resistente (PDR) cuando es resistente a todos los
antibiticos sin excepcin.
CLASIFICACION DE AMBLER DE LAS BETALACTAMASAS
A : Amplio espectro (TEM- SHV)
BLEES (espectro extendido)
Cefalosporinasas(CTX)
Carbapenemasas (KPC)
B : Carbapenemasas (VIM y IMP)
C : AmpC
D : Oxas ( CTX Cloxacilina- Carbapenemasas)

La otra clasificacin de Bush, tambin comprende cuatro grupos (1, 2, 3 y 4), el 1 comprende
betalactamasas no inhibibles por clavulanato (Grupo C de Ambler, Ej: AmpC), el 2 betalactamasas
inhibibles por clavulanato (Grupo A de Ambler, Ej: BLEE), el 3 metalo betalactamasas (grupo B de
Ambler, Ej: IMP) y el grupo 4 (no contempladas en la clasificacin de Ambler).

BLEES

A este grupo pertenecen las TEM (derivadas de Temoneira, nombre de la primera paciente detectada),
con ms de 140 subtipos. Ms del 90% de las resistencias a ampicilina en E. coli son por TEM-1 ; las
SHV, con ms de 60 variedades ,el tipo SHV-1 es ms habitual en K. pneumoniae, y es responsable de
ms del 20% de las resistencias a ampicilina; las CTX-M , por su especial actividad contra la cefotaxima,
con ms de 80 subtipos y las OXA que son resistentes principalmente a ceftazidima (pero la OXA-17
otorga gran resistencia a cefotaxima y cefepime, mucho mayor que a ceftazidima). Son comunes en
Acinetobacter baumannii, donde se pueden encontrar la OXA 23, confiriendo resistencia a Imipenem.

Son mltiples los factores de riesgo para colonizacin e infeccin por enterobacterias productoras de
BLEE, la mayora de ellos estn relacionados con procedimientos invasivos, dispositivos, estancia
prolongada en el hospital y en la UCI y comorbilidades, no obstante el factor de riesgo ms importante
(de lejos) es el uso previo de antibiticos, principalmente cefalosporinas de tercera generacin.

Para sospechar en un antibiograma de una BLEES, en E. Coli, Klebsiella y Proteus, la resistencia se

empieza a ver en las oximinocefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima y en menor medida
cefepime) y en el monobactmico Aztreonam. Adems, hay sensibilidad in vitro (no en vivo) de los
inhibidores (clavulanato ,sulbactam y tazobactam); tampoco inhiben las Cefamicinas ( cefoxitin y
cefotetn). La siguiente es la recomendacin del CLSI para determinar que es sensible a los antibiticos
mencionados: para Cefotaxime y Ceftriaxina el MIC debe ser 1, para Ceftazidima y Aztreonam el MIC
debe ser 4 y para Cefepime el MIC debe ser 8. Con un solo antibitico con niveles de MIC mayores a
los anotados, debemos sospechar BLEES.

Las pruebas confirmatorias son el test de combinacin de discos o el test de doble disco, en donde el
halo de inhibicin de una cefalosporina oximino (las ms usadas son ceftazidima y cefotaxime)
combinada con un inhibidor (el ms usado es clavulanato) es mayor de 5 mm con relacin a la
oximinocefalosporina (ver figura).

La causa ms frecuente de falsos negativos es que la bacteria tenga tambin la betalactamas Amp C. Es
por esto que en las bacterias que tienen cromosomalmente dicho gen (grupo SPACE, ver ms
adelante), se recomienda utilizar el Cefepime con Clavulanato.

NOTA: En nuestro medio cuando tengamos una Klebsiella con BLEES positivo y con un MIC a Cefepime
entre 2- 8 mcg/ml , se debe realizar un test de Hodge , ya que en un tercio de los casos se puede tratar
de una Carbapenemas tipo KPC.

El tratamiento de eleccin son los Carbapenmicos. Sin embargo en infecciones de bajo inculo con
MIC demostradas< 1 mcg/ml, se puede utilizar el Cefepime. Las fluoroquinolonas generalmente son
resitentes en > 50% de los casos y en caso de ser sensibles se usa si su MIC es 0.5 y la infeccin es de
muy bajo inculo (Ej: ITU no complicada); lo mismo ocurre con los aminoglucsidos.

El Ertapenem puede ser utilizado como terapia de de-escalacin ya que no impacta la ecologa (como
puede ocurrir con Meropenem e Imipenem), e incluso puede mejorar la susceptibilidad de la
Pseudomonas nosocomial. Tpico escenario donde es muy til es en infecciones intra-abdominales por
BLEES.

Betalactamasas Amp C

Son varios los mecanismos de adquisicin:

Cromosomal, es decir que constitutivamente la poseen, as no la expresen en el antibiograma. Se les

ha reconocido a los grmenes que la poseen con la sigla SPACE o AMPCES, as: Aereomona,
Acinetobacter, Morganella, Providencia, P. aeruginosas, Proteus rettgeri, Citrobacter, Enterobacter y
Serratia.

Inducibles, es decir que su expresin requiere la exposicin al agente antimicrobiano por un complejo
mecanismo de des-represin cromosomal. Es inducible por medio de un mecanismo de
retroalimentacin que involucra la presencia de concentraciones de pequeos pptidos degradados de
la pared bacteriana; al exponerse la bacteria a la accin de un betalactmico, se acumulan fragmentos
peptdicos derivados de la pared, los cuales alteran la conformacin de la molcula AmpR (represor del
AmpC) y lo convierten de represor, en inductor de la produccin de AmpC.. En algunas ocasiones, la
mutacin de una amidasa (AmpD), encargada de la modificacin de los productos derivados de la
pared, no realiza esta funcin, lo cual conlleva la acumulacin excesiva de productos de degradacin
de la pared y conducen a un estado de activacin permanente del AmpR, lo cual produce una
hiperproduccin permanente de AmpC. Algunas clases de antibiticos son especialmente potentes en
inducir dicha des-represin, tales como Imipenem, clavulanato, sulbactam, cefalosporinas de tercera
generacin y ciprofloxacina.

Mediada por Plsmidos, tales como CMY, BIL, ACT, MOX, ACC, LAT, etc. Se da por el escape gentico
del cromosoma de bacterias tales como Citrobacter, Enterobacter y Morganella spp, que viajan por los
plsmidos y la resistencia se pasa a Klebsiella pneumoniae, E Coli, Proteus mirabilis y Salmonella,
quienes finalmente la expresan en el antibiograma.
Se sospecha en el antibiograma porque aprecen resitentes a los no inhibidores tales como la
ampicilina/sulbactam , hidrolizan cefalosporinas de todas las generaciones, incluyendo cefamicinas,
siendo esta ltima la clave de identificacin : que sea resistente al Cefoxitin o al Cefotetn. Aparece
generalmente sensible al Cefepime.
La prueba confirmatoria se realiza con Test de doble disco con ceftazidima o cefotaxima y otro disco
con la cefalosporina combinada con 500 mcg Cloxacilina o con 300 mcg cido bornico. Se interpreta,
parecido al test de BLEES, si hay un halo inhibicin de ms de 5mm con el disco combinado con
relacin al otro, se considera la prueba como positiva.
Algunas bacterias como P aeruginosas, cuando presentan mutaciones en porinas (ya bien sea cierre de
porinas o bombas de eflujo), adems de tener AmpC, pueden presentar altos grados de resistencia a
carbapenemes, dando la confusin al mdico de creer que se trata de una Carbapenemasa.

El manejo mdico es muy parecido a las BLEES, con los Carbapenmicos como tratamiento de eleccin
y en las infecciones de bajo inculo con MIC demostradas < 1 mcg/ml, se puede utilizar el Cefepime.
Las fluoroquinolonas y aminoglucsidos, tambin solo cuando la infeccin es de muy bajo inculo. La
tygeciclina puede ser utilizada, especialmente en infecciones de abdomen, cuando hay varios
microorganismos (como estafilococos resistentes) que pueden ser cubiertos con monoterapia.

Carbapenemasas

La resistencia a carbapenemes se da por cuatro mecanismos a saber: inactivacin enzimtica por

carbapenemasas, alteraciones de permeabilidad (prdida de porinas), bombas de expulsin de
antibiticos e hiperproduccin de AmpC con prdida oncomitante de porinas.

En Pseudomona spp, se hacen falsos diagnsticos de carbapenemasas por otros dos mecanismos de
resistencia:
Cierre de porinas , en especial OPR D y lo identificamos porque nos aparece resistente a
el Imipenem pero no al Meropenem. El empleo del Imipenem selecciona rpidamente
mutantes resistentes que pierden la expresin de la porina OprD (por la mutacin nfxC
en el gen mexT), la cual es utilizada por la clula bacteriana para el ingreso de
aminocidos a travs de la membrana externa, pero tambin es permeable al paso de
carbapenemes, pero no de otros betalactmicos. Ante la prdida de esta porina, la MIC
de imepenem frente a P aeruginosa se eleva de 1-2 g/mL a 8-32 g/mL.

Bombas de Eflujo, en donde se expresa resitencia al Meropenem y no al Imipenem. Este

ltimo mecanismo de resistencia se da por el sistema RND/MFP/OMF y dentro de este
sistema se destaca la bomba de eflujo Mex AB Opr M , que la comparte tanto el
Meropenem, como las Quinolonas. La MIC de meropenem se eleva a slo 2-4 g/mL.
De manera interesante, tambin en K pneumoniae, la resistencia a los carbapenemes se puede ver por
hiperproduccin de AmpC y presencia de porinas, y tienden a ser susceptibles a imipenem y
resistentes a meropenem y de la misma forma son seleccionados por meropenem, pero no por
imipenem; al contrario, la resistencia mediada por carbapenemasas se caracteriza fenotpicamente
en general- por resistencia a ambos carbapenemes.

Los MIC para considerar sensibles a los Carbapenems son as:

Antibitico Sensible Intermedio Resistente

Ertapenem 0.5 1 2

Imipenem 1 2 4
Meropenem 1 2 4

Doripenem 1 2 4

Las Metaloenzimas, que son enzimas dependientes de Zinc, son del grupo B de AMBLER, o 3 de Bush.
Puede ser transmitida por Plsmidos o B1 , conocidos como VIM , IMP, SPM,GIM,SIM,NDM,AIM o a
nivel Cromosomal o B2 y B3 . La NMD-1 es conocida como la superbacteria. Se sospechan en el
antibiograma porque se confiere resitencia a TODOS los antibiticos y slo es sensible al Aztreonam.

Los niveles de resistencia a los carbapenems son con MIC > 32 mcg/ml. Los grmenes ms comunes
que presentan esta resistencia son: K. pneumoniae y E. coli (VIM, IMP, and NDM), Enterobacter
cloacae ( VIM and IMP), Serratia marcescens ( IMP) y Proteus mirabilis ( VIM).

En Colombia, se ha reportado VIM 8 (inicialmente en Cali) y VIM 24 ( Barranquilla). Esta ltima en

Klebsiella, y presentndose en el antibiograma slo resistente al Imipenem y no al Meropenem, ni a las
cefalosporinas de tercera y cuarta generacin.
La prueba confirmatoria de metaloenzimas es la prueba de EDTA, QUE ES UN QUELANTE DEL Zinc y por
lo tanto en un extremo es resistente al Imipenem y en el extremo donde el Imipenem, va acompaado
de EDTA, da como sensible.
Las Carbapenemasas de Serina son de dos clases :

Clase A o 2f: que a su vez son de transmisin Cromosomal , como ejemplos tenemos : SME 1-2-3 (
Serratia ) , NMC-A (Enterobacter) y IMI-1y las Adquiridas por plsmidos, como ejemplos estn : KPC
1-13 ( Klebsiella ) GES 2 (Pseudomonas ) y IMI- 2.

Las KPC, no slo se encuentran en la Klebsiella, sino tambin en Pseudomonas aeruginosas y putida,
Acinetobacter, E. Coli, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Salmonella ,Proteus. Son transmitidas por
plsmidos clonales (p NYC) y por transposones, el principal el Tn 4401.

Se sospecha que hay este tipo de carbapenemasa, cuando hay alto nivel de resistencia al Ertapenem,
los niveles de resistencia al Meropenem e Imipenem son variables con MIC entre 1 hasta > 64 mg/L
(generalmente es mayor al Imipenem), hay resistencia al Aztreonam , es sensible a la Ceftazidima y
son Inhibidas parcialmente por Tazobactam ( sensibilidad intermedia con MIC entre 16 y 64 a la
Piperacilina/tazobactam).

La prueba confirmatoria es el test de Hodge (ver figura), en el cual en un medio preparado con
Mueller-Hinton, una E. coli ATCC 25923, y un disco de Ertapenem, Meropenem o Imipenem es
colocado. Se traza una lnea con el microorganismo posible KPC, que confiere el crecimiento de la cepa
E Coli alrededor de esta lnea. Sin embargo hay 8 pruebas de test de Hodge con falsos positivos como
Hiperproduccin de AmpC o BLEE (SHV-11, SHV-12, CTX-M-15) + cierre de porinas (Omp K 35, Omp K
36). En estos casos, antes de hacer la genotipificacin con PCR, se puede utilizar discos con Imipenem
(IMP) e IMP con 650 mcg de cido bornico a 20 mm distancia entre ellos; si hay un halo inhibicin de
5 mm o ms con el cido bornico, se puede presumir que se trate de una carbapenemasa. Pueden
haber pocos casos de falsos positivos an en estos casos por tener una Amp C , en tal caso , un test con
750 mcg de Cloxacilina , en vez del cido bornico ( es decir Imipenm slo y a 20 mm otro con
Imipenem con Cloxacilina) nos va a hacer la diferencia. Si hay sinergia tambin a la Cloxacilina (halo de
inhibicin mayor de 5 mm) se trata de una Amp C y no de una carbapenemasa.

Clase D o 2d: son las carbapenemasas tipo OXA. De esta hay nueve subgrupos y de las ms conocidas
estn: OXA 23-24-40-58 (Acinetobacter), OXA 48 (E Coli, plsmido) - OXA 162 y OXA 181.

Las claves para su identificacin en el antibiograma son: no hidrolizan el Aztreonam (resistentes),

resistencia leve a carbapenems (con MIC 4, bajo nivel de resistencia), Inhibicin menor por
Ac.Clavulanato (excepto la Oxa 23), es decir sale sensible a Ampicilina /sulbactam.

La OXA 48 (E Coli), que se aisl inicialmente en Turqua y frica, es de muy difcil identificacin, ya que
no solo aparece con sensibilidad a las cefalosporinas sino que los MIC a los carbapenems aparecen
como sensibles (entre 0.25 - 1 mg/L).La nica manera de identificacin es con un disco de Temocilina,
con una resistencia > 32 mg/L.
**Para el manejo de las carbapenemasas, las siguientes son las recomendaciones de manejo:
Se recomienda la terapia de combinacin y no la monoterapia. Idealmente debe ir el carbapenem, ya
que estudios retrospectivos han demostrado menor mortalidad con este agente en combinacin. Se
usa el Meropenem a altas dosis de 2 gramos IV en 3 hs cada 8 hs, cuando su MIC es 8. Se
recomienda combinarlo con la colistina. Si esta es resistente entonces se debe combinar con la
Tygeciclina.
La Tygeciclina no debe ser usada como monoterapia, ms an en bacteremia e infecciones
respiratorias.
No se debe usar los carbapenems si su MIC es > 8 mg/L. Si los otros dos agentes, colistina y tygeciclina
son sensibles se pueden utilizar combinados. Incluso hay reportes de terapia triconjugada, adicionando
la Rifampicina.
Si es resistente al Carbapenem y a alguno de los otros dos, colistina o tygeciclina o ambos, se han
reportado casos de uso de terapias tales como Fosfomicina con aminoglucsidos (y de tercer agente la
colistina o tygeciclina si es sensible).La mayor efectividad de la Tygeciclina es en infecciones urinarias.

Betalactamasas del grupo D (OXA).

Las de la clase D son betalactamasas tipo oxacilinasas (OXA), son plasmdicas, hidrolizan oxacilina y son
dbilmente inhibidas por clavulanato. Son encontradas principalmente en Acinetobacter spp. Y
Pseudomonas spp. Dentro del grupo, no todas tienen el mismo espectro de sustratos, por ejemplo,
algunas hidrolizan mejor cefalosporinas (OXA-11, OXA-14, OXA-20), otras hidrolizan ms
eficientemente carbapenemes (OXA-23 a OXA-26, OXA-40, OXA-50, OXA-58, OXA-64 a OXA-66, OXA-68
a OXA-71). En general puede decirse, que hidrolizan dbilmente carbapenemes, no hidrolizan ni
cefalosporinas de espectro extendido, ni aztreonam (a excepcin de OXA-27) y todas son inhibibles por
clavulanato (a excepcin de OXA-23). Aunque su actividad hidroltica de carbapenemes es baja,
pueden tener impacto clnico en aislamientos con mutaciones de porinas, como se explicar ms
adelante.