Formacin de trabajo seguro en alturas nivel avanzado, reentrenamiento y

coordinador, segn Resolucin 1409 de 2012 por el cual se establece el

Reglamento de seguridad para proteccin contra cadas en Trabajo en Alturas, y
Resolucin 1178 del 28 de Mayo de 2017 del ministerio de trabajo.

(Esta informacin ser utilizada por el SENA solo para cumplimiento de la resolucin expuesta en la parte superior
y ser tratada condencialmente)

DATOS GENERALES

Nombres: Apellidos:
Cedula de Ciudadana: Lugar de expedicin:
Empresa: Independiente: Otro:
Labor que desempea en la empresa:

Lee? Escribe?
Nivel de lectoescritura:
Si No Si No

Nivel de formacin
acadmica
Primaria Secundaria Bachillerato Tcnico Tecnlogo Profesional

Grupo Sanguneo RH:

Sufre de alguna alergia? En caso de que la respuesta sea SI favor especificar cual:
Si No

Consume medicamentos? En caso de que la respuesta sea SI favor especificar cual:

Si No

Presenta lesiones recientes? En caso de que la respuesta sea SI favor especificar cual:
Si No

Presenta alguna enfermedad? En caso de que la respuesta sea SI favor especificar cual:
Si No

En caso de una emergencia favor avisar a:

Parentesco: Tel-Cel

Afiliaciones vigentes al sistema de seguridad social en salud:

EPS AFP ARL

Firma Del Aspirante Responsable:

c.c: SENA CENTRO NACIONAL COLOMBO ALEMN.