_

:
 MANUALES DE MEDICINA
ACUPUNTURA
Acupuntura,^. Borsarea.
ANESTESIOLOGA
REANIMACIN
Medicina de urgencia, aneste-
sia y reanimacin, G. Francois,
M. Cera, M. Poisvert y f. Deleuze.
Reanimacin mdica. M. Goulon.
APARATO CARDIOVASCULAR
Cardiologa,f.fiuillir?.
APARATO DIGESTIVO
Hepatologa, P. Fouet.
APARATO RESPIRATORIO
Neumoioga, J. Chrlien.
DERMATOLOGA
Alergia cutnea por contacto,
G. Ducombs y G. Chabeau.
Dermatologa y venereologa,
Cl. Hures
Dermatologa profesional,
J. M. Lachapele.
Enfermedades de transmisin
sexual, A. SibouleL
Dermatologa clnica y venereo-
loga, f. Toura/ne y J. Revuz.
Dermatologa peditrica. Marc
Lar regu.
ENDOCRINOLOGA
Diabetoioga, L. Perlemuter y
G. Collin de L'Honet
Endocrinologa, J. Hazard y L Per-
ie moler.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SIDA e infeccin por VIH, J, P.
Cessuo, A. Fesce y J. F. Gurante.
Antibioterapia, J. Ouva/-,'
C. Soussy.
ESTADSTICA
Bioestadstica. H. Psrdel'.. E Cobo
y J. Cnele.
FARMACOLOGA
Farmacocintica, J. P. Lesaune,
G. AimBrc ,r A. Viguetto.
Farmacologa y teraputica,
P. Lechal
Farmacologa genera! y molecu-
lar, J. Weperre.
GINECOLOGA - OBSTETRICIA
Ginecologa, J. R Giruc A. Bre-
mond y ). Roen.
I
Control y tratamiento en obste-
tricia, J. f. Ciraudy M. Tournaire.
Senologa, J. Y. Pon$.
Ginecologa peditrica, D. Sersi-
ron.
Ginecologa y obstetricia, H. de
Tourris, R. Henron y M. De/ecour.
Diagnstico prenatal y medicina
fetal, /?. Henrion, Y. Dumez, J.-P.
A ubry y M. ~ C A ubry.
La menopausia, f. Taurefle y A.
Tamborn!.
HEMATOLOGA
MANUAL
Hematologa, J. Bernard y
J. B. Lvy.
DE
HISTOLOGA - CITOLOGA
Citologa, M. Msillet. PSICOPATOLOGA DEL NIO
Histologa, J. Poir/er y
J. J. R/badeau-umas.
INMUNOLOGA - ALERGOLOGA
SIDA e infeccin por VIH, J. P.
Cassuto, A. PesceyJ. P. Quaranta.
Inmunopatoiogia, B. Jacototycol.
Inmunologa general, Ph. Letn-
Wrter.
Alergologa prctica, L F. Perrin.
Bioqumica gentica, J. Etenne-
Decant.
MEDICINA DEL DEPORTE
Medicina del deporte, f. Guillety
J. Genty.
Fisiologa del deporte, H. Monod
y R. Flandrois-
MEDICINA DEL TRABAJO
Dermatologa profesional,
J. M. Lachapele.
MEDICINA DE URGENCIAS
Urgencias, F. Arcadio.
Medicina de urgencia, aneste-
sia y reanimacin, G. Fran$ois,
M. Cara, M. Poisvert R. Deleuze.
Reaninacin mdica, // Goulon.
Urgencias quirrgicas, B. Chiche
y P. Moull.
Traumatologa, A. Pare/.
Medicina de catstrofe, R. Noto y
P. Huguenard,
Tratamiento precoz del trauma-
tizado, J. E. Mural.
Intoxicaciones agudas, F. Roujas
y M. Sorkine.
MESOTERAPIA
Mesoterapia, /. J. Parienti.
NEUROLOGA
Teraputica neuropsiquitrica.
G. Aimart y A. Viguettc.
Convns en n:ero^oe
 i MVEKIMD uncin. MES BELLO
3 5 ( 1 1 ( 9 9 ? 5172 i
OTRAS OHR\ on. RINDO IOITOKIAL U (
Ol
MANUAL DE
masson,s.a. PSICOPATOLOGA T)
'
MANUAL DE PSIQUIATRA INFANTIL, por J. de Ajuriaguerra.
DEL NIO
MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL NIO, por J. de Ajuriaguerra
y D. Marcelli. por
MANUAL DE PSICOLOGA PATOLGICA, por J. Bergeret.
LA RELAJACIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA, por J. Bergs D. MARCELLI
J. de AJURIAGUERRA
y M. Bounes.
I Professeur au Collge de France Anden Chef de Clinique
ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD DEL NIO A TRAVS DE LA Assisiant des hpitaux de Pars
EXPLORACIN PSICOMOTRIZ, por H. Bucher. Psychiatre des hpitaux
TRASTORNOS PSICOMOTORES EN EL NIO, por H. Bucher.
MANUAL DE PSICOMOTRICIDAD Y RELAJACIN, por J. Defontaine.
MANUAL DE PSICOLOGA, por J. Delay y P. Pichot.
MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS Versin castellana de
MENTALES, DSM-HI-R
BREVIARIO DSM III-R. Criterios diagnsticos. M.a Helena Feliu Pi de la Serra Ana M.a Martnez Gonzlez
PSICOPATOLOGA DEL NIO PSICTICO, por J.-P. Favre y M. Midenet. Psiclogo Clnico Licenciada en Medicina y Ciruga
EL DESARROLLO AFECTIVO E INTELECTUAL EN EL NIO,
por B. Golse.
MANUAL DE MEDICINA PSICOSOMTICA, por A. Haynal y
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona
\V. Pasini.
MANUAL DE PSICOLOGA MDICA, por Ph. Jeammet. \ de la Escuela Profesional de Psicologa Clnica.
MANUAL DE PSICOPATOLOGA DE LA PRIMERA INFANCIA, Revisin de la traduccin por el doctor
por P. Mazet y S. Stoleru. Josep Toro i Trallero
MANUAL DE PSICOPATOLOGA DEL ADOLESCENTE,
por D. Marcelli, A. Braconnier y J. de Ajuriaguerra. Profesor de la Escuela Profesional de Psicologa Mdica, facultad de Medicina. Universidad
de Barcelona
MANUAL PRCTICO DE PSIQUIATRA INFANTIL, por M. Midenet
y J.P. Favre.
PSICOSiS'T.ALTISMO DEL NIO, por R. de Villard.
ABREfA'E^TRAPUTICO DE LA FAMILIA, por G. Salem. SEGUNDA EDICIN
MANUAL DE-TERAPUTICA NEUROPS1QUITR1CA, (Revisada y puesta al da)
por G., Airnard y A. Vighetto.
LA-ejbAD PSICOSOMTICA EN PSICOMOTRICIDAD,
por M. Contant y A. Calza.
TERAPIAS COMPORTAMENTALES Y COGNITIVAS, por J. Cottraux.
TERAPIAS COGNIT1VO-COMPORTAMENTALES EN PSIQUIATRA
. INFANTIL Y JUVENIL, por L. Vera y J. Leveau. BIBLIOTECA
AUTISMO: CUIDADOS. EDUCACIN Y TRATAMIENTO, dirigido
masson,s.a.
por P.-H. Parquet, C Bursztejn y B. Golse. 1992
 MASSON, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, S.A.
120. Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06
MASSON ITALIA EDITORI, S.p.A.
Via Statuto, 2-20121 Miln

NDICE DE MATERIAS
Prefacio

PRIMERA PARTE: BASES TERICAS Y GENERALIDADES

Introduccin
CAPTULO!. - Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica . . 8
Bases neuroanatmicas y neurofisiolgicas de los comportamientos (8).
Teoras psicoanalticas (13). El desarrollo cognitivo segn Piaget (26).
Psicologa del nio segn H. Wallon (30). Teoras centradas en el com-
portamiento y/o el medio: conductismo. etologa, teoras sistmicas (32).
La interaccin (39). Bibliografa (43).

CAPTULO 2. - Lo normal y lo patolgico 45

Lo normal y lo patolgico: problemas generales (46). El problema de lo
normal y lo patolgico en la psicopatologia del nio (47). Conclusin
(55). Bibliografa (57).
Ttulo original de la obra: ABRG DE PSYCHOPATHOLOGIE DE CAPTULO 3. - La exploracin del nio 60
L'ENFANT La entrevista clnica (60). Exploraciones complementarias (64). Biblio-
1 MASSON. S.A.. Pars. grafa (71).
1 para la edicin espaola: Masson, S.A.. Barcelona
Prirr.era edicin: noviembre 1982
Sezurula edicin: abr! 1987
Pr.tra reimpresin: julio 1992
SEGUNDA PARTE: ESTUDIO PSICOPATOLGICO DE LAS CONDUCTAS
ISBN: 84-31 i-0414-7.
Derrito lecall'-B. 21.557-1992
CAPTULO 4. - Psicopatologia de las conductas de adormecimiento y-sueo. 75
Prir,:ed in Spain Impreso en Espaa Generalidades (~Sl. Estudio clnico (79). Bibliografa (87).
G.RAFFING. S.A. Arqumedes. 18 - L'Hoipit^let del Ll. ('Barcelona CAPTULO 5. - Psicopatologia de las conductas motoras 89
Trastornos de la lateralizacin (90). La disgrafa (91). Debilidad motriz
Rt.-i-'dos trxJO', io-- derechos. Este libro no puede se-reproducido er. pane o totalmente, ni
rr.r.- ' rzado er si^iern^ de archivu. o transmitido en cu^cjier forma c medio, electrnico.
(92). Dispraxias en el nio (94). Inestabilidad psicomotriz (94). Los lies
~.-.'.'^:.. i- fio^op:^ o cualquier otro ^;n previo ;. exprese permiso p-'j- escrito de editor. (97). Tricotilomania. Onicofagia (99). Bibliografa (100).
 VI ndice de maierias ndice de moleras

CAPTULO 6. - Psicopatologia del leguaje 101
Generalidades (101). Psicopatologia del lenguaje (104). Bibliografa (116).
CAPTULO 7. - Psicopatologia de la esfera oroalimenticia 117
Generalidades (117). Estudio psicopatolgico (120). Bibliografa (127).
CAPTULO 8. - Trastornos esflnterianos 128
Generalidades (128). Enuresis (129). Encorpresis (134). Constipacin psi-
cgena y megacolon funcional (138). Bibliografa (139).
^CAPTULO 9. - Psicopatologia de las funciones cognitivas 140
Generalidades (140). Evaluacin de las funciones cognitivas (142). Defi-
ciencia mental (151). Los nios superdotados (162). Bibliografa (165).
CAPTULO 17. - Trastornos y organizaciones de apariencia neurtica 278
Psicopatologia de las conductas del nio llamadas neurticas (279). La
neurosis en el nio (295). Bibliografa (300).
CAPTULO 18. - La depresin en el nio 302
Enfoque terico y psicopatolgico (302). Estudio clnico (305). Contexto
etiopatolgico (311). Organizacin maniacodepresiva en el nio (312).
Enfoque teraputico (313). Bibliografa (314).
CAPTULO 19. - Trastornos psicosomticos 315
Enfermedades de la esfera digestiva (318). Asma infantil (321). Espasmo
de llanto (324). Patologa de la esfera cutnea (326). Afecciones diversas
(327). Bibliografa (330).

CAPTULO 10. - Trastornos del comportamiento 166 CAPTULO 20. - En las fronteras de la nosografa 331
La mentira (166). El hurto (170). La fuga (172). Bibliografa (174). El problema de la predictividad (331). Prepsicosis del nio (334). Organi-
zaciones disarmnicas (337). Patologa caracterial (338). Trastorno cere-
CAPTULO 1 1 . - Psicopatologfa del juego 175 bral menor (339). Bibliografa (342).
Generalidades (175). La aportacin psicoanaltica (177). Abordaje psico-
patolgico de las conductas de juego (179). Variaciones estructurales del
juego (180). Clnica del objeto transicional (181). Bibliografa (182).

CAPITULO 12. - Psicopatologia de las conductas agresivas 183 CUARTA PARTE: EL NIO EN SU AMBIENTE
Concepto de agresividad (183). Clnica de las conductas heteroagresivas
(189). Clnica de las conductas autoagresivas (192). Bibliografa (196).
CAPTULO 21. - Introduccin al estudio del nio en su ambiente 347 (
CAPTULO 13. - Psicopatologia de la diferencia entre sexos y de las conduc- Nocin de traumatismo (347). Nociones sobre los trastornos reactivos
tas sexuales 197 (348). Nocin de "factores de riesgo" (350). Limites de estas encuestas y (
Mitos, diferencia entre sexos y sexualidad (197). Bases fisiolgicas y limites de la nocin de "factor de riesgo" (351). Las nociones de compe-
fisiopatolgicas de la diferenciacin sexual (198). Bases psicolgicas tencia y de vulnerabilidad (353). Bibliografa (356). (
y sociolgicas de la diferencia entre sexos (201). La sexualidad del nio y
sus avataress (204). Bibliografa (210). CAPTULO 22. - El nio en su familia 357 (
Carencia afectiva (357). Relaciones padres - hijos patolgicas (363). Las (
familias incompletas o disociadas (373). El abandono. La adopcin (381).
Bibliografa (386). ('

CAPTULO 23. - El nio y la escuela 388 (

TERCERA PARTE: GRANDES REAGRUPACONES NOSOGRFICAS Estudio clnico (392). Bibliografa (399).
('
CAPTULO 24. - El nio emigrante 401 (
Datos demogrficos (401). Biculturalismo y bilingismo (402). Patologa
CAPTULO 14. - Defectologa 213 del nio emigrante (404). Bibliografa (407). (
Deficiencia sensorial (214). Encefalopatas infantiles (221). Parlisis cere-
bral infantil (enfermedad motora cerebral) (229). Bibliografa (231). CAPTULO 25. - El nio y el mundo mdico 408 (
Enfermedades agudas. Intervenciones quirrgicas (409). Enfermedades
CAP:~LLO 15. - Epilepsia del nio 232 graves y crnicas (410). Enfermedad de evolucin fatal: el problema de
Definicin, generalidades, epidemiologa (232). Estudio clnico (234). la muerte y el del secreto (413). La prematuridad (415). Bibliografa
Abordaje psicopatolgico (238). Tratamiento (245). Bibliografa (246). (420).

CAP:-_LO 16. - Psicosis infantiles 247

Estudio clnico de las psicosis infantiles (248). Enfoque gentico e hipte-
sis de predominio orgnico (266). Enfoque psicopatolgico e hiptesis de
predominancia psicogentica (269). Bibliografa (277).
VIII ndice de materias

QUINTA PARTE: LA TERAPUTICA

Introduccin. 425
CAPTULO 26. - Prevencin y accin teraputica 427
Prevencin (427). Accin teraputica (429). Bibliografa (457).

NDICE ALFABTICO 459 Prefacio

NDICE DE ALTORES 465

Esta obra pretende ser ante todo didctica: dicha preocupacin ha

inducido a los autores a presentar dentro de un plano clarificador los
distintos ejes a cuyo alrededor se organiza la psicopatologa del nio.
Obviamente todo proyecto es reductor y comporta cierta arbitrariedad.
No obstante, dicha reduccin y tal arbitrariedad quedan compensadas si
reposan sobre una base coherente. Quisiramos justificar aqu el citado
plan. En el captulo tulado "Lo normal y lo patolgico en el nio"
hemos mostrado cmo el enfoque de dicha cuestin exige la utilizacin de
una cudruple referencia.
En primer lugar la referencia al eje sintomtico, al cual llamaremos
eje de los comportamientos a fin de evitar de antemano la especificacin
de las conductas del nio dentro de una terminologa mdica. En segundo
lugar la referencia al eje de la estructura mental, entendiendo por tal la
organizacin imaginativa ms "pregnante" y los mecanismos de adapta-
cin (defensa) que lleva asociados. En tercer lugar nos referiremos al eje
diacrnico, de hecho fundamental en el nio como ser en constante
cambio. En cuarto lugar, finalmente, el eje ambiental, testimonio de su
evidente dependencia.
Estos cuatro ejes de referencia, el estudio de las conductas, de la
estructura mental, de la visin diacrnica y del entorno, deben iluminarse
unos a otros de forma recproca y continua; en caso contrario correra-
mos el riesgo de no conocer suficientemente aquello que constituye lo
esencial de la psicopatologa infantil.
Si soslayamos la primera parte de la obra, consagrada a generalidades,
y la ltima parte dedicada a la evolucin teraputica, el lector percibir
que el plan adoptado no es otro que la revelacin de esta cudruple
perspectiva. Una parte est consagrada al estudio de las conductas, otra a
la de las estructuras, una tercera al entorno. Finalmente, cada captulo ha
sido construido segn un modelo diacrnico, dando cuenta, hasta donde
ha sido posible, de la evolucin de la conducta, de la estructura o del peso
del ambiente en funcin del nivel de desarroo al cual ha accedido el
nio.
Dada la dimensin de la obra, el editor nos ha pedido que retirramos
los captulos dedicados al adolescente. En consecuencia, hemos suprimido
diversos apartados (la anorexia mental de las jvenes en el capitulo 7, las
tentativas de suicidio del adolescente en el captulo 12, el adolescente
2 Prefacio

emigrante en el captulo 24, etc., y la totalidad del captulo "El adoles-

cente y la sociedad" en la cuarta parte). Los autores subrayan que esta
separacin aparente entre la psicopatologa del nio y la psicopatologa
del adolescente, no se da de hecho; nicamente resulta de las necesidades
de la edicin. Para los autores, la psicologa y la psicopatologa del nio y
del adolescente, forman un todo. Se oponen as, a la reciente tendencia PRIMERA PARTE
anglosajona a separar en subespecialidades, siempre nuevas, la vida del
ser humano: psiquiatra del nio, psiquiatra del adolescente, psiquiatra
del adulto... y pronto, quiz, psiquiatra del recin nacido, del anciano...,
etc. BASES TERICAS
Los pargrafos y captulos suprimidos, estn reagrupados y desarro-
llados en una obra de ediciones Masson y que lleva por ttulo Manual de Y GENERALIDADES
psicopatologa del adolescente de D. Marcelli y A. Braconnier, prologado
por el profesor J. de Ajuriaguerra.
En lo que a la bibliografa concierne, el lector encontrar al final de
cada captulo algunas referencias, las ms recientes o las ms importantes.
Para una investigacin bibliogrfica ms completa remitimos al lector a
los captulos correspondientes del Manual de Psiquiatra Infantil, de J. de
Ajuriaguerra, Ed. Masson, Barcelona.
Los autores, finalmente, agradecen a las Sras. H. Khroua, secretaria
del Colegio de Francia y a M. Sophie Brusset, bibliotecaria en la Salp-
trire. su colaboracin, y, sobre todo, a Catherine Marcelli quien ha
llevado a cabo el trabajo esencial de secretaria con una dedicacin y un
buen humor sin igual. Queremos que ellas hallen aqu la expresin de
nuestra gratitud.

Los terrr.inos psicoanaliticos han sido traducidos &l espaol de acuerdo con la terminologa dt
Diccnnar:: dt Psicoanlisis, de j. Laplanche y J B Pontalis Edilona! Labor. 1971. Versin de F
Cervance Gimeno f\. de las T.i
 Introduccin

Evaluar el carcter patgeno o por el contrario madurativo de una

conducta especfica observada en un nio, sea en solitario, sea sobre todo
en la interaccin con su entorno, precisa evidentemente'de un conoci-
miento profundo del desarrollo llamado "normal".
Esta primera parte ir dedicada pues al desarrollo normal, aunque en
ningn caso pretende sustituir la lectura de las obras de psicologa gen-
tica, de neurofisiologa o de metapsicologa psicoanalitica. Es necesario
conocer el desarrollo del nio, los diversos estadios de maduracin por los
que atraviesa y los principales elementos organizadores del psiquismo,
antes de abordar el campo de las conductas llamadas patolgicas.
La paidopsiquiatra es una prctica clnica emprica: sus orgenes es-
tn marcados por la heterogeneidad de los primeros autores.- heterogenei-
dad que de forma algo esquemtica puede reducirse a dos fuentes princi-
pales:
1) La rama procedente de la vasta corriente de la educacin del nio.
De hecho, los primeros esfuerzos sobre lo que deba convertirse en la
psiquiatra infantil se llevaron a cabo a partir de los nios considerados
"ineducables" (nio sordo o nio ciego o nio dbil).
2) La rama nacida de la psiquiatra y de la psicopatologa del adulto.
Los primeros psiquiatras infantiles tenian, ante todo, como principal obje-
tivo, el reencontrar en el nio los cuadros nosogrficos ya conocidos en
psiquiatra adulta (recurdese el problema de la demencia precocsima).
Por consiguiente, la psiquiatra del nio, todava ms que la del
adulto, se ha constituido empricamente a partir de la prctica y no de la
elaboracin terica. Secundariamente, la reflexin sobre dicha prctica,
una tentativa de comprender el desarrollo clnico, ha conducido a los
paidopsiquiatras a utilizar las fuentes tericas ms diversas. En esta intro-
duccin ojearemos sucintamente las principales conceptualizaciones teri-
cas sobre las que reposa el ejercicio de la paidopsiquiatra, sin pretender
en absoluto una revisin completa ni exhaustiva.
Transcurridos los aos 50. se constata una considerable extensin y
multiplicacin de las referencias tericas concernientes a la psiquiatra
infantil, lo cual ha conducido, en ocasiones, a un autntico mosaico
conceptual en el que el nefito encuentra, a duras penas, su camino. A las
aportaciones tericas tradicionales del psicoanlisis y de la psicologa del
aprendizaje, se han aadido, entre otras, las teoras de la epistemologa
 Bases tericas y generalidades Introduccin "I
\

gentica, las teoras etolgicas, las teoras de sistemas y de la comunica- la vez del programa gentico y del material e informacin puestos a su
cin y, por supuesto, los ltimos descubrimientos de la neuroanatomia y disposicin por el ambiente. Este concepto de epignesis intenta sealar
sobre todo de la neurofisiologa. No es fcil dar una visin global de estos las dificultades existentes cuando se pretende separar de forma en exceso
diversos trabajos, puesto que su punto de vista no es el mismo. Como caricaturesca la dotacin gentica innata y la aportacin ambiental adqui-
observa J. Constant: "No es la misma la visin del nio que tienen Freud, rida.
Piaget, Wallon y muchos otros. No son los mismos los hechos que ellos ven
ni los comportamientos que describen. La manera como estudian a su
objeto y el mtodo y la referencia terica empleados, dan a dicho objeto
una significacin diferente en todos los casos y, en algunos, incluso contra-
puesta."
No es pues posible, ni siempre deseable, proponer una sntesis o
elaborar un cuadro cronolgico del desarrollo que incluyera todos los
datos acumulados, segn distintos puntos de vista. Adems, la madura-
cin del nio es un proceso permanente y continuo. Todos los autores
que han abordado su estudio han dividido dicho proceso en fases, esta-
dios, posiciones, puntos nodales, organizaciones, periodos crticos, crisis,
etc., tratando de introducir clasificacin y jerarqua en el desarrollo. Oste-
rrieth, partiendo del anlisis de los trabajos de numerosos autores, ha
sealado la existencia de 61 perodos cronolgicos entre los O y los 24
aos (o sea un nuevo perodo cada 4-5 meses como promedio!). Esto
indica hasta qu punto es compleja la simple observacin conductual
(edad de sentarse, de sostenerse en pie, de andar, control de esfnteres,
etc.), debindose tener presente el contexto terico propio del autor.
De entre las diversas corrientes tericas, aislaremos simplemente las
que nos parezcan ms esenciales a la paidopsiquiatra. Esta decisin con-
tiene, ciertamente, una cierta dosis de arbitrariedad y de artificio, pero es
inevitable en orden a lograr la necesaria concisin de esta primera parte.
Hemos excluido todo el conjunto referido a la maduracin neurofisiol-
gica perinatal: maduracin de la electrognesis cerebral (vanse los estu-
dios de Dreyfus-Brisac y cois, sobre los E.E.G. de los recin nacidos y pre-
maturos); maduracin neurolgica (de la cual son testimonio los reflejos
neurolgicos arcaicos: reflejo de Moro, reflejo de prensin, reflejo de los
puntos cardinales, marcha automtica, etc.); maduracin biolgica (en
particular la rpida evolucin de la maduracin heptica). El conjunto de
estos procesos madurativos nos instruye sobre la neotenia del recin
nacido humano. Por "neotenia" se entiende la prematuridad fisiolgica
del pequeo humano en relacin con la mayor parte de los recin nacidos
del resto de las especies animales. El neonato llega al mundo con una
dotacin insuficiente para adaptarse activamente a su entorno. Dicho
papel queda confiado al ambiente durante los primeros aos. Este dato
fundamental explica en parte la importancia de la socializacin en el ser
humano.
Al lado de los conceptos clsicos de filognesis (que caracteriza la
evolucin de las especies) y de ontognesis (que caracteriza el desarrollo
del individuo a partir de su patrimonio gentico), el concepto ms reciente
de epignesis se refiere a la "neotenia".
Se llama epignesis a toda la organizacin progresiva somtica o con-
ductual del individuo, la cual constituye una construccin dependiente a

1 nes diferentes con la dotacin innata y la aportacin ambiental, establecen
Principales fuentes tericas
de la paidopsiquiatra clnica
En este captulo haremos una breve resea d los fundamentos teri-
cos en los que descansa la prctica de la paidopsiquiatria. Dichos soportes
son de naturaleza heterognea y no es fcil establecer su nmero. Vamos
a limitarnos aqu a los aspectos ms generales de dichas teoras, puesto
que a lo largo de la obra ya concederemos un amplio apartado a los
fundamentos tericos propios de cada mbito patolgico, sea la fisiologa,
la neurofisiologa. la aportacin psicoanaltica, la epistemolgica, etc.
I. - Bases neuroanatmicas
y neurofisiolgicas de los comportamientos
A. - EL PROBLEMA DE LA MADURACIN
La rpida evolucin de las estructuras y funciones cerebrales en el
periodo perinatal explica la variabilidad diacrnica de los signos neurol-
gicos y la dificultad de aislar grupos semiolgicos que respondan a una
visin sincrnica.
Dicha maduracin neurofisiolgica va unida a la maduracin progre-
siva de las conductas humanas, pero mediante una correlacin cuya
naturaleza conviene precisar. El gran peligro estriba en considerar el
funcionamiento como fruto de unos sistemas neurolgicos simplemente
yuxtapuestos. En la evolucin de las funciones y las conductas, es preciso
estudiar:
1.a) aquello que existe en un cierto periodo de la evolucin y las
modificaciones cronolgicas que consiguientemente se producen:
2.a) aquello que existe, desaparece y reaparece en secuencias ms o
menos prolongadas;
Principales frentes tericas de la paidopsiquiatrfa clnica
3.a) aquello que evoluciona en el sentido de una progresin funcional
sucesiva y que se elabora hasta adoptar una forma ms o menos definitiva
a partir de la cual el proceso se modifica, bien perfilndose, bien mediante
modificaciones secuenciales de funciones.
En el proceso de maduracin concerniente al desarrollo morfolgico y
fisiolgico del hombre, hasta el momento en que llega al estado de madu-
rez, debemos distinguir: la anatoma, es decir, la morfologa propiamente
dicha; las funciones, o sea los sistemas potenciales; y el funcionamiento,
es decir, la activacin de dichos sistemas. Anatoma, funciones y funcio-
namiento se sitan a niveles de organizacin distintos. Mantienen relacio-
entre ellos lazos de dependencia, pero tambin un cierto grado de inde-
pendencia, de forma que las caractersticas de uno no bastan, no son
suficientes, para determinar totalmente las caractersticas de los otros.
En otras palabras, aun cuando la maduracin anatmica, tiene sus
propias leyes de evolucin, y es condicin necesaria para el desarrollo, no
es condicin suficiente para explicar el comportamiento y su evolucin en
el transcurso del crecimiento del beb y del nio.
Adems, la inmadurez se identifica con excesiva frecuencia a una
carencia, simplificacin o reduccin de las propiedades y caractersticas de
la madurez: la inmadurez no sera, pues, ms que un estado simplificado
de la madurez. Los trabajos ms recientes de neurofisiologa del desarrollo
muestran que la inmadurez no debe ser definida nicamente en trminos
de carencia. Tiene sus propias leyes de funcionamiento, las cuales deben
ser constantemente estudiadas en una perspectiva diacrnica. As, J. Sche-
rrer individualiza cuatro propiedades, que seran las caractersticas de la
inmadurez funcional de un determinado sistema nervioso.
].") La debilidad numrica de las neuronas activadas y activables,
siempre menores en cantidad que las del adulto.
2) La lentitud en la conduccin de las sinapsis.
3) La debilidad de la frecuencia de los impulsos neuronales. en
relacin con una transmisin sinptica difcil.
4) La sensibilidad especfica de las neuronas hacia el medio, en
algunas fases del desarrollo, sensibilidad que el autor llama "plasticidad
electiva".
Dichas caractersticas explicaran que el sistema nervioso inmaduro
presente una redundancia y una fiabilidad dbil, fruto de su plasticidad,
pero tambin de su vulnerabilidad.
Esta inmadurez neurofisiolgica justifica por otra pane la "programa-
cin epigenetica del sistema'nervioso central" (A. Bourguignon). de la que
es un ejemplo la teora de la Estabilizacin Selectiva de las Sinapsis (teora
E.S.S. de J.P. Changeux). Esta teora se basa en la constatacin experi-
mental llevada a cabo con animales de que el nmero de sinapsis va
reducindose desde el nacimiento hasta la edad adulta. Para J.P. Chan-
geux una sinapsis puede ser transitoriamente lbil, definitivamente estabi-
lizada, o degenerarse. Cuando se estabiliza, cada sinapsis entra en compe-
ticin con las dems, en vistas a realizar una funcin especfica.
Anlogamente a lo que ocurre con la seleccin natural, la teora E.S.S.
Manual de psicopaiologia
10 Bases tericas y generalidades
postula que nicamente las sinapsis ms activas, ms estimuladas y ms
"calificadas" se estabilizan, mientras que las otras degeneran. Las experi-
mentaciones acerca de los efectos de la privacin de luz sobre el sistema
visual del gatito van en este sentido. Si en el transcurso de un periodo
sensible, las sinapsis no son activadas mediante estimulacin sensorial, el
gato ser ciego. En ausencia de la estimulacin adecuada, el sistema
sinptico inmaduro en el nacimiento y con una fase de sensibilidad p-
tima (en el gato, de la 4.a a la 6.a semana) no llega a organizarse. Aun
cuando la estructura anatmica y la funcin estn correctamente cons-
truidas, el funcionamiento no se pone en marcha. A pesar de que esta
teora E.S.S. suministra un modelo interesante y seductor, tendiendo un
puente entre la estructura neurofisiolgica y el desarrollo de las conduc-
tas, no es suficientemente explicativa de la sorprendente capacidad y
aptitud para el cambio del sistema nervioso central humano. Segn A.
Bourgignon. el "proceso de autoorganizacin" conceptualizado por H.
Atlan podra explicarlo oponiendo dos subsistemas: uno. caracterizado
por su dbil redundancia y su estabilidad, jugara un papel especfico en
los procesos de memorizacin; el otro, gracias a su enorme redundancia,
sena la sede de la capacidad de autoorganizacin.
Dejando el plano terico para volver al plano descriptivo, los diversos
autores que han estudiado el crecimiento han intentado, mediante cortes
sucesivos, fijar momentneamente el proceso diacrnico continuo, a fin
de aislar estadios, etapas y niveles sincrnicos, lo cual facilita el estudio
esttico. No obstante, y a pesar de la riqueza de dichos trabajos, se corre
el riesgo de olvidar la permanencia del crecimiento en provecho del
estudio de cada una de las etapas. Lo que realmente importa en el creci-
miento, no es la etapa en si. sino el paso de una a otra.
De hecho, lo esencial del movimiento madurativo consiste en apreciar
la relacin diacrnica mutua entre el funcionamiento mismo (las conduc-
tas), la funcin puesta en juego y la estructura neuroanatmica implicada.
Si las estructuras anatmicas dependen en gran parte de la dotacin
innata, las conductas dependen estrechamente del entorno en el cual
evoluciona el beb. Esto explica la dificultad para distinguir, en la organi-
zacin funcional del nio, lo adquirido de lo no adquirido. En realidad,
seria ms til concebir un continuum de comportamientos que abarcara
desde aquellos que sean ambientalmente estables y relativamente poco
influenciables por las variaciones del medio, hasta aquellos otros que son
ambientalmente lbiles. El comportamiento anteriormente descrito como
"no aprendido" o "instintivo", podra situarse en el extremo estable del
continuum, lo cual no implica que ei aprendizaje est ausente del curso de
su desarrollo.
El comportamiento designado como "aprendido" estara en el ex-
tremo lbil del continuum sin que ello signifique que el cdigo gentico
no est implicado en absoluto.
Desde esta perspectiva, al enjuiciar una conducta especifica, la separa-
cin arbitraria y simplista entre lo innato y lo adquirido recuerda ms un
juego especulativo que una actitud realmente cientfica.
Principales, fuentes tericas de, la paidopsiquiatra clnica. ., 11
~ " "* * '- , ' * ' . . * '
B. - EL PROBLEMA DE LA LOCALIZACIN CEREBRAL
Definir las bases neuroanatmicas del comportamiento, es especial-
mente difcil en el hombre, habida cuenta del considerable desarrollo del
sistema nervioso central y de la multiplicidad de los sistemas de interac-
cin que estn regulando dicho comportamiento (regulacin individual,
pero tambin familiar, social y cultural). Los ejemplos clnicos se basan
todos en la constatacin de perturbaciones conductuales, subsiguientes a
lesiones, cuyo volumen es siempre enorme comparado con la finura de
las estructuras afectadas y cuya distribucin geogrfica no coincide con la
distribucin del papel funcional de dichas estructuras. Despus de un
perodo inicial, dedicado a la descripcin de las lesiones macroscpicas y
sus consecuencias comportamentales (cuyo modelo est constituido por
los trastornos afsicos en las lesiones corticales del hemisferio izquierdo) y
seguido de toda una serie de estudios de experimentacin animal, contem-
plados nicamente desde el ngulo de la defectologa, la era del estudio de
la disfuncin de los sistemas reguladores ha introducido una nueva di-
mensin.
Estos estudios son todava fragmentarios y parciales. No ofrecen an
aplicacin inmediata a la clnica de las conductas humanas. A partir de las
experiencias realizadas en el laboratorio con animales, hemos de ser cau-
tos y evitar unas generalizaciones al comportamiento humano excesiva-
mente rpidas y abusivas.
No obstante, las disregulaciones conductuales en el animal se obtienen
en nuestros das con una regularidad y una fiabilidad suficientes para
permitir describir los primeros modelos experimentales, susceptibles, si no
de reproducir, por lo menos de aproximarse a ciertas disregulaciones del
comportamiento humano observadas en clnica. El cerebro del hombre
adquiere su especificidad gracias al considerable desarrollo del neocrtex.
Persiste, sin embargo, un arqueocrtex que en las especies animales infe-
riores es sumamente importante.
El estudio comparado de la evolucin filogentica de las estructuras
neuroanatmicas del sistema nervioso central y de la evolucin de los
comportamientos a travs de diversas especies, permite avanzar algunas
hiptesis sobre la importancia filogentica de las estructuras y de las
conexiones neuroanatmicas implicadas en ciertos rasgos del comporta-
miento humano. Entre las diversas unidades estructurales as definidas, la
primera unidad neuroanatmica descrita ha sido "el cerebro de la emo-
cin", o sistema lmbico. Por otra parte, el sistema septo-diencfalo-me-
soenceflico implica estructuras centrales (tlamo, hipotlamo, epitlamo.
rea septai. formacin hipocmpica, complejo amigdalar y formacin ol-
fativa), vas aferentes (aferencias sensitivas y sensoriales provenientes del
tronco cerebral, aferencia olfativa, aferencia difusa del neocrtex) y cone-
xiones eferentes (haz descendente medio del telencfalo. conexin con el
neocrtex).
A la vista de los experimentos con animales, parece altamente proba-
ble que dicho conjunto funcional intervenga en los comportamientos qu
12 Bases tericas y generalidades
traducen las emociones, en la expresin de la agresividad (v. pg. 185) o
en las conductas sexuales. Estos comportamientos ocupan un lugar privi-
legiado entre las conductas de socializacin, como bien han demostrado
las experiencias de Karli. Por ejemplo, la destruccin bilateral de la amg-
dala en el mono implica la imposibilidad de resocializacin. El animal se
convierte en un ser indiferente, se aisla, y no sobrevive mucho tiempo. En
esta especie animal, la amgdala parece jugar un importante papel en la
elaboracin y en el control de las reacciones emocionales, ligadas a la
socializacin. Tambin el hipocampo parece estar implicado en los proce-
sos mnsicos propios del reconocimiento de lugares familiares.
Un subconjunto del sistema septo-diencfalo-mesoenceflico ha sido
especialmente estudiado por Le Moal y por Tassin y cois, merced a
lesiones en las reas dopaminrgicas pre o infralmbica y cingular. Di-
chas lesiones producen, en el animal, un sndrome llamado Sndrome del
rea tegmenal ventral, que comporta:
1.) Hiperactividad locomotriz.
2.) Comportamiento de hipoexploracin.
3.> Desaparicin de la reaccin de vigilancia atentiva.
4.a) Desaparicin de la conducta de almacenamiento.
Se trata de un sndrome permanente que asocia una conducta de
hiperactividad motriz con hipoexploracin; el animal es incapaz de un
comportamiento significativo (particularmente entre los roedores: almace-
nan su comida); es asimismo incapaz de inhibir o de encauzar su motrici-
dad. Dicho sndrome conduce a la muerte del animal.
El sistema regulador de la actividad motriz parece ligado a la actividad
dopaminrgica (recordemos que los neurolpticos bloquean los recepto-
res dopaminrgicos, mientras que las anfetaminas aumentan la tasa de do-
pamina). El estrs produce al parecer una activacin de dicho sistema,
activacin responsable de la reaccin de inhibicin de la actividad motriz y
de vigilancia atentiva. Adems, el aislamiento prolongado del animal parece
ser el causante de la hiperreactividad del sistema mesocortical. lo cual
facilita la transmisin de mensajes de caractersticas ansigenas.
El inters de un sistema tal radica en mostrar la existencia de un
circuito modulador cuyo papel consistira en el control de los circuitos
efectores ms simples. Dichos sistemas moduladores reciben informacio-
nes de origen mltiple, internas, perifricas o centrales, pero tambin
externas y ambientales. En funcin de dichas informaciones modulan la
actividad de diversos circuitos neurofisiolgicos. Las modalidades de acti-
vacin o de inhibicin de estos sistemas reguladores ponen de manifiesto
la constante interaccin entre la naturaleza del entorno y las capacidades
de reactivacin del sistema en si.
Evitando toda generalizacin abusiva y simplista al comportamiento
humano, puede pensarse, no obstante, que dichos sistemas moduladores
suministran unos modelos mucho ms prximos.a la clnica de las con-
ductas normales o desviadas que los antiguos sistemas lesinales corti-
cales.
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatria clnica 13
II. - Teoras psicoanalticas
S. Freud dirigi muy pronto su atencin sobre el pasado infantil de los
pacientes neurticos adultos; la neurosis de transferencia est directa-
mente ligada a la reviviscencia de la neurosis infantil y su descubrimiento
caracteriza el desarrollo de la curacin. De este modo, el nio se halla en
el centro del psicoanlisis, pero se trata de un nio peculiar; al menos es
lo que se desprende de los primeros escritos psicoanaliticos. El nio por el
cual se interesa el psicoanlisis es ante todo un nio reconstruido, un
nio-modelo.
S. Freud hall en el pequeo Hans la ilustracin clnica de lo que la
reconstruccin terica, a partir de las curaciones del adulto, le haba
hecho presentir. Conocemos las particularidades de dicha observacin (el
caso de Hans fue relatado a Freud y tratado por l gracias a un interme-
diario, el padre del nio, alumno a su vez de Freud) y las mltiples
discusiones tericas que dicho caso suscito (v. pg. 286). La observacin
directa del nio no aparece hasta ms adelante, esencialmente bajo el
impulso de A. Freud y ms tarde de los psicoanalistas genticos america-
nos (Spitz. Kris y cois.), hasta alcanzar la difusin actual a partir de los
trabajos iniciadores de Bowlby.
En este texto introductorio intentaremos aclarar brevemente aquellos
conceptos que son ms significativos en el cuadro de la evolucin gentica
del nio.
A. - S. FREUD Y LOS PRIMEROS PSICOANALISTAS
Resulta especialmente difcil extraer de la obra de S. Freud aquello
que concierne primariamente al nio: la teora psicoanaltica constituye
un todo. En cualquier caso nuestro inters se centra principalmente en la
organizacin gentica de la personalidad y en el estudio de los estadios del
desarrollo libidinal.
1.) Conceptos psicoanaliticos bsicos
El estudio del desarrollo del aparato psquico ha de tener en cuenta
tres puntos de vista.
a) El punto de vista dinmico: es preciso hablar de las nociones de
consciente, preconscieme e inconsciente (el l. e r tpico), as como de la
nocin esencial de conflicto tanto en la dimensin pulsiona! (pulsin
libidinal. pulsin agresiva, principio de placer) como en las defensas
opuestas a dichas pulsiones (represin, contracatexis. formacin de com-
promiso). En el nio, ademas de los clsicos conflictos internos idnticos a
los hallados en el adulto, cabe aadir los conflictos externos (A, Freud/ o
14 fiases tericas y generalidades
intromisin en el desarrollo (H. Nagera) y los conflictos interiorizados
(v. captulo sobre la neurosis infantil, pg. 298).
b) El punto de vista econmico, que considera el aspecto cuantitativo
de las fuerzas presentes: intensidad de la energa pulsional, intensidad de
los mecanismos de defensa y de las contracatexis, cantidad de energa
movilizada por el conflicto...
c) El punto de vista tpico, referido al origen de las fuerzas presentes
(del Ello, del Yo, del Superyo) y a la naturaleza de las relaciones entre
estas instancias. Este punto de vista tpico impone, en el caso del nio, la
diferenciacin progresiva de las diversas estructuras psquicas.
El Yo. Aparece progresivamente. Primero bajo la forma de un pre-yo
en el estadio del narcisismo primario; despus, se organiza y se aparta del
narcisismo al mismo tiempo que el objeto libidinal. Su papel inicial con-
siste en establecer un sistema defensivo y adaptativo entre la realidad
externa y las exigencias pulsionales.
El Superyo aparece en la teora freudiana mas tardamente, en el
transcurso del complejo de Edipo, bajo la interiorizacin de las imgenes
y de las exigencias paternas. Cuando dicha interiorizacin es suficiente-
mente modulada, las limitaciones y reglas impuestas por el Superyo son
una fuente de satisfaccin por identificacin con las imgenes paternas.
La hiptesis de un Superyo precoz, arcaico, no fue formulada hasta ms
tarde por M. Klein (v. pg. 19).
El Ello infantil parece caracterizarse por la importancia de las pulsio-
nes parciales y por el grado de imbricacin entre las pulsiones agresivas y
las libidinales. trabando en ocasiones la actividad de vinculacin del yo
y tendiendo a desenlaces pulsionales.
d) En el nio, aadiremos finalmente, el punto de vista gentico: ste y reduccin de las tensiones psquicas, por la bsqueda del placer de la
pone el acento sobre la evolucin de las instancias psquicas y de los
conflictos en funcin del nivel de desarrollo alcanzado por el nio. El
punto de vista gentico se articula con la nocin de "estadio".
En la teora psicoanaltica cada estadio se caracteriza por el hecho de
poner en relacin una fuente pulsional especfica (zona ergena). de un
objeto particular (tipo de relacin objeta!) y de un cierto tipo de conflicto:
el conjunto resultante determina un equilibrio temporal entre la satisfac-
cin pulsional y las contracatexis defensivas.
Normalmente se observa la sucesin temporal de dichos estadios
como un encajamiento progresivo: no hay heterogeneidad formal de un
estadio a otro. Cada nuevo estadio no hace mas que englobar o recubrir el
estadio precedente, que permanece siempre subyacente y presente. Esto
opone la nocin de estadio en sentido psicoanalitico y la nocin de estadio
en sentido piagetiano (v. pg. 26).
e) Las nociones esenciales de fijacin y de regresin derivan de esta
nocin de estadio.
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatria clnica 15
La fijacin se observa cuando un acontecimiento o una situacin
afectiva ha marcado muy fuertemente un estadio evolutivo haciendo que
el paso al estadio siguiente sea difcil, o, incluso, inhibido. Se observa un
punto de fijacin especialmente cuando: 1.a) han sido experimentadas
satisfacciones excesivas en un determinado estadio (exceso de gratifica-
cin libidinal o contracatexis defensiva intensa que se convierte en fuente
secundaria de satisfaccin); 2.a) cuando los obstculos encontrados en el
acceso al estadio siguiente provocan una frustracin o un desagrado tal
que el retorno defensivo al estadio precedente parece ms satisfactorio a
nivel inmediato.
El concepto de regresin est estrechamente ligado a la nocin de
punto de fijacin, la cual ciertamente representa una llamada a la regre-
sin. En el desarrollo del nio se trata con frecuencia de una REGRESIN
TEMPORAL Es decir, el nio retorna a los puntos de satisfaccin pulsional
caractersticos de los estadios anteriores. La REGRESIN FORMAL (paso de
los procesos secundarios a los primarios) y la REGRESIN TPICA (paso del
nivel de exigencia yoica o superyoica al nivel de exigencia del ello) se
observan con menor frecuencia, siendo caractersticas de los movimientos
patolgicos.
Los conceptos de punto de fijacin y de regresin son particularmente
operantes en el estudio del desarrollo: nos explican las frecuentes disar-
monas observadas. La evaluacin de su funcin, patgena o no, es uno
de los principales objetivos del clnico situado ante unas conductas sinto-
mticas (v. pgs. 48 y 427).
f) Los principios del funcionamiento mental oponen el principio de
placer al principio de realidad alrededor de los cuales se articulan los
PROCESOS PRIMARIOS del pensamiento, opuestos a los PROCESOS SECUNDA-
RIOS. El principio de placer se caracteriza por la bsqueda de evacuacin
descarga pulsional asociada a la compulsin de repeticin de las experien-
cias. El principio de realidad tiene en cuenta las limitaciones, las prohibi-
ciones y las contemporizaciones necesarias para que la descarga pulsional
no comporte un aspecto destructor para el propio sujeto. Una de las
funciones del yo naciente del nio consiste en planificar la accin y diferir
las satisfacciones en espera de una satisfaccin todava mayor o ms
adaptada a la realidad.
En el plano de los procesos psquicos, podemos definir as los proce-
sos primarios caracterizados por el libre dispendio de energa psquica en
funcin de la expresin Inmediata de las pulsiones procedentes del sistema
inconsciente. Opuestamente, en el rea de los procesos secundarios, la
energia se halla sujeta, es decir, la satisfaccin puede ser diferida: dichos
procesos secundarios se caracterizan por el reconocimiento y la catexis del
tiempo. Las experiencias mentales pretenden hallar los medios adecuados
para obtener nuevas satisfacciones, habida cuenta del principio de realidad.
El paso a los procesos secndanos mediante la catexis de los procesos
mentales, implica, para el nio, una reduccin de la TENDENCIA A OBRAR.
jg Bases tericas y generalidades
El pase al acto especialmente frecuente en el nio, es al Prinpio el
medio privegiado para descargar las tensiones y pulsiones hbidmales.
sobre todo las agresivas. Esta traduccin en acto gracias a la compulsin
de repeticin puede representar un obstculo para la catexia del pensa-
miento y de los procesos secundarios. Se da en el nio una evolucin
progresiva desde el pase al acto normal, resultado de la incapacidad del
pequeo para sujetar eficazmente sus pulsiones, hasta el pase al acto,
patolgico porque obstaculiza por mucho tiempo la catexis de los proce-
sos secundarios.
2.) Estadios libidinales
Si la teora de las pulsiones toma en consideracin el dualismo pulsio-
nal (ya se trate de dualismo pulsin sexual-pulsin de autoconservacion o
del segundo dualismo pulsin de vida-pulsin de muerte), el estudio de las
pulsiones en el nio queda ante todo limitado al estudio de las pulsiones
sexuales y libidinales. al menos para Freud y los primeros psicoanalistas
(en particular K. Abraham). Habr que esperar a M. Klein para conferir a
la pulsin de muerte toda la importancia que actualmente tiene (v. pagina
19). ., , ,
Freud designa bajo el nombre de SEXUALIDAD INFANTIL todo lo
concerniente a las actividades de la primera infancia, en lo que se refiere
al placer local que tal o cual rgano es susceptible de proporcionar Ls,
pues, un error limitar la sexualidad infant nicamente a la gemtalida.
Los principales estadios libidinales descritos son los siguientes:
a) Estadio oral (O a 12 meses): la fuente de pulsin es la boca y todo el
conjunto de la cavidad bucal; el objeto de pulsin es el seno materno, hste
provoca "la satisfaccin libidina! apoyada sobre la necesidad psicolgica de ser
alimentado". ln , Sin entrar en detalles, citaremos simplemente la curiosidad sexual infantil condu-
K Abraham distingue dos subestadios: EL ESTADIO ORAL PRIMITIVO (O a 6 me-
ses) caracterizado por la prevalencia de la succin, sin diferenciacin del propio
cuerpo v del exterior, y L ESTADIO ORAL TARDO o FASE SDICO-ORAL (6-12 me-
ses) que se distingue por el deseo de morder y por el deseo canbal de incorporal
el seno. En dicho estadio se desarrolla la ambivalencia frente al objeto: deseo ae
succionar pero tambin de morder y de destruir.
En el estadio oral la evolucin de la RELACIN DE OBJETO vendr marcada por
e! paso del narcisismo primario al estadio anacltico de relacin con el objeto
parcial. . .. , . . . , ,
La fase narcisista corresponde al estado de no diferenciacin madre-hijo. Los
nicos estados reconocidos son el estado de tensin opuesto al estado de quietufl
(ausencia de tensin). La madre no es percibida como objeto externo ni como
fuente de satisfaccin. Poco a poco, con la repeticin de las experiencias, ei-
particular aauellas de gratificacin oral y de frustracin oral, el seno. pnms<
objeto parcial empieza a ser percibido. La relacin es. entonces, anachtica en ei
sentido de que el nio se apoya sobre los momentos de satisfaccin para lorrn^
las primeras huellas del objeto, percibiendo a travs de los momentos de frustro-
cin sus primeros afectos. ..
Haaa el final del primer ao. la madre empieza a ser reconocida en su
totalidad, lo cual introduce al nio en el dominio de la relacin de obieto tota-
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatria clnica 17
Dicha fase ha sido objeto de numerosos trabajos ulteriores: estadio de la angustia
hacia el extrao de Spitz (v. pg. 21). posicin depresiva de M. Klein (v. pg. 19).
La nocin de APOYO o ANACUSIS explica, segn Freud, la catexis afectiva del
sene y. posteriormente, de la madre. En efecto, la catexis afectiva se apoya sobre
las experiencias de satisfaccin, las cuales, a su vez, lo hacen sobre la necesidad
fisiolgica.
b) Estadio anal (2 y 3" ao). Empieza con los inicios del control de esfnte-
res. La fuente pulsional ser ahora la mucosa anorrectal y el objeto de pulsin
viene representado por las heces fecales, cuyas significaciones son mltiples:
objeto excitante de la mucosa, pane del propio cuerpo, objeto de transaccin
entre madre y nio. etc... K. Abraham distingue igualmente dos subfases. El
ESTADIO SDICO-ANAL en el que el placer autoergeno se centra en la expulsin y
destruccin de las materias anales y el ESTADIO RETENTIVO en el cual se busca el
placer a travs dla retencin, inicindose el perodo de oposicin a los deseos
paternos. ;
El estadio anal conduce al nio a travs de una serie de'emparejamientos
dialcticos estructurantes: expulsin-retencin. actividad-pasividad. sumisin-
oposicin. En dicho estadio la relacin se establece con un objeto total, segn las
modalidades dependientes de las relaciones establecidas entre el nio y sus mate-
rias fecales. El placer ertico ligado a la retencin, a la sumisin y a la pasividad,
se opone al placer agresivo, al control, el dominio y la posesin. El binomio
sadismo-masoquismo caracteriza la relacin de objeto en dicho estadio.
c) Estadio flico (del 3. al 4. ao): la fuente de pulsin se desplaza hacia los
rganos genitales, el objeto de pulsin viene representado por el pene, tanto en el
nio como en la nia. La satisfaccin proviene del EROTISMO URETRAL y de la
MASTURBACIN. El erotismo uretral representa la catexis libidinal de la funcin
urinaria, caracterizada, en principio, por el "dejar fluir" y despus por el apareja-
miento retencin-ereccin. La masturbacin, en el inicio ligada directamente a la
excitacin producida por la miccin (masturbacin primaria), pasa a ser en
seguida una fuente directa de satisfaccin (masturbacin secundaria). En la mas-
turbacin han tenido su origen las teoras sexuales infantiles.
cente al descubrimiento de los dos sexos, asi como el fantasma de la ESCENA PRIMITIVA
o de la sexualidad paterna, vivida frecuentemente de forma sdica o
destructora, a la par que el nio experimenta un sentimiento de abandono.
Aparecen enseguida, alrededor de la imagen de la escena primitiva, las teoras
infantiles sobre la fecundacin (oral, miccional. sdica por desgarramiento) y
tambin sobre el nacimiento (oral, anal o sdico). El objeto de la pulsin es el
pene. No se trata de un pene concebido como rgano genital, pero si de un pene
concebido como rgano de poder y de complacencia narcisista. De ah la diferen-
cia entre el rgano-pene y el fantasma-falo. objeto mtico de poder y de potencia.
Este objeto introducir al nio, sea en la angustia de castracin (nio), sea en la
de carencia (nia): la negacin de la castracin tiene como fin tanto en uno como
en el otro sexo el proteger al nio contra esta toma de conciencia.
d) Estadio edipiano ( 5 /6 aos): e! objeto de pulsin no es ya nicamente el
pene, sino el miembro privilegiado de la pareja paterna. La fuente dt la pulsin
reside en la excitacin sexual perseguida en la posesin de dicha persona. La
entrada en este estadio edipiano viene sealada por el reconocimiento de la
. angustia de castracin, la cual producir, en el nio, el temor a perder su pene y.
en la nia, el deseo de adquirir uno.
 Bases tericas-y generalidades. :
18
Muy esquemticamente cabe decir que en el nio (varn):
- la madre pasa a ser el objeto de pulsin sexual. Para conquistarla, el nio
desplegar todos sus recursos libidinales, pero tambin los agresivos. A falta de
una posesin real, el nio buscar su amor y su estima, lo cual explicar las
diversas sublimaciones;
- el padre se conviene en objeto de rivalidad o de amenaza; pero al mismo
tieiipo ser a quien deba imitar para adquirir su fuerza. Dicha apropiacin pasa
por la va de la competicin agresiva, pero tambin por el deseo de complacer al
padre, con una posicin homosexual pasiva (edipo invertido).
En la nia: la decepcin de no haber recibido un pene de su madre, la lleva a
alejarse de ella y en consecuencia a cambiar de objeto libidinal. Dicho cambio
conduce a la nia a un nuevo objetivo: obtener del padre lo que la madre le ha
rehusado. De esta forma, al mismo tiempo que renuncia al pene, busca cerca del
padre una compensacin bajo la forma de un nio; la renuncia al pene slo tiene
lugar despus de una tentativa de indemnizacin. Como regalo, tratar de obtener
un nio del padre, ponerle un hijo en el inundo.
Frente a la madre, la nia desarrolla una celosa inquina, tanto ms fuerte-
mente cargada de culpabilidad cuanto que la madre sigue siendo la fuente, nada
despreciable, de una importante pane de las satisfacciones pulsionales pregeni-
tales.
El declinar del complejo de Edipo viene sealado por la renuncia progresiva a
poseer el objeto libidinal, bajo la presin de la angustia de castracin en el nio y
el miedo a perder la madre en la nia. Los desplazamientos identificadores y las
sublimaciones permiten a la energa libidinal encontrar otros objetos de satisfac-
cin. especialmente en la socializacin progresiva y en la catexis de los procesos
intelectuales.
ej Perodo de latericia y adolescencia. No han sido estudiados directamente
por Freud. El perodo de latencia simplemente ha sido considerado como el
declive del conflicto edipiano. y la adolescencia, por el contrario, como la revivis-
cencia de dicho conflicto, caracterizada, no obstante, por el acceso pleno y total a
la genitalidad.
B. - LA APORTACIN DE ANNA FREUD
En su obra Lo normal y lo patolgico en el nio, fruto de una larga
experiencia de psicoanalista infantil, iniciada en 1936, A. Freud apunta
dos ideas que. en la actualidad, son evidentes;
La importancia de la observacin directa del nio a fin de establecer
lo que ella llama una psicologa psicoanalica del nio. Esta observacin
directa evidencia el papel del medio en el desarrollo; lo cual distingue el
psicoanlisis aplicado al nio, del psicoanlisis de los adultos. La depen-
dencia del nio respecto de su entorno introduce una dimensin nueva en
la patologa, mucho ms importante que en el adulto; la de los conflictos
d adaptacin y de reaccin (v. pg. 347).
B El desarrollo del nio no se realiza segn un programa inevitable de
curso regular. Por el contrario, al introducir el concepto de lneas de
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica 19
desarrollo, A. Freud muestra que el proceso de desarrollo del nio con-
tiene en s mismo un potencial de distorsin a causa de las desigualdades
siempre presentes en esas lineas de desarrollo. El desarrollo armonioso y
homogneo es ms una referencia y una hiptesis utpica que una reali-
dad clnica. La disarmona entre las lneas del desarrollo, se convierte en
uno de los conceptos tericos cuyas aplicaciones clnicas resultan ms
relevantes. (Vase la discusin sobre lo normal y lo patolgico -pg. 45-;
sobre la psicopatologa de las funciones cognitivas -pg. 157-; sobre las
fronteras de la nosografa -pg. 331-.)
C. - LA APORTACIN DE MLANIE KLEIN
Dos puntos complementarios y fundamentales caracterizan la obra de
M. Klein y sus concepciones sobre el desarrollo:
La importancia del dualismo pulsional pulsin de vida-pulsin de
muerte, y de ah la prevalencia de los conflictos internos en relacin con
los conflictos ambientales o de adaptacin (estos ltimos son prctica-
mente ignorados por M. Klein).
La precocidad de dicho dualismo pulsional, que existe desde el naci-
miento, precede a toda experiencia vivida, y organiza, asimismo, los
primeros estadios del psiquismo infantil: el Yo y el Superyo arcaicos
explican la conflictividad inmediata de la vida interna del beb, quien
desde el nacimiento manipula rudimentos de unas imgenes-concebidas
como verdaderas huellas filogenticas.
A partir de estos dos postulados, la importancia y la precocidad del
dualismo pulsional. puede ser comprendida la obra, por dems muy rica,
de M. Klein.
Dos mecanismos mentales especficos operan desde el principio y
gracias a ellos podrn constituirse las preformas del aparato psquico y de
los objetos. Se trata de la INTROYECCIN y de la PROYECCIN. Las primer-
simas experiencias instintivas, especialmente la de la alimentacin, servi-
rn para organizar dichas operaciones psquicas; 7.) las buenas experien-
cias de satisfaccin, de gratificacin van unidas a la pulsin libidinal. De
esta forma se halla introyectado en el interior del beb un afecto unido a
un fragmento de objeto bueno que servir de base al establecimiento del
primer Yo fragmentado interno del beb; 2.) las malas experiencias de
frustracin, de displacer, van unidas a la pulsin de muerte: como tales
son vividas como peligrosas y se proyectan al exterior. Se constituye as
una primera unidad fragmentaria formada por un afecto agresivo y un
fragmento de objeto malo rechazado al exterior, al no-Yo.
Esta primera dicotoma adquiere un sentido sumamente determinado
puesto que a su alrededor se van a organizar las nociones concomitantes
siguientes; Yo-no-Yo; fragmento bueno de objeto-fragmento malo de ob-
jeto; interior-exterior. A la vez la reiteracin permanente de la pulsin de
muerte fuerza al beb a reforzar sin cesar su sistema defensivo, proyec-
tando hacia el exterior todas las experiencias malas e introyectando
e(
20 Bases tericas y generalidades
(
( las buenas. Se hallan as progresivamente constituidos: 7.) un objeto
peligroso, malo, perseguidor, externo al beb, objeto del cual debe prote-
(
gerse. Este objeto constituye la preforma del Superyo arcaico materno;
2.) un objeto bueno, idealizado, gratificante, en el interior del beb objeto
al que debe proteger. Este objeto constituye la preforma del Yo arcaico.
Esta fase constituye la esencia misma de la POSICIN ESQUIZ0PARA-
NOIDE. Posteriormente nuevos mecanismos mentales harn que dicha
separacin sea ms compleja y menos ntida. Se trata especialmente de la
IDENTIFICACIN PRYECTIVA (mecanismo por el cual el beb se identifica
con los fragmentos de objetos proyectados al exterior) de la ESCISIN, de
la IDEALIZACIN, de la NEGACIN, etc.
Ni. Klein sita a grandes rasgos esta fase esquizoparanoide en los
primeros meses de la vida del nio; hacia los 12-18 meses le sigue la
POSICIN DEPRESIVA.
La posicin depresiva proviene de la nueva posibilidad para el nio de
reconocer, gracias a las repetidas experiencias de maternaje. la unicidad
del seno bueno y el seno malo, de la madre buena y la madre mala.
Frente a esta unicidad, el nio experimenta angustia depresiva y culpabi-
lidad, debido al amor y al odio que siente hacia un mismo objeto.
No obstante, si las experiencias buenas predominan sobre las malas y
si el objeto bueno no est excesivamente amenazado por el malo, el Yo
bloqueado por la pulsin libidinal puede aceptar sus pulsiones destructo-
ras. Dicha aceptacin, aun cuando sea la suma de sufrimientos transito-
rios, permite la atenuacin de la escisin y de los mecanismos que la
acompaan (idealizacin, proyeccin persecutiva, negacin...) haciendo
que sea ms realista la percepcin del objeto y del Yo del nio.
El nio pasa entonces desde una relacin de objeto fragmentado (seno
bueno-seno malo) a una relacin de objeto escindido (madre buena-madre
mala) antes de llegar a una relacin de objeto total, en la que la madre
aparece como una persona total, entera, en la que el beb realiza la
experiencia de sus sentimientos ambivalentes. El recrudecimiento de la
angustia depresiva puede provocar una marcha atrs defensiva. Se trata
de las DEFENSAS MANACAS. La aceptacin de la angustia depresiva con-
duce a sentimientos de tristeza, de nostalgia, al deseo de reparacin y.
finalmente, a la aceptacin de la realidad. Al mismo tiempo, el nio
accede, gracias a la atenuacin de los mecanismos de la serie psictica. al
simbolismo y. en consecuencia, al desarrollo del pensamiento.
D. - PSICOANLISIS GENTICO: R. A. SPITZ
Y M. MALHER
El psicoanlisis gentico, cuyos principales representantes en el rea
infantil son dos americanos. Spitz y M. Malher. se sita en el centro
mismo de la escuela americana de psicoanlisis o escuela de la ego-
psichology de Hanmann. Dicha corriente distingue dos tipos de procesos
en el crecimiento:
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatria clnica 21
Los procesos de maduracin: se inscriben en el patrimonio hereditario
del individuo y no estn sometidos al medio.
Los procesos de desarrollo, que dependen de la evolucin de las rela-
ciones objtales, y. en consecuencia, de la aportacin del ambiente. Los
estadios descritos por dichos autores corresponden siempre a pocas en
las que estos dos tipos de procesos estn en estrecha relacin, permitiendo
el acceso a un nuevo tipo de funcionamiento mental.
1.) R. A. Spiz
Ha sido uno de los primeros psicoanalistas que ha utilizado la obser-
vacin directa del nio para anotar y describir despus las etapas de la
evolucin psicogentica. Segn l. la evolucin normal viene dirigida por
lo que llama los organizadores del psiquismo. stos marcan ciertos niveles
esenciales de la integracin de la personalidad. En esos puntos los procesos
de maduracin y desarrollo se combinan mutuamente formando una alea-
cin. Cuando dicha integracin se ha realizado, el mecanismo psquico
funciona segn un modelo nuevo y diferente. Spitz observa que el estable-
cimiento de un organizador del psiquismo viene sealado por la aparicin
de nuevos esquemas especficos del comportamiento, a los que llama
indicadores.
Durante los dos primeros aos se describen tres grandes organiza-
dores:
Primer organizador, especificado por la aparicin de la sonrisa ante
el rostro humano. A partir del 2. o 3.cr mes el beb sonre cuando una
cara humana surge frente a l. Dicho indicador, la sonrisa, es el testimo-
nio de la puesta en marcha de los primeros rudimentos del Yo, y del
establecimiento de la primera relacin preobjetal an indiferenciada. La
aparicin de la sonrisa marca el paso del estadio anobjetal. dominado
nicamente por el deseo de satisfacer las necesidades instintivas internas,
al estadio preobjetal caracterizado por la primariedad de la percepcin
externa: el principio de realidad comienza a funcionar aun cuando toda-
va no permite una discriminacin fina del medio.
Segundo organizador, especificado por la aparicin de la reaccin de
angustia frente al extrao aparece hacia el 8. mes (frecuentemente se
habla de "angustia del 8. mes"). Este segundo organizador testimonia la
integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas mnsicas acu-
muladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de un no-Yo.
Asimismo la angustia del 8. mes testifica la divisin entre madre y no-
madre. Es decir, es la caracterstica del establecimiento de la relacin con el
primer objeto Libidinal. la madre, en concomitancia con la amenaza de que
dicha relacin se extinga. El rostro extrao, debido a la distorsin que
introduce en el aparato perceptivo del beb, evoca el sentimiento de
ausencia del rostro materno y suscita la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objetal y al establecimiento de las

22 tericas y generalidades
relaciones de objetos diversificados. La discriminacin del entorno se
perfila a partir de las conductas de imitacin y de identificacin con el
objeto materno.
Tercer organizador, especificado por la aparicin del "no" (gesto y pa-
labra) durante el transcurso del segundo ao. La aparicin del "no" reposa
sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a partir del reflejo de rotacin
(rooiing-reflexe) y del reflejo de los puntos cardinales, siendo ambos
reflejos de orientacin cefalgiros del nio hacia el pezn; y, ms tarde,
sobre la reaccin de sacudida de la cabeza, en seal de rechazo (rechazo del
bibern, por ejemplo). Segn Spitz el acceso al "no" permite al nio llegar
a una completa distincin entre s mismo y el objeto materno (estadio del
reconocimiento de s mismo). En consecuencia, puede entrar en el campo
de las relaciones sociales. Al mismo tiempo el "no" constituye para el nio
la primera adquisicin conceptual puramente abstracta. Esto caracteriza el
acceso al mundo simblico y la nueva capacidad para MANEJAR SMBOLOS.
A partir de estos estudios sobre el desarrollo normal, Spitz observa
distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es de
sobras conocido el xito de sus estudios sobre el hospitalismo (v. pginas
304 y 358 y sobre la patologa psicosomtica del recin nacido (v. pgina
315)"
2.) Margaret Malher
Estudia al nio en su interaccin con la madre y observa los progre-
sos de su individuacin. En el camino de esta autonoma M. Malher
descubre varias fases.
Fase simbitica, en el transcurso de la cual el nio est en situacin de
dependencia absoluta respecto de la madre. Se trata de una fusin psico-
somtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto y de omnipoten-
cia. Dicha fase, segn M. Malher. se divide en un primer perodo de
algunas semanas de "autismo primario normal" (que correspondera al
estadio narcisista primario de Freud). y en un segundo perodo "simbiti-
co propiamente dicho" (del 3. al 10. mes), cuando el beb empieza a
percibir lentamente el origen externo de sus fuentes de gratificacin.
Proceso de separacin-indviduacin: el cual se inicia a partir de los 8-
1 0 meses y llega hasta los 2i - 3 aos. Se caracteriza por un primer despla-
zamiento parcial de la catexis libidinal entre los 10 y los 18 meses, en una
poca en que los progresos de la rnotricidad (debidos al proceso madurati-
vo) conducen al nio ms all de la esfera simbitica.
M. Malher utiliza adems el trmino "eclosin". En un segundo des-
plazamiento. ms masivo, de la catexis, el nio retira una gran pane de
sus catexis de la esfera simbitica para fijarlas en "los apralos autnomos
del s mismo y de las funciones del Yo.- locomocin, percepcin y aprendi-
zaje". Adems, una larga etapa transitoria, caracterizada por su aspecto
fluctuante e incierto, separa el acceso a la nocin de permanencia del
objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida en gran parte, segn
\
Prncipales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica 23
M. Malher, gracias a la sobrevaloracin de los aparatos autnomos del si
mismo y de las funciones del yo) del acceso a la nocin de permanencia
del objeto libidinal.
La permanencia del objeto libidinal significa que la imagen materna
est intrapsiquicamente disponible para el nio, dndole sostn y recon-
fortndole. Es decir, se ha adquirido una correcta imagen del objeto
interna, estable y segura. El desfase entre la nocin de permanencia del
objeto en sentido piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares
de la permanencia del objeto libidinal (no adquirida hasta los 1\,
evidencia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin.
Dicho proceso est especficamente sealado por perodos transitorios de
APROXIMACIN al momento en que el nio teme perder su objeto libidinal
interno. Esto puede- observarse sobre todo cuando el nio desarrolla una
ambivalencia especialmente fuerte respecto de su objeto libidinal y explica
las numerosas regresiones observadas en el proceso de individuacin.
A partir de esta teora gentica centrada sobre los procesos de indivi-
duacin. M. Malher describe los fracasos o las inviabilidades, conclu-
yendo en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces: la psico- .
sis autista y la psicosis simbitica (v. pg. 257). Algunos autores han
relacionado tambin las perturbaciones observadas en el adolescente con
la reviviscencia de los conflictos inherentes al proceso de separacin-
individuacin.
E. - MARGINALIDAD DE D. W. WINNICOTT
Winnicott, psicoanalista ingls de formacin peditrica, ha ocupado
siempre un lugar singular en el campo del psicoanlisis infantil. Poco
preocupado por situar los datos cronolgicos del desarrollo, ha avanzado
ciertas proposiciones que a su vez son poco susceptibles de ser conceptua-
lizadas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de la prctica, corres-
ponden mejor, segn M. R. Khan, a "ficciones reguladoras".
Al principio, un beb no existe sin su madre, su potencial innato no
puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La madre del
recin nacido est ante todo abocada a lo que Winnicott llama una
enfermedad normal, la PREOCUPACIN MATERNAL PRIMARIA. Esta preo-
cupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de
su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz,
el beb no experimenta ninguna amenaza de aniquilacin y puede valorar
su si mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin
maternal primaria se desarrolla lentamente durante el embarazo, perma-
nece durante algunas semanas despus del nacimiento, y se extingue
progresivamente. Dicho estado puede, segn Winnicott. compararse a un
estado de replegamiento, de disociacin o incluso a un estado esquizoide.
Ms tarde, la madre cura de dicha situacin, olvidndola, y no aceptando
ya ser absolutamente gratificante para su hijo. Se convierte simplemente
en una madre SUFICIENTEMENTE BUENA, es decir, una madre con flaque-
zas transitorias pero jams superiores a lo que el nio puede soportar.
Cuando la madre no es capaz de dejarse invadir espontneamente por
 24 Bases tericas y generalidades
la 'preocupacin maternal primaria, corre el riesgo de conducirse como
una MADRE TERAPEUTA, incapaz de satisfacer las precocsimas necesida-
des de su beb, usurpando constantemente su espacio, angustiada y culpa-
bilizada por su fallo inicial. Entonces, "cuida" a su nio en vez de dejarle
llevar a cabo sus propias experiencias.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a los
cuales denomina holding, handling y object-presenting. El "HOLDING"
corresponde al sostn y crianza del nio, sostn no slo fsico sino tam-
bin psquico. El nio inicialmente se halla incluido en el funcionamiento
psquico de la madre. El "HANDLING" corresponde a las manipulaciones
del cuerpo: cuidados higinicos, vestirle, pero tambin caricias e intercam-
bios cutneos mltiples. El "OBJECT-PRESENTING" finalmente caracteriza
la capacidad de la madre para poner a disposicin de su beb el objeto en
el momento preciso en que l lo necesita. Ni demasiado tarde ni dema-
siado pronto. De forma que el nio adquiere un sentimiento de poder;
como si hubiera creado mgicamente un objeto. La presentacin precoz
del objeto, priva al nio de la posibilidad de experimentar su necesidad y,
ms tarde, de desear; representa una irrupcin brutal en el espacio del
nio, irrupcin de la cual debe protegerse, creando un falso s mismo.
Inversamente, la presentacin en exceso tarda del objeto conduce al beb
a suprimir su deseo a fin de no sentirse aniquilado por la necesidad y la
clera. En consecuencia, el nio corre el riesgo de someterse pasivamente
a su entorno.
Por el contrario, cuando la madre es suficientemente buena, el nio
desarrolla un sentimiento de omnipotencia y de poder. Posee la ilusin
activa de crear el mundo a su alrededor. Esta "actividad mental del nio
transforma un ambiente suficientemente bueno en un ambiente perfecto".
Ello permite a la psique del nio residir en el cuerpo, consiguiendo la
unidad psique-soma. base de un s' mismo autntico.
Frente a las ineludibles y pequeas flaquezas de la madre, el nio
experimenta una moderada desilusin. sta es, de hecho, necesaria. El
nio se adapta a ella activamente, reemplazando la ilusin primitiva por
un rea intermedia, el rea de la creatividad primaria. Es lo que Winni-
cott llama el REA DE TRANSICIN cuya caracterstica principal es el
OBJETO TRANSICIONAL. Dicho objeto no es interno ni externo, pertenece al
mundo de la realidad, pero el nio lo incluye inicialmente en su mundo
de ilusin y de omnipotencia. Es anterior al establecimiento de la consta-
tacin de la realidad y representa el seno u objeto de la primera relacin.
Dicho objeto transitorio y ms generalmente este espacio transicional,
constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin, de la omnipotencia y de
la vida imaginativa del nio. Es. por su esencia misma, el espacio de juego
de! nio (v. pg. 178).
Finalmente, la nocin de FALSO si MISMO es especialmente difcil de
captar. Es como una especie de pantalla artificial entre el verdadero s
mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es de mala calidad y
en exceso intrusivo. Al contrario del autntico s mismo, el falso s mismo
no es creativo, no proporciona al nio el sentimiento de ser real. Puede
hallarse en el origen de una construccin defensiva contra el miedo al
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiara clnica
hundimiento y representa el concepto lmite entre el di
el campo de lo patolgico.
F. - TENDENCIAS RECIENTES
1.) Continuadores de A. Freud
Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido ate-
nuada, el impulso dado por estos dos jefes de escuela persiste a travs de
los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hampsead clinic,
Joffe, Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Freud.
A partir de u na, ilustracin clnica (Psychanalyse d'un enfant de deux
ans. P.U.F., Pars, 1973) Bolland y Sandler han intentado establecer un
ndice analtico que permita analizar y codificar mejor la investigacin
psicoanaltica de un nio. Joffe y J. y A. M. Sandler intentan distinguir en
el desarrollo precoz del nio los complejos psicopatolgicos estructurantes
(posicin depresiva, evolucin de la relacin de objeto) y las primeras
experiencias afectivas de base; tienen en cuenta, adems, tanto las aporta-
ciones del ambiente como la estructuracin precoz del aparato psquico.
Para J. y A. M. Sandler, el establecimiento de las relaciones representa la
bsqueda de la relacin primaria con un buen objeto, el cual no es otro
que "la tentativa de mantener relaciones estrechas, alegres y felices con su
'buen' estado afectivo de base, con una constelacin de placer, de bienestar
y de sentimientos de seguridad".
Paralelamente, el nio intenta hacer "desaparecer", segn los autores,
el otro objeto afectivo primario, aquel al que estn referidos el dolor y la
infelicidad. Estos dos estados afectivos de base organizan y dirigen el
establecimiento de las diversas relaciones de objeto, y. en consecuencia, la
estructuracin del psiquismo del nio y despus del adulto. Segn ellos, es
conveniente distinguir la expresin clnica de una conducta y el estado
afectivo de base mediante el cual dicha conducta est articulada. As, en el
nio es recomendable separar la depresin, la individuacin y el sufri-
miento, que remiten a series significantes diferentes (v. pg. 304).
2.) Continuador de M. Klein: W. Bion
W. Bion es un psicoanalista ingls que ha profundizado los primeros
estadios de la organizacin del pensamiento prolongando las teoras klei-
nianas.
Las hiptesis de Bion provienen de su trabajo analtico con pacientes
adultos en profunda regresin y no de observaciones directas llevadas a
cabo con el nio. Bion ha elaborado una teora sobre el aparato de pensar
los pensamientos que, en su origen, tiene como fin descargar al psiquismo
del exceso de estmulos que lo abruman.
Para Bion. los pensamientos primitivos conducen a impresiones sen-
soriales o a vivencias emocionales muy primitivas y de mala calidad. Los

Bases tericas y generalidades
" protopensamientos no son ms que objetos malos de los cuales el beb
debe liberarse. El pensamiento tiene su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepcin (por ejemplo, la preconcepcin
: del seno real) y una frustracin. La tolerancia a la frustracin es. para
Bion. el factor fundamental que determina la capacidad para formar
pensamientos. Cuando la tolerancia es suficiente, el recin nacido utiliza
unos mecanismos que tienden a modificar la experiencia y que conducen
a la produccin de elementos a. En ausencia de tolerancia a la frustracin,
el beb no tiene otro recurso que el de sustraerse a la experiencia por la
expulsin de elementos $ (cosas en s). Los "elementos a" son las impre-
siones sensoriales y las vivencias emocionales primitivas (que en otro tipo
de formulacin podramos llamar los afectos de base: Sandler, Joffe).
Sirven para formar los pensamientos onricos, el pensamiento incons-
ciente, los sueos y los recuerdos. Los "elementos |J", por el contrario, no
sirven para pensar, constituyen "cosas en s", y deben ser expulsados
mediante la identificacin proyectiva. En cuanto al aparato de pensar los
pensamientos, se organiza alrededor de dos conceptos. El primer concepto
implica las nociones de contenido-continente y el segundo la relacin
dinmica entre posicin esquizoparanoide y posicin depresiva (P.S.D.): la
madre funciona como el continente de las sensaciones del nio y su
capacidad de ensoacin le permite acoger las proyecciones-necesidades
del beb, otorgndoles un significado. La posicin depresiva, por su parte,
posibilita la reintegracin en el psiquismo del nio de los elementos
disociados y fragmentados de la fase precedente.
Bion prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones
tericas de M. Klein, centrndose en particular sobre la organizacin del
pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los procesos
primarios y de los procesos secundarios, con los cuales resulta difcil
avanzar una comparacin.
III. - El desarrollo cognitivo segn Piaget
Paralelamente a sus investigaciones epistemolgicas, Piaget ha des-
crito la evolucin del funcionamiento cognitivo del nio, a partir de la
observacin directa y mediante el estudio longitudinal de la evolucin de
las diversas estrategias que ste utiliza para resolver un problema experi-
mental.
Segn Piaget. la finalidad pretendida es la adaptacin del individuo a
su ambiente. La adaptacin es una caracterstica de todo ser viviente. La
inteligencia humana se comprende como la forma de adaptacin ms
refinada, la cual, gracias a una serie de adaptaciones sucesivas, permite
alcanzar el equilibrio de las regulaciones entre el sujeto y el medio.
Intervienen dos series de factores, ademas de la maduracin neurolo-
ga. Por un lado, cuenta el papel del ejercicio y de la experiencia adqui-
rida a travs de la accin efectuada sobre los objetos. Por otro, las interac-
ciones y transmisiones sociales. Estos factores, nacidos de tres planos
- ,
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatrfa clnica
distintos, coinciden en una construccin progresiva "de manera que cada
innovacin slo es posible en funcin de la precedente". Esta construccin
tiene por objetivo alcanzar un estado de equilibrio que Piaget describe
como "una autorregulacin, es decir, una serie de compensaciones activas
del sujeto en respuesta a las perturbaciones exteriores y una regulacin a
la vez retroactiva y anticipadora, constituyendo un sistema permanente de
tal compensacin".
Dos conceptos permiten comprender este proceso de adaptacin y,
despus, de equilibracin: la asimilacin y la acomodacin.
La-asimilacin caracteriza la incorporacin de elementos del medio a
la estructura del individuo.
La acomodacin caracteriza las modificaciones de la estructura del
individuo en funcin de las modificaciones del medio.
"La adaptacin es un equilibrio entre la asimilacin y la acomoda-
cin". La adaptacin cognitiva considerada como la prolongacin de la
adaptacin biolgica representa la forma superior de equilibracin. No
est terminada hasta que concluye en un sistema estable, es decir, cuando
se da el equilibrio entre acomodacin y asimilacin. Estos sistemas esta-
bles definen numerosos estadios en la evolucin gentica del nio.
La nocin de estadio es fundamental en epistemologa gentica. Re-
posa sobre los principios siguientes: 1.} los estadios se caracterizan por
un orden de sucesin invariable (no una simple cronologa); 2.) cada,
estadio tiene un carcter integrativo; es decir, que las estructuras constru-
das en una edad determinada, pasan a ser parte integrante de las estructu-
ras de la edad siguiente; 3.} un estadio es una estructura de conjunto no
reducible a la yuxtaposicin de las subunidades que la componen; 4.a) un
estadio comporta a la vez un nivel de preparacin y un nivel de acabado;
5.) en toda sucesin de estadios es necesario distinguir los procesos de
formacin, de gnesis y las formas de equilibrio final.
Estas definiciones de estadio son sensiblemente diferentes de las halla-
das en las teoras psicoanalticas (v. pg. 13). En particular el acceso a un
nuevo estadio se traduce por una forma radicalmente nueva de organiza-
cin de los procesos cognitivos y totalmente heterognea respecto a la
organizacin del estadio precedente.
Pueden distinguirse cuatro grandes perodos:
l.) Perodo de la inteligencia sensomotriz de O a 24 meses (A).
2."i Periodo preoperatorio de 2 a 6 aos (B).
3.a) Periodo de las operaciones concretas de 7 a 11-12 aos (O.
4.a) Perodo de las operaciones formales a partir de los 12 aos (D).
A. - PERODO DE LA INTELIGENCIA SENSOMOTRIZ
Piage: subdivide este perodo preverbal en 6 estadios. El esquema de
accin representa el equivalente funcional de las operaciones lgicas del
pensamiento.-Un ESQUEMA DE ACCIN es aquel que es transportable,
 28" Bases tericas y generalidades
generalizarte o diferenciable de una situacin a la siguiente; dicho en otras
palabras, aquello que hay de comn en las diversas repeticiones o aplica-
ciones de una misma accin (Biologa y Conocimiento). Ejemplos de es-
quema de accin.- esquema de balancear un objeto suspendido, de tirar de
un vehculo, de apuntar a un objetivo; o. todava ms complejo, esquema
de reunin (todo aquello que une); esquema de orden (cualquier conducta
de clasificacin). Estos esquemas de acciones motoras representan unida-
des elementales de comportamiento, no ligadas directamente a los objetos.
Pero estos esquemas de accin permiten la asimilacin progresiva de
nuevos objetos, a la vez que estos ltimos, por acomodacin, provocan la
aparicin de nuevos esquemas. Se da. adems, circularidad de accin
entre el nio y su medio.
Estadio del ejercicio reflejo (de O a 1 mes)
Las reacciones del beb estn esencialmente ligadas a las tendencias instin-
tivas.
Estadio de los primeros hbitos (de 1 a 4 meses)
Se repiten las diversas reacciones reflejas, pero "asimilando" nuevos estmu-
los que sern el punto de partida de nuevas conductas. Es el perodo de las
reacciones circulares primarias concernientes al propio cuerpo del beb. Es-
quema de fijacin de la mirada, del seguimiento ocular, inicio de la prensin,
esquema de las manos, etc...
Estadios de adaptacin sensomotriz intencional
(4 meses a 8-9 meses)
Las reacciones circulares que concernan esencialmente al cuerpo, se aplica-
rn ahora a los objetos. Dichas reacciones circulares secundarias se caracterizan
por la intencionalidad del beb, el cual busca, mediante la repeticin conductual,
.reencontrar los resultados de su accin en el medio exterior. Ejemplo: agitar un
objeto tirando de un cordel. Si en el estadio precedente todos los esquemas de
accin eran equivalentes, aparece en este estadio una jerarquizacin de los mis-
mos, cuya finalidad consiste en la posibilidad de reproducir aquellos esquemas
que permiten la prolongacin de "los espectculos interesantes".
Estadio de coordinacin de los esquemas secundarios
y su aplicacin a las situaciones nuevas (9 meses a 11-12 meses)
Ei nio empieza a actuar sobre el ambiente, poniendo en accin unos esque-
mas que. hasta este momento, concernan otras situaciones. Adems, el beb es
capaz de coordinar mltiples esquemas jerarquizndolos, a fin de actuar sobre el
objeto. Este perodo se caracteriza por el irJcio de una descentracin en relacin
al Yo: el objeto adquiere existencia propia (permanencia del objeto en sentido
piagetiano).
Principales Juenis- tericas de la paidopsiquiatra clnica 29
Estadio de la reaccin circular terciaria y del descubrimiento
de nuevos medios por experimentacin activa
(11-12 meses a 18 meses)
El objeto se elabora, la experimentacin se dirige hacia la novedad. La
acomodacin funciona por s misma, y precede a las nuevas asimilaciones,
diferenciando los esquemas de los cuales procede. El campo perceptivo contina
siendo necesario para la elaboracin de cualquier nuevo esquema.
Estadio de la invencin de nuevos medios por combinacin mental
(18 meses-2 aos)
Este estadio representa la transicin entre la inteligencia sensomotriz y la
inteligencia representativa. Las invenciones tienen lugar directamente a nivel
mental, mediante recombinacin de los esquemas ya constituidos. La acomoda-
cin se sita a un nivel superior al del campo perceptivo. Pasa a ser representa-
tiva y, en consecuencia, introduce la inteligencia representativa.
B. - PERODO PREOPERATORIO (2 A 6 AOS)
Este periodo se caracteriza por el acceso progresivo a la inteligencia
representativa. Cada objeto es representado, es decir, corresponde a una
imagen mental que permitir evocar el objeto en su ausencia. El nio es
conducido hacia el desarrollo de su funcin simblica (o semitica): el
lenguaje, la imitacin diferida, la imagen mental, el dibujo, el juego sim-
blico. Piaget llama FUNCIN SIMBLICA a "la capacidad de evocar los
objetos o las situaciones no percibidas actualmente, utilizando signos o
smbolos". Esta funcin simblica se desarrolla entre los 3 y los 7 aos
por IMITACIN bajo la forma de actividades ldicas. El nio reproduce'en
el juego las situaciones que le han sorprendido o inquietado. El lenguaje
acompaa al juego y permite asi la interiorizacin progresiva. No obs-
tante, el nio no es todava capaz de descentrarse de su propio punto de
vista y no puede situar sus percepciones sucesivas en relacin reciproca.
El pensamiento todava no es reversible: de ah el trmino de PREOPERA-
TIVIDAD.
El pensamiento reposa sobre la intuicin directa. As. para idntica
cantidad de liquido en unos tubos con secciones diferentes, habr, segn
l, mayor cantidad de agua cuanto mayor sea el nivel de la misma, puesto
que el nio es incapaz, a dicha edad, de relacionar la altura de la columna
de agua con la seccin del tubo.
 \ Bases tericas y generalidades
C. - PERODO DE LAS OPERACIONES CONCRETAS
Este perodo seala un gran progreso en la socializacin y objetiva-
cin del pensamiento. El nio es capaz de descentracin y no est limi-
tado nicamente a su punto de vista. Puede coordinar distintos puntos de
vista y sacar consecuencias. Es capaz de liberarse del aspecto sucesivo de
sus percepciones a fin de distinguir a travs del cambio aquello que es
invariable. El lmite operatorio de este perodo viene dado por la necesi-
dad de soporte concreto: el nio no puede todava razonar basndose
nicamente en enunciados verbales.
A partir de las manipulaciones concretas, el nio podr captar a la vez
las transformaciones y lo invariable. Acceder a la nocin de reversibili-
dad y pondr en juego los primeros grupos operatorios: seriacin y clasifi-
cacin. El pensamiento procede mediante tanteo, por ida-y-vuelta (opera-
cin inversa y reciprocidad). De esta forma se afianzan las nociones de
conservacin de sustancias (peso, volumen), de las conservaciones espa-
ciales y de las conservaciones numricas.
Paralelamente, en el campo social, el nio adquiere conciencia de su
propio pensamiento y del de los dems, lo cual ser el preludio del
enriquecimiento propio de los intercambios sociales. Acepta el parecer de
los otros as como sus sentimientos. Es ya posible una autntica colabora-
cin y cooperacin de grupo entre varios nios. La complejidad de los
juegos es un ejemplo de ello.
D. - PERODO DE LAS OPERACIONES FORMALES
(A PARTIR DE 11-12 AOS)
Este perodo seala la entrada de la adolescencia, y no ser tratado en
esta obra (v. Prefacio, pg. 2).
IV. - Psicologa del nio segn H. Wallon
Partiendo de observaciones de nios retrasados, y, ms tarde, de
estudios longitudinales y encuentas segn edades, Wallon estudi el des-
arrollo del nio. Primero la interaccin entre la dotacin motora y la
afectividad del recien nacido, despus entre el nio y el campo social.
Wallon describe una serie de ESTADIOS que responden a un estado
transitorio de equilibrio cuyas raices se sumergen en el pasado, pero que
invaden tambin e! porvenir. Las contradicciones vividas por el nio
provocan crisis en el origen de los cambios permitiendo el acceso a un
nuevo estadio. Los trabajos de Wallon tienen un especial valor por la
primariedad otorgada a dos ejes de referencia: el eje de la afectividad-
Principales fuentes tericas de la paidopstquiatria clnica 3f
emotividad y el eje del equilibrio tonicomotor. En particular es a Wallon
a quien debemos la nocin de dilogo tnico, verdadero intercambio
preverbal entre el nio y su entorno. La etologa (v. pg. 34), en otro tipo
de formulacin, concede en nuestros das una gran importancia a la
motricidad precoz y a los otros sistemas de comunicacin preverbal impli-
cados en la gestualidad y la tonicidad.
Estadio impulsivo puro: caracterstico del recin nacido. La respuesta
motriz a los diversos tipos de estimulacin es una respuesta refleja. Tan
pronto se da una gran descarga motriz sin control superior, como una
conducta refleja adaptada a su objeto (succin, prensin-refleja).
Segundo estadio, llamado emocional: acaece alrededor del 6. mes y
se caracteriza por la prevalencia de seales orientadas hacia el mundo
humano, a partir de las seales reflejas (llanto o sonrisas) presentes en el
estadio anterior. El beb no tiene nicamente necesidades fisiolgicas (ser
alimentado, ser lavado...) sino tambin necesidades afectivas y emociona-
les. Precisa de caricias, acuaciones, sonrisas, etc. El nio reclama aporta-
ciones afectivas que compartir con su o sus congneres adultos.
En este estadio el nio reacciona ante la imagen que ve en el espejo.
Segn Wallon cree ser la imagen que percibe, "razn por la cual le sonre,
le tiende los brazos, la llama por su nombre..." Todava no posee represen-
tacin, dado que "el objeto, para poder ser representado, primero debe ser
exterior". Entre lo necesariamente inmediato y la representacin de las
cosas debe intervenir forzosamente una disociacin (Wallon, citado por
J. Constant).
Estadio sensomotor (fin del primer ao, inicio del segundo): seala la
prevalencia del acto motor en el conocimiento de los objetos. Puramente
impulsiva en el inicio, la actividad sensomotriz evoluciona hacia la inven-
cin de conductas cercanas al descubrimiento de nuevas experiencias.
Dos actividades sensomotoras tienen un papel considerable-, la deambula-
cin y la palabra. La marcha abre al pequeo un espacio que transforma
completamente sus posibilidades de investigacin. La palabra revela el
campo de las actividades simblicas, una vez traspasado el nivel de la
simple actividad artrofonatoria (laleo-balbuceo).
Estadio proyectivo (hacia los dos aos); es el estadio en el que la
actividad motora estimula por s misma la actividad mental (la conciencia
segn- Wallon), El nio conoce el objeto gracias a la accin que ejerce
sobre l. El acto necesariamente debe acompaar a la representacin.
Desde este punto de vista, es esencial la dotacin tnica de base, dado que
posibilita la realizacin prxica.
Estadio del personalismo (de 2- a 4-5 aos); el nio llega a despren-
derse de las situaciones en las que est implicado, alcanza "conciencia de
s". Esta "conciencia de s" implica que el nio sea capaz de tener una
imagen de s. una representacin de s, cuya traduccin clnica es el
negativismc y la fase de oposicin hacia los 21 o 3 aos. Esta conciencia
de s se opone de forma dialctica a la conciencia del otro. El nio
desarrolla una excesiva sensibilidad hacia el otro, de ah "la reaccin de
 32 Bases tericas y generalidades
prestancia", la incomodidad y la vergenza. Despus de este periodo el
nio busca afirmarse a los ojos de los dems y desea ser reconocido:
oposicin, payasadas y tonteras. Despus de dicho periodo de oposicin y
gracias a los progresos en la habilidad motriz, el nio puede hacerse
admirar, amar y seducir a su entorno (fase de "gracias").
Estadio de la personalidad polivalente (a partir de los 6 aos). Hasta
aqui las etapas precedentes tenan como marco la "constelacin familiar".
Con el inicio de la escolaridad, el nio establece contactos con el entorno
social, marcados al principio por un perodo de incertidumbre y de cam-
bios rpidos, en funcin de los intereses y de las circunstancias. El nio
participa en numerosos juegos de grupo, cambia de papel y de funcin y
multiplica las experiencias sociales.
V. - Teoras centradas en el comportamiento
y/o el medio: conductismo, etologa,
teoras sistmicas
A. - TEORAS CONDUCTISTAS
Y JNEOCONDUCTISTAS
Watson. psiclogo americano (1913). quiso situar el estudio del com-
portamiento fuera de toda subjetividad. Para l, todo comportamiento es
el resultado de un aprendizaje secundario a un condicionamiento. El
conjunto del comportamiento se reducira, segn Watson. a una serie de
reflejos condicionados sin efecto recproco entre el sujeto y su medio. El
condicionamiento de aprendizaje es el condicionamiento pavloviano sim-
ple o condicionamiento respondiente (de ah el nombre de TEORA S.R.:
ESTMULO-RESPUESTA).
Oponindose a este esquema reflejo en extremo simplista, Skinner,
desde 1937. propone a partir de experiencias con ratas, el modelo de
CONDICIONAMIENTO OPERANTE. Se sita a un ratn en una caja en la cual
se halla una pequea palanca, cuya maniobra produce el suministro de
alimento. Despus de una fase de exploracin, la rata acaba, por azar,
apoyndose en la palanca. Se observar a continuacin, que. progresiva-
mente, el animal limitar sus movimientos a dicha actividad. Se obtienen
iguales resultados en un laberinto, en el centro del cual se ha situado la
comida. El anima! alcanza el objetivo cada vez ms rpidamente. Dicho
tipo de condicionamiento ser tanto ms rpido cuanto mayor sea la
motivacin \s gratificante sea la recompensa.
Al contrario del condicionamiento respondiente, el condicionamiento
operante est bajo la voluntad del animal. Se trata de un autntico pro-
grama de realizacin. La conducta se organiza lentamente, mediante en-
sayo y error, para alcanzar un objetivo. Mediante su comportamiento el
animal modifica la naturaleza de su entorno. Para Skinner. el conjunto
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica " 33
del comportamiento humano y del aprendizaje del nio, puede entenderse
en trminos de condicionamiento operante. Ms tarde, Wolpe aplicar
directamente dichas teoras a la conducta humana, iniciando las primeras
tentativas de terapia conductual (v. pg. 439).
Se trate de conductismo o de neoconductismo, para estas teoras R.S.,
la personalidad no es ms que un ensamblaje de condicionamientos cada
vez ms complejos. Los problemas de la imagen mental y de la estructura-
cin del psiquismo son considerados como superfluos.
El hbito representa la nica estructura de base que mantiene el
vnculo entre estmulo y respuesta. La dinmica est representada por la
pulsin en su sentido ms fisiolgico. En cambio, estas teoras se han
preocupado muy poco del aspecto gentico. No han descrito ningn
estadio evolutivo en el nio.
La aplicacin clnica de tales teoras goza actualmente de gran favor.
Es importante conocer su soporte terico junto con sus limitaciones. En
las obras de Eysenck, de Le Ny y de Cottraux, puede hallarse una ilustra-
cin de dichas aplicaciones y en el artculo de J. Hochemann una rigurosa
crtica de su abuso.
B. - EL APRENDIZAJE SEGN LA ESCUELA RUSA
Poco conocidos en Occidente los trabajos de Vigotski, Leontiev,
Anokhin y Zaporozhets han intentado proponer una teora del aprendi-
zaje que, aparte del condicionamiento reflejo, tomara en consideracin el
proceso de desarrollo interno del acto. Se trata del concepto de aferentiza-
don de retorno. sta posee un doble papel: por un lado, acta como seal
que da paso al eslabn conductual siguiente en caso de xito, y, por otro,
como seal de repeticin de la conducta, si la primera tentativa ha fraca-
sado. Vigotski y sus colaboradores han estudiado el problema de la trans-
formacin de las acciones exteriores en procesos intelectuales internos, es
decir, el problema de la interiorizacin. A ttulo de ejemplo, citaremos el
caso bien estudiado por Vigotski del apuntar en el nio. Se trata de un
gesto corriente (en: L 'volution des praxies idomotrices, J. Galifret Gran-
jou. ed., Tesis. 1979). al mostrar un objeto con la mano o con el ndice a
la par que se le nombra (entre 12-30 meses). Para Vigotski el apuntar
tiene un papel esencial en el desarrollo del lenguaje infantil y se halla en la
base de todas las formas superiores de desarrollo psicolgico. Primitiva-
mente, dicho gesto sera un ensayo infructuoso para intentar alcanzar un
objeto hacia el cup.1 el nio se halla enteramente dirigido. De dicho gesto
surgir una nueva significacin cuando el nio no pueda atrapar el objeto
por hallarse demasiado lejos. Su mano quedar en el aire, con los dedos
prosiguiendo en su tentativa de prensin. Al principio, dicho gesto es
puramente motor. No obstante, un eslabn intermediario proveniente de
la experiencia lo transformar. La madre da al nio el objeto hacia el cual
l tiende la mano. Pronto el nio dirige su ndice hacia el objeto, sin
bsqueda alguna de prensin. El gesto se ha convenido en un gesto para
el otro, es decir, ahora no slo concierne a un objeto sino a una persona.
 Bases tericas y generalidades
El movimiento "sealar con un dedo" se ha convertido en un medio de
comunicacin.
Para Vigotski dicha secuencia muestra la importancia de la socializa-
cin. El gesto propio del nio, puramente motor al principio, adquiere
sentido mediante la intervencin social externa. El desarrollo psquico
aparece ante todo como exponente de "categoras intermentales" (o sea,
engendradas por las relaciones entre individuos), antes de organizarse en
"categoras intramentales". (Hay que sealar que el gesto de "apuntar con
el dedo" ha sido de inmediato estudiado por numerosos autores -Werner
y Kaplan, Bruner-, pero Vigotski. sin haber sido el primero en descri-
birlo, es quien le ha conferido toda su importancia.)
Ms adelante, Leontiev, discpulo de Vigotski, llamar "parmetros de
acciones" a los factores conducentes a la interiorizacin y a la simboliza-
cin progresiva de los comportamientos motores (generalizacin del acto.
reduccin del acto, asimilacin y grado de interiorizacin).
En conjunto, dichos trabajos son bastante parecidos a las teoras
piagetianas. aun cuando el paso del acto motor al acto simblico sea. en el
caso de estos ltimos autores de la escuela rusa suscitad^, esencialmente
por un apone externo que no responde a una estrutura interna, lo cual les
diferencia de los autores piagetianos.
C. - LA ETOLOGA Y SUS APLICACIONES: J. BOWLBY
La etologa estudia al animal en su ambiente natural, y no en el
laboratorio como hacen los conductistas y neoconductistas. Se podra
decir que en etologa el animal plantea un problema al hombre, mientras
que en la experimentacin pavloviana el hombre plantea un problema al
animal. Los fundadores de la etologa son K. Lorenz y N. Timbergen.
pero han sido las experiencias de Harlow (1958) sobre los monos Rhesus
y los trabajos paralelos de Bowlby con el beb humano lo que ha permi-
tido a la etologa ampliar su campo de aplicacin al comportamiento
humano. La obra de Eibl-Eibesfeldt es una introduccin terica indispen-
sable para quien pretenda familiarizarse ms a fondo con la metodologa
de trabajo en etologa. Las nociones de impronta y de territorio, aun
cuando sean esenciales, no sern explicadas aqu.
l. c )Los trabajos de Harlow
En una serie de experiencias que se han hecho clebres. Harlow ha
demostrado la necesidad de un nexo de vinculacin entre los bebs Rhe-
sus y la madre, asi como todas las implicaciones que la carencia de dicho
vinculo pueda acarrear.
\lonos Rhesus fueron criados en aislamiento social ms o menos
compleio desde su nacimiento. Cuando el aislamiento social es total du-
rante los tres primeros meses de vida, se observan, despus de cesar este,
algunas lagunas en el desarrollo social, pero con desarrollo satisfactorio
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiain'a clnica 35
v
de las funciones cognitivas. Si el aislamiento social dura ms de 6 o 12
meses, se produce la incapacidad para todo desarrollo social (no hay
manipulacin ni juegos sexuales).
Si se suministra a los bebs monos unas madres artificiales, los moni-
tos prefieren las madres revestidas de tejidos suaves a las madres hechas
de tela metlica. Esto no cambia incluso cuando las "madres metlicas"
van provistas de un bibern. Para Harlow este hecho significa que el
confort del contacto o la "vinculacin", constituye una variable destacada
en la ligazn con la madre, superior incluso al dispendio de alimento. Han
sido estudiadas muchas otras variables secundarias (madre basculante-
madre estable, madre caliente - madre fra). Los bebs Rhesus prefieren,
entre las "variables secundarias", las madres basculantes y las calientes,
pero estas variables cambian con el tiempo.
Los bebs Rhesus separados de la madre, pero criados conjuntamente,
presentan un mejor comportamiento social que los mantenidos en aisla-
miento. Las hembras criadas en aislamiento total ms tarde tienden a
rechazar intensamente su propia cria.
Dichas experiencias muestran la necesidad precoz de vinculacin y las
consecuencias duraderas, y en ocasiones definitivas, que una carencia
temprana de vinculacin produce en el beb Rhesus. Hay un perodo
crtico, ms all del cual la recuperacin no es posible.
2.) Trabajos de J. Bowlby
Desde 1958 Bowlby se dedic a refutar la teora del apoyo o anacusis
de la pulsin libidinal mediante la satisfaccin oral (teora de Freud), para
reconsiderar, a la luz de los trabajos de la etologa, la nocin de vincula-
cin con la madre. Sealemos que. anteriormente, exista ya en la escuela
hngara de psicoanlisis (P. Hermann) la teora de "la vinculacin prima-
ria". Bowlby considera que la vinculacin del beb con la madre y de la
madre con el beb, es el resultado de un cierto nmero de sistemas de
conducta caractersticos de la especie. Dichos sistemas se organizan alre-
dedor de la madre. Originariamente Bowlby describi cinco sistemas
conductuales: succionar - agarrarse - seguir - llorar - sonrer. Estos
cinco mdulos comportamentales definen la conducta de vinculacin.
Esta conducta es primaria y tiene como nico objetivo, segn Bowlby
(1969). mantener al nio prximo a la madre (o a la madre cercana al
nio, puesto que. algunos comportamientos son de seguimiento, pero
otros implican llamada: llorar - sonrer).
Este enfoque refuta especficamente la nocin fundamental en la teo-
ra freudiana del establecimiento de la relacin con el objeto libidinal,
basada en la satisfaccin de la necesidad oral. Ello ha dado origen a
numerosas controversias entre los psiclogos conductistas o de formacin
etolgica y los psicoanalistas. Sobre este tema puede leerse una interesante
confrontacin (en: L'anachemem, Delachaux et Niestl. ed., 1974) entre
puntos de vista muy diferentes.
En el dominio psicopatolgico. Bowlby ha descrito, inspirndose par-

Bases tericas y generalidades
cialmente en los trabajos de Harlow. las reacciones de los bebs ante la
separacin materna. Observando nios'de 12 a 32 meses, ha aislado una
serie de tres grandes fases: J.) fase de protesta; 2.) fase de desespero;
3.) fase de desvinculacin (v. la descripcin, pg. 304). a consecuencia de
la desaparicin de la madre. Para Bowlby, esta respuesta ante la separa-
cin constituye el fundamento de las reacciones de miedo y de ansiedad
en el hombre. En los nios que han sufrido ya separaciones o que han
sido amenazados con ellas, tambin describe la conducta de vinculacin
ansiosa.
3.) Estudios etolgicos recientes
Equipos cada vez ms numerosos efectan investigaciones sobre el
recin nacido y el nio, inspirndose en principios etolgicos. Estos estu-
dios se centran en general en las interacciones madre-hijo o entre nios de
la misma edad (observaciones en escuelas maternales o en asilos). Se ha
hecho hincapi en las conductas preverbales del nio. Los trabajos recien-
tes intentan "descifrar" un autntico cdigo de comunicacin preverbal.
Schaal describe la reaccin precoz de orientacin de la cabeza del beb en
la direccin de un algodn impregnado con el olor materno, desde el
segundo da de vida. Por su pane, las madres vuelven la cabeza, desde
el cuarto da, hacia un algodn impregnado con el olor del beb. Menne-
son ha intentado establecer una correlacin entre la gestualidad del nio
frente al espejo y el comportamiento del adulto. Frente al espejo, un nio
solo a menudo se mira en l. pero en presencia del adulto, el nio
abandona el espejo si el adulto no se mira en l, y se observa en el espejo,
si el adulto tambin lo hace.
Montagner estudia las conductas entre nios y define diversas secuen-
cias conductuales. Distingue as. entre las interacciones infantiles, se-
cuencias comportamentales que tienen como objetivo tranquilizar y crear
lazos (ofrenda, caricia, beso, ladeo de cabeza...), y secuencias que compor-
tan ruptura de la relacin, rechazo, huida o agresin (abrir la boca emi-
tiendo un grito agudo, y proyeccin hacia delante de un brazo o de una
pierna).
En funcin de la frecuencia con que ocurren estos comportamientos.
Montagner ha descrito diversos tipos conductuales (lderes, dominantes,
agresivos, dominantes fluctuantes. dominantes temerosos, dominantes
agresivos...). En parte esto parece correlacionarse con la actitud de la
madre y cambiar segn la actitud de esta ltima, al menos hasta los tres
aos. Hay que sealar que este ensayo de tipologa no ha sido admitido
por algunos autores.
De esta forma, los estudios etolgicos ms recientes intentan aislar
unidades de comportamiento "significativas", precisando las caractersti-
cas genticas (edad de aparicin y desaparicin) y ambientales (tipo de
desencadenantes, consecuencias sobre el entorno). A ttulo de ejemplo
citaremos las sonrisas y risas, el abrir desmesuradamente los ojos, el
ladear la cabeza, mover la cabeza hacia delante, etc. En todos los casos
\ fuentes tericas de la paidopsiquiatra clnica
37
recordemos que, para todos estos autores, es obvio que se trata siempre de
conductas observables. Por el contrario, los efectos interiorizados, las
fantasas y las imgenes, aun cuando no son ignorados, no son por lo
menos estudiados.
D - TEORAS DE LA COMUNICACIN
Y TEORAS SISTMICAS
An ms que en las teoras precedentes, no se trata aqu del estudio de
un individuo, nio o adulto, sino del estudio centrado ante todo en las
interacciones entre individuos en el seno de un conjunto.
Dichas teoras no proponen ningn modelo de desarrollo del nio, no
se preocupan por conocer la organizacin psicopatolgica interna del nio
o de sus padres. Su atencin va dirigida exclusivamente a las formas de
comunicacin.
Los principios bsicos sobre los cuales reposan estas teoras son relati-
vamente simples y fcilmente perceptibles desde el exterior. Es sta una
de las razones por las que estos estudios han sido muy populares. Su
conocimiento no ofrece un gran inters en lo que afecta al nio y a sus
etapas de desarrollo. En cambio, el conocimiento de dichas teoras es til
en el campo de las tcnicas de terapia familiar (v. pg. 448).
La teora de la comunicacin ha sido inicialmente elaborada por los
psiquiatras de la universidad de Palo Alto, en California, muy impregna-
dos de teoras cibernticas. stas les han servido de modelo junto con las
nociones de retroaccin positiva o negativa, de anillo regulador, de sis-
tema homeosttico. etc.
A partir de un modelo explicativo lineal (modelo de la termodinmica
del siglo xix), los tericos de la comunicacin han pasado a un modelo
circular, en el cual cada trmino est determinado por el precedente, y
determina tambin el siguiente que retroacta sobre el primero, etc.
(v. figs. 1 y 2).
A-B-C
Fio. 1. Modelo de interaccin lineal.
Fio. 2. Modelo de inieraccin circular.
Enunciaremos muy brevemente los principios de la comunicacin,
que son cinco:
 38 Bases tericas y generalidades -
l.)Es imposible para un individuo situado en interaccin, no comu-
nicarse. Rehusar a comunicar no es ms que una forma especfica de
comunicacin.
2.jToda comunicacin tiene dos aspectos: el contenido de la comuni-
cacin y el tipo de relacin establecida entre los dos protagonistas. Esto
define el nivel explcito de comunicacin y el nivel implcito. Pasar del
nivel explcito al nivel implcito supone la capacidad de comunicar sobre
la comunicacin. Es la METACOMUN1CACIN.
3.) La naturaleza de la relacin entre dos "interlocutores" depende
para cada uno de ellos de la puntuacin de las secuencias de comunica-
cin.
4) Se dan dos modos heterogneos de comunicacin. La COMUNICA-
CIN DIGITAL (el lenguaje mismo) y la COMUNICACIN ANALGICA (todo
lo que est alrededor del lenguaje: entonacin, mmica, postura).
5) Las interacciones son: de naturaleza simtrica (tendencia a la
igualdad y a la minimizacin de la diferencia), o de naturaleza comple-
mentaria (tendencia a la maximalizacin de dicha diferencia y a su utiliza-
cin en la comunicacin).
A partir de estas bases tericas, Bateson y despus Jackson y cois, han
propuesto un modelo de comprensin especfico de las familias en las que
haya un enfermo mental, generalmente un esquizofrnico. Remitimos al
lector a la parte teraputica, (p. 423).
Las teoras sistmicas representan la aplicacin a un grupo especfico
de los principios de la comunicacin. La familia constituye el modelo de
un sistema que, como tal. se caracteriza por dos tendencias contradicto-
rias: Ia) la tendencia homeosttica; 2.a) la necesidad de cambio, en par-
ticular cuando uno de los miembros cambia.
En numerosas familias el nio est en el centro de una tupida red de
interacciones, sobre todo en casos de conducta desviada. Este hecho ha
conducido a numerosos psiquiatras y/o psiclogos infantiles a utilizar
referentes sistemticos y las teoras de la comunicacin en su enfoque
teraputico. Remitimos al lector al ltimo captulo de esta obra (vase
pgina 423) o a la lectura de las obras bsicas de Jackson y cois, y de
Selvini y colabradores.
Nos hemos referido brevemente a estas teoras en razn de su difusin
actual y no porque tomen en consideracin el punto de vista del desarro-
llo (su tendencia incluso es totalmente opuesta, puesto que, al evaluar la
terapia sistmica. uno tiene la impresin de que la naturaleza de las
interacciones es rigurosamente- la misma a cualquier edad, tanto si se trata
de un nio de 5 aos como de un adolescente de 17 aos).
Junto con las terapias comportamentales, las terapias centradas en ia
comunicacin o el sistema (terapia sistmica). quieren oponerse de forma
polmica a las terapias centradas en la organizacin psquica interna.
Seria deseable que las confrontaciones entre los diversos tericos fueran
menos apasionadas, pudiendo llegar a determinar los campos de actividad
ms pertinentes. Esto es ms o menos lo que hemos intentado hacer en \
ltima pane de esta obra.
Principales fuentes tericas de la paidopsquiatra clnica 39
VI. - La interaccin
Agruparemos en este ltimo apartado los estudios, cada vez ms
numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o de
un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta relacin
'estructura la vida psquica de uno y de otro. Los primeros estudios sobre
la "interaccin" derivan de dos campos diferentes:
- el enfoque llamado "sistmico". cuyo objetivo inicial es comprender
y ms tarde tratar la patologa de un paciente en el seno de su familia
(vase ms adelante);
- los estudios sobre las relaciones entre la madre y el beb.
Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teoras
sistmicas. Centraremos ahora nuestra atencin en las interacciones entre
el beb y su madre.
Desp'us de varios aos, todos los estudios y observaciones acerca del
beb, e incluso del recin nacido, muestran que no podemos seguir consi-
derando a este ltimo, como un organismo pasivo e inerte, una especie de
"plastilina" entregada a los cuidados maternales, sino que, por el contra-
rio, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de orientarla y
de influirla. Esto conduce a la nocin de que si bien el beb es ciertamente
vulnerable, es tambin una pareja dotada de evidente competencia. Estas
dos nociones unidas, la de vulnerabilidad y la de competencia, conducen
los estudios recientes acerca de las interacciones entre el nio y su en-
torno (vase la totalidad de la 4.a pane de esta obra, pg. 345).
1.) La competencia
Dicho trmino, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos del
beb, desgina la capacidad activa de ste para utilizar sus aptitudes senso-
riales y motrices, a fin de influir o intentar influir sobre su entorno. "El
beb nace con excelentes medios para expresar sus necesidades y su
gratitud al medio. De hecho, puede incluso escoger entre lo que espera de
sus padres o rehusar aquello que no desea con armas tan poderosas que,
en vez de percibirle como una arcilla fcil de moldear, yo lo considero un
ser dotado de una enorme fuerza" (Brazelton). Bruner propone clasificar
las formas que presenta la primera competencia en: (1) formas regulado-
ras de las interacciones con los dems miembros de la misma especie, y
(2) formas implicadas en el dominio de los objetos, de los utensilios
y secuencias de acontecimientos de organizacin espaciotemporal.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mltiples estudios,
sobre todo gracias a los magnetfonos y a los registros cinematogrficos,
cuya utilidad en este campo es irreemplazable. Dichos estudios, a menudo
basados en la metodologa utilizada ya en etologa. revelan las mltiples
"competencias" del recin nacido o del beb. Citamos a titulo de ejemplo
(no tenemos la pretensin de ser exhaustivos en un simple prrafo de
 40 Bases tericas y generalidades
introduccin y tratndose de un campo de tanta amplitud en el que se
investiga de continuo):
- la visin.- capacidad del recin nacido para seguir con la mirada un
objeto de color vivo y fijarse en una forma estructurada (rostro, crculo
concntrico...) durante ms tiempo que en un objetivo de un solo color.
- la audicin.- capacidad del recin nacido de reaccionar a los sonidos
puros y sobre todo de mostrar su preferencia por los sonidos humanos, en
especial la voz de su madre, inhibiendo parcialmente el resto de su motri-
cidad.
- e! olfato: capacidad de discriminacin olfativa que le permite distin-
guir el olor de su madre, con preferencia por el olor de la leche, en
relacin con el agua azucarada.
- el gusio: capacidad de discernir y preferir la leche materna en
relacin con la llamada leche "maternizada".
- la moiricidad: capacidad de imitacin de cieas mmicas, muy pre-
coz (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca...), tender la
mano hacia un objeto-diana y desplegar comportamientos de prensin
complejos, etc.
No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales extre-
madamente importantes, en el grado de actividad motriz, de reactividad a
los estmulos, de competencia para discriminar las seales recibidas, y
sobre todo en la capacidad de excitabilidad o de apaciguamento (la "irrita-
bilidad" y la "tranquilizacin"). capacidades diferenciales que se hallan en
la base de las escalas de evaluacin (v. pg. 354).
En cualquier caso, todos los autores estn de acuerdo en reconocer la
importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean y condi-
cionan el desarrollo de las distintas competencias. Transcribimos aqui la
primera forma de competencia descrita por Bruner. aquella que juega el
papel regulador en las interacciones humanas. En efecto, "para que el
r.io pueda seguir la progresin del desarrollo de sus habilidades, es
preciso que se le aseguren las relaciones sociales adecuadas, el tipo de
sosten difuso, afectivo, pero tan vital, que sin l no sabra avanzar" (Bru-
2.) La interaccin observada
El puente entre la competencia frente a los objetos, tal como acaba-
mos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es decir la
capacidad del beb para participar activamente en la interaccin social,
puede hallarse en el concepto de "zona proximal del desarrollo", de Yi-
g:>:sky. Esta zona "es ia distancia entre el nivel de desarrollo actual, que
ruede evaluarse segn la forma como el nio resuelve los problemas por
s: solo, y el nivel de desarrollo potencial, que puede determinarse me-
cante la observacin de cmo los soluciona cuando se halla asistido por
. adulto, o colabora con otros nios de mas edad".
Anteriormente hemos visto (v. pg. 33) un excelente ejemplo de esta
zona proximal de desarrollo cuando hemos hablado del gesto "apuntar
Principales fuentes tericas de la paidopsiquiatra dinica 41
con el dedo" y de como la comprensin anticipada de la madre, confiere
sentido al gesto del nio, sentido que secundariamente organiza la simbo-
lizacin de dicho gesto. En esta "zona proximal de desarrollo" podrn
ejercerse la competencia del beb y la de la madre, creando un efecto de
reforzamiento mutuo, en la medida en que uno se asocia al otro, desorga-
nizando la conducta de uno y de otro cuando no encuentran la adecuada
"armona" (M. Stern). "A medida que cada uno percibe que controlan
'mutuamente su estado emocional aprenden a conocerse y a influenciarse,
lo que da como resultado una especie de reciprocidad o de interaccin a-
fectiva" (Brazelton). Esta interaccin conductual ha sido ya descrita en
ciertos mbitos, como el de la tonicidad, mediante el "dilogo tnico"
entre madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb, lo instala para
amamantarlo, etc. (J. de Ajuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cclica de esta interaccin, especialmente en los
estados de vigilia, de atencin y de retraimiento. Esta ritmicidad, en su
origen al servicio del control y del mantenimiento de los estados fisiolgi-
cos internos, permite progresivamente al beb "la incorporacin de una
serie de mensajes ms complejos, de forma que aquello que incorpora
llega a formar pane de su propio repertorio".
Por el contrario, la ausencia o el exceso de respuesta por parte del
interlocutor aumenta de forma considerable los periodos de aislamiento,
llegando incluso a desorganizar las conductas del beb. La estimulacin
excesiva provoca retraimiento, hecho ste que ha sido sobradamente ob-
servado en los bebs vulnerables, tales como los prematuros (v. pg. 416).
La no respuesta materna (la madre permanece con el rostro impasible
durante 2-3 minutos frente al nio) provoca en el beb un desconcierto y
un aislamiento todava mayores.
Si en lo.que afecta al beb la interaccin se caracteriza por su compe-
tencia y su capacidad "de armonizacin" o de modelamiento. segn sean
las conductas maternas, por lo que concierne a la madre la interaccin
implica la capacidad de "captar" de entre los comportamientos del beb
las secuencias ms relevantes a las que por anticipacin confiere sentido.
"Cuando este sistema de reciprocidad funciona debidamente, provee al
nio de la informacin necesaria para proseguir su desarrollo. Cada vez
que aprende una nueva tarea, recibe feedback de su entorno cuyo efecto
es la realimentacin interior" (Brazelton). La capacidad de la madre para
otorgar significado a las conductas del nio mediante la anticipacin,
habilidad parecida a la ilusin anticipatoria (Diatkine). depende en gran
medida del lugar preconsciente e inconsciente que la madre asigna a su
beb, no nicamente al beb real. vivo, que sostiene en sus brazos, sino al
beb ideal que ocupa su imaginacin. Esto nos conduce a la interaccin
"fantasmtica".
3. La Interaccin fantasmtica
Algunos autores (Cramer. Kreisler. Lebovici). han intentado realizar la
sntesis entre los mltiples datos suministrados por las observaciones de la
42 Bases tericas y generalidades
interaccin madre-hijo y la teora psicoanaltica. Una tentativa de esta
ndole vuelve a plantear el problema del paso del campo de la observacin
interpersonal al campo del anlisis de los determinantes intrapsiquicos.
Los sistmicos rehusan un salto terico de este tipo, y dejan deliberada-
mente en la sombra el contenido de la "caja negra".
Por el contrario, cienos terapeutas de la familia utilizan en ocasiones
conceptos psicoanalticos sin una reelaboracin rigurosa, a fin de com-
prender las relaciones interindividuales, en un deslizamiento terico cuya
validez puede considerarse dudosa. Sirvindose del concepto de "inte-
raccin fantasmtica". S. Lebovici propone un modelo de comprensin,
que engloba a la vez las observaciones directas madre-hijo y el entramado
fantasmtico intrapsquico que subyace. organiza y da sentido a esta
interaccin. Segn Lebovici. "dado que el beb es una representacin de
las imgenes parentales. y ya que los objetos internos creados por el nio
estn modulados por estos ltimos y por tanto por las producciones
fantasmticas de la madre, todos los elementos de lo que vamos a descri-
bir pueden ser aprehendidos bajo el nombre de "interaccin fantasmti-
ca".
Kreisler y Kramer definen la interaccin fantasmtica como "las ca-
ractersticas de las catexias recprocas entre madre e hijo: qu representa
el nio para la madre y viceversa? qu representa la oralidad? etc." Se
trata, por parte del observador, de ser consciente de que en la interaccin
madre-hijo se interfieren varios bebs: beb real-beb fantasmtico-beb
imaginario, y que dichas interferencias pueden facilitar o trabar la ade-
cuacin madre-hijo. El nio fantasmtico corresponde al nio del deseo
de maternidad: procede directamente de los conflictos libidinales y narci-
sistas de la madre, es decir, se halla vinculado al conflicto edpico-mater-
nal. El nio imaginario es el nio deseado; se inscribe en la problemtica
conyugal, a la que subyace la vida fantasmtica de la madre y del padre.
Finalmente el nio de la realidad material es el que interacta de forma
concreta con su bagaje gentico y sus competencias especficas, siempre
susceptibles de entrar en resonancia con la fantasmtica maternal. Dicha
resonancia puede colmar deseos o por el contrario confirmar los temores
faniasmticos y "haciendo esto" la madre otorgar un sentido preciso a
las conductas del beb y responder a estos comportamientos en funcin
de este supuesto sentido, respuestas que en un segundo tiempo estructura-
ran por si mismas las conductas del beb. Es a travs de este "hacer inte-
ractivo" que se organiza la vida fantasmtica de la madre y del nio: las
interacciones precoces movilizan los fantasmas maternales que contribu-
yen por s mismos al desarrollo epigentico de la vida fantasmtica dei
bebe.
El estudio de las relaciones entre el "fantasma del beb", el "beb ima-
ginario" y el que suscita los comportamientos del beb real permite eva-
luar . potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo. Cuando estas
relaciones satisfacen los deseos y acallan los temores es muy posible que
la interaccin resulte enriquecedora y estimulante para ambos. Guaneo
confirman temores o aportan decepciones hay un riesgo de que las inte-
racciones se inmovilicen en conductas repetitivas, cada vez mas patolgi-
Principales fuentes tericas de a paidopsiquiatra clnica 43
cas. Finalmente, cuando estas relaciones no pueden establecerse puede
li
producirse una catexia parcial o inefectiva del nio.
Esta observacin terica no deja de tener importancia, puesto que nos
conduce directamente a la prctica de las terapias "madre-beb", en las
que el papel del clnico consistir justamente en "dar sentido al comporta-
miento observado, mencionarlo y enunciarlo, revelando su contenido.
Todo transcurre como si hablara al preconsciente de la madre y a lo que
va a enlazarse entre el sistema primario y el-sistema secundario del beb"
(vase Terapia madre-nio pg. 447).
BIBLIOGRAFA
AJURIAGUERRA U. DEI. DIATKINE(R.), GARCIA-BADARAGO: Psychanalyse et neurobiologie. In
NACHT (S.): La psychanalyse d'aujourd'hui. P.U.F. d.. Pars. 1956.
AJURIAGUERRA (J. DE): Interrelaons entre le dveloppemem neurologique. la maturation et
les structures et fonctions cerebrales. Moa. probl. paedial. Karger. Basel. 1974, 13 p. 336-
357.
BERCERET (T.) et coll: Abreg depsychologe paihologique. Masson. Barcelona. 1981.
BiON(W.):ThoriedelaPensee. Rev.franf. psych., 1964. XXVIII./, p. 75-84.
BIOS (W.): Anennon el interprtaiion. Payot, Pars. 1974.
BOL RGLICNON (A.): Fondements neurobologiques pour une thorie de la psychopathologie:
un nouveau modele. Fsychiairie enfam. 1981. 24, 2. p. 445-540.
BO\VLBY(J.): L'anachemem. P.U.F.. Pars, 1978. 1 vol.
BOWLBY U.).- La sparalion: angoisse el caler. P.U.F.. Pars. 1978.
BRAZELTON (J.B.). ALS (H.): quatre stades precoces au cours du dveloppemem de la relation
mre-nourrisson. Psychiairie enfanl, 1981. 24, 2. p. 397-418.
B.AZtLTON (J.B.): Componement et comptence du nou\eau-n. Psvchiairie enfam, 1981. 24,
2. p. 375-396.
B R L S E R U.S.): Savoir faire. sa\oir dir, P.U.F.. Paris. 1 983. 1 vol.. 292 p.
COBLINER (C.W.): L'cole genevoise de psychologie gnetique et la psychanalyse: anaiogie et
dissemblance. n SPITZ (R. A.): De la naissance la parole. La premien anne de la vie.
P.U.F.. Pars. 1968.
CONSTANT (J.): Iniaton aux thories du dveloppemem de l'enfant. Cahier d'informations,
Roche. Paris. 1974.
COTTRAUX U.): Les thrapies comprteme/vales. Masson. Paris. 1979.
DIATKINER.). SIMN (J.): La psychanalyseprcoce. P.U.F.. Paris. 1972.
DOLTO (F): Psychanalyse e: pdiairie (1936). d. de la Parole. 2 e d.. 1961.
FREUD (A.): L 'enfam dans la psychanalyse. Gallimard. Paris. 1976.
FREUD (A.): Le iraitemeni psychanalyque des enfants, P.L.F.. Paris.
FRELD (A.): Le normal el le paihologique chez l'enfam. Gallimard. Paris. 1968.
FREL'D (S.): Trois essais sur la thorie de la sexualile '1905). Gallimard. Paris. col!. Idees,
1962.
FREL'DS.): Cinq psychanalyses(\909). P.U.F.. Pars. 1954.
FRELD (S.): Miapsychologie i ! 925). Gallimard. Paris.
G.LIFRET-GRASJONU. N.h L'volution des praxis do-morrice. Thse Paris X. 1979.
GESELL (A.). I LO (F.): L 'enfan: de 5 10 ans. P.U.F.. Pars. 1949. I
GESELL (A.); ILO (F.). AMES 'L. B.): L'adolescent de 10 a 16 ans. Trad. Lzine (U. P.U.F..
Paris. 1959. I
GESELL (A.). I LO 'F.h Lejeune enfam dans la cr.ilisatiot: moderne. Trad. Lzine (!.>. P.L'.F.. I
Paris. 1961
I
i
fr
44 fiases tericas'y generalidades

GRINBERG (L.). DARO (S.). TABAVC DE BIANCHEDI (E.): Iniroduaion aux idees psychanalytiques
d Bion. Dunod. Pars, 1976.
HARTMANN (H.): La psychanalyse du Moi ei l problme de l'adaptation. P.U.F.. Paris. 1968.
H E R M A N N ( I - ) : L'instinctfilial. Denol. Paris. 972.
HOCHMANN (J): Aspea d'un scientisme: les iherapies comportemenlales. Re\:franc. Psycha-
nal. 1980. 44, 3-4. p. 673-690.
INHELDER (B.). PlAGET (J.): De la hgique de l'enfant la logique de l'adolescem. P.U.F.. Paris.
1955.
KLEIN (MA La psychana/yse des enfanis. P.U.F.. Paris. 1959.
KLEIN (M.). H E I M A N N (P.). ISAACS (S.). R:\IERE (J.): Dveloppemeni de la psychanalyse.
P.U.F.. Paris. 1966.
LAPLANCHE (J.). PONTALISJ. B.): Vocabulan de la psychanalyse. P.U.F.. Paris. 1967.
LEBOVICI (S.). SOULE (M): La connaissance de l'enfant par la psychanalyse. P.U.F.. collection
Lefil rouge. 2 e d.. Paris. 1972.
LEBOMCI (S.): Lenourrisson la mere et le ps:;hanalvsie. Le centurin, d. Paris. 1983. 1 vol..
377 p.
M A L H E R (M.): Psychose nfantile, symbiose r.umaine e individuation. Payot. Paris. 1973.
MALHER (M.): La naissance psycho/ogique e l'tre humain. Payot. Paris, 1980.
MONTAGNER (H.): L 'etifant ei a communica:ion. Stock. Paris, 1978.
NACER (H.): Early childhood disturbances he infaniile neurosis, and he adulihood disiur-
bances. University Press. New York; '.966: P.U.F.. Paris. 1969.
NOUVELLE RE\E DE PsYCHASALYSE: Numero spcial: L'Enfant: anieles de Pontalis. Cireen.
Diaikine. \Vdlcher. Harris, Cramer. etc. Gallimard. Paris. 1979. 19, 1 vo!.
Lo normal y lo patolgico
OSTERRIETH et coll.: Le problme des siades en psychologie de l'enfant. P.U.F.. Paris. 1956.
RAVEAU (F. H.). ROYAST-PAROLA (S.): Bases neuro-anatomiques et neuro-physiologiques des
componements. Psychologie md., 1980. XII (Al p. 23-40.
ROLCHOLSE U. C.): thologie de 1'enfan: e: observaon des mimiques chez le nourrisson.
La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que afecta ms
Psych. enf.. 1980. 23 (1). p. 203-245
SEGAL (A.): L oeu\re de Melante Klein. P.U.F.. Paris. 1969.
al filsofo que al mdico. Este ltimo desea saber ante todo qu es lo que
SELMNI-PALAZZOLI (M.). BOSCOLO (L.). CE:CHIN (G.). PRATA (G.): Paradoxe e comre-para- puede y lo que no puede hacer por su paciente, antes que preocuparse por
doxe. E.S.F.. Paris. 1980. si ste es "normal o patolgico". Si esta actitud pragmtica queda justifi-
S:\;NNER (B. F.)' Pour une science du coir.r ortemem: le behaviorisme, Delachaux et Niestl. cada en el campo de la medicina somtica, no es as en el dominio de la
Paris. 19"9. psiquiatra, campo sobradamente invadido por problemas ticos, cultura-
SMIRNOFFV.): La psychanalyse de l'enfa':: P.U.F.. Paris. 1966. les, sociales y polticos entre otros.
S?;TZ (R. A.): Le Son et le Oui. P.L:.F..'Pc.-j. 1963. El psiquiatra en el ejercicio de su especialidad, no puede abstraerse del
S?:TZ (R. A.): De la naissance la parole:.- premire anne de la \ie. P.U.F., Paris. 1968.
contexto que delimita y define en parte su forma de trabajo. El psiquiatra
TASSIN (J. P.i. Approche du role foncuor.nel du systme mso-cortical dopaminergique.
infantil se halla interpelado por idnticas razones, a las cuales se aade la
Psychologie md., 1980. XII (M. p. --63.
'^ \LLON (H. 1 . Les origines du caraclrt -'.e- l'enfanl. Les pre/udes du sentiment de person- incertidumbre acerca del desarrollo del nio, as como el lugar famiJiar y
nalii. P.U.F.. Paris. 3e d.. 1954.
social predeterminado que este nio ocupa.
^'ALLON (H.!. L 'volution ps\chologique ;-. l'enfanl. A. Colin. Paris. 5 e d.. 195". De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore un pequeo
^' ALLON (H.): Les origines de la pensee i-.e: l'enfanl. P.U.F.. Pars. 3 " d.. 1963. paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo se le ruega
v >'iTZLA\vick < P . t . HELMICK-BEAVIN (i. JACKSON ID.); Une logique de la communicaiion. haga desaparecer un comportamiento que la familia, la escuela, los veci-
Trad. }. Morche. Le Seuil. Paris. 1?"1. nos o la asistente social, no juzgan correcto, de acuerdo con unos criterios
^ A T Z L A W I C K ' P . ) . \VE>,kL3,ND(J. H.). F:;:- R.): Ckangemeni Paradoxe e; ps\ckoihrapie. Le de adaptacin.
Seuil. Pars. 1975. A su vez el psiquiatra considera, en su evaluacin, unos factores muy
V-'iNNicOTT<D \V.) : De a pediatrit a la ;:-.ckanalyse. Payoi. Paris. 1969.
distintos: capacidad de sublimacin en un sector, importancia de las con-
^";\MCOTT <D V*'.i: Processus de muiur- ;n che: l'enfant. Payot. Paris. 19"0.
.): L a:iacliemer. Delachaux e~. Nisstl. Neuchtel. 1974.
tracatexis defensivas, ductilidad o rigidez del conjunto del funcionamiento
mental, valoracin del nivel de conflicto en funcin de la edad, etctera.
Los criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluacin de la
conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una simple
enumeracDH de sntomas.

Bases tericas y generalidades
46
I. - Lo normal y lo patolgico:
problemas generales
Segn Canguilhem, resulta evidente que lo normal y lo patolgico
constituyen dos trminos indisociables de una misma pareja antittica. No
puede definirse uno sin el otro. Las relaciones entre los trminos anoma-
la, anormal y patolgico deben, pues, ser precisados. Las diversas defini-
ciones posibles de lo normal giran todas alrededor de cuatro puntos de
vista:
l.) lo normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad;
2) lo normal como media estadstica;
3.a) lo normal como ideal o utopia a realizar o hacia la que dirigirse:
4) lo normal en tanto que proceso dinmico, capaz de retornar a un
determinado equilibrio.
Confundir normal y salud, oponindoles anormal y enfermedad,
constituye evidentemente un posicin esttica, que no corresponde a la
dimensin dinmica de la mayora de las enfermedades. El paciente dia-
btico antes de la descompensacin, o el asmtico antes de la crisis, son
normales, en el sentido de ausencia de sntomas. La enfermedad no puede
reducirse slo a sus signos lesinales. Debe considerarse tambin la poten-
cialidad para revestir la salud, lo cual nos acercara a la definicin de
normal como proceso.
Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anormal y
la anomala; o sea confinar al campo patolgico todo aquello que no se
halle en la zona media de la curva de Gauss. Los sujetos de talla pequea,
los individuos superdotados en el campo intelectual, son patolgicos? En
psiquiatra, adems, no puede olvidarse la presin cultural, so pena de
considerar como anormal toda conducta que se desvie del promedio.
Desde este punto de vista, los resistentes franceses durante la ocupacin
eran anormales, al igual que la mayora de hombres llamados "progre-
sistas".
Remitir lo normal a un modelo o utopa es instaurar ipso faci un
sistema de valores, una normalidad ideal: quizs aquella con la que sue-
an los polticos, los administrativos o los padres y maestros para sus
nios. Si tal ideal est definido por el grupo social, ste tiende a confun-
dirlo ms o menos con la norma estadstica. Si consiste en un sistema de
valor personal (ideal del Yo), conviene precisar cmo funciona, puesto
que es de sobras conocida cierta "enfermedad de idealismo" (patologa
narcisista). lo que implica definir un "funcionamiento mental normal".
Definir lo normal como un proceso de adaptacin o como la capaci-
dad de reaccin para reencontrar el equilibrio anteriormente perdido, es
introducir una evaluacin dinmica. Pero en el campo psicosocial. una
definicin de este tipo implica el riesgo de reducir el concepto de normali-
dad a un estado de aceptacin, de sumisin o de conformismo frente a las
exigencias sociales.
La capacidad de adaptacin o lo que podramos llamar adaptabilidad
sera para algunos mejor criterio que la adaptacin misma. Quedan por
47
Lo normal y lo patolgico
definir los criterios de esta capacidad, con lo que corremos el riesgo de
remitirnos otra vez a lo normal, sea como medio, sea como utopa.
Como podemos ver. no existe una definicin simple y satisfactoria de
lo normal. Cada uno de los marcos de referencia escogidos, ofrece excep-
ciones, en las que se insina la patologa. En realidad, normal y patol-
gico son dependientes entre s. tanto como puedan serlo en biologa
gentica "el azar y la necesidad" (J. Monod): la necesidad de la reproduc-
cin ejerce la necesaria presin normativa, mientras que la posibilidad de
evolucin implica una desviacin aleatoria.
De hecho, el mdico no se halla confrontado a un problema terico
sino a una eleccin prctica; es decir, ante tal o cual paciente, debe
intervenir o abstenerse? La paidopsiquiatra ms que ninguna otra espe-
cialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la sintomatologa
actual del nio no prejuzga en absoluto su futuro estado como adulto. La
paidopsiquiatra debe hallar un sistema de evaluacin, ms all de las
conductas sintomticas.
II. - El problema de lo normal
y lo patolgico
en la psicopatologa del nio
Mientras el ejercicio de la paidopsiquiatra se ha limitado a la prctica
de algn tipo de terapia en un gabinete privado, la cuestin sobre lo
normal o lo patolgico ha sido secundaria. Por el contrario, la considera-
ble expansin de la prctica paidopsiquitrica y de sus aplicaciones a la
higiene mental de la poblacin, as como la eficacia unida a un coste
social justo, comporta elecciones estratgicas.
Ya ha pasado la poca en que se poda desear que todo nio siguiera
un psicoanlisis profilctico. Dicha posicin encerraba un profundo error
sobre la funcin misma del anlisis de un nio; error justificado por aquel
entonces dada la confusin o la incertidumbre en el campo especfico del
psicoanlisis y de la educacin. (Vanse los debates entre M. Klein y
A. Freud. en los aos 1930.) Pero en nuestra poca la higiene mental debe
tambin preocuparse, no nicamente de su rendimiento, en estricto sen-
tido comercial, sino tambin de su eficacia. Algunas evaluaciones estads-
ticas a gran escala debieran incitarnos a reflexionar:
- la frecuencia de las debilidades llamadas lmite, vara en funcin de
la edad. Disminuye de forma considerable en la edad adulta; quiere ello
decir que la inteligencia, aumenta con la edad?, o simplemente-significa
que los criterios de evaluacin aplicados al nio slo toman en considera-
cin su estado? En trminos sociopolticos. no es la simple asistencia a la
escuela, la que designa a un cierto nmero de escolares como dbiles?
(dado que la norma escolar no se corresponde con la norma estadstica de
desarrollo) (vase la discusin sobre el C.I.. pag. 144);
- el desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de la
 48 Bases.tericas y generalidades
consulta de paidopsiquiatra constituye un problema mayor: 70 % nios,
3096 nias. Debe concluirse que ser chico es ms patolgico que ser
chica, o que la normalidad ideal y/o social corresponde mejor a las
capacidades y necesidades de la nia? Este problema es tanto ms agudo
cuanto que la distribucin sexual de la poblacin psiquitrica adulta es la
inversa (mayora de mujeres en relacin a los hombres). (Vase la discu-
sin sobre la psicopatologa diferenciada de los sexos.)
Ms all de cualquier enfoque individual, estas simples constataciones
estadsticas justifican la reflexin sobre el campo de actividad del paido-
psiquiatra. Dicha reflexin se resume en el siguiente interrogante. Los
nios vistos por el paidopsiquiatra representan la futura clientela en
potencia de la consulta para adultos, o son fundamentalmente diferentes?
Los estudios epidemiolgicos incitan a pensar que debemos creer en la
segunda alternativa. Surgen entonces nuevas cuestiones en un intento de
explicar dicha diferencia: es imputable tal hecho a la eficacia de la accin
de los paidopsiquiatras? Refleja el desfase de la demanda de una consulta
establecida para aquellos nios que, temporalmente, no se adecan a un
modelo ideal de desarrollo (segn los educadores o los padres) pero que
ms adelante sern adultos sin problemas?
Es evidente que estas cuestiones son fundamentales al hablar de hi-
giene mental de la poblacin.
Por el contrario, frente a un nio concreto, la evaluacin de lo normal
y lo patolgico se plantea de forma diferente. Hay que reconocer el
sntoma, considerar su importancia y su funcin dinmica, e intentar
situarlo en el seno de la estructura. Finalmente, valorar dicha estructura
dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del ambiente. De esta
cudruple evaluacin, sintomtica, estructural, gentica y ambiental, pro-
cede cualquier enfoque paidopsiquitrico.
A. - NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMTICA
La primera preocupacin del paidopsiquiatra enfrentado a una con-
ducta inusual es. ante todo, evaluar su carcter patolgico o normal. En
realidad, los trminos de esta alternativa no son los ms adecuados. Sera
preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente: Esta conducta ma-
nifiesta (mentaiizada o actuada) tiene en el seno del funcionamiento
mental del nio un poder patgeno o asume un papel organizador?
De hecho, distinguir una conducta normal de una patolgica, supone
introducir en el campo del funcionamiento mental una solucin de conti-
nuidad. que. desde Freud, sabemos que no existe. Widlcher ha sealado
acertadamente que el mdico se comporta con frecuencia como sLexistie-
ran dos tipos heterogneos de conducta. El primero caracterizado por las
conductas-simomas propias del dominio patolgico: el segundo por
las conductas existenciales propias de la normalidad.
La experiencia clnica ms sencilla pone de evidencia la falacia de
_dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento interno
fobia. obsesiones) o de conductas exiernas (paso al acto, tartamudez...).
L*rirmal^y-Q patolgico ** - 49.,
hallamos siempre un hilo de continuidad subyacente a las diversas con-
ductas humanas: desde aquellas que son testimonio de las preformas
organizadoras del psiquismo. hasta las que se observan en los estados
patolgicos estructurados. El estudio de las fobias (v. pg. 284) o de los
rituales (v. pg. 288) lo demuestra. Incluso en una conducta en apariencia
ms desviada, como la tartamudez, hallamos una fase de desarrollo en la
que el tartamudeo podra calificarse de fisiolgico (v. pg. 112).
La descripcin semiolgica y la~ observacin de una conducta no
bastan para definir su papel patgeno u organizador. Deben ir unidas a la
evaluacin econmica y dinmica. El punto de vista econmico consiste
en evaluar en qu medida la conducta incriminada no es ms que una
formacin reactiva o, por el contrario, implica una catexis de sublima-
cin. En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcialmente
amputado de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o en qu
medida podr reintroducir dicha conducta en su potencial de intereses o
de catexis diversas?
El enfoque dinmico y gentico pretende valorar la eficacia con la que
la conducta sintomtica sujeta la angustia conflictiva, autorizando as la
continuacin del movimiento madurativo. O, por el contrario, si se mues-
tra ineficaz para encadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando
nuevas conductas sintomticas y trabando el movimiento madurativo.
Estas dos concepciones del sntoma, econmica por un lado y gentica
por el otro, deben complementarse. De hecho, nos remiten al enfoque
estructural y al enfoque gentico.
Queda por resolver el difcil problema de la ausencia aparente de
conducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la ausencia
de todo sntoma en un nio es una eventualidad tanto ms rara cuanto
ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los tests psicolgicos.
De hecho, muchos nios crecen sin presentar aparentemente sntoma
alguno. Evidentemente no acuden a la consulta. Para la mayora, la
normalidad sintomtica es el reflejo de su salud mental. Pero, para algu-
nos, esta normalidad superficial no es otra cosa que un sntoma adapta-
tivo. la organizacin en falso-se// segn Winnicott. la sumisin a las
presiones y a las exigencias del medio. Estos nios conformistas, aparen-
temente adaptados, se revelan incapaces de construir una organizacin
psquica interna coherente y de elaborar los inevitables conflictos del
desarrollo. A ttulo de ejemplo, en las crisis graves de la adolescencia,
cuando se cuestionan los fundamentos de la identidad narcisista (depre-
sin grave o episodio psictico agudo), no es raro encontrar en los antece-
dentes infantiles de dichos pacientes un aparente "blanco", una especie de
normalidad insulsa y sin relieve. De nios, han atravesado todas las
situaciones conflictivas sin problema evidente. "Eran amables, buenos, no
difciles: evolucionaban sin problemas." Ciertamente, estas frases paternas
pueden ser defensivas, en un intento de enmascarar o negar antiguas
dificultades. Pero, en una proporcin importante de los casos, parece
cierto que el nio se ha desarrollado con uniformidad asintomtica. lo
cual no tiene por qu confundirse con la salud mental.
50 fiases tericas y generalidades
B. - NORMALIDAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL
Ms all de la evaluacin sintomtica, es conveniente referirse a la
estructura mental. Freud, entre los primeros, ha demostrado, al descifrar
el significado inconsciente de los comportamientos mentales, que la con-
ducta del "insensato" est tan cargada de sentido como la del individuo
sano.
Posteriormente ha introducido una casustica de tipo psictico (las
psiconeurosis narcisistas de Freud). asi como la de aquellos que tienen
una estructura neurtica, no ya en funcin del significado de su conducta,
sino en funcin de la eficacia del psicoanlisis.
Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el hom-
bre neurtico. Ambos presentan idntico conflicto edpico. utilizan el
mismo tipo de defensas (represin, desplazamiento, aislamiento, conver-
sin) y han atravesado en la infancia los mismos estadios madurativos. La
nica diferencia entre el individuo neurtico sano y el individuo neur-
tico enfermo, radica en la intensidad de las pulsipnes, del conflicto y de las
defensas. Intensidad de la cual son tesgo los puntos de fijacin neurti-
cos y la relativa rigidez de las defensas. La compulsin de repeticin,
caracterstica esencial del neurtico enfermo, representa el elemento mr-
bido ms caracterstico. La definicin de la normalidad como proceso
adaptativo, corresponde ampliamente a dicho cuadro, pudiendo definirse
la salud como la capacidad para utilizar la gama ms extensa posible de
mecanismos psiquicos en funcin de las necesidades.
En el nio, las relaciones existentes entre el complejo de -Edipo. como
estadio madurativo del desarrollo, y la neurosis, como organizador pato-
lgico. no son precisamente sencillas (vase la discusin pg. 297). No
obstante, todos los autores estn de acuerdo en reconocer que la nica
diferencia es. de hecho, cuantitativa (funcin econmica del sntoma).
Sumergindose en lo ms profundo y precoz de la organizacin del
psiquismo infantil, M. Klein ha descrito la fase "esquizoparanoide". En el
transcurso de dicha fase los fantasmas y los mecanismos defensivos erigi-
dos contra la angustia resultante de estos fantasmas, son anlogos (segn
M. Klein) a los que se observan en los pacientes psicticos: imagen sdica
de devoracin y de aniquilamiento en el transcurso de la escena primitiva,
escisin, idealizacin, proyeccin persecutiva. etc. La angustia inevitable
proviene de dichos conflictos arcaicos y en parte se mantienen gracias a
los mecanismos de defensa arcaicos. La neurosis infantil no es ms que la
buena manera de curar estas angustias arcaicas. No hay aqu, todava.
distincin cualitativa fundamental entre el desarrollo normal y el desarro-
llo patolgico tal como se entiende en el campo de los estados psicticos.
La nica diferencia es cuantitativa. La intensidad de las pulsiones agresi-
vas puede de hecho provocar una angustia tal que bloquee la evolucin
madurativa. Los diversos estados pa:olgicos no son tan distintos de los
estadios madurativos normales correspondientes al nivel alcanzado en el
momento de; bloqueo evolutivo. L evaluacin de lo patolgico reposa
sobre e! anlisis de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la maduracin y del despliegue de la neurosis. Respecto a esto.
Lo normal y lo patolgico 51
M. Klein subraya la importancia de la inhibicin de las tendencias episte-
moflicas y de la represin de la vida imaginativa.
Estas breves relerencias de Freud y M. Klein son interesantes porque
demuestran que no puede trazarse una lnea divisoria entre lo normal y lo
patolgico, basndonos nicamente en la estructura mental del nio. La
utilizacin de trminos propios de la patologa (fase esquizoparanoide,
defensa maniaca, posicin depresiva) para designar unos estadios norma-
les de la gradacin madurativa, necesarios durante el crecimiento del
nio, nos muestra hasta qu punto la sola referencia estructural resulta
insuficiente.
Conviene interrogarse, ahora, acerca de la nocin de estructura men-
tal en psicopatologa infantil. Ms an que en el adulto, la definicin de
"estructura mental" de un nio est llena de vaguedad. Esta estructura
nunca se muestra con idntica claridad. En efecto, la delimitacin de las
conductas patolgicas es mucho ms incierta, las posibles relaciones en-
tre conductas diversas parecen siempre mucho menos consistentes que en
patologa adulta.
La constante intrincacin de los movimientos de progresin y de
regresin impiden el establecimiento de un contorno ms o menos pre-
ciso. El funcionamiento psquico incompleto no permite la referencia a un
modelo estable y terminado. El hecho de que existan momentos crticos
en el desarrollo, explica la existencia de trastornos estructurales prolonga-
dos. La dependencia prolongada del entorno puede provocar modificacio-
nes imprevisibles. Todos estos factores, brevemente enumerados, nos ex-
plican la frecuente dificultad, y probablemente el error que puede come-
terse, al intentar definir rigurosamente la estructura psquica del nio.
No obstante, esta reserva admitida en el mbito terico, plantea pro-
blemas en el mbito clnico. Sobre qu bases y criterios vamos a delimi-
tar la patologa mental del nio? Cmo comprender e integrar entre s las
diversas conductas patolgicas observadas?
Desde este punto de vista, el lugar asignado a los trastornos instru-
mentales en psicopatologa infantil, resulta-clarificador. Por ejemplo, tene-
mos el caso del sntoma "dislexia-disortografa" (para la descripcin cl-
nica, v. pg. 108).
/. ) Algunos autores consideran dicho sntoma como el testimonio de
una lesin neurofisiolgica, dentro de una concepcin prxima a las
teoras lesinales anatomoclnicas de la psiquiatra del siglo XIX. Dicha
postura, autntica peticin de principio, es tan indemostrable como irrefu-
table: la dislexia es el sntoma de la enfermedad "Dislexia". entidad aut-
noma, caracterizada por una lesin especfica.
2.j Otros autores entienden la dislexia como el testimonio de un
proceso caracterstico de inhibicin epistemoflica. reflejo de la persisten-
cia de un conflicto edpico activo y la subsiguiente represin. La dislexia
es uno de los sntomas de la neurosis en el nio.
3 Para otros, la dislexia es el resultado de la inmadurez de una
funcin instrumental; no es otra cosa que la prolongacin excesiva de
una etapa normal que se halla en los inicios de todo aprendizaje de la
lectura y de la escritura (sobre todo en el momento del aprendizaje de los
52 Bases tericas y generalidades
"logotemas", con frecuentes asimilaciones, inversiones y contracciones).
La dislexia es. pues, un trastorno transitorio del desarrollo, inquietante
slo por sus secuelas (fracaso escolar, rechazo por parte del nio. etc.).
4.) Otros, finalmente, creen que la dislexia no es ms que la conse-
cuencia de la inadaptacin a las exigencias escolares o de la incompeten-
cia del pedagogo, frente a las posibilidades del nio. La dislexia-disorto-
grafa es testimonio de que la escuela, sus estructuras y su contenido,
estn enfermos.
Fijmonos, pues, a propsito de un comportamiento fcilmente obser-
vable, cuan diversas son las tentativas para enmarcarlo en un conjunto
conceptual ms amplio, refirindose a: 1.) un marco lesional; 2.a) un
marco estructural; 3.) un marco gentico; 4.a) un marco ambiental.
Por otra pane, estos enfoques tericos no son incompatibles.
Esto explica la dificultad ante cualquier tentativa de clarificacin en
psicopatologa infantil, y su carcter siempre insatisfactorio. Sin embargo,
algunas entidades descriptivas se dejan entrever con cierta regularidad.
Tales agrupaciones semiolgicas no deben interpretarse ms que como
asociaciones de conductas, muy regularmente correlacionadas, y cuyo
aislamiento no se justifica si no es en razn de su frecuencia.
C. - NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO.
DISARMONA E INMADUREZ
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln de
fondo siempre cambiante, al cual el psiquismo del nio debe adaptarse.
Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuela americana de psico-
loga del Yo. de Hartmann. ha distinguido, separando los procesos de
maduracin v los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduracin representan el conjunto de factores inter-
nos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio, un peso
considerable. Adems de los procesos somticos del crecimiento, estn
aquellos que Anna Freud llama las fuerzas progresivas del desarrollo. El
nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y hermanas mayo-
res, al maestro, o, simplemente, a los 'mayores". Quiere poseer sus atri-
butos o sus caractersticas; al mismo tiempo, desprecia a los pequeos,
por lo menos a aquellos que estn justamente por debajo de l.
Los procesos de desarrollo incluyen el conjunto de las interacciones
entre el nio y su medio: los factores externos pueden jugar aqu un papel
negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor heurstico de dicha distincin, en la
prctica clnica no es fcil separar el proceso de maduracin del proceso
de desarrollo, dada su interaccin permanente. Hay que abandonar la
posicin prefijada y ciemifcamente falsa consistente en hacer del
crecimiento dei nio un procese genticamente programado en su
totalidad, desde el nacimiento. Las investigaciones en psicologa, han
demostrado claramente la importancia de la interaccin entre la dotacin
bsica y la aportacin ambiental (Karli).
Lo normal y lo patolgico 53
Adems de las interacciones constantes con el medio, los procesos de
maduracin no deben ser considerados como procesos de desarrollo
regular y armonioso, sin conflictos ni tropiezos. Lo cual constituira de
alguna forma un hipottico "desarrollo normal". Tal como subraya
Widlocher, "las fuerzas de resistencia al cambio, son muy considerables
en el nio. En todo momento est realizando un sistema de equilibrio. La
compulsin de repeticin opera muy activamente". Los conflictos son
parte inherente del desarrollo, tanto si~se trata de conflictos externos,
interiorizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como cree
H. Nagera (v. pgina 349), de la intrusin en el desarrollo de conflictos de
desarrollo o de conflictos neurticos.
Tal como hemos visto en los prrafos anteriores, la evaluacin de la
angustia asociada a esos conflictos, los compromisos y sntomas que de
ella resultan, e incluso la evaluacin de la organizacin estructural
sincrnica, no son suficientes para distinguir lo normal de lo patolgico.
La capacidad de progresin que preserva la conducta sintomtica y que
autoriza la organizacin estructural, o, por el contrario, su poder de
fijacin y/o de regresin, solamente pueden apreciarse a travs de una
perspectiva diacrnica.
La intensidad y el carcter patgeno de estos puntos de fijacin y de
estas regresiones, pueden comportar distorsiones del desarrollo cada vez
ms importantes. A. Freud propone como criterio de apreciacin de lo
patolgico el estudio de la disarmona entre las lneas de desarrollo.
Define varias lneas de desarrollo que representan ejes especficos del
crecimiento del nio: lnea de desarrollo desde el estado de dependencia
hasta la autonoma afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto; lnea
de desarrollo de la independencia corporal (desde la lactancia materna
hasta la alimentacin racional, o desde la incontinencia hasta el control de
esfnteres): linea de desarrollo desde el cuerpo hasta el juguete y desde el
juego hasta el trabajo, etc.
Para A. Freud la patologa puede nacer de la disarmoma^en el nivel de
maduracin de dichas lneas. Esie concepto de disarmona^ba tenido
mucho xito. Ha sido utilizado en numerosas interpretaciones psconato-
lgicas. y tiende, incluso, a convertirse en un nuevo cuadro de referersia^
sincrnica. Lo cual, de hecho, representa una interpretacin distorsionada
de dicho concepto. No es menos evidente que cada vez se' describen con
ms frecuencia organizaciones disarmnicas, ya resida la disarmona en la
evolucin gentica o en la organizacin cognitiva (sobre este tema vanse
los comentarios y descripciones clnicas reagrupados en el captulo 20: En
las fronteras de la nosografa). Pero incluso desde este enfoque debemos
dar prueba de discernimiento-al abordar la diferencia entre lo normal y lo
patolgico. A. Freud misma, ha sealado que "la disarmona entre las
lneas de desarrollo constituye solamente un factor patgeno si el
desequilibrio es excesivo en el seno de la personalidad". Nunca la mera
existencia de un desequilibrio es suficiente para definir lo patolgico.
La utilizacin de un amplio nmero de bateras de tests muestra
constantemente que se llega siempre al descubrimiento de una serie cuyo
nivel est en discordancia con los otros. "Cuanto ms extensa es a
54 Bases tericas y generalidades
batera, ms el perfil adopta una lnea quebrada con resultados negativos
en algunas pruebas" (C. Chiland). El desarrollo armonioso representa
ms un ideal, una norma utpica, que una realidad clnica. No existe
ninguna solucin de continuidad entre una disarmona mnima,
mantenindose un desarrollo satisfactorio dentro de los lmites de la
normalidad, y una disarmona ms significativa, que traba dicho
desarrollo y sume al nio en un cuadro patolgico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que se
refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstico del desarrollo
normal. Se usa tal nocin al hablar de conductas clnicas situadas en el
lmite de lo normal y de lo patolgico: se trata de la INMADUREZ.
A partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido
aislados sobre bases etiopatognicas muy diversas. Los autores que
utilizan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin
puramente neuroflsiolgico en razn de los signos observados en el E.E.G..
agrupados bajo la denominacin de "trazado inmaduro o dismaduro": un
trazado globalmente lento para la edad (pero que podra ser fisiolgico en
nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada a la hiperpnea y con
frecuentes signes de "irritacin" o con ondas lentas de predominio
occipital.
La interpretacin de un trazado de este tipo hace explcitamente
referencia a una norma de frecuencia estadstica, referida a la evolucin
de la electrognesis cerebral del nio. La cuestin estriba en saber el grado
de correlacin existente entre las desviaciones electroencefalogrficas y la
sintomatologia descrita bajo el nombre de inmadurez.
En clnica la inmadurez se relaciona habitualmente con la
organizacin psicomotriz. con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo
de la inmadurez psicomotriz, Dupr. bajo el nombre de "debilidad mo-
triz", ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus una
teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de Minimal
brain dysfonction (\. pgs. 92 y 339). Desde las dispraxias ms graves
hasta la torpeza gestual. pasando por la inestabilidad, la frontera entre lo
normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o una disfuncin. que
se plantea ms como una peticin de principio que como una realidad
clnica.
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de conductas
especficamente caracterizadas por la dificultad en controlar las
emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar
las frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad, la
sugestibilidad, etc.
Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cuadros
patolgicos, especialmente la-psicopata y la histeria, tanto en la clnica del
adulto como er. a del nio. Al igual que en la "debilidad motriz", algunos
autores ven aqu: la huella de una lesin o de una disfuncin. Dentro de
una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y emocional nos remite
a las nociones de tolerancia de la frustracin y de capacidad para pasar al
acto, las cuales, para A. Freud, constituyen uno de os elementos de
evaluacin de lo normal y lo patolgico, y tambin a la nocin de "fuerza
Lo normal y lo patolgico 55
del Yo", ampliamente utilizada por los psicoanalistas de la escuela de
Hartmann.
D. - NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL
Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo, sin
madre, no existe. Ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre el cual
debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha verdad es
igualmente vlida para el nio mayor y el adolescente. La evaluacin de
lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nio, no debera
soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar, residencial,
amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas como patolgicas por el entorno,
aparecen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como
testimonio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales
patolgicas, se dan conductas como el robo y la mentira (v. pg. 167), o
comportamientos en apariencia ms desorganizados, como el delirio indu-
cido (v. pg. 3 7 1 ) .
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente el
contexto. Una misma conducta puede tener un sentido muy diferente,
segn se d en un nio beneficiario de una aportacin familiar positiva o
de un nio que est viviendo en medio de una desorganizacin general,
como es el caso de las familias-problema (v. pg. 361).
No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicolgica del nio, no es fcil. La nocin de
patologa reactiva no debe conducirnos a imaginar que un sntoma pueda
corresponder total y permanentemente a un simple condicionamiento o a
una reaccin lineal tipo estimulo-respuesta. Hay que valorar, adems, el
grado de interiorizacin de dicha conducta y su poder patgeno en la
organizacin psquica actual del nio.
En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo (v. pgina
(347). asi como las nociones de vulnerabilidad y de competencia (v. pgi-
na 353). En consecuencia, querer definir en funcin del ambiente un nio
normal y un nio patolgico supone, en pane, definir un ambiente nor-
mal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patolgica, lo cual nos
remite a las diversas definiciones posibles de normalidad y nos advierte
sobre el riesgo de una reflexin cerrada en s misma, cuando se aborda
dicho problema en un plano puramente terico.
III. - Conclusin
En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un
nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados como dos
estados, distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera
56 Bases tericas y generalidades
o un amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resuelta-
mente heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos normales y
el otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarro-
llo, la maduracin del nio, son por si mismos fuentes de conflictos que.
como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas.
As pues, las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entrela-
zan en gran medida; un nio puede ser patolgicamente normal como
puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente nor-
mal pueden pertenecer estados tales como la hipermadurez de nios hijos
de padres psicticos (v. pg. 370) o divorciados (pg. 379) o el confor-
mismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del nio, las
conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.
Lo normal y lo patolgico 51
Razonar dentro de una dicotoma simplista, normal o patolgico, no
ofrece un gran inters en paidopsiquiatria. Por el contrario, la evaluacin
del riesgo de morbilidad y del potencial patgeno en la organizacin
psicopatolgica actual de un nio, deber tomar en consideracin diver-
sos ejes de sealizacin, referirse a diversos modelos conceptuales.
Puede considerarse que estos modelos podran agruparse en cinco
grandes tipos:
1.a) modelo semiolgico descriptivo"
2.D modelo lesional
3.") modelo ontogentico
4) modelo analtico
5.") modelo ambiental
Enfrentado a un nio en su singularidad, el clnico utiliza de forma
preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su com-
prensin. Los "cuadros clnicos" descritos por la nosologa tradicional
deben asimismo entenderse a la luz de los modelos que les confieren
sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con dos cuadros. El
primero, el de los principales ejes de comprensin utilizados en psicopato-
loga infantil. El segundo es una tentativa algo esquemtica, en un simple
intento de introducir una reflexin sobre la adecuacin de estos modelos
diversos de acuerdo con los "cuadros clnicos" clsicos.
 Lo normal y lo patolgico
(
BIBLIOGRAFA

ANTHONY (E. J.). CHILAND (C). KOL'PERMCK (C.): L'enfant haui rsque psvchiairique.
P.U.F.. Paris. 19SO. 550 p.
CANCUILHEM (G.): Le normal el le palhologique. P.U.F.. Paris, 1966.
CHILAND (C.): L'colier normal. Rev. neuro. psych. inf., 1978. 26. 9, p. 469-470.
DiATkiNE (R.): Du normal et du pathologique dans l'volution mentale de l'enfant. Psych.
en}.. 1967, 10. /, p. 1-42.
FREUD (A.): Le normal el le palhologique che: l'enfanl. Gallimard, Paris, 1962.
LEBOVICI (S.). DIATKINE (R.): Le concept de normalit. ln ANTHONY (E. J.), C H I L A N D (C.).
KoiTi.KMCk (C): L'enfan haui risquepsycliatrique. P.L'.F.. Paris. 1980. p. 29-43.
MONOD (J.): Le hasard el la ncessii. Le Seuil. Paris, I 970.
WIDLCHER (D.): La question du normal et du pathologique l'adolescence. Rev. neuro.
psych. inf.. 1978. XXVI. 10-11, p. 533-537.

^ G
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La exploracin del nio
I. - La entrevista clnica
Conducir las entrevistas de investigacin con un nio y su familia, es
algo sumamente difcil, que exige una larga experiencia, y que no puede
aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multiplicidad de las
situaciones, el gran nmero de personas que intervienen cerca del nio, la
inevitablemente y necesaria aparicin de lo imprevisto, todos estos datos,
en fin. explican las dificultades para codificar las entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exacto
significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la escue-
la...), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica del individuo y
en el sistema de interaccin del grupo familiar, precisar su nivel en
relacin con el desarrollo gentico, y reconocer su sentido en la historia
del nio y de sus padres. Este es. brevemente resumido, el trabajo multi-
dimensional que debe llevar a cabo el entrevistados
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en
valorar lo normal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en
elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas teraputicas)
o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagrados a la
cuestin sobre lo normal y lo patolgico (\. pg. 45). a las entrevistas de
investigacin (v. pg. 430) y a la consulta teraputica (v. pg. 436).
Evidentemente es necesario un conocimiento profundo del desarrollo
norma: del nio. Aqui slo hablaremos de los aspectos tcnicos de las
entrevistas. Dos pumos son especialmente delicados y representan la di-
mensin ms especfica de la entrevista en paidopsiquiatra: ].)las rela-
ciones padres-nio-clnico (A): 2. c > los modos de comunicacin entre e!
clnico y el nio (B).
La exploracin del nio 61
A. - RELACIONES PADRES-NIO-CLNICO
1.) El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporciona
gran cantidad de informacin. La manera de contactar (telfono, visita,
carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el padre, la
asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las motivaciones
brevemente enunciadas, expuestas libremente o mantenidas en secreto,
etctera. La primera entrevista y el desarrollo de la consulta, dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a esta
primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfrentado a
una situacin de hecho, muy rica en datos:
- el nio con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse:'
- el nio con ambos padres es frecuente en las familias interesadas y
motivadas, pero tambin en las familias en desacuerdo, en las que cada
uno pretende vigilar lo que expone el otro;
- la madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico en el
dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo de su
hijo;
- el nio, la madre y los hermanos suponen de antemano problemas
de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en el de los
nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada por su prole
en una insercin social mediocre (sin posibilidad de ayuda o cuidadora);
- el nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino...) expresa sufrimiento fruto del abandono o del rechazo
familiar ms o menos encubierto;
- el nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre en
casa. etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos atenernos
a las reglas ms abajo indicadas.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos), el
desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
a) Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.
b) Vemos al nio solo.
c) La familia se reagrupa de nuevo.
Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta. La
tcnica de la entrevista con el/los padres debe alternar la libre conversa-
cin de stos con las preguntas sobre puntos especficos. El "interrogato-
rio" permite rellenar el esquema de los sntomas, pero agota completa-
mente el proceso de la consulta. La libre expresin de los padres muestra
al desnudo los modos de comunicacin, las defensas y construcciones
defensivas, cienos fantasmas familiares, pero puede manifestarse con una
violencia negativa dejando zonas oscuras, prejuzgables.
62 Bases tericas y generalidades
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comunica-
cin y de intercambio familiar:
a) nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con
quin va el nio, cmo se reparten la palabra: gesto y mimica de los
participantes:
b) nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discurso, contenido
patente, ruptura de estilo o de lgica.
Habitualmente el nio se calla mientras los padres cuentan la historia
del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del nio real,
pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio intervenga en el
transcurso de la conversacin, a fin de corregir un comentario, para
llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamente o para decir que
quiere marcharse. La forma como se introduce en el dilogo padres-
clnico es siempre interesante y debe ser observada atentamente.
2.) Las entrevistas posteriores
En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin. Si
bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar, compete al
profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La facilidad o
dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es un ndice
de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la consulta) y
del grado de motivacin.
Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin la presen-
cia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca del
carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional. Ms o
menos podemos decirle: "De esto que hemos hablado o hecho juntos, no
hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les hablas de ello o no
les digas nada".
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el nio
de un elemento que no haba sido evocado por los padres (tanto si se tra-
ta de un olvido como de un secreto), es preferible solicitar su autorizacin,
o. cuando menos, informarle sobre la necesidad de hablar con ellos sobre
ese tema.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siempre
necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay que ver a
los padres solos:
- cuando stos lo solicitan explcitamente:
- cuando el nio parece ser causa de litigio en el conflicto entre la
pareja:
- cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna impor-
tante.
El nio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posible
la e.~:revista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera tener
lugar sin que el nio venga a la consulta (la paciencia del nio solo en la
sala de espera, tiene siempre un limite).
Er, el transcurso de las entrevistas de investigacin, pueden ser abor-
La exploracin del nio 63
dados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta indispen-
sable: historia del nio, antecedentes personales, mdicos, psicoafecti-
vos y sociales: sus relaciones con los padres, con los hermanos, en la es-
cuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la historia de la
familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las soluciones
emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B. - MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO
Y EL CLNICO
Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre un
positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva defen-
siva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo una
dimensin teraputica (v. "La consulta teraputica", pg. 436). El arte del
clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atmsfera tales que
permitan establecer la comunicacin. Es preciso conocer la forma habi-
tual de comunicacin del nio con los adultos, conocimiento que no se
adquiere ms que a travs de repetidos contactos con nios de todas las
edades. Muy esquemticamente, los principales modos de comunicacin
son los siguientes:
El juego: juego de trenes o pequeos autos, juego con muecas, comi-
ditas. etc.. en el transcurso de los cuales el nio escenifica sus imaginacio-
nes, domina su angustia y se identifica con las personas de su entorno
(v. captulo 11. "Psicopatologa del juego", pg. 175).
El dilogo imaginario: el prototipo lo constituye el juego con marione-
tas. Tambin la historia inventada (tipo: "t inventas un buen sueo", o
"t inventas un mal sueo"), o tambin juegos como "jugar a escuelas",
("t eres el alumno, yo soy la profesora"), propuesta sta que con frecuen-
cia nos hace la nia.
El dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la
lectura de las obras de Widlcher o de Debienne. Con frecuencia el nio
dibuja espontnea y voluntariamente. Despus de un primer dibujo es-
pontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional o defen-
sivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un segundo
dibujo (un mueco, una familia...). Algunos nios fcilmente se inhiben
ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema inicial o bien
esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squiggle propuesta por
Winnicott (v. pg. 436).
El dilogo tradicional cara a cara.
La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depende en
pane de la habilidad del profesional para manejar una u otra tcnica,
tambin de la psicopatologa del nio y mucho de su nivel de desarrollo.
E cuadro U da las edades aproximadas a las que corresponden las diver-
sas tcnicas. Es evidente que dichos lmites fluctan de un nio a otro.
habida cuenta de su patologa especfica (la deficiencia o la psicosis redu-
 La exploracin del nio 65
64 Bases tericas y generalidades
nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar el significado
cen en gran manera las posibilidades de comunicacin). Finalmente, pue- consciente o inconsciente de las conductas que nos muestra. En caso de
den ser utilizadas algunas tcnicas especificas: pasta para modelar, juegos duda, si es necesaria una tal exploracin, es importante que el paidopsi-
con agua, arena o tierra...).
quiatra pueda confiar totalmente en ella, y est, por tanto, relacionado
con un pediatra y un neurlogo con los cuales colabore.
CLADRO III.- CRONOLOGA DE LOS PRINCIPALES MODOS DE COMUNICACIN CON EL NIO. Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas esen-
EN SITUACIN DE INFORMACIN
cialmente por el electroencefalograma, la tomografa cerebral y las explo-
HASTA LOS 3 A? 7 A 11 1 1 A 13 MS DE raciones auditivas. Otros exmenes no sern solicitados, salvo en el caso
3 AOS AOS AOS AOS 1 3 AOS de que existan signos orientativos y de acuerdo con el internista. No
T + -r + +
vamos a detallar aqui el electroencefalograma o tcnica de registro de la
Juegos +
electrognesis cerebral: rogamos al lector se remita a artculos especializa-
Dilogos dos, as como al captulo dedicado a la epilepsia. Dado su inters, diremos
imaginarios + + + + + + algunas palabras sobre la tomografa o tomodensitometra y las explora-
.

Dibujos + + -r + + +
ciones auditivas.


Dilogos
tipo adulto + + - 4- -
TOMODENSITOMETRA CEREBRAL (SCANNER)

El lenguaje del clnico debe ser accesible al nio, teniendo en cuenta
su edad y nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos las pregun-
tas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin inhibidora.
Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas a menudo. Esto
es tanto ms importante cuanto ms pequeo sea el nio. (Vase, sobre
este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias con la madre y el
nio.) El profesional debe atender tambin a todas las otras formas de
comunicacin infraverbal (comunicacin analgica en particular: v. pag.
38) a las cuales los nios son particularmente sensibles: tono de voz.
actitud gestual. etc.
II. - Exploraciones complementarias
En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser completa-
das mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a observar secto-
res especficos del funcionamiento psquico, y otras a observar cienos
elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que se llevan a cabo
comprenden, por un lado, diversos tests psicolgicos, y. por otro, la
valoracin de las grandes funciones instrumentales (situacin del len-
guaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones escolares. Hablaremos
aqu nicamente de los tests psicolgicos de personalidad, puesto que el
resto de las exploraciones se estudian en el captulo dedicado a las funcio-
nes instrumentales correspondientes'.
Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la exploracin
fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin somtica es
indispensable es una frase sin sentido. Salvo excepciones (en casos ae
hospitalizacin, por ejemplo 1 no es ni deseable ni posible explorar a un
Principio:
"La tomodensitomeira mediante reconstruccin de imgenes consiste
en analizar cuantitativamente el coeficiente de atenuacin de los rayos Xy
en reconstruir la topografa anatmica de dichas densidades" (Touitou).
En pocos aos, dada su inocuidad y los importantes resultados obteni-
dos, la tomodensitometra se ha convertido en una exploracin de primer
orden en neurorradiologia cerebral infantil. En el terreno especfico de la
paidopsiquiatra, la tomodensitometria es interesante, tanto en el terreno
prctico como en el campo de la investigacin.
Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitometra
ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema nervioso.
Es especialmente interesante dicho examen en los casos con tumor cere-
bral y en determinadas encefalopatas degenerativas o inflamatorias (en-
fermedad de Schilder), De acuerdo con los resultados obtenidos, pueden
programarse, entonces, exploraciones ms complejas.
En el campo de la investigacin las exploraciones mediante tomoden-
sitometra se practican sistemticamente en ciertas afecciones. Los prime-
ros resultados de las exploraciones practicadas en el autismo no revelan
anomala especfica alguna.
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN
La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan pre-
coz como sea cosible, dada la incidencia que dicho dficit sensorial tiene
en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje (v. Sordera,
oag. 214). Se puede distinguir entre la audiometra subjetiva y la audio-
metria objetiva.
-V
( 67
66 Bases tericas y generalidades
(
( 1.) Audiometra subjetiva
Permite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su impor-
tancia es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y partici-
pacin activa del nio, ya sea sta consciente o inconsciente (tcnica de
condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nio implican un
obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es siempre cierta pero,
en cambio, la respuesta - negativa no debe interpretarse necesariamente
como un defecto de audicin (rechazo o imposibilidad de cooperar).
Antes del ao se trata principalmente de la reaccin de sorpresa:
reaccin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modificacin
de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe completarse.
De 1 a 3 aos el "Reflejo de Orientacin Condicionado" (R.O.C.),
permite trazar una curva audiomtrica muy fiable. Se hace en campo libre
y nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata de
una reaccin de condicionamiento: el nio gira la cabeza hacia uno de los
estmulos sonoros acoplados a un pequeo teatro que se ilumina. La
cooperacin del nio y su capacidad de contacto pueden, por s solos,
hacer que la exploracin sea fiable.
Desde los 21 y hasta los 3 aos el Mtodo del Peep Show permite,
gracias a la utilizacin de auriculares, el estudio de cada odo. Es un
mtodo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de
cada emisin sonora, el nio aprieta un botn, y ello le proporciona una
recompensa (ve pasar un pequeo tren). La participacin activa del nio
refuerza el condicionamiento.
2.) Audiometra objetiva
El xito de la misma, sobre todo en el nio, se debe al hecho de que
no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la impedan-
ciometra y los mtodos electrofisiolgicos.
Impedanciometra: permite el estudio del funcionamiento del odo
medio. En caso de lesin, la energa acstica no es absorbida, sino por el
contrario reflejada. La impedanciometna mide la intensidad de la energa
reflejada, segn las frecuencias.
Asimismo se estudia el reflejo "stapediano": contraccin refleja bilate-
ral del msculo del estribo cuando tiene lugar la percepcin de una seal
acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimulacin.
Mtodos electrofisiolgicos, que registran los fenmenos elctricos
inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de las vas
auditivas. E! potencial de accin del nervio puede captarse en todos los
niveles.
Elecroencefalografia: registro a nivel de la cclea. Precisa de anestesia
general. En el nio, la fiabidad del mtodo es absoluta, pero nicamente
se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que pueda prejuzgarse
qu es lo que esta o no conservado en las frecuencias graves.
La exploracin del nio
Potencial Evocado del Tronco Cerebral, o Potencial Evocado Auditivo
Cortical: registro de la onda elctrica con una latencia que est en funcin
de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo es fiable,
pero la ausencia de registro no implica necesariamente ausencia o defecto
de audicin, especialmente cuando existen otras perturbaciones en el
electroencefalograma.
Limitaciones del mtodo electrofisiolgico: no es posible antes de un
ao de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco); no se
puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma.
TESTS PSICOLGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrastada
que permite comparar los resultados obtenidos por un nio con los obte-
nidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fueron los de
inteligencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests en dos grandes
grupos: tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de tareas
estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligencia; los
resultados se expresan en cocientes de desarrollo (C. D.) o en cocientes
intelectuales (C. I.). Dichos tests han sido estudiados en el captulo "Psico-
patologa de las funciones cognitivas" (v. pg. 140).
Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los compo-
nentes afectivos de la personalidad. Se basan en el establecimiento de una
situacin lo ms estandarizada posible a fin de permitir comparaciones,
pero los resultados no se pueden expresar cuantitativamente. Los tests de
personalidad no conducen a la definicin de una puntuacin. Por el
contrario, permiten la evaluacin cualitativa de los procesos psquicos que
concurren en la organizacin de la personalidad. De hecho, todas las
respuestas emitidas en los tests de personalidad son vlidas y significati-
vas, contrariamente a lo que sucede en los tests de nivel (donde existe
siempre una respuesta correcta o incorrecta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y los
tests proyectivos.
Cuestionarios
Confeccionados sobre el modelo M.M.P.l. (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory) que no puede ser utilizado antes de los 17-18 aos.
Dichos tests en realidad no son aptos para ser aplicados a los nios dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el nio, etc.).

68 Bases tericas y generalidades
Tests proyectivos
Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos
ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la
nocin de percepcin. No hay percepcin neutra. Toda percepcin reposa
sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la problemtica
interna del sujeto. La caracterstica de los tests proyectivos estriba en
proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo, a fin de que
en la percepcin el sujeto "proyecte" al mximo su propia problemtica.
A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas, y el test pueda conside-
rarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de examen sea favo-
rable.
Marco de a administracin: an ms que en los oros tipos de test, el
contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la naturaleza de
la relacin tienen un papel primordial. La situacin del test proyectivo
supone parcialmente una paradoja: el examinador debe ser lo ms neutro
posible a fin de no influir en la naturaleza de las percepciones y de la
proyeccin del paciente; pero a la vez. el examinador debe favorecer la
expresin de las experiencias ms ntimas del mismo.
En el nio la situacin de investigacin mediante test est muy lejos
de ser neutra. Puede vivirse como un control, una especie de examen, una
intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibilidad de expre-
sin... Podemos observar todas estas actitudes en distintos nios o incluso
en un mismo nio en distintos momentos. El papel del psiclogo estriba
precisamente en ofrecer un marco en el cual el nio desarrolle el mnimo
estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de sus defensas. Slo una
larga prctica con estos tests y con nios de edades diferentes y de
patologa distinta, permitir al psiclogo encontrar, gracias a su experien-
cia y empatia, la actitud adecuada, a medio camino entre la solicitud
excesiva y la fra neutralidad.
Tesi de Rorschach
Se aplica al nio desde 1925 (L'pfe): es uno de los tests ms utilizados
sin oiro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal. Se
compone de 10 lminas. 5 negras, 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin, se lleva a
cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del nio
(Dinoretzki. Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utiliza amplia-
mente as concepciones psicoanaliticas (proceso primario/proceso secun-
dario: nivel de organizacin libidinal, naturaleza de los procesos defensi-
vos ce! yo. etc.). adems de los criterios habituales sobre los diversos
modos de aprehensin.
Rapapon y Schafer. entre otros, en Estados Unidos. N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia, han contribuido en gran manera
La exploracin del nio 69 I"
(
a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el notable I
libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique infantile. ,
l
(
La interpretacin se basa en los datos obtenidos a distintos niveles. I
Ante todo hay que considerar el aspecto formal de las respuestas y sus
contenidos, estudiando sucesivamente: 1) modos de aprehensin;
2) modos de expresin; 3.) contenido de las respuestas. Una vez estos
niveles han sido registrados, la interpretacin nos conduce de inmediato a
diversos ejes interpretativos: 1.) eje del desarrollo libidinal (plano oral,
anal y genital): 2.) eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angus-
tia, tipo de defensa utilizado); J.)eje de las representaciones de s mismo y
de las imgenes paternas. La transcripcin de Rorschach implica de hecho
dos tipos de resultados.-
Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referidos a los
modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas y a sus conteni-
dos inmediatos. Dichos resultados pueden reagruparse en el psicograma
donde aparecen los rasgos ms significativos del protocolo: porcentaje de
respuestas globales en relacin a los detalles; importancia de los detalles
blancos; calidad de los determinantes formales; frecuencia de las respues-
tas anestsicas y de las de color, que permitan definir los tipos de reso-
nancia ntima: extratensivo, introversivo. ambiguo o coartado; nmero de
respuestas totales por lmina; nmero de banalidades; nmero de res-
puesta "humanas" o "animales", etc. Este psicograma permite establecer
algunos perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo
gentico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin de
la realidad.
Segundo nivel, concerniente al estudio de la naturaleza de los procesos
psquicos que permiten la articulacin entre el nivel perceptivo y el imagi-
nativo. Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico cuyo objeto no
consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un diagnstico psiqui-
trico, sino en intentar percibir en qu forma el nio articula lo real que se
le propone y lo por l imaginado. Cmo se opera el vaivn entre-lo real y
lo imaginario? Qu tipo de problemtica o de "fantasmtica" permite
percibir? Qu operaciones defensivas, fluidas o invasivas, utiliza?
Tests temticos
Hay muchos tests llamados temticos.
T.A.T. (Thematic Aperception Test de Murray): compuesto por 30
lminas representando una escena con personajes en situacin ambigua
(una persona que parece mirar por la ventana, un nio sentado delante de
un violn...). Cuadros sin personaje o con sombras vagas. La ltima de las
lminas es bianca. Frente a cada lmina el paciente debe contar una
historia inventada de acuerdo con lo que el material le sugiere. Dicho test
puede aplicarse a partir de los 11-12 aos.
\ jfe

70 fiases tericas y generalidades La exploracin del nio 71

(
( C.A.T. (Children Aperception Test de Bellack): los personajes huma- un lpiz, de ah el nombre que se les da en ocasiones de tests "lpiz y pa-
nos han sido reemplazados por animales por tratarse de un test destinado pel"). Son variantes ms o menos codificadas del dibujo infantil, en las
( a nios pequeos. cuales intervienen a la vez las capacidades practognsicas del nio (de ah
( la posibilidad de evaluar su nivel de realizacin) y la dimensin proyec-
Test Patte Noire (L. Gorman). Serie de dibujos en los que hay un tiva.
( cerdito con una pata negra, en situaciones que exploran los diversos
conflictos del mundo infantil, centrados alrededor de las imgenes pater-
nas y de los hermanos: oralidad, analidad, rivalidad fraternal, punicin,
abandono, etc.
BIBLIOGRAFA
Se puede citar tambin el test de Rosenzweig (evala la tolerancia a la
frustracin), el test de frases a completar de-Bonnet Stein y las fbulas de
Dss. ANZIEU(D.): Les mthodes projeciives. P.U.F.. Pars. 5e d.. 1976.
ARFOUILLOL'X (J. C): L 'eiureiien avec l'enfant. Privat. Toulouse. 1975.
La interpretacin de estos tests, en particular del T.A.T.. del C.A.T. y BEIZMANN (C.): Le Rorschach de l'enfant l'adu/ie. Delachaux ei Niestl. Neuchtel, 2 e d..
el "Patte Noire", est menos rigurosamente codificada que la interpreta- 1974.
COMITI (F.). CONSTAXT (J.): La pra'que de l'examen medical en psychiatrie infanto'-juvne.
cin del Rorschach. No obstante, podemos hallar tambin los dos niveles
Rev. de pd., 1980. 16, 1. p. 8-22.
sealados: GORMAN (L.): Le est de Pane Noire, P.U.F., Paris. 1966.
un nivel de evaluacin de la calidad formal de las respuestas: estruc- GORMAN (L.). MARCHAL (J.): Le test P.F. de Rosenzweig praque selon la mthode des
tura del recitado, calidad y riqueza de la frase; prfrences idenficaons. Neuropsych. de iertf. el ado., 1979. 27 (12). p. 529-536.
MOATTI (L.): Les investigations audiologiques chez l'enfant. Perspeclives psychiatrques,
un nivel proyectivo: en lineas generales el paciente tiende a identifi- 1975, 52, p. 189-194.
carse con el "hroe" principal que la imagen sugiere. El anlisis de estos MOOR (L.): Tests psychologiques d'intelligence et d'affectivit. Pdiatrie, 4 1 0 1 G 75, E.M.C..
procesos de identificacin (o de no identificacin, por evitacin o recha- Paris, 1971.
zo), permite la aproximacin a la organizacin dinmica de la persona- RAUSCH de TRACBENBERG (N.). BOIZOL (M. F.): Le Rorschach en clinique nfantile. Dunod,
lidad. Paris. 1977.
SHENTOUB (V.): Conits et structure dans le T.A.T. chez l'enfant. Rev. neuro psych. nf., 1963.
11 (5-6). p. 305-310.
Oirs situaciones de tests proyectivos SHENTOUB (V.): A propos du normal et du pathologique dans le T.A.T. Psychologiefrancaise,
1973, 18 (4). p. 251-259.
Son muy numerosas. No tan bien codificadas, en general, como los ToL'irou (D.): Tomodensuomtrie en neuroradiologie infantile. Pdiarrie, 4090 B 06. E.M.C..
tests precedentes. A titulo de ejemplo, podemos citar: Paris, 1978.
Vos STAABS (G.): Le Scno esi. Delachaux et Niestl. Neuchtel. 1973.
Test del pueblo (aldea) (Monod): consiste en un material que repre-
WIDLCHER (D.): L 'inierprtalion des dessins de l'enfant. Dessart. Bruxelles. 1965.
senta diversas casas y edificios, con el que se debe construir un pueblo. ZAZZO (R.) et coll.: Manuel pour l'examen psychoiogique de l'enfant. Delachaux et Niestl.
Existen unas tablas de interpretacin bastante rigurosas. Neuchtel. 3 e d.. 1969.
Sceno test de G. Von Staabs: tiene especial inters puesto que se halla
en la confluencia entre una situacin de evaluacin, la entrevista clnica y
el enfoque teraputico. Se traa de un cofre que contiene un gran nmero
de juegos, animales, personajes humanos adultos, nios y bebs, peque-
os objetos caseros, etc., mediante los cuales se invita al nio a construir
un decorado o a inventar una historia. La estandarizacin del material, el
significado simblico muy preciso y el gran abanico de posibilidades que
se ofrecen, permiten a la vez establecer comparaciones entre uno y otro
nio, as! como la interpretacin de las principales tendencias proyectivas
del mismo, junto con el establecimiento de un contacto infraverbal con el
nio pequeo o especialmente inhibido en la utilizacin del lenguaje.
Este test es muy til en situacin clnica con nios de 2 a 6 aos.
Tests del mueco, de la familia real o imaginaria y del rbol: su
inters radica en que precisan de un material muy reducido (una hoja y
 SEGUNDA PARTE

ESTUDIO PSICOPATOLGICO
DE LAS CONDUCTAS

1
n
1

4. AJi'RiAGUERM. Manua] de psicopaiologia.

 Psicopatologa de las conductas
de adormecimiento y sueo

I. - Generalidades

La clnica de los trastornos del sueo en el nio es muy variada en

todas las edades. No obstante, hay que sealar la extrema importancia de
las perturbaciones precoces. Como en toda conducta perturbada, la signi-
ficacin del trastorno del sueo no es unvoca. Depende de la naturaleza
misma de tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la
edad del nio y de su evolucin. En los ltimos aos se ha atendido de
forma especial a los trastornos graves del sueo de los bebs. Su presencia
indica, a menudo, una profunda perturbacin en los primeros rudimentos
de la organizacin de la personalidad.
Despus de la introduccin y amplia utilizacin de los registros elec-
troencefalogrficos. el estudio de los trastornos del sueo ha sido total-
mente renovado. Es ste un campo privilegiado de fructuosa confronta-
cin entre investigadores procedentes de disciplinas distintas, tradicional-
mente divergentes.

A. - EL SUEO: ASPECTO ELECTROFISIOLOGICO

La llegada de la eler.roencefalografia ha transformado profundamente los viejos conoci-
mientos sobre e; sueo ir.fntil reducidos hasia entonces a una vaga estimacin cuantitativa.
El registro proiongado de! E.E.G. nocturno, ha puesto en evidencia la similitud morfolgica
de los diversos estadios ce! sueo observados en el adulto o en e! nio, y tambin las
diferencias ex:s:emes en t. reparto cuantitativo de dichos estadios.

Es un hecho conocido que las caractersticas del sueo evolucionan

muy rpidamente a partir de los primeros meses de vida. Recordemos
76 Estudio psicopatolgico de las conducas
brevemente las principales fases del sueo descritas a partir de los regis-
tros elctricos. El sueo se divide en dos grandes fases:
Fase de sueo paradjico (S.P.), paradjica puesto que el E.E.G. es
parecido a un E.E.G. en estado de vigilia, mientras que el umbral de
estimulacin del despertar es muy elevado. Se la llama tambin fase de
movimiento ocular (F.M.O., Rapid Eye Movement R.E.M.), o tambin fase
de sueo rpido. En ella se constata:
- actividad elctrica rpida, poco diferenciada de la que existe en
estado de vigilia;
- existencia de movimientos oculares rpidos;
- relajacin del tono muscular en el adulto, o en el nio, a partir de
los dos aos, mientras que en el recin nacido se aprecia la existencia de
pequeos movimientos de las extremidades o de la cara, a veces del eje
corporal, asi como inhibicin de la actividad tnica de la barbilla.
Fase de sueo tranquilo o lento, desprovista de actividad motriz, con
ondas lentas en el E.E.G. Dicha fase se subdivide a su vez en estadios I. II,
III y IV, segn el ritmo y la amplitud de las ondas elctricas, yendo desde
el sueo ligero (estadio I) al sueo profundo (estadio IV).
En el transcurso del sueo se observa la alternancia peridica de estas
fases: el S.P. sucede habitualmente a una fase de sueo lento y profundo.
El significado de ambos tipos de sueo ser tambin diferente. El sueo
lento va acompaado de reparacin energtica o de sntesis proteica (en el
transcurso del sueo lento, la hormona de crecimiento presenta un incre-
mento secretor), mientras que el S.P. corresponder a la experiencia del
soar (v. pg. 77).
B. - DISTINCIN ENTRE EL SUEO DEL ADULTO
Y EL DEL NIO
En el sueo del adulto existen cuatro particularidades que lo distinguen del
sueo del nio:
1 ) Valor cuantitativo
El recin nacido duerme por trmino medio de 1 6 a 17 horas por da en
fracciones de tres horas, repartidas entre el da y la noche. A la edad de 3 meses,
duerme cada dia 15 horas, pero con un ritmo diferente, con fases ms prolonga-
das durante la noche (hasta 7 horas seguidas) y largos ratos de vigilia durante el
da. El sueo diurno (la siesta) desaparece hacia los 4 aos y la cantidad de sueo cas dejadas por la experiencia diurna se integran, relacionan y programan en el
total disminuye enseguida progresivamente: 15 horas al ao. 12.30 h entre 3 y
5 aos. 9.30 h entre 6 y 12 aos. 8.30 h entre los 12 y 15 aos. Existen, no
obstante, grandes variaciones interindividuales: Parmelee distingue, desde el pri-
mer dia de vida, recin nacidos con sueo corto y otros con sueo largo.
2.j Reparto de las fases de sueo
Despus del nacimiento, el sueo paradjico ocupa un 50% del tiempo de
sueo. Dicho porcentaje se reduce enseguida progresivamente hasta llegar a un
20'* en la edad adulta. La duracin media de un ciclo de sueo (un ciclo es el
Psicopatologia de las conductas de adormecimiento y sueo 77
tiempo que separa dos fases de S.P.) es de 60 minutos en el nio, en vez de los 90
a 120 min. que dura en el adulto. El sueo lento se observa principalmente en las
primeras 4 horas, mientras que el S.P. predomina al finalizar la noche.
3.) Perodo inicial del sueo
En el recin nacido y en el nio (antes de los 2 aos) se observa una fase de
S.P. precoz,.de 30 a 45 minutos despus de dormirse. Por el contrario, en el nio
mayor, el tiempo que transcurre hasta que~aparece el S.P. es especialmente largo
(alrededor de los 120 minutos), con una primera fase de sueo paradjico atpico
e incompleto. Algunos autores ven aqu una de las causas de la fragilidad del
primer sueo del nio y de los accidentes paroxsticos que entonces sobrevienen
(Braconnier), tales como los terrores nocturnos o el sonambulismo.
4.a) La significacin del sueo evoluciona
El sueo, pura necesidad fsica (alternancia sueo/saciedad y despertar/
hambre) en el recin nacido o en el beb de menos de 3 meses, bajo la accin.
conjugada de la ritmicidad endgena y de la presin del ambiente, se convierte
lentamente en una funcin relacional fundamental. Volveremos a hablar de ello
ms adelante.
C. - DORMIR Y SOAR
1. ) Correlacin electrofisiolgica
No hay duda alguna de que el S.P. corresponde a la actividad soadora. Los
sujetos (nios o adultos) despertados durante una fase de S.P.. recuerdan siempre
con precisin un sueo, lo cual no sucede si se les despierta durante el sueo
profundo. Se ha observado tambin correlacin entre la intensidad dramtica del
sueo y la intensidad de las manifestaciones propias del S.P. (pausas respirato-
rias, aceleracin cardaca). Finalmente, la experimentacin animal nos muestra
que la fase S.P. va acompaada de actividades automticas cuando se anula la
inhibicin motriz mediante destruccin de los centros inhibidores (Jouvet). En el
transcurso de la noche se observa la evolucin de las fases de S.P. que son ms
importantes al finalizar sta, con actividad onirica acentuada y. al parecer, menos
ansigena (Snyder).
Sobre la funcin del soar y del S.P. hay varias teoras: 1.a) funcin de
maduracin segn algunos, quienes basan su argumento en la importancia cuan-
titativa del S.P. creciente hasta el nacimiento y decreciente despus de forma
progresiva (Roffwarg); 2.) funcin de liberacin y de descarga de las tensiones
instintivas (Dement) y, 3.a) funcin de programacin (Jouvet). las huellas mnsi-
transcurso del S.P. En esta ltima hiptesis, el sueo, en particular el S.P.,
desempeara un papel primordial en las capacidades de adaptacin entre la
dotacin gentica y la aportacin del ambiente. Se hallara igualmente en la base
de las funciones de retencin- mnsica y de aprendizaje.
2 ) Enfoque psicoanalitico y psicogentico
Despus de los trabajos de Freud. el dormir y el soar ocupan un lugar
privilegiado en la teora psicoanaltica. Sin avanzar equivalencias simplistas y en
exceso reductoras entre dos campos de investigacin muy heterogneos, como
78 Estudio psicopatolgico de las conductas
son el campo electroencefalogrfico y el campo psicoanalitico y psicogentico.
podemos decir que ciertas hiptesis emitidas en estos terrenos se yuxtaponen,
mientras que otras, como veremos, parecen incompatibles.
Segn Freud. los sueos son un compromiso entre la "realizacin de un
deseo imaginario inconsciente" y el efecto del descenso de la censura, ms
tolerante en el transcurso del sueo, asociada adems al mantenimiento de la
actividad preconsciente que preserva el dormir.
Sin referirnos aqu a la actividad de los sueos, es decir, a los mecanismos
mentales que preludian la elaboracin onrica (figuracin, condensacin, despla-
zamiento), el soar est considerado por Freud como un fenmeno pasivo de
descarga de los deseos inconscientes y como "el guardin del sueo". De hecho,
permite su continuidad operando sobre la energa instintiva que amenaza al
psiquismo con una escisin traumtica. Este papel de enlace y de mantenimiento
de la continuidad, ser retomado por Fain y David dentro de una perspectiva
completamente diferente a la de Freud. Para ellos, el soar seria un instrumento
al servicio de los mecanismos de integracin del Yo, que permitira unir la
energa instintiva del Ello a las representaciones psquicas, o sea la creacin de
unos esquemas de interacciones uniendo el afecto a la representacin psquica
(Houzel. Braconnier).
Otro punto de vista es el de M. Khan, quien distingue entre "el relato del sue-
o" y "la experiencia del sueo". El "sueo bueno es un sueo que gracias a la
actividad del sueo conseguido, incorpora un deseo inconsciente y puede asi
permitir que el dormir prosiga y permanecer disponible a la experiencia psquica
del Yo, una ver la persona ha despertado". Por el contrario, "el relato del sueo"
es el resultado de un fracaso: el proceso fisiolgico del soar queda horadado por
la experiencia que de l posee el sujeto, y no es til para la elaboracin de los
conflictos internos. De cualquier forma, el relato del sueo es el resultado de una
introyeccin. mientras que la experiencia del sueo procede de una interioriza-
cin (Houzel). , Asimismo el papel de guardin del sueo no corresponde a los resultados
En el nio, adems de la evolucin de las necesidades cuantitativas en el
dormir, la distincin entre relato y experiencia del sueo, nos permite abordar el
problema de la aparicin de la funcin onrica. La imaginera del sueo es
especialmente rica, pero no obtendremos un relato del mismo antes de los 2 o 2
aos y medio. sta es la razn por la cual L.B. Ams considera que el sueo aparece
hacia la edad de 2 aos. Otros autores, por el contrario, haciendo hincapi no en el
relato, sino en lo que sera una experiencia preverbal. consideran que la experiencia
onrica, como satisfaccin alucinatoria de un deseo, sera mucho ms precoz. Los
diversos organizadores de la vida psquica definidos por Spit sirven para describir su
evolucin (Fain. Kreisler). Ciertamente, tanto a la luz de las investigaciones electroen-
cefalogrficas como a travs de la observacin de la conducta del beb en el transcurso
del dormir, y mediante los descubrimientos de la psicologa gentica, parece ser que as
preferiras del sueo se dan ya en el primer ao. La naturaleza de los sueos es muv
variada: sueo-realizacion de deseo, reviviscencia de acontecimientos agradables c no.
ya transcurridos, sueo del castigo, sueo de angustia y pesadillas. Segn el grade
de madurez del nio, de su capacidad de expresin y de su propia experiencia el reiaio
del sueo variar extraordinariamente. La mayora de los estudios (Foulkes. Zlo;o-
v.icz. Bracor.mer) se han llevado a cabo cor. nios de 6 a i 2 aos. Por un lado r.Ds
muesirar, la estrecha relacin existente entre la vida psquica en estado de vigilia ; ia
ac'.i'.'idad onrica, y por otro la evolucin de .a actividad onrica en el transcurso ae '..
noche. Los sueos del fina! de la noche suelen ser ms agradables y ms ricos tanto en.
io qut se refiere al vocabulario como a los temas descritos. Son especialmente frecuen-
tes ios sueos de angustia: no obstante, algunos autores piensan que "el sueo buenc'
Psicopatologia de las conductas de adormecimiento y sueo 79
suscita una represin tal que es olvidado al despertar; slo se recuerda la pesadilla, de
ah su aparicin frecuente.
La funcin y el significado del sueo evolucionan con la edad, y explican, en
parte, alguna conducta patolgica. Si en principio la alternancia sueo/vigilia
depende estrechamente de la alternancia satisfaccin/necesidad, rpidamente la
dimensin del deseo, la capacidad de regresin y la naturaleza de la relacin con
la madre modifican este ritmo binario. Con la maduracin psicoafectiva. el sueo
y el dormir pueden expresar: l.)\a fusin con la madre (buena o mala); 2.,) la
aniquilacin, la desaparicin o la muerte; 3,) la separacin, la prdida o el
abandono: 4.) la renuncia a la autonoma o al dominio, y 5.a) la amenaza de la
emergencia pulsional y del conflicto edpico.
Para dormirse, el nio debe poder reposar y apoyarse en una correcta
y fundida imagen protectora madre-nio, aceptar dicha regresin e inves-
tirla con una carga libidinal no amenazadora. El papel del medio es
justamente el de disponer el aspecto transitorio del dormir (Soul) a fin de
que la regresin sea aceptada y. por tanto, esperada. La frecuencia de las
perturbaciones o de las dificultades de los nios para adormecerse, consti-
tuye la ilustracin a contrario de la fragilidad de dicha rea intermedia del
sueo.
La confrontacin (Braconnier) entre las teoras psicogenticas o psi-
coanalticas y los datos electroencefalogrficos resulta enriquecedora, aun
cuando se huya de toda equivalencia simplista. Ciertas hiptesis emitidas
por Freud parecen ser poco compatibles con los actuales conocimientos
sobre la psicologa del sueo. La regularidad recurrente del S.P. y de la
actividad onirica. con los diversos sistemas neurorreguladores de tipo inhi-
bidor que la acompaan, propicia el desencadenamiento pasivo del sueo.
de las experiencias de privacin de S.P. Parece existir una estrecha rela-
cin entre la actividad psquica vigil y la actividad psquica onirica. Por el
contrario, el papel de descarga de las tensiones instintivas y sobre todo la
funcin de enlace entre un estado afectivo de base y una representacin
psquica parecen hallarse concordes en ambos campos de investigacin.
II. - Estudio clnico
La clnica de los trastornos del sueo es muy rica y variada. Distingui-
remos entre los comportamientos vinculados al adormecimiento (insom-
nio inicial o tardo, rituales al acostarse, fobia de acostarse, etc.) y las
conductas patolgicas que aparecen en el transcurso del sueo.
Recordemos que el acto de dormirse corresponde a un momento en el
que se enfrentan necesidades y/o deseos contradictorios, incluso cuando,
como ya hemos visto, los registros elctricos han permitido descubrir la
fragilidad del sueo inicial del nio, marcado por una primera fase de S.P.
bastante incompleta.
En cuanto a los trastornos surgidos en el transcurso del sueo, stos
estn siempre relacionados con el S.P.. substituyndolo, dificultndolo o
80 Estudio psicopatolgico de las conductas
m
* Psicopatologa de las conductas de adormecimiento y sueo
modificndolo (terror nocturno, sonambulismo, enuresis). Dicha relacin
con el S.P. nos conduce a preguntarnos sobre la "funcin psquica" de
conductas, banales en apariencia o juzgadas como benignas, pero que
posiblemente representan las primeras trabas al libre desarrollo de la vida
imaginativa.
A. - PATOLOGA DEL ADORMECIMIENTO
1.a) Insomnio del primer ao
Trastorno muy frecuente, de significado diferente segn su gravedad.
El insomnio precoz refleja siempre una relacin inadecuada entre el beb
y su medio.
Insomnio comn, debido con frecuencia a condiciones inadecuadas o
mal organizadas (rigidez excesiva en los horarios de comida, exceso en la
racin alimentaria, malas condiciones acsticas, etc.) que pueden ser el
reflejo de prematuras dificultades de adecuacin entre el beb y la madre.
Habitualmente. el insomnio cede organizando debidamente las condicio-
nes desfavorables.
Insomnio precoz severo. Es algo muy distinto. Puede tratarse de:
INSOMNIO AGITADO. El beb no cesa de chillar, gritar y agitarse.
calmndose slo durante breves momentos de agotamiento, y reanu-
dando los gritos de inmediato. En ocasiones, el insomnio va acompaado
de movimientos rtmicos, balanceos violentos o conducta autoagresiva.
INSOMNIO TRANQUILO. El nio permanece en su cuna, abiertos los
ojos, silencioso tanto de da como de noche. Parece no solicitar ni esperar
nada.
Estos insomnios severos son raros, pero el estudio de los antecedentes
patolgicos de los nios autistas o psicticos precoces ha puesto de relieve
su frecuencia en el curso de la primera infancia de estos nios. Tales
insomnios parecen expresar el fracaso en la capacidad de regresin precoz
de! beb, especialmente la posibilidad de regresin a una buena imagen de
fusin protectora madre-nio, sobre la cual ste pueda reposar (Fain).
Para algunos, el insomnio grave precoz, reflejara el fracaso de la
madre en su papel de protectora del sueo del nio. La frecuencia de
estados depresivos, de angustias profundas, o de neurosis ms estructura-
das en aquellas madres cuyos hijos presentan trastornos graves del sueo.
es un argumento a favor de ello, como tambin lo es su mejora concomi-
tante con atenuacin de estas deficiencias de la madre.
Sea cual sea su origen, la existencia de insomnio precoz severo debe
Lmar la atencin de! clnico. Se trata de un sntoma inquietante que
precisa de una investigacin psicodinmica profunda de las interacciones
familiares, especialmente madre-hijo. y que requiere con frecuencia la
puesta en marcha de una psicoterapia del binomio (A. Doumicj.
81
2.) Dificultades en la conciliacin del sueo del nio
Mucho ms banales, casi forman parte del desarrollo normal de todo
nio, en particular entre los 2 y los 5-6 aos. A dicha edad, el nio, en
plena conquista motriz, acepta con dificultad la regresin que el dormir
implica, a la par que la aparicin de los primeros sueos angustiantes
convierte el dormir en un estado inquietante. El nio no quiere acostarse,
instaura rituales diversos, reclama un objeto contrafbico (luz, objeto
transaccional. pulgar), necesita que sus padres le cuenten una historia, etc.
El acondicionamiento de esta "rea transicional" entre el despertar y el
sueo, momento conflictivo. ha de permitir al nio restablecer su senti-
miento de omnipotencia y la conviccin de que puede controlar a la vez
sus pulsiones y dicha regresin (Soul). Los padres intuyen tal necesidad y
buscan cmo crear o favorecer el desarrollo de dicha rea intermedia,
satisfaciendo su demanda, explicando la historia, quedndose con l el
tiempo preciso.
Por el contrario, la mayora de las dificultades en la conciliacin del
sueo, evidencian el dficit para acondicionar esa rea transicional:
- SEA POR UNAS CONDICIONES EXTERIORES DEFECTUOSAS: ruido,
cohabitacin en el cuarto de los padres, irregularidad excesiva en el
horario, etc.:
- SEA POR UNA PRESIN EXTERNA INADECUADA: rigidez excesiva,
oposicin a los padres por parte del nio que desea conservar el dominio
de la situacin o su propia autonoma:
- SEA POR UN ESTADO DE ANSIEDAD O DE ORGANIZACIN CONFLIC-
TIVA INTERNA, que convierten en temible la regresin inducida por- el
sueo.
Un anlisis detenido de los diversos factores y de sus posibles conexio-
nes, debe preceder a cualquier enfoque teraputico, sin olvidar que la
simple reorganizacin del espacio comporta muchas veces la desaparicin
de los sntomas: dejar de dormir en la habitacin de los padres, ofrecer al
nio un sitio ms calmado y menos inquietante, etc.
Las manifestaciones clnicas son diversas:
oposicin a acostarse: el nio grita, se agita, se levanta una vez acos-
tado y slo ceja en sus propsitos despus de un largo perodo de lucha
con sus padres, estando ya "agotado":
rituales *l acostarse: muy frecuentes entre los 3 y los 5-6 aos. El
nio exige que su almohada. ?su juguete, su pauelo, sus zapatillas, o tal o
cual objeto est colocado de una determinada manera, siempre idntica.
A veces pide un vaso de agua, un dulce, la repeticin del cuento, etc.
Estas manifestaciones discretamente obsesivas, son el reflejo de la tenta-
tiva para dominar la angustia suscitada por la ruptura de la relacin y la
emergencia pulsianal en la edad del conflicto edipico;
fobia a acostarse: puede quedar reducida a una peticin contrafbica:
lo ms frecuente es la luz encendida o la puerta abierta. Pero en ocasiones
reviste una intensidad tal. que el nio es presa del pnico en cuanto nota

82 Estudio psicopatolgico de las conductas
los sntomas del sueo. Quiere que le den la mano, solicita dormir con sus
padres, en su cama, en un silln. Slo una vez dormido logran instalarle
en su lecho. Aparece, por lo general, despus de episodios con sueos de
angustia o terrores nocturnos, hacia los 2-3 aos;
insomnio autntico: se observa en el nio mayor o en el adolescente.
Es mucho ms raro. Lo alegan con frecuencia los padres, debido al
retraso en conciliar el sueo. En realidad, el registro elctrico muestra
que. en la mayora de los casos, estos preadolescentes o adolescentes
tienen un sueo normal en cantidad y calidad, pero desfasado hacia el
final de la noche o el inicio de la madrugada. Duermen entre las 2 de la
madrugada y el medioda ms que entre las 22 y las 8 h. Estos desfases en
el ritmo del adolescente son muy frecuentes. Sus causas son diversas.
Deseo de gobernar totalmente su propia vida, incluyendo su ritmo circa-
diano: despertar de la ansiedad frente a la intensa actividad pulsional;
culpabilidad ante su vida onrica o ante la masturbacin... No es extrao
que reaparezcan en la adolescencia algunas conductas de adormecimiento
propias de la primera infancia, conductas en parte desaparecidas en el
curso del perodo de latencia, rituales al acostarse o fobias frente al sueo.
La necesidad de dormirse escuchando msica o leyendo hasta horas
avanzadas, puede compararse a sus equivalentes de acondicionamiento
tradicional (Braconnier). El insomnio autntico, es decir, la reduccin real
del tiempo de sueo, es raro. A menudo se da en un contexto, de crisis de
angustia interna y puede preludiar la aparicin de un episodio psictico
agudo, tipo "bouffe" delirante aguda:
fenmenos hipnaggicos: observados entre los 6 y los 15 aos, muy
frecuentes en el momento de dormirse (Michaux y Berges). Se han des-
crito sensaciones cinestsicas (descargas elctricas, sobresaltos), visuales
(imgenes geomtricas, personajes o animales ms o menos flotantes), y
mas raramente auditivas. Dado su carcter ansigeno, estos fenmenos
hipnaggicos pueden provocar el despertar del sujeto y dar pie a otras
dificultades para conciliar el sueo.
B. - CONDUCTAS PATOLGICAS EN EL TRANSCURSO
DEL SUEO
1.) Angustias nocturnas
Agruparemos bajo este trmino las diversas conductas, no siempre
diferenciadas con el rigor necesario, dadas las confusiones existentes enire
la patologa del adulto y la del nio. Se trata de "terrores nocturnos" o
pavor nocturnus, sueos de angustia y despenares llenos de ansiedad. El
trmino "pesadilla" nos parece equvoco en la medida en que. segn los
autores, igual designa el terror nocturno (la pesadilla del adulto), como el
suee de angustia, como el simple despertar ansioso. Ciertamente, en
toaos ios casos se trata de un episodio agudo que se interfiere en el sueo:
Psicopaologa de las conductas de adormecimiento y sueo 83
pero el estudio electroencefalogrfico permite establecer una distincin
rigurosa entre el terror nocturno que sobreviene durante el sueo lento y
el sueo de angustia relacionado con la aparicin de una fase de S.P.
Terror nocturno: se trata de una conducta alucinatoria nocturna.
Bruscamente, el nio grita en su lecho, con expresin aterrorizada en los
ojos, trasmudado el rostro. No reconoce ni su entorno ni a su madre, y
parece inaccesible a cualquier razonamiento. Habitualmente se observa
palidez, sudores y taquicardia. La crisis dura como mucho algunos minu-
tos. El nio se vuelve a dormir enseguida. Estos terrores nocturnos sobre-
vienen en los inicios del perodo edpico (3-4 aos) y aparecen en el
primer ciclo del sueo. Al da siguiente, es habitual que no recuerde nada
de lo acaecido.
Los registros electroencefalogrficos durante la noche han permitido
precisar que el episodio sobreviene en el transcurso del estadio IV del
sueo lento y se caracteriza por la aparicin de ondas lentas, monomor-
fas, como las observadas en la reaccin de despertar en onda lenta en el
nio (Fischer, Benoit). Su frecuencia de aparicin es variable: en la mayo-
ra de los casos se reproducen algunas veces entre los 3 y los 5-6 aos y
luego desaparecen. Ms raramente se dan de forma regular, prctica-
mente cotidiana; otros sntomas pueden asociarse a ste, especialmente de
naturaleza fbica.
En el plano psicopatolgico, el terror nocturno, cuya aparicin coin-
cide con el conflicto edpico, parece ser la expresin de emergencia de una
angustia extrema no elaborable que afecta al aparato psquico (Houzel).
Su aparicin intermitente podra considerarse como la traduccin de las
primeras y torpes tentativas de elaboracin frente a las angustias edpicas.
Por el contrario, la persistencia de los terrores nocturnos significa general-
mente la imposibilidad del nio para elaborar mejores defensas psquicas n
y puede sealar el retorno a posiciones preedpicas. C'
Sueo de angustia: muy frecuente. 30% de los nios (Casou, Feld-
man) relatan un episodio de este tipo acaecido recientemente. Puede ob-
servarse desde la edad de 2 aos. El nio gime, grita, llora y solicita
socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al da siguiente
cuando explica su "mal sueo".
El sueo de angustia es ms frecuente en el inicio de la noche, mien-
tras que los sueos agradables predominaran al finalizar sta. El porcen-
taje de sueos de angustia en relacin a la totalidad de los sueos ha sido
diversamente evaluado, y parece depender de la edad de los nios y de las
condiciones en que ha sido recogida la informacin sobre el sueo (psico-
terapia, recogida en el laboratorio, encuesta estadstica). Pero en todos los
casos el sueo de angusia se corresponde con una fase de S.P.
Al igual que e! terror nocturno, e! sueo de angustia es de poca
importancia, sobre todo si sucede despus de un acontecimiento traum-
tico. En este caso constituye la evidencia de la progresiva estructuracin
del aparato psquico y de la puesta en marcha de los principales mecanis-
mos defensivos i desplazamiento, condensacin...). Por el contrario, su
repeticin regular cada noche y su persistencia ms alia del perodo
84 Estudio psicopatolgico de las conductas
edpico, o su asociacin con otros sntomas, pueden ser signo de organiza-
cin neurtica (v. pg. 278) o psictica.
Despertar ansioso: a medio camino entre el terror nocturno y el sueo
de angustia. El nio se despierta, inquieto, pero sin manifestaciones aluci-
natorias; con frecuencia se va a la cama de los padres para volver a
dormirse. Los registros elctricos muestran que el despertar ansioso se
sita tanto en el estadio IV del sueo lento, como en una fase de S.P.
2.) Sonambulismo
El sonambulismo, con predominancia en los varones, aparece entre
los 7 y 12 aos en nios que suelen tener antecedentes familiares de
sonambulismo.
En el transcurso de la primera mitad de la noche, el nio se levanta y
deambula. En ocasiones muestra una actividad complicada, siempre idn-
tica. Despus de algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acostar o se deja
conducir hasta el lecho. Al da siguiente, no recuerda nada. En su forma
ms simple, el nio, con los ojos abiertos, tan slo intenta levantarse. El
15 % de los nios entre 6 y 12 aos han tenido por lo menos un episodio,
pero slo 696 de ellos presentan un "sonambulismo con riesgo" (De
Yillard) a causa de la frecuencia de los episodios (2 o 3 veces por semana,
o ms) o del tipo de actividad que pueda ser molesta o peligrosa (defenes-
tracin).
El "sonambulismo terror" es una variante clnica ms rara (De
Yillard). la cual asocia deambulacin y manifestacin de terror. Cuando
se intenta calmarlo o sujetarlo, el nio puede reaccionar agresivamente.
Los registros elctricos han mostrado que el sonambulismo sobre-
viene en el inicio de la noche, a menudo en el estadio IV que precede en
10 a 15 minutos a una fase de S.P., o bien en el estadio IV que precede al
primer esbozo de sueo paradjico. En todos los casos interrumpe el
desarrollo de la fase de S.P. normalmente previsible.
En la mayora de los nios, el sonambulismo se presenta aislado. Slo
algunos ostentan rasgos neurticos (ansiedad, fobia), especialmente en la
forma de "sonambulismo terror". Adems, la interferencia con la fase de
S.P. entorpeciendo su transcurso normal y en consecuencia la posibilidad
de una actividad onrica, evoca la hiptesis de un fracaso en las posibilida-
des de mentalizacin y de un desplazamiento de la energa pulsional hacia
vas de descarga motora (Houzel). Desde este enfoque, existira una equi-
valencia entre el terror nocturno, el sonambulismo y la enuresis nocturna,
episodios que estn idnticamente relacionados con la fase de S.P.
Tratamiento: es curioso destacar la existencia de un tratamiento espe-
cifico del sonambulismo, eficaz en la prctica totalidad de los casos. Se
traa de la arninepna. 1 comprimido o i comprimido por la noche al
acostarse (cuando e! acceso de sonambulismo sobreviene poco despus de
dormirse) durante un mes. Al mes siguiente se disminuye la dosis a la
mitad, despus se detiene el tratamiento. En caso de sonambulismo terror.
Psicopatologia de as conducas de adormecimiento y sueo 85
se recomienda la arninepna junto con un ansioltico (De Villard) e idn-
tica posologa.
3.) Automatismos motores: ritmias de sueo
Las ritmias de sueo afectan principalmente al nio. De precoz apari-
cin, silenciosas al principio, se convierten en motivo de consulta cuando
el nio empieza a hacer ruido. El 4 96, de los nios ms o menos, presenta
ritmias (Lacombe).
Clnicamente: aparecen en mitad de la noche, duran algunos segundos
y se repiten 3 o 4 veces en el transcurso de la misma. Algunas veces
duran de 15 a 30 minutos, su ritmo es extremadamente regular, alrededor
de un golpe por segundo. El movimiento en s, vara. Giro de la cabeza de
derecha a izquierda, balanceo de una pierna o de una rodilla doblada,
gran oscilacin anteroposterior en posicin genopectoral. El movimiento
puede alcanzar gran intensidad, producir mucho ruido, e incluso compor-
tar el desplazamiento del lecho a travs de la habitacin. De hecho, el
nio regula sus impulsiones de acuerdo con la frecuencia de oscilacin del
lecho, lo cual provoca un fenmeno de resonancia: esto explica la escasa
cantidad de energa realmente dispensada.
En el plano elctrico: las ritmias se observan a menudo en los estadios
ligeros del sueo lento y ms raramente durante el S.P. En todos los casos
el trazado elctrico del sueo es estrictamente normal. Las ritmias no
guardan, pues, relacin alguna con la epilepsia nocturna o cualquier otra
anomala del sueo, y, en consecuencia, no se justifica ningn trata-
miento antiepilptico.
La evolucin: acostumbra darse la desaparicin espontnea en la ma-
yora de los casos, a partir de los 3-4 aos. Slo algunos pocos persisten
ms all de dicha edad, pero desaparecen en la pubertad.
El enfoque psicopatolgico ha suscitado poco inters. Los nios no
parecen presentar ningn rasgo especfico. Por el hecho de sobrevenir en
el transcurso del sueo ligero, relacionaramos las ritmias del sueo con
las del adormecerse, anlogas en el plano clnico. Evidentemente, la cate-
xis autoertica del cuerpo y del balanceo se hallan en primer plano.
Puede ser ste un modo especfico para ciertos nios de acondicionar su
rea de adormecimiento?
Conducta prctica: sin representar un inconveniente para el sueo del
nio en s. las ritmias pueden, por efecto del ruido, despertar a toda la
familia. En este caso, una buena medida consiste en poner el colchn
sobre el suelo: evita la resonancia, atena el sntoma y suprime el ruido.
No son aconsejables los tratamientos mdicos, ms perjudiciales que
tiles.
Mencionaremos tambin aqu algunos automatismos motores espec-
ficos. El bruxismo o rechinar de dientes y la somniloquia, durante la cual
el nio murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se asocian a
86 Estudio psicopatolgico de las conductas
otras perturbaciones del sueo. Su relacin con las distintas fases del
sueo no ha sido.todava estudiada.
4.) Enuresis nocturna
Remitimos al lector al captulo dedicado a los trastornos esfinterianos.
Recordemos simplemente que la enuresis nocturna sobreviene un poco
antes de la fase de S.P. y entorpece su desarrollo previsible, lo cual la
relaciona con los terrores nocturnos y el sonambulismo.
5.) Epilepsia nocturna o epilepsia morfeica
No tiene un carcter clnico especfico fuera de su aparicin en el
transcurso del sueo con frecuencia en el momento del despenar (vase el
captulo "Epilepsia").
C. - PATOLOGA PARTICULAR
1.) Apneas en el curso del sueo
Son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos autores
han formulado la hiptesis de que la apnea en el transcurso del sueo
podra ser la causa de la muerte sbita del beb.
La apnea durante el sueo puede comportar hipersomnia diurna y
despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio noc-
turno. En los casos estudiados (Guilhaume), algunos nios con apneas
importantes (ms de 15 segundos) presentaban tambin una notable pato-
loga ORL. La amigdalectoma ha disminuido la frecuencia y duracin de
las apneas. En estos casos, el factor perifrico de obstruccin pudiera
haber sido el responsable. Tambin se ha emitido la hiptesis de una
disfuncin central de los centros respiratorios.
2.) Hipersomnia
Ante toda hipersomnia o somnolencia, es preciso ante todo descartar
cualquier causa neurolgica, como encefalitis, hipertensin intracraneana.
sea cual sea su origen, traumatismo craneal o una causa metablica.
Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones
psicolgicas en la demanda de sueo y en los ritmos nocturnos propios de
cada individuo, sea adulto o nio.
La hipersomnia en el nio es rara; no obstante, los estudios retrospec-
tivos de ios antecedentes infantiles de los adultos afectos por la enferme-
dad de Gelineau. muestra cmo los primeros signos aparecen a veces
Psicopaologia de las conductas de adormecimiento y sueo 87
desde la edad de 10 aos (Passouant). Es, pues, importante, conocer la
sintomatologia. En las hipersomnias. Mouret distingue las siguientes:
hipo-vigilia, caracterizada por la presencia durante el da de los esta-
dios I y II del sueo, pero sin aparicin de sueo paradjico. El sujeto
oscila entre la vigilia y el sueo ligero;
la hipersomnia propiamente dicha: se da en sujetos cuya cantidad de
sueo, y sobre todo de sueo paradjico, est muy aumentada (ms del
doble);'
la narcolepsia en suefw paradjico o enfermedad de Gelineau: se trata
de una disomnia que implica: /. ) accesos invencibles de sueo durante
algunos minutos o incluso algunas horas de duracin en el transcurso del
da; 2.) crisis catalpticas (brusca desaparicin del tono esttico desde
algunos segundos hasta un minuto, desencadenados habitualmente a con-
secuencia de una emocin; 3) parlisis del sueo; 4) alucinaciones
hipnaggicas auditivas, visuales o labernticas, que poseen frecuentemente
carcter terrorfico.
Los registros poligrficos han mostrado que el adormecimiento se
realiza de inmediato en S.P. sin pasar por el sueo de ondas lentas. El
sueo nocturno est igualmente perturbado, interrumpido por numerosos
despertares. Las crisis de catalepsia se consideran como la intrusin en la
vigilia de la inhibicin tnica propia del sueo profundo.
Si bien este sndrome se observa en su totalidad entre los 15 y los 20
aos, con un carcter netamente familiar, no es raro constatar la existen-
cia de uno o dos sntomas en la infancia: la hipersomnolencia y las crisis
de sueo diurno seran los signos ms precoces. Toleradas hasta los 4-5
aos, dichas manifestaciones dificultan muy pronto la vida social del
nio. Entre los antecedentes se seala la existencia de sonambulismo y de
hiperactividad (Navdet).
Haremos mencin aparte del sndrome de Klein-Levin: caracterizado
por la asociacin de episodios de hipersomnia con hiperfagia, trastornos
del comportamiento y del humor, y perturbaciones en la conducta sexual.
Dicho sndrome, muy raro, se observa en el adolescente. En ocasiones, es
un preludio de la psicosis.
'BIBLIOGRAFA
ASDERS (TH.I: tude ontogenique du sommeil du nourrisson. Confronialions psvc/i. Spcia.
Pars. 1977. 15, p. 4940.
B R A C O N N I E R (A.), PAILHOIS (E.). M A R T I N BESOT 'O.); Recherche sur le rev chez l'enfant:
anin d'un traceur. .\euro, psych. de l'enf. 1980. 28 (4-5) p. 167-173.
DEMENT W.) : Dormir, rever. Seuil. Pars. 1981.
DE VILLARD U.). CALERA U.). MAILLF.T O.): Le somnambulisme de l'enfant. Seuro. psych. de
l'enf., 1980. 28 (4-5). p. 222-224.
FREUD (S.h Le rev el sor. inierprlaiion. Gallimard. Paris. 1925
FRELD (S.): La science des revs. P.U.F.. Pars. . 1950.
88 Estudio psicopaolgico d las conductas

HOUZEL (D.): Rev et psychopathologie de l'enfant. Neuro. psych. de /'en/, 1980. 28 (4-5),
p. 155-164.
HOLZEL (D.). SOLLE (M.). KREISLER (L.). BENOiT (D.): Les troubles du somme chez
l'enfant. Avec les anieles de: Braconnier, Doumic-Girard. Garma. Guilhaume. Expansin
scieniifique francaise, Pars, 1977.
LACOMBE (J.l: Les rythmies du somme chez l'enfant. \euro. psych. de l'enf., 1980. 28 (4-5).
p. 220-222.
PASSOLANT (P.). BILLIARD (M.): La narcolepsie. Rev. pra.. 1976. 26(27). p. 1917-1923.

Psicopatologa
de las conductas motoras

La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de una doble

polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en una
accin justificada por su finalidad, y. por otro, la de un cuerpo en relacin
con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento. De esta
forma, una conducta motprajimple ser diferente_segn el nio est solq^,
en_2resecja^_sus_>padres. d_xtraos o ^e_5u.,isltnzll, .....
Al hablar de la motrcldad en s, nos referiremos, primero, al tono, < c
cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la
meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual. es decir, el automatismo del gesto.
Pero, el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre el
tono muscular y la motilidad en s. que dirige la armona del gesto, a la
par que se produce una correspondencia entre el tono de la madre y el del
nio, autntico "dilogo tnico".
Frenada en sus inicios por la hipertona fisiolgica, la movilidad evoluy
ciona al ritmo dejajrna^ra^cin^jisiolgicj. (desaparicin de los reflejos
primitivos, adquisicin de la pinza, etc.);
bles interacciones con el ambiente^el cualjBrepjira^ conduce y orienta el
i^mpc^eT^Otvo''H~I^j? e confiere coherencia. A su vzri~aaquSl-
clolidTlTuevaTrTaI353es motoras es indisociable de la forma en que el
nio se representa y se siente actuar (integracin del esquema corporal
esttico y dinmico) y de la manera cmo el medio del nio acoge dicha
motilidad y acepta las modificaciones que de ella puedan resultar. De esta
forma, la motricidad podr pasar desde la gestualidad de imitacin a la
actividad operativa en la que la praxia se convierte en el soporte de
una actividad simblica.
La integridad de las diversas vias motoras (piramidales, extrapirami-
dales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de una realiza-
cin gestual satisfactoria: pero la integracin del esquema corporal est-
v
 90 Estudio psicopaiolgico de las conducas
tico y dinmico y de su relacin con el medio, con la dimensin afectiva
que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del mbito que aqu
vamos a considerar, este segundo aspecto se halla a menudo en el origen
de las deficiencias motrices que suelen hallarse.
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones motri-
ces cuyo origen sea la afectacin orgnica manifiesta de las vas motoras:
secuelas de encefalopata infantil, de hemipleja infantil... (v. pg. 230).
- Trastornos de la lateralizacin
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando la
lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante, antes de
favorecer en el nio la utilizacin preferente de una u otra mano, las
deficiencias existentes deben ser exploradas a fondo. La proximidad del
aprendizaje de la lectura y de la escritura constituye a menudo el motivo
aparente de la consulta, y es entre Ios5^6 aos cuando se solicjta, consejo^
Recordemos que ajjajtSHIeToTTTos. aproximadareteTse inicia
cJQa_rferendalateral y que 'soEreTT 4-5' aos exlsl~tdaviallrr40%"
de nios maT[ateraT7a4esf que se convierte en un 30% a los 5-7 aos, y
que. por tanto, apae de los diestros y zurdos homogneos, existir
siempre un cierto nmero de nios mal lateralizados. sin que ello
haya de comportar forzosamente problemas. En la poblacin adulta los
porcentajes se reparten de la siguiente forma: zurdos puros: 4 % . diestros
puros: 64 o ambidextros: 32% (Tzavaras).
El estudjp de la ^'eraJid^q^Jleja^cabo a nivel del ojo, la mano y el
Entendemos por later^i^^mogea una lateralidad ' _
-_JiLOJODONlJ\A^TEser el que pejroanezca abigrto cuando se pide
a! nicTqoe cTe7rTuno7oT'_aj3uj^ un
tubo, tapando el otro ojo con la mano;
DOMINANTE queda ejicima de la otra^cuandole dcimo
^ quejjonga loTj^oeirados_iIo_ bjo_ el latroZ-
~ EL PIE DOMINASTEIS el que chuta el baln con ms frecuencia o el
ara_saltar a "la pata coja".
^o hay quelosTfar al nio el gesto~a realizar a fin de evitar la posible
imitacin.
Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el pro-
blema no se plantea, aun cuando "ser zurdo" puede complicar ciertos
gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el mango).
No est demostrado que el ndice de los trastornos del desarrollo sea
muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de diestros.
ssiniportamedejara
_ aprendizaje, al menos por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta
ya ti aprendizaje de la preescritura: no es aconsejable una intervencin
Psicopatologia de las conductas motoras 91
prematura, pero hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utiliza-
cin de la mano derecha, salvo en los casos en que exista una patente
diferencia en la habilidad gestual a favor de la mano izquierda. En la
mayora de los nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea pro-
blema alguno. Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrena-
miento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de in-
fluenciar e incluso modificar la asimetra manual.
Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafa, v. ms abajo), es
preferible ayudar al nio mediante una reeducacin grafomotriz o psico-
motriz. en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un buen
tono muscular.
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (hemipleja infantil, por
ejemplo) es siempre preferible favorecer la utilizacin del lado ileso.
Sealemos finalmente un caso especfico y paradjico. La existencia
de los que podramos llamar 'Jjsps zurdos". Son nios lateraliz'ados_a_la
derecha. pprnqnpjitiii7^^la"^7qujgr^ripara las 'actiyligades'^prncipalei.
(p~artiCularmnteT^sgrltura). Dicha utilizacin se lleva a cabo, ya sea en
un contexto de oposicin al medio, ya sea como identificacin con algn
miembro de la familia (padre, abuelo, to, ta...) zurdo a su vez. El temor a
producir un "zurdo contrariado" conduce a dejar que el nio se enfrente
solo con una eleccin neurtica y aberrante, fuente de ulteriores dificulta-
des. En un contexto de esta ndole, la reeducacin psicomotriz o la psico-
terapia consistir ante todo en conseguir que el nio tome conciencia de
su natural habilidad con la derecha y se desembarace de su eleccin
patolgica. /
La disgrafa r
c
Un nio disgrfico es un nio cuyacalidad dg escritura es deficiente^
sin dficii_neurolgicp o intelegnisfrrque' pueda explicar est~deflci'ricla.~j
' ~ Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgralia. dadas sus muTti-
ples interferencias con la motricidad como tal. unidas a la relacin del
nio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa en la
dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sostenimiento de la
pluma con la mano. etc. La escritura, momento significativo y transcrip-
cin grfica del lenguaje, depende por un lado del aprendizaje escolar
jerarquizado, y por otro, de una serie de factores individuales de madura-
cin, as como de factores lingsticos, praxicos y psicosociales. los cuales
presiden conjuntamente su realizacin funcional. No abordaremos aqu,
la pedagoga de la escritura, simplemente queremos sealar la importan-
cia que debe otorgarse al problema de la vinculacin entre lectura y
escritura, al valor expresivo de la escritura, y en resumen a la motricidad
grfica propia del nio. En lo que se refiere a este ltimo punto, parece
ser que el efecto de la maduracin funcional es ms importante que ti del
la edad de 5 aos 9 meses-6 aos ms o menos, (Auzias). Ames de esta
 Estudio psicopatolgico de las conductas
edad, los nios son en su mayora incapaces de ejecutar copias legibles y
de descifrar aquello que han copiado. Por el contrario, una vez adquiridas
la madurez motriz y manual, la calidad del aprendizaje se convierte en
una variable esencial.
El estudio clnico de la disgrafa seala que con frecuencia va asocja4ax
aptrostigos_dedificultades. Se han hallado las asociaciones siguientes:
^Jrlr^wro^deTa~orgmrTacin motriz.- debilidad motriz, perturbaciones
ligeras "dTla^rgamzacia dnirc~y~tcmica (dispraxia menor), inestabili-
dad:
(y ydesor^am2ac\n_^espacioiemporal caracterizada especficamente por
lositra^torncTTT~^ir^lTiz^c1firiecuencial del gesto y del espacio, y
por los trastornos del conocimiento, de la representacin y de la utiliza-
9<5rKdel cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la orientacin espacial:
^-trastorno del lenguaje j de la lectura: vase dislexia y disortografia
trastornos afectivos.- ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pueden dar
lugar a la costitcToF de un* autntico sntoma neurtico, en el que la obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuando el nio est
significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano sujeta son
prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pueden manifes-
tarse frente a la escritura, mediante una disgrafia cuya caracterstica con
frecuencia (caso de aislarse) varia segn la naturaleza del escrito o la
persona a quien ste va dirigido, y' que contrasta con una habilidad
gestual y manual por otra pane conservada (dibujo).
Estos diversos orgenes pueden reagruparse (o desembocar) en el "es-
bozo de grafoespasmo infantil", comparable al grafoespasmo del escri-
biente en el adulto^ En este caso se hallan asociados de forma diversa,
ineptitud, paratonia. reacciones catastrficas ante la escritura, dificultades
de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas de tipo neurtico.
El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin
importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin
notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la es-
critura.
El enfoque teraputico esta en funcin del registro de las dificultades
asociadas a la disgrafia y del significado de sta en la organizacin ps-
quica dei nio: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando predomi-
nan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras, relajacin
cuando prevalece la distonia y se organiza el "grafoespasmo", abordaje
del sntoma y psicoterapia cuando las condiciones afectivas se hallan en
primer piano y el sntoma parece estar integrado en una estructura neur-
tica.
- Debilidad motriz
En 1911. Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam "debilidad
motriz", compuesta por los siguientes factores:
Psicopatologa de las conducas motoras 93
Torpeza de la motilldad voluntarla: gestos burdos, pesados, como
trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad precisa, el
nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla, en desequili-
brio...).
Sincinesias: movimientos difusos, implicando grupos musculares nor-
malmente no afectados por un determinado gesto. Debemos distinguir
aqu las SINCINESIAS DE IMITACIN, que suelen difundirse horizontal-
mente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta difundindose
de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que desaparecen lenta-
mente en el curso de la evolucin, y las SINCINESIAS TNICAS, que se
difunden a menudo a travs del eje vertical (movimientos bucofaciales
importantes cuando se mueven las manos, y movimientos de los brazos
cuando se mueven los miembros inferiores). stas slo se dan en algunos (
nios y persisten con la edad. Parecen ser mucho ms patolgicas.
t
(
Paratonia: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema para I
(
I
frente al examinador, quien sostiene sus manos o antebrazos, mantiene (
stos en idntica posicin una vez desaparece el soporte, incluso si le
pedimos que se relaje. Esta paratonia es una especie de contraccin cer- (
I
lea que, en algunos casos, puede llegar hasta la catalepsia, y constituye un (
gran impedimento para la adquisicin de una motiidad ligera y armo- , I
niosa. u
Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de reflejos algo vivos y l~t
de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para Dupr, el origen
y1 I
orgnico de esta debilidad motriz no es dudoso, dado que, segn l, deriva
de un proceso de detencin del desarrollo del sistema piramidal. No debe
confundirse con las anomalas lesinales de las vas motoras que acompa-
an a la deficiencia mental profunda (v. pg. 154).
Una vez descrita, la "debilidad motriz" tuvo una notable y excesiva
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar asi diversas
perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los tics. la
inestabilidad, la psicopata, etc. Se reunieron asi. bajo un nico vocablo,
manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen patgeno muy
distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un criterio seme-
jante.
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor vigor
todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que expresan una
lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias motrices propias de
las afecciones que se manifiestan en el nio, tanto en la torpeza para "es-
tar en su cuerpo" como para ocupar el espacio y moverse en l con una
motiidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La "debilidad
motriz" como sntoma se encuentra tambin en los nios de emotividad
lbil, con frecuentes pero discretas perturbaciones del esquema corporal
y una vida imaginativa dominadas a menudo, por la mediocre distincin
entre el Yo y su medio.*-En otros puede quedar reducida a una torpeza
gestual. cuyo significado neurtico es evidente cuando dicha torpeza va
unida a un ambiente o persona especficos.
9-1 Estudio psicopatolgico de las conductas
IV. - Dispraxias en el nio
No hay limites precisos entre la debilidad motriz grave y-lo que suele
llamarse dispraxias infantiles; Estas ltimas se caracterizan por profundas
perturbaciones en la organizacin del esquema corporal y en la represen-
tacin tempero-espacial.
En el plano clnico, se trata de nios que son incapaces de llevar a
trmino determinadas secuencias gestuales, o que las realizan con extrema
torpeza. 'Vestirse, anudar sus zapatos, abrochar la camisa, ir en bicicleta
sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos. etc. "Sus dificultades son todava'
mayores si deben realizar secuencias rtmicas (por ejemplo, golpear alter-
nativamente las manos y despus las rodillas) o actividades grficas (dis-
grafia mayor, mediocridad en e! dibujo del mueco). El fracaso es fre-
cuentsimo cuando se trata de operaciones espaciales o logicomatemti-
cas. Las pruebas como el test de Hender o la Figura de Rey objetivan esta
deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar global, fracaso en gran
medida reactivo ante los trastornos iniciales.
En cambio, el lenguaje.^un cuando no sea estrictamente correcto, se
halla proporcionalmente mucho menos perturbado.
La exploracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas de
imitacin de gestos, de designacin de las diversas partes del cuerpo,
suponen un fracaso total o. al menos, parcial.
En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nios. Unos
ante todo presentan dificultades motrices, sin rasgos psicopatolgieos so- *
bresaliemes. Hallamos cortamente inmadurez,, actitudes infantiles o inhi-
bicin en los contactos posiblemente reactiv, dado que el nio disprxico
acostumbra ser blanco de burlas y el hazmerrer de sus congneres, pero
todo ello se mantiene dentro del marco de su desarrollo psicoafectivo
sensiblemente normal.
Los del otro grupo fhamfiestan unas perturbaciones ms profundas en
a organizacin de la personalidad^que se traducen en el plano clnico por
su aspecto extrao, dificultades de contacw. y un relativo aisJameatG del
grupo infantil. |*>s tests de personalidad revelan una vida imaginativa
invadida por temas arcaicos.Ca pregunta a formular seria si existe en este
tipo de nios una organizacin prepsictica o psictic caracterizada por un fondo permanente de contracturas o de tensin, en
El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de os
trastornos asociados de la personalidad. La terapia psicomotriz y la ayud
pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A menudo se
precisa psicoterapia.
V. - Inestabilidad psicomotriz
L 'inestabilidad" constituye uno de los grandes motivos de cnsul:*
er. pa;copsiquiatria. Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
Psicopatologia de las conducas motoras 95
todo si se trata de nios en edad preescolar entre 3-4 y 6-7 aos: "no *
para", "no est quieto", "todo lo toca",- "no escucha", "rne saca de qui-
cio'*; son los datos esenciales de la letana familiar. Otras veces, ya en edad
escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el maestro quien plantea e l
problema a los padres^ centrando sus quejas sobre la inestabilidad de la ;
atencin, ms que sobre la conducta". As, "est en las nubes", "siempre
tiene la cabeza en otro sitio", "podra hacer mucho ms si atendiera"; etc.
Estos dos tipos de quejas revelan los dos polos de la inestabilidad, el
motor y el de la capacidad de atencin.
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y recor-
dar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso mayor,
en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su explosiva
motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y experiencias.
No siempre el ambiente acepta con facilidad esta conducta, poco tolerada
por varias razones (actitud rgida de los padres, exigidad del espacio.
exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms importante cuanto
que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del medio y sus inaccesibles
exigencias, de que el nio acente su conducta y se instale en una autn-
tica inestabilidad reactiva. Debemos decir al respecto que la vida urbana
/actual no est en absoluto adaptada a la necesidad de catarsis motora del
nio, y da muestras de gran intolerancia frente a lo que con excesiva
facilidad se concepta de "inestabilidad" patolgica. Citemos, entre otros,
los ritmos escolares, la frecuente exigidad de las viviendas, la ausencia
de espacios verdes o reas de descanso, etc.
En el plano clnico, es. conveniente distinguir entre la inestabilidad
motriz propiamente dicha.*en 1 que d nio no cesa en su movimiento
(corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y brazos mien- n
tras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad psquica. Si con ,c
frecuencia se asocian ambas formas en algunos nios, una de las dos
puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es normal. El
anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad motriz, una
inestabilidad postural y la existencia de la "reaccin de prestancia" (Wa-
llon): actitudes afectadas y adultomorfas. El estudio del tono permite, *
segn algunos autores (Berges). distinguir una inestabilidad con paratonS. *>
la que la inestabilidad aparece como una "fuga" en relacin a dicho
estado de control, y una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es '-
norma!:4pero. por el contrario, con numerosos signos de emotividad in-
tensa, incluso catica: mirada inquieta, tebresalto evidente ante la menor
sorpresa, fstemblor de mr^s? sonrojo, etc^Spn nios que parecen estar,,,,
permanentemente en un estado de ansiosa hipervigilancia.ftcomo si en
todo momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.
A veces, se asocian a esta inestabilidad otras manifestaciones psicopa- *
tolgicasfenuresis. trastornos del sueo, dificultades escolares, etc.*
Relacionaremos la ines:abilidad con lo que los autores anglosajones
llaman hipercinesia*}' nio hipercintico.=y que suelen asociar a oros
comportamientos, en un :-adro cuyos limites semiolgicos quedan desdi-

96 Estudio psicopatolgico de las conducas
bujados. Nos referimos a la Minimal Brain Disfunction (M.B.D.). Para la
crtica de dicho sndrome, remitimos al lector a la pgina 339.
El contexto psicolgico varia. Ante todo la inestabilidad puede inte-
grarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin traumati-
zante o ansigena para el nio, '"Recordemos que cuanto menor es ste,
ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica mediante su
cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms espontnea y natural
de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por ejemplo, despus de
intervenciones quirrgicas, separaciones, disociaciones familiares, etc. '
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada/sin
deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es normal.
El problema depende del grado de tolerancia del ambiente, especialmente
el familiarf frente a este tipo de comportamiento. Es probable que cienos
nios presenten de manera congmta una motricidad ms "explosiva"
que otros. En este caso, la respuesta intolerante del medio o unas exigen-
cias excesivas pueden ocasionar la fijacin de la reaccin motriz en un
estado patolgico, determinando de algn modo una forma peculiar de
ser: la inestabilidad.
Finalmente, en ciertos nios la inestabilidad reviste un significado
psicopatolgicQ ms evidente. Se observan ciertas conductas casi provoca-
doras y peligrosas: continuamente se ponen en situaciones difciles o de
reprimenda, como si intentaran castigarse o que les castiguen. En estop-
eases, la inestabilidad' puede significar la bsqueda de autopunicin, tal
como aparece en los nios afectos del sentimiento de culpabilidad neur-
tica. La inestabilidad constituye, entonces, 0 la respuesta a una angustia
permanente^ sobre todo si dominan los mecanismos mentales proyectivos
persecutivos, o bien un equivalente de la defensa manaca frente a angus-
tias depresivas o de abandono. La entrevista psicodinmica y la eventual
utilizacin de los tests de personalidad (Rorschach, T.A.T., Patte Noire)
nos permitirn situar ms especficamente el nivel de desorganizacin o
de no organizacin de la personalidad. No es raro entonces que la inesta-
bilidad sea un elemento ms de una organizacin psictica o prepsctica.
La respuesta teraputica fente a este nio inestable, para l y para su neurtica. ,f
familia, no puede ser univoca. Estar en funcin de la reaccin del am-
biente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el castigo o la franca
coaccin hasta la complacencia o la provocacin. Puede depender de la
existencia o n9 de trastornos asociados (fracaso escolar, enuresis...)
o de la profundidad de los trastornos de personalidad. La accin terapu-
tica puede, pues, orientarse sea hacia una reorganizacin educativa (con-
sejos educativos a los padres y a la escuela, prctica de un deporte o
centro recreativo), sea hacia un intento de -catexis libidinal positiva del
conjunto corporal esttico (relajacin) o dinmico (diversos juegos psico-
motores. danza rtmica), sea hacia una bsqueda de solucin de los con-
flictos psicoafectivos (psicoterapia).
Psicopatologia de las conductas motoras 97
VI. - Los tics
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, invo-
luntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a menudo
una "caricatura del acto naturaf" (Charcot). Su ejecucin puede ir prece*-
dida de una necesidad, y su represin suele ser causa de malestar,- La
voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente, Desaparece^
habitualmerrte en el transcurso del sueo.-
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla... A nivel
del cuellQ,,se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rotacin;
citaremos, tambin, los tics de encogimiento de hombros,, de los brazos, -
las manos, los dedos y finalmente los respiratorio^ (resoplar, bostezar,
sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatOris (chasquear la lengua, gruir,
gritos ms o menos articulados, ladridos).
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestarse =
siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros. Suelen
aparecer eritre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de que
sobrevenga el tic. el sujeto percibe una sensacin de tensin y el tie
aparece como una especie de descarga que le alivia: No es raro que la
vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic. sentimiento
que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no
poseen ni su brusquedad ni su aspecto estereotipado* movimientos corei-?,
eos gestos conjuradores < obsesiones graves (frotarse los pies sobre la
estera, tocar preventivamente un objeto...), estereotipia psicwca (caracte-
rizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias diversas :{de los miem-
bros o de la cabeza) que son menos bruscas. (
Su evolucin permite distinguir:
tics transitorios: pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos hbi-
tos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente los ms
frecuentes:
tics crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organizacin
B La significacin del tic no es univoca.'*Forma pane de estas conductas
desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del -nio y cuya
persistencia puede servir de punto de partida para mltiples conflictos
ulteriores, adoptando as significaciones sucesivas, hasta perder lenta-
mente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una forma de ser
profundamente anclada en el soma.
Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva a
una situacin de ansiedad pasajera con ocasin de una enfermedad,
separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facidad con que algunos niq|,
traspasan al mbito motriz los fcwjfc. conflictos y tensiones psquicij. Su
asociacin con la inestabilidad es. por dems, frecuente. Ante esta facili-
 98 Estudio psicopatolgico de las conducas
dad. se concibe que el tic pueda convertirse en una via privilegiada de
descarga tensional.
Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos. Se trata de .
nios que se controlan mediante una gran vigilancia, reprimiendo activa^-
mente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o bien resul-
tado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere entonces una "
significacin directamente agresiva, mediante una tosca simbolizacin, o
autopunitiva. al dirigir la agresividad hacia si mismo. El contacto con este
tipo de nio "ticoso" es con frecuencia difcil y hasta distante. Raramente
el nio evoca su sntoma con espontaneidad y en ocasiones incluso lo
niega. Aparentemente sumiso y pasivo, esta pasividad enmascara en reali-
dad una fuerte oposicin. No es raro que sus dibujos sean perfeccionistas
y rigurosos; losjics aparecen en forma de salvas e interrumpen su contro-
lado grafismo. *
En ojrps casos, el tic alcanza un significado ms directo de conversin
histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes* los tics
sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones quirrgicas.
Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la
respuesta del medio y, sobre todo, de los padres, ante la primeras manifes-
taciones de los tics, puede determinar su evolucin. Avisos insistentes,
burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o Ja angustia
vinculndola directamente a las descaigas rnotriceV Estas ltimas, as
asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la carga libidinal
o agresiva a ellas-unida. De esta forma salta a la superficie la organizacin
neurtica. SI tic sirve a la vez para reforzar el conflicto y para descargar la
tensin pulsional permitiendo evacuar el retorno de lo reprimido. La
significacin simblica del tic ser evidentemente variable para cada nio,
segn sean sus propias lineas de desarrollo y sus propios puntos conflic-
tivos.
A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en nios con trastor-
nos graves de la personalidad^, evocando organizaciones de tipo psictic*
En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pulsional directas
en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan cercana que debe
estar siempre controlada y bajo tensin.
Dejaremos a un lado la enfermedad de Giles de la Tourette, caracteri-
zada por la asociacin de tics numerosos y variables, de coprolalia ("pala-
bras soeces") y de ecolalia (repeticin en eco de lo que dice el interlocu-
tor). De hecho, dicha asociacin es muy rara, pero, en cambio, los tics
adquieren aqu: tal intensidad que se habla de "enfermedad de los tics"
(Guin). Si en el plano psicodinmico las constataciones realizadas ante-
riormente siguen siendo vlidas, ia intensidad de los sntomas suscita
reacciones tales en el ambiente familiar y escolar y en e! grupo infantil
que el riesgo de situar al ticoso en una situacin de permanente burla y
rechazo, es evidente.
Actitud teraputica; la mayor pane de los medicamentos psicotropos
no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las butirofeno-
nas. cuya posoiogia acta de forma muy variada en uno u otro paciente.
Psicopaiologia de las conductas motoras 99
En el plano familiar, es necesario que la ansiedad frente a dicho
sntoma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas,
reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorarlos).
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan ju-
gando. Segn esto, podemos proponer:
- Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significado
esencialmente reactiv y lleva asociado un comportamiento motor com-
puesto de inestabilidad o de torpeza.
- Psicoterapia si el sntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica, que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
- Terapia conductuairtipo "inmersin" o "descondicionamiento ope-
rante" %>or ejemplo, se pide al paciente que voluntariamente ejecute,
frente a un espejo, el tic durante media hora todos los das o das alter-
nos), cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.
Sea cual sea la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejorar,
conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos.
VIL - Tricotilomana. Onicofagia
La TRICOTILOMANA caracteriza la necesidad ms o menos irresistible
de .enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellosJGrandes zonas*
peladas pueden aparecer cuando los cabellos se arrancan a manojos! En *
algunos casos, el nio se come sus pelos provocando un tricobezoar.'*Si
bien el significado de este sntoma no es unvoco, los autores insisten
tanto en el asj?eeio autoertico-ijlcaricia. autoestimulacin del cuero cabe-
lludo, etc.) como en el aspecto autoagresiyq^ Esta conducta puede apare-
cer adems en situaciones de frustracin o de carencia: separacin de los^
padres, muerte de uno de ellos, nacimiento de un beb, ingreso en una <
instituciH y no ser otra cosa que una ms de las conductas desviadas en
el seno de un cuadro ms amplio.
Ms frecuente todava es la ONlCOFAGIA*dado que segn algunos
autores se da en un 10 a un 30% de los nios? Dicho comportamiento,
adems, persiste en numerosos adultosf-Aun cuando no se pueda descri-
bir un tipo psicolgico de nio onicofagico. s podemos decir que. con
frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autoritarios^p
son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabilidad psico-
motriz. enuresis. etc.
Aun cuando el nio no manifieste ningn tipo de incomodidad si es
pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adolescencia,
puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva vergenza
acompaando a la onicofagia. siendo entonces el prejuicio esttico el que
prevalece.
100 Estudio psicopalolgico de las conductas

En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplazamiento'.

autoerticOi que asocia el placer de la succin y un equivalente masturba-.
torio muy directo,: con una connotacin autoagresiva y. punitiva^ tanto
por las lesiones provocadas como por la respuesta desaprobadora del <
entorno. Es posible, adems, que la reaccin de ansiedad, interdictiva o
agresiva de los padres ante las primeras tentativas de onicofagia del nio,
provoque en este ltimo una fijacin en dicha conducta, adquiriendo
entonces significacin neurtica.

BIBLIOGRAFA

AJLRIAGUERRA (J. DE). STAMBAK (M.): L'volution des syncinsies chez l'enfant. Presse
medcale, 1955. 39. p. 817-819.
AJLRIAGUERRA U. DE). Box\N (G.): Indications et techniques de rducau'on
psychomotrice en psychiairie infantile. Psychiat. enfanl, 1959. 2 (2). p. 423-494.
AJLRIAGUERRA (J. DE). HECAEN (H.). ANGELERGUES (R.): Les apraxies. Variets cliniques et
lairalisauon lsionnelle. Ke\: neuroi, 1960. /, p. 566-595.
AJURIAGUERRA (J. DE). AUZIASM.), Cou::Es(I.), DESNER (A.). LA\'ONDES-MONOD (V.).
PERROS (R.). STAMBAK (M.): L'criiure de l'enfam. Delachaux et Nies. Xeuchtel.
1964. 2 vol.
A L Z I A S (M.): Enfants gauchers. enfants droitiers. Delachaux et Niestl. Neuchtel. 1975.
1 vol.. 246 p.
A i z i A S ( M J : Les troubles de l'criture chez l'enfant. Delachaux et Niestl. Neuchtel. 1981.
1 vol.. 2 c ed.
BERGES (J.). LZI\ (I.): Test de imilacin de gesios. Tcnicas de exploracin del esquema
corporal y de las praxias en el nio de 1 a 6 aos. Toray-Masson. Barcelona. 1981.
146 p.
DALERV.). MAILLET (J.). VILLARD (R. de): Les tics de l'enfant. \europsychai. de /'en/,
1980. 28 'i:>. p. 581-585.
DUPR (E.): Paihologie de l'motiyit el de l'imagination. Payot. Paris. 1925.
DUPR (E.). MERKLEN (P.): La debilit motrice dans ses rapports avec la debilit mentaJe.
Rapponau 19* Congrs des Alinisies e h'eurologisiesfranfais. ames. 1909.
GALIFRET.GR.AMON (N.): Les praxies chez l'enfant. d'aprs Piaget. Psychiat. enfanl. 1961. 4
<2). p. 580-59!.
h- .vr. x-R \://.-.o\c (\. MI.LMC (C.). BtRhs (J.): Dyspra.xiques. figuratif et samiotique.
\europsyci;:a:rie en/anee. 1982. 30, 12, p. 657-670.
KOUPERNIK (Cj. DAILLY (R.); Dveloppemeni neuropsychique du nourrisson. P.U.F.. Paris.
1968.
L:-.-y. < c : 'S). \\;*o\. C H L A N D (C.). S A I \E (D.) : Les tics chez l'enfam (serie d'aniclesi.
\europsyci:.a:rf: enf.. 1983. 31. 4. p. 1 6 ^ - 1 7 7 .
STAMEA^ (M.. L'HERITEAL (DJ. ALZIAS (M.). BERGES (JJ. A J L R I A G U E R R A U. DE): Les
, dyspraxies chez l'enfant. Psychiat. enfam. 1964. 7, p. 381-496.
S:-..: = -.. (M.. P:.CHEL.\. H A K K I S O N 'A.l. BLROES (J.): Mthodes d'approche pour
i'f.ude de i .T.otricii chez l'enfant. Re: neuro psychiat. inf. 196". 75. p. 1 5 5 - 1 6 " .
TOVPETTE (G ae La): tude sur une affeciion nen'euse caractnsee par rincoordmation
motrice accompagne d'echolalie et de coprolalie. Arch. neuroi.. 885. , p 158-200.
T~/- - - - . s l A . i Oro-tierset gauchers. E.U C \eurologif. Pars. 1 9 7 8 . " 0 2 2 C 10
\Vi.i_QN (Hj: L er.ian turbulem. Alean. Pars. 1 9 2 5 .
\V-.L-0-- IH.). L'r.biiet manuelie. Enfanct. 1963. 16. p 1 1 1-120.
Psicopatologa del lenguaje
I. - Generalidades
Los trastornos del lenguaje constituyen un captulo esencial en la
psicopatologa del nio y son importantes tanto por su significado como
por su frecuencia como motivo de consulta. Entre los 4 y 8 aos suele ser.
la edad en que la familia consulta ms a menudo, sealando as en primer
lugar el perodo de adquisicin del lenguaje hablado, y despus la etapa de
adquisicin de la lecto-escritura.
Si los trastornos son imponantes, pueden provocar un retraso en el
conjunto de las interacciones del nio con su medio ffamilia, escuela, ami-
gos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas! fifisulta enton-
ces sumamente (Jipc distinguir entre los trastornos reactivos secundarios,
y las dificultades iniciales."'
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el adecuado conoc
miento del desarrollo normal dermismo, tanto en su dimensin neurofi*
siolgicafrganos de la fonacin, integracin cerebral, audicin normal)
como en su dimensin psicoafectiva. No veamos a estudiar aqu los tras-
tornos del lenguaje hallados en caso de sordera (pg. 214) o de encefalo-
pata grave (pg. 153); remitimos al lector a los captulos pertinentes. No
obstante, debe siempre destacarse el dficit auditivo, pues, aun cuando sea
mnimo (entre 20 y 40 decibelios). cuando se sita en la zona de la
conversacin puede alterar profundamente la capacidad de discrimina-
cin fontica del lenguaje humano y comportar, por tanto, algunas per-
turbaciones.
ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma. Tales
dficit deben ser siempre investigados y adecuadamente tratados ante la
ms mnima duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la
pg. 65.)
102 Estudio psicopatolgico de las conductas
EL LENGUAJE NORMAL EN EL NIO
En el nio normal la adquisicin del lenguaje se desarrolla segn un
plan cuya regularidad no deja de ser sorprendente. La ontognesis del
lenguaje parece desarrollarse alrededor de tres etapas^senciales cuyos
limites intermedios son relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es
regular. Podemos distinguir, pues:
1.) El prelenguaje (hasta 12-13 meses; en ocasiones, 18 meses).
2.) El pequeo lenguaje (de los 10 meses a 2 4 - 3 aos).
3.) El lenguaje (a partir de los 3 aos).
1.) El prelenguaje
Partiendo de los gritos del recin nacido< cuya finalidad al principio
no es otra que la de expresar un malestar fisiolgico, se constituyen
lentamente las formas de comunicacin entre el nio y su medio. Los
primeros sonidos o gritos, en funcin de las respuestas de la madre,
expresan muy pronto toda una gama de sensaciones (clera, impaciencia.
dolor, satisfaccin, incluso placer). En otras palabras, para algunos auto-
res (Vigotsky. Bruner) existe una estrecha relacin entre ciertos aspectos
de la motricidad de la emisin artrofonemtica y las preformas del len-
guaje, de ahi el concepto de "actos de lenguaje".
A partir del primer mes y a medida que el beb adquiere una mejor"
coordinacin respiratoria, aparece el BALBUCEO o LALE& El parloteo del
recin nacido est constituido inicialmente por una serie de sonidos no
especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespecficos. El
parloteo se enriquece rpidamente en el plano cualitativo, dado que el
nio parece ser capaz de producir, de forma puramente aleatoria, todos
los sonidos imaginables. El papel de esta actividad es esencial para la
formacin de las coordinaciones neuromotoras articulatorias.
A partir de los 6-8 meses, aparece el perodo de la "ECOLALIA", suerte
de "dialogo" que se instaura entre el nio y su madre o su padre. El beb
responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea relati-
vamente homognea y continua. Poco a poco, la riqueza de las emisiones
sonoras iniciales se reduce para dar paso nicamente a algunas emisiones
voclicas y consonanticas fundamentales. Paralelamente, el adulto adapta
su conversacin a la capacidad receptiva del nio: construye frases sim-
ples, agudiza el tono de voz en orden a que el oido del nio discrimine
mejor, etc.
A veces, el balbuceo se extingue lentamente dando lugar a un perodo
de silencio: en otras ocasiones, por el contrario, al balbuceo sucede direc-
tamente el pequeo lenguaje.
2.) El pequeo lenguaje
&
Las primeras palabras aparecen a menudo en situacin de ecolalit. al
tiempo que las primeras secuencias dotadas de sentido se diferencian por
cienos rasgos oposicionales. con un pobre rendimiento dado su numero
limitado, pero de fcil aprovechamiento: "pap", "mam", "toma"...
Psicopatologia del lenguaje 103
A los 12.meses,%n nio puede haber adquirido d&5 a 10 palabras; a
los 2 aos el vocabulario puede alcanzar hasta 200 palabras, con grandes-
diferencias en la edad y en la rapidez de adquisicin; No obstante, el
orden en las adquisiciones es sensiblemente el mismo. Hay un hecho que
permanece constante: la'comprensin pasiva precede siempre a la expre-
sin activa.
En el perodo de la "palabra-frase",%l nio utiliza una palabra cuyo
significado depende del contexto gestual, -mmico o situacional, signifi-
cado que en gran parte depende del que le otorgue el adulto. Por ejemplo
"toto" puede significar "yo quiero un auto", "veo un auto", "es el auto de
pap", etc. El lenguaje acompaa a la accin y la refuerza, pero no la
sustituye todava. -
Hacia los 18 meses aparecen las primeras "frases", "es decir, las prime-
ras combinaciones de dos palabras-frasest "pati-pap", "dodo-beb", etc.
El sistema fonolgico es todava limitado. En el mismo perodo surge la-
negacinf'en francs se trata del "no" o de la partcula negativa "pas",
"pas dodo", "pas pati", introduciendo al nio en los primeros manejos
conceptuales y en las primeras oposiciones semnticas (v. Spitz: El se-
gundo organizador, pg. 21).
Poco a poco, la manipulacin de la palabra va siendo cada vez ms
independiente de los enunciados estereotipados. La organizacin lings-
tica se estructura con la aparicin sucesiva de frases afirmativas, de cons-
tatacin, de orden, de negacin y de interrogacin... No obstante, "el
habla de beb" persiste algunos meses, caracterizada por las simplificacio-
nes a la vez articulatorias, fonemticas y sintcticas. El "habla de beb" es
estructuralmente idntica a lo que llamamos "retraso en el habla'' (v. pg.
105) cuando sta persiste ms all de los 3-4 aos.
Evidentemente, en esta poca el papel de la familia es considerable;*
gracias al "bao de lenguaje" en el que el nio se halla sumergido.-En ni
ausencia de estimulacin verbal, el empobrecimiento o el retraso en la C
adquisicin del repertorio verbal es constante (1?; Las familias problema,
pg. 361 y el caso del bilingismo, pg. 403).
3.) El lenguaje
Es el perodo ms largo y el ms complejo de la adquisicin de!4,,
lenguaje, caracterizado por el enriquecimiento a la vez cuantitativo (entre
lo 3|y los 5 aos el nio puede dominar hasta 1.500 palabras, sin captar*
totalmente su significado) y cualitativo* "El acceso al lenguaje propia-
mente dicho se caracteriza por el abandono progresivo de las estructuras
elementales del lenguaje infantil y del vocabulario que le es propio, susti-
tuyndolos por construcciones cada vez ms parecidas al lenguaje del
adulto" (C. P. Bouton). Al mismo tiempo, el lenguaje pasa a ser un
instrumento de conocimiento, un sustituto de la experiencia directa. La
redundancia con la accin y/o el gesto desaparece progresivamente.
Hacia los 3 aos, la introduccin del "yo" puede considerarse como ^
primera etapa de acceso al lenguaje, despus de un periodo en el que el
 104 Estudio psicopatolgico de las conducas
nio se designa por "mi" y una larga transicin en la que utiliza el "mi
yo...".
El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece realizarse a partir
de dos tipos de actividad (Bouton):
- una actividad verbal "libre", en la que el nio sigue utilizando una
"gramtica" autnoma, establecida a partir del pequeo lenguaje;
- una actividad verbal "mimtica"* en la que el nio repite a su
manera el modelo del adulto, adquiriendo progresivamente nuevas pala-
bras y nuevas construcciones que son incorporadas inmediatamente en su
actividad verbal "libre".
Esto muestra bien a las claras la constante interaccin entre las adqui-
siciones verbales del nio y los estmulos procedentes del ambiente.
Entre los 4-5 aos, la organizacin sintctica del lenguaje es cada vez
ms compleja, de manera que el nio puede prescindir ya de todo soporte
concreto para comunicarse. Utiliza, incluso, subordinaciones (porque,
puesto que), condicionales, alternancias, etc. Pasa as del lenguaje impl-
cito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones
extralingusticas suplementarias) al lenguaje explcito que se basta a s
mismo.
II. - Psicopatologa del lenguaje
A. - TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN
:;*
Se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones fonticas ;
que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vocales. En
un misino, rano, acostumbra ser siempre el mismo fonema el que resulta
deformado.TDistinguiremos:
- el "ceceo"'(o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua
queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes;
- el "siselo sigmatismo lateral), caracterizado por una fuga de aire
uni o bilateral. Este ltimo trastorno articulatorio puede estar asociado. ;-
aunque no necesariamente, con una malformacin de la bveda palatina
de tipo ojival.
Los trastornos de articulacin son frecuentes y banales hasta los
5 aosifSi pasada esta edad persisten, la reeducacin se impone. Su
significado psicoafetivo resulta 9. menudo fcil de raptar,;: cuandose inte-
gran en un contexto de posicin V regresin (nacimiento de u n *
herrnanito). incluso con "habla de beb**, precisando entonces de psicote- <
rapia.-to mas frecuente es que se den de forma aislada, sin retraso notable
en '.s otras lineas del desarrollo.
1. - RETRASO DE LA PALABRA
Es la deficiente integracin de los diversos fonemas que constituyen
una palabra: f u nmero, su calidad y su sucesin {Hieden estar modifica-
fsicopatologa del lenguaje 105
dos. Masa los 5 aos carece de significacin^ Su persistencia ms all de
dicha edad es signo de perturbacin en la integracin y en el aprendizaje
del habla y precisa de un enfoque teraputico. Tericamente el retraso de
la palabra no va acompaado de anomala sintctica, pero en realidad
suele estar asociada con retraso del lenguaje.
Si analizamos las anomalas, podemos describir:
- confusiones fonemticas, que implican, bien las consonantes cons-
trictivas (j -> ch. z -> s) u oclusivas (d -> t,"g -> k), bien la inversin de
estas ltimas (f > p, z -> d), bien las vocales (an -> a, in -> e, oua -> a);
- omisin de las finales (por -> po);
- simplificacin de fonemas complejos:
- desplazamiento de ciertos fonemas (lavabo -> valabo);
- asimilaciones.
Contrariamente a los trastornos de la articulacin, los errores no son
constantes, y cada fonema aislado puede ser correctamente pronunciado.
La reaccin de la familia ante estos trastornos de locucin es muy
importante, sea porque corrigen continuamente al nio, impidiendo as
toda espontaneidad, sea, por el contrario, porque ignoran el trastorno
totalmente, dejando al nio sin correccin posible.
C. - RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE
El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia de per-
turbaciones del mismo en un nio sin retraso intelectual, ni sordera
gravev ni( organizacin psctica. *,'
La construccin de la frase y su orden sintctico se hallan perturba-
dos. En el plano clnico, el elemento esencial es el retraso en la aparicin
de la primera frase (despus de los 3 aos), seguido de un "habla de beb"
prolongada. Las anomalas constatadas son muy variables: trastorno en la
ordenacin de las palabras de la frase, errores en la construccin gramati-
cal (agramatismos). empleo del verbo en infinitivo y deficiente utilizacin
del pronombre personal. Se observan, asimismo, omisiones de palabras,
falsas uniones, barbarismos. etc. (por ejemplo, che pap v -^ el coche de
pap se fue). La comprensin en principio es buena, pero su evaluacin
en el nio pequeo es a veces difcil. Cuando los trastornos de compren-
sin son manifiestos, el pronstico es ms reservado.
La evolucin puede ser espontneamente favorable, pero es raro que
un retraso en el lenguaje persistente ms all de los 5 aos desaparezca
totalmente aun cuando haya un progresivo enriquecimiento. La reeduca-
cin, desde los 4 aos, se impone si se trata de retraso severo. El prons-
tico es ms delicado si conlleva tambin trastorno de la comprensin.
Tras un retraso en el lenguaje pueden aparecer una tartamudez o una
dislexia-disortografa,.
El nivel intelectual, apreciado mediante los tests visomanuales ("per-
formance"') en los que ei lenguaje no interviene, no presenta caractersti-
cas distintas a las de la poblacin promedio. Cuando el retraso es impor-
 Estudio psicopatolgico de las conductas
106
tante. con un cuadro mximo de disfasia, se han descrito ciertas dificulta-
des intelectuales: perturbacin en la adquisicin de las nociones de espa-
cio y tiempo con una deficiente organizacin del esquema corporal, nece-
sidad de ayudas extraverbales para que la comprensin sea satisfactoria,
inteleccin concreta de los problemas, etc.
La personalidad de estos nios depende de la profundidad del tras-
torno y de las interacciones familiares y ambientales. Aparte de aquellos
nios cuya personalidad parece ser normal, se han descrito "disfsicos
prolijos, poco controlados", expansivos, y "disfsicos econmicos" y unos
nios, en fin. cuyos trastornos de personalidad pueden ser ya ms impor-
tantes, de tipo psictico.
En el plano etiolgic los autores subrayan, sea la inmadurez cerebral
(por ejemplo, antecedentes de prematuridad), sea la carencia cuantitativa
y lo cualitativa de estimulacin verbaj, debida a un ambiente socioecon-*
mico desfavorable, sea el equilibrio psicoafectivp y .laAusencia de "apeten-
cia" verbal: (Pichn). La cualidad de las relaciones afectivas familiar^
juega entonces un importante papeMcarencia afectiva, ausencia de inte-
raccin verbal madre-hijo. bien porque la madre habla poco, bien porque
es depresiva, etc.). En la clnica, no es raro que coexistan estos diversos
factores.
En todos los casos, el perodo.de 3 a 5 aos representa un umbral
critico, con riesgo de fijacin de los trastornos. Es por ello importante que
se instaure pronto la ayuda teraputica. Frecuentemente, se tratar de una
reeducacin ortofnica; en otras ocasiones, de una reeducacin psicomo-
triz encaminada sobre todo a afianzar las nociones espaciotemporales (rit-
mo, meloda, etc.) y la integracin del esquema corporal. En algunos
casos, parece ser necesaria la psicoterapia conjunta madre-hijo. si sus
relaciones tienden a organizarse de forma patolgica y son importantes
los trastornos psicoafectivos primitivos o secundarios.
D. - ADIOMUDECES
En Francia se define como audiomudez el trastorno presentado por '
nios de ms de 6 aos, cuyo lenguaje es casi inexistente, sin que experi- ms o menos regresivos.*Raramente la reeducacin verbal es completa,
menten deficiencia intelectual profunda, dficit auditivo u organizacin
psictica manifiesta de la personalidad*
El lenguaje no existe o se Baila reducido a algunos^fonemast Despus
de una reeducacin prolongada e intensiva, algunos m'os adquieren un
cono vocabulario, pero fracasan en la construccin de frases. El agrama-
tismo es por lo general total: la asociacin de tres fonemas o mas es
aleatoria. Cabe sealar que cada fonema por separado es articulado co-*
rreaament%La comprensin a veces parece normal, al menos en le que
se refiere a rdenes simples o ideas concretas. En otros casos, la compren-
sin parece afectada, pero es posible la comunicacin mediante gestos o
entonaciones de voz. La intensidad del trastorno de la comprensin per-
mite aislar dos tipos extremos: las audiomudeces de expresin"-y as
Psicopaiologia del lenguaje 107
"audiomudeces.de comprensin'"."En cualquier caso, la relacin establecida
con dichos nios es muy distinta de la relacin con el nio psictico.
Pueden hallarse asociados trastornos prxicos diversos: dispraxia bu-
cofacial, dificultad en la reproduccin de estructuras rtmicas, perturba- *
ciones temporoespaciale El nivel intelectual es difcil de evaluar, pero
con frecuencia sorprenden sus capacidades en el mbito de la inteligencia
prctica.
En el plano afectiv. la casi total ausencia de lenguaje no deja de tener
consecuencias. A menudo son nios impulsivos, exigentes, colricos. ^Evi-
dentemente, es difcil" en estos trastornos afectivos establecer la distincin
entre la causa y el efecto.
En el plano del lenguaje* la evolucin es decepcionante a pesar de *
todas las reeducaciones emprendidas;" Por el contrario, si en la adolescen-
cia se logra una determinada insercin social (tarea concreta, oficio ma-
nual simple), puede conseguirse un cierto equilibrio psicoafectiv. ;
No se conoce origen etiolgico preciso de la audiomudez.
E. - AFASIAS
Aunque de naturaleza diferente, relacionaremos con las audiomude-
ces algunos casos de afasia infantil. Al contrario que en el adulto, la
afeccin precoz del hemisferio dominante no ocasiona en el nio trastor-
nos caractersticos del lenguaje gracias a las posibilidades brindadas por
numerosas vas supletorias. No obstante, las lesiones orgnicas o funcio- ""
nales de los diversos centros implicados en la audicin y el lenguaje *
pueden determinar la afasigt, como ilustran los raros casos de sordera
r
adquirida durante el periodo de aprendizaje del lenguaje. Entre estas
afasias pueden aislarse las llamadas agnosias auditivas (sndrome de Lan-
dau-Kleffer); se caracterizan por la asociacin de un trastorno del lenguaje
que afecta en primer lugar a la comprensin (inatencin auditiva e incom-
prensin verbal, mientras la discriminacin de-los sonidos puros contina
normal) y ms tarde a la expresin, y por manifestaciones epilpticas en
forma de crisis generalizadas o hemicorporales. Hay una neta concomi-
tancia entre las manifestaciones epilpticas y los trastornos del lenguaje.
Ambos aparecen entre los 3 y los 5 aos y evolucionan mediante brotes "
sobre todo si los trastornos afsicos se han instaurado precozmente. El
nivel intelectual puede ser normal o subnormal. Los trastornos de com- "'
portamiento (impulsividad, inestabilidad) son frecuentes* No hay trata- *
miento especifico apae del antiepilptico.'
Ms cercanos a las afasias del adulto son algunos casos de afasia
postraumtica observados en el nio (Launay y Houzel). Su principal
caracterstica es el empobrecimiento del lenguaje, y no la logorrea, las
parafasias o los estereotipias verbales que se observan en e! adulto.
 Estudio psicopatolgico de las conductas
108
F.- DISLEXIA-DISORTOGRAFA *
La dislexia_se caracteriza por_la_dificuLtad en la adqujsicion_jeJa
lectura en la edafl'^rrhe'dTo'habitual, al margen ^f^sualauiei-dficit^
sensorial, fft. Ja dislexia se asocian deficiencias en la ortografa y de ah el
nombre de dislexia-disortografia.
Segn los autores, de un 5 a un 15 96 de los nios presentan dichas
dificultades. La escolaridad obligatoria y el acceso de la casi totalidad de la
poblacin al lenguaje escrito, han puesto de relieve dicho trastorno, cuyas
primeras descripciones datan de finales del siglo xix. A menudo se ha
acusado a las tcnicas de aprendizaje de la lectura como origen de la
dislexia. No obstante, veremos a continuacin que, si bien la escuela es un
factor a considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a
error?s__pedaggicos. 1
No puedehablarse de dislexia antes de los 7-7 aos y medio, puesto
que antes de dicha edad errores similares resultan banales dada su fre-
cuencia.
1.) Descripcin *
a) Dis/cxa:*se observan confusiones de los grafemas cuya correspon-
iencia fontica es parecida (p - q, d - b), inversiones (or - ro, cri - cir).
omisiones (bar - ba, plato - pato), e incluso adiciones y sustituciones. Por
lo que a a frase afecta, tienen dificultades en captar su fragmentacin y el
riimo. La comprensin del texto ledo es con frecuencia superior a lo que
podra creerse, dadas las dificultades para descifrarlo. No obstante, es raro
que la informacin escrita sea entendida en su totalidad. El desnivel se
acrecienta con la edad del nio, las exigencias escolares y las capacidades
de iectura. Si no hay tratamiento, aun cuando inicialmente los dficit
escolares se centraran en la lectura, rpidamente se convierten en globa-
les
Estas dificultades pueden ponerse de manifiesto mediante la batera de
tesis elaborada por madame Borel-Maisonny. A fin de disponer de una
posibilidad de baremacin y de comparacin, se ha experimentado con un
tes: de lexicometra (test de t'alouene), de forma que pueda atribuirse a
cada nio un "coeficiente lxico", resultado de la relacin entre la edad
lectora y la edad cronolgica, del que no deben deducirse conclusiones
patognicas.
bJ Disortografli: los errores constatados, banales de hecho en los
inicios del aprendizaje, son parecidos a los observados en la lectura:
confusin, inversin, omisin, dificultades para transcribir los homfonot:
'homnimos no homgrafos), confusin de gnero, de nmero, errores,
sintcticos groseros, etc.
nfe|.- Psicopaologia del lenguaje 109
2.) Factores asociados
Junto a la dislexia se dan ciertas asociaciones cuya frecuencia merece
ser sealada, sin que por ello puedan considerarse como el nico origen
etiolgico del trastorno.
a) Retraso en el lenguaje*, es un antecedente frecuent. Algunos lo
consideran constante, pero no siempre visible, revelado slo por las difi-
cultades suplementarias inherentes a la lectura. No obstante, es intere-
sante analizar ms a fondo los antecedentes del trastorno del lenguaje. Los
estudios catamnsicos de nios con retraso del lenguaje nos invitan a
distinguir aquellos que tienen dificultades de comprensin, en cuyo caso
la dislexia-disortografa aparecera de inmediato, de los que no tienen
dificultades de comprensin, en los que la dislexia-disortografia sera mu-
cho menos frecuente.
$ Trastornos de la lateralizacin: la zurdera y, sobre todo, la laterali- *
zacin deficien|f, tanto visual como auditivafhan sido invocadas a me-
nudo como Origen de la dislexia; (Horton). Los estudios estadsticos de
comparacin con el conjunto de la poblacin de zurdos son difciles
de realizar y ofrecen resultados de significacin variable. La frecuencia de
zurdos y de mal lateralizados en los nios dislxicos estara entre el 30 y el
50%.
La "zurdera contrariada" ha sido considerada responsable de ciertos
trastornos, sobre todo en la poca en que la eleccin se impona drstica-
mente al nio. En un contexto tal, es probable que el clima afectivo de
contrariedad haya sido un factor favorecedor no despreciable. Actual-
mente, el respeto por la lateralidad espontnea del nio es mayor y los
zurdos no experimentan ya la antigua presin normativa. En el nio ti
deficientemente lateralizado, favorecer en medio de un clima afectivo y no
represivo la utilizacin de la mano derecha, no acostumbra ser origen de
dificultades suplementarias. Adems, existen nios mal lateralizados sin
trastorno dislxico alguno.
c) Trastornos de la organizacin temporoespacial: \as confusiones en-
tre las letras de formas idnticas, pero invertidas en el espacio (p - q';
b - d), y las dificultades para captar el ritmo espontneo de la frase, han
basado una hiptesis sobre el origen de la organizacin temporoespaci
en el nio dislxiqp. Se ha descrito as su incapacidad para reproducir las
estructuras rtmicas auditivas, junto con sus frecuentes errores en la
orientacin derecha-izquierda.
3.) Factores etiolgicos ?
Adems de las asociaciones descritas, se invocan numerosos factores
como origen de este trastorno, que se sita en la encrucijada de la madu-
racin social e individual del nio. El crtex cerebral, el patrimonio
gentico, el equilibrio afectivo y los errores pedaggicos, han sido consi-
derados, ora unos, ora otros, como responsables.
V-
Estudio psicopatolgico de las conductas
110
a) Factores genticos: se apela a ellos en el diagnstico de la dislexia
por la predominancia de este trastorno en los nios frente a las nias, por
la existencia de casos familiares (ascendientes o colaterales) y por la con-
cordancia del trastorno en el caso de los gemelos homozigticos. Algunos
autores se han atrevido incluso a calificar la transmisin (herencia mono-
hibrida autosmica), lo que ha sido rechazado por otros. Cabe reconocer
que estas deducciones son fruto de estudios estadsticos llevados a cabo
con gran nmero de observaciones, a los que faltan muchos elementos, lo
que convierte en aleatorias estas conclusiones. La correlacin entre re-
traso del lenguaje y dislexia, ha inducido a evocar "una fragilidad consti-
tucional" referida al conjunto de las capacidades de aprendizaje del len-
guaje.
b) Sufrimiento cerebral: 1 frecuencia de antecedentes neonatales (em-
barazo y parto difcil, prematuridad, reanimacin neonatal, etc.) ha con-
ducido a algunos autores a referirse al sufrimiento cerebral. Nosotros lo
relacionaramos tambin con "la inmadurez cerebraTf igualmente esgri-
mida, sin que se sepa exactamente cul es el significado de dicho vocablo
(v. pg. 54).
c) Trastornos perceptivos: deatro de esta hiptesis, los factores perif-
ricos, especialmente la vista, son considerados como responsables de las"
dificultades en la lectura^La dislexia fue inicialmente descrita por un
oftalmlogo (Minshdwood, 1895). Aunque en la actualidad no se men-
ciona la agudeza visual propiamente dicha, varios autores se han referido
al estudio de la oculomotricidad, describiendo, o una dispraxia ocular, o
una no lateralizacin de la mirada. Si bien la realidad de estos trastornos
es innegable -aun cuando no sepamos si son principales o secundarios-,
sin embargo, no son constantes en los nios dislxicos y se hallan tam-
bin en los no dislxicos. En cualquier caso, la integracin de los grafe-
mas. para alcanzar la comprensin simblica del lenguaje, no puede redu-
cirse a la simple percepcin sensorial.
d) Equilibrio psicoafectivo: <$ muy difcil separar aquellas perturbacio-
nes afectivas secundarias a la dislexia de las que puedan haberla origi-
nado. Durante mucho tiempo se haba credo que dichas perturbaciones
eran, ante todo, reactivas. Actualmente muchos creen que la dislexia
puede ser una posible manifestacin de trastornos de la personalidad.
Si bien ningn cuadro psicopatolgico preciso puede ser correlacio-
nado con la dislexia, no e$ menos cierto que los nios dislxicos presentan
a menudo trastornos del comportamiento de tipo impulsivo con un "paso
al acto" fcil y frecuente.*Reencontramos aqu, al igual que en la adquisi-
cin del lenguaje hablado, toda la problemtica de la simbolizacin con la
mediacin (catexis de los procesos secundarios, capacidad de tolerancia z
la frustracin, etc.) por ella permitida.
Sin negar la dimensin reactiva de estos trastornos en el nio enfren-
tado al fracaso escolar y a un desfase cada vez mayor entre sus capacida-
des y exigencia de su entorno social, cabe subrayar que el aprendizaje
de la ier.ura se produce normalmente en el nio a una edad en la que ios
Psicopatologfa del lenguaje 111
conflictos psicoafectivos se apaciguan, lo cual facilita la catexis sublima-
dora del conocimiento escolar. Se cree que los diversos trastornos de la
personalidad cuya caracterstica comn consiste en mantener un estado
conflictivo siempre activo, bien pueden convertir en aleatorio el aprendi-
zaje de la lectura, o integrarlo en una nueva conducta patolgica.
e) Medio socioculturavpaiec& existir cierta correlacin entre un nivel
sociocultural bajo o mediocre y la aparicin de la dislexia. No ofestante,
no se trata de una relacin simple, dado que a ella se asocian numerosos
factores de compensacin o de agravacin: relacin padre-hijo, diferencia
cultural...
fl Inteligencia: por definicin no se habla inicialmente de dislexia ms
que en los nios de nivel intelectual normal segn los tests de evaluacin.
En realidad, es conveniente ser algo menos arbitrario en este-terreno.
Muchos nios dbiles ligeros o medios presentan unas dificultades en el
aprendizaje de la lectura idnticas en todos sus aspectos a las que acaba-
mos de describir. Tambin ellos resultan beneficiados de una ayuda peda-
ggica oportuna y en tales condiciones pueden llegar a adquirir la lectura.
Adems del problema general de la debilidad (v. pg. 153), resulta conve-
niente detectar estas deficiencias y tratarlas debidamente.
g) Pedagoga: l mtodo global fue considerado durante un tiempo el
responsable de la dislexia. En realidad, estudios comparativos demostra-
ron que esto no era cierto en absoluto y que, por el contrario, dicho
mtodo permita identificar con mayor rapidez a los nios con dificulta-
des. Al igual que en el resto de la pedagoga, no existe un nico y bue*
mtodo para aprender a leer. JKo obstante, s existe un gran nmero de
maestros y un gran nmero de nios cuyas relaciones recprocas resultan
determinantes. En lo que al maestro concierne, su facilidad para utilizar
tal o cual mtodo, su confianza en ste o su desconfianza en aqul, su
propio entusiasmo o su pesimismo son factores realmente importantes.
4.) Tratamiento
El lugar ocupado por la dislexia en el conjunto de las deficiencias del
nio y el carcter primario o reactivo de estas ltimas, debern ser tenidos
en cuenta antes de iniciar una terapia. Si la dislexia est inscrita en el
marco de un trastorno profundo de la personalidad, con oposicin, ms o
menos vigorosa, a todo tipo de adquisicin nueva, sobre todo escolar, es
fcilmente previsible que la reeducacin se estrelle contra el sntoma,
siendo entonces deseable un enfoque teraputico globalizado.
No obstante, la reeducacin resulta con frecuencia indispensable, o
esencial es que el nio la acepte y se halle motivado para ello, tarea sta
que incumbe al psiclogo, al reeducador, e incluso a los padres. En
cuanto al mtodo utilizado depende ms del reeducador que del nio.
Distinguiremos los mtodos basados en la lectura (Borel-Maisonny) con
una base fontica en los que unos gestos simblicos intentan suscitar la
asociacin signo escrito-sonido, y los mtodos basados en la escritura
 Estudio psicopatolgico de las conductas
112
(Chassagny), que utilizan series (palabras encadenadas por su forma o por
su significado) y en los que el nio se autocorrige (por ejemplo, "hombre":
se invita al nio a escribir "mimbre", "lumbre", "timbre", "hambre" y.
por fin, "hombre").
En la mayora de los casos, la reeducacin consigue entre 6 y
24 meses de disminucin e. incluso la desaparicin de las dificultades.
Hay. no obstante, un porcentaje de nios (del 10 al 1596) que apenas
logran ningn progreso. En este caso debe plantearse la necesidad de una
pedagoga especial con mnima referencia a la lecto-escritura.
Aprovechamos la ocasin para subrayar el papel de la escuela en esta
edad crtica para el nio. Las pequeas deficiencias, en una clase no
saturada y con un maestro' disponible, pueden ser atenuadas y suprimi-
das, mientras que unas condiciones pedaggicas mediocres consolidan el
trastorno y son origen de perturbaciones reactivas en el nio: rechazo
escolar, reaccin de catstrofe, inhibicin, etc.
G. - TARTAMUDEZ
La tartamudez, perturbacin integrable en el dominio de las interac-
ciones orales, es un trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje en si
mismo. *Se da aproximadamente en un 1 % de los nios, chicos con
preferencia (3 o 4 nios por cada nia). Podemos distinguir entre el
tartamudeo tnic^ con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido*
durante un cierto tiempo, y el tartamudeo clnicdf'caraettMdb por la
repecin involuntaria, brusca y explosiva de una slabaffrecuentemente -
la primera de la frte. Se ha querido describir estos dos tipos de tartamu-
deo como una sucesin, pero lo cieno es que a menudo coexisten.*
El tartamudeo va muchas veces acompaado de fenmenos motores "
diversos crispacin de ia faz. tics, o gestos varios ms o menos estereoti-
pados del rostro, de la mano, de los miembros inferiores, asociados con
manifestaciones emocionales (rubores, malestar, temblores de manos.
etctera).
Habitualmente aparece entre los 3 y los 5 aos Se denomina, con
poca fortuna, "tartamudeo fisiolgico" a la fase de repeticin de silabas
sin tensin espasmdica o tnica que sobreviene hacia los 3-4 aos y no defensas histricas en la forma manifiesta de su elocucin (Anzieu).
tiene ninguna relacin con el tartamudeo autntico. Ms tarde, en .la CE
infancia o en la adolescencia, puede aparecer la tartamudez, a veces
repentinamente, despus de un impacto afectivo o emocional.'
Las diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido descu-
brir ninguna anomala funcional, hecho que confirma la variabilidad del
tartamudeo de un da a otro, en funcin del interlocutor, el estado afec-
tivo del locutor mismo y el contenido de su discurso. El tartamudeo se
acenta cuando la relacin es susceptible de desencadenar una emocin
fpares. escuela, desconocido...) y se amortigua o desaparece cuando las "
emociones son fcilmente controlables (texto sabido "de memoria'-', solilo-
quio, canto, dilogo con un objeto o un animal).
Psicopatologia del lenguaje 113
1.) Factores asociados
La herencia nt' sido invocada con frecuencia. Hay antecedentes en un
30% de los casos, ms o menos.
La dislateralidad([zurdos, lateralidad no homognea), inicialmente
considerada, est lejos de hallarse en todos los tartamudos, al igual que no
todos los zurdos son tartamudos. Su importancia de hecho parece escasa:
La existencia de retraso en el lenguajtes, por el contrario^ frecuente.
El 50 96 de los tartamudos tiene antecedentes de este tipo. Dicha correla-
cin ha dado origen a una hiptesis patognica que considera el tartamu- >
deo como un "defecto de inmediatez lingstica" (Pichn), es decir, una
incapacidad para hallar la palabra adecuada dentro del plazo de urgencia;
que impone la locucin;
La inteligencia de los nios tartamudos es de todo punto similar a la
del grupo control. Al contrario que en el retraso del lenguaje, no se hallan
perturbaciones temporoespaciales.
( i
2.) Psicopatologa de la tartamudez
Las perturbaciones psicoafectivas del nio tartamudo son tales que
nadie osara ignorarlas. Puesto que el sntoma incide esencialmente en la
comunicacin interindividual, los diversos trabajos referidos a las dificul-
tades psicoafectivas del tartamudo oscilan constantemente entre dos
polos: una personalidad patolgica, un entorno patolgico.
Personalidad del tartamudo; Felizmente ha desaparecido la poca en
que ciertos autores abrigaron la esperanza de describir "una" personalidad
patolgica del tartamudo. No obstante, ciertos rasgos de personalidad se
hallan con suma frecuencia. totrowrsin y ansiedad, pasividad y surrtf-
sin, agresividad e irnjmlsividad, se dan en casi todos,los casos. *
Los estudios psicoanalticos sitan el tartamudeo, ya entre a histeria
de conversin y te neurosis obsesivtftO Fenichel), y^denJfQ del marco de
una organizacin paranoide, estructurada por el tartamudo mediante
unas defensas obsesivas a nivel del contenido de su discurso, y por unas
Al margen de esto, pero centrado tambin en el individuo, citaremos
el enfoque psicofisiolgico, que explica el tartamudeo como el resultado
de un conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la ansiedad
suscita el bloqueo que por feed-back negativo libera en un segundo
tiempo la palabra; de ah las "sacudidas" y repeticiones del lenguaje
(Sheehan).
De hecho, no puede comprenderse la gnesis de estos trastornos al
margen del problema de la comunicacin y de la realizacin del lenguaje.
As pues, las reacciones ansiosas, hostiles o agresivas frente a otros son
susceptibles de bloquear la espontaneidad verbal y hacer aparecer el sn-
toma.
 114
Estudio psicopatolgico de las conductas
Ambiente del tartamudo. Tambin se ha intentado describir una tipo-
loga caracterial del entorno del tartamudo. Evidentemente, las madres se
hallan en primer plano: ansiosas y sobreprotectoras o distantes y poco
afectuosas madres inseguras e insatisfechas, contradictorias en sus actitu-
des, atrayentes y rechazante
Actualmente, la atencin se centra en la interaccin madre-hijo, en-
tendiendo el tartamudeo como la incapacidad inicial para introducir la
distancia que la comunicacin verbal permite normalmente entre dos
individuos. En el nio, ello seria debido a la excesiva angustia ante
cualquier distancia en su relacin con la madre, lo que tendra como
corolario la incapacidad para infravalorarla o agredirla. En la madre,
implicara la extrema ambivalencia con la que acoge esta forma de distan-
cia (G. Wyatt). El padre no intervendra ms que como personaje ideali-
zado, pero de hecho irreal, sin relacin con la persona realmente exis-
tente.
3.") Evolucin y tratamiento
Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o bien desaparece
espontneamente con la edad, su posible persistencia y las dificultades de
relacin que implica, justifican el abordaje teraputico.
Todos los autores estn de acuerdo en que. cuanto ms precoz es el
tratamiento del tartamudeo, ms rpido resulta y mejores resultados se
obtienate. Entre los 5 y los 7 aos debe iniciarse la terapia.
Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos resultan
difciles y los resultados, por lo menos en lo que al sntoma se refiere,
aleatorios. Esto es tanto ms comprensible cuanto que el tartamudeo, en
el transcurso del desarrollo del nio, puede desligarse de su significado
emocional primitivo y persistir simplemente como una "huella", sin rela-
cin con la problemtica psicoafectiva del individuo actual.
En el plano tcnico, con el nio pequeo es aconsejable la reeduca-
cin ortofnica, pero deber vigilarse que la agresividad siempre latente
pueda ser exteriorizada. Con el de ms edad, sobre todo si existen rasgos
neurticos, resulta eficaz la psicoterapia si el nio o el adolescente la
acepta y los padres toleran sus manifestaciones de autonoma. Las tcni-
cas no exclusivamente centradas en el habla, tales como la relajacin o el
psicorama. pueden ser tiles.
H. - EL MUTISMO v sntoma.
_ >
t.: mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que antefiosmeni
hablaba y cuyos trastornos no forman pane de un cuadro ce afasia'
Podernos distinguir dos cuadros**-
Mufismo total adquirida* el cual sobreviene con frecuencia despus da*
un impacto afectivo, Se observa especialmente en el adolescente,-: De dura-
Psicopatologia del lenguaje 115
cin variab, pero con frecuencia pasajero,sen ocasiones va seguido de un
perodo de palabra balbuceante o de tartamudeo transitorio.
Mutismo electivo duradero? e\o en el que se manifiesta es
variable, pudiendo ser intrafamiliar o, por el contrario, escolar, extrafam^-
tiai: Aparece con frecuencia entre los 6-7 aos y puede durar mucho!
ms. * Pueden observarse otros sntomas: inhibicin motriz, oposicin,
enuresis...5
Hay un dato curioso: cuando el nio manifiesta mutismo en la es-
cuela, puede conservar durante mucho tiempo la actividad escrita y pro-
gresar normalmente, al menos en apariencia, en la escolaridad (dictado,
clculo, leccin escrita, etc.).
En el plano psicopatolgico .
Si el mutismo emocional expresa con frecuencia un mecanismo de
conversin histrica, sobre todo en la adolescencia, la comprensin din-
mica del mutismo electivo global resulta, por el contrario, mucho ms
difcil de abordar. El lazo de unin entre jpadre-hijo es siempre muy
fuerte, y a causa de ello lnffto pttf'ilfilii la carga libidinal sobre el
lenguaje considerndolo una amenaza potencial para dicha unin.^Parece
ser que, a pesar de una aparente adaptacin superficial, dicho mutismo
enmascara a menudo profundos trastornos de la personalidad de tipo,
psictico o prepsictico. Con frecuencia existe en estas familias un "secre-,
to familiar", algo no dicho*El mutismo parece precintar a algunos miem-
bros de la familia (especialmente a la madre y su hijo) y prohibir la
divulgacin de este secreto fuera del mbito familiar. Por lo general dicho
secreto se articula alrededor de un drama familiar: nacimiento ilegtimo,
locura, muerte (Myquel).
Tratamiento
El tratamiento del mutismo emocional es paretido al enfoque terapu-
tico de las neurosis traumticas (terapia de sostT. en la que se utilizan las
explicaciones y la sugestin). En el caso del mutismo electivo, el trata-
miento psicoteraputico puede resultar difcil, especialmente a causa de la
contratransferencia que el sntoma suscita en el terapeuta. El psicodrama,
e incluso la separacin familiar, pueden ayudar a la modificacin del
 116 Esrudio psicopatolgico de las conducas

BIBLIOGRAFA

AIMARD (P.): L 'enfan el son langage. Simep, Yilleurbanne, 1972.

AJCRIAGCERRA (J. DE): Oganisaon psychologique et troubles du dveloppement du langage:
tude d'un groupe d'enfants dysphasiques. n AJURIAGUERRA et COLL. Problmes de
psycho-tinguistique, Symposium, N'euchtel. 1962. P.U.F.. Pars. 1963, p. 109-142.
AJURUGUERRA (J. DE). AuzAS (M.) et COLU L'criture de l'enfant. Delachaux et Niestl.
Neuchtel. 1964.
ANZIEUA.); Surquelquestraitsdelapereonnalitedubegue.su/. Psycho., 1968.2/, p. 1022-
1028.
Boirros (C. P.): Le dteloppement du langage: aspeas normaux el paihologiques. Masson.
Paris. 1979, 1 vol.
BLCHSENSCHLTZ (E.): Troubles svres de la comprhension du langage associs une
pepsie, Neuropsych. de l'enf. el ado., 1979. XXVII. p. 361-373.
B R L N E K U.S.): Savoir faire. savoir dir. P.U.F.. Pars. 1983. 1 vol.. 292 p.
OLGAS (M.). BERTHODIN (M. L.). MOREAU (L.): Indication d'une rducation orthophorque
Psicopatologa de la esfera oroalimenticia
chez l'enfant d'ge scolaire. Re\: Prat., 197S. 28 (23). p. 1751-1763.
EDGCLMBE (R.M.): Toward a developmemal line for the acquisition of language. Psycho-
analytic siudy of ihe chitd, 1981. 36. p. 71-103.
JAKOBSON (R.): Langage enfamin et aphasie (iraduit de Tangais et de l'allemand par
J. P. Boons et R. Zygouris). Ed. de Minuit. Pans, 1969. I. - Generalidades
LA CNESE DE LA PAROLE: Symposium de l'Associaiion de Psychologie Scientifique de Langue
Francaise. P.U.F.. Paris, 1977. 1 vol.
L A L N A Y (O.). BOREL-MMSONNY (S): Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el nio. Alrededor de la alimentacin se estructura el eje de interaccin ms
Toray-Niasson. Barcelona. 1979. 2." Ed. precoz entre madre e hijo, eje que constituir el ncleo de referencia de
MARCELLI (D.): Personnalil du bgue: approche thrapeutique. Neuropsych. de l'enf. el ado.. diversos estadios posteriores del desarrollo. La importancia de los inter-
1979. XXVII. p. 259-263.
N h Q l E L < M . ) . GK^AON (M.): Le mutisme lecii:" extra-familial de l'enfant. Nenropsychiarrie
cambios entre el nio y su entorno, en lo concerniente a la alimentacin,
nnfance. 1982. 30, 6. p. 329-339.
no necesita ser demostrada: no obstante, la multiplicidad de factores que
PICHN (E.): Le d\eloppemem psychique de ienfant et de l'adolescent. Masson. Paris. 1936. aqu intervienen dificulta el estudio de esta interaccin. Brevemente, evo-
SINCLAIR de ZWART (H.): Acquisition du langage e dveloppement de la pense. Dunod. caremos los factores relacionados con el nio, despus los referidos a la
Paris. 1967. relacin maternal y finalmente a la dimensin sociocultural de la alimen-
\VYATT <G. L.): La relaiion mre-enfant el l'acquisilion du langage. Dessart. Bruxelles. 1969. tacin.
1 vo!. EL RECIN NACIDO posee una dotacin neurofisiolgica especialmente
bien desarrollada, desde el nacimiento, en el plano de la conducta de
succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin de la cabeza,
y los reflejos de succin y de deglucin (acompaados de las tentativas de
prensin de los dedos), representan una unidad motriz inmediatamente
funcional. No obstante, de ello no debe concluirse que todos los bebs
tengan idntico comportamiento frente a la alimentacin.
Las enfermeras de maternidad saben distinguir rpidamente, desde las
primeras comidas, los "poco comedores" de "los glotones". Cuando se
estudia el ritmo de succin del pezn y la frecuencia de las detenciones.
pueden distinguirse unos recin nacidos que maman a ritmo rpido, casi
sin pausa, y otros cuyo ritmo de succin es lento y jalonado por numero-
sas pausas. Parece, tambin, que los varones forman parte con mayor
frecuencia de este segundo grupo (I. Lzine y cois.). Pero este comporta-
miento de succin, en s diferente de uno a otro recin nacido, va acom-
paado de un conjunto de manifestaciones tambin variables. Algunos
bebs lloran y se agitan ruidosamente ante aquello que seguramente
experimentan como una tensin intolerable. Otros, parecen esperar mu-
 118 Estudio psicopawlgico de las conductas
cho ms sosegadamente la llegada del alimento. Algunos maman con los
ojos abiertos, otros con los ojos cerrados.
Sea cual sea la causa de estas variaciones individuales, parece ser que
la succin constituye para el beb una necesidad en s. Cuando el ali-
mento ha sido tomado con excesiva rapidez, el beb tiende a prolongar el
tiempo de succin mediante sus dedos o algn otro objeto. Adems, la
alimentacin de un beb no se reduce exclusivamente a la extincin del
hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de las interacciones
humanas.
Muy pronto. Freud distingui enire la necesidad alimenticia en s (el
hambre) y la "prima de placer" (succin) que el recin nacido extrae de la
misma. De ah que pueda esquemticamente decirse que la huella ontog-
nica marcar el apetito. En torno a esta "prima de placer" se organizan en
el beb las primeras interiorizaciones de las relaciones humanas, sobre las
cuales se establecern ulteriormente las diversas elecciones objtales del
nio. Actualmente se tiende a considerar que de esta "prima de placer"
participan no slo la succin y la satisfaccin del hambre, sino tambin el
conjunto de acciones centradas en el nio (Winnicott): contactos corpora-
les, palabras, miradas, caricias o balanceos maternales..., y su necesidad
de vinculacin (Bowlby).
La succin es el "tiempo fuerte" de dicho intercambio y vendra a
representar el modo privilegiado gracias al cual el recin nacido inicia la
exploracin del mundo que le rodea. Testimonio de ello, es la fase en que
sistemticamente se lleva todo a la boca (4-5 meses a 10-12 meses).
En este intercambio del que, hasta aqu, hemos destacado la dimen-
sin libidinal. no debe pensarse que la agresividad se halle excluida.
Deglutir, hacer desaparecer, suprimir, etc., es ya un movimiento agresivo.
y aun cuando debemos dar cabida con prudencia a la hiptesis de la
imagen agresiva precocsima, dirigida contra el seno materno (Klein), el
hecho es que hay que alimentar al beb y esto implica hacer desaparecer
el estado de tensin, la apetencia anterior. Si el intercambio alimenticio no
ha sido fructfero, se corre el riesgo de que la desaparicin de la necesidad
sea vivida por e! beb como una prdida, amenaza o intento de aniquila-
cin. Todos los autores describen a los bebs que sufren clicos al tercer
mes (v. pg. 318) o anorexia precoz iv. pg. 120) como bebs vivaces,
activos, tnicos. Podramos preguntarnos si precisamente el estado de
replecin posprandial no constituye para ellos una amenaza potencial. La
agresividad unida a la incorporacin es evidente en la fase sdico-oral
(v. pag. 16) corno lo atestigua el placer que experimentan los nios al
mordisquear o incluso a morder abiertamente (12-18 meses).
No volveremos a estudiar aqu la evolucin de la oralidad (v. pg. 16).
Lo importante es sealar los diversos significados segn la edad y los
estadios ibidinaies y agresivos.
LA ACTITUD DE LA MADRE es funcin, a la vez. de la conducta del
recin nacido y de sus propios sentimientos frente a la oralidad, y tambin
de su capacidad de aprendizaje o adaptacin frente a situaciones nuevas.
I. Lzine y colaboradores han demos:rado que en el transcurso de los
primeros biberones, "pocas madres primparas hallan espontnea/nenie.
Psicopaiologfa de la esfera oroalimenticia 119
de manera natural y ajustada, los gestos necesarios para sostener al beb,
manipularlo, calmarlo y satisfacer sus necesidades deforma inmediata y
gratificante". Al principio, su ritmo de alimentacin, las detenciones y
reanudaciones que impone, no corresponden al ritmo del beb. Con fre-
cuencia, hacia el cuarto da ms o menos, se produce una especie de
adaptacin recproca en la que la madre primpara adquiere conciencia de
su beb como tal, y experimenta la sensacin de ser capaz de ocuparse
mejor de l. Dicha adaptacin es mucho ms rpida en el nacimiento del
segundo hijo.
Adems de este proceso de armonizacin recproca, las diversas ma-
dres actan de modo distinto en funcin de las manifestaciones del nio.
Algunas parecen asustadas ante su avidez, otras estn orgullosas de ello.
Inversamente, algunas pueden experimentar el temor de que la succin
lenta e interrumpida sea indicio de futuras dificultades alimenticias. Las
distintas actitudes suscitadas por el nio evidentemente provienen de los
propios fantasmas inconscientes o preconscientes de la madre, fantasmas
cuya reactivacin puede comportar el riesgo de que la unin madre-hijo
se sumerja en una situacin patgena para ambos.
Finalmente, LA SOCIEDAD interviene tambin y de forma muy especial
en el intercambio alimenticio madre-hijo. No es nuestro propsito exten-
dernos aqu sobre el conjunto del simbolismo cultural ligado a la alimen-
tacin, ni sobre el papel social, siempre fundamental, de las comidas (des-
pus de la escena primitiva, viene la cena familiar). Recordemos, no
obstante, que en la adolescencia muchos conflictos giran alrededor de la y
comida familiar y que una de las cosas que con frecuencia sealan las ''5
muchachas anorxicas es su desagrado ante la visin de la ingesta de los
padres.
Es conveniente tambin observar el papel de la puericultura en la
relacin entre el beb y la madre. Frente a la variedad de las conductas
ms arriba sealadas, la puericultura ha respondido durante mucho
tiempo con una presin monomorfa, en la cual la diettica (calidad y
cantidad de los alimentos) ha gozado de mucho mayor atencin que las
relaciones personales.
En nuestros das, la tendencia es ms bien inversa, y la alimentacin
en funcin de la demanda del beb conlleva el riesgo de abandonar a la
joven madre absolutamente desarmada frente a sus temores y fantasmas
concernientes a la alimentacin, sin la guia tranquilizadora que los conse-
jos y normas dietticas venan constituyendo.
Estudiaremos ahora la anorexia del beb, las obesidades y algunas
conductas alimenticias aberrantes. El clico idioptico del tercer mes. los
vmitos psicgenos y la rumiacin sern abordados en el captulo consa-
grado a los trastornos psicosomaticos (v. pg. 315).
120 Estudio psicopaiolgico de las conductas
II. - Estudio psicopatolgico
A. - ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Sobreviene con frecuencia entre los 5 y los 8 meses. A veces, aparece
progresivamente, otras sbitamente. En ocasiones, frente a un cambio de
rgimen alimenticio: destete (de ah el trmino "anorexia del destete"),
introduccin de alimentos slidos... Clsicamente se trata de un beb
vivaz, tnico, despierto, con manifiesta curiosidad ante su entorno y con
un desarrollo avanzado. Muy pronto, el rechazo de alimento ms o
menos total produce una reaccin de ansiedad en la madre. Surgen,
entonces, todo un conjunto de manipulaciones cuyo objetivo final es
conseguir que el nio coma. Se intenta distraerlo, jugar, seducirlo, se
espera que est somnoliento o, por el contrario, se le sujeta, se le inmovili-
zan las manos, se intenta abrirle la boca por la fuerza, etc. Invariable-
mente el nio sale victorioso del combate, y la madre vencida y exhausta.
Familiares y amigos administran sus consejos, la divergencia de los cuales
no hace sino acrecentar la angustia materna.
La anorexia es un factor aislado, el beb sigue creciendo e, incluso,
engordando. Es raro que dicha anorexia sea tan profunda que comporte
la detencin de la curva de peso y de estatura. Puede ir acompaada de
estreimiento. La viva apetencia por los lquidos compensa frecuente-
mente la anorexia hacia los slidos. Finalmente, no es raro que dicha
anorexia est centrada en la relacin con la madre y que el nio coma
perfectamente con cualquier otra persona (nodriza, puericultura de la
guardera, abuela...). La madre, entonces, experimenta esta conducta
como un factor de rechazo centrado directamente sobre ella. Angustiada,
contrariada ante la inminencia de las comidas, carece de la disponibilidad
necesaria. En estas condiciones, la comida deja de significar para el nio
la ingestin del alimento, sino ms bien la absorcin de la angustia
materna (Dolto).
Segn la evolucin, se distinguen dos formas (Kreisler):
Anorexia simple: aparece como trastorno esencialmente reactivo (al
destete, a una enfermedad imercurreme, a cambio del ritmo de vida...),
pasajero, una conducta de rechazo unida habitualmente a una actitud de
acoso por pane de la madre. El problema se resuelve rpidamente me-
diante un cambio en la conducta de sta, una vez ha sido tranquilizada, o
tras algunos acondicionamientos prcticos (el padre u otra persona dar la
comida. ayu temporal de una puericultora. etc.).
Anorexia mental grave: al principio, no se diferencia en nada de la
anterior. Perc. sea porque la reaccin anorxica del nio est profunda-
mente inscrita en su cuerpo, sea porque el comportamiento de la madre
no es susceptible de cambio, la conducta anorxica persiste.
Pueden aparecer otros trastornos: perturbaciones del sueo, coleras
intensas, espasmos de sollozo... Frente a la comida, el nio muestra un
Psicopatologia de la esfera oroalimenlicia 121
desinters total o un vivo rechazo. En este ltimo caso, las horas de las
comidas se convierten en un autntico asalto entre la madre que intenta
utilizar todo tipo de recursos para introducir un poco de comida en la
boca de su hijo (seduccin, chantaje, amenaza, coaccin...) y el nio que
se debate, grita, escupe en todas direcciones, vuelca el plato, etc.
El comportamiento anorxico puede estar jalonado por perodos du-
rante los cuales el nio come mejor, mostrando nicamente su capricho
por los alimentos dulces, o los lcteos, o las-legumbres. Los vmitos son
frecuentes y sealan las escasas comidas que se ha dignado tomar. En
estas condiciones, es posible un retroceso somtico. El nio est ms
plido y su aspecto es endeble, sin desarrollar enfermedad especfica
alguna.
Durante mucho tiempo, los padres buscan el origen orgnico del
trastorno, por otra parte raro (cardiopata, malabsorcin digestiva, infec-
cin, encefalopata o tumor cerebral), y que no suele ir acompaado del
mismo contexto psicolgico.
Enfoque psicopatolgico
Ante todo, se ha dirigido la atencin hacia las madres de los anorxicos. Aun
cuando hayan sido descritas como autoritarias, manipuladoras y dominantes,
estn lejos de presentar un perfil psieopatolgico preciso. Por el contrario, en
todas ellas la relacin alimenticia parece ser el eje de interaccin privilegiado,
enmascarando, bajo la necesidad de alimentar al beb, una viva angustia de no
ser una buena madre, o bien una angustia de abandono o de muerte...
En el nio, el rechazo alimenticio ha sido objeto de interpretaciones diversas,
en funcin de los estadios genticos o de desarrollo. La anorexia puede ser
entendida como una tentativa para evitar la fase de replecin y de calma pospran-
dial, experimentada como potencialmente daina al haber desaparecido toda
tensin. A su vez, Spitz considera que el desviar la cabeza del seno o del bibern
a fin de indicar la saciedad, representa el prototipo del gesto semntico "no" y
que en este sentido la anorexia es una conducta masiva de rechazo en la relacin
madre-hijo. conducta que podra entorpecer de inmediato el acceso a una simbo-
lizacin ms mentalizada. En esta lnea, se ha sealado la frecuente y excesiva
familiaridad de los anorxicos hacia los extraos en una poca en la que habitual-
mente se fragua la angustia frente al desconocido. Dicha familiaridad podra
mostrar la incapacidad para individualizar el rostro materno y centrar la angustia
en el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la "contaminacin ansiosa"
que sobreviene en la relacin con la madre, con el consiguiente intento de
dominarla. La dificultad de mentalizacin podra constituir la base de una futura
organizacin psicosomtica.
El enfoque teraputico deber centrarse en la relacin madre-hijo. Intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significati-
vas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. Tampoco es raro que el beb coma bien la vspera de la
consulta. Por otra pane, ciado que dichas consultas tienen como origen ciertas
fantasas preconscientes o inconscientes de la madre relacionadas con la alimen-
tacin, a veces la psicoterapia resulta necesaria, sea para la madre sola, sea para
el do madre-hijo.

Esiudio psicopaio/gico de las conducas
122
Formas particulares de la anorexia del beb
Segn la edad, hallamos ms raramente:
La anorexia esencial precoz, que aparece desde el nacimiento, sin intervalo
alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn inters por los
biberones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede ser
uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden apare-
cer en el transcurso del segundo ao.
La anorexia de la segunda infancia sucede habitualmente a la forma tpica.
Sin embargo, puede aparecer en esta edad, caracterizndose por una viva actitud
de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o
menos variables.
Anorexia mental de las jvenes (v. Manual de psicpata/aga del adolescente,
pag. 120).
B. - OBESIDAD
Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia men-
tal, los problemas producidos por la obesidad han empezado a ocupar un
lugar de primera fila. Sobre todo despus de numerosos trabajos realiza-
dos sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que se deduce que
la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un importante factor
pronstico.
En el plano clnico, la obesidad se define por el excedente de al menos
un 2096 del peso en relacin a la media normal segn la talla. Un
excedente superior al 60% constituye un factor de riesgo seguro. La
frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 96.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor de
la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el primer ao
de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de aparicin hasta
la edad de consulta por obesidad, es muy amplio. Hay dos perodos
importantes en la constitucin de la obesidad. Uno. alrededor del primer
ao de vida. y. otro, durante el periodo prepuberal, entre los 10-13 aos.
Distinguiremos asi entre la obesidad primaria y la secundaria.
Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras describen:
- las obesidades hiperplsicas en las que el nmero de adipocitos es
muy elevado. Son obesidades que se constituirian ya en el primer ao de
vida:
- las obesidades hipertrficas, er. as que el nmero de clulas grasas
es normal, pero su tamao es excesivo:
- las obesidades mixtas.
En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resultado
de crisis de bulimia del nio: lo ms frecuente es que sea consecutiva a
hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de apone puede ser
f*
F Psi'opaulogia de la esfera oroalimenticia 123
global o especialmente de glcidos (fculas o azcares) absorbidos con
preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del 1 %)
y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta difcil, una vez instalada la obesidad,
distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastornos obser-
vados.
Personalidad del nio obeso
Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesidad,
especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadez-hiperactivi-
dad y polifagia-obesidad:pasividad (H. Bruch). Los nios obesos son con
frecuencia descritos como callados, apticos, tmidos, aunque puedan te-
ner reacciones de sbita clera. No obstante, la apata y la pasividad no
son constantes, y por el contrario esos nios pueden estar caracterizados
por una cierta actividad fsica. Otros sntomas, testimonio de sufrimiento
psicolgico, van asociados frecuentemente con la obesidad: fracaso esco-
lar, enuresis. Estos sntomas parecen ser ms frecuentes en las obesidades
secundarias. Cuando la capacidad intelectual es normal o superior, el
xito se halla entorpecido por la inhibicin o la pasividad.
No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sndro-
mes claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico preciso,
como'una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad puede enton-
ces caracterizarse por su aspecto monstruoso (6096 o ms de sobrepeso)
y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llamado "la obesidad
globo".
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental. La
explicacin de este hecho implicara la bsqueda por pane del nio de
satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la fun-
cin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente hallar la
existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debilidad o
pseudo-debilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo vacio
como factor principal. El nio intenta, asi, colmar la carencia tan cruel-
mente percibida.
Evolucin de la obesidad
Hemos ya sealado el largo perodo existente entre la aparicin de la
obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo casos
excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando los padres
se inquietan, ms a menudo si se trata de una nia que de un nio. Todos
los autores coinciden en sealar la relativa persistencia del sntoma, a
pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de un 15 96 a un 25 96
de los obesos se curan (Job), los otros se mantienen asi hasta la edad
adulta.
 124 Esrudio psicopatolgico de las conducas
de reflexin psicopatolgica
-^.
- />/ nio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de la
" obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se mezclan los
factures genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es frecuente la
obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas que han accedido
a la "sociedad de consumo". En estas familias, la obesidad se halla todava
revestida por el simbolismo de "buena salud".
Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de
algunas madres, que responden a cualquier manifestacin de su beb
mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto per-
turba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin posterior
desembocar en la necesidad de absorber algo.
El nio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso, est
habitualmente perturbado tanto ms cuanto ms precoz haya sido la
obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo filiforme y
areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad, incluida la iden-
tidad sexual, en la que la obesidad juega un papel diferente segn el sexo.
Muy esquemticamente, podra decirse que la obesidad de la nia es un
medio de afirmacin viril de su cuerpo, negando la castracin, mientras
que en el nio, la obesidad, escondiendo el sexo entre la grasa prepu-
biana, constituye una especie de proteccin pasiva contra la angustia de
castracin, enmascarando la existencia misma del sexo, hecho que. con
frecuencia, se revela en los tests proyectivos.
Vida fantasmtica del nio obeso: bajo una apariencia de fuerza y de
vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o menos
importante, del que el obeso intenta protegerse: el vaco, la carencia y la
ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se moviliza una
vida imaginativa unida a la oralidad. subyaciendo angustias intensas de
devoracin. El mundo exterior se experimenta como daino. Frente a este
peligro, la regresin narcisista. de la que son testigo las frecuentes alusio-
nes a temas marinos y ocenicos en los tests, constituye la segunda
vertiente. La obesidad se utiliza como afirmacin del yo. reemplazando
concretamente a la imagen del yo ideal. De esta forma, la obesidad tendra
constantemente un doble papel: por un lado, protectora contra el medio
ambiente y. por otro, garanta de la integridad y del valor de la imagen de
s; mismo. La importancia relativa de uno u otro papel explicara la
variedad de los cuadros clnicos.
Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma obesi-
dad, lamo mas cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los padres y no
e", nio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace durante el
rgimen, rpidamente recupera los kilos perdidos en cuanto ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable, debe
Psicopatologia de la esfera oroalimenticia
ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la o
de la debida motivacin por parte del nio hacia el tratamiento, u,
mente, son necesarias algunas consultas teraputicas e incluso una
de apoyo. .fj^Z-
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexgenos anMa"-
minicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
C. - COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS
Crisis de bulimia
Pueden observarse en adolescentes anorticos o en nios obesos, pero
tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura mental.
Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobreviene brutal-
mente, acompaado o no de sensacin de hambre, afectando en tiempo
normal a aumentos preferidos o no por el sujeto, frecuentemente sin
discriminacin. Se las describe como una necesidad imperiosa de llenarse
la boca, masticando poco o mucho, autntica hambre devoradora que
puede durar desde algunos minutos hasta varias horas. Cesan brusca-
mente, acompaadas a menudo por una impresin de repugnancia, a la
vista del refrigerador devastado, los botes de confitura vacos y la amarga ( ~
constatacin de que, mientras ha durado el fenmeno, se ha carecido de
todo sentido crtico y de toda higiene alimenticia. Acaban en un acceso de
torpor, de somnolencia, con sensacin de saciedad, que puede experimen-
tarse con placer o con disgusto.
Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn, a veces, integra-
das en el marco de un comportamiento psictico. en el que la alimenta-
cin es el soporte de una catexis delirante.
Manierismo y desagrado electivos
Son comportamientos muy frecuentes en la pequea infancia, en oca-
siones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas especies
de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Citaremos, por
ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color blanco, de golosi-
nas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del rechazo de carnes,
de alimentos fibrosos como judias verdes, esprragos, puerros.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su
color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por
ejemplo, "la capa que se forma sobre la leche" raramente deja indiferente
al nio que reacciona a menudo rechazndola y, a veces, desendola. La
explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convertido en su
contrario en forma de desagrado (A. Freudj. Si estos gustos y disgustos
electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmtica particular de
ciertos alimentos y de su absorcin (as. por ejemplo, la tentativa de
controlar c de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el
f'.
126 Estudio psicopatolgico de las conducas
rechazo de la carne), tambin son un medio de presin y de manipulacin
del ambiente por parte del nio. El pequeo anorxico logra que sus
padres realicen proezas a fin de conseguir "el producto" deseado, lo que
confirma su omnipotencia sobre ellos.
A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden ser
ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de ideas
delirantes de tipo hipocondraco.
Potomana
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de
agua o. en su defecto, de cualquier otro lquido. Cuando se intenta limitar
dicha conducta, algunos autores han descrito a nios capaces de beberse
su propia orina.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cual-
quier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndrome
poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
En el plano psicopatolgico, si bien algunos de estos nios presentan
trastornos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en otros la
potomana aparece como una perturbacin de la nocin de sed. cuyo
significado se hallara en un comportamiento neurtico regresivo o en
una conducta de oposicin al medio, con frecuencia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de lquido ingerido (recordemos que la
primera alimentacin del beb es lquida y que la absorcin de los prime-
ros "trozos" plantea numerosos problemas, tanto a las madres angustia-
das por el miedo a que el nio se ahogue, como al nio mismo que no
est habituado a masticar).
No son raros los episodios de potomana espontneamente regresivos.
En ocasiones preceden a la conducta bulmica o a la anorxica, o bien la
siguen.
Pica
Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad omn-
vora. Se describe con el trmino pica, la ingestin de sustancias no comes-
tibies. ms all del periodo normal (entre los 4 y los 9-10 meses) en el
transcurso del cual el beb se lleva todo a la boca, como primer meio de
aprehensin del ambiente. En la pica, el nio absorbe las sustancias ms
c:\: clavos, monedas, botones, juguetitos. lpices, ceniza de cigarri-
lic. papel, yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces, come siempre el
rr.:smo objeto, pero lo mas frecuente es que coma cualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia afec-
tiva profunda, o en situacin de abandono. Tambin en nios psicoticos.
yendo asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de la
funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, inconti-
Psicopaiologia de a esfera oroalimenlicia 127
Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nios de una
anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una bsqueda
de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en el comporta-
miento de pica, pero los resultados no han sido constantes.
Coprofagia
No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nio entre 2 y
4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una vez
extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas, o sobre la pared; se
trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto suscita
desagrado. Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es
signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como de la
relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de copro-
fagia se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama y quiz
guarde cieno paralelismo con el mericismo.
Las madres de los nios coprofgicos son con frecuencia fras, poco
afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nio (Spitz). La
coprofagia habitualmente se inscribe en un cuadro que evoca la psicosis.
BIBLIOGRAFA
BRLCH (H.): Lesyeux ei le \emre, Payot. Pars. 1975.
BRLSSET (B.): L 'assieue ei e miroir. Privat. Toulouse. 1977.
CLKIER-MEMECRV (F.). LZINE (I.). AJURIAGUERRA O. DE): Les postures de rallaitement au
sein chez les femmes primipares. PsycHiairie enfant, 1979. 22 (2). p. 503-518.
DOVARD (P. A.): Le pdiaue et l'obsit de l'enfam. Perspectives psychialriques. 1979. 7 7(74).
p. 362-365.
KESTEMBERG (E.), KESTESIBERG O.). DECOBERTS.): Lafaim e: lecorps. P.U.F.. Pars. 1972.
KREISLER (L.). FAIN (M.). SOLT (M.): L 'enfan el son corps. P.U.F.. Pars. 1974.
M A.RCELLI (DJ. CANARELLA (Th.). GASPARD (BJ: Les aspeis clinques de l'obsit de l'enfant.
Perspectives psychiairques. 1979. 7 7 ( 7 4 ) . p. 366-374.
SEL\I (M.). BOSCOLO (L.). CECCHIS 'GJ. PRATA (G.): Paradoxe el contre-para-
doxe. E.S.F.. Pars. 1980.

8 siolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la cual
Trastornos esfinterianos
I. - Generalidades
Tres son los factores que intervienen en la adquisicin de la limpieza y
del control urinario o anal: un factor neurofsiqlgico, un factor cultural y
un factor de relacin.
La neurofisiologa esfinteriana se caracteriza por el paso de un com-
portamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y controlada.
En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la replecin^ El
control de los esfnteres estriados se adquiere progresivamente; el control
de! esfnter anal generalmente precede al del esfnter vesical.
En este control intervienen mltiples componentes: maduracin local,
capacidad precoz de condicionamiento... Es difcil, no obstante, discrimi-
nar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos. J
Los estudios realizados sobre la motricidad vesical, mediante el regis-
tro de las curvas de presin intravesical. han permitido distinguir varios
estadios (Laurel): automatismo infantil (curva A1 hasta 1 ao); inicio de la
inhibicin (A 2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin completa (Bl hasta
3 aos): curva tipo adulto (B2 despus de los 3 aos). Hasta que la
motricidad vesical no ha llegado a este ltimo estadio, no es posible la
instauracin de un autntico control esfinteriano. incluso cuando debido
z^ condicionamiento precoz puede parecer que el control est adquirido.
El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de la
limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenvuelve en un marco
mas o menos rgido, lo que conlleva someter a nio a presiones severas,
moderadas o leves (Anthony)., La reciente evolucin de las costumbres y
la difusin de los conocimientos sobre la pequea infancia, unidos E un
clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran parte la presin ejer-
c a. en el aprendizaje del control de esfnteres en los pases occidentales.
Trastornos esfinterianos 129
Es posible que ello influya tambin en la frecuencia de las perturbaciones
implicadas en dicha funcin.
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento precoz, ya
en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condicionamiento
cese justo en el momento preciso en que el nio inicie un control per-
sonal.
El ltimo factor es el de relacin! Ms all de la maduracin neurofi-
cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad. La
adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2 y 3." ao, uno de
los elementos de transaccin en el do madre-hijo.
Las materias fecales "y, en menor grado, la orina, son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre
ligada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismoyLa adquisi-
cin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimentado
con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo dominio sobre el cuerpo croporciona al
nio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna/La naturaleza
de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin. catexis pulsional con
predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran parte
del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin del
control de esfnteres.' La madre puede ser exigente e imperiosa, despose-
yendo al nio de una-parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus heces
con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satisfaccin al
ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conductas cotidianas,
recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta forma es como se opera el paso del dualismo retencin-
expulsin. al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-dese-
cho desagradable. Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia
de este factor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos
esfinterianos y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nour-
rissier).
II. - Ennresis
define como la emisin activa, completa y no controlada de orina,
ranscurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitualmente adquirida
entre los 3-4 aos^a enuresis segundaria. se caracteriza por la existencia
de un perodo anterior de control transitorio/La enuresis primaria sucede
directamente al perodo de no control fisiolgico: esta ltima forma es
mucho ms frecuente. /
Siguiendo el ritmo nictameral. distinguiremos la enuresis nocturna,.
guejes. la ms frecuente: la diurna, a meTruocTsociada a micciones impe-
riosas, y la mixta. En funcin de la frecuencia, la enuresis ser diaria.
 130 Estudio psicopatolgico de las conductas
irregular o - intermitente (enuresis'transitoria, con largos intervalos "se-
cos"). Es un sntoma frecuente que afecta del 10 % al 15% de los nios,
con un predominio neto de los varones (2/1). A veces se halla asociada a
otras manifestaciones: encopresis, la ms frecuente, potomania, inmadu-
rez motriz. En los antecedentes de los nios enurticos cabe sealar la
inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.
A. - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habitualmente es fcil hacerlo con:
- las afecciones urolgicas, infecciosas, irritativas (clculos vesicales),
o malformativas (abertura anormal o ectpica de los urteres, atresia del
meato), van acompaadas de otros signos tales como micciones muy
frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del chorro) o dolorosas.
Al menor signo sospechoso deben realizarse las exploraciones comple-
mentarias oportunas:
- las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin refleja o
por regurgitacin) son evidentes, debido a los trastornos que las acompa-
an, sean de origen infeccioso (mielitis), o malformativo (espina bfida);
- la epilepsia nocturna puede ser ms difcil de reconocer, si el nico
indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un E.E.G.
nocturno (de sueo).
B. - FACTORES ETIOLGICOS
Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concurren-
tes en la adquisicin del control:
- factor interrelacin familiar;
- factor desarrollo psicoafectivo del nio.
Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo,
existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitudes
de uno. se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de los otros
factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica puede dar pie a
un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin, cuyo desarrollo puede
tener origen en la intensidad de la vida pulsional del nio o en la sobreva-
ioracin familiar de las funciones excrementicias.
A partir de aqui. valorar ms o menos un factor etiolgico en relacin
con otro, depender sobre todo de la postura terica de cada autor.
Expondremos a continuacin los factores ms usualmeme descritos:
Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enuresis
r:r. la historia familiar, sin que se haya podido probar transmisin gentica
precisa^ Sealemos que la enuresis ha sido considerada desde una perspec-
tiva etolgica como e resurgir patolgico de un comportamiento innato,
normalmente reprimido. Asi pues, el cese de dicha represin seria an-
iogo a la sealizacin del territorio en el animal.
Trastornos esfinierianos 13!
/ La mecnica vesical del enurrico ha sido ampliamente estudiada. La
capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferenciarse de las
del nio normal. Por otra parte, los registros citomanomtricos de nios
enurticos han mostrado la existencia de unas curvas de presin cuya
dinmica es idntica a la hallada en nios ms pequeos (1 a 3 aos).
Dichas constataciones justifican el trmino de inmadurez neuromoiora de
la vejiga, cuya importancia y frecuencia varan segn los autores.
i El sueo del enurtico ha sido objeto de estudios recientes. Es
corriente que el nio enurtico tenga sueos "mojados": juegos dentro del
I agua, inundaciones o. simplemente, suee que orina.
En lo que a la calidad del sueo se refiere, los registros poligrficos
sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con nios no enurticos
en lo que concierne a la profundidad del sueo. Por lo que atae a las
distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la enuresis
sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. El hecho de
que el nio siga durmiendo mojado parece ejercer un efecto bloqueador
sobre las fases III y IV de sueo profundo que aparecen normalmente si
el sueo cambia despus de la miccin.
En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media
despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida (una o dos veces).
Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que ver
!J
la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis, coincidiendo con
un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar, nacimiento 5H
de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cualquier natura-
leza... Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como
sobre el medio familiar.
El nio y su personalidad
Por lo que se refiere a una ciea tipologa psicolgica, es clsico
establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dciles, y
los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin de la
inmadurez y la emotividad de los nios afectos de "eretismo vesical". En
realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el escaso y relativo
inters de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio,
puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin-expul-
sin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desarrollo.
As, la miccin rpidamente se enriquece con un simbolismo sexual:
utilizacin autoerotica de la excitacin uretral, equivalente masturbatorio,
agresividad uretral, afirmacin viril en el nio... El sntoma queda enton-
ces situado en un marco neurtico mucho ms vasto.
Sealaremos que cienos autores asimilan la enuresis a un sntoma de
"depresin enmascarada", basndose, sobre todo, en los efectos de la
imipramina (v. pag. 308).

132 Estudio psicopatolgico de las conductas
El ambiente del nio
Su influencia tiene una doble veniente, sea por carencia o dficit, sea
por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuencia de
conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en sentido am-
plio) en las familias de los enurticos. Tambin hay gran nmero de
enurticos entre los nios que viven en los internados. Por otro lado, es
frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana por los padres:
exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ritualizacin ms o
menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora...). Esto ocurre sobre
todo en madres obsesivas o fbicas. que precisan de un marco educativo
estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del nio. De esta forma se
conflictiviza la funcin del esfnter, y la angustia, el miedo, el sentimiento
de culpabilidad, la vergenza y la oposicin, acompaarn progresiva-
mente a la miccin.
La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud
familiar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta fami-
liar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia f-
sica. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y
lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de
noches fuera de casa) para evitar las ocasionales complicaciones.
De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la existen-
cia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto
. neurtico lentamente organizado.
Asociaciones psicopatolgicas
Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto ms pro-
funda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario la importancia
de la maduracin neurofisiolgica.
Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho
ms amplia.
B Neurosis: la dimensin simblica de la enuresis es aqu particular-
mente significativa y ayuda a su comprensin.
C. - TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico. La mayor parte de las enuresis
desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al
apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques teraputicos
van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio.
\ esfinteriqnos 133
.X' . ' v
Medidas generales
Consisten en la correccin de cieas medidas educativas nefastas:
aprendizaje excesivamente precoz o rgido, exceso de precaucin (paales,
hules, mltiples empapadores, cuidados ntimos repetidos, etc.).
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado; vida higinica con prctica de algn deporte (natacin)
para los nios ms inactivos.
Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurticos
maternos, lo cual no siempre es fcil de conseguir!
Terapias farmacolgicas
Actualmente se reducen a la prescripcin de imipramina en dos tomas
(a las 16 horas y al acostarse):
- 10 a 30 mg. de 6 a 9 aos;
- 20 a 50 mg. ms all de dicha edad (comprimidos de 10 a 25 mg).
Este producto, de la serie de los antidepresivos, posee a la vez activi-
dad anticolinrgica perifrica, relajando la musculatura lisa de la vescula
(detrusor urinae). y una accin estimulante sobre el sistema nervioso
central. Es preferible no prescribirlos antes de los 6 aos.
Despertar nocturno
Despertar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin com-
pleta antes de acostarse, se despierta al nio totalmente una hora o una
hora y media despus de haberse dormido, durante perodos de tres
semanas a un mes.
Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a la
conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emisin de
las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de los 7-8
aos. La intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, veci-
nos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el nio lo acepta, la
disminucin del nmero de alarmas se produce rpidamente, iniciando el
despertar espontneo.
Motivaciones del nio
La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es funda-
mental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar de sentirse
vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos dibujos y la
explicacin del trayecto de la orina, desde la boca al esfnter.
 x-l~34 Estudio psicopatolgico de las conducas
ir
La participacin del nio en los resultados, mediante la anotacin en
\n cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba convertirse en una
prctica obsesiva.
Psicoterapias
Se utilizan en aquellos casos en los que el contexto neurtico se halla
en primer plano, o, al menos, cuando prevalecen los determinantes psico-
lgicos:
- psicoterapia breve, asociada a actitudes explicativas, sugestivas, e
interpretaciones clarificadoras del significado del sntoma;
- psicoterapia clsica o psicodrama. cuando el contexto neurtico lo
justifique.
III. - Encopresis
La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un nio
/que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del control
esfinteriano (entre 2-3 aos).
Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior de con-
trol, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despus de una fase ms o
menos larga de control, casi exclusivamente diurna. Por cada nia halla-
mos cerca de 3 nios encoprticos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8
aos. Su frecuencia osca. segn la edad, entre 1.5% y 3 %. Acostumbra
ir asociado con enuresis en el 25 96 de los casos, enuresis que en ocasiones
es tambin diurna. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o
sucederse en periodos alternos. __~f
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre los
nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos. Tam-
poco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada en
cienos sndromes neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en las
encefalopatas graves.
A. - ESTUDIO CLNICO
El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas total-
mente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que llenan
el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples "fugas"
rezumantes que manchan la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis. no
obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios de la
Trastornos esfinterianos 135
vida concreta del nio: vacaciones, separacin del medio familiar, escuela,
etc. En ocasiones, se observa cierta regularidad de lugar y horario (Mar-
fan ha hablado de la "defecacin involuntaria de los escolares"), aunque
esto no es constante.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos nios se
aislan y se concentran en una actividad que no puede diferenciarse de la
habitual en un nio que va normalmente al W.C. Otros, evacan sus
heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las heces "se les esca-
pen" por el camino, mientras corren hacia el retrete.
Si la encopresis tiene o no un carcter voluntario, es algo todava en
discusin. Cuando se le interroga, el nio alega siempre su incapacidad
para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmarlo. Ocurre
lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos nios afirman
"no sentir nada": otros declaran percibir normalmente las heces, pero ser
incapaces de retenerlas.
La relacin del nio con sus heces debe ser siempre cuidadosamente
estudiada:
- algunas veces, el nio parece indiferente a su sntoma. nicamente
el olor, molesto para su entorno, revela su existencia;
- frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulacin:
calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del armario, etc.
Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzoncillo y las
materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su encopresis, lavando
la prenda. Es frecuente que estos comportamientos vayan acompaados
por un sentimiento de vergenza, intentando ocultarlos a otras personas,
excepto a la madre.
Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa
sucia, indiferente a reproches y regainas.
B. - FACTORES ETIOLGICOS
Ms an que en el caso de la enuresis. la dimensin relaciona! y
psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una encopre-
sis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.
1.) Perturbaciones fisiolgicas
Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del
esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la
mucosa anal, no han evidenciado ninguna anomala orgnica o funcional.
Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacio y una
encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompaada de fecalomas
sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin prepara-
cin, permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objetiva la reten-
cin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin de la encopre-
 136 Estudio psicopatolgico de las conductas
sis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de que la encopresis
sera una especie de defecacin por "regurgitacin" o por "rezumamien-
to". puesto que la sensibilidad y la motricidad normales del recto estaran
perturbadas por la acumulacin de las materias retenidas. Las exploracio-
nes dinmicas no han confirmado esta hiptesis.
/2.) Personalidad del nio
/ de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del nio.
No hay un perfil psicolgico unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos de
personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la enure-
sis. Se han descrito:
- nios pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma
inmadura. Es el tipo "vagabundo", de M. Fain;
- nios negativistas. con rasgos obsesivos, en los que la encopresis
viene a ser el rechazo a someterse a la norma social (es el tipo "delincuen-
te", de M. Fain):
- finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una
conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o fijacin en
un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y
posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.
En la investigacin psicoanaltica, hallamos en el nio encoprtico
una importante fijacin anal, con catexis particularmente operantes tanto
en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin. En el prrafo
siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin familiar.
Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una relacin privile-
giada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo objeto de intercam-
bio seria el "pene anal", puesto que el "pene paterno" resulta fantasmti-
camente inaccesible.
3.) La familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madre-hijo.
El padre acostumbra ser tmido y reservado, poco relevante, intervi-
niendo escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansie-
dad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de
esfnteres (ponen al nio en e! orinal desde los primeros meses), o tras una
excesiva preocupacin por las "evacuaciones" del nio (sobreval oran ac-
ias deposiciones cotidianas y ponindole una irrigacin o supositorio
cuando no ha hecho su deposicin diaria).
En relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre eJ nio y
la madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en los
cuidado; del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.
En el mbito psicosocia!. las disociaciones familiares son frecuentes:
los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el inicio de \
Trastornos esfinteranos 137
encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la escuela,
nacimiento de un hermanito. etc. ./
C. - EVOLUCIN
/''
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma. Es decir, de la gravedad de la organizacin neurtica materna y
Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente despus
de un perodo de algunas semanas o meses. Aquellas que persisten du-
rante aos, son siempre graves, por su frecuencia, por su dimensin
psicopatolgica claramente perceptible (numerosos rasgos de carcter
anal), y por la patologa familiar (carencia socioeducativa importante,
ausencia del padre, etc.).
Con el tiempo, el sntoma acaba siempre por desaparecer en el mo-
mento de la adolescencia, pero habitualmente es sustituido por rasgos
claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la limpieza,
parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a acumular,
etctera.
D. - TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras centra-
das alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opinan que
cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal,
stos modifican profundamente la sensibilidad de la mucosa y es conve-
niente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes. Sin embargo, es pre-
ciso reducir al minimo estas manipulaciones.
El enfoque teraputico debe incluir a la familia. Si los padres son
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funciona-
miento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma, a
menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organi-
zado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analtico. La
separacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero el efecto
acostumbra ser temporal.
Si la organizacin familiar es francamente patolgica e inamovible
ser necesario abordar el caso mediante una terapia global.

13S Esiudio psicopatolgico de las conductas
IV. - Constipacin psicgena
y megacolon funcional
Ai margen de cualquier causa orgnica, el estreimiento o constipa-
cin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u otro de
los padres. Ello ocurre tanto ms si el aprendizaje del control de esfnteres
se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo. La deposicin del nio
se conviene as en una especie de regalo liberador de la angustia paterna.
De igual forma, su ausencia y retencin en el vientre constituyen una
amenaza para la integridad del cuerpo del nio.
Evidentemente, el nio percibe muy pronto la sobrevaloracin de las
deposiciones, mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones no siem-
pre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir as que despus de
un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a una edad exce-
sivamente precoz (por ejemplo, desde el primer trimestre de vida, hecho
que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unas madres excesiva-
mente rgidas), sobrevenga indefectiblemente un "retorno a la suciedad".
Para el nio, esto constituye un medio de apropiarse de su cuerpo, mien-
tras que para la madre es un signo de oposicin. Muy pronto, en un
contexto de este tipo, puede desarrollarse un estreimiento persistente.
Las respuestas paternas que implican manipulacin anal, tales como ter-
mmetros, supositorios, incluso la excitacin del ano con el dedo, etc.. no
servirn sino para acrecentar an ms la sobrevalorizacin de esta zona y
de esta conducta.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran parte
de la infancia. En otros casos, la sintomatologa se enriquece con una
encopresis. habitualmente transitoria. El cuadro ms complicado es el
llamado MEGACOLON FUNCIONAL.
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secundario a
un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo tumoral),
y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschprung (ausencia de
clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mucosa de la extremidad
clica).
En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso del
segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la defeca-
cin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuando la
deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la expulsin
sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon izquierdo. La
acumulacin de las materias provoca la dilatacin clica, bien visible
mediante una irrigacin de bario.
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distingu' a
constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto que si ias
diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justificadas er. el
inicie de los trastornos, la repeticin abusiva de stas tendr los mismos
efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna antes descrita.
i*-.
Trastornos esfinterianos 139
En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiolgica
se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin "casi perversa"
de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto interno, permite en
un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (nivel fbico). En un
segundo tiempo, se produce la erotizacin secundaria de la contraccin
esfinteriana y de la excitacin mucosa' propia de este funcionamiento
inverso que se ha podido comparar con la excitacin masturbatoria.
Paralelamente, el nio experimenta su omnipotencia sobre su cuerpo y
sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de beneficios secundarios.
Este funcionamiento autoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de dominio sobre el objeto que parece caracterizarlo, est muy
prximo a lo observado en los bebs mericistas (M. Soul) (v. pg. 320).
En el plano familiar Soul seala el importante papel del padre, par-
ticularmente inquieto ante el estreimiento, y al parecer desinteresado de
la encopresis frecuentemente asociada. Alrededor de la exoneracin pa-
rece organizarse una autntica connivencia padre-hijo.
Segn Soul, la actitud teraputica consiste en informar al nio acerca
del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin "casi mastur-
batoria" que obtiene, sin culpabizarle ni acusarle. A partir de ah, es
posible obtener del nio una defecacin regular, suprimindose el estrei-
miento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcional.
BIBLIOGRAFA
BoL'RGUiGNON (A.), GuiLLON (F.): Application d'une hypothse thologique l'nursie. !}
Psychiairie enfanl, 1977. 20 (1). p. 223-244. ')
DUCHE(D. 1.)-. L'nursie. P.U.F.. Pars. 1968. "Quesais-jer'.
KOHLER(C). CAREL (A.); L'encoprsie. Anuales mdicopsych., 1971. 2 (4). p. 497-507.
KREISLER (L). FAIN (M). SOUL (M.): Encoprsie et megacolon fonctionnel. !n L'enfam ei
son corps. P.U.F.. Para. 1974. p. 213-290.
KREISLER (L): L'nursie. E.M.C.. Paris. 1977. Pdiairie. 4101 G 95.
LAUNAVC.). LAUZAMNEK.): L'encoprsie. Rev. neuropsych. inf., 1970. 18 (9). p. 635-662.
LEVINE (MJ: Chdren with encopresis: a descriptive analysis. Pediatries 1975 56 (6)
p. 412-416.
SOUL (M.). SOUL (NJ: L enursie. E.S.F.. Paris. 1967.
TRIDOS (P.) et coll: L'encoprsie (serie de artculos). Neuropsychiatrie err~ 198" 31, 4
F. 193-215.

Psicopatologa de las funciones cognitivas
I. - Generalidades
La experiencia clnica demuestra lo artificial de disociar el estado
afectivo y las funciones cognitivas. pues las perturbaciones en uno de
estos campos acaban por repercutir en el otro; asi. las alteraciones afecti-
vas graves se acompaan siempre, a la larga, de perturbaciones cogniti-
vas. De la misma manera, es excepcional que la deficiencia intelectual no
se complique con algunas anomalas afectivas, tanto ms graves cuanto
mayor sea la deficiencia.
Sin embargo, la claridad didctica hace necesaria esta distincin que la
realidad clnica justifica slo en parte. Es evidente que existe una influen-
cia recproca entre el aspecto cognitivo y el afectivo, as como que algunos
nios presentan una deficiencia intelectual electiva. En la ltima parte del
capitulo dedicado a la debilidad mental, .intentaremos, siguiendo a Mises,
exponer un anlisis psicopatolgico de las relaciones entre los dos as-
. pecios.
Previamente, convendra definir estas funciones cognitivas. trmino
cue preferimos al de "inteligencia". Binet, promotor del primer tes: de
inteligencia, cuando e preguntaban "Qu es la inteligencia?", acostum-
braba responder: ";Es lo que mide mi est!". De esta forma, adems de su
humor, demostraba la dificultad para definir la inteligencia. Parafra-
seando a Dailly. diremos que la inteligencia es "aquella actividad que
pem-.iie al ser humano aprender, conocer, utilizar su saber, crear, adap-
tars a! mundo y dominarlo". Por otra pane. Piaget ha demostrado que
no podemos limitarnos a un simple estudio cuantitativo de la inteligencia
(e! r.:ve! de habilidades evaluado por el C.I.). sino que tambin es indis-
pensable un estudio cualitativo, teniendo en cuenta las modalidades de
razcnamiento y el tipo de estructuracin lgica subyacente.
Finalmente, autores como Zazzo o Mises han intentado integrar er. Ja
Psicopalologia de las funciones cognitivas 141
nocin de inteligencia, no nicamente el rendimiento escolar, sino tam-
bin valores tales como la capacidad de adaptacin social o de compren-
sin de las relaciones interpersonales.
Estas diferentes aproximaciones a las funciones cognitivas dan como
resultado una multiplicidad y variedad de "tests" aptos para obtener una
evaluacin. A partir de los trabajos de Binet, numerosos autores han
propuesto tcnicas de evaluacin que muy esquemticamente podran
dividirse en dos tipos:
- el mtodo psicomtrico, nacido de los trabajos de Binet;
- el mtodo clnico, originado en los trabajos de Piaget.
Antes de presentar brevemente estos diferentes tests, sera conveniente
distinguir dos aspectos referentes a los tests cognitivos: el de las funciones
de realizacin y el de las funciones apetitivas. Por "funcin de realizacin"
entendemos el bagaje neurofisiolgico de base, as como la evolucin
madurativa del mismo. Esto quiere decir que la misma estructura del
sistema nervioso central, la dotacin gentica que la determina, el azar de
su embriognesis. son otros tantos factores a tener en consideracin. Pero
en esta funcin de realizacin intervienen tambin procesos de madura-
cin individual. Actualmente se sabe que algunas adquisiciones cognitivas
son posibles y se hacen tanto ms fciles cuanto corresponden a ciertos
estadios genticos de sensibilidad particular. Pasado este estadio privile-
giado, la adquisicin se hace imposible. Este proceso ha sido especial-
mente bien estudiado por los trabajos de Piaget, pudiendo compararse al
descubrimiento por los etlogos del fenmeno de la impronta.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo normal de la inteligen-
cia y sus diversas fases, sensorio-motriz, preoperatoria, operatoria con-,
creta y formal, estudiadas en el captulo del desarrollo normal (v. pg. 26),
pero recordaremos que las teoras de Piaget han establecido como princi-
pio fundamental la sucesin estrictamente invariable de estos estadios. El
acceso al estadio siguiente precisa la integracin del precedente, toda
perturbacin en ste ocasiona alteraciones en aqul.
La funcin "apetitiva" representa la energa necesaria para la buena
marcha de la funcin de realizacin. Permitindonos una comparacin
mecnica, podemos decir que un automvil para moverse necesita un
motor y gasolina, siendo el motor el equivalente de la funcin de realiza-
cin y la gasolina el de la funcin apetitiva.
Para el propio Piaget, la afectividad concebida como intencionalidad,
pulsin a obrar, suministra la energa necesaria a las funciones cognitivas:
"asigna un valor a las actividades y regula la energa". La teora psico-
analtica destina un importante lugar a la afectividad comprendida en su
ms amplio sentido. As, la catexis de los procesos secundarios, caracteri-
zada por la capacidad de aplazar la satisfaccin, de diferirla en el tiempo y
el espacio (otro momento y/u otro lugar), representa la base sobre la que
se elaborarn los procesos cognitivos. Sin embargo, para que el beb y
ms tarde el muchachito logre la catexis de estos procesos secundarios, es
necesario, por una parte, a nivel ambiental, que espacio y tiempo sean
objeto regular de catexis (se refiere esto a la permanencia de los cuidados
maternos que por si sola permite al beb acceder a la nocin de perma-
142 Estudio psicopa!ol%icfj de las, conducas
nencia del objeto: v. pg. 9 y. por otra parte, que e! yo del nio
encuentre placer en diferir la satisfaccin. Esta capacidad procede a la vez
del placer de anticipar mentalmente (placer alucinatorio) y del placer que
obtiene el yo del nio planificando su actividad, convinindose poco a
poco en el dominador de la misma. Asi es como pueden iniciarse los
mecanismos de desplazamiento y sublimacin, bases de la distribucin de
la energa para los procesos cognitivos.
De este modo, no slo resulta esquemtico, sino tambin falso oponer
la funcin intelectual y la afectiva, desarrollndose cada una de forma casi
mecnica e independiente. Su evolucin y maduracin no pueden ser
comprendidas ms que en el seno de una dialctica de intercambios
recprocos.
II. - Evaluacin de las funciones cognitivas
A peticin del ministro de Instruccin Pblica y con el fin de elaborar el
estatuto de los deficientes mentales en una escolaridad que haba llegado a ser
obligatoria. Alfred Binet propuso en 1905 una "Escala mtrica de la inteligen-
cia", antecesora de todos los tests de evaluacin ulteriores. Revisada varias veces,
esta escala, que pronto seria conocida con el nombre de "test de Binet-Simon".
introduca dos novedades:
- la posibilidad de situar a los nios patolgicos en una jerarqua "cifrada"
de la deficiencia mental;
- la posibilidad de descubrir desde el inicio de la escolaridad ciertas deficien-
cias intelectuales, que hasta el ingreso en la escuela pasaban inadvertidas.
Cualesquiera que sean las crticas ulteriores a este test y a los siguien-
tes, es indiscutible que aportaba a los educadores y pedagogos un instru-
mento de medida fiable, lo que motiv su xito antes incluso de conocerse
la naturaleza de lo que meda. Posteriormente, han sido ideados diversos
tests, con una doble intencin. Para unos, desde la misma perspectiva que
el test de Binet-Simon, se tratara de perfeccionar la evaluacin, bien para
una edad determinada, bien para una aptitud particular. Para otros se
tratara de acercarse a la naturaleza de los procesos intelectuales (Piaget).
Volvemos a encontrar la diferencia entre los tests psicomtricos y las
pruebas clnicas.
Precisamos que en este apartado se intenta hacer una breve revisin
de algunos tests. Estudiaremos sus caractersticas esenciales, su campo de
validacin y sus lmites. No los examinaremos en sus detalles, ni en su
tcnica de administracin, todo lo cual puede hallarse en los manuales
especializados.
A. - EVALUACIN PSICOMTRICA:
EL NIVEL DE RENDIMIENTO
La ausencia de un lenguaje suficiente antes de los 3-4 aos constituye
un limite que permite distinguir los tests preverbales. basados esencial-
mente en el estudio del desarrollo psicomotor, de los tests en ios que
interviene ampliamente el lenguaje, a partir de la segunda infancia.
1.) Tests preverbales de desarrollo psicomotor
Los tests de Gesell. de Brunet-Lezine y de Casati-Lzine evalan una
ser de rendimientos motores baremados para cada edad. A caca serie
puede adjudicrsele no nicamente una edad de desarrollo (E.D.). sino
tambin un cociente de desarrollo (C.D.), que relaciona la edad de desa-
rrollo con la edad real.
Estos "baby-tests". como se les ha denominado, permiten situar el
desarrollo psicomotor de un lactante o de un nio pequeo en relacin a
una media, pero no constituyen en ningn caso un equivalente del co-
ciente intelectual (C.I.). Existe una dbil correlacin entre el C.D. (cociente
de desarrollo) de la primera infancia y el C.I. (cociente intelectual) de la
adolescencia en un mismo nio.
Edad de aplicacin: segn la ltima versin de Brunet-Lezine. se
utiliza desde los primeros meses hasta los 5 aos.
2.) Tests de la segunda infancia
a) Binet-Simon, Terman-Merill, Netni
Agrupamos estos tests por proceder todos ellos del test inicial de
Binet. tras diversas adaptaciones. Citamos:
- la revisin americana (1937): Terman-Merill;
- la revisin francesa de 1966: Nueva Escala Mtrica de la Inteligen-
cia (N'EMI) de Zazzo.
Estos tests constan de diversas pruebas, sin tener en cuenta las funcio-
nes intelectuales que hacen entrar en juego. Las versiones ms recientes
han sido baremadas con nios normales; as la baremacin del NEMI se
realiz con 550 nios de ambos sexos "escogidos" entre catorce grupos
escolares de Pars (Zazzo, 1966).
Resultados: se expresan con referencia a la edad y traducen el grado
de dispersin en relacin a una media de edad. Se trata por tanto de
escalas de edad que, para cada nio, traducen el retraso o adelanto del
desarrollo intelectual. As. para cada prueba queda definida una edad
mental cuando la mayora de los nios de una determinada edad la
superan y la mayora de los nios de la edad inmediatamente inferior
fracasan en ella.

144 Estudio psicopaiologico de as conducas
Un nio de 6 aos tendr una edad mental de 6 aos si pasa con xito
las pruebas superadas normalmente por la mayora de los nios de su
edad; tendr una edad mental de 4 aos y medio si no consigue superar
ms que las pruebas que superan la mayora de los nios de 4 aos y
medio y fracasa en las pruebas alcanzadas por la mayora de los nios de
5 aos. etc. Los resultados se expresan ms fcilmente en trminos
de cociente intelectual (C.I.)
Cociente intelectual: es la relacin;
Edad Mental (E.M.)
C.I.= Edad Cronolgica (E.C.J
Este cociente muestra inmediatamente el grado de dispersin (retraso
o adelanto) de la edad mental de un nio en referencia a su edad cronol-
gica, o, como dice Zazzo, en relacin a la edad mental media de los nios
de su edad. Para ese autor, mediante este mtodo se define, en realidad,
un "cociente de edad". Estudiaremos al final de este apartado los proble-
mas planteados por el uso del C.I.
Lmites de validez: para muchos autores, estos tests prestan excesiva
importancia a las adquisiciones escolares, en particular el Binet-Simon (re-
cordemos que Binet elabor su test a instancias del ministro de Instruc-
cin Pblica, para detectar los nios incapaces de seguir la enseanza). El
papel del medio social, afecvo y cultural, es muy importante, as como el
del lenguaje, sobre todo despus de los 7 aos. El Binet-Simon se utiliza
entre los 4 y los 10 aos. El Terman-Merill puede ser utilizado hasta la
edad adulta.
b) W.I.S.C.y W.P.P.S.I.
Estas pruebas han surgido del Wechsler-Bellevue para adultos, que no
se utiliza ms que a partir de los 12 aos. El W.I.S.C. (Wechsler Intelli-
gence Scalefor Children) es aplicable a partir de los 6 aos y el W.P.P.S.I.
(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) es utilizado entre
los 4 y 6 aos. El inters de estos tests radica en que distinguen las
pruebas de lenguaje de las dems. El W.I.S.C. comprende 6 subtests
verbales (informacin-comprensin-aritmtica-semejanzas-vocabulario-
memoria de dgitos) y 6 subtests no verbales llamados de "performance"
(completamiento-ordenacin-cubos de Kohs-encajamiento-claves-laberin-
tos). Combinando el conjunto de los subtests de cada una de las escalas, se
obtiene una nota verbal y otra manipulativa, cuya combinacin da una
nota global.
Resultados: estos tests estn construidos de forma que la nota de los
resultados obtenidos por un nio d la dispersin en la nota tpica que le
separa de la medida propia de su edad. La edad de referencia no es
diacrnica (dispersin en relacin a la edad del desarrollo), sino sincrnica
(dispersin en relacin a una media relativa en un grupo de edad).
fitopatologa de las funciones cogntivas \~j
Cociente intelectual: traduce la expresin estadstica de la construc-
::on del test. Por definicin el C.I. de 100 corresponde al percemil 50.
cada desviacin estndar (D.S.) implica una diferencia de 15 puntos en
relacin a esta media. Se trata, pues, de un "C.I. estndar" en oposicin al
"C.I. de edad" del Binet-Simon. Se obtiene un C.I. verbal (C.I.Vj corres-
pondiente a las pruebas verbales, un C.I. "performance" (C.I.M.) y un C.I.
giobal (C.I.G.) combinacin de los dos precedentes.
Lmites de validez: hemos establecido ya los limites de edad:
W.P.P.S.I. de 4 a 6 aos, el W.I.S.C. de 6 a 2 aos, el Wechsler-Beilevue
a partir de los 12 aos. La existencia de dos escalas, verbal y "performan-
ce", tiene por objeto moderar la preponderancia del factor verbal en los
:ests precedentes. En realidad, cada serie representa un test especifico. La
ventaja es que de esta forma se supera la nocin de un C.I. global y se
obtiene un perfil con esta batera de subtests: perfil homogneo o perfil
heterogneo. Volveremos a comentar la importancia de este factor de
heterogeneidad cuando tratemos la debilidad mental.
c) Tesis instrumentales
Son muy numerosos-, citaremos nicamente los que son ms utiliza-
dos en clnica. Su fin es el de explorar campos ms precisos de las
funciones cognitivas. sea el esquema corporal, sea la organizacin espa-
cial, sea el lenguaje, etc.
Test de imitacin de gestos de Bergs-Lzine: explora el conocimiento
del esquema corporal en nios de 3 a 10 aos.
Test de Hender, que explora la organizacin grafoperceptiva de nios
entre los 4 y 7 aos.
Figura de Rey (v. flg. 3): se pide al nio que reproduzca el dibujo, una
vez que se ha ocultado a su vista. Este test explora la organizacin
espacial, la capacidad de atencin y la memoria inmediata.
Test de Benton: prueba de organizacin visomotriz y de evaluacin de
la memoria diferida (reproduccin de figuras geomtricas tras 10 segun-
dos de observacin). Aplicable a partir de los 8 aos.
Citamos nicamente como recordatorio los numerosos tests de len-
guaje oral o escrito (Borel-Maisonny, C. Chassagny, test de l'Alouette) que
han sido estudiados en el captulo dedicado a la psicopatologia del len-
guaje (v. pg. 101).
3.) Tests en los que interviene la socializacin
Numerosos autores estn interesados en hacer intervenir en los tests,
no solamente la capacidad intelectual en trminos de habilidades indivi-
duales, sino tambin lo que podra denominarse "competencia social",
caracterizada a la vez por la autonoma de las principales conductas

46 Estudio psicopatolgico '-le >as conductas
socializadas y la calidad de los factores de interaccin, una suene de
madurez social. Estos intentos encuentran su origen en la frecuente cons-
tatacin clnica de un desfase entre el nivel intelectual, tal como queda
definido en los tests clsicos, y la capacidad de integracin social satisfac-
toria, al menos en algunos nios deficientes. Se sabe que un importante
nmero de nios considerados como deficientes, incapaces de seguir la
Enseanza Bsica, encontraron en la edad adulta una insercin sociopro-
fesional totalmente correcta y ya nunca ms fueron considerados como
tales deficientes.
En contra del predominio de la evaluacin de los rendimientos indivi-
duales en detrimento de esta "competencia social", algunos autores como
Zazzo o Mises y Perron-Borelli han mostrado su disconformidad propo-
niendo nuevas escalas de evaluacin.
Fio. 3. - Figura de Rey.
a) Escala de desarrollo psicosocial (D.P.S.) de Zaz?o
Esta escala consta de tres partes que permiten definir un nivel global
de D.P.S., asi como un perfil de desarrollo:
- adquisicin de la autodireccin: capacidad de bastarse a s mismo,
hbitos de autonoma (comida, aseo, vestirse, trabajo escolar, desplaza-
mientos, salidas);
- evolucin de los intereses (inters por los libros, la vida social:
deporte, actividad cultural...)-,
- relaciones interpersonales (relaciones con los padres, con los otros
nios).
Esta escala ha sido baremada con nios normales de 5 a 12 aos.
de las funciones coginii.as
b) Escala diferencial de eficiencia inieleciual (E.D.E.I.)
de Mises y Perron-Borelli
Respondiendo a la necesidad de establecer un test que permita una
discriminacin ms fina en las zonas de la debilidad profunda y severa, el
conjunto de las E.D.E.I. se compone de cinco escalas: Conocimientos-
Socializacin-Conceptualizacin-Anlisis de categoras-Adaptacion con-
creta, y de dos escalas complementarias de vocabulario: denominacin de
imgenes-definicin. Las tres primeras escalas estn constituidas por
pruebas verbales, las dos siguientes por pruebas no verbales.
Este test ha sido baremado con una poblacin de nias de 8 a
1 1 aos.
Los resultados se expresan en trminos de edad mental (E.MJ y de
cociente de desarrollo (C.D.). ya global, ya para cada escala. Como estas
pruebas (D.P.S. y E.D.E.I.) estn destinadas sobre todo al anlisis diferen-
cial de los nios deficientes, daremos los resultados en el captulo si-
guiente (v. p. 166).
4.) Reflexiones sobre el cociente intelectual:
los principios de su utilizacin
Es intil insistir sobre las numerosas criticas que ha suscitado el C.I.
Algunos acusan a estos tests de estar al servicio de una sociedad burguesa
represiva (M. Tort). Sin entrar en la polmica, querramos exponer los
principios de una utilizacin correcta del C.I. y de su lmites.
Ante todo, el C.I. debe ser evaluado en funcin del contexto clnico.
Una valoracin ptima necesita una buena adaptacin del sujeto a las
condiciones en que se realiza; de esta manera, el test practicado en el
curso de un episodio delirante agudo, en el primer da de hospitalizacin o
en una situacin angustiosa (separacin brusca de los padres, situacin de
estrs reforzada por la apariencia de examen), dar resultados modifica-
dos y parcialmente falsos. En efecto, no es raro encontrar una diferencia
de 10. 15 puntos, incluso ms, entre dos tests efectuados uno en las
peores condiciones y otro en las ms favorables.
Como hemos sealado, no existe un C.I. absoluto, cada C.I. debe ser
referido a un test concreto y relacionado con las condiciones de barema-
cin y con la definicin que le son propias. De esta forma, hay C.I. que
traducen un cociente de edad (Binet-Simon, Terman-Merrill), mientras
otros sealan la dispersin (W.I.S.C., W.P.P.S.I.). Se observa una gran
variabilidad de un test a otro, no solamente en los "C.I. de edad" y los
"C.I. estndar", sino tambin entre diferentes C.I. de edad. La correla-
cin entre todos estos tests est, por consiguiente, lejos de ser satisfactoria.
 Estudio psicopatolgico de as conductas
148
Constancia del C.I.
Al comienzo de la psicometra, el C.I. fue entendido, por desgracia,
como el reflejo de una capacidad intelectual, casi una medida fisiolgica
de la actividad cerebral. El propio Binet establece la hiptesis de una
constancia del C.I. en los retrasados. En los aos 20 se llega a considerar
el C.I. como muestra de una capacidad intelectual congnita invariable.
Ms tarde, el concepto de C.I. fue revisado con una valoracin ms justa.
En efecto, el C.I. de edad evala mucho ms la mayor o menor velocidad
de crecimiento que una potencialidad absoluta. Por otra pane, la veloci-
dad de crecimiento es variable de un nio a otro, y en un mismo nio de
un perodo a otro, sin prejuzgar el lmite final. Zazzo ha realizado muy
acertadamente las siguientes observaciones: desde un punto de vista esta-
dstico "el C.I. normal es constante, no por experiencia sino por definicin,
o, lo que es igual, por construccin". Por el contrario, en un nio particu-
lar "el C.I. no es constante por definicin, slo la experiencia puede res-
ponder" (Perron-Borelli). Los estudios catamnsicos han demostrado esta
variabilidad relativa del C.I. en un mismo nio. Adems, para cada test,
se observa una variabilidad en el valor de la desviacin estndar (D.S.) en
funcin de la edad, por lo que con un mismo C.I., la situacin estadstica
de un nio no tiene la misma significacin en edades diferentes (esto es
vlido tanto para los C.I. de edad como para los C.I. estndar).
En conclusin, creer que el C.I. conserva para un nio en particular
un valor constante, revela una mala comprensin y una extensin exce-
siva de lo general a lo particular. Es probable que la confusin se haya
mantenido por una visin puramente estadstica, en la que, por la misma
construccin, el C.I. debe ser constante de una edad a otra. Esto nunca se
produce en un individuo aislado. Es ste un factor importante a tomar en
consideracin en el anlisis de los factores hereditarios ligados al C.I.
Cociente intelectual y herencia"
En el apartado anterior se ha visto la existencia de una oposicin
entre el punto de vista del estadstico y el del clnico, a propsito de la
constancia del C.I. Para un sujeto particular, el C.I. es variable con la
edad, el tipo de test, la situacin, etc. El mismo enfrentamiento entre
estadstico y clnico se observa respecto al tema de la naturaleza heredita-
ria o no del C.I. Es obvio que cuanto ms valor relativo se da al C.I.,
tanto ms relativo es el peso de la herencia y a la inversa. En los aos 20
y 30, algunos autores estimaban que la herencia intervena en un 80% en
el valor del C.I. Ms tarde, numerosos autores han intentado cuantificar
el peso respectivo de la herencia y los factores educativos, en su ms
amplio sentido. Existe, pues, una gran diferencia entre los que se adhieren
a una visin puramente estadstica y el clnico enfrentado a un caso
individual.
Conviene precisar que examinaremos en un captulo posterior los
factores hereditarios patolgicos (aberraciones cromosmicas. anomalas
metablicas diversas, etc.). Slo consideramos aqu la herencia en un
sujeto que se supone biolgicamente sano. Se ha podido demostrar la
Picopatologia de las funciones cognitivas -19
importancia de los factores socioculturales: los nios de ciases socioeco-
nmicas altas tienen estadsticamente un C.I. ms elevado que los de
clases menos favorecidas. Determina el C.I. la situacin social que ocupa
cada sujeto? (Jensen). Sin embargo, numerosos estudios han demostrado.
en particular en nios adoptados, que el C.I. del nio varia en funcin de
las condiciones educativas y socioeconmicas del medio en que es edu-
cado el nio, ilustrando la importancia del ambiente. Nios de familias
modestas adoptados por padres de situacin econmica favorable tienen
un C.I. que se aproxima al de los nios procedentes de este ltimo medio
(Schif).
De igual modo, la calidad de las relaciones afectivas tiene un papel
considerable. En su gran mayora, los nios con carencias importantes
(hospitalismo, nios maltratados) tienen un nivel intelectual mediocre. La
mayor parte de las perturbaciones afectivas se acompaan de un dficit
menor o transitorio, lo que ha llevado a algunos autores a hablar de falsa
debilidad (vase el problema de la inhibicin intelectual, pag. 293). opo-
nindola a la "verdadera debilidad", en la que existira una lesin cere-
bral, aun cuando fuera mnima. Tal diferencia, aunque pueda parecer
artificial, responde en parte al gran problema de las deficiencias ligeras en
las que no se 'halla causa aparente. Revisaremos este punto en el siguiente
capitulo (v. pg. 166).
En conclusin, la participacin de factores hereditarios en la determi-
nacin de la capacidad intelectual es muy probable, como demuestran
diversos estudios de gemelos htero o monozigticos. Sin embargo, se
trata de una transmisin polignica compleja, pues no ha sido verificada
ninguna ley de transmisin hereditaria simple. Por otra^ane, sera ms
exacto hablar de heredabilidad que de herencia (Roubertoux), lo que
evidencia uivgrado-'variable de capacidad para aprender, ms que un
valor absoluto de inteligencia. Esta capacidad para aprender imprime una
mayor importancia a los/factores del medio, como demuestra un creciente
nmero de trabajos. La teora de la impronta y los perodos crticos, que
tan ampliamente ha Difundido la etologa, ilustra claramente la correla-
cin entre una cierta aptitud para aprender, genticamente determinada, y
la aportacin del ambiente. Desde esta perspectiva, existe una estrecha y
constante influencia entre los factores genticos y los ambientales, por lo
que resulta ilusoria una diferenciacin demasiado rigurosa entre estas dos
entidades.
B. - EVALUACIN CLNICA: EL CMO
DEL RENDIMIENTO
Contrariamente a los tests citados anteriormente, el objetivo de la
valoracin clnica no es determinar a qu nivel se sita un rendimiento,
sino la estrategia que utiliza el sujeto para realizarla. Las pruebas (trmino
preferible al de test) que Piaget y seguidores han propuesto, se inscriben
en un contexto clnico diferente. Una conversacin con el nio en la que
150 Eludi psicopatogico de las conductas
se intercambian argumentaciones y contra-argumentaciones permite com-
prender la estructura del razonamiento. Las nociones de rendimiento,
concretadas en una "estandarizacin" lo ms rigurosa posible y en una
limitacin que implica la frecuente medicin del tiempo en la administra-
cin habitual de los tests psicomtricos, son consideradas secundarias,
cuando no extraas, en este tipo de pruebas. Lo importante es situar el
nivel de razonamiento en funcin ce diversos estadios que representan
otras tantas estructuras lgicas diferentes.
Estas consideraciones dan cuenta de la mnima estandarizacin de
tales pruebas y de la necesidad de un amplio conocimiento de las teoras
piagetianas para utilizarlas.
En el perodo preoperatorio: el de la inteligencia representativa, entre
los 2 y 7 aos, estas pruebas se basan en el anlisis de unas figuras
geomtricas simples (crculo, cuadrado, rombo), despus otras ms com-
plejas ("bandera" de Gesell. figura compleja de N. Verda: v. fig. 4) y el de
un personaje humano.
En el perodo de las operaciones concretas, entre los 7 y 11 aos, los
mecanismos operatorios se centran ante todo en objetos concretos, mani-
pulables. Han sido estandarizados en parte en las "Pruebas de desarrollo
del pensamiento lgico" (vase ms abajo).
El perodo de las operaciones formales, corresponde al desarrollo de
la estructura de "grupo combinatorio", y se inicia a partir de los 12 aos.
Tras el estadio operatorio concreto, el paso al estadio operatorio formal se
caracteriza por la capacidad del preadolescente (entre 12 y 16 aos) de
razonar con hiptesis, de examinar el conjunto de los casos posibles y
considerar lo real como un simple caso particular. El mtodo experimen-
tal, la necesidad de demostrar las proposiciones que enuncia, la nocin de
probabilidad, se hacen accesibles a esta edad. En el plano prctico, la
puesta en marcha de la capacidad de razonamiento hipottico-deductivo
se traduce por la posibilidad de acceder al grupo de operaciones formales
de transformacin: lo idntico, la negacin, lo recproco y la negacin de
lo recproco, es decir, lo correlativo (I.N.R.C.). A ttulo de ejemplo, en el
estadio concreto, el nio comprende que 2/4 es mayor que 1/4 porque
no tiene ms que comparar 1 y 2, pero solamente es en el estadio formal
cuando entiende la igualdad de 1/3 y 2/6 porque puede establecer una
relacin entre la comparacin de los numeradores y de los denominado-
res; puede plantearse estas dos proporciones y la relacin entre dos rela-
ciones.
La evaluacin de estas operaciones formales se ha hecho posible con
la puesta a punto de la ESCALA DE PENSAMIENTO LGICO (E.P.L.)*, bare-
mada en un grupo de nios y nias de edades entre 9 y 16 aos. Cubre,
por consiguiente, una parte del estadio operatorio concreto y el conjunto
del estadio de las operaciones formales (formal A y formal B).
* Para mayor detalle, vase: F. LONCJHOT. Ec.'!ielkj ce Devettippi'iiiL'ni JL- u /V/).st;t'
Eiiiuns SmiiiHiilucs c-/ Pycliulugitiiia. Ixty-Les-Mmilineaux. 91130.
Psicopatologia de las funciones cogniti. as
Fio. 4. - a) Bandera de Gesell. t figura compleja de ,\. Verda.
La E.P:L. consta de una serie de cinco pruebas:
- prueba de operaciones combinatorias, tipo permutacin;
- prueba de cuantificacin de probabilidades:
- prueba basada en los factores que modifican la frecuencia de las
oscilaciones de un pndulo;
- prueba de coordinacin de dos sistemas de referencia distintos en la
representacin espacial (curvas mecnicas):
- prueba de conservacin y disociacin de las nociones de peso y
volumen.
Los resultados permiten situar el funcionamiento mental de un nio
en una de las 4 categoras: estadio concreto, intermedio, formal A y
formal B.
Para B. Inhelder, el nivel operatorio formal que caracteriza el pensa-
miento adulto no es adquirido por el nio deficiente. Por lo que queda
detenido en el nivel de las operaciones concretas.
La correspondencia entre la evaluacin clnica y los tests psicomtri-
cos clsicos es satisfactoria a nivel estadstico, pero existen numerosas
discordancias individuales: "Un C.I. bajo puede ser compatible con un
nivel de razonamiento satisfactorio, e, inversamente, un C.I. normal puede
observarse en sujetos cuyo nivel de razonamiento es insuficiente" (Daly).
Encontramos, de nuevo, la diferencia entre una visin p iramente estads-
tica y el punto de vista clnico, interesado ante todo por el individuo.
III. - Deficiencia mental
La paidopsiquiatra se constituy en torno a la deficiencia mental que.
en sus inicios, representaba prcticamente su nico objeto de estudio. Las
diversas entidades nosogrficas actuales se han originado casi en su totali-
dad en el cuadro del "idiotismo" en el que Pinel confunda "demenciado",
deficiencia intelectual y estado de estupor. Pronto Esquirol distingue de-
mencia e idiotismo: "El hombre demenciado es el privado de los bienes
que le colmaban, es un rico convertido en pobre! El idiota ha estado
siempre en el infortunio y la miseria". Ms tarde. Esquirol distingue entre
los idiotas, la idiocia y la imbecilidad (sujeto menos afectado). Seguin, a
finales del siglo XIX, diferencia la idiocia y la imbecilidad, cuya incurabili-
152 Estudio psicopatolgic'.- ^e las conducas
dad reconoce, del "retraso mental" caracterizado por un enlentecimiento
ms o menos recuperable del desarrollo intelectual. Binet. a principios del
siglo xx, introduce la psicometra que pronto llegar a ser el criterio de
clasificacin de las distintas deficiencias.
A. - DEFINICIN. CLASIFICACIN. FRECUENCIA
II Definicin: no hay duda cuando se trata de una deficiencia profunda;
sin embargo, es difcil definir el lmite superior de la deficiencia. La
exigencia escolar ha sido el origen de la creacin de los tests con la
intencin de distinguir a los nios aptos para una escolarizacin normal
de los que no lo son. Por lo que casi se han identificado, en el inicio de la
psicometra, deficiencia e ineptitud escolar. Utilizando tal criterio, recien-
tes trabajos (Chiland) han demostrado que es necesario un C.I.>96 para
seguir una escolaridad satisfactoria actualmente. Segn este criterio,
comienza la debilidad a partir de un C.I. <96? Por otra parte, en el plano
estadstico, la mayor parte de los tests (particularmente el W.I.S.C.) estn
construidos para que la mayora de la poblacin (95%) este comprendida
entre -2 y + 2 desviaciones estndares. Visto as. la desviacin anormal
comienza con un C.I.<70 ya que, cuando es superior a esta cifra, se sita
en el campo de la distribucin gaussiana normal. Desde un punto de vista
prctico y emprico, numerosos pediatras y paidopsiquiatras (Dailly) con-
sideran que la debilidad se caracteriza por un C.I. < 85. Finalmente, otros
autores (Inhelder), no utilizando medidas psicomtricas sino el estudio de
las estructuras lgicas, caracterizan la debilidad por la imposibilidad de
acceder a las estructuras del pensamiento formal. Como puede obser-
varse, definir un lmite superior a la deficiencia es difcil.
Estas dudas dificultan en gran medida una aproximacin conceptual y
terica al problema de la debilidad mental, y explican, en parte, las
divergencias entre los diferentes puntos de vista. Sea cual sea la defini-
cin, utilizando la clasificacin psicomtrica es corriente distinguir entre
los deficientes mentales:
- el idiota: C.I.<20-25;
- el imbcil: C.I. <40-50;
- el db mental: C.I.<75.
La clasificacin de la O.M.S. y de los Estados Unidos es la siguiente:
- deficiencia mental profunda: C.I.<25;
- deficiencia mental severa: C.I. < 40;
- deficiencia mental moderada: C.I.<55;
- deficiencia mental ligera: C.I.< 70;
- deficiencia mental limite: C.I.<85.
La frecuencia de la debilidad mental depende, evidentemente, de su
definicin (en particular de si se incluye o no la deficiencia limite). En los
nios de edad escolar, vara entre 1,5% y 5,5%, segn diferentes estu-
dios. La deficiencia mental severa y profunda est comprendida entre el
0,3 y 0 , 6 % , siendo la nica que habitualmente se descubre antes del
P<>icopalol(i%a de las funciones cogiiitivas
periodo escolar. La deficiencia mental ligera o lmite no es reconocida.
generalmente, mas que en la edad escolar. Existe un mximo de frecuen-
cia entre los 1 0 y 14 aos: ms all de esta edad se observa una impor-
tante disminucin del nmero de deficientes. Esta disminucin epidemio-
lgica muestra cmo la debilidad mental, en particular la lmite, esta
ligada a la escolarizacin. En todos los niveles de la deficiencia mental se
observa una preponderancia del sexo masculino (60 "o).
B. - ESTUDIO CLNICO -
La referencia al C.I. no debe, a pesar de la simplicidad de su uso.
hacer olvidar sus problemas metodolgicos fv. pg. 147). en particular la
frecuente variabilidad del C.I. Es decir, que los lmites son arbitrarios,
pudiendo muy bien un nio evolucionar en un sentido o en otro. Estos
limites son relativos y no tienen ms que un valor estadstico.
1.) Nivel de desarrollo \a social
Deficiencia mental profunda: el nivel mental no supera los 2 o 3 aos.
Se observa en la primera infancia un retraso de todas las adquisiciones,
que permanecen incompletas. La autonoma en hbitos cotidianos es
parcial (alimentacin, aseo, control de esfnteres); no obstante, puede me-
jorar en el marco de una buena relacin. El lenguaje es casi inexistente,
reducido a algunas palabras o fonemas. La tercera parte de estos pacientes
dependen de alguna institucin. Es frecuente la existencia de anomalas
morfolgicas, alteraciones neurolgicas y crisis epilpticas.
Deficiencia mental severa y moderada: estos sujetos no soprepasan
una edad mental de 6-7 aos. Es frecuente el retraso del desarrollo psico-
motor. Es posible cierta autonomia en los hbitos cotidianos, sobre todo si
el nio evoluciona en un ambiente estimulante y clido, pero sigue siendo
necesario un marco protector. El lenguaje permanece asintctico, aunque
su nivel depende, en gran parte, del grado de estimulacin del entorno. La
lectura, por el contrario, es imposible o queda a nivel de un deletreo
rudimentario y la escolarizacin resulta imposible. El pensamiento per-
manece en estadio preoperatorio.
, Deficiencia mental ligera y lmite: la escolaridad pasa a ser el criterio
fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos nios que, hasta la
entrada en la escuela, suelen tener un desarrollo psicomotor normal. El
lenguaje no presenta anomalas importantes; la integracin social extraes-
colar (con la familia, otros nios) es a menudo satisfactoria. Es raro
encontrar anomalas somticas asociadas. En realidad son las exigencias
de una escolaridad obligatoria las que conducen a aislar a este grupo. La
incapacidad de acceder a una estructura de pensamiento formal repre-
senta un lmite en la progresin de los primeros cursos de la escolaridad
primaria.
 Estudio psicopatol'jgico de las conducas
154
En este grupo, el equilibrio afectivo, la calidad de las relaciones con el
medio, el peso de los factores socioeconmicos y culturales parecen tener
un papel fundamental sobre el que volveremos a hablar (v. pg. 159).
2.) Trastornos afectivos y del comportamiento
La presencia de estos trastornos es, si no constante, al menos muy
frecuente. Sus manifestaciones clnicas dependen en parte de la importan-
cia del dficit cognitivo: pueden describirse dos extremos entre los que
son posibles todos los grados intermedios.
En la deficiencia mental profunda y severa se dan frecuentemente
trastornos de las relaciones personales; aislamiento, incluso verdadero
retraimiento afectivo, estereotipias en forma de balanceo, descargas agre-
sivas y gran impulsividad, sobre todo en caso de frustracin, automutila-
ciones (v. pg. 193) ms o menos graves. El conjunto de estos sntomas
recuerda lo que se observa en algunas psicosis infantiles precoces, lo que
ha apuntado la posibilidad de una organizacin psictica en los deficientes
graves (Mises).
En la deficiencia mental lmite o ligera las perturbaciones afectivas
son muy frecuentes (50% de casos, segn Heuyer) y se organizan segn
dos lneas: 1.a) el rea de las manifestaciones conductuales: inestabilidad,
reaccin de prestancia que puede llegar hasta reacciones colricas ante el
fracaso, alteraciones del comportamiento, en particular en el adolescente
arrastrado por los de su edad (pequeos delitos, hurtos...), etc. A estas
conductas se asocia por lo general una organizacin muy rgida, manifes-
tada a travs de unos juicios parciales, excesivos, sin autocrticas; 2.a) la
otra rea est representada por la inhibicin, la pasividad, una sumisin
extrema tanto en relacin a adultos como a nios. Las posibilidades
intelectuales pueden experimentar tambin el peso de esta inhibicin: los
tests evidencian los repetidos fracasos que entorpecen el rendimiento inte-
lectual. La existencia de estas perturbaciones afectivas traduce, para
Mises, el carcter disarmnico de la organizacin de la personalidad del
nio deficiente, cuya baja eficiencia debe ser comprendida en el seno de
una organizacin psicopatolgica que es preciso evaluar. Volveremos
sobre este punto en el captulo dedicado al estudio psicopatolgico.
En otros nios, por el contrario, no se observan alteraciones afectivas
particulares, a excepcin de un cierto infantilismo o puerilismo. Se trata-
ra, segn algunos autores, de la debilidad "armoniosa, simple o normal".
Desde este punto de vista, la debilidad normal no sera ms que el testigo
de la distribucin gaussiana~del CE. (v. pg. 144).
3. Trastornos instrumentales
La existencia de alteraciones instrumentales es frecuente, si no cons-
tante, incluso en la debilidad ligera o limite. No haremos ms que citarlas
de las funciones cog/iiti\as '.55
Brevemente; el lector interesado puede dirigirse a los captulos dedicados a
cada una de estas conductas. Entre otras se observan:
- alteraciones del lenguaje: adems de la habitual constatacin de un
nivel inferior en las pruebas verbales en relacin a las pruebas no verba-
les, se detectan frecuentemente bajos niveles fonematicos, gramaticales y
sintcticos (Carroe);
- alteraciones del desarrollo motor y de las praxias, tanto ms eviden-
tes cuanto ms complejas son las pruebas propuestas. Se observan a
menudo alteraciones del esquema corporal y dispraxias (Berges). La "de-
bilidad motriz", concepto acuado por Dupr y que puede asociarse a ia
deficiencia mental, se ha estudiado en la pgina 92.
En realidad, pueden observarse todos los tipos de trastornos instru-
mentales. El problema reside en apreciar su relacin con el dficit intelec-
tual, como veremos en los siguientes apartados.
C. - ANLISIS DISCRIMINATIVO DE LAS FUNCIONES
INTELECTUALES Y ABORDAJE PSICOPATOLGICO
1.a) Anlisis discriminativo
El estudio de la debilidad ha seguido, en parte, una evolucin paralela
a las investigaciones psicomtricas. As, cuando en un principio se consi-
dejaba que el C.I. era reflejo de una capacidad intelectual global, la
debilidad fue tambin entendida como un bajo rendimiento global. Del
mismo modo, un bajo cociente de desarrollo mostraba un simple enlente-
cimiento del desarrollo intelectual. Por ejemplo, se estimaba que un nio
de 7 aos, cuyo C.I._era de 70. tena un nivel idntico al de un nio de 5.
En realidad, con la proliferacin de las escalas psicomtricas. su dis-
tanciamiento progresivo del factor escolar, el mejor conocimiento de los
diversos estadios del desarrollo del nio y esa concepcin ha revelado sus
limites. La utilizacin de bateras de tests ha demostrado, por una pane,
que el nivel de rendimiento vara en funcin del test utilizado (lo que
relativiza la nocin de un nivel global) y, por otra parte, que los diversos
resultados obtenidos por un nio de 7 aos con un C.D. de 70 en el Binet-
Simon, por ejemplo, no son superponibles a los conseguidos por un nio
de 5 aos de desarrollo normal. Asimismo, en un grupo de nios deficien-
tes con el mismo nivel global, se observan grandes diferencias en esta
heterogeneidad. Ante estos resultados, la hiptesis de un dficit nico,
monomorfo, un simple enlentecimiento del desarrollo ya no era plausible:
el cuadro de la deficiencia mental deba ser reconsiderado. Asi, desde
1929, en un trabajo premonitorio, gracias a una amplia batera de tests,
Vermeylen ya propuso distinguir las deficiencias "armnicas" y las "di-
sarmnicas".
En un segundo perodo, renunciando a la unidad del cuadro de la
debilidad, los autores procuraron distinguir dos clases de deficientes, ba-
sndose en la investigacin etiolgica. De esta forma, fueron diferenciadas
la DEBILIDAD EXGENA y la DEBILIDAD ENDGENA (Strauss-Chiva-Dail-
ly). La primera, llamada exgena correspondera a los casos en los que
156 Estudio psicopatoloasco de las conducas
una etiologa orgnica, de cualquier tipo (malformativa. infecciosa, toxi-
ca...) ha ocasionado una perturbacin a nivel del S.N.C.. mientras que en
la endgena no se encuentra etiologa evidente alguna. Estos casos son
atribuidos a la herencia polignica, manifestada a travs de la distribucin
gaussiana del C.I. La deficiencia exgena -patolgica- se distingue por la
importancia:
- de las alteraciones perceptivas;
- de los trastornos del ritmo y de la organizacin espaciotemporal;
- del pensamiento puramente concreto con un aspecto "rgido", poco
evolutivo, poco adaptativo;
- de las alteraciones afectivas asociadas: impulsividad, agresividad.
Segn esta concepcin, aceptando que la deficiencia exgena es disar-
mnica, existira, por el contrario, una debilidad endgena, denominada
normal, que constatara la existencia de un retraso homogneo del desa-
rrollo intelectual genticamente determinado.
Sin embargo, los trabajos mas recientes sobre el anlisis del funciona-
miento cognitivo, no solamente en trminos de rendimiento, sino tambin
en. trminos de operatividad (prueba piagetiana) o de competencia social
(D.P.S., E.D.E.I.), han demostrado que la existencia de esta deficiencia
normal, homognea, era hipottica. En efecto, en casi todos los nios
deficientes se comprueba la heterogeneidad de sus resultados. A pesar de
que las variaciones individuales son siempre posibles, a nivel estadstico,
se observa que:
- el nivel de las pruebas verbales es inferior al de las no verbales;
- en las pruebas perceptivomotrices se alcanzan peores resultados, al
igual que en los tests de esquema corporal;
- por el contrario, en las pruebas de inteligencia psicosocial (D.P.S.,
E.D.E.I.) obtienen mejores niveles. As erija D.P.S. la autonoma es
superior a las relaciones interpersonales< los intereses, a las escalas no
verbales clsicas y tambin a las escalas verbales.
De igual forma, la evaluacin del nivel operatorio (Inhelder) de los
deficientes parece mostrar la existencia de una constante fluctuacin entre
niveles de funcionamiento muy diferentes. Los niveles preoperatorio, ope-
ratorio concreto, incluso el estadio sensoriomotor, se mezclan y entrecru-
zan cuando el nio deficiente se enfrenta a un problema. Parece incapaz
de desarrollar una estrategia operatoria coherente.y presenta bruscas la-
gunas en la organizacin del pensamiento. En todos los casos, parece
bloqueado el acceso al estadio del pensamiento formal.
Si es cierto que la heterogeneidad de los niveles es habitualmente
mayor en el caso de la deficiencia exgena, quedara por explicar la causa
por la que la debilidad endgena tambin presenta cierta heterogeneidad.
Diferentes autores han intentado evidenciar o hipotetizar la existencia de
un factor responsable de esta heterogeneidad. As, Zazzo y colaboradores
han propuesto el concepto de HETEROCRONA que "expresa simplemente
un hecho: el nio deficiente tpico se desarrolla a diferentes velocidades
siguiendo los diversos sectores del crecimiento psicobiolgico". La hetero-
crona no es una simple muestra de diferentes velocidades. Es un sistema,
una estructura. Esta heterocrona es, para Zazzo, la caracterstica del
kl
Pvc'jpatologa de las funciones cognii.as i 5"
deficiente y encuentra su origen en un factor de maduracin neurofisiolo-
gica deficiente, genticamente determinado.
Por su parte, Inhelder, para dar cuenta de la fluctuacin constatada en
ios niveles operatorios, lanza la hiptesis de una "VISCOSIDAD GENTICA"
responsable del retraso del desarrollo cognitivo que comporta fijaciones a
niveles primitivos de organizacin.
Cualquiera que sea su formulacin, estos trabajos, realizados por esta-
dsticos o epistemlogos ms preocupados por definir una clase que por el
individuo en concreto, terminan por aislar un rasgo especfico de la
debilidad, rasgo inscrito a menudo en el patrimonio gentico (debilidad
normal, heterocrona. viscosidad, inercia oligofrnica de Luna, rigidez
mental de Lewin). No obstante, esta perspectiva ha permitido pasar de un
concepto global de la debilidad considerada desde el ngulo nico de la
carencia, a un concepto dinmico, diacrnico. entendindola como una
estructura en curso de creacin a causa de una defectuosa maduracin.
Contra tales conceptualidades han aparecido recientes trabajos dedica-
dos a los nios deficientes. Coinciden en volver a situar al factor "eficien-
cia intelectual" en el seno del conjunto de la organizacin psicopatolgica
de un individuo. Desde esta ptica, la deficiencia mental no es ms que
una caracterstica de una clase estructural nica (inscrita frecuentemente
en la dotacin gentica), pero no es ms que un sntoma testigo de unas
estructuras mentales subyacentes, pudiendo ser muy diferentes entre s.
sin estar necesariamente relacionadas con una etiologa orgnica precisa.
En caso de descubrir un origen orgnico, no tiene por qu ser ste el
nico elemento determinante y explicativo de la deficiencia.
Como conclusin de la investigacin que conduce a Carroe y cola-
boradores a refutar la clsica distincin entre deficiencia endgena y
exgena, los autores afirman: "la debilidad mental podra ser compren-
dida como el resultado de un proceso o serie de procesos de naturaleza u
orgenes diversos [...]. La forma de la disfuncin y por tanto del sntoma
clnico estara determinada por el momento del trauma y por la historia
del desarrollo, ms que por la etiologa". Tambin Gibelo, utilizando
referencias piagetianas define la DISARMONA COGNITIVA como una
"anomala permanente del pensamiento racional que sirve de defensa
contra las angustias arcaicas". As. los azares de la catexis cognitiva
atestiguan la organizacin psicopatolgica subyacente.
2.a) Abordaje psicopatolgico
Para el clnico, una vez situado ante el individuo, la intervencin
psicopatolgica consiste, tras la evaluacin global del C.I., el estudio
discriminativo de las funciones cognitivas y de los diversos trastornos
instrumentales asociados y la investigacin etiolgica, en precisar el lugar
de esta afectacin de las funciones cognitivas en tanto que sntoma en el
seno de una organizacin mental particular.
Sin negar la importancia de lo que hemos llamado la funcin de
realizacin (v. pg. 141). se trata de tomar en consideracin la funcin
158 Estudio psicopatolgic'j de las conducas
apetitiva, en la que la dimensin del deseo y del placer no puede ser
excluida, as como las diversas estrategias utilizadas por el nio para
hacerle frente (en particular la catexis recproca de los procesos primarios
y/o secundarios). Algunos autores consideran adems que la funcin
apetitiva y la organizacin fantasmtica tienen un papel predominante.
Para M. Mannoni. el nio deficiente est atrapado en una relacin dual
que le prohibe llegar a la posicin de sujeto "incluso en el caso en que un
factor orgnico est en juego, tal nio no tiene nicamente que hacer
frente a una dificultad innata, sino tambin a la forma como la madre
utiliza esta deficiencia en un mundo fantasmtico que termina por ser
comn a los dos". En esta relacin dual, la funcin paterna organizadora
del orden simblico no puede encontrar su lugar. Sin embargo, esta
posicin extrema ha recibido numerosas crticas que la han considerado
como una confusin entre la gnesis misma del trastorno y los reajustes
psicoafectivos que le suceden (Lebovici). o como una actitud antinosogr-
fica, de una simplificacin excesiva de los mecanismos (Mises).
Por el contrario, la interaccin entre funciones de realizacin y funcio-
nes apetitivas, es el centro de las reflexiones de autores como Lang, Mises,
Perron, Carroe. Para Mises, "las afectaciones orgnicas introducen ne-
cesariamente trastornos en las relaciones y recprocamente, a partir
de alteraciones graves de orden afectivo, nacen a veces distorsiones du-
raderas que dejan huellas definitivas en la organizacin de las grandes
funciones". Es esencial evaluar ante cada nio "el lugar que ocupa la
afectacin de las funciones cognitivas en relacin a otras disarmonas de la
personalidad". Desde esta perspectiva han sido elaboradas las escalas
diferenciales de eficiencia intelectual (E.D.E.I.. v. pg. 147). En un intento
de clasificacin psicopatolgica, teniendo en cuenta a la vez la descripcin
sincrnica (organizacin estructural actual del nio y lugar del dficit en
esta organizacin) y la visin diacrnica propia de la infancia (potencial
evolutivo abierto o cerrado de esta organizacin). Mises propone:
Las deficiencias disarmnicas: se observa una coexistencia de factores
deficitarios, de alteraciones instrumentales diversas (trastornos del len-
guaje, dispraxias importantes), de trastornos afectivos variables. En este
grupo Mises distingue:
- las disarmonas de cariz psictico cuyos rendimientos intelectuales
estn muy limitados y se acompaan de una profunda ansiedad, clnica-
mente expresada por conductas de agitacin o retraimiento y comporta-
mientos extravagantes, traducindose en los tests de personalidad por una
va fantasmtica muy primitiva, expresada por una pobre distincin entre
lo real y lo imaginario. Sin embargo, "no hay desestructuracin global ni
ruptura total en la adaptacin a la realidad";
- las deficiencias disarmnicas de cariz neurtico: el dficit intelectual
es normalmente menos severo, asociado a sntomas variables, idnticos a
los hallados en nios no deficitarios-^^p? obsesin, conducta de fracaso,
inhibicin. No tener en cuenta esta organizacin psicopatolgica puede
conducir a una agravacin y ulterior fijacin del dficit.
ia de las funciones cog/ii/ivas
Las deficiencias armnicas: se caracterizan por ei predorr.:r.:o del
cuadro deficitario, no en funcin de su profundidad, sino ms bier. de su
papel dinmico; toda la organizacin mental parece estructurada en torno
al dficit que permite una especie de "abrasin", una desaparicin de los
otros sntomas. Estas deficiencias armnicas constituyen el mayor riesgo
evolutivo de las organizaciones disarmnicas: el dficit va agravndose
con la edad.
Desde este punto de vista, la deficiencia mental no es el resultado de
un dficit inicial, sino que representa "una estructura histrica construi-
da" (Ajuriaguerra) cuyo determinismo es necesariamente multifactorial.
D. - FACTORES ETIOLGICOS
1.) Factores orgnicos
Todas las afectaciones del S.N.C.. cualquiera que sea su causa, son
susceptibles de ocasionar una disminucin de la capacidad intelectual.
Estadsticamente, existe una correlacin entre la intensidad del dficit
intelectual y la existencia de una etiologa orgnica: cuanto ms impor-
tante sea el dficit, tanto mayor la probabilidad de encontrar una causa
orgnica. Sin embargo, en el plano de los casos individuales son posibles
las excepciones: ciertos dficit profundos pueden no acompaarse de nin-
guna etiologa orgnica evidente.
Las diferentes etiologas posibles sern estudiadas en el captulo dedi-
cado a la defectologa (v. pg. 2 1 3).
2.) Factores psicosociales
A diferencia de los factores orgnicos, los factores psicosociales pare-
cen tanto ms importantes cuanto ms nos situamos en el marco de la
debilidad ligera y limite. Todos los estudios epidemiolgicos y estadsticos
concuerdan en reconocer que la debilidad ligera es ms frecuente cuando
las condiciones socioeconmicas son bajas, y la estimulacin cultural
aportada por el medio familiar es pobre. Comparando un grupo de nios
deficientes con manifestaciones neurolgicas asociadas, con un grupo de
nios deficientes sin etiologa orgnica manifiesta. Carroe y colaborado-
res encontrarpn que exista una concordancia constante y slida entre la
deficiencia ligera "sin causa orgnica" y las condiciones socioculturales
desfavorables. Por el contrario, los nios que presentan trastornos neuro-
lgicos asociados pertenecen a todas las clases socioculturales. Esta con-
cordancia es tan importante que esos autores no han encontrado, en un
extenso estudio de casos de deficiencia ligera, ningn nio que proceda de
clases socioculturales favorecidas o medianamente favorecidas. Todos los
nios dbiles ligeros proceden, sin excepcin, de clases sociales desfavore-
cidas, aunque las condiciones econmicas de estas familias no sean dema-
siado precarias. Concluyen la prevalencia de la pobreza cultural, de la
160 Estudio psicopaiolgico de las conductas
escasez de intercambios interpersonales, de la mediocre estimulacin por
parte de los padres, de su indiferencia y pasividad ante los fracasos de sus
hijos.
Por otra parte, adems de los factores socioeconmicos, el clima afec-
tivo tiene un papel fundamental. Se sabe, desde Spitz y sus observaciones
sobre el hospitalismo, de los efectos desorganizativos de las carencias
afectivas graves. El cuadro de carencia afectiva, de depresin anacltica se
acompaa frecuentemente de una baja del rendimiento intelectual que se
integra entonces en un conjunto semiolgico ms extenso (v. pg. 358).
E. - ACTITUDES TERAPUTICAS
Todo lo que se ha dicho hasta ahora tena por objeto demostrar que
no existe una debilidad general, sino numerosos nios dbiles, diferentes
entre si, tanto por la intensidad de su dficit como por los trastornos
asociados, la organizacin psicopatolgica subyacente y las diversas etio-
logas posibles. Por tanto, no existe una actitud teraputica comn, sino
una serie de medidas cuya utilizacin depender de cada caso individual.
No estudiaremos aqu las terapias propias de cada etiologa particular (an-
tiepilptica, extracto tiroideo, dieta sin fenilalanina) que son estudiadas en
otros captulos. De forma general, las lneas teraputicas se organizan
en tres direcciones:
- el abordaje psicoteraputico del nio y/o de su familia;
- las medidas pedaggicas;
- las medidas institucionales.
Estas diversas medidas no son incompatibles entre s, pero la utiliza-
cin de una u otra depende ante todo, y en orden de importancia decre-
ciente:
- de la evaluacin psicopatolgica del nio y de la dinmica familiar;
- de las posibilidades socioeconmicas de la familia (por ejemplo,
trabajan ambos padres?, alguno de ellos tiene posibilidad o deseo de
dejar el trabajo?) y de los recursos locales (existencia de un hospital de da
para nios deficientes, de aulas especializadas a una distancia razonable
del domicilio);
- de la intensidad del dficit.
1.) Abordaje psicoteraputico
Puede tratarse de psicoterapia de apoyo o de inspiracin analtica
(v. pg. 449). Su indicacin depende del lugar ocupado por la sintomato-
loga deficitaria en la organizacin psicopatolgica: la psicoterapia resulta
ms indicada si el dficit parece ser el sntoma de un sufrimiento psicoa-
fectivo atestiguado por la angustia o las diversas conductas patolgicas
asociadas.
No debe negligirse el abordaje familiar, en forma de aconsejamiento,
de psicoterapia familiar o de terapia de la pareja madre-hijo. El nio
fcicopatologa de las funciones cognii-.as 161
deficiente crea siempre dificultades de relacin en el seno de la familia:
tendencia al rechazo o a la sobreproteccin. impotencia ante la intensidad
del dficit o repulsa del mismo. En cuanto a la propia pareja, M. Mannoni
ha demostrado cmo el nio deficiente se interpone entre sus padres. El
padre reacciona frecuentemente con resignacin o inhibicin, mientras la
madre se encuentra, conscientemente o no. atrapada en una relacin
demasiado estrecha con su hijo, oscilando entre actitudes de dominio o un
comportamiento de sumisin frente a sus exigencias.
La toma de conciencia progresiva de este vinculo teido de sadcmaso-
quismo, la reintroduccin del padre o de un equivalente simblico en un
clima ni culpabilizador, ni agresivo, pueden ayudar a los padres y al nio.
Si lo que predomina es una condicin socioeconmica deficiente, una
ayuda familiar ms concreta (asistente social, subvencin familiar) puede
ser temporalmente til, siempre que no se transforme en una asistencia
crnica.
2.) Medidas pedaggicas
Representan el nico abordaje posible, cuando el nio parece estar
totalmente organizado en torno al sntoma deficitario (deficiencia arm-
nica o fijada). Constituyen frecuentemente el primer paso del tratamiento.
Por una parte puede proponerse una reeducacin individual (logop-
dica, "psicopedaggica") si algn aspecto parece particularmente defi-
ciente. Por otra parte, existe el vasto campo de las diversas aulas o
instituciones especializadas. No entraremos en detalles (cambia todo tan
frecuentemente!). Como ejemplo, citaremos las clases de perfecciona-
miento, de adaptacin, las secciones de educacin especial, las escuelas
pblicas para deficientes ligeros o medios (v. los captulos sobre la escuela
y las instituciones sociales). Haremos simplemente dos observaciones de
orden general:
- Hay una gran diferencia entre la teora administrativa y la prctica:
los medios locales son a menudo deficientes, de forma que la indicacin
por parte de la escuela de tal o cual tipo de pedagoga especial depende
ms a menudo de las estructuras asistenciales locales que de las propias
necesidades del nio.
- Cualesquiera que sean las buenas intenciones proclamadas (posibili-
dad de reinsercin futura en la escolarizacin normal, consideracin del
caso de forma individualizada, etc.), hasta la fecha estas estructuras han
funcionado ms como factores de exclusin que como posibilidades de
integracin. Por tal motivo, en la prctica, nos parece que debe intentarse
todo aquello que est dentro de las posibilidades del nio y su familia,
antes de aceptar estas soluciones.
162 Estudio psicopatolgico de las conducas
3.) Medidas institucionales
Las instituciones con carcter de externado (hospital de da) tie-
nen la ventaja de reunir en un mismo lugar posibilidades de accin
psicoteraputica y medidas pedaggicas especializadas.
El internado es una medida a considerar, sobre todo si el nio es
rechazado, si su presencia permanente en el hogar es la fuente de un
grave conflicto sin solucin inmediata, cuando la intensidad de la defi-
ciencia aliena totalmente a un miembro de la familia que debe estar al
servicio de este encefalpata profundo.
IV. - Los nios superdotados
El inters suscitado por los nios superdotados es reciente, aunque el
principal estudio estadstico de Terman y cois, sobre este tema comenzara
en 1925.
La existencia de nios superdotados es incontestable, sin embargo los
criterios distintivos son variables. Generalmente el elevado nivel de los
rendimientos intelectuales sirve como una seal que tiene su traduccin
en el C.I. Sisk habla de superdotados cuando el C.I. es superior a 120-130.
Para otros autores, el C.I. debe ser como mnimo de 135-140. Chauvin
por otra parte estima que el aprendizaje espontneo, sin presin familiar,
de la lectura a partir de los 4-5 aos, es un buen elemento distintivo del
nio superdotado. Sin embargo, el criterio intelectual no debera ser ex-
clusivo, pues otros aspectos de la personalidad son tambin valorables.
As, en Estados Unidos, un estudio propuso tomar en consideracin los
aspectos siguientes: 1) las capacidades intelectuales generales: 2) la apti-
tud escolar especfica; 3) el pensamiento creativo o productivo: 4) el
arte visual o de expresin; 5) las cualidades como dirigentes: 6.) las
capacidades psicomotoras.
Si la intencin puede parecer loable, quedan por definir los criterios
mediante los que sern evaluados, por ejemplo, el "pensamiento creativo"
o el "arte visual". Por ltimo, es necesario distinguir al nio superdotado
del muy estimulado y forzado, caso muy frecuente. La rivalidad social de
los padres a travs de sus hijos, las coacciones del aprendizaje excesivo y
muy precoces, pueden dar lugar a una aparente precocidad que desapare-
cer rpidamente.
A. - ABORDAJE EPIDEMIOLGICO
La frecuencia de nios superdotados en relacin al conjunto de la
poblacin preescolar y escolar depende evidentemente del umbral inferior
que se adopte. En conjunto las valoraciones oscilan entre 2 y 5 %. siendo
excepcional (Davis 0,001 96) el nio dotado de un C.I. superior a 160.
Psicopatologia de las funciones cognitivas
Algunas investigaciones que cuentan ccn un elevado nmero de su-
perdotados (Terman: 1.500 casos, G. Prat: i-1 casos) aportan las Siguien-
tes caractersticas:
- sexo: existe un porcentaje superior de varones;
- familia.- frecuencia de primognito en el seno de una familia media:
- nivel socioeconmico: frecuencia de familias de nivel superior, vi-
viendo en condiciones de desahogo econmico y buen nivel cultural. Sin
embargo, los nios superdotados pueden proceder de todas las clases
sociales;
- origen tnico: mayor frecuencia de nios judos-,
- desarrollo fsico.- en conjunto los nios presentan una buena salud
fsica, su desarrollo pondoestatural les sita en el lmite superior ^Ter-
man)-.
- aptitud escolar: parece existir una distribucin bifocal. Por un lado,
muchos de estos nios presentan adelanto escolar; por otro, existe una
gran proporcin de ellos que encuentran dificultades, pudiendo llegar a
un paradjico fracaso escolar;
- intereses, caracteres.: aunque estas variables sean difciles de eva-
luar, parece que diferentes estudios concuerdan en algunos puntos:
- gran apetencia por la lectura: adems del aprendizaje precoz, estos
nios son grandes lectores;
- frecuencia de aislamiento: les gusta estar solos, prefieren los juegos
de construccin, de elaboracin. Sin embargo, no se trata de un rechazo
social, pues este aislamiento es intermitente.
Evolucin a largo plazo: para Terman y cois, (estudio catamnsico
durante 35 aos) estos nios conservan su buena capacidad intelectual. El
nivel de sta depende tanto de la situacin social de su padre como de las
propias aptitudes del nio. Esta conservacin del rendimiento intelectual
no aparece en el estudio realizado por G. Prat: al contrario, numerosos
nios sufren una merma de sus facultades cuando son situados en condi-
ciones adversas.
B. - DIFICULTADES DEL NIO SUPERDOTADO
El inters por los nios superdotados trae consigo la preocupacin por
sus dificultades. En conjunto estos obstculos son debidos al desfase que
existe entre una madurez intelectual demasiado precoz y los dems as-
pectos.
Desfase social: el nio superdotado, particularmente en el campo
intelectual, se encuentra en constante desequilibrio en relacin con su
grupo de edad. Sus gustos e intereses intelectuales le llevan a integrarse en
un grupo de nios mayores, mientras que su madurez fsica y afectiva le
aproximan a los de su edad. En la familia, tambin es frecuente el desfase
entre la madurez del nio y el nivel de exigencia o de dependencia
exigidos por los padres.
164 Estudio psicopaiolugico de las conductas
Desfase interno: al igual que en el nio deficiente, el estudio de diver-
sas capacidades del nio superdotado evidencia una heterogeneidad de
niveles, que Terrassier propone denominar disincrona. Podemos afirmar
que "globalmente los nios superdotados en el plano intelectual no tienen
la misma precocidad en el plano psicomotor". Pueden aprender a leer
desde los 4-5 aos, pero el aprendizaje de la escritura es difcil debido a su
relativa torpeza motora, de modo que el nio puede desarrollar una
reaccin de intolerancia ante las formas de expresin escrita. Se observa
tambin un desnivel entre las pruebas verbales y las no verbales, a favor
de estas ltimas. Finalmente, el desfase es frecuente entre una madurez
intelectual avanzada y una madurez psicoafectiva ms prxima a su edad
cronolgica.
Manifestaciones psicopatolgicas
El desequilibrio interno y social del nio superdotado puede ser fuente
de problemas, lo que no quiere decir que deba considerarse en s como
anormal. Sin embargo, s puede suscitar la aparicin de conductas ms
patolgicas: los nios superdotados parecen, pues, estar sobrerrepresen-
tados en la poblacin de nios con problemas (G. Prat). Los sntomas ms
frecuentemente encontrados son la inestabilidad y el paradjico fracaso
escolar. Este fracaso, cuyo riesgo es citado por todos los autores, depende
tanto del desinters o falta de motivacin hacia las actividades escolares,
en particular cuando se mantiene al nio en la clase que le corresponde
por su edad real, como de ciertos mecanismos ms patolgicos: inhibicin
intelectual, actitud de fracaso.
Estas manifestaciones pueden estar ligadas a la existencia de una
intensa angustia. Los superdotados son nios fcilmente ansiosos: la an-
gustia existencial (problemas sobre la muerte, sobre Dios), la angustia
neurtica, pueden acabar por constituir verdaderas organizaciones patol-
gicas, en particular neurticas. La aparicin de conductas obsesivas, de-
bido a la extrema madurez del Yo, es tambin frecuente (v. pg. 289).
C. - CONDUCTAS PRCTICAS
Adems de las conductas psicopatolgicas que precisan medidas tera-
puticas adaptadas (en particular la psicoterapia), el principal problema es
si debe o no ofrecerse una pedagoga especializada a estos nios. En
algunos pases se han tomado medidas a nivel nacional desde hace algu-
nos aos. Ejemplos de ello son:
- creacin de clases especializadas para nios superdotados (Estados
Unidos, Israel);
- permanencia del nio superdotado en la clase de su edad, con
ayuda pedaggica adaptada, sea en la misma escuela, sea en otro lugar.
fuera del horario escolar (Israel, Gran Bretaa);
Pa:'.ratologa de las fundones cognilivas 165
- ausencia de medidas especificas (Francia), a no ser. a nivel indivi-
dua:, el paso a una clase superior.
Cada medida tiene sus ventajas y sus inconvenientes, sus detractores y
sus fanticos, pues tras el problema planteado por los nios supercotados
se perfilan tambin problemas como la gentica, la inteligencia y !a moral
poltica de los individuos (igualdad o elitismo. etc.). Mantenido en la clase
de su edad, el nio superdotado se empobrece a menudo, se desinteresa
por la escuela, sufre por su desfase intelectual. La creacin de ciases
especiales, con una pedagoga adaptada, estimula su creatividad, permite
una mejor integracin en el grupo, pero al mismo tiempo esto implica
favorecer a los ms favorecidos (reforzamiento de la desigualdad social),
otorgar un sentimiento de superioridad, crear una competicin nefasta.
Para finalizar, los mtodos adaptados suponen, ya una aceleracin, ya
un enriquecimiento de la enseanza. Recordemos lo que aprende todo
coleaial: "Ms vale una cabeza bien hecha que una cabeza bien llena"
(Montaigne, 1533-1592).
BIBLIOGRAFA
BINE? (A.), SIMN (Th.): La mesure du dveloppement de l'intelligence chez les jeunes
em'anis. Publications de la Sacete Al/red Binei. Bourrelier d.. Pars. 1954.8* edion.
CHI'. A I.M.): Dbiles normaux el dbiles pathologiques. Delachaux et Niestl. Lausanr.e. 1973.
DAILLV (R.): Dbiles pathologiques et dbiles normaux. Md. Inf., 1976. 83 (8). p. 9"l-986.
GARXONNE (G.), GUGNARD (FU. RODRGUEZ (R.): tude pluridimensionnelle du syndrome
dit Debilit mentale lgre>. Confrontatlons Psychiatriques, Spcia, 1 973 (10). p. 85-1 1 2.
MAXNOM (M.): L'enfant, sa <maladie* et les autrs. Seuil. Pars. 1 967. 1 vol.
MisksiR.): L 'enfan dflcieni mental, P.U.F.. Pars. 1975.
MISES IR.): Approche psychopathologique des dficiences ntellectuelles de 1'enfant. Pdiairie.
4101 J., 10. E.M.C., Pars, 1979.
PRAT IG.): Vingt ans de psychopathologie de 1'enfant dou et surdou en internat psvchoth-
rapique. Neuropsych. de l'enfance, 1979. 27 (10-11). p. 467-474.
ROL \-Dt_ FORT (L.): A propos des enfants surdovs. Psvchiairie enfaiit, 1982 2*, 1 p 27-
49.
TERMAS (L.): et coll.: Genetic Studies ofgenius. Stanford University Press, California, vol. I.
1925: vol II. 1926; vol. III. 1930; vol. IV. 1947; vol. V. 1959.
TERRASSIER (J. C.): Le syndrome de dyssynchronie. Neuropsych. de l'enfance. 1979. 27(10-
11). p. 445-450.
ZAZZO (R.) et coll.: Manuel pour l'examen psychologque de l'enfant, Delachaux et Niestl.
Neuchtel, 1 969. 3e dition.
ZAZZO (R.): Les dbiliis mentales. A. Collin. Pars. 1 97 1 . 2e dition.
NMEROS SPciAUX: Confrontations psychiatriques, Spcia. Pars. 1973. n. 10. 1 vol. Anieles
de MISES, LANG. PERRON. G.ARRONNE, TAYLIER, etc.
N i M h R O S SPiriAlA: Mdene Infantile: 3 nmeros avec des anieles de: Dailly. Plantade.
Rondil. Fessard. Lefort. Blondei. Wolf. etc. / 1976. S3 (S). p. 8 8 1 - 1 0 1 0 : 2 19~S. S5 (3). p.
301-413: .? 1978. 85 (4). p. 419-559.
NMEROS SPCIAUX: Revue de Neuropsychiatrie, puis Neuropsychiatrie de l'enfance: Anieles
de Lang. Gibello. Mises. Kholer. Tomkiewicz, etc. 1974. 22 (1-2). p. 1-150; 1979. 27 (1-
2). p. 3-124; 1981, 29 (1-2). p. 1-122.

10
Trastornos del comportamiento
El agrupar en un mismo captulo una serie de conductas tan diversas
se justifica ms por la costumbre adquirida de tratarlo en conjunto que
por el hecho de que pertenecen a una unidad psicopatolgica. Sus nicos
puntos comunes son los de ser conductas socializadas, cuya evolucin
depende en gran parte de los procesos de socializacin y de sus desviacio-
nes Hecha esta observacin, reagrupar en el mismo capitulo a la mentira,
el hurto y la fuga puede considerarse como algo arbitrario y sin valor
propio.
Estas conductas sintomticas no deben integrarse conjuntamente en
una organizacin patolgica particular (tal como la psicopata), sino ser
comprendidas como seales de la maduracin progresiva del nio, en
particular de la discriminacin progresiva entre la fantasa y la realidad,
dependencia e independencia, yo y no-yo.As pues, en todas estas con-
ductas existe un continuum que va desde la normalidad, interviniendo en
los procesos de desarrollo, hasta la expresin de las ms variadas organi-
zaciones patolgicas. En todos los casos estas conductas no parecen tener
un significado psicopatolgico especfico cuando ocurren de forma inter-
mitente o aislad# Por el contrario, su repeticin o reproduccin en el
tiempo y su asociacin pueden constituir los primeros signos de lo que en
la adolescencia ser una organizacin psicoptica manifiesta (vase Psico-
patologia del adolescente, cap. 12: Las conductas psicopticas).
La mentira
"Miente como respira"^es un dicho que se aplica a menudo al nio, y
que seala dos componentes de la mentira:
- su frecuencia;
- su funcin, casi vital. <
Trastornos del comportamiento
Si todos los nios mienten, debe haber alguna razn. En el plano e ia ""
catexis del lenguaje, se atraviesa una etapa importante cuando, hacia los .*
3-4 aos, el nio descubre la posibilidad de no decirlo todo, de decir lo *
que no es y de inventar una historia. Mentir es para el nio la posibilidad
de adquirir poco a poco la certeza de que su mundo imaginario interno
permanece en l. Si es verdad que. micialmeme. ei nio realiza rr.ai la
distincin entre la realidad y su mundo imaginario, tambin lo es que
percibe bastante deprisa, en el mundo material que le rodea, lo verdadero
y lo falso. Sin embargo, esta distincin no adquirir pleno significado v
antes de los 6-7 aos, edad en la que se integran ms slidamente os
valores sociales y morales. Si mentir permite al nio protegerse, decir la
verdad se inserta poco a poco en una conducta social donde la autcesti-
macin y el reconocimiento de los dems llegarn a situarse en un primer
plano.
Numerosos autores han propuesto una reflexin sobre la mentira. ;
Ante todo hay que precisar su significad* La mentira aparee como la t,
accin de alterar la verdad conscientementef'Se trata de una cuestin que
contiene una aseveracin contraria a la verdad.
Puede atribuirse a la mentira un segundo significad* en registro
potico nos remite a la fbula y a la ficcin. En el plano filosfico y moral
tenemos dos pares contrapuestos: por un lado, el par verdad-mentira. por
otro, verdad-error.
En el nio, la distincin entre lo verdadero y lo falso, y ms tard
entre la verdad y la mentira, es progresiva! Segn Piaget. antes de los "
6 aos, el nio no distingue entre mentira, actividad ldica y fabulacin."
Lentamente, despus de los 8 aos! la mentira adquirir su dimensin
intencional. Entre estas dos etapas", con prevalencia de la actividad ldica "
de la fabulacin y de la imaginacin antes de los 6 aos y la mentira "
intencional despus de los 8 aos, se sita un periodo en el que lo ,.
verdadero y lo falso son percibidos, pero en el que la mentira se confunde *
con el error. *
Despus de Freud la mentira ha sido objeto de algunos trabajos de
psicoanalistas, quienes precisamente recomiendan a sus pacientes "decirlo
todo". Freud mismo haba relacionado los primeros y fundamentales
interrogantes del nio sobre el nacimiento con la mentira del adulto. En
efecto, se deca a la pregunta "de dnde vienen los nios?" se responde
con la fbula de la cigea. Segn Freud: "De este primer acto de incre-
dulidad nace su independencia intelectual, y con frecuencia a partir de
este da se siente en franca oposicin con los adultos, a los que en el fondo
no perdona jams el haberle engaado en dicha ocasin".
No obstante hay que reconocer que en la actualidad todos los nios
saben que el beb est en el vientre de la madre, pero, no obstante, en
ocasiones siguen mintiendo. No nos parece pues que pueda fundamen-
tarse la mentira del nio sobre esta primera mentira del adulto. Ferenczi
desarroll un concepto interesante relacionando la mentira con un senti-
miento nuevo de "mente todopoderosa". Este podero de la mente podra
ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil, igualmente
todopoderoso, del yo-ideal. La mentira se convierte entonces en el medio

,.v ,'a.s conductas
168
de recobrar este poder, o al menos de conservar la ilusin. La mentira
compensatoria, que veremos ms adeiante. se inscribe directamente en
esta perspectiva. Un punto de vista complementario de este es el de
Tausk. Segn dicho autor lo importante en la mentira es e! hecho de que
el nio descubra ia no transparencia del pensamiento cuando en ocasio-
nes haba tenido ia idea de que sus padres, y sobre todo su madre, podan
conocer y adivinar todos sus pensamientos. La mentira pasa a ser el t
testimonio de que hay un limite entre lo imaginado por cada individuo y
de que las psiques no estn confundidas. M. Klein (formula una hiptesis
tambin en la misma direccin. Ella relaciona la mentira del nio con el
declive del podero paterno. Terminaremos con algunas anotaciones de
Anna Freudfquien. hablando de la mentira, creemos que piensa ante rodo
en la fabulacion cuando insiste en los fenmenos regresivos y en la
predominancia de los procesos primarios sobre los secundarios.
Comprendiendo las diversas e interesantes funciones de la mentira,
podemos legtimamente plantearnos una cuestin inviniendo la pregunta
inicial, es decir, no por qu mienten los nios?, sino por que en ocasio-
nes dicen la verdad?- Ciertamente decir la verdad no es algo obvio, f'
representa un autntico aprendizaje progresivo;: El aprendizaje del len-
guaje constituye por si mismo una incitacin a la mentira, aunque slo"
fuera por la importancia del periodo del lenguaje correspondiente a la fase
anal del desarrollo libidinal, en la que el nio dice "no" a todo y en la que
fija limites a su propio discurso."
Hay todo un aprendizaje social de la verdad. En general, los padres *
valoran la confesin de la verdad y la muestran como el testimonio de un
comportamiento responsable, impregnado de adultomorfismo. Decir la
verdad, lentamente, ser para el nio el medio ms sut de satisfacer a sus
padres, as como las exigencias sociales y finalmente su propia autoes--;
tima, es decir, su narcisismo.
Se percibe aqu una de las paradojas de la mentira. En efecto, aun
cuando primitivamente la mentira pueda estar al servicio de la omnipo-
tencia narcisista. su utilizacin persistente no har ms que empobrecer la
autoestima y en consecuencia el fundamento narcisista de la persona:
Poco a poco, la mentira ser una mampara cuya nica funcin consistir
en enmascarar esta vida narcisista.
En el plano clnico, clsicamente se distinguen .en el nio tres tipos de
mentiras; la mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mitomana.
"La mentira utilitaria corresponde a la mentira del adulto. Mentir para
obtener un beneficio o evitarse una contrariedad puede aparecer como la
conducta ms inmediata cuyo ejemplo es fingir o falsificar las notas de la
escuela.
El comportamiento del medio ante esta conducta banal en si, determi-
nar su evolucin. Desatento o muy crdulo, el entorno favorece su
desarrollo. Por el contrario, si es excesivamente riguroso y moralizante
fomenta la progresin de esta conducta, cada vez ms mentirosa (la se-
gunda mentira para explicar la primera). Censurar, sin insistir mucho,
permitir al nio salvar su prestigio y comprender su inutilidad. La acti-
Trastornos
tud del nio frente a la mentira -pende en parte dei . .mpora:r.:er.::- e.
adulto, en particular el de sus padres. Muy a menudo, ios adulas rr.ier/.er.
al nio, desvalorizando asi su prop:a palabra. No es raro que el pequeo
mentiroso tenga padres mentirosos... incluso si es "por su c:er.". L
mentira puede llegar a ser una forma de comunicacin preponderante,
cuando no nica, asocindose a otros comportamientos como '.a fuga, e!
huno. etc.
La mentira compensatoria responde no a la bsqueda de un beneficio
concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree inaccesible
o perdida: se inventa una familia ms rica, ms noble, ms sabia, se
atribuye hazaas escolares, deportivas, amorosas, blicas... En realidad.
esta ilusin es banal y normal, ai menos en a primera infancia y siempre
que ocupe un lugar razonable en la imaginacin del nio.
Algunos nios desarrollan una ilusin imaginaria que ocupa un lugar
predominante o llega a ser muy elaborada. En "LA NOVELA FAMILIAR" el
nio se construye una familia y dialoga con sus miembros, puede tambin
inventarse un doble, a menudo a un hermano o hermana, un amigo al
que cuenta su vida, en compaa del que juega. Hasta los 6 aos todo ello
no tiene la menor importancia, inscribindose entre las fantasas transicio-
nales que permiten al nio elaborar su identidad narcisista. La persisten-
cia ms all de tal edad indica generalmente trastornos psicopatolgicos
ms importantes: personalidad de tipo histrico, inmadurez que traduce la
incenidumbre de ideTITc'ac'lon. alteracin msTprofunda de la conciencia
del yo. As. la fabulacion constituye una de las conductas caractersticas
de los nios prepsicticos.
La mitomana es el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta
entidad nosogrfica fue propuesta por Dupr en 1905. quien la defini
como "la tendencia patolgica ms o menos voluntaria y consciente hacia
la-mentira y la creacin de fbulas imaginarias". La mitomana es descrita
por dicho autor como vanidosa, maligna y perversa, y aade, en el nio
adems fisiolgica. Cuando se intenta comprender el significado psicopa-
tolgico de la mitomania. es frecuente encontrar la explicacin de que es
un autntico soporte narcisista. pero un soporte edificado sobre el viento,
que no obstante constituye para el nio el espejismo de este vaco. El nio
gravemente mitmano. con frecuencia se halla enfrentado a carencias
extremadamente graves, no slo a carencias en el aporte afectivo, habi-
tuales y necesarias, sino a carencias en los ascendentes parentales. Inceni-
dumbre en la identificacin (padre o madre desconocido/a, o ms an.
conocido por alguien de la familia pero escondido/a, silenciado/a. Muy
prximo a la mitomana es el delirio de fantasa. Trmino debido a G.
Heuyer que caracteriza a los nios que viven permanentemente en un
mundo de sueos de tema megalomanaco, en los que la distincin entre
delirio y fantasa no siempre resulta fcil. La parafrenia del adulto seria su
equivalente.
7. AJL K U U L E R R A : Manual de psicopatologia.
 E-studio psic'.patologico Je las conductas
170
El hurto
El hurto es la conducta delictiva ms frecuente en el nio; representa
alrededor del "0~ ; 6 de los "delitos" cometidos por menores. Se observa
con ms frecuencia en nios que en nias y su incidencia aumenta con la
edad.
Sin embargo, no puede hablarse de huno antes de que el nio haya
adquirido una ciara nocin de la propiedad. ' 'Los conceptos 'mo ' y 'no
jnio' se desarrollan de forma progresiva, paralelamente loT'progresoS"
que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad", afirma Anna
Freud. IjTojsk^deJ_'mio^_esj|d_qm^ segunda,_gue .
necesita de la renu~nca~lIT'im3jiju_e^ El_nioj3asa
pQr_un_pe/iodo_aqnM'T53oTe^ertnece, al menosJodo-- s-propiedad.
^teoidal-^ya_4n--Slfc-fi'6db "'scr-payajo_lgl^oj^sgr robadgT' tienen
sentido para _L_ mientTas_gueJ^TOgejij^_p_JYobar^_no lo_tienen.
Sin embargo, la nocin de hurto exige, adems Hela" adquisicin del
concepto de propiedad, de lmite entre yo y el otro, el desarrollo
del concepto moral de bien y de mal, con todas sus implicaciones socio-
culturales. PQr__otra_parte, .nicamente en. la edad en que la socializacin
comienza a tener un sentido para el nio, es decir, hacia jos 6 -7, aos, es
as. no slo por el
_ totalidad de los autores coinciden en constatar elsentido reivcficativo en
observador sino "tambin por el propio nio. ........ ~~
Con la edj^se.obso3a^UQa-gyj5ucia.iJ.rogresiva de la naturaleza de
los hurtos, que va desde chucheras robadas en~eT hogar hasta los hurtos
UeT~a3oIescente organizado en una pandilla. Sin embargo, no es una
secuencia inevitable y el nio que roba accidentalmente no acabar siendo
necesariamente un ladrn (Lauzel).
""- - "=> .,_~~^^.-"--v
JE1 lugardejhurt(^s[exi-tm-pdri.cipio domstico. El nio pequeo roba
en srcaScTtgolosirias, monedas); pnmero. .jLllT miembros, de Ja_ familia:
padres, , rmanos; .
e sHermanos; e ^ r e _ _
, _ c u e l a (vestuario). .ALlub deprtiyoT hasta llegar a la caHe~ya"las
eadaTjgneros de supermercados). ..... "......"
(jLos_obj[etosJuirtados, 'anodinos ajj2nncipjo_y muestra significativa de
las peticiones del nioTbombones, alimentos, juguetes), pasan a sexigl^
dajriejTtjnls__utilitarios: "^n^roJeTrTuTto e~csaT puede alcanzar sumas
importantes), objetoslapgtecidgs (discoSjJubros), o a. veces cgleceionahles
(ceniceros), medios de transporte (bicicletas, despus motocicletas, hasta el
coche en el adolescente}." ETo6]etp^e^jmevible^n_ocasiones, en el sentido
dejue_el_nipno tiene necesidad algunTdtfeL es el acto TEsmoTIel hurt
lojjeje impulsa; ......... ~..................
_ ^ , inmediatamente.-..
JELuso_del objeto
j c e f l s s m j d ^ ^ j a z o s r s cuidadosamentejescondido, los objetos se
acumulan pero no se "utiza~cdb losTurtos se repiten, con sentimien-
tos de angustia y temor a ser descubierto. En otros casos, no raros, el
objeto es abandonado de manera ostensiblemente visible, como si el nio
del comportamiento
quisiera ser descubierto o denunciado, o tambin puede ser roto, y es-
tlido o regalado y distribuido entre otros (alimentos, dinero, discos.
libros, de Heuyer y Dubiineau.
/--- etc.): hurto generoso i
3I( El cornportamiento del_niq muestra grandes variaciones a '>eces reia-
donaoTco la edad. _l_rsquemory_el sentimiento de faiiFrararner.'.e
_eJxistejT_aj_rjnncipip. El nio pequeo seapTOpTT^O'jlc^sTn^arabiiT-
dad; la reacciocIeT h7e3!<yjt~"estas prmeraT~condctas_ les. aja un '
sentido ppsinoT: ' ~~~ ' "
Puede observarse muchas veces una lucha ansiosa contra el gesto, que
se realiza en el acm de la tensin alivindola de esta forma: el nio se
siente solo a partir del huno, descontento, apareciendo pronto un senti-
miento de culpabilidad que puede explicar la bsqueda de castigo. Otras
veces, ocurre todo lo contrario, el hurto no se acompaa de tensin ni de
culpabilidad, y es vivido como una justa reivindicacin o un desagravio
de una falta. La idea de hurto puede ser rechazada por el nio y el
adolescente, que hablan de prstamo, en particular en el caso de vehcu-
los. Puede tratarse tambin de una provocacin, de un rito de iniciacin
segn la ley de la pandilla, hasta el robo "por depone", verdadera compe-
ticin entre adolescentes. Cuanto ms se inscribe el huno en un compor-
tamiento de grupo, tanto mayor es su significado antisocial.
m. Origen psicogentico y significado psicopatolgico del hurto. La casi
relacin al objeto que implica la conducta de hurtar. Las nociones de
.^carencia afectiva, de abandono intrafamiliar o real. separacin~3?~os
padres. exces~de rigor o despreocupacin educativa, acompaan a todas
las descripciones...del nio que _roba.
La madre es frecuentemente la primera persona a la que roba. Winni-
cott seala a propsito de ello que "el nio que roba un objeto, no quiere
el objeto robado, sino a la madre sobre la que tiene derechos". Cuando la
madre hace un vacio al nio, ste cree tener derechos sobre ella. El hurto
(desde el punto de vista de una tercera persona) no es para l ms que la
justa recuperacin de su propiedad. Winnicott insiste en el significado no
siempre negativo del hurto: persiste una reivindicacin, una esperanza
respecto al objeto. Lo importante es no decepcionar esta espera. Por ello,
la reaccin de los padres es primordial, situndose entre dos extremos
nefastos.
Por un lado, un excesivo rigor imprime a una conducta, en principio
banal, un significado patolgico: el nio es un ladrn y pasar a ser ipso
faci un sospechoso permanente. Puede entonces recluirse en una con-
ducta masoquista repetitiva, donde los temores resultan confirmados cada
vez. tanto por parte del nio como de sus padres o del medio (profesor).
En el otro extremo puede encontrarse una actitud tolerante, cuando
no de verdadera satisfaccin ante estas conductas: el nio se siente excu-
sado, incluso autorizado. Algunos padres proyectan de este modo en su
hijo su propia tendencia antisocial que son incapaces de limitar.
A partir de este sentimiento de carencia inicial (real o figurada por
parte del nio) y de la reaccin de los padres ante los primeros hurtos,

esta conducta adquiere sentido en su organizacin psicopa r ,ologica.
En el seno de los procesos mentales de interiorizacin de las normas
de los padres (primero la materna, despus la paterna) y ae la ley social, es
decir, de la organizacin progresiva del superyo. el hurto se sita en un
continuum que va desde un extremo caracterizado por el excesivo rigor
superyoico del que el nio no puede desprenderse, hasta otro en el que
existe una ausencia tal de instancia critica cuyo resultado es la conducta
antisocial.
As, el huno se observa en el marco de una organizacin neurtica
evidente. La reclamacin de afecto o de autoridad se tie habitualmente
de un sentimiento de culpabilidad (por ejemplo, en los hijos de padres se-
parados): el robo satisface a la vez la carencia y la necesidad de castigo.
Por otra pane, el hurto es una de las conductas sintomticas ms
habituales de la psicopata y suele sealar el modo de ingreso en la
delincuencia. La conducta antisocial puede ser entendida como un rito de
iniciacin al grupo. A menudo, el hurto se incribe en una conducta
desviada, ms organizada, cuyo propsito son los beneficios materiales o
financieros. La culpabilidad es negada, proyectada al exterior incluso con
el beneplcito de los medios de comunicacin: la culpa es de la sociedad.
En el punto medio se encuentra el huno del objeto-fetiche o la valora-
cin perversa de la conducta de huno: el placer no puede obtenerse ms
que con algunos objetos (lencera femenina) o con ocasin de pasar al acto
mismo. La culpabilidad o la vergenza no acompaan necesariamente al
acto en s, pero a menudo le siguen.
LJjijii^_seJ:uga_cuando abandojia_djlugar dondejiprmalrnente debe
estar, para_deambular durante horas, incluso das, sin volver a su casa.
" ~ * 2 l | L 5 ^ ^& antes de que m"o tenga fsicos del lugar. En la adolescencia no es raro que un brote delirante
c a r j , j . . , - !;_el _ ..gegueno que se extravia en el mer-
cado, en_d_arnari_o_ej^^pliva1jio__es unTugitivo. En la practica, no se
T5aba^dfiJLga.arjies.de los_.6-7. aos, ~" ' " - ~
La duracin de la fuga es muy variable y depende en pane de la edad
del nio. Los preadolescentes y adolescentes pueden hacer fugas prolon-
gadas, mientras que el nio pequeo vuelve o es recogido por la polica al
caer la noche.
Cuando se fuga, el nio no tiene generalmente propsito alguno: vaga
alrededor del domicilio, se oculta ms o menos por los alrededores (cueva,
solar). A veces va a su lugar predilecto (centro comercial, cine) por donde
pasea, indeciso y ocioso. Abienamente procura ser encontrado por los
padres o vecinos. En otros casos, la fuga tiene una finalidad precisa.
Cuando se trata de un nio pequeo (menos de 11-12 aos), el propsito regresa a la hora habitual, haciendo a veces las tareas escolares que le
de la fuga es abandonar el lugar odiado o temido, para ir en busca de otro
T'jmornris del comportamiento
'fuga para reunirse con la nodriza, os abuelos;. Cuanto ".ayer es e. r.ir.o.
sobre todo el adolescente, mayor la probabilidad de que la fuga sea un
comportamiento socializado, en el seno de un grupo: fuga para :r . casa
de los "amigos", para "dar una vuelta". La fuga forma entonces parte e
un comportamiento psicoptico y puede ser la ocasin de una conducta
antisocial ms caracterstica (robo, violencia).
An menos que en el hurto, no existe un perfil psicopatolgico del
fugitivo. Un elemento parece ser cieno: la notable frecuencia de rupturas
que el nio que se fuga ha sufrido durante su vida.- divorcio o separacin
de los padres, abandono, carencia afectiva, desplazamientos mltiples.
cambios de domicilio numerosos. Estos factores parecen ser tanto mas
preponderantes cuanto menor es el nio. En el adolescente que se fuga lo
que predomina son los factores generales de la predelincuencia (psicolgi-
co, sociolgico, econmico).
La impulsividad caracteriza a buen nmero de los nios que huyen:
para ellos la fuga representa una descarga motora frente a una tensin
insuperable de la que escapan. Para otros, al contrario, la fuga es:a
preparada durante mucho tiempo, al menos pensada con anticipacin,
pudiendo representar una conducta relativamente adaptada para expresar
una queja que los adultos se niegan a entender.- este es el caso de los nios
que sufren imposiciones mltiples contra su parecer (problema del limite
de edad vigente en ciertas instituciones) o cuya opinin no es tenida en
cuenta suficientemente.
Entre los tipos etiolgicos citaremos a ttulo de recordatorio la clasica
fuga epilptica, mucho menos frecuente de lo que se ha dicho. La epilep-
sia temporal puede explicar una deambulacin, pero raramente es origen
de una conducta elaborada.
La fuga histrica con amnesia se ve poco en nios, aunque s puede
darse en adolescentes.
El errar del nio psictico o autista no merece ser incluido en el
concepto de fuga. Algunas psicosis se caracterizan por necesidad compul-
siva del nio de escapar a toda limitacin impuesta, incluyendo los limites
agudo o el inicio de un cuadro esquizofrnico comience por un "viaje pa-
tolgico", que se presenta como una fuga en un contexto discordante.
Fugas de la escuela: haremos un hincapi especial a las fugas escolares
dada su frecuencia. Para empezar, es difcil distinguirlas de los "novillos"
escolares, en los que el nio deambula o se esconde por la calle hasta la
hora habitual de regreso al hogar. Se trata a menudo de nios con
dificultades escolares, hallndose en situacin de fracaso o que tienen un
comportamiento psicoptico. Por el contrario, las fugas escolares repeti-
das se acompaan frecuentemente de un contexto ansioso y pueden ini-
ciar una verdadera fobia escolar (v. pg. 396) integrndose en una organi-
zacin neurtica infantil. Estas fugas escolares pueden permanecer igno-
radas por la familia durante mucho tiempo si el nio finge ir a clase y
proporciona un'compaero o incluso las inventa, boletn de notas in-
174 Estudio psic'ipaiolgicrj de as conducas

cluido. Todo termina, bien porque la familia acaba por descubrir la ver-
dad, bien porque la angustia del nio alcanza tai grado que habla de ello
sus padres.
con Aunque no hay un tratamiento especifico para la fuga, sealaremos
cieas actitudes que inducen tal conducta. En primer lugar, la represin
lleva, en particular en el adolescente, a un aumento de las fugas. Las
primeras modalidades de respuesta del medio cuando siguen esta linea
(prohibicin de salidas, vigilancia, encierro en la habitacin) corren el
peligro de cristalizar en una conducta patolgica en la que el nio encuen-
tra cierto beneficio al movilizar a su familia, e incluso a la policia. confir- 11
mando de este modo el afecto de sus padres caca vez que duda de el.

Psicopatologa del juego

BIBLIOGRAFA

L.M-ZELU. P.): L'enfant volear. P.U.F., Pars. 1966.

MiCHAL'xlL.)-. L'enfant peners. P.U.F.. Pars. 1961. Generalidades
NERN (G.): L'enfant fugueur. P.U.F., Pars. 1968.
SLTTERU. M.): Le mensonge che: l'enfant. P.U.F.. Pars. 19"2.
WINMCOTT(D. \V.): De la pedame la psyclia/ialyse: la lendance antisocial Payot. Pars. A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre el juego, no se han
1969. p. 175-184. realizado estudios psicopatolgicos sobre el juego del nio. Sin embargo,
tanto en el campo psicoanalitico como en los estudios sobre el desarrollo
cognitivo, el juego ha ocupado un importante lugar. Desde la clsica
descripcin de Freud del juego del carrete en un nio de 18 meses,
numerosos psicoanalistas han observado nios en situaciones de juego y
han deducido hiptesis metapsicolgicas, sin que por ello se haya elabo-
rado una teora del juego. El juego ha sido para Piaget el instrumento
primordial para el estudio de los diversos estadios cognitivos.
Por otra parte, se ha subrayado la dimensin social del juego y el
lugar que ocupa en la maduracin del individuo, aunque su significado
no sea el mismo para todos. Numerosos autores consideran que el juego
reproduce comportamientos, creencias o ritos cargados de significado
cultural (Hirn, Groos). Para otros, en particular Huizinga, es por el con-
trario del juego de donde procede la cultura; todas las manifestaciones
culturales importantes estn calcadas en l y son tributarias del espritu de
investigacin, del respeto a la regla, del desprendimiento que crea y
mantiene el juego.
Cualquiera que sea la funcin cultural del juego, el grado de socializa-
cin que necesita sirve para clasificar los diversos tipos desde una perspec--
tiva estructuralista y gentica. E. Erickson describe a los juegos desarro-
llndose en la autoesfera (exploracin de las propias sensaciones corpora-
les), despus de la microesfera (ambiente prximo del nio), por fin en la
macroesfera social.
En cuanto a la pregunta sobre por qu el individuo, nio o adulto,
juega, las respuestas son numerosas y variadas: el juego se entiende tanto
como un exceso de energa a gastar, como un vestigio filogentico del

176
desarrollo ontognico o como una manera de practicar habilidades futu-
ras. Los estudios ms recientes se han centrado en una descripcin cuyo
objeto es el mismo juego o ei jugador.
Piaget propone una clasificacin fundamentada en la estructura del
juego que. al mismo tiempo, siga estrechamente la evolucin gentica de
los procesos cognitivos. Distingue:
3 Los juegos de ejercicio, caractersticos del periodo sensoriomotriz. que
va desde el nacimiento hasta cerca de los 2 aos. A partir de las reaccio-
nes circulares primarias (utilizacin espontnea de las capacidades y fun-
ciones a medida que aparecen) y despus de las secundarias, el beb
busca, gracias al juego sensoriomotriz. armonizar progresivamente las
informaciones recibidas e incorporarlas al "saber como" y a los medios de
clasificacin (v. pg. 28).
3 Los juegos simblicos, entre los 2 y 7-8 aos, aaden al propio ejerci-
cio la dimensin del simbolismo y de la ficcin, es decir, la capacidad de
representar por gestos una realidad no actual. El ejemplo tpico es el juego
de lo semejante, hacer "como si". Segn Piaget. el juego simblico orga-
niza el pensamiento del nio en un estadio en el que el lenguaje no ha
adquirido el dominio suficiente, permite la manipulacin e incluso la
produccin de imgenes mentales en el curso de las cuales, gracias a la
repeticin, el nio asimila las situaciones nuevas.
Los juegos de reglas, al principio como imitacin del juego de los
mayores, despus organizndose espontneamente a partir de los 7-
8 aos, marcan la socializacin del nio.
Mientras los juegos precedentes decrecen con la edad, los de reglas
aumentan su frecuencia, demostrando la importancia de las relaciones y
del cdigo social.
Desde una perspectiva gentica, pero menos centrada en los estadios
cognitivos, S. Millar distingue en la fase sensoriomotriz los juegos de
exploracin, en los que o el objeto o la experiencia son nuevos; los juegos
de manipulacin en los que el objeto es conocido-, los juegos de ejercicio,
en los que se observan cambios en la actividad, pero no en el objeto
(hacer todo lo posible con el mismo objeto); y los juegos repetitivos, cuyo
fin es registrar o codificar la experiencia con el placer que representa la
previsin de la accin. Por su parte. R. Calois propone una clasificacin
estructural de los juegos segn un doble eje:
El primer eje est representado por un factor de orden, de codifica-
cin, que va del juego de improvisacin libre, de expansin despreocu-
pada que denomina paidia al juego reglado, que exige paciencia, esfuerzo
o habilidad, al que denomina ludus. Todo ello es parecido a la oposicin
anglosajona entre play y game que se traducen en castellano por el nico
sustantivo "juego".
El segundo eje pretende describir la estructura de los juegos segn
cuatro componentes fundamentales:
el agn: juego en el que domina la competicin;
Pvc'ipatoogia del
- la alea: cuyo mvil ludico es el azar:
- la mimicry: dominio de la ilusin, io ficticio, el "como :"-.
- el ilinx: en e! que el vrtigo, el trance, e! espasmo aumentan el
juego.
Cada uno de estos cuatro componentes pueden asociarse !os otros.
no de forma arbitraria, puesto que existen cieas conjunciones funda-
mentales (agn y alea, mimicry e Ilinx), contingentes (alea e ilir.x. agn y
mimicry), incluso imposibles, segn el autor (agn e ilinx).
La aportacin psicoanaltica
Los psicoanalistas han prestado menos atencin a la descrpcin del
juego'en s mismo que a la significacin que poda tener en funcin del
desarrollo psicoafectivo del nio. Freud inici el estudio, describiendo al
nio de 18 meses que jugaba de forma repetitiva con un carrete unido a
un hilo, gritando 0-0-0 (/or: lejos, en alemn) al lanzarlo, para despus
exclamar alegremente da (;aqui!) cuando al tirar del hilo, reapareca. Hay
que advertir que esta observacin se sita a los 18 meses, edad intermedia
entre el juego de ejercicio sensoriomotor y el inicio de los juegos simbli-
cos. Freud considera que la alegra con que el nio vuelve a tirar del hilo
en este juego, le permite asimilar psquicamente un hecho impresionante
da ausencia de la madre), hacerse dueo de la situacin e invertir los
papeles: ya no es un individuo pasivo, sino que pasa a ser el protagonista.
Hay en este juego una sutil interaccin entre la manipulacin repetitiva
que produce la ausencia-presencia del carrete y la interiorizacin de la
relacin materna, en un estadio en el que el lenguaje es demasiado primi-
tivo para ser el mediador de esta simbolizacin, aunque acompae los
gestos esenciales (OOO, da). El clsico juego del "escondite" o el del "cu-
c". con la participacin activa del adulto, aumenta el jminio por parte
del nio de las nociones de presencia y ausencia.
Anna Freud, continuando las descripciones de su padre, pone de
manifiesto un mecanismo de gran importancia en la situacin de juego
que denomina "identificacin con el agresor", en la que se observan la
transicin de la actitud pasiva a la activa, el cambio del masoquismo en
sadismo, la apropiacin del papel dominante. Seala tambin el papel
fundamental que tiene el juego en el proceso de socializacin del nio,
llegando a ser uno de los elementos de la aptitud para el trabajo en el
adulto.
Por su parte, Mlanie Klein centra de inmediato su inters en el juego
que, en su opinin, ocupa en el anlisis del nio el mismo lugar que el
sueo en el anlisis del adulto. Como el sueo, el juego permite una
satisfaccin sustitutiva de los deseos, pero su funcin no queda aqu:
gracias a los mecanismos de escisin y proyeccin, el juego permite
descargar por medio de la personificacin la ansiedad de un conflicto
intrapsquico, se trate de un problema intersistemtico (por ejemplo, entre
un Superyo arcaico y el Ello), de un conflicto entre dos imgenes interio-

Estudio psic'ipatolgic'i ce /as conducas
178
rizadas escindidas (seno bueno-seno malo) o de un conflicto entre dos
niveles de relaciones interiorizadas (imgenes pregenitales e imgenes edi-
picas). La proyeccin de estos problemas y de la angustia que les acom-
paa en la realidad externa representada por el juego, permite a la vez una
mejor comprensin de esta realidad y un alivio de la ansiedad interna. Por
lo que "el juego transforma la ansiedad del nio normal en placer".
El peligro de este tipo de concepciones consiste en hacer del juego la
representacin directa de diversos instintos o pulsiones y de acabar ha-
ciendo una descripcin simblica que sita el juego a nivel de la ms
profunda y arcaica fantasa. Por otra parte, todo ello puede conducir a
olvidar el estudio de la organizacin formal del juego y el lugar que ste
ocupa en la relacin real con el adulto.
Sobre esta relacin, expresada en el juego, insisten Lebovici. Diatkine
y Soul. particularmente en el marco psicoteraputico. El juego es una
experiencia emocional reparadora en presencia de un adulto afectuoso, en
el curso de la cual el nio expresa no slo sus sentimientos agresivos sino
tambin las relaciones positivas que le comporta.
Todos los trabajos de WinnicoU llevan la marca de su profunda
originalidad y de su permanente inquietud por tener en cuenta esta inte-
raccin entre el nio y su medio. Desde esta perspectiva, el juego ocupa
un lugar privilegiado puesto que est en el centro de lo que el autor
denomina FENMENOS TRANSICIONALES. Define, tambin, la nocin de
espacio de juego: "el rea donde se juega no es la realidad psquica
interna. Est fuera del individuo, pero tampoco pertenece al mundo exte-
rior". Es el rea de la ilusin, intermediaria entre lo interno y lo externo.
Jugar es un proceso universal, caracterstico de la salud, gracias al cual,
desde los primeros meses, el beb realiza la experiencia de sus habilidades
en un campo preparado previamente por su madre. El juego debe distin-
guirse de los instintos, en particular de las pulsiones sexuales o agresivas,
cuya activacin constituye una amenaza real: "el elemento agradable que
comporta el juego implica que el despertar pulsional no es excesivo... el
juego es en s mismo excitante y precario". Winnicott define una tercera
rea entre la interna y la externa, que en un principio es propiedad comn
de la madre y del beb. Poco a poco el beb, despus el nio, adquiere
una cierta autonoma en este mundo intermedio, en particular gracias a
SU OBJETO TRAN'SICIONAL.
Este objeto constituye una especie de materializacin de los fenme-
nos transicionales. Winnicott designa as la parte superior de la cubierta o
de la sbana, el peluche del que el nio no puede prescindir, e incluso su
pulgar. Este objeto transicional desplaza al objeto de la primera relacin y
precede a la toma de contacto con la realidad. El nio ejerce sobre l un
omnipotente y mgico control, pero tambin una manipulacin entera-
mente real. En esto se distingue de los objetos fantasiosos internos que,
subraya Winnicott, no representan ms que una simple proyeccin.
A pesar de que es preciso considerar con prudencia toda materializa-
cin demasiado rpida, el objeto transicional representa a menudo el
primer juguete que el nio manipula, al menos el primero reconocido
como tal por los adultos.
del
Habra mucho que decir sobre el lugar que ocupa el juguete en la
actividad ldica de nio, pero sus determinantes culturales, socioecon-
micos. familiares, aucos. etc., son tantos que su descripcin rebasa am-
pliamente el proposito de este capitulo.
Abordaje psicopatolgico de las conductas de juego
Sealamos al principio de este apartado el contraste entre la importan-
cia del lugar ocupado por el juego en el estudio de los procesos del
desarrollo del nio y en el estudio de los procedimientos teraputicos, y la
relativa poca frecuencia de trabajos que estudien aspectos especficos del
juego en funcin de la patologa del nio. Siguiendo las descripciones
expuestas anteriormente, podramos preguntarnos si se observan diferen-
cias en la evolucin gentica, en los procesos dinmicos o en la organiza-
cin estructural de los juegos, segn esta patologa.
ESTADIOS GENTICOS DE LA EVOLUCIN DEL JUEGO
Y NIVEL INTELECTUAL
Algunos estudios que han intentado correlacionar el nivel intelectual
y la capacidad de juego, han demostrado que los nios bien dotados
juegan mucho a juegos variados en los que se muestran cambiantes e
inventivos. Por el contrario, los NIOS RETRASADOS juegan poco, pasando
mucho tiempo inactivos. Prefieren los juegos sin reglas complicadas, ge-
neralmente propias de nios ms pequeos. No es raro ver a nios de 6-
7 aos entretenidos en juegos manipulativos y de repeticin que recuer-
dan los de la etapa sensoriomotriz. Asimismo, las primeras actividades
caractersticas del inicio de la fase simblica, tales como llenar-vaciar o
abrir-cerrar, junto con las nociones de dentro-fuera y de presencia-ausen-
cia, persisten ms all de su edad normal. Por el contrario, los nios
deficientes prefieren unas actividades sociales que. por otro lado, ponen
en marcha mucho menos los procesos competitivos que en los nios de
nivel normal.
JUEGO Y EXPRESIN PULSIONAL
Winnicott insiste mucho en la distincin entre el juego y la emergen-
cia pulsional, intentando apartarse netamente de las concepciones kleinia-
nas en este campo. Conviene observar que las primeras observaciones de
M. Klein fueron realizadas en nios psicticos o prepsicticos. Lo que
probablemente explica el lugar privilegiado que ocupa en su juego la ms
arcaica vida fantasiosa asi como su ms sencilla comprensin.
En efecto, cuanta ms relevancia tiene la vida fantasiosa del nio.

180
tanto mayor es su proyeccin en la realidad circundante y tanto ms
saturado de proyecciones est el juego. Esto se observa particularmente
en los nios prepsicticos. en los que toda actividad ludica pronto se ve
invadida por temas agresivos, destructivos, de aniquilacin, regresin que
se observa no nicamente en el contenido del juego sino tambin en su
organizacin formal. En efecto, las pulsiones o fantasmas pueden in-
terrumpir el juego que acaba siendo inestable, cambiante, catico. Un
juego tranquilo requiere del nio la posibilidad de controlar sus pulsiones.
Estas perturbaciones formales del juego se observan en nios inestables
que. ademas, se muestran incapaces de aceptar las reglas del juego, en
ltimo lugar su dimensin codificada y simblica.
La invasin del juego por la pulsin agresiva es caracterstica de nios
y adolescentes psicpatas, para quienes jugar pasa a ser rpidamente el
equivalente del pase al acto pulsional.
El lugar que ocupa la expresin de la agresividad en el juego parece
variar en funcin del sexo. Todos los autores coinciden en reconocer que
a los nios les gusta ms pelear, compitiendo ms frecuentemente que las
nias. Los juegos de los muchachos son ms variados que los de
las nias. Los determinantes culturales y sociales tienen un peso conside-
rable en estas diferencias, que parecen difuminarse poco a poco, aunque
las chicas juegan ms fcilmente a los juegos de chicos que a la inversa.
En los juegos de las nias, el placer obtenido del dominio pasa con
mayor frecuencia a un primer plano ante la expresin pulsional. Entonces
se corre el riesgo de un exceso de formalismo en el juego, que pierde de
esta forma pane de su creatividad. En nuestra opinin, es sta una de las
posibles explicaciones del tan frecuente juego de colegios que se observa
mucho ms a menudo en las nias que en los nios durante el perodo de
latencia.
Variaciones estructurales del juego
Repasando los cuatro componentes fundamentales de los juegos se-
gn Caillois, a saber, la competicin (agn), el azar (alea), el "como si"
(mimicry) y el vrtigo (ilinx), puede parecer interesante examinar las activi-
dades de los nios psicticos.
Dos componentes parecen prcticamente ausentes: el agn y la alea.
Los juegos de competicin, por la dimensin social que implican, por la
necesaria presencia del otro, reconocido como una persona diferente,
parecen situarse fuera del campo de inters del nio psictico. La mayor
pane de las actividades "ldicas" del nio autista o psictico consisten en
manipular indefinidamente un objeto con unos esquemas de accin muy
repetitivos, totalmente replegados en su autoesfera. En cuanto al azar,
toda la preocupacin del nio consiste precisamente en rechazarlo, procu-
rar que no ocurra nunca: la estereotipia de las actividades, la repeticin de
las conductas propenden a la reproduccin sin cambios de un universo
petrificado, donde el azar no existe.
P'-,ic'ip;.''l<i'i del M''i
Sin embargo, numerosas actividades de ios nios psicoticos se acercan
mas a lo que Caillois define como ilinx: movimientos ce giro. '::a.anceo
hasta el vrtigo, fascinacin por todo lo que da vueltas, la mayor::a de ios
movimientos estereotipados tienen por s mismos una dimens.:cn casi
vertiginosa. Este vrtigo ser el equivalente de una descarga c uisional
primitiva, o constituye una huella arcaica de las primeras re;icciones
circulares del estadio sensoriomotriz? La pregunta queda sin ce;n testar,
Sin embargo, podemos preguntarnos si conviene denominar " uego"a
estas actividades psicticas, que, por su funcin de descarga pulsio nal. son
precisamente lo opuesto a la definicin dada por Winnicott.
Clnica del objeto transicional
En el anlisis de las funciones del juego segn la patologa de! nio. !a
clnica del objeto transicional ha sido sin lugar a dudas la mejor estudiada.
Diversos trabajos hablan sobre su existencia o su ausencia y sobre sus
caractersticas fsicas. Se trata de un fenmeno casi universal, al menos
cuando se utiliza una definicin amplia que no lo reduce a un simple
juguete. Es frecuente, sin embargo, constatar perturbaciones graves en la
utilizacin del objeto transicional por los nios autistas o por los que
sufren una desestructuracin psictica precoz. La utilizacin satisfactoria
de un objeto transicional parece correlacionar con la capacidad de interio-
rizar relaciones de buena calidad con el objeto. As, Geissman y cois,
estudian un grupo de nios autistas. psicticos y prepsicticos. Constatan
que una tercera parte de ellos no utilizan el objeto transicional: son todos
los nios autistas y psicticos.
Las caractersticas fsicas del objeto transicional son tambin impor-
tantes, al igual que la permanencia de su catexis. El objeto tiene a menudo
una consistencia particular, dura, metlica, una morfologa extravagante
(pequeos robots articulados), frecuentemente est roto o abandonado.
As. Geissmann y cois, observan que los nicos nios del grupo que
tienen un objeto transicional real son los prepsicticos. Los otros ni-
os tienen sea un objeto blando, que pronto ser destruido, abandonado.
sea un objeto raro (mueco articulado). Los autores proponen distinguir
entre los objetos preferidos del nio, los autoerticos, los psicticos, los
transicionales, los fetiches y jos juguetes. Esta clasificacin respeta una
especie de graduacin paralela al reconocimiento y a la catexis de las
relaciones objtales. Existira, por otra parte, una correlacin entre la
gravedad de a patologa y la calidad del objeto transicional.
Frente a esta patologa psictica caracterizada por la ausencia o la
desnaturalizacin del objeto transicional, es posible describir una patolo-
ga en la que lo destacable es su catexis excesiva. Normalmente el destino
del objeto, dice Winnicott, es el de esfumarse progresivamente "en el lim-
bo"; no es destruido ni abandonado, pero la catexis que el nio hace de
este objeto desaparece poco a poco. Sin embargo, algunos nios no pue-
 Estudio psicopaiologico de /as conductas
182
den renunciar a la ilusin de omnipotencia sobre el objeto, ni a la protec-
cin regresiva que ste aporta, conservndolo ms alia de la edad habitual
(5-6 aos). Son nios que presentan algunos rasgos neurticos, ansiosos e
inmaduros. Winnicott seala que este objeto puede llegar a ser un objeto
fetiche de la vida sexual adulta si el nio, primero, y el adolescente.
despus, no pueden renunciar a l.
En conclusin, hemos intentado una somera aproximacin a la psico-
patologa del juego en el nio. Jugar es una actividad paradjica. Tambin
lo es intentar definirla con excesivo rigor. Sin embargo, el estudio de las
conductas ldicas tiene tal importancia para la evaluacin psicodinmica
del nio, que nos ha parecido indispensable sensibilizar al lector respecto
al tema.
BIBLIOGRAFA
CAILLOIS(R.): Lesjeux ei les hommes. Gallimard. Pars, 1958. coll. Idees.
CHATEAL U.): L'enfant ei lejeu. Scarabe. Pars. 1967.
GEISSMANN (C.). GEISSMANN (P.). CROCNIER (E.): L'espace transitionnel chez l'enfam psvcho-
tique. Psychialrie enf.. 1978. 21 (2). p. 373-424.
GurroNlPh.): Le ieu diez l'enfam. Larousse. Pars. 1973. I vol.
HENRIOT(E.); Lejeu. P.U.F., Pars. 1969.
LEBOVICI (S.). SOUL (M.); La connaissance de l'enfam par la psychanalyse: le psychanalyste
et lejeu de l'enfam. P.U.F.. Pars, 1970. p. 141-160.
MARCELLI (D.). BR.ACONNIER (A.). DEROUET (N.). VINCENT (R.); L'espace du jeu chez l'adoles-
cent psychopathe. 77 e Congrs de Psychiatrie et de Neurologie: Rapport du Congrs,
p. 364-369.
MILLAR (S.): La psychologie dujeu. Payot. Pars. 1979, 1 vol.
WINNICOTT (D. \V.): Jeu et ralti. Galliraard. Pars, 1975.
NUMERO SPciAL: Le jeu chez l'enfam. Xeuropsychatrie enf. 1982. 30, ~-S. p. 369-463.
12
Psicopatologa de las conductas agresivas
Como todo concepto global, la definicin de la agresividad depende en
pane de la posicin que toma el investigador que intenta aprehender su
sentido. El significado de la agresividad no es univoco: hay diferencias,
incluso discordancias e incomprensiones, entre los puntos de vista del
neurofisilogo, del etlogo, del psiclogo o del psicoanalista. No obstante,
en lo que se refiere al nio, la agresividad es un concepto central: es
primaria o secundaria?, tiene un papel madurativo o desestructurante?,
es evitable o inevitable, normal o patolgica? El problema de la agresivi-
dad va ligado directamente al del paso a la accin, tan importante en
clnica infantil, as como al de la ansiedad, sobre la que podran formu-
larse las mismas preguntas: primaria o secundaria?, madurativa o de-
sestructurante? (v. La angustia, pg. 279).
Antes de abordar la clnica propiamente dicha de la agresividad, es
decir, sus excesos, sus desviaciones de objetivo (autoagresividad) o su
inhibicin, intentaremos dibujar una rpida visin de la problemtica de
la agresividad.
I. - Concepto_de_agresividad
Ya que todo el mundo comprende a priori e intuitivamente lo que
quiere decir agresividad, resulta difcil dar una definicin exacta de ella.
Conviene, ante todo, distinguir la agresividad como estado_o potenciali-
r dad y la cnndjjcja_agresiva objetivajneriFe observable. De forma generad"
diremos queen eranimal agresividad y conducta agresiva estn en estre-
cha relacin con la nocin geogrfica de territorio; cuanto ms se aleja un
animal del centro de su territorio, tanto ms en guardia se mantiene,
presentando un estado de alerta cercano a la agresividad, pero tanto
menos agresivas son sus conductas. A la inversa, cuanto ms prximo al
84 Estudio psicfjpatnlgicfi ce .'us ,
centro de su territorio se encuentra el animal, tanto menos agresivo
parece su estado, pero tanto mas agresivas sern sus conductas en caso
necesario. Utilizando ei concepto de territorio de forma metafrica, pu-
diera decirse que existe una relacin inversamente proporcional entre la
agresividad y la relacin del sujeto con su "ser-territorio". Sin embargo, es
imposible hablar de agresividad o de conductas agresivas sin introducir a
un tercer observador. Hay que plantear a cuestin de la agresividad,
conducta simplemente objetiva, y la de la agresividad sostenida por una
intencionalidad particular. El beb que araa y mordisquea el rostro de su
madre, el gato que juega con el ratn, son agresivos'1 El pajaro que
defiende su nido contra el intruso, con el pico y las plumas erizadas, es
agresivo? El hermano mayor que se precipita sobre su hermania porque
tose y que, victima de un fantasma de muerte, tiene miedo e verla
ahogarse, es agresivo?
Estas preguntas no tienen fcil respuesta, dependiendo esta de la
posicin epistemolgica del observador. Para algunos, la descripcin fsica
del sujeto, el erizamiento del pelo, el enderezar las orejas, el fruncir el
entrecejo, los gritos, la inclinacin de la aleta o del cuerpo, etc.. sern,
segn cada especie, ndices de agresividad. Para otros, la destruccin o
deterioro del objeto (sea cosa o persona) sern la seal objetivable necesa-
ria. Otros no tendrn en cuenta ms que la intencionalidad agresiva y las
reacciones de defensa no sern tomadas por agresivas. Para otros nica-
mente se tendr en cuenta la vivencia fantasiosa ligada a tal o cual
conducta.
Se observa claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresivi-
dad-estado tensional particular, agresividad-conducta objetivable. agresi-
vidad-defensa de s, agresividad-destruccin del objeto, agresividad-inten-
cionalidad. Intentaremos de forma concisa exponer las principales teoras
que explican la problemtica de la agresividad en el nio.
-BASFS NEIJROFTSTOT AGITJIS- _
DE LA AGRESIVIDAD
La preocupacin del neurlogo" es describir conductas precisas sin prejuzgar
su intencionalidad. En el plano experimental, estudia, gracias a tcnicas de
destruccin o estimulacin localizadas a nivel del S.N.C. o a mtodos farmacol-
gicos, las variaciones de estas conductas. Ante la lectura de diversos trabajos se
constata que la agresividad est relacionada bien con una expresin emocional
(reaccin de clera, por ejemplo), bien con una conducta de ataque.
El primer tipo de trabajos se caracteriza por la investigacin de la localiza-
cin en el S.N.C. de un centro "de la agresividad", realizndose por destruccin
localizada o por estimulacin estereotxica de unas reas cerebrales precisas. Se
han llegado a describir unos centros que favorecen las conductas agresivas y
otros que las inhiben. Aunque varan de una especie a otra, puede considerarse
que estas regiones se sitan en reas tlamo-hipotalmicas (ncleo caudado en lucha cesa y el perdedor abandona el territorio, el lugar o la propiedad de la
particular) y en el bulbo olfativo. A ttulo de ejemplo (Mandel y Karli) se observa
que la ablacin de la amgdala en la especie denominada "rata asesina" convierte
al animal en pacfico, mientras que la ablacin del bulbo olfativo en la especie
"no asesina" da como resultado una "rata asesina". Puede concluirse que. en esta
especie, el bulbo olfativo funciona como inhibidor del comportamiento agresivo.
Toco ello esta apoyado por los estudios psicofarmacolgicos que demuestran que
en a rata asesina a tasa de cido gamrna-aminoburico CG.A.B.A.) esta descer.-
dida en el buibo olfativo y que su inyeccin o la de su inhibidor reduce .
comportamiento agresivo en dicha rata.
Junto a estas experiencias de locaiizacin. se encuentran otras que intentar,
modificar el umbral de reactividad del sistema nervioso central utilizando diver-
sas sustancias farmacolgicas. Entre las sustancias que exacerban las reaccior.es
agresivas, citamos las d-anfetaminas y la testosterona.
En la mayora de las especies el comportamiento del macho es ms agresivo
que el de las hembras. La inyeccin de testosterona aumenta el comportamiento
agresivo del macho o suscita el de la hembra, en particular si las inyecciones se
administran en el periodo de sensibilidad neonatal (v. pg. 192). Con gran
prudencia, y a titulo de ilustracin, abordaremos en clnica humana el problema
del cromosoma supernumerario Y (sndrome 47 XYY). que con excesiva rapidez
fue bautizado como "cromosoma de la delincuencia".
B. - BASES ETOLGICAS DE LA AGRESIVIDAD
E! etlogo estudia al individuo (humano o animal), en la medida de o
posible, en su medio natural y en sus interacciones con los otros individuos ce :a
misma o diferente especie. Cuando intenta aprehender la agresividad, el etlogo
no se contenta con definirla por su accin predadora sino que le aade un factor
de intencionalidad. Asi. para K. Lorenz. "un perro se abalanza sobre una liebre
con la misma expresin alegre y atenta que cuando saluda a su amo o cuando
espera algn acontecimiento agradable". Segn este autor las relaciones interes-
pecies no son casi nunca "agresivas", reservndose dicho calificativo para las
relaciones intraespecie. como las implicadas en la defensa del territorio o en la
jerarqua dentro del grupo social.
As. para el etlogo. la agresividad contina siendo una conducta objetivable.
pero aceptando un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afirmacin del terri-
torio o de la jerarqua social).
La conducta agresiva suele acontecer en el seno de un contexto ritualizado
que se describe as:
- posturas de amenaza antes de iniciar toda lucha (algunos plumajes de
pjaros, gruidos o emisiones sonoras de insectos o peces, erizamiento de crines,
pelaje, etc.): estas posturas son idnticas en los enfrentamientos intra o interespe-
cies;
- el comportamiento del mismo combate muestra grandes diferencias segn
sea intra o interespecie. Cuando lucha con otra especie, sobre todo si se trata de
alimentarse, el animal utiliza sus armas (dientes, garras, cuernos) de forma
directa. Sin embargo, en las luchas intraespecies la mmica est cargada de
agresividad, pero el animal no utiliza sus instrumentos ms peligrosos o lo hace a
mnima (inclinacin de astas de la gacela, desviacin del pico del ganso de forma
que no dae peligrosamente al adversario);
- la actitud de sumisin es propia del ataque intraespecie; generalmente el
animal presenta su punto dbil (garganta en el lobo) o adopta una posicin de
sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. En estas condiciones la
pareja sexual.
Estos combates son ms frecuentes en los machos que en las hembras
y ms frecuentes en los animales jvenes que en los adultos. Su frecuen-
cia vara de un animal a otro en el seno de una misma especie. Por fin.
186 Estudio psicopaiolrigico de :-.s conductas
existen variaciones extremadamente importantes entre especies, siendo
algunas consideradas combativas y otras menos. A pesar de este determi-
nismo gentico, es tambin posible favorecer o inhibir la agresividad
segn las condiciones de crianza (Scott). lo que plantea la importante
cuestin del carcter innato o adquirido del "instinto agresivo". A pesar
de que algunos autores rechazan lo innato de tal instinto, la mayora de
los etlogos actuales reconocen la importancia de las conductas de agresi-
vidad ligadas, como hemos dicho, a la nocin de territorio o de posesin
familiar y secundariamente a la preservacin de la especie.
Existen adems numerosos inhibidores de esta reaccin agresiva, en
particular intraespecifica: caractersticas morfolgicas de los cachorros,
cuyas proporciones corporales (relacin fronto-facial) inhiben la conducta
agresiva del adulto, sealamiento del territorio o de las crias con orines
y/o feromonas (si faltan stas, la madre puede devorar a sus cras).
Estos principios de la observacin etolgica han sido asumidos, por
algunos autores, en la observacin del ser humano y en especial del nio,
bajo la misma metodologa y los mismos supuestos (en particular la
defensa del territorio). Destaquemos los trabajos de H. Montagner y cola-
boradores. Estudiando a nios entre 18 meses y 5 aos, este autor des-
cribe secuencias de comportamientos, unos destinados a establecer un
vinculo o sumisin (ofrenda, inclinacin de la cabeza, sonrisa, caricia),
otros conducentes a la ruptura de la relacin, el rechazo o la agresin
(abertura amplia y sbita de la boca, grito agudo, mueca, extensin en
pronacin del brazo y antebrazo). En las conductas agresivas existe una
progresin que va de la cara a la mano: gritar-morder-empujar-araar-
golpear. Ms que cada paso en s mismo, lo fundamental es la secuencia
comportamental.
El autor pone de manifiesto una evolucin de las relaciones entre secuencias
de apaciguamiento y secuencias agresivas entre 2 y 4-5 aos, en las que poco a
poco se perfila la tipologa de cada nio (lder, dominante-agresivo, etc.) y que
parece tener una estrecha relacin con las formas de interacciones familiares, en
particular maternas, aunque el autor no precise con rigor la tcnica de observa-
cin de las madres.
C. - BASES PSICOANALTICAS DE LA AGRESIVIDAD
Desde Ms all del principio del placer, el dualismo pulsional introducido
por Freud, impulso de vida-impulso de muerte, contina siendo objeto de debate
para numerosos autores. La nocin de conductas agresivas objevables (incluso
si interviene un mnimo de interpretacin en cuanto a la intencionalidad, como
se ha visto en las descripciones etolgicas) es sustituido aqu por la de agresividad
como concepto puramente terico, posicin que, en una especialidad considerada
cientfica, sera totalmente inaceptable. El dualismo pulsional tal como fue esta-
blecido y llevado al paroxismo por un autor como M. Klein contina siendo
enrgicamente rechazado por muchos autores.
La cuestin es de importancia tanto prctica como terica. Puede formularse
de la siguiente forma: el impulso de muerte y la agresividad (sin que estos dos
niveles sean necesariamente confundidos), son primarios (de donde procedera
..r.rien la angustia denominada primaria) o solo represen:ar. unes lilac :s ss-
:undarios 'a una frustracin, a la integracin cultural...)' 1 Er. ^.ras pa.a:-i. ;.
Desarrollo de: nio y despus el del acuito G es necesariamente prob:=~::c: o es
cesible ahorrarse el conflicto (mico de una infancia nirvnica y ie u .-.a eauca.c.:n
perfecta)'.'
En la prctica clnica, volvemos a encontrarnos ante estos interrogar.tcs. En
efecto, si la agresividad es una realidad indiscutible en la infancia, cuar.dc se
aborda este problema conviene distinguir claramente (\Vidlocherj:
- gs_conductas agresivas consideradas como expresiones, actan es ce cis-
..tintas. pulsiones; ___________
- los fantasmas de agresin o de destruccin, en los que el objeto ei s'-r.eto
son a^rendo confundidos, dYo"y el no-Yo indistintos:
*~"~- las fantasas agresivas, en Tas "que l nio elabora poco a poco su espacio
psquict57~~~ "" " ~~ - ---- ' ' ~~ ........ " "
~--Enrcesario tomar conciencia de que se ha efectuado un salto epistemol-
gico suplementario; ya no se trata de la simple descripcin de un sistema de
actitudes por complejo que sea (punto de vista neurofisiolgico). ni de una
secuencia de comportamientos externos basados en una intencionalidad (punto
de vista etolgico). sino de una elaboracin fantasmtica interna vivida, sentida y
expresada por el sujeto en una conducta interiorizada o exteriorizada, cuyo
origen permanece incomprensible para el observador externo, a no ser desde una
posicin de empatia intuitiva.
Queda por discutir la existencia de los fantasmas de agresin o de destruc-
cin y el lugar que ocupan en el funcionamiento mental. Estos fantasmas, son
primarios, como sostiene M. Klein, o responden a repetidas experiencias desfavo-
rables (frustracin, carencia afectiva, caos materno, etc.)? Una cosa es cierta:
cualesquiera _que sean las Condiciones de crianza del nio. p'oTbuenas qTTe sean.
rio" existe nio sin fantasa, agresivaT'stas^ffnjeTT, " tejiejritadp' '.Jueeos_de
liccTagnirde^ me3ros7jjue7r^'Por~eT~crfrfrio. se observTrecuemememe
*tm oposicin entre fantasas agresivas y fantasmas agresivos y destructores.
Cuando estos fantasmas invaden excesivamente el mundo del nio, ste no
puede expresar fantasas agresivas y suele presentar un aspecto inhibido y angus-
tiado que alterna en ocasiones con conductas actuantes bruscas e imprevisibles.
Y. a la inversa, el nio que presenta una organizacin ldica y una ensoacin
fantasiosa por la que transcurren numerosas fantasas agresivas percibe en lo ms
profundo de su psiquismo ciertos fantasmas destructores particularmente inten-
sos. Se oponen as fantasmas agresivos y fantasas agresivas. Volvemos a encon-
trarnos aqu la oposicin proceso primario/proceso secundario: los fantasmas
3gresiyos.coxresp,Qnden al dominio ms arcaico y el niojlp puedellaborarlos. "
^i?nu:as.-qiieJ.as.Jantasias^agresiTas se integran en su personalidad y en su Yo.
^
yn [TTp^rtamejjape^en^esta jntegracijn. dejorma que repre-
sentan laiOjmJntoTOeiaLdonde_el_nio_puede
vIslH5eLestructor^araJos otros. ri destruido por ellas (v. pg. 1 75Tsteopaio-
loga del juegojrXsTrhismo.'ToTsueTios de nmolIeTTerru''contenido directamente
agresivo, con una frecuente confusin agresor/ agredido. Estos sueos represen-
tan el paso intermedio entre la fantasa agresiva diurna y el fantasma destructor
primario. Constituye indirectamente una ilustracin del lugar preponderante que
ocupa la problemtica de la agresividad en los procesos de elaboracin psquica,
sin que podamos decidir si esta fantasmtica agresiva es testigo directo de un
"impulso de muerte" inicial.
!8S Estudiu di- !as -:inducas
D. - NOCIN DE MUERTE EN EL NIO
La evolucin de la nocin de muerte en e! nio engloba de forma .ndsocia-
ble una dimensin sociolgica y un punto de vista gentico concerniente al
propio nio.
En el plano sociolgico la relacin del nio con la muerte debe considerarse
desde dos puntos de vista: la muerte del nio, por una parte, y la forma como la
muerte es presentada al nio, por otra. Si el adulto se rodea de mltiples defensas
ante la muerte qu decir de su actitud ante la desaparicin de un n i o ? El mito
de la inocencia total del nio convierte su muerte en un hecho inaceptable, aun
cuando la muerte haya retrocedido ante el progreso de la medicina, sobre todo en
cuanto a la infancia se refiere. La muerte del nio aparece como un fracaso que
hay que callar. Actualmente se dispensa a los nios del luto, que por otra parte
nadie lleva.'sobre todo en un medio urbano. Adems la muerte, "gran ceremonia
casi pblica que presidia el difunto" (Ph. Aries), reuna a su alrededor al con-
junto del grupo social. En nuestros das esta muerte se aleja cada vez ms y el
nio est casi totalmente descartado. Tambin en la escuela se observa este
fenmeno: la lectura de los libros de texto a este respecto es reveladora. En los
libros de principio de siglo, la muerte, se tratara de seres humanos o de animales,
intervena en cada pgina de los libros de lectura. En nuestros das los libros de
texto son aspticos, la muerte no aparece en ellos ms que de forma anecdtica y
distante. Los nios de hoy no ven la muerte ms que a travs de la pequea
pantalla de televisin. Pero en ella, tanto en las pelculas del Oeste, como en las
escenas policacas, o en el diario hablado que se contempla mientras se come, la
muerte ha pasado a ser un espectculo: tranquiliza, pues se ha convertido en
ficcin: los muertos son los otros. De esta forma aparece as un doble movi-
miento, por un lado el nio se enfrenta cada vez menos con la muerte real y, por
otro, sta se le presenta como una muerte ficticia de la que puede renacerse sin
fin. Cmo puede adquirir el nio el sentido y la nocin de muerte? ste es el
problema de la evolucin del concepto de muerte en e nio.
Dicha evolucin se organiza en torno a dos puntos esenciales: cmo percibir
la ausencia y cmo integrar la permanencia de la ausencia. Desde esta perspec-
tiva la muerte se concibe como el fin definitivo de la vida. Da a entender la
vivencia de aniquilamiento del yo y del otro, la integracin de las reacciones ante
la prdida y la separacin. El problema para el nio consiste en saber cmo
puede acceder a un conocimiento y consciencia de lo que es imperceptible, en el
lmite de lo impensable. Es decir, el nio debe hacerse con una representacin y
despus con un concepto de "no-ser". Los autores que han abordado este pro-
blema distinguen varios estadios en la adquisicin del sentido de la muerte.
Prescindiendo de las divergencias, podemos resumir sus "conclusiones, sealando
cuatro fases:
- en la primera existe una incomprensin total y una indiferencia completa
por el tema. Se prolonga hasta los dos aos. Las nicas reacciones son las que
sobrevienen tras una ausencia o separacin. Duran poco, salvo en caso de
separaciones repetidas o traumatismos. No hay representacin consciente objeti-
vable;
- la segunda fase, abstracta, respondera a una percepcin mtica de la
muerte: aprehendindose como lo contrario de lo real. Llega a ser un concepto de
interrupcin y desaparicin. La muerte es adems provisional, temporal y rever-
sible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias. Esta etapa se
prolonga hasta los 4-6 aos. Los dos estados vida-muerte no son opuestos ni
contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes ni contrarios, siendo cada
uno de ellos reversible;
- de esta fase, la evolucin pasa a otra concreta que se prcior.ga hasta los 9
aos. sta es la fase del realismo infantil, de la personificacin. Corresponde al
conocimiento de la permanencia del objeto y se traduce por representaciones
concretas, cadver, cementerio, esqueleto, tumba. La persona muere pero al
principio permanece representare en el uempo y en el espacio: simplemente no
puede moverse, ni hablar, ni respirar; est ausente, enferma, petrificada en otra
forma de vida. Entre los 4 y 9 aos van a producirse tres mccicaciones del
concepto de muerte, permitiendo dividir esta fase en dos subpenodos. Ante toco
es el paso de una referencia individual, mi muerte, la de tal persona, a una
referencia universal (todos los hombres son mortales, principalmente los ancia-
nos). Despus, el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible: es
el problema de la aceptacin realista del destino humano sin emocin particular.
pero al mismo tiempo con el temor eventual de la muerte del objeto amado y no
slo de su simple ausencia. Por fin. se produce el cambio del significado moral
ligado a la muerte. Una muerte considerada como castigo o venganza, pasa a ser
un proceso natural, un elemento del ciclo biolgico;
- de esta forma, el nio entra en la cuarta fase, nuevamente abstracta, entre
los 9 y 11 aos, la de la angustia existencial que supone el acceso a la simboliza-
cin de la muerte y al conocimiento de este concepto, pero tambin al temor a la
prdida real y al final de su propio destino. Salimos de la problemtica del nio
para adentrarnos en la del adolescente, con la reviviscencia de angustias anterio-
res y la introduccin del pensamiento adulto sobre la muerte, sus corolarios
filosficos, metafsicos, religiosos, psicosociolgicos y ticos.
No obstante, la nocin del concepto de muerte y la victoria sobre ella no
debera reducirse exclusivamente al aspecto cognitivo. Adems de ios factores
sociolgicos ya citados, intervienen otros elementos. La forma como los familia-
res hablan de la muerte, la experiencia personal que de la misma puede tener a
travs de la defuncin de parientes o de una enfermedad grave (v. pg. 394). En
el plano imaginario el nio utiliza mltiples representaciones intermediarias, en
un intento de representarse la muerte y sus consecuencias. P. Ferrari evoca el
papel del fantasma en el que se entrecruzan el "ya muerto" y el "todava vivo", y
que seria una especie de objeto transacional mortal, utilizado por el nio en su
relacin con la muerte. "Asimismo la fascinacin del nio hacia el esqueleto
humano constituira el intento de dominar el horror que inspira el cadver... una
tentativa de detener la descomposicin". Sabemos hasta qu punto son frecuentes
en el nio las evocaciones de fantasmas o de esqueletos, incluso cuando la
sociedad hace todo lo posible para que ste no se halle confrontado con la
muerte. N'o obstante, la fantasmagora infantil reserva a la muerte y a sus
representaciones un lugar significativo.
II. - Clnica de las conductas heteroagresivas
1
Desde la ms tierna edad, el nio sabe manifestar su desagrado antes
incluso que su irritacin. Existe un continuum entre las reacciones ante la
carencia y ante la frustracin (que podra interpretarse en trminos etol-
gicos como la usurpacin del "territorio" del lactante) y la manifestacin
de una reivindicacin ms o menos agresiva respecto del entorno: pedir.
reclamar, exigir, implican un mnimo de agresividad._>Lasprrieras_corhU-_
dutas-dirciajrientg_a.gresivas aparecen al fmaJjiel-sgH3~l5. y durante
/eTtrcero^Anteriormente eTpeqTeb puede presentar reacciones de rabia.
190
Estudio psicopatotngicv di .'-;.$ conductas
con aagitacin,
con g a c , pataletas,, gritos^cuandq
^ no obtiene lo que espera..
" ~
2^i_aosT"gr^Tno~adopta v'Trfi
un comportamiento negativis'tarTrfitable. Al
mismo tiempo amclTiniiiriIrT"ffeO su
"edad rnTnosTnoTadofesTe^el parque o playa, a veces tambinjrTsu
Ms tarde, estas reacciorTs'yag3s2a^deCT^^i[jflZioe
nir\ expresa T u a - _ ~Si os - -Sus fantasas
1^gTlTVHs~3crrrTaTlaclas~y numerosas como demuestran sus juegos,
.tiempo qug_^Darecgn los sueos de angustia y agresin. Existe, sin em-
bargo. una gran diferencia segn el sexo: los nios adoptan actitudes-,,
agresivas ms a jnenudo que las nias. Suel" pSrsistir "uaVitenca. a
mnima, como demuestran las numerosas agresiones a los animales (la
mosca sin alas, el tirachinas contra el pjaro) o entre nios <La guerre des
boutons).
HETEROAGRESIVIDAD EXCESIVA
Aunque en la mayora de los casos las conductas agresivas desapare-
cen, algunos nios continan mostrndose violentos, pegan a sus compa-
eros, incluso a los adultos o a sus padres, rompen los objetos de otros o
los suyos propios, etc. En ocasiones, nos hallamos ante el cuadro del
v E.KLJUOW r/\.vUjL_iLf\ "i i i i i v j t* aT veces_muy J
^
>~\,wtj ijitv.^ f . pequeo~__J3- ^ - - - -
miento dommlfa. toda la farlIiTson losjtosjianwdjojjrnpjjisjvosque, a
la~Tr!eTTr~CDrrtrari53adT nicilT^IoTlus~rabts o incluso verdecieras
reacciones de clera. Tienentgndenda a miliar a los dems, sobre todo a
sus padres, cqmosimples Is^umentos,. a[_j5u__disposicin: no toleran re-
iraso^lguno"iri"sau'sfaa:Tridesu_s deseos. "A veces"! esta actitud es~
s'electvaTn produciendose~mas que en presencia de determinadas perso-
nas: uno de los padres, los abuelos. El factor educativo tiene en este caso
un papel preponderante: el adulto "victima" se confiesa generalmente
dbil, incapaz de poner lmite al nio, verdadero cmplice al complacerse
en dejarse martirizar por ste. El_cuadro es frecuente en las relaciones
nio-abuelos ojT]o^rnadre cuandcTse lleva aTiO a Ufi&jurderia o_coif^
Jic5gnza_(ei adulto renuncia a si papel de educclry mitiga su
culpabilidad no causando frustracin alguna al nio).
__ selectivo del nio que, ante_
violentarnenteTosractorTma-gran" ito-
incia a. ' "
Ag^g^^^o^O-A LA FRUSTRAClN.^argl ycpmn hasta jos_2^3_
aos~torn~^j[Iguosnios proporciones irqlelailies; en la fase de
latericia y eJa preag^escecia:, romue1 muebles, amena/u pe manate7"
^trente con pasar a la accin, trata violentamente a sus hermanos, se fuga,^
etc. Este comportamiento se da en familias donde el acuerdo entre los"
padres es mnimo o artificial, la autoridad de los padres y sobre todo la
paterna es burlada (en particular por la madre) y donde las formas de
interaccin familiar estn organizadas en torno al chantaje (al "si haces
esto, tendrs aquello" del padre, responde el "si obtengo aquello, har
esto" del nio).
iste tipo de comportamiento es h^^^^-^Lu..**-*. .-i=
^z3^e-^SC6pcaT\'.~Pr6l6go~'^faul 3~psicopatoiogia deladoles-
c.'!-~d.~^TaTsorr)r-sO6r todo cuando esta intolerancia a la frustracin
desborda el estricto marco familiar y se extiende a las relaciones sociales
del nio (amigo, maestro, educador...).
En un grado suplementario, la reaccin de intolerancia a la frustra-
_ cin puede aparecer por los ms mnimos motivos, sin relacin con
persona alguna (desaparicin de un juguete, cambio dei decorado habi-
tual...). > provoca una desorganizacin completa del comportamiento del
nio. La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo, en definitiva la
autoagresividad. muestra la importancia de la pulsin agresiva y la faita
d diferenciacin entre el yo y el mundo externo. Ets_grayes imoleran-
cias-a-lajrusiracin representan uno_de_los_pnndpjjJessignos~clnicos dT~
las psicosis_precQces~(:vr7Xutoagresividad>. ' ~~
/B. - CONDUCTAS VIOLENTAS CARACTERSTICAS
X ^- ~~
Aunque la violencia del preadolescente (entre 10-13 aos) no forma
parte de lo cotidiano, ya pueden observarse algunos casos.
Ante todo distinguiremos la violencia material: destruccin de objetos,
-
del aula, saqueo de locales. EsTs^onductas son las propias de bandas de
adolescerjtes.. siendo ms frecuentes en condiciones soc!pegofomicas~3?"
Tayorables (grandes suburbios, estrucTuTas familiares rotas, etc.). Son ge-
neralmente Jmrjyjsivas, JQi_rjrejjndiiaclas, ^sejnidnjcom un juego.,
euyas consecuencias, .no son considerada^PueHobservarse la modifica-
cin urbana de una violencia ms difusa y mejor tolerada en el campo
(caza de animales, disputas entre bandas). En otros casos, parece tratarse
de una violencia organzadaj^m'Una-CQnnotacin antisocial _clara: robo
con amenaza, exigencia de un rescate, etoEl riesgo de esta edad es el de
entrar prematuramente en el mundo de la "predelincuencia" con sus
mecanismos de exclusin y de consolidacin de las conductas ms patol-
gicas.
- CONDUCTAS HOMICIDAS
La prensa se hace eco de actos criminales realizados por nios (asesi-
nato de un vagabundo, homicidio de un nio en el colegio). Aadiremos
los excepcionales casos de nios parricidas. Laimpulsividad, lajnrriadu^
rez ajectiva. jj_cgrpnHa re, img estructura fam3iarJ^s^?ter^ericuntran_
en_todo.s egtgs; casos. La interiorizacin del concepto de permanencia del
objeto no est siempre slidamente establecido: morir omatarjjejien ms
el significado de "desembarazarsllxiufi-jd_!!dSSgpar6cr' para siempre"
TOclioruslcy^Estos jdemetoFvocan ciertas organizaciones_p_rerjsicQtas._
Jb--'
i

Estudio psicnpaiogcci de as conducas
^ LA INHIBICIN GRAVE DE LA AGRESIVIDAD:
L MASOQUISMO
No trataremos aqu de la inhibicin intelectual (v. pg. 293). ni de la
inhibicin con rasgos neurticos (v. pag. 294). Nos centraremos en
caractersticas clnicas especficas: algunos nios se distinguen por una
evitacin de toda conducta o situacin agresiva que va ms all del simple
"temor a los golpes" o al castigo. No es raro que estos nios sean en
apariencia demasiado prudentes, sumisos. No protestan, no se encolerizan
nunca, no expresan sentimientos de rivalidad en relacin a sus hermanos.
En otros casos, estas mismas conductas alternan con momentos imprede-
cibles en los que el nio se siente vctima de los dems, perseguido, objeto
de burlas y amenazas.
Existen todos los grados de patologa, desde la simple inhibicin hasta
la total incapacidad para defenderse. En este ltimo caso, el estudio psico-
patolgico revela frecuentemente una rica vida fantasiosa, dominada por
intensos fantasmas de destruccin. El nio vive sus fantasmas como
amenazas reales externas o teme poseer en s una destructividad sin
lmite. Esta confusin entre fantasa y realidad caracteriza unas estructu-
ras mentales generalmente preedipicas que se organizan en torno a una
posicin esquizoparanoide (M. Klein).
En el grado mximo, parece que estos nios buscan vidamente ser
objeto de persecucin: exclusin, burlas, prdida repetida de objetos per-
sonales, hasta verdaderas agresiones (eternas vctimas). En algunos casos,
se trata de un clsico proceso de erotizacin masoquista del sufrimiento,
pero, generalmente, esta dimensin neurtica parece ser muy secundaria.
La persecucin llega a ser una modalidad de relacin: cada nueva agre-
sin no hace ms que confirmar la fantasa persecutoria subyacente. Estas
"posiciones masoquistas primarias" representan el intermediario de las
conductas directamente autoagresivas, y se observan en organizaciones
psicticas o prepsicticas.
III. - Clnica de las conductas autoagresivas
A* - A^QMIHTLACIONES
,/
Existe un doble continuum, a la vez gentico y estructural, en las
automutilaciones. Hay un continuum gentico en la medida en que la
conducta autolesiva, en su ms amplio sentido, aparece muy pronto, en
una edad en la que puede considerarse que el nio no distingue an muy
bien su propio cuerpo del exterior: araazos en su propio rostro, mordis-
queo de sus dedos hasta hacerlos sangrar, golpes rtmicos de la cabeza u
otra parte del cuerpo contra el suelo o la cabecera de la cama, son otras
tantas conductas que pueden observarse con cierta frecuencia entre los 6-
8 meses y 2 aos. Y que desaparecen habitualmente para dar paso a las
Pvcopatologt'a de las conductas agresi: j.s 93
conductas heteroagresivas ya descritas. Tambin se da un conur.uum
estructural, puesto que desde la conducta automutiladcra ms banal y
extendida, como la onicofagia (v. pag. 99) o rascarse las costras, hasta la
mas grave, se observan todos los casos intermedios. Estudiaremos aqu
los ms tpicos.
1.) Automutilaciones de los grandes encefalpatas
o de los psicticos precoces
Las conductas autolesivas en las encefalopatas ms graves (sean or-
gnicas o psicogenticas) son bastante frecuentes y demuestran el desco-
nocimiento de los lmites del cuerpo. Dado el aspecto profundamente
regresivo, y habitualmente de mudez, de estos nios, el significado de "la
automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausencia de percep-
cin del dolor, patologa centroencefalica. falta de percepcin del propio
cuerpo, autoestimulacin. etc.. son las diferentes razones invocadas. En la
mayora de los casos la conducta autolesiva no parece tener etiologa
precisa.
Sealaremos, sin embargo, dos excepciones de conductas autolesivas
muy estereotipadas, relacionadas con un diagnstico etiolgico muy pre-
ciso: arrancarse los cabellos en la enfermedad de Menkes. y morderse los
dedos hasta alcanzar la autodevoracin en la enfermedad de Lesh-Nyhan.
Aunque estas enfermedades son raras, tienen gran inters para el estudio
gentico de ciertos rasgos aislados de comportamiento.
En el plano semiolgico, las conductas autolesivas interesan primero
la cabeza (golpes contra el suelo, contra los radiadores); despus, la boca
(mordedura de los labios, la lengua, las mejillas, los dedos o los puos);
ms tarde, las manos (golpes en los ojos, el pecho), etc. Cada nio adopta,
a menudo, una conducta autolesiva propia.
Desde el punto de vista dinmico estas conductas parecen responder a
cierto grado de motivacin. As Duch. Braconnier y colaboradores consi-
deran que suelen observarse: 1) como respuesta a una frustracin;
2) como seal de llamada o solicitud al medio (la conducta autolesiva
suele ser menos violenta y destructiva); 3) como reconduccin hacia s
mismo tras una interaccin agresiva procedente del medio (empujn, por
ejemplo); 4) como conducta autoestimulante en un contexto solitario,
siendo entonces dbil la intensidad de los golpes.
En realidad, se podra decir que. en los casos 1 y 3. la destructividad
de la conducta autolesiva.es grande; en el caso 2. tiene ante todo un valor
comunicativo; y en el 4, representa la persistencia de las conductas au-
toestimuladoras banales propias del lactante.
En cuanto a la etiologa, excepto en los citados casos, las conductas
automutiladoras se observan en las encefalopatas profundas y las psicosis
precoces sin adquisicin del lenguaje. Se observan tambin en los estados
de abandono o en las grandes carencias afectivas.
 194 Estudio picput'ii'i'C'i jv- las, conducas
2.) Automutilaciones impulsivas
Diferentes a las precedentes son las automutilaciones que se observan
en el curso de una gran crisis de agitacin, secundaria a una frustracin
(v. pg. 190). En algunos nios, al mismo tiempo que presentan un estado
de gran agitacin y heteroagresividad, se observan verdaderas conductas
autolesivas: se dejan caer bruscamente al suelo, se tiran por la escalera o
intentan hacerlo, se golpean compulsivamente... La peligrosidad de estas
conductas puede ser muy grande-, el limite con las tentativas de suicidio es
impreciso (flebectomia impulsiva con un trozo de vaso que acaba de ser
roto).
Estas automutilaciones impulsivas se^observan en nios menos per-
turbados que los precedentes, en particular en adolescentes o preadoles-
centes cuyas conductas psicopticas enmascaran un ncleo psictico sub-
yacente.
' --]
JB. - TENTATIVAS DE SUICIDIO (T.S.)
DEL NIO
Habitualmente confundidas con las T.S. del adolescente*, las del nio
son raras, aunque no excepcionales, ya que un 1096 de las T.S. de nios y
adolescentes conciernen a menores de 12 aos. Cuanto menor es el nio,
tanto ms difcil resulta conocer la intencionalidad de la conducta suicida.
Remitimos al lector al capitulo introductivo, pg. 183, donde este punto
est estudiado al igual que el de la evolucin gentica de la nocin de
muerte en el nio.
Desde el punto de vista epidemiolgico, y en relacin a las T.S. del
adolescente*, la nica diferencia es la mayor incidencia de varones tanto
ms cuanto menor sea la edad (entre 2 y 3 varones por una nia). Por el
contrario, la eleccin del mtodo utilizado distingue al nio del adoles-
cente. Cuanto menor es el nio, tanto ms brutal, violento y traumtico
es el medio utilizado: estrangulamiento, ahorcamiento, precipitacin bajo
un coche, anegamiento, son los medios utilizados por los menores. La
intoxicacin medicamentosa, el principal mtodo practicado por los ado-
lescentes, aparece a partir de los 10 aos. Teniendo en cuenta el sexo y la
edad, podra establecerse una suerte de relacin entre nio/estrangula-
miento/colgamiento/defenestracin y nia/precipitacin/intoxicacin.
En cuanto a estos mtodos, se imponen dos aclaraciones: la importan-
cia de la impulsividad, del pase al acto, y la frecuencia de la afectacin de
la funcin respiratoria, como-si el nio conociera desde muy pronto el
carcter vital de esta funcin (paralelamente es destacable la frecuencia de
la patologia somtica y psicosomtica del rbol respiratorio en el nio).
El significado de estos intentos es variable, parecido al de otros pero-
dos: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces anodina a
No tratadas aqui (vase Prlogo).
;u:c;o del adulto (malas notas, reprimenda): intento de atraer haca s; la
atencin o el cario que cree haber perdido ' frecuentes antecedentes de
cambios en la vida familiar, de abandono, rupturas mltiples), der.omi-
nado de forma peyorativa "suicidio-chantaje": deseo de castigo, frecuente
cuando el nio no ha podido entrar de manera satisfactoria en el periodo
ce iatencia y contina viviendo bajo el peso de una culpabilidad ecipica
excesiva. Parece ser muy especfico del nio ei deseo de una unin mgica
rr.as all de la muerte con la persona que acaba de perder o cree haber
perdido. Poco antes del suicidio del nio, es frecuente el fallecimiento de
uno de los padres o de algn familiar, una hospitalizacin por enferme-
dad, o una separacin.
Todo ello plantea el problema psicopatoiogico de la relacin er.tre
conducta suicida y estado depresivo del nio. Aunque la experiencia de
una prdida es habitual entre los antecedentes prximos, sera abusi*. o y
falso reducir la T.S. del nio a una manifestacin de un estado depresivo.
Esto, por otra pane, sera olvidar la problemtica de la agresividad hacia
e! otro y su retorno contra s mismo en forma de culpabilidad, o la
agresin de la imagen del otro que lleva en si mismo el nio. Agredin-
dose, agrede al mismo tiempo al otro. Toda madre ha tenido la experien-
cia de que cuando su hijo intenta agredirla, lo suele hacer a travs e su
propio cuerpo, negndose a comer, por ejemplo, y demostrando as: que
su propia imagen y la del otro estn peor diferenciadas que en el adulto, y
tambin que se ataca simultneamente la propia imagen y la del otro que
se lleva en s. Existe una dialctica muy sutil entre la agresin del otro y la
propia, dialctica constantemente hallada en los intentos de suicidio del
adulto, pero tambin en los del nio, no solamente por la imagen interio-
rizada que lleva en s mismo, sino tambin por la presencia fsica cons-
tante.
En cuanto al aspecto etiolgico. la mayora de los autores insisten en
sealar la rareza de los estados psiquitricos caracterizados: las psicosis,
las neurosis tpicas, son excepcionales. No suelen darse ms que rasgos
vagos de inmadurez, labilidad afectiva, impulsividad, sin que pueda ser
aislado un cuadro preciso.
e.-? CONDUCTAS PELIGROSAS Y EQUIVALENTES
SUICIDIO
Autores como Duch, Riquet, Gessell, Bakwin... han establecido un
paralelismo entre las conductas suicidas manifiestas y la propensin a los
accidentes en algunos nios. Existe un continuum entre accidente, suici-
dio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte consciente-
mente expresado ante las T.S.
.Algunos nios adoptan de este modo conductas de "desafo" que
ponen en peligro su vida (andar por el borde de un precipicio, atravesar la
calle a toda prisa con los ojos cerrados...), siendo la nocin de riesgo ms
o menos consciente. En otros, su historia clnica est adornada por una
196 Estudio psicopait,i'i''.co de las conducas

impresionante serie de accidentes (fracturas repetidas, mordeduras por

animales, quemaduras diversas, accidentes domsticos continuos). Estu-
dios realizados sobre estos nios o sus familias evidencian una indudable
semejanza de rasgos con los casos de T.S. Este hecho debe obligar, tanto
al paidopsiquiatra como al pediatra o mdico general, a considerar estos
accidentes repetitivos, no como resultado de una fatalidad, sino como
seal de un contexto psicopatolgico particular.

BIBLIOGRAFA
DUCHE (D. JJ: Les tentatives de suicide chez l'enfam et l'adolescent. Psychiairie enfant, 1964.
7 ( 1 ) . p. 1-114.
DUCHE (D. J.). BRACONNIER (A.), KHEMICI (M.): tude des compor.ements automulateurs
chez des enfants encphalopathes sans langage. Neuropsychiairie de l'enfance, 1979. 27
(12). p. 521-527.
ENFANTS ET VIOLENCE: Les 10-13 ans. age invisible. Autremem, 22, !9"9.
FKRR-VR.I (P.): L'enfant et lamort. Seuropsychiairieenf.. 1979, 27. 4-5.?. 177-186.
Fl. \ V I U N V (Ch.)r Les gestes suicidaires de l'enfant. .\'europsychia:r: enf. 1982. 30, 10-11.
p, 537-562.
GOURDON-HANUS (D.). HANUS (M.). JASSAUD (R.); Le deuil chez l'enfant. Psychiairie enfant,
1980. 23 (1). p. 319-340.
KARLIP.): Les conduites agressives. Recherche. 1971.18, 2. p. 1013-1021.
K A R L . I (P.): Neurobiologie des corr.ponements d'agression. P.V.F.. Pars. 1982. coll. Nodule.
1 vol.
LORENTZ(K.): L'agression. Flammarion, Pars. 1969.
MALE(P.): Le suicide chez l'enfant et l'adolescent. Rev. prat.. 1971.:/. 32. p. 482"-4840.
MARCELLI (D.): Les tentaves de suicide de l'enfant: Aspect statisque et pidmiologique
general. Acta paedopsychiat., 1978, 43, p. 213-221.
MONTAGNER (MJ: L 'enfant el a communicalion. Stock. Paris. 1978.
NUMERO spciAL: L'enfant et la mort. Anieles de Ferrari. Dugas. Ebtinger, Kohler. etc.
Neuropsychiairie de i'enf., 1979. 27, 4-5. p. 177-233.
PoussiNG.): Les conduites automutilatrices. Psychiairie enfant, 19-7S. 21 (1). p. 6 .-131.
WIOLOCHER (D.): Le role des fantasmes d'agression dans la dynamique de l'agressivit. En
Les'troubles du caractre. 2" Congrs europen de pdopsychiatrie. 1963. vol. 2. p. 1193-
1198.
13
Psicopatologa de la diferencia entre sexos
y de las conductas sexuales
I. - Mitos, diferencia entre sexos
y sexualidad
Si existe algn problema en que mito y realidad se confunden, la
diferencia entre sexos es uno de ellos. El mito de una individualidad
completa y autnoma, de un hermafroditismo feliz y satisfecho, de un
narcisismo absoluto, de una completividad gemelar nirvnica, teje el teln
de fondo del problema de la diferencia sexual, se trate de un mito origina-
rio (Adn) o de un deseo ulterior (romanticismo alemn). Al estudiar la
sexualidad del nio, cuya inmadurez genital representa por su duracin
una caracterstica de la especie humana, no se puede olvidar esta dimen-
sin del mito, sobre la que volveremos a hablar.
Toda la problemtica del narcisismo, objeto de intereses y estudios
recientes, subyace igualmente en esta cuestin. A la posible bisexualidad
original, al problema de la constitucin de la identidad sexual del indivi-
duo, al papel social clsicamente atribuido a cada sexo, responden como
un eco ciertos "estudios cientficos", experiencias fisiolgicas y estudios
comparativos del comportamiento animal cuya misin parece ser ms la
de asegurar al escritor en su conviccin que la de aclarar las dudas del
lector.
Intentaremos, en este corto captulo, enumerar los principales pasos
que sealan el camino de la diferencia sexual, de la percepcin de esta
diferencia por el nio y de la emergencia de la sexualidad que debe
desprenderse progresivamente de la genitalidad. Es probable que de no
existir un perodo de latencia durante la infancia, no existira sexualidad,
sino nicamente una funcin reproduaora como la que se observa en la
inmensa mayora de las especies anmales. Uno de los grandes mritos de
 198 Estudio psicopuifiln!icrj de las conductas
Freud es haber podido hablar de la sexualidad del nio sin vergenza,
agresividad o represin. A menudo, se dice que Freud "descubri" la
sexualidad del nio. Nada mas falso si se entiende por ello que Freud
descubri la sexualidad infantil, como Cristbal Coln descubri Am-
rica. Anteriormente a Freud. numerosos artculos mdicos destinados a
demostrar los peligros de las practicas sexuales infantiles, los ingeniosos
aparatos ideados con objeto de interferir todo "tocamiento" por parte del
nio de sus rganos genitales, demuestran que la sexualidad infantil era
conocida, pero reprimida, al menos desde la gran ola puritana de los dos
siglos precedentes (siglos xvm y xix).
El verdadero mrito de Freud es el de haber descubierto esta sexuali-
dad infantil, pero en el sentido de levantar el velo que la tenia oculta. Esa
sexualidad descubierta, puesta al desnudo, por un tiempo ha hecho olvi-
dar el papel de la fase de latencia. que permanece tan misterioso a los ojos
de los fisilogos como de los psiclogos o psicoanalistas.
A medida que el infans se constituye como individuo, debe, no nica-
mente reconocer su propio sexo y renunciar al otro, sino tambin aceptar
no hallar antes de bastante tiempo un verdadero objeto de satisfaccin
sexual; quizs este largo periodo, llamado de latencia. tiene la funcin de
permitir al infans toda una gama de experiencias, de ensayos y errores
nunca satisfactorios por definicin (el orgasmo es ms tardo), pero que
deja abierto el campo del descubrimiento. Algunos investigadores ven en
ello una de las fuentes de xito de la especie humana.
No abordaremos aqu el estudio del desarrollo de la libido, ya conside-
rado (v. pg. 15); nos centraremos en la evolucin de la sexualidad y de
sus avatares fisiolgicos y psicolgicos.
II. - Basesfisiolgicasy fisiopatolgicas
de la diferenciacin sexual
Recordemos que debe distinguirse el SEXO GENTICO (cromosomas
46 XY o 46 XX). el SEXO GONDICO (estructura de las gnadas masculi-
nas o femeninas), el SEXO CORPORAL (caracteres sexuales primarios: rga-
nos genitales internos y externos; caracteres sexuales secundarios: vello,
mamas, morfologa, etc.), el SEXO DEL ESTADO CIVIL y. para terminar, el
SEXO -VIVIDO" (es decir, la identidad sexual reconocida por el individuo
con sus componentes, segn Stoller: la identidad de gnero, es decir, el
papel social de uno u otro sexo, y la identidad del sexo). Stoller distingue
as dos nociones, el "gnero", que es un concepto psicolgico y sociol-
gico, y el "sexo", que es un concepto biolgico.
No existen dos lneas sexuales totalmente diferenciadas, una mascu-
lina, otra femenina, desde la concepcin del huevo, sino por el contrario
una constante interaccin que puede dar lugar a una represin fisiolgica
de una lnea por la otra. Los frecuentes obstculos entre estas dos lneas
estn ilustrados en cada perodo por ciertos tipos de anomalas.
Las ms recientes investigaciones parecen demostrar que existira una
especie de "sexo neutro", a partir del cual se producira el desarrollo.
Psicoca'.'Arjgia de la diferencia entre .s.
Dicho estado estara ms prximo al sexo femenino, representando este
de algn modo el primer sexo (en termino biolgico existe una inversin
del mito de Adn del que surga Eva). El papel dei cromosoma Y consiste
primariamente en inducir la secrecin de testosterona. que secundaria-
mente produce la masculinizacin del tracto urogenital. En ausencia cel
cromosoma Y o de testosterona, el desarrollo se dirige hacia una morfcio-
ga femenina que representara la evolucin "pasiva espontnea". Los
bilogos continan interrogndose sobre el papel del segundo crorr.csc-
ma X del sexo gentico femenino 46 XX.
A. - SEXO CROMOSMICO
46 XY en el hombre.
46 XX en la mujer.
La presencia de un segundo cromosoma X determina la presencia del
"corpsculo de Barr" o cromatina sexual (de ah la ausencia de esta
cromatina en los 46 XY y los 45 XO).
Anomalas
- 45 XO: sndrome de Turner, caracterizado por una morfologa fe-
menina con algunas malformaciones (pterigium colli) y una deficiencia
mental de grado variable;
- 47 XXY: sndrome de Klinefelter, con un morfotipo masculino de
aspecto longilneo. La deficiencia es frecuente.
Sealemos el problema de los mosaicos cromosmicos que se caracte-
rizan por una dotacin gentica variable en distintas clulas gondicas.
llegando a producir el cuadro del hermafroditismo verdadero con un
ovotestes un o bilateral. En cuanto a los genitales externos, pueden
observarse todo tipo de ambigedades.
B. - SEXO GONADAL Y SECRECIN HORMONAL
Normalmente el sexo cromosmico orienta la evolucin de la gonada
desde la sexta o sptima semana de la vida embrionaria. Ya hemos visto
que la secrecin de testosterona masculiniza el tracto urogenital. Tras una
disminucin relativa de la tasa circulante de hormonas sexuales en el feto,
se observa un brusco incremento alrededor del perodo neonatal, sobre
todo en los varones. Estos niveles elevados se mantienen de tres a siete
meses en el varn, regresando a las tasas bajas caractersticas de la infan-
cia. Este mximo de secrecin hormonal masculina en el recin nacido
explica la existencia de erecciones a esta edad, siendo responsable en parte
de la orientacin psicosexual del sistema nervioso central. En la nia
recin nacida, la elevacin de la tasa de hormonas sexuales es menos
importante y se extingue ms rpidamente. Estos niveles de hormonas
 200 psicpata'.: conducta-,
sexuales elevados en el momento del nacimiento corresponderan a una
fase de receptividad especial y transitoria del eje hipoiaJamo-hipofisario.
Esta sensibilidad particular del S.N.C. del recin nacido varn parece
demostrada en algunas especies animales. La intensa secrecin hormonal
masculina dejada una marca indeleble, "masculinizar.do" el cerebro e
inhibiendo el centro de actividad cclica hipotalamo-hiponsaria caracters-
tica del funcionamiento de las hembras.
Tras un largo periodo de silencio, propio de la especie humana, las
secreciones sexuales se reinician en la pubertad, que aparece entre los 10
y 17 aos en las chicas y entre los 11 y 18 aos en los muchachos (limites
fisiolgicos extremos).
Principales anomalas
a) Anomalas funcionales: ante todo hay que sealar la existencia de la
PUBERTAD PRECOZ (antes de los 9 aos en las nias y de los 10 aos en los
varones), de origen casi siempre tumoral en stos y generalmente funcio-
nal en aqullas. El diagnstico del tumor y su tratamiento, junto con la
reciente posibilidad de frenar la actividad hipofisaria. dan a la medicina
somtica armas para luchar contra estas pubenades precoces que pertur-
ban el equilibrio psicoafectivo del nio.
Por el contrario, los RETRASOS PUBERALES (ms tarde de los 17 aos
en la chica y de los 18 aos en el muchacho) son frecuentemente funcio-
nales, cuando se dan aisladamente sin otros signos endocrinos. Sin em-
bargo, es necesaria una cuidadosa exploracin del conjunto de las funcio-
nes hipotlamo-hipofisarias. Las dificultades psicoafectivas del tipo inhibi-
cin-aislamiento son frecuentes por el desfase que este retraso de la pu-
bertad provoca con respecto a los dems adolescentes.
b) Anomalas orgnicas: se trata de los PSEUDOHERMAFRODITISMOS
masculinos (gnada macho) y femeninos (gnada hembra). Los rganos
genitales tienen una apariencia ambigua o contraria al sexo cromosmico
que, por el contrario, es normal (46 XY o 46 XX). Esto se observa en caso
de impregnacin del feto por la hormona del sexo opuesto (por ejemplo,
pseudohermafroditismo femenino por hiperplasia congnita virilizante de
las suprarrenales) o por insensibilidad de los receptores a la hormona
normal (por ejemplo, en el testculo feminizante).
En este tipo de pseudohermafroditismos resulta difcil comprobar la
identidad sexual del sujeto. Cuando un nio ha sido educado en un sexo
civil con el que se siente identificado, el cambio de sexo, despus de los 3-
4 aos, plantea graves problemas, debiendo sopesarse la importancia de la
ambigedad sexual, las posibilidades reales de la ciruga plstica y el
grado de identidad sexual individual y social. Es decir, no puede formu-
larse una regla general, constituyendo cada caso una indicacin particu-
lar. A ttulo general, numerosos trabajos (Stoller. Kreisler) han demos-
trado que el sexo social, es decir, el asignado al nio por los padres,
constituye el centro organizador alrededor del que se afirma la identidad
sexual del nio, y que en la medida de lo posible es preferible mantener
Psicopai'ilogia de a diferencia e/tire sexos 20. :
esta eleccin. Existen casos en los que la duda sobre la identidad se.xuai.
por parte del cuerpo mdico y de la familia, produce deficiencias en el
proceso de identificacin del nio, lo que permite una mayor plasticidad
(Daymas). En estos casos un cambio de sexo ms tardamente es menos
perturbador.
Hemos repasado muy brevemente las bases fisiolgicas de la diferen-
ciacin sexual. Hemos podido observar que los errores, las indferencia-
ciones. las incertidumbres existen en todos los niveles orgnicos de esta
diferenciacin sexual. En los apartados siguientes estudiaremos los meca-
nismos psicolgicos, sociales, familiares e individuales, que actan una
vez constituida satisfactoriamente la diferenciacin fisiolgica.
III. - Bases psicolgicas y sociolgicas
de la diferencia entre sexos
Hablar de diferencia de sexos a nivel sociolgico introduce una di-
mensin poltica de la que ni nosotros ni el propio nio podemos escapar.
La pregunta puede formularse de la siguiente forma: en qu medida la
percepcin de una diferencia se acompaa de un sentimiento de jerarqua
de valores9
Las respuestas culturales a este interrogante son numerosas. Todos
sabemos, al menos en las sociedades occidentales, hasta qu punto el sexo
masculino ha servido (y sirve an) de referencia: los valores ticos, mora-
les, fsicos, las caractersticas del varn tienen, en general, una tendencia a
ser definidas en positivo; los valores contrarios o femeninos, en negativo.
Es evidente que tanto los padres como el nio quedarn impregnados por
tal modo de pensamiento.
Por otra parte, consideramos fundamental para el nio el momento en
que ste percibe la existencia de una diferencia sexual. Evidentemente, ese
momento se ha ido preparando desde hace tiempo por el sexo que sus
padres le han asignado en la forma de educarle, tratarle, vestirle, hablarle,
etc. Sin embargo, todo ello va precedido por una importante fase, el
perodo fusional normal con la madre, en el que el beb establece su
sentimiento de existencia (su sel/), periodo que debe superar durante la
fase de "separacin-individualizacin" (M. Malher) o durante la de "posi-
cin depresiva" (M. Klein). Este sentimiento de existencia constituye el
anclaje a partir del cual el nio se reconocer como individuo, antes de
reconocerse un sexo. Stoller considera en estas condiciones que la rela-
cin fusional madre-hija aporta a las nias un sentimiento de individuali-
dad ms slido que la relacin madre-hijo a los varones, pues en este caso
la diferencia de sexo introduce una duda identificatoria mayor. El resul-
tado clnico es. en el muchacho y despus en el hombre, un mayor temor
a la homosexualidad que en la nia, porque, segn Stoller. las races de lo
que l llama la "masculinidad" estn menos implantadas.
Una vez establecido el sentimiento de individualidad, el nio se en-
A J L R I A U L E R R A : Manual de psicopatoiogi;
l(
frenta ante el problema de la diferencia de sexos. Debe reconocer su
pertenencia a un sexo y renunciar ai fantasma original de omnipotencia o
de completividad. Evidentemente, la actitud de la familia juega aun en
este momento un papel considerable, pero el nio se encuentra inserto en
la dialctica del reconocimiento de una falta y la emergencia de un deseo.
de la completividad y el placer. En :orno a estos cuatro -.armios, falta-
deseo, completividad-placer. debe organizarse la sexualidad del nio,
siempre caracterizada, como hemos precisado en la introduccin, por la
inmadurez fisiolgica infantil.
Esta inmadurez sexual fisiolgica nos lleva a distinguir genitalidad y
sexualidad. El primer trmino implica la madurez de los rganos genitales
y el segundo se centra en la busqueca de un placer, sin olvidar los tres
pasos precedentes (falta-deseo-compiedvidad). Para el nio, cualquiera
que sea su sexo, aceptar su falta es renunciar a su omnipotencia infantil
(no nicamente poder ser satisfecho por la madre, sino tambin poder satisfa-
cerla plenamente) y proyectar en la pareja paterna este estado de completivi-
dad envidiada. Por otra parte, el nio pasa del mito de la completividad
narcisista al de la escena primitiva, a partir del cual se organiza la CURIOSI-
DAD SEXUAL.
En la teora psicoanaltica. las tendencias "voyeuristas"/exhibicionis-
tas del nio radican en esta curiosidad sexual, como tambin lo hacen sus
deseos epistemoflicos en una sublimacin de buena calidad. De este
modo, pueden observarse los sutiles desfases pticos que hacen pasar al
nio de la dialctica de una completividad narcisista (diada madre-hijo) a
la de la diferenciacin sexual (nio-nia en la fase edpica) y por fin a la
ruptura generacional (nio-adulto en el perodo de latencia).
Hemos visto que la disimetra de la pareja madre-hijo quizs explica la
mayor incertidumbre identificatoria del nio comparado con la nia (Sto-
ller). Esta disimetra, implica uno de los ms importantes problemas de
la psiquiatra infantil, el de la disimetra de morbilidad en funcin del
sexo? Vamos a abordar brevemente este punto.
MORBILIDAD EN PAIDOPSIQUIATRA Y DISIMETRA
EN FUNCIN DEL SEXO
Todos los estudios epidemiolgicos concuerdan en reconocer la exis-
tencia de una mayor representacin de nios que de nias en la poblacin
que consulta en psiquiatra infantil. Ames de los 14 aos, la proporcin es
de 60-65% de nios por 35-4096 de nias, proporcin que va disminu-
yendo poco a poco para invertirse alrededor de los 18 aos (1,4 chicas por
1 chico), nico perodo en el que el sexo femenino est ms representado
en la primera edad.
La disparidad entre sexos varia segn las diversas enfermedades.
A ttulo de ejemplo podemos citar.-
- autismo infantil: de 3 a 4 nios por 1 nia;
- otras psicosis infantiles: 2 nios por 1 nia:
de la diferencia entre
- trastornos de conducta: 4 nios por 1 nia;
- trastornos de lenguaje: 2 nios por 1 nia.
Algunas patologas son casi especificas de un sexo: ei tartamudeo y los
tics se observan en una proporcin de 7 a 8 nios por i nia. El predomi-
nio en muchachas no se observa mas que en la anorexia mental (10 nias
por cada nio) y en los trastornos neurticos en una menor proporcin.
Globalmente. puede decirse que los nios tienen una mayor fragilidad y
que a igual diagnstico son ms seriamente afectados que las nias.
Esta disparidad en perjuicio de los varones recibe mltiples explicacio-
nes: orgnicas, sociolgicas, psicolgicas. La vulnerabilidad gentica y la
fragilidad biolgica son indudablemente mayores en el nio (mortalidad
neonatal mayor); lo mismo ocurre con la vulnerabilidad del desarrollo.
A estos factores se aadira para algunos un elemento cultural: mayor
inquietud de los padres por los muchachos que por las chicas, en razn de
la importancia de la integracin social. A nivel individual, la identifica-
cin ms directa entre madre e hija (Stoller) asegurara a sta una base
ms slida que a un hijo varn.
La dispersin en derredor de la norma parece diferente segn el sexo.
Pocos estudios refieren una desviacin tpica de las distintas patologas
comparando ambos sexos. Para los etlogos. una de las caractersticas del
sexo masculino, en diferentes especies animales, es precisamente la mayor
dispersin de las conductas en torno a la normalidad con. por tanto, un
papel de exploracin e innovacin superior (I. Eibl-Eibesfeldt). Por su
pane, el sexo femenino parece presentar mayor concentracin alrededor
de la norma y asumir un papel ms importante de conservacin, tanto de
las conductas como del "patrimonio" cultural en el ms amplio sentido de
la expresin.
La mayor representacin de los varones en psiquiatra infantil, se
debe a su superior desviacin de la norma? Podemos afirmar, por ejem-
plo, que la escuela (v. pg. 390) tolera mal las desviaciones excesivas en
relacin a una norma, quiz ms definida para el sexo femenino que para
el masculino. Adems de las conocidas diferencias en la capacidad intelec-
tual (superioridad de las nias en el rea verbal y de los chicos en el de la
elaboracin lgica y la visualizacin espacial), existen importantes diferen-
cias conductuales entre varones y hembras. En el parvulario. Zazzo ha
observado un mayor ndice de revoltosos entre los nios, una coopera-
cin y sociabilidad superiores en las nias y una tendencia al aislamiento
en actividades de construccin ms destacable en los nios. Como se ve,
inquietud y aislamiento son valores ms bien "negativos", mientras que
cooperacin y sociabilidad son "positivos", a juicio de la escuela. En
relacin a este punto, existe todo un campo de investigacin epidemiol-
gica an muy poco estudiado.
El problema de la variacin en la tasa de morbilidad en funcin del
sexo es tanto ms importante cuanto que en los adultos la proporcin se
invierte: todos los estudios demuestran que entre 25 y 35 aos, las curvas
de morbilidad se cruzan; despus de esta edad las mujeres pasan a ocupar
la primera posicin (neurosis, depresin), incluso teniendo en cuenta la
superior mortalidad masculina. De esta forma, se plantea la cuestin de la
204 Estudio psicopaiolgico de las conducas
prevencin y de la prediccin en psiquiatra infantil: depende nuestra
actuacin principalmente de las reacciones de intolerancia o inquietud del
medio? Se ignoran o no pueden descubrirse las futuras perturbaciones
del adulto? ( v . Lo normal y lo patolgico, pg. 45).
IV. - La sexualidad del nio y sus avalares
A partir de los 2-3 aos, antes para otros autores, el nio parece
reconocer su pertenencia a un sexo. La CURIOSIDAD SEXUAL se expresa
directamente entre los 3 y 5 aos (preguntas sobre sus genitales), acompa-
ada a menudo de una actitud exhibicionista. Esta ltima disminuye
hacia los 5-6 aos, pero entonces empiezan a observarse los juegos de
manipulacin o de exploracin (juego de mdicos entre nio y nia), al
mismo tiempo que aparece un sentimiento de malestar y hasta de ver-
genza en relacin a los adultos. A partir de los 7-8 aos se produce un
distanciamiento del otro sexo que perdura hasta el inicio de la adolescen-
cia. En la escuela primaria, a pesar de ser mixta, los nios juegan con los
nios y las nias con las nias.
Paralelamente a estos descubrimientos sobre su propio sexo, van evo-
lucionando las teoras del nio sobre la concepcin del beb: fecundacin
oral (por los alimentos o el beso), despus miccional, nacimiento del beb
por el ano o por el ombligo con fantasas ms o menos sdicas y agresivas
de desgarros abdominales, etc. La escena primitiva (relacin sexual entre
los padres) es vivida de una forma frecuentemente agresiva: ataque de la
madre a cargo del padre, mordedura o castracin. Todo ello se ver
influido por la actitud real de la pareja que el nio tiene ante sus ojos,
determinando as la naturaleza de sus relaciones con otros.
A. - EVOLUCIN DE LAS MANIPULACIONES
SEXUALES
El descubrimiento del sexo pronto se acompaa de su manipulacin.
Integrada al principio, hacia el 6.-7. mes, en los esquemas sensoriomo-
tores que favorecen el descubrimiento del cuerpo, la manipulacin del
sexo pasa a ser rpidamente, desde los 2-3 aos, una actividad en s en la
que la bsqueda del placer masturbatorio pronto ser lo esencial. A causa
de la configuracin anatmica, la sexualidad del nio varn, visible y
verificable, ha servido en principio de referencia y modelo (Freud), siendo
explicada la sexualidad de la nia en negativo, en relacin con la del
varn.
Las MANIPULACIONES SEXUALES ms precoces (a partir del 6.-
7. mes), incluidas en los esquemas sensoriomotores, slo son posibles en el
nio. Por otro lado, las madres explican con frecuencia, con un tono en el
Psicfipaologia de la diferencia entre sexos
aue se mezclan temor, orgullo, disgusto o placer i depende/, que. a ia hora
del bao, "se lanza encima con fuerza". Las verdaderas masturbaciones
aparecen hacia los 2-3 aos, tanto en e! nio como en la nia, atenun-
dose durante uno o dos aos, para reemprenderse con intensidad entre los
5-6 aos, ya como masturbacin directa, ya como actividad rtmica:
balanceo del cuerpo, flexin-extensin de las piernas, etc. Desde este
punto de vista, parece que la nia descubre no solamente su cltons. sino
tambin su vagina, del mismo modo que el nio descubre su pene. Podra
hallarse un ndice indirecto de ello en la gran frecuencia de vaginitis de las
nias, producidas por la introduccin de un objeto o del dedo en la
vagina.
A esta edad la actividad masturbatoria se acompaa de una frecuente
actividad fantasiosa ms o menos culpabilizada. en funcin de la actitud
de los padres: fantasa urinaria o defecatoria, fantasa sobre la escena
primitiva parental. etc.
En el perodo de latencia esta actividad masturbatoria desciende, pero
no es raro que persista de forma intermitente. La reanudacin de las
masturbaciones es casi constante en el perodo puberal y adolescente.
La masturbacin del adolescente se caracteriza por el rico contexto fanta-
sioso que la acompaa: fantasa sobre un/una eventual compaero/a,
intensa culpabilidad, fantasma agresivo, vergenza y desazn, fantasas
que alternan frecuentemente en el/la adolescente.
Las desviaciones en relacin a esta sexualidad habitual estn represen-
tadas por las masturbaciones intempestivas en un contexto neurtico,
habitualmente culpabizado (temor de enfermedad, de anomala, de dete-
rioro de los rganos sexuales). Pueden producirse en un contexto exhibi-
cionista, sin ninguna discrecin, muestra de un estado psictico.
Ya hemos mencionado la curiosidad sexual del nio en relacin a la
sexualidad del adulto, en particular la de los padres, con la activacin
habitual de la pulsin "voyeurista". Esta pulsin puede alcanzar una
intensidad casi patolgica, aunque la evolucin de las costumbres sociales
la haya atenuado. Lo mismo sucede con su contrario. EL EXHIBICIONISMO,
que en el siglo pasado se consideraba netamente patolgico. Actualmente,
slo los adolescentes y preadolescentes exhibicionistas, muchas veces con
conductas masturbatorias o agresivas, conservan su carcter desviado.
Citaremos, a ttulo recordatorio, el exhibicionismo de los nios psicticos
que no es en realidad ms que un desconocimiento de los lmites de su
propio cuerpo.
En relacin al exhibicionismo, sera quiz ms oportuno, en nuestra
poca, hablar de exhibicionismo de los padres hacia los hijos. La evolu-
cin de las costumbres ha conducido a los padres a un liberalismo benefi-
cioso en lo que se refiere al cuerpo y la desnudez. Pasearse desnudo por la
casa, compartir el bao, han pasado a ser conductas comunes en muchas
familias. Sin embargo, los padres olvidan o fingen hacerlo que cuando su
hijo crece puede vivir ese desnudo como una provocacin incestuosa,
fuente de sufrimientos y paradjicamente de exacerbacin de sus conflic-
tos psquicos (neurticos o psicticos).
 Estitdiu p\cfipai/o'<ic'j de .'_<$ conducas
B. - EVOLUCIN DE LA PAREJA SEXUAL:
EL PROBLEMA DE LA HOMOSEXUALIDAD
Conviene distinguir la sexualidad del nio y la del adolescente. Para el
primero, por razn de su inmadurez fisiolgica, hablar de una "pareja se-
xuai" constituye una exageracin lingstica. Sin embargo, el nio, du-
rante el periodo de latericia, evoluciona junto a unos compaeros que
integran un grupo sociai. al cual, continuando con la distincin de Stoller,
asegura su identidad genrica. Solo despus dei periodo de latencia. con la
adolescencia y la aparicin de la madurez sexual, se plantea la identidad
sexual y la eleccin de una verdadera pareja sexual. No abordaremos aqu
la dimensin cultural de la homosexualidad: el valor positivo o negativo,
iniciador o perturbador, de la experiencia homosexual varia totalmente de
una cultura a otra. Lo mismo cabe decir del problema de la "normalidad"
(normalidad es aqu lo opuesto a enfermedad) de la homosexualidad. Esta
es considerada como una "enfermedad", un "delito", una desviacin tole-
rada o un estado casi privilegiado, segn el pas y su cultura.
Por ltimo, diremos que una poderosa corriente de actitudes organi-
cistas tiende a interpretar la homosexualidad dentro de un esquema pura-
mente somtico, sin que ningn resultado, a excepcin de los estudios
sobre gemelos, haya aportado argumentos rigurosos.
1.) En el curso del perodo llamado de latencia
Durante este perodo se fortalece la identidad genrica. De forma
mayoritaria los nios, entre 7-8 y 12-13 aos, juegan casi exclusivamente
con los nios de su mismo sexo. Muestran desinters y hasta menosprecio
por los juegos, actividades o personas frecuentadas por el otro sexo. Estas
relaciones "unisexuales" pueden acompaarse de atisbos de relaciones
homosexuales de grupo o de pareja: concurso sobre el tamao del pene o
la potencia urinaria, contactos manuales, bucales o anales, ms frecuentes
en el muchacho que en la chica. Estas actitudes exclusivas pueden, en
padres poco seguros de su propia eleccin sexual o encerrados en posicio-
nes heterosexuales defensivas, hacerles temer una. futura homosexuali-
dad. Lo ms frecuente es que no suceda nada.
Mucho ms inquietante es la actitud del nio que desde esta edad no
gusta ms que de los juegos del otro sexo, y nicamente frecuenta a los
nios del sexo opuesto. Esta aparente "heterosexualidad" enmascara, en
realidad, una duda sobre la identidad del gnero y puede constituir un
verdadero ncleo homosexual ulterior, mientras el nio se identifica con
las conductas sociales del gnero opuesto. En tales nios la constelacin
familiar suele estar perturbada: padre dbil ms o menos ridiculizado por
su mujer, madre profundamente hostil en relacin con el sexo de su hijo,
sobre todo si se trata de un muchacho. Este ambiente llega a ser caricatu-
resco en el TRANSEXUALISMO. Conviene, a pesar de todo, ser muy pru-
dente en cuanto a dictaminar evolucin y pronstico a largo plazo, pues
la adolescencia permite numerosos cambios.
P-->:c>,rci!r.;',!a (Je a diferencia entre .se.xvs ~.'~
2.") En el curso de la adolescencia
La madurez sexual no se adquiere de forma mgica: un largo pereci
de incertidumbre. vacilacin, indecisin, preludia el establecimiento e a
identidad sexual. Este problema se trata con ms detalle en ei estudio de
la adolescencia y de ciertos fenmenos de las bandas < v . Manusi de
psicopaiologa del adolescente, cap. ". pg. 1 7 5).
Simplemente diremos que las experiencias homosexuales transitorias,
tanto en el chico como en la chica, son muy frecuentes y sin valor
pronostico real. Las actitudes defensivas de los padres pueden hacer lerr.er
una homosexualidad definitiva del adolescente y corren el riesgo de exa-
cerbar las defensas neurticas de ste contra sus impulsos sexuales (culpa-
bilidad, vergenza, ascetismo).
C. - EL NIO Y EL ADOLESCENTE
OBJETOS DE MANIPULACIN SEXUAL
POR PARTE DEL ADULTO
Las relaciones con adultos pedfdos (sean homosexuales anales o he-
terosexuales), si son nicas o excepcionales y ocurren antes de la adoles-
cencia, no parecen ocasionar alteraciones profundas, ni fijacin sexual
definitiva. Por el contrario, la utilizacin regular y/o vena! de un preado-
lescente o de un adolescente por un adulto, puede fijar a este en una
eleccin patolgica de objeto sexual.
Aunque la realidad de estas agresiones sexuales de un nio por un
adulto es indiscutible, mucho ms frecuentes son las quejas por parte del
nio de una violencia sexual fantasiosa. Nada es ms difcil en este
terreno que distinguir entre la agresin y el fantasma de agresin. Obser-
vamos, sin embargo, que estas quejas ocurren en un contexto especial:
existencia de narraciones semejantes entre los compaeros, quejas "epid-
micas" en una misma clase o internado. Cuanto mayor es el nio, tanto
mayor es el riesgo de que la construccin mtica y/o mitomanaca sea
elaborada, realista y difcil de evaluar. Se corre el peligro de avanzar por
una espiral de angustia en la que familia, cuerpo mdico y servicios de
justicia, amplifiquen por turno el relato del nio. Se recomienda por ello
la mayor prudencia.
D. - DESVIACIONES SEXUALES PARTICULARES
Fetichismo
En el captulo dedicado a la psicopatologa del juego (v. pg. 175)
hemos examinado el destino del objeto transicional que habitualmente
desaparece progresivamente. En algunos nios este objeto se conserva
bastante tiempo ms all de la edad normal. Ello ocurre a menudo en
relacin con una actitud de excesiva complicidad por pane de la madre.
 Estudio psicopatologico as conductas
208
Winnicott seala el riesgo de ver este objeto transicional transformado en
fetiche. En algunos casos, el objeto elegido tiene desde el principio una
significacin fetichista (ropa interior femenina perteneciente a la madre).
En la pubertad puede observarse, sobre todo en el varn, una reactiva-
cin del uso de los objetos fetiches, pudiendo conducir al adolescente al
inicio de comportamientos perversos: el uso de! objeto fetiche en el curso
de las masturbaciones.
Travestismo
En esta conducta desviada propia de los muchachos, segn Stoller. la
identidad del sexo est afirmada (el muchacho se reconoce como tal), pero
la del gnero es fluctuame. El travestismo es frecuentemente episdico y
corresponde a momentos de crisis: angustia por abandono, por ruptura
familiar, etc. En otros nios, el travestismo representa una conducta ms
elaborada, inicindose a una temprana edad: desde los 3-4 aos estos
nios gustan de vestirse con las ropas de su madre. Son constantes la
complacencia e incluso la provocacin materna. El padre est ausente
fsica o psquicamente, pudiendo adoptar el mismo tipo de complicidad
que la madre en cuanto al sntoma de su hijo.
Transexualismo
Es, segn Stoller. "la conviccin por parte de un sujeto, biolgicamente
normal, de pertenecer al otro sexo". Es prcticamente especifico del sexo
masculino. Podra afirmarse que la identidad de sexo est perturbada (re-
chazo de su sexo biolgico), mientras que la de gnero est profunda-
mente consolidada (los sujetos se identifican totalmente con el gnero del
sexo opuesto). La paidopsiquiatra se enfrenta raras veces a este problema,
pues el transexual no consulta durante su infancia. Slo lo hace en la edad
adulta para obtener una transformacin de su sexo conforme a su identi-
dad genrica. Segn Stoller, la relacin de la madre con el futuro transe-
xual est caracterizada "por una simbiosis demasiado gratificante":
cuanto ms prolonga esta simbiosis la madre, tanto ms obligada se siente
a gratificar al nio en todo momento, y tanto mayor es el riesgo de que la
feminidad infiltre el ncleo de la identidad de gnero. As se comprende
que la consulta de la madre por su hijo transexual sea excepcional. La
complicidad entre madre e hijo es, segn Stoller, muy estrecha: la madre
amamanta al nio durante ms tiempo, establece contacto cutneo directo
con l, le viste como a una nia. El padre est ausente o su figura cuenta
poco. Aunque ms raro, tambin existe transexualismo femenino.
La evolucin a largo plazo queda determinada por el cambio de sexo
y sus consecuencias, pero ste es un problema que rebasa los lmites de
esta obra.
de a diferencia entre sexos
E. - EL PROBLEMA DE LA PERVERSIDAD
Y DE LAS PERVERSIONES
Conviene distinguir entre conducta perversa 'perversin) y estructura
perversa (perversidad). Las perversiones son tipicamente conductas sexua-
les desviadas en las que la pareja slo es utilizada como objeto para
obtener satisfaccin sexual. La perversidad, por el contrario, es una es-
tructura mental cuyos determinantes son. segn los autores, constitucio-
nales (posicin psiquitrica tradicional) o psicogenticos (negacin del
sexo femenino). La propia naturaleza del nio, su inmadurez sexual, en la
que deben distinguirse genitalidad y sexualidad, ha llevado a algunos
autores, Freud el primero, a hablar de la "perversidad" del nio. En el
presente captulo se ha mostrado cmo la eleccin del objeto sexual es.
por definicin, fluctuante y no anuncia necesariamente una organizacin
perversa ulterior.
Ms importante y actual nos parece la problemtica de la agresividad
ligada o no a la sexualidad. La perversidad se asimila entonces a un
comportamiento sadomasoquista prevalente. Se trata de un concepto am-
biguo, puesto que con el mismo trmino se engloban teoras organicistas
y psicopatolgicas. De forma muy esquemtica la organizacin pulsional
del nio llamado perverso revela una invasin de la pulsin libidinal por
la pulsin agresiva; el placer se obtiene mordiendo, atacando, destru-
yendo. as como manchando, desfigurando...
Si la agresividad representa una fase importante del aprendizaje del
nio, corrientemente se observa a partir de la fase de socializacin (7-8
aos) una desvinculacin progresiva de estas dos pulsiones. En algunos
nios, el placer no se obtiene ms que en un clima de destruccin (sadis-
mo) o sufrimiento (masoquismo). Hemos estudiado con ms detalle estos
puntos en el capitulo precedente (v. pag. 192).
F. - SEXUALIDAD VENAL DEL NIO
Ya se trate de prostitucin o de homosexualidad, la existencia de una
sexualidad venal en u n / u n a adolescente, o incluso en un/una preadoles-
cente. implica, al menos en su origen, la existencia de una serie de
factores que se complementan reciprocamente. Los determinantes socio-
lgicos parecen preponderantes (dficit cultural, escasos medios econmi-
cos, familia disuelta, alcoholismo, etc.). sobre todo si esta sexualidad est
"organizada" de forma especial y es ejercida bajo la "coaccin-proteccin"
de los adultos.
En algunos casos existe un perfil ms patolgico que caracteriza al
individuo, especialmente cuando se observan comportamientos de tipo
psicoptico. La sexualidad venal puede, en ocasiones, representar la
fuente de los ingresos econmicos necesarios para la adquisicin de dro-
gas en el toxicmano Uipo.de delincuencia por necesidad: v. Prlogo).
En ocasiones, el paso al acto sexual se integra en perturbaciones ms
 Estudio ucias

profundas de la personalidad, como se observa en algunas bouffas deli-

rantes o psicosis del adolescente, sobre todo en la chica cuya temtica
delirante se centra en la maternidad. Puede tratarse en estos casos ms
que de una sexualidad venal de una sexualidad catica e intempestiva.
TERCERA PARTE

BIBLIOGRAFA
GRANDES REAGRUPACIONES
BETTSCHART <WJ. H E N M I R . ) . BOLOGNINI (M.): La surepresentation des garcons par rapport NOSOGRFICAS
aux filies dans les consultadons de psychiatrie d'enfants. Psych. enf.. ! 9"8. 21 M . ?. 297-
304.
CASADEBAIG (F.). C H E V A L I E R (A.). DIATKINE (R.). G.ABEL (M.). LEBO\:CI (S.): L'etude du
paramtre sexe dans les cas suivis en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Psych. enf.,
1978. 21 (1). p. 237-295.
DAYMAS (S.): Le transexuel el le psychanalyste. En Corps el langage en psychanalyse. Presses
Universitaires. Lyon. 1980. p. 73-82.
FRELD(S.): La viesexuelle. P.U.F.. Pars. 1970.
FRELD(S.): Vvrose. Psychose e perversin. P.U.F., Paris. 1973.
HLBBLE (D.): Paedialric Endocrinology. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1969.
JONGEN (E.) et coll.: tude comparave des donnes cliniques des cohortes de trois services
de psychiatrie de l'enfant. Psych. enf., 1973. 16 (2). p. 515-564.
KREISLERL.): Les ntersexuels avec ambiguit gnitale. Psych. enf., 1970. /.? (1). p. 5-127.
KREISLER (U: L'idemit sexuelle. Psych. enf, 1970. 1 3 ( 1 ) . p. 307-326.
KREISLER (L.): L'enfant et l'adolescent de sexe ambig ou l'envers du mythe. .\ourelle revue
de psychanalyse, 7, p. 117-133. Gallimard. Paris, 1973.
LEBOVICI (S.). KREISLER (L.): L'homosexualit chez l'enfant et l'adolescent. Psych. enf. 1965,
5 ( 1 ) , p. 57-134.
MICHAUX (L.): L'enfantpervers. P.U.F., Paris, 1952.
PINSKY (L.), DUCHARME (J. R.). COLLU (R.): Les ambiguits sexuelles. E.M.C.. Paris. 1978,
Pdiatrie, 4107 B 50.
STOLLER (R.): Faits et hypothses: un examen du concept freudien de bisexualit. Souvelle
revue de psychanalyse, 7, p. 135-155. Gallimard, Paris, 1973.
STOLLER (R.): Recherche sur l'ideniii sexuelle. Gallimard. Paris, 1978.
SULLEROT (E.), (sous la direction de): Lefalfminin. Fayard. Paris. 1978. 1 vol.
 14
Defectologa

En este captulo se encuentra reunido un conjunto patolgico bastante '

dispar, cuyo nico punto en comn consiste en la existencia de un dficit, ;
cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los ;
casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo (
habitual del nio, entraa importantes cambios en la dinmica familiar ;
(centradas en la aceptacin o rechazo del dficit), suscita, secundaria- '
mente, dificultades en la elaboracin de la autoimagen de cada nio, (
produciendo as "alteraciones reactivas" que. por su intensidad, pueden
pasar a un primer plano. El riguroso anlisis de todos estos factores es ( .-
indispensable antes de atribuir al conjunto de manifestaciones constatadas , :
una etiologa puntual. ;
i En el plano epidemiolgico, la frecuencia de un impedimento severo (
1 en la poblacin general es del 14 por 1.000 (Salbreux y cois.). En el :
i conjunto de nios con dficit, la distribucin es la siguiente:
t
- deficiencia mental profunda y severa: 21
'; - afectacin motora: 1996;
- comicialidad: 1896; '
- trastornos sensoriales: 1796,
- ambliopas: 4,696,
- cegueras: 2,496, I
- hipoacusias: 4,896,
- sorderas: 5.596. (
En el anlisis factorial de estos nios es constante un elemento: la (
frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42 96 de os nios con
impedimentos severos sufren otros aadidos: deficiencia mental severa, (
parlisis cerebral infantil, comicialidad, trastornos del comportamiento...). ,
Esta constatacin plantea importantes problemas de higiene mental, pues
la mayora de las instituciones aceptan con reticencia a los nios con (
varias deficiencias. Las encuestas epidemiolgicas (Duplant y cois.. Zafiro-
poulos y cois.) demuestran la importancia de la primera orientacin: la
mayora de los nios permanecen en el "punto de partida" 82.5 '^ ). pocas
veces vuelve a considerarse una nueva orientacin del caso. La eleccin
de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los dficit,
estando ademas determinada por e! nivel socioeconmico familiar.
I. - Deficiencia sensorial
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de
informacin que normalmente le permite descubrir el mundo en una
interaccin circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser domi-
nada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno visual
o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicacin. El problema
reside en el hecho de que el nio no reconoce, en un principio, su
deficiencia, y es su medio el que se enfrenta a las mayores dificultades
para comunicarse sin utilizar este canal inexistente, con lo que corre el
riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de dficit y proyectar
ste en la vivencia del nio. Un deficiente sensorial no es un nio "nor-
mal sin vista u odo": es otro nio. La no-aceptacin o no-reconocimiento
de esta alteracin pueden llevar a graves perturbaciones en las diversas
etapas madurativas. El dficit sensorial plantea un doble problema: por
una parte, una diferencia fundamental en la dotacin gentica inicial
modifica algunos ejes del desarrollo (en particular, la organizacin tempo-
roespacial): por otra, una interaccin con el medio que puede organizarse
en torno a un dficit vivido tanto por el nio como por sus padres como
una herida intolerable. Esto explica la frecuencia de alteraciones psicopa-
tolgicas en los dficit sensoriales.
Es lgico pensar que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit: En los dficit
secundarios las dificultades instrumentales sern menos importantes, pero
la problemtica de la injuria o de la prdida pasarn a primer plano.
A. - SORDERA
1.) Definicin - Generalidades
"El nio hipoacsico es aquel cuya agudeza auditiva es insuficiente
para permitirle aprender su propia lengua, participar en as actividades
normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseanza escolar
general" (definicin de la O.M.S.). La sordera se define en funcin de su
intensidad, de su naturaleza o de su etiologa.
a) Clasificacin segn la intensidad
Esta clasificacin est establecida en la zona de conversin entre 500 y
2.000 perodos/seg. para el mejor odo:
sordera total: dficit superior a 85 decibelios;
M sordera profunda: dficit de 60 a S5 decibehcs.
M sordera ligera: dficit ce 40 a 60 decibelios. ts posible a adqu;s;c:on
del lenguaje, pero la articulacin y 1 voz sor. Defectuosas:
3 mala audicin: dficit inferior a -O decibelios. ai lenguaje se desarrolla.
Existen a veces problemas de articulacin.
Segn la distribucin del dficit en funcin e la frecuencia, se distin-
guen tambin: 1) las cunas en pendiente en las que el dficit aparece
sobre iodo en los agudos: ~.) las curvas horizontales cuyo dficit es
idntico cualquiera que sea la frecuencia: 3) las curvas en U en las que el
dficit se manifiesta en una banda de frecuencia que afecta o no la zona de
conversacin.
b) Clasificacin segn el tipo anatomofisiolgico
9 Sorderas de transmisin: las mas frecuentes, la conduccin sea es
normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada:
sorderas de percepcin: la recepcin de la palabra est muy alterada,
las dificultades de aprendizaje fontico son considerables. Aparecen aisla-
das o asociadas a las precedentes;
31 alteraciones de la identificacin: frecuentes en las sorderas de percep-
cin; pueden existir aisladamente.- trastornos de integracin auditiva o de
simbolizacin de origen central.
c) Clasificacin segn la etiologa
Origen gentico (50 %): congnita o degenerativa;
origen prenatal: embriopata (rubola) o fetopata;
origen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (2096);
M adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis), txicas
(estreptomicina), traumticas (fractura del peasco).
Alrededor de un 3696 de sorderas, tienen CAUSA DESCONOCIDA.
El problema que plantea el nio sordo est condicionado por la adqui-
sicin o no del lenguaje hablado y escrito. Cuanto ms intensa sea la
sordera, tanto mayor la probabilidad de que exista mudez. La sordera
total priva al nio de toda informacin acstica y hace perder su valor a
toda emisin sonora: se observa que el balbuceo de los 2-3 primeros
meses desaparece completamente hacia los 5-6 meses. Esta privacin
sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que son incremen-
tadas por una inadecuacin constante entre la forma particular de interac-
cin del nio y la respuesta del medio. El momento de aparicin de la
sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser al mismo nacimiento o
antes de la adquisicin del lenguaje, o. por el contrario, tras la aparicin
del lenguaje (tratndose entonces de preservar lo que ya se ha adquirido).
Las tcnicas de exploracin de la audicin ya han sido estudiadas
(v. pg. 64).
216 Grandes
2.) Dificultades psicolgicas del nio sordo
a) Desarrollo cognitivo
Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la sor-
dera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia de lenguaje fue
durante mucho tiempo considerada como un obstculo esencial para el
desarrollo intelectual satisfactorio del nio sordo. Sin embargo, la evalua-
cin de las capacidades intelectuales mediante pruebas no verbales, o
mediante tests especialmente concebidos, muestra que los nios sordomu-
dos en la medida en que estn correctamente estimulados desarrollan una
inteligencia prctica cercana a la normal. No obstante, persiste un desfase
en el campo de la abstraccin y del pensamiento formal.
Es decir, los nios sordos presentan un retraso de dos a cinco aos en
sus adquisiciones en relacin a los nios sin dicho dficit. Los retrasos
ms importantes se observan en las pruebas que precisan razonamiento
abstracto. Para Olron, el nio sordo se mantiene en el nivel perceptivo
sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientacin temporoespa-
cial (Bideaud. Colin y cois.) parecen deficientes; la construccin de relacio-
nes espaciales, la prctica de relacionar perspectivas, muestran un retraso
de dos o tres aos respecto a los oyentes, asi como la persistencia de una
estrategia que difcilmente supera el estadio de la imitacin gestual.
Hay que decir que los resultados estn lejos de ser homogneos.
Algunos trabajos (Furth y Youniss. citados por Bouton) encuentran que
los nios sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual, si no
superior, a la de los nios que oyen. La comparacin con nios oyentes
que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje (carencia
cultural, social) conduce a pensar que el retraso sera debido ms a una
deficiente experiencia general que a una falta especfica del lenguaje (Bou-
ton). Por ltimo, se observa una equiparacin de los rendimientos a
medida que aumenta la edad. As, la memoria visual de los nios sordos
es inferior a la de los dems nios, pero esta diferencia no existe a partir
de los 15-16 aos (Rozanova, citado por P. Aimard).
b) Desarrollo afectivo
De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la
sordera condiciona las dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar
la comunicacin verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el
nio sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad emocional.
Es descrito como testarudo, obstinado, con poca tolerancia a la frustra-
cin, colrico. Sus juegos son solitarios, con un repliegue en s mismo a
veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de
un comportamiento egocntrico, de dificultades para comprender y expe-
rimentar los sentimientos del otro (Altshuler). Los sentimientos de insegu-
ridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que la
comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas particulares:
desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para captar los jue-
gos de palabras o expresiones paradjicas (por ejemplo, el nio que re-
gresa sucio y al que la madre le dice: "caramba, qu limpio ests"!),
lenguaje rgido y poco matizado, etc.
Todas estas caractersticas producen una profunda alteracin en las
vas de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se adapta
al nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos, hijos de padres
con la misma deficiencia, estn mejor adaptados afectiva y socialmente
(Pintmer y cois.). De igual forma, en regiones donde la sordera hereditaria
es frecuente, los nios sordos estn mejor integrados (Rpond).
Todo ello otorga importancia al pape de los padres del nio sordo.
Las reacciones de vergenza o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccion.
deben superarse, antes de emprender una verdadera "educacin" de los
padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los padres
sean mudos con su hijo sordo), pero tambin lo es aumentar el contacto
humano ("dilogo tnico"). Tambin cuenta la comunicacin por medio
de la mirada y el gesto en el nio pequeo. La informacin a los padres y
su estrecha colaboracin son factores necesarios e indispensables cuando
se intenta ensear a hablar a un nio sordo.
c) Psicopatologa del nio sordo
Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen como
consecuencia de los rasgos hasta aqu citados. Estadsticamente la fre-
cuencia de patologa psiquitrica en la poblacin de nios sordos es
cifrada entre un 6 y un 15%. pero parece superior a la que se observa en
una poblacin de nios oyentes. No hay relacin directa entre la intensi-
dad del dficit auditivo y la existencia de alteraciones psiquitricas. Por el
contrario, Williams encuentra mayor frecuencia de trastornos psiquitri-
cos en casos de prdida moderada de audicin. Aunque de naturale-
za muy diversa, las asociaciones psicopatolgicas ms frecuentes son:
1) sordera y retraso; 2.) sordera y alteraciones del comportamiento:
3) sordera y autismo infantil.
Sordera y retraso: en un importante nmero de casos, la sordera se
inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del
S.N.C. (morfodisplasias diversas, enfermedad metablica. afeccin dege-
nerativa) o con una patologa multifocal (rubola congnita, prematuri-
dad, incompatibilidad Rh, etc.). El retraso y la sordera refuerzan sus
efectos dismadurativos recprocos.
Sordera y trastornos del comportamiento: hemos sealado la frecuen-
cia de las conductas impulsivas, colricas, negativistas. Estos comporta-
mientos pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a formar parte de
un cuadro de organizacin psicoptica: reacciones antisociales, violencia,
desviaciones sexuales, etc., que, segn Altshuler y Rainer, son bastante
frecuentes.
Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de esta
asociacin. Conviene distinguir los rasgos de comportamiento de ndole
psictica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto
que estructura mental. Muchos nios sordos presentan ausencia de len-
guaje e indicios de tales reacciones. El comportamiento en apariencia
indiferente hacia el otro, la utilizacin del otro como una simple prolonga-
cin del yo (por ejemplo, servirse de la mano de otro como objeto),
pueden recordar una psicosis.
En realidad, el deseo de contacto, la adaptacin rpida a la relacin
interpersonal, la evolucin del contacto en el momento en que el nio
descubre el mundo sonoro, demuestran que estas reacciones representan
conductas adaptativas frente a la privacin sensorial. Sin embargo, la
asociacin entre autismo infantil y sordera no es excepcional: el rechazo
permanente de contacto, las estereotipias, la incapacidad, incluso el re-
chazo a adaptarse a una relacin social y aceptar una comunicacin por
medio del lenguaje, deben alertar rpidamente. El abordaje teraputico es
difcil, ya que el nio autista utiliza frecuentemente su dficit sensorial
como medio suplementario de aislamiento, de rechazo del contacto. Estas
dificultades justifican la necesidad de instituciones especializadas para
estos nios poliafectados.
B. - CEGUERA
1.) Definicin - Generalidades
En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual es
inferior a 1 / 2 0 (U.S.A.: 1/10). La ambliopa corresponde a una agude-
za inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser
necesariamente el "braille" y no el "negro" (nombre dado a la escritura de
los videntes). Ambas definiciones se reagrupan en un todo. Definidas as,
la ambliopa profunda y la ceguera afectan en Francia, a alrededor de
3.000 jvenes menores de 21 aos.
En realidad estas definiciones son demasiado restringidas, no tienen
en cuenta el campo visual, ni la visin perifrica (como en Estados Uni-
dos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la visin
normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la evolucin
psicoafectiva de cada nio. El momento de aparicin de la ceguera tiene
tambin un papel considerable. El desarrollo del nio ser muy diferente
si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos extendernos ms
en estas consideraciones; aconsejamos a los interesados la lectura de
publicaciones especializadas.
En Francia, la orientacin pedaggica de los nios ciegos, despus
de 1975, est regida por la ley de orientacin del nio disminuido. Los
padres del nio ciego pueden obtener gracias a esta ley una plaza de
educacin especializada.
La ausencia de uno de los principales canales de aferencia sensorial
priva al nio ciego de una fuente considerable de informaciones y de
interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los prime-
ros das, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del espejo. er.c..
son etapas fundamentales de la maduracin en las que primordialmente
interviene la mirada-visin. Esta privacin de estmulos visuales es la
responsable del especial desarrollo ce; nio ciego que no debe ser conside-
rado como un nio normal sin vista, sino ms bien como un nio dife-
rente. Asi. a ttulo de ejemplo, la motncidad del nio pequeo esta muy
influida por la estimulacin visual: "la motncidad es. al principio, auto-
moiricidad. Ulteriormente es motivada por seales exieriores visuales en
particular, mientras la posicin sedente y la marcha permiten la explora-
cin del espacio. Estas seales no existen en el nio ciego, siendo sus
necesidades satisfechas por otro". El estudio del bebe demuestra que su
mirada se dirige a la mano o al ocje:o que sostiene cuando uno u otra
pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de
la reaccin circular primaria. Se comprende, por ello, cmo la desaferen-
tacin sensorial puede modificar profundamente e! proceso madurativo
normal.
2.) Dificultades psicolgicas del nio ciego
a) Desarrollo psicomolor
En los primeros meses de vida se describe a los nios ciegos como
bebs tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontneos
en los miembros superiores que, en ausencia de estimulacin, permane-
cen en posicin neonatal (semiflexin. manos a nivel de los hombros). La
motricidad de los miembros inferiores suele ser ms rica (Burlingham).
La presin voluntaria del objeto se produce muy tarde y la nocin de
permanencia del objeto se adquiere pasado el primer ao y es inestable
durante mucho tiempo.
Se observa frecuentemente retraso en el desarrollo postural. La mar-
cha se adquiere tardamente (entre los 2 y 3 aos) y existe el riesgo de
crear una dependencia suplementaria del medio (atencin!) si ste no es
ayudado debidamente. Asi se explica la posible relegacin de algunas
funciones (manipulacin del objeto, vestirse, marcha) que no son reforza-
das por la respuesta visual.
b) Desarrollo cogniivo
Sin contar con las alteraciones especficas debidas a una etiologa
particular, el desarrollo intelectual del nio ciego se caracteriza por un
cieno retraso en relacin a los nios videntes. La actividad exploratoria
por si sola no puede reemplazar al conjunto de las informaciones suminis-
tradas por la asociacin de la manipulacin y la visin. Las pruebas de
exploracin tctil, as como las de tipo espacial (Hatwell, Menaker). evi-
dencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso inicial tiende a
superarse con la edad. El rendimiento intelectual de los nios ciegos
220 Grandes reagrupaciunes nosoyrficas
presenta una distribucin sensiblemente normal, idntica a la de a pobla-
cin vidente, si exceptuamos las deficiencias intelectuales debidas a algn
factor particular, que evidentemente son muy frecuentes en la poblacin
de nios ciegos (encefalopata prenatal o neonatal).
El lenguaje del nio ciego tiene asimismo una evolucin peculiar.
Tras una primera fase normal, se produce un estancamiento, incluso una
verdadera regresin, durante el segundo ao: el repertorio verbal
aumenta poco o disminuye. A partir del tercer ao, el lenguaje progresa,
pero se utiliza como una autoestimulacin o como una tentativa repetida
de aprehender mejor el objeto. Estas motivaciones seran el origen del
VERBALISMO tan frecuentemente observado en el nio ciego: parloteo
solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no siempre es com-
prendido.
c) Desarrollo afectivo
Se han descrito cienos rasgos habituales en el nio ciego: ansiedad,
notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las
frustraciones. Sin embargo, conviene sealar el importante papel del me-
dio, pues la ceguera hace al nio, ms que ningn otro dficit, depen-
diente de l. Las reacciones de la familia ante la ceguera del nio son
siempre vivas e intensas, yendo del abandono afectivo a la sobreprotec-
cin, pasando por todas las combinaciones intermedias. Para Max Field:
"e/ nio ciego es tan dependiente de su medio que la mayor parte de sus
posibilidades de. accin, en un momento dado, son reflejo de la eficacia de
su entorno". Las madres, tras un perodo de resentimiento, suelen atrave-
sar por un estado depresivo, cuando el nio tiene 2 o 3 aos, debido a la
culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos, o a un sentimiento
de incompetencia. La relacin madre-nio ciego corre el peligro de orga-
nizarse alrededor de la sobreproteccin materna desplegada por las exi-
gencias del dficit, pues "pocas madres pueden comprender que, en reali-
dad, el nio no vive una deficiencia, sino un estado 'diferente' al del nio
vidente" (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados.
Sin embargo, segn Lairy y cois., parece importante matizar la afirmacin
general segn la cual la actitud del medio sera la responsable de la
inadaptacin propia de la ceguera: la ausencia de visin hace muy difcil
la educacin del nio y justifica cualquier esfuerzo de apoyo.
d) Abordajepsicopatolgico
Algunas de las conductas encontradas en el nio ciego parecen inscri-
birse en un registro psicopatolgico particular.
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes
FOBIAS AL CONTACTO: el nio retira la mano o la abre cuando se le acerca
un objeto (Lairy). Este hecho parece constatar un desinters frecuente
hacia actividades de manipulacin manual en la primera infancia, al
tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente. Por otra
parte, el nio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio ante sus
tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin que suscitan
sus bsquedas.
Los "blindismos" son cienos movimientos peculiares de los ciegos:
gestos automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza, del
tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro, dedo en los ojos...), ms
frecuentes cuando el nio esta solo o aislado, que disminuyen o desapare-
cen tras una actividad fsica. Se han interpretado como movimientos
autoestimulativos. Pueden observarse todos los pasos intermedios entre el
"blindismo" intermitente, anlogo a algunos hbitos motores de los viden-
tes, y los "blindismos" que son verdaderas estereotipias reveladoras del
retraimiento autista.
La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el nio
ciego que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia de las
estereotipias. El nio afecto de varios dficit hace muy difcil el abordaje
teraputico.
II. - Encefalopatas infantiles
Las relaciones entre una encefalopata de etiologa determinada y la
organizacin psicopatolgica de un nio, estn lejos de ser simples. El
estudio psicopatolgico de los nios encefalpatas profundos ha estado
limitado durante mucho tiempo a la simple cuantificacin de su dficit.
En la actualidad no puede ya ignorarse el peso de los diversos factores
(ambiente, familia, institucin, historia del individuo) que matizan la ex-
presin clnica de tal encefalopata.
La dificultad de estos estudios oscila siempre entre dos polos opuestos:
por un lado, considerar que el conjunto de las conductas observadas no
puede reducirse a ser la consecuencia de un defecto neurofisiolgico, lo
que implica reducir el nio encefalpata a su nico dficit; por otro,
considerar que la "vivencia" individual, la relacin particular con la ma-
dre, pueden ser los nicos responsables del estado actual del nio, posi-
cin que llega a negar o. ignorar todo factor etiolgico que no sea existen-
cial. En el captulo dedicado a la psicopatologa de las funciones cognit-
vas (v. pg. 140) hemos intentado mostrar los pasos seguidos por la
clnica: despus de la evaluacin del rendimiento intelectual y el hallazgo
de las conductas patolgicas asociadas (nivel serniolgico). es conveniente
intentar comprender cmo se articulan entre s estas conductas (anlisis
psicopatolgico sincrnico) o situarlas en el proceso madurativo propio
del nio (anlisis psicopatolgico diacrnico). Para terminar, es necesario
investigar los factores que han contribuido a generar ese estado, sean
externos o internos (nivel etiolgico). Habiendo ya analizado los dos pri-
meros niveles, as como el papel de los factores ambientales (familiares y
socioeconmicos, entre otros), no presentaremos aqu ms que un breve
resumen de las principales etiologas orgnicas responsables de las encefa-
lopatas infantiles, explicando de cada una sus elementos distintivos. A
titulo de ejemplo y en razn de su frecuencia, haremos una excepcin con
el nio monglico.
 osogrflcas
A.- TRISOMA21
La trisomia 11. mongoiismo o sndrome de Down (Estados Unidos) es
la ms frecuente de las aberraciones cromosomicas autosmicas.
Aunque el cuadro clnico se conoce desde mediados del siglo xix (Se-
guin, 1846). no es sino hasta 1959 cuando Turpin, Lejeune y Gauthier
encuentran su relacin con una anomala cromosmica: cromosoma 21
suplementario (45 XY). En el 95 % de los casos se trata de un cromosoma
libre, en un 3 o de una translocacin y en un 2 % resulta ser un mosaico.
La frecuencia de aparicin es de alrededor de 1 por 700 nacimientos.
El nico factor etiologico comprobado es la edad de la madre: antes de los
30 aos el riesgo es de 1 por 3.000 nacimientos; de 35-39 de 4 por 1.000;
ms all de los 45 aos de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo
elevado (madrs aosa, existencia de una trisoma en la familia, constata-
cin de una translocacin solapada), la amniocentesis permite un diagns-
tico prenatal durante el segundo trimestre del embarazo, con la posibili-
dad de interrumpirlo. En una poblacin de nios impedidos la frecuencia
de mongoiismo es cerca del 19% de aquellos cuyo C.I. es <65.
No describiremos el cuadro clnico, pero examinaremos los rasgos de
comportamiento ms frecuentemente encontrados en el nio afecto de
una trisomia. Ante todo, hay que precisar que no hay un monglico-tipo,
sino que cada nio es, cualquiera que sea su patologa somtica, el pro-
ducto de la combinacin de su dotacin neurofisiolgica de base y su
experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma ilimitada aque-
lla dotacin. Esta constante interaccin es la causa de la diversidad indivi-
dual, observndose nios profundamente deficientes, otros cuyo compor-
tamiento da muestras de una organizacin psictica. y otros, con un
dficit moderado que se comportan como "dbiles armnicos" y amables.
Los rasgos que vamos a citar constituyen el teln de fondo que la historia
individual colorear de diversas formas.
Desarrollo psicomotor
Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones dadas
la hipotona y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentes. En la pri-
mera infancia, son nios tranquilos, sosegados, lloran poco, les gustan los
mimos, duermen mucho, son silenciosos, capaces de permanecer durante
horas inactivos sin reclamar atencin. La pasividad, la lentitud y la inercia
dominan el cuadro, pero la demanda afectiva hace a estos bebs muy
gratificantes para sus madres, que pueden hallar verdadero placer en este
nio particularmente fcil. La deambulacin se adquiere entre los 2 y
3 aos. El lenguaje hacia los 4-5 aos se desarrolla rpidamente, pero se
estabiliza pronto. Son bastante frecuentes los trastornos de articulacin y
el tartamudeo. Este perodo de "maternaje feliz" parece ser el origen de la
habitual demanda afectiva del monglico; placer en la relacin dual,
demanda regresiva, en particular necesidad de gratificacin oral.
A partir de los 6-7 aos, la INESTABILIDAD se hace cada vez ms
importante, sea motora no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticu-
la), sea intelectual actividad cambiante, falta de atencin;, sea afectiva
'cambios bruscos de humor). Esta inestabilidad contrasta cor. el periodo
de pasividad precedente. Suele ser origen de dificultades de integracin en
el grupo de nios y enfrenta a la familia con el problema que. hasta
entonces, haba podido ser negado o ignorado.
Desarrollo cognitivo
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En una
importante poblacin (Moor). la curva del C.I. parece guardar una distri-
bucin gaussiana, anloga a la poblacin general, pero con un desfase de
unos 50-60 puntos. Pueden encontrarse monglicos "dotados" con co-
cientes de 70 y otros cuyo C.I. es inferior a 20. La media se sita
alrededor de 40-45. Los resultados son en conjunto homogneos, con una
pequea dispersin de los valores, tanto en las escalas verbales como en
las manipulativas (W.I.S.C.).
Las adquisiciones pedaggicas son importantes, pero se mantienen
limitadas: acceso a los principios bsicos de la lectura, esbozo de las
operaciones matemticas simples (adicin). Este nivel raramente es supe-
rado, no alcanzndose el estadio de las operaciones lgicas en la mayora
de los casos. Estos elementos sitan el marco evolutivo del nio mong-
lico: el aprendizaje es posible pero limitado. Por otra pane, estos nios
son especialmente sensibles al condicionamiento, sobre todo cuando es
reforzado con una gratificacin (afectiva, alimenticia, etc.). Un condicio-
namiento tal puede permitir obtener asombrosos "rendimientos" pedag-
gicos, que no tienen para el nio ningn significado ni utilidad, y que
necesitan un continuo reforzamiento, con frecuencia al precio del equili-
brio afectivo.
Desarrollo afectivo
A partir de los 6-7 aos, despus de la primera infancia, el comporta-
miento del nio cambia como ya hemos visto. El monglico es frecuente-
mente un nio alegre, algo "clown". que imita a los dems, tiene necesi-
dad de contactos fsicos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas
aprende con rapidez. Clsicamente se seala su inters por la msica, pero
parece tratarse ms bien de la meloda y del contacto materno regresivo
que la acompaa. Es un gran comedor, siendo frecuente la obesidad. Es
muy sensible al rechazo, llegando en tal caso a ser negativista. testarudo,
irascible y colrico. Con la edad, a partir de los 12-13 aos, parece que
este carcter es el que predomina. La frustracin es difcilmente aceptada
y suscita, sea un movimiento regresivo hacia una demanda afectiva o la
bsqueda de una compensacin oral, sea una reaccin colrica.
Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatolgicas son es-
casas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difciles de distin-
guir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmticos, mu-
tismo, etc. La intensidad de la inestabilidad y la dispersin, la intolerancia
224 (irandt-'\a a la frustracin j u n t o a manifestaciones secundarias de repliegue
reqrdjin eri ocasiones una organizacin psicca asociada. Esto plantea
el'problema'de los estados deficitarios o de las disarmomas de ndole
psictica-(v.'pag. 158).
B. - GRANDES CATEGORAS DE ENCEFALOPATAS
1.) Encefalopatas congnitas
Es un grupo de afecciones de origen gentico (anomala cromosmica.
trastorno gnico. origen hereditario ms o menos bien conocido), o adqui-
rido al inicio del embarazo lembriopata) o ms tardamente (fetopata).
a) Aberracin cromosmica
Trisoma 21 (v. pg. 222):
trisoma 13-15, trisoma 18, deleccin parcial del brazo corto del
cromosoma 5.
b) Dficit enzimtico
Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompaada, en ocasiones, de
convulsiones o espasmos en flexin. Clnicamente es destacable la hipo-
pigmentacin de los cabellos (nios rubios, con ojos azules). Frecuencia
de 1 por 20.000 nacimientos. El diagnstico neonatal se hace mediante el
test de Guthrie.
Galactosemia o fructosemia congnita. Se observa hepatomegalia y
crisis hipoglucmicas. Diagnstico orientado por la existencia de una
melituria.
Entre las aminoacidopatas citamos la enfermedad de Hartnup, la
leucinosis, la homocistinuria.
Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueos metablicos
que entraan la acumulacin de una determinada sustancia situada ms
arriba del bloqueo. Esta acumulacin progresiva explica la existencia de
un intervalo libre, frecuente, de duracin variable (meses, aos) y la
agravacin progresiva de los sntomas, caracterizados por una regresin,
en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensin, mar-
cha, etc.). Entre estas enfermedades podemos sealar
las esfingolipoidosis:
enfermedad de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de clonas
audigenas. mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3 meses;
enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil:
enfermedad de Niemann-Pick:
- leucodistrofia metacromatica: enfermedad de Scholz-Grenfie.ci
aparece hacia los 1 2 - 1 S meses: enfermedad de Krabbe 'inicio e
-' ^ses): I ./ ]
- las mucopolisacaridosis: \ enfermedad de Hurlen se inicia e
gresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales 'sordera, ambliopiar
- enfermedad de Hunter, de San Filippo:
- la enfermedad de Vilson: se inicia hacia el dcimo
neurolgicos (distona, temblores). Diagnstico clnico: existencia de un
anillo verde pericorneal bilateral. Diagnstico biolgico: disminucin de
la ceruloplasmina con aumento del cobre unido a la albmina.
c) Malformaciones cerebrales
- Microcefalia congnita. poroencefalia o hidroencefalia;
- craneostenosis;
- displasias diversas: enfermedad de Crouzon. sndrome de cabeza de
pjaro, sndrome de Cockayne. sndrome de Laurence-Moon-Biedl. etc.
d) Grupo de las neuroectodermosis
Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades heredita-
rias en las que se asocia un sndrome neurolgico y ciertas manifestacio-
nes cutneas. La deficiencia es profunda y casi constante. Entre ellas se
encuentran:
- la neurofibromatosis de yon Recklinghausen: los signos cutneos
son tumores blandos y sobre todo manchas de caf con leche. Los signos
neurolgicos son ms variables, testigos de neurinomas de localizacin
diversa (nervios craneales, medula, etc.);
- esclerosis tuberosa de Bournerlle: entre los signos cutneos son
muy caractersticos los adenomas sebceos en "alas de mariposa" alrede-
dor de la raz de la nariz;
- la enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso
mental y la epilepsia forman una trada caracterstica.
e) Encefalopatas endocrinas y metablicas
El hipotiroidismo congnito ha visto mejorado su pronstico por la
opoterapia. Sin embargo, los nios afectos de atireosis permanecen casi en
su totalidad como dbiles profundos.
Por otra parte, sealamos las encefalopatas propias de la hipogluce-
mia y la hipercalcemia (sndrome de Fanconi-Schlesinger).
f) Embriopatas
- Encefalopata rubelica (microcefalia. microftalma y cataratas,
ductus arterioso);
- encefalopata txica.
 22o
g) Feto palias
is congnia hidrocefalia, microcefaia. crisis convulsi-
vas. coriorretinitis).
2.) Encefalopatas neonatales
Son mucho ms frecuentes. Una profilaxis adecuada debera hacerlas
disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales. seal de una lesin del
S.N.C. en el momento del nacimiento. Las causas mas frecuentes son:
- los traumatismos obsttricos: las lesiones cerebrales pueden deberse
a la anoxia cerebral, al edema, a hemorragia menngea y ms raramen-
te a la obstruccin vascular. Clnicamente puede observarse todo tipo de
cuadros, desde la encefalopata profunda aislada hasta alteraciones moto-
ras tipo hemipleja cerebral infantil o enfermedad de Lale sin deficiencia
mental. En realidad la asociacin de trastornos neurologicos diversos y de
una deficiencia mental es frecuente:
- la prematuridad: se sobreaade frecuentemente i \ pag. 4 1 5 ) .
3.) Encefalopatas adquiridas
a) Grupo de las encefalitis
En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso:
alteracin de la conciencia, signos de hipertensin intracraneal, trastornos
neurovegetativos. rigidez de descerebracin. crisis epilpticas, signos me-
nngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces, signos de localiza-
ciones neurolgicas.
El problema para el psiquiatra infantil se sita esencialmente en el
perodo tardo. En efecto, el restablecimiento puede ser completo, pero a
menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia mental, de
intensidad variable, y alteraciones del comportamiento muy importantes.
En algunos casos se observan conductas regresivas cuya intensidad puede
recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psictico. Entre
ellas citaremos:
- la encefalitis herptica caracterizada por la importancia relativa de
los signos de localizacin especifica:
- la encefalitis postsarampionosa. la ms frecuente de las encefalitis
postinfecciosas;
- algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van
Bogaert que se inicia en la segunda infancia con un deterioro memal
progresivo, movimientos anormales de tipo moclnico. E! E.E.G. es muy
caracterstico: onda-punta seguida de onda lenta de aparicin peridica,
en todas las derivaciones.
b) E-'.'erinedad de Schder
Ararece en la segunda infancia con un deierioro mental progrss:".: y
deficiencias sensoriales (visin). La evolucin cursa a brotes, dura.v.t ._ =
cuales pueden aparecer alteraciones del comccr^mientc. interrump::; 5
por cenas remisiones. La muerte sobreviene :ras 1 2 - 1 8 meses de -. '..--
don.
c) Encefalopatas secundarias
Teca afectacin del S.N.C. puede, superada ;a fase aguda, dejar
las fsicas que no tienen habjtualmente nada de especfico. Slo el es:_i:c
de los antecedentes permite relacionar la encefalopata constatada ccr. ana
etiologa particular:
- tumores cerebrales:
- intoxicaciones diversas (saturnina, monoxido de carbono):
- meningitis y meningoencefalitis bacterianas o tuberculosas.
Secuelas de traumatismo craneal
Les dedicamos un apartado debido a su alta incidencia, pues ei trau-
matismo craneal es la localizacin ms habitual de la patologa traumtica ! :i
de la infancia. Las secuelas psquicas son consideradas de forma diversa
segn los autores.
E! sndrome subjetivo parece mas raro que en el adulto (cefalea,
vrtigos, fatigabilidad...). Desaparece al cabo de uno o dos aos.
Trastornos intelectuales: en relacin con la gravedad del traumatismo.
Son muy frecuentes cuando el coma supera los 8-10 das. Las alteraciones
mnsicas son importantes, apareciendo amnesia de fijacin, lo que puede
dar lugar a resultados paradjicos en el estudio del rendimiento intelec-
tual: el razonamiento lgico puede conservarse pero quedan olvidadas las
premisas del razonamiento.
Globalmente el nivel intelectual es muy heterogneo y se observa un
deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones ms especificas:
trastornos del lenguaje, dispraxia fina, trastornos del reconocimiento de
las formas y de la organizacin espacial. Estas alteraciones deben ser
analizadas cuidadosamente, pues una ayuda pedaggica individual puede
evitar al nio el fracaso escolar global.
Trastornos de la personalidad: la rigidez de carcter, la impulsividad y
la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un
apragmatismo importante o conductas regresivas: algunas ya estn pre-
sentes en la fase aguda, pero se perpetan. Los tests proyectivos eviden-
cian la falta de participacin afectiva, la frecuencia de "choques" y la
tendencia a la perseveracin en las respuestas.
El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable en
las posibilidades de integracin. Diferentes autores (Rum) han observado
la superior frecuencia de secuelas cuando falta la familia. Esto plantea el
problema de la reconstruccin a posteriori de la historia del nio por pane
228 Grandes reaznipacinne*,
de los padres. Asi. algunas familias atribuyen sistemtica e indistinta-
mente toda perturbacin del desarrollo de su hijo a un factor externo y
contingente. La realidad de una alteracin del S.N.C., frecuentemente
traumtica, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla
sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto
explica, en parte, las grandes diferencias en la frecuencia con que los
autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la
exigencia de experiencia y recuperacin acaban, en el caso del trauma-
tismo craneal, por complicar diversas interacciones, El nio "adiestrado"
se organiza en torno a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede
contribuir a fijar los trastornos.
4.) La exploracin del nio encefalpata
Ante un nio encefalpata el clnico se plantea los problemas de la
etiologa y de las investigaciones clnicas necesarias. Cundo emprender
estas exploraciones complementarias y dnde detenerse? No siempre es
sencillo responder a esta pregunta. Ser este aspecto esencialmente prc-
tico el que trataremos rpidamente.
El interrogatorio
Es un paso esencial y debe dirigirse hacia:
los antecedentes del nio que pueden por s mismos ser revelado-
res: sufrimiento neonatal, antecedentes de encefalitis, traumatismo cra-
neal;
los antecedentes familiares que deben ser cuidadosamente analizados:
- existencia de otro caso idntico entre los hermanos, ascendientes o
colaterales (primos):
- rasgo morfoltico caracterstico;
- consanguinidad;
estudio evolutivo de la enfermedad. Es fundamental conocer si las
alteraciones han aparecido con o sin intervalo libre.
Existencia de regresin psicomotora. Es un dato de gran importancia
para apreciar la evolucin de la encefalopata. Por regresin de las habili-
dades motoras se entiende la prdida de la marcha, de la prensin, de la
sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las adquisiciones,
que ocasiona un retraso relativo en relacin a la edad, pero lo adquirido
se conserva.
La exploracin fsica
Observacin del comportamiento espontneo: gesticulacin, tono, mo-
vimientos anormales.
Exploracin neurolgica: medicin del permetro craneal, estudio del
tono, dficit motor, afeccin sensorial o sensitiva, pares craneales.
La exploracin general
- Existencia de alguna malformacin en la cara, extremidades.
- estado de la piel (nevus. adenomas sebceos, angiomas);
- bsqueda de hepatomegalia, cardiopatia. etc.;
- examen oftlmico, auditivo.
Al trmino de esta exploracin puramente clnica, algunas etioiogias
se desprenden con bastante certeza: P.C.I., trisoma, Bournevle. Crou-
zon. etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario.
Pueden ampliarse en determinados casos, particularmente cuando se en-
cuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones
en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siem-
pre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un trata-
miento especfico, pueden conducir, sin embargo, a la familia a solicitar
consejo gentico y/o a tomar medidas preventivas, cada vez ms frecuen-
tes (cuantificacin enzimtica in tero).
Exploraciones complementarias
La tomodensitometra ha revolucionado los mtodos diagnsticos, por
su inocuidad y el valor de los datos obtenidos. Permite el diagnstico de
tumores cerebrales, hidrocefalias, ciertas neuroectodermosis. leucodistro-
fias diversas (Schilder. Krabbe). Actualmente representa el primer paso
antes de cualquier otra exploracin del S.N.C. Arteriografias. encefalogra-
fas gaseosas, escintigrafas. son pruebas que precisarn secundariamente
el tipo de alteracin.
El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad
pocos datos, a excepcin de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia
propiamente dicha.
Para terminar, los mltiples anlisis hematolgicos, enzimticos, bio-
qumicos, no deberan ser solicitados ms que en caso de que los datos
clnicos orienten claramente la investigacin y bajo consejo de un neuro-
pediatra.
III. - Parlisis cerebral infantil
La P.C.I. constituye la tercera causa de las deficiencias del nio (19 96
de los nios deficientes), despus de las deficiencias sensoriales y de las
encefalopatas. Se trata de una afectacin de las capacidades motoras del
nio. El grado de parlisis es variable, yendo desde una discreta espastici-
dad que apenas entorpece la deambulacin hasta las grandes contracturas
que hacen casi imposible toda motricidad.
2.i O Grandes
9 Etiologa de las parlisis cerebrales infantiles: esta cas; siempre rela-
cionada con las condiciones del nacimiento: traumatismo obsttrico
(56 % ). prematuridad (30 %). patologa neonatal diversa (ictericia nuclear).
Esta enologa subraya la importancia de la prevencin a fin de disminuir
sensiblemente su frecuencia.
Localizacin de los trastornos: es variable: afectacin de un solo
miembro monoplejia), de la mitad del cuerpo (hemiplejas de dos miem-
bros (dipiejia: enfermedad de Little). de los miembros inferiores (paraple-
ja). de Sos cuatro miembros cuadripleja).
9 Naturaleza neurolgica de la lesin: tambin aqu se halla diversidad
de tipos: ) trastornos del tono: frecuente hipotona inicial a la que
sucede generalmente una hipertona espstica con riesgo de retraccin y
de fijacin en posicin viciosa y dolorosa (pie bot o equino): 2.) parlisis
motora total o parcial (paresia) con peligro de una atrofia progresiva del
grupo muscular afecto y de un retraso del crecimiento; 3) movimientos
anormales de tipo atetsico que dificultan gravemente la mmica intencio-
nal y en ocasiones la articulacin; 4.a) trastornos cerebelosos con ataxias
estticas o cinticas que entorpecen las posibilidades motoras, en particu-
lar -la marcha.
31 Desarrollo del lenguaje: el lenguaje se desarrolla incluso en caso de
lesin cerebral congnita izquierda (la afasia congnita verdadera es ex-
cepcional, v. pg. 107). Sin embargo, la afectacin motora del aparato
fonatorio y articulatorio (atetosis) puede ocasionar trastornos articulato-
rios.
Nivel intelectual: tericamente en la parlisis cerebral infantil "pura"
es normal. Sin embargo, la existencia de deficiencias de distintos tipos es
frecuente. Slo un 4796 de las parlisis cerebrales tienen un C.I. normal o
superior. Los dems presentan una deficiencia mental (ligera 1 7 % . media
1696, profunda 2096) que constituye un obstculo sobreaadido a las
posibilidades de reeducacin.
Otras alteraciones asociadas son: epilepsia, deficiencia sensorial com-
pleta y sobre todo parcial.
El estudio de la organizacin cognitiva revela alteraciones de la orien-
tacin temporoespacial y del esquema corporal, fcilmente comprensibles
debido a la afectacin motora.
Trastornos afectivos: dependen a la vez del grado de afectacin cere-
bral (intensidad de la deficiencia) y de la reaccin del nio y su familia
ante el dficit. Los nios con parlisis cerebral son descritos como inhibi-
dos, fciles, sumisos y pasivos. La adolescencia, por el contrario, puede
ser una etapa difcil, caracterizada por la percepcin dolorosa de una
imagen fsica diferente, "anormal", desvalorizada y desvalorizante. El
grado de estas reacciones depende en parte de la forma en que la deficien-
cia haya sido aceptada o rechazada por la familia desde la infancia.
\Vinnicott afirma que un nio debe ser amado tal como es.
dido con su defecto y no tal como debiera ser. pues la normal:
un nio, es lo que es. nicamente una aceptacin inicial puede :
nio una catexis positiva de una autoimager. satisfactoria.
BIBLIOGRAFA
U. DE). AeE\sN U.): Dsordre psychcpathologique chez \zr.\ir.~. KL..-
Psychiatrie enfant. 1972. /_' f l ) . p. 217-2-44.
ANDSEY ( BJ. VIDOVIC-SIF (SJ: Phenomenes de regression e: processus de restruc'.urr.. : -. ;e a
personnalit dans quelques cas d'enfants et d'adolescsnts traumaiises crr;e.-.= .-aves
Psychiatrie enfant, 1977. :0 d). p. 179-222.
Bomssx: (E.) (sous la direction de): L 'enfance handicape Privat. Toulouse. 1 9""
BOL TON (C. P.): Le dveloppemem du langage: aspects ncrmaux et pathologiques. T::ub!es
dus a des altrations auditives majeures. Masson. Pans. 1979. p 1 "8-1 90.
B R ; \H 'P.M.): Application of the metapsychological pronle to the assessir,;.-: ;:' dea
c.-.ilcren. Psychoanalytic Siudy Child, 1981. .f>. p. >-!.
COSMER U.): La communication non verbale de i'enfam sourd. Psychiatrie enfar.;. ;?":. 21
t i l . p. 171-208.
DIAMEST (A. J.). SCHMIDT (B. J.). ROSEMBERG la.): Le iagnostic neuropdiatrcue e la
dscience mentale. Annales .\'esil, 1978. ~_\. 7-50
GARELLI (M.). MARTIN (C.): L'apprciation du niveau mental dans 1'infirmit moir::e ;ere-
brale. Rev. prai.. 1969, 19 (10). p. 1551-1561.
LAIRY (G. C.). N'ETCHINE (S.). NEYRALT (M. T.): L'enfant deficient visuel. Psychiatrie enfant.
1962. 5(2), p. 357-440.
LAO 'J. L.): Introduciion la psychopathologie infantile: psychologie el psychopathologie de
i'enfam mongolien. Dunod. Pars, 1979, 1 vol.. p. 113-145.
NUMERO SPCUU L'enfant aveugle. Anieles de Vincelet. Redlet, Martnez, Lissonde. etc.
Perspecih-es psychiatriques. 1978, 16 (67). p. 207-289.
NUMERO SPCIAU L'enfant handicap physque: Dveloppement affectif et cognif. Anieles
de Bideaud. Coln. Domergue. Nurit. etc. iVeuropsychiat. de ienf., 1 980, 28 (1-2). p. 1 -67.
OSSON (D.). DHELLEMES (P.). NSAR (C.). NZEYIMANA (C.): Les troubles psychques eloigns
des enfants traumatiss crniens. Neuropsychiat. de l'enf., 1979. 27 (9). p. 401-40".
ROUGIER (B.). SALBREUX (R.), DENIAUD (J. M.). TOMKIEWICK (S.): Prise en charge des handica-
ps en fonction de leur handicap et de la categorie socioprofessionneUe de leurs parents.
Neuropsychiat. de l'enf., 1979. 27(1-2), p. 29-44.
SALBREU.X (R.). DENIAUD (J. M.). TOMKIEWICZ (S.). MANCIAL.X (M.): Typologie et prvaJence
des handicaps sveres et mltiples dans une population d'enfants. Neuropsychiat. de
l'enf., 1979. 2 (1-2). p. 5-28.
TuRPiN (J. C.): Encphalopathies du nourrisson et du jeune enfant. E.M.C.. Pars. 1973.
Pedame, 4093 C 10.
WILLS (D.M.h Some notes on the application of the diagnostic profile to young blnd
children. Psychoanalyic Study Child, 1981. 36. p. 217-237. 237.

15
Epilepsia del nio
I. - Definicin, generalidades, epidemiologa
La epilepsia es una afeccin caracterizada por la aparicin repetitiva
de crisis de aspecto clnico variable, pero siempre debidas a la descarga
hipersincrnica de un conjunto de neuronas. Los sntomas clnicos o
paraclnicos observados esencialmente en el intervalo de las crisis son
contingentes, pero no hay epilepsia sin crisis clnica.
Definida de esta forma, la epilepsia es frecuente en el nio y el
adolescente, puesto que un 5096 de las crisis aparecen antes de los 10
aos y 70% antes de los 20. En el nio la incidencia media (tasa de
nuevos casos por 1.000 sujetos) es de 0.6%o a 1,2%o y la prevalencia (n-
mero de enfermos por 1.000) es de 6 a 8%o. Estas cifras descienden en la
poblacin adulta, lo que demuestra que cierto nmero de epilpticos
curan. En nuestros das se tiende a distinguir tres grandes tipos de epilep-
sia, que citamos a continuacin.
Epilepsias generalizadas primarias
Se caracterizan:
- en el plano clnico, por una alteracin o abolicin de la conciencia
con manifestaciones vegetativas y/o fenmenos motores (convulsiones
tnicas y/o clnicas, prdida del tono, prdida de movimientos) bilatera-
les y simtricos;
- en el plano bioelctrico, por una serie de paroxismos generalizados
en los dos hemisferios, repartidos de forma sincrnica y simtrica.
inr-
Epilepsias generalizadas secundarias
S-:r la traduccin de lesiones cerebrales difusas o extensas. La>
sor. :".;. variables clnicamente, pero su traduccin elctrica es frec'_
meine simtrica y asincrnica. El ritmo de tonco en el ir.-.ervalo ir.:
tico est siempre perturbado
Er. el nio estas epilepsias corresponden a procesos no espec
'sinarome de West, sndrome de Lennox-Gastauu. mas raramen:
especficos (enfermedad de Lafora. lipoidosis). Se agrupan bajo el no
de encefalopatas epileptgenas.
Epilepsias parciales o focales
Los sntomas clnicos son muy diversos en funcin del rea cor.icai
implicada: pueden ser simples, sin alteracin de a conciencia 'convulsin
localizada, sntoma sensitivo o sensorial, sntoma vegetativo: salivacin,
palidez...), o con semiologa compleja, a los que se asocian obnubilacin o
incluso perdida de conciencia y otras conductas 'automatismos psicomo-
tores oroalimentarios. ambulatorios o verbales, manifestaciones psicosen-
soriales del tipo ilusin o alucinacin, manifestaciones psquicas). Elctri-
camente los paroxismos son muy localizados, hasta el punto de ser en
ocasiones difcilmente detectables.
La frecuencia relativa de estos tres tipos de epilepsia no es la misma
en el nio que en el adulto. El nio presenta ms a menudo crisis
generalizadas primarias (40'Vi de los casos) o crisis generalizadas secunda-
rias ! 1 3 " n ) (en el adulto. 20% y 2% respectivamente). Sin embargo, las
epilepsias parciales son menos frecuentes: 40 o de los casos (80% en el
adulto). A diferencia del adulto, la etiologa no es lesional prcticamente
nunca.
La heredabilidad de la epilepsia no responde a un mecanismo simple.
Exceptuando las enfermedades hereditarias conocidas, asociadas a la epi-
lepsia (neuroectodermosis. por ejemplo), no se ha evidenciado un meca-
nismo especfico de transmisin gentica. Simplemente puede constatarse
la mayor incidencia de alteraciones electroencefalogrficas en los padres o
hermanos del nio epilptico que en la poblacin general.
En el 20% de los casos, se encuentra entre ascendientes y colaterales
otro sujeto afectado, pero raramente algo ms. La concordancia en los
gemelos univitelinos es importante (62%: Lennox). pero no total. En
conclusin, si bien es posible una "sensibilidad" hereditaria, no se conoce
el mecanismo de transmisin.
La progresiva maduracin cerebral del beb, ms tarde del nio,
explica que la semiologa de las crisis evolucione en funcin de la edad. El
crtex del recin nacido y del lactante presenta un umbral epileptgeno
muy bajo, pero una dbil capacidad de difusin (las relaciones interhemis-
fricas no estn ms que bosquejadas). Este umbral se eleva progresiva-
mente con la maduracin al mismo tiempo que se multiplican las interco-
nexiones. Esto explica la frecuencia de las crisis localizadas en el beb v
AJLRIAGL'hRRA: Manual de nslconatnlnua

despus la aparicin progresiva de las crisis generalizadas. Dado este tipo
de evolucin , distinguiremos las formas de epilepsia de; r.;o segn la
edad.
II. - Estudio clnico
A. - CONVULSIONES DEL RECIN NACIDO
Y DEL LACTANTE (0-3 AOS)
Slo las citaremos, ya que. para algunos autores, estas convulsiones
no pertenecen al cuadro de epilepsia. Se trata generalmente de formas
localizadas cuya etiologa est relacionada sea con una patologia neonatal
(traumatismo obsttrico, infeccin neonatal, hipoglucemia. hipocalce-
mia...). sea. sobre todo a partir del segundo semestre, con el desarrollo de
encefalopatas evolutivas.
Las CONVULSIONES FEBRILES, muy frecuentes, deben ser excluidas del
cuadro de la epilepsia. Aparecen cuando se produce una fiebre superior a
38.5 en el curso del segundo o tercer ao. La crisis es de corta duracin.
no habiendo antecedentes neurolgicos. La evolucin es favorable gene-
ralmente. si se toman precauciones sistemticas al aparecer todo nuevo
acceso febril. A largo plazo se observa una incidencia de epilepsia (5 ")
ms elevada que en la poblacin general. El tratamiento es ante todo
preventivo: la prescripcin de antiepilpticos a largo plazo no est justifi-
cada.
B. - EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS
Son caractersticas de esta edad dos formas clnicas: el pequeo mal y
la epilepsia de paroxismo rolndico. El sndrome de Lennox-Gastaut se
inicia tambin en este perodo, pero preferimos agruparlo con las otras
encefalopatas epileptgenas (v. pg. 236).
1.) Pequeo mal
Comienza entre los 3 y 9 aos, disminuye su incidencia a partir de los
10-15 aos, para desaparecer totalmente en el 40 a 45 % de los casos. En
los dems persiste o se complica con crisis de gran mal. Su aparicin en
edades extremas (antes de los 4 aos o despus de los 1 0 aos) es siempre
un factor de mal pronstico, en particular cuando se asocia a crisis
convulsivas.
Clnicamente el pequeo mal pertenece a la clase de epilepsias genera-
lizadas primarias y se caracteriza por las AUSENCIAS. Ausencias simples:
cese aislado de la atencin y contacto con el medio, de inicio y final
bruscos, con regreso a la actividad en el punto en que se haba interrum-
Enepsia del nio ---
pido. Ausencias complejas.- a la perdida de conciencia se aaden fenme-
nos motores 'hipotorna con cada de mioclonas faciales, cabezadas). au:>
matismos (deglucin, cruzar las piernas, desabrocharse...), fenmenos . =-
getativos.
El episodio crtico dura una meda de 5 a 15 segundos, raramente mas
de 30. El descenso de actividad es un factor favorecedor, mientras que ia
atencin reduce su frecuencia.
El E.E.G. es caracterstico: durante las crisis, puntas-ondas de 3 c-
clos/seg generalizadas, bilaterales, simtricas, regulares y sincrnicas con
predominio frontocentraJ. Cuando el pequeo mal aparece en el periodo
caracterstico y se presenta aislado, son intiles las exploraciones comple-
mentarias pues siempre son normales.
2.) Epilepsia de paroxismo rolndico (E.P.R.)
Es la ms frecuente y benigna de las epilepsias del nio (15 al 20'"- i
Suele ser nocturna (50"o de las epilepsias nocturnas son E.P.R.). Clnica-
mente se observa:
- crisis motoras frecuentemente parciales y nocturnas. Las crisis de
tipo morfeico orofarngeo. que despiertan al nio, con salivacin y soni-
dos bucofarngeos son las ms tpicas:
- el desarrollo intelectual y neurolgico es normal:
- el E.E.G. revela paroxismos variables en frecuencia y morfologa de
un sujeto a otro: salvas de ondas punta de 3 a 5 ciclos/seg de foco
lateralizado. pero a veces cambiante de lado, o incluso focos bilaterales y
alternantes. El sueo es un buen activador: la crisis aparece al adorme-
cerse o al despertarse. Son frecuentes los paroxismos elctricos intercrti-
cos localizados en la regin rolndica:
- la evolucin conduce prcticamente siempre a la curacin hacia los
15 aos.
Las exploraciones complementarias son siempre normales y no estn
justificadas. La benignidad, la ausencia de etiologa tumoral. distinguen
estas epilepsias parciales del nio de las localizadas propias del adulto.
3.) Otras epilepsias parciales
Son menos frecuentes. En ocasiones son sintomticas de una lesin
cerebral, pero a menudo comparten las caractersticas etiolgicas y evolu-
tivas de las epilepsias de paroxismo rolndico.
C. - EPILEPSIA DEL NIO MAYORCITO
Y DEL ADOLESCENTE (A PARTIR DE LOS 10 AOS)
1. Gran mal
Aparece hacia los 10-11 aos y se caracteriza por la gran crisis tnico-
motora, en la que se suceden.-
 - la perdida de conciencia inicial, brusca, con o sin grito, provocando
la caida:
- la fase tnica generalizada, cuya duracin es de 10 a 20 segundos:
extensin de los msculos del cuello, mandbula apretada, miembros
inferiores en extensin, superiores en semiflexion. respiracin bloqueada-,
- la fase clnica generalizada, que dura de 40 a 60 segundos: sacudi-
das bruscas, intensas, espacindose progresivamente;
- la fase estertorosa con regreso paulatino de la respiracin y coma
poscriiico de duracin variable.
La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias. Por el
contrario, la amnesia total de la crisis es constante.
En el E.E.G. se observa al principio una descarga generalizada de
ritmos rpidos reclutantes (fase tnica); despus, polipuntas o polipuntas
ondas progresivamente enlentecidas (fase clnica); por fin. ondas lentas
poscrticas (fase estertorosa). El trazado intercritico presenta a menudo
salvas irregulares de puntas-ondas, la estimulacin luminosa intermitente
suele provocar respuesta.
2.) Epilepsia generalizada primaria del adolescente
El gran mal se asocia, en una cuarta parte de los casos, con mioclonias
generalizadas que sobrevienen generalmente por la maana,(al desper-
tarse o durante el desayuno), sin prdida de conciencia y con predominio
en los miembros superiores. Se observan en un 20 % de casos ausencias
de pequeo mal.
La asociacin gran mal-mioclonas matinales conscientes-pequeo
mal da lugar a la EPILEPSIA GENERALIZADA PRIMARIA, caracterstica del
nio mayor y del adolescente. Siempre es criptogentica; su pronstico es
bastante favorable. Ninguna exploracin complementaria compleja est
justificada.
D. - ENCEFALOPATAS EPILEPTGENAS O
EPILEPSIAS GENERALIZADAS SECUNDARIAS
Pocas veces estas encefalopatas son secundarias a enfermedades espe-
cficas genticas, metablicas (aminoacidopatas). degenerativas (lipoido-
sis, enfermedad de Unverricht-Lundborg), sino que ms bien se trata de
afecciones no especficas: sndrome de West, sndrome de Lennox-Gas-
taut. Son muy caractersticas del nio.
1.) Sndrome de West o sndrome de los espasmos en flexin
Es una encefalopata epileptgena grave que comienza generalmente
en el primer ao de vida, entre 3 y 10 meses. Las crisis tnicas breves son
caractersticas: contraccin sbita, generalizada y relativamente lenta de la
musculatura de a cabeza, el cuello, el tronco y. a veces, los miembros, en
extensin, ms a menudo en flexin: e! nio se dobla en dos tras ia.-.zar
un pequeo grito. Se observan varias crisis diariamente, de 5 a 10 esras-
mos. cada uno dura de 2 a 3 segundos.
Ei E-E.G. esta totalmente alterado: presencia de ondas lentas y pur.ias
amplias en todas as derivaciones, asincrnicas y variables en su locaiiza-
cin de un momento a otro, apareciendo la llamada "hipsarritmia" o "dis-
ritmia mayor".
La afectacin psquica se caracteriza por ei cese o la regresin del
desarrollo psicomotor. y una actitud de profunda indiferencia a los es-
tmulos ambientales. Este trastorno puede preceder, acompaar o seguir a
los espasmos.
Su etiologa es desconocida. A veces no se describe anomala alguna,
en otros casos existe una patologa cerebral variable (malformativa. trau-
mtica, infecciosa...). Parece que el sndrome de West traduce, en un
momento particular de la maduracin neuropsiquica del lactante, una
forma de reaccin global a causa de un umbral epileptgeno disminuido.
La evolucin es sombra en la mayora de los casos (80 '''<,)-. deterioro
psquico progresivo que acaba en un cuadro de encefalopata profunda
(v. pag. 148). con aparicin de conductas primitivas. En algunos casos, la
evolucin de las crisis termina en un cuadro de caractersticas similares al
sndrome de Lennox-Gastaut. Las evoluciones francamente favorables
son raras, con desaparicin de los espasmos y reanudacin del desarrollo
psicomotor. dado que este ltimo suele mostrar un retraso persistente.
2.) Sndrome de Lennox-Gastaut
Aparece entre los 2 y 7 aos, a veces ms tarde. Las crisis son siempre
numerosas (varias decenas diariamente) y con aspectos clnicos diversos:
- crisis tnicas breves, en particular durante el sueo:
- ausencias atipicas, con inicio y fin menos bruscos, acompaadas de
fenmenos motores (tnica, atnica o mioclnica);
- mioclonias totales o parciales;
- crisis atnicas sbitas;
- crisis generalizadas, tonicoclnicas (gran mal);
- crisis parciales motoras, sensoriales, vegetativas.
En realidad pueden observarse todos los tipos de crisis clnicas.
El E.E.G. presenta en los trazados intercrticos puntas-ondas lentas,
con frecuencia de 1 a 2,5 ciclos/seg. bilaterales, organizadas en salvas
ms o menos regulares. A menudo desaparece del todo el ritmo de base.
La deficiencia intelectual es casi constante, a menudo profunda. La
existencia de alteraciones del comportamiento de tipo psictico ha llevado
a algunos autores (Mises) a discutir las relaciones entre las psicosis infanti-
les y este sndrome (v. pg. 235).
La etiologa es todava desconocida. A veces no se encuentra ningn
antecedente; en otros casos se observan signos de sufrimiento cerebral no
especficos. Como en el sndrome de West, la expresin clnica del sin-
i
238 Grandes rea%rupac'nes nosogrficas
drome de Lennox-Gastaut parece ser el testigo de una forma de reaccin
no especfica y global, caracterstica de un estadio madurativo.
La evolucin a largo plazo est determinada por el riesgo de deterioro
progresivo, pues la mayora de las teraputicas antiepilpticas tienen una
eficacia mnima y transitoria. Son posibles ciertas mejoras espectaculares.
algunas de ellas relacionadas con una elaboracin psicoterpica (Bou-
chard y cois.).
E. - EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunas formas de epilepsia del nio corresponden a entidades cono-
cidas y cuya exploracin no aporta informacin suplementaria. Es intil
multiplicar los exmenes e investigaciones en estos casos tpicos: entre ellos
se encuentran el pequeo mal tpico, la epilepsia generalizada primaria del
adolescente y la epilepsia de paroxismo rolndico.
En los casos en que existe alguna duda, la tomodensitometria propor-
ciona valiosos resultados, aunque raramente tienen utilidad prctica: se
consiguen datos acerca de la existencia de secuelas, dilatacin ventricular
o atrofia ms o menos localizada. Por ello nicamente deben ser explora-
das las epilepsias acompaadas por sntomas que recuerdan una encefalo-
pata especifica evolutiva o no (ya que el diagnstico puede conducir a un
consejo gentico) o aquellas que, presentando sntomas neurolgicos evo-
lutivos, puedan hac'er temer un tumor cerebral.
El diagnstico diferencial se realiza entre:
- crisis no epilpticas: sncope, crisis tetnicas-,
- crisis histricas;
- en los nios ms pequeos, espasmos de llanto (v. pg. 324) y
convulsiones febriles (v. pg. 234).
III. - Abordaje psicopatolgico
La importancia de los factores psicolgicos en el desencadenamiento
o, por el contrario, en la disminucin de las crisis y el indiscutible papel
de la atencin, han llevado a interrogarse sobre el sentido psicolgico de
las crisis y de la enfermedad epilptica. Adems, los trastornos psquicos
de naturaleza diversa parecen ser ms frecuentes en el epilptico, sobre
todo adulto. Los trabajos dedicados a este tema son legin. Su inters se
centra en dos puntos. Por una parte, muchos autores han intentado
comprender el significado de la crisis en la vivencia consciente e incons-
ciente del sujeto. Por otra, se ha pretendido relacionar la enfermedad
epilptica con un perfil caracterstico de personalidad. Esto ha llevado a
hablar de "personalidad epileptoide". Aunque este ltimo punto de vista
parece superado, los autores continan interrogndose sobre las conse-
cuencias psicoafectivas y los camc;c s estructurales que resultar. e una
enfermedad cuyo impacto social es ;:an importante. Deiue este : ."jcue.
estudiaremos sucesivamente ei signi".cado de la crisis. ;. problema ci la
'personalidad epilptica" y de ia psic:opatologia intercr:::ca. y per rin la
repercusin social y escolar de ia ep:i epsia. Conviene ccservar que salvo
ciertas encefalopatas epileptogenas. en su inmensa mayora las crisis
epilpticas del nio no traducen una esion cerebral. les:cr. que el :: azado
del E.E.G. vendra a corroborar En : ealidad. la descarga sincrnica e las
neuronas se debe a un descenso dei mbral de excitabilidad y rev 'cera-
cin. lo que no representa nada mas q ue una anomala funcional T< ido lo
cual ha conducido a algunos autores a buscar un mecanismo psico ogico
en el origen de este desorden funcior
A. - COMPRENSIN PSICOPATOLGICA DE LA CRISIS
Freud. en un trabajo titulado Dostoyeski y el parricidio (1929). se
define sobre el significado de la crisis. En su opinin, el epilptico intenta
resolver con la crisis un conflicto entre un Superyo sdico y un Yo
masoquista: la crisis es un equivalente del acto suicida, verdadero homici-
dio introyectado. que se caracteriza por el desencadenamiento de las
pulsiones tras la destruccin del Yo. Despus de esta primera aproxima-
cin psicogentica. numerosos psicoanalistas han propuesto diversas in-
terpretaciones de las crisis (Kardiner. Schilder. Fenichel. Greenson. L. y
A. Covello). La crisis epilptica ha sido relacionada con una "crisis de
afectos" en ciertos sujetos predispuestos: el sistema pulsional de los epilp-
ticos es calificado de sdico y destructor, siendo su Yo incapaz de opo-
nerse a l. La crisis ha sido interpretada como el resultado de la invasin
traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y desen-
cadenadas.
Algunos autores abogan como origen una organizacin prxima a las
"estructuras psicosomticas" (v. pg. _ ; 15): la crisis remite a un funciona-
miento psique-soma indiferenciado. ya regresivo (Ferenczi. Winnicott).
ya seal de una carencia psquica. La crisis fsica revela, en este ltimo
caso, el estado de bloqueo y de incapacidad de elaboracin de los conflic-
tos psquicos (Covello).
La teora del trauma psquico se invoca con frecuencia en el desenca-
denamiento de la crisis. La coincidencia entre un suceso fortuito de la
realidad y la organizacin fantasmtica del sujeto da lugar a un trauma
psquico cuya nica salida sera la crisis. "En los nios que experimentan
una crisis comida!, la repercusin entre lo que se percibe en la realidad
externa, la pulsin y las representaciones reprimidas, es de tal magnitud
que las defensas vigiles se ven sumergidas por los conflictos inconscientes"
(Bouchard y cois.).
Estas elaboraciones tericas respecto a la crisis intentan dar un sen-
tido a lo que, para el sujeto y para su entorno, parece desprovisto de l. e
introducir una continuidad fantasmtica en lo que parece ser una ruptura.
 Grandes reaprupadone:, >:;
240
En general, estas teoras no niegan la posibilidad de una anomala som-
tica funcional u orgnica, pero intentan introducir la historia del indivi-
duo en un acontecimiento aparentemente contingente y externo.
B. - ESTUDIO INTERCRTICO DEL EPILPTICO
Siguiendo a F. Minkowska, la otra forma de acercamiento ha consis-
tido en definir la personalidad de base del paciente epilptico. Recordamos
que. bajo el trmino de "epileptoide", F. Minkowska haba agrupado los
factores caractersticos segn el Rorschach de los sujetos epilpticos: vis-
cosidad, perseveracin. tendencia a lo concreto, agresividad social... Con
la proliferacin de los estudios realizados sobre pacientes que presentaban
diferentes tipos de epilepsia, parece demostrado que estos rasgos no son
especficos de la epilepsia (pueden encontrarse en otras patologas; trau-
matismo craneal, secuelas de encefalitis) y. adems, que no se observan en
todos los epilpticos, en especial en los nios. Algunos autores han suge-
rido que esta "personalidad epileptoide" no sera ms que una patologa
secundaria, debida bien a las numerosas crisis con los efectos que indu-
cen, bien a la accin enlentecedora de la teraputica (fenobarbital). La
"personalidad epileptoide" no sera ms que una reelaboracin secundaria
a una patologa yatrgena. Para evitar confusiones algunos autores se han
sentido tentados de describir el mecanismo psicopatolgico partiendo de
la primera crisis (Bouchard y cois.), pero es difcil aceptar esta conclusin
respecto a la estructura psicopatolgica del sujeto llamado epilptico,
cuando ste no ha hecho ms que una crisis: recordemos que la epilepsia
se define por la repeticin de crisis clnicas. Es en torno a esta recidivancia
de las crisis y a las reorganizaciones secundarias puestas en marcha por el
sujeto y/o por su ambiente donde se organiza la personalidad epilptica.
Beauchesne afirma: "pensamos que la forma en que el medio da un
sentido a la crisis que no lo tiene, e inicialmente no puede tenerlo, es
capital para la reorganizacin del sujeto". En esta reorganizacin, el
concepto de "personalidad epileptoide" como fundamento de la enferme-
dad epilptica ha sido 'vivamente criticado. Sin embargo, se observan
algunos rasgos de carcter, como lentitud de ideacin (bradipsiquia), irri-
tabilidad, labilidad emocional, impulsividad. En l nio estos rasgos se
encuentran con ms frecuencia en las crisis de gran mal que en el pe-
queo mal-ausencias. No obstante, muchos nios no presentan ningn
rasgo especfico de personalidad. nicamente la "inmadurez" suele ser
citada por los distintos autores.
Si bien no existe una organizacin patolgica especfica de la epilepsia,
es evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente el curso del
pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan importante, pro-
voca inevitablemente reacciones psicoafectivas mltiples, Las rupturas
repetidas e imprevistas de la continuidad psquica y fsica parecen ser
origen de una vivencia cercana de gran fragilidad narcisista: la imagen
corporal est siempre amenazada, el sentimiento de prdida (de concien-
cia, de control, de relacin...) siempre vivo. Algunas caractersticas descri-
' personalidad epileptoide" rueden ser comprer.c:ias corr
fer.sas contra esas amenazas que pesar, sobre la imagen del cuerpo y
la continuidad de la catexis el yo (V.';r.nicott). As ocurre cor. la v;
dad. con la adherencia a los estimules De igual forma puede obse:
la frecuencia con que el epilptico necesita instaurar vincules entre
sos preceptos (en el Rorschach. por s;emplo) y una extrema sensibil:
las rupturas del vinculo.
Asociaciones patolgicas particulares
a) Epilepsia y rendimiento intelectual
La dificultad para evaluar el grado de afectacin de la funcin mental
se debe a que la mayora de os estudios de C.I. de sujetos epilpticos no
distinguen con claridad los diferentes tipos de poblacin. En particular en
el nio la existencia de encefalopatas epileptgenas puede, en un plano
epidemiolgico, descender intensamente las evaluaciones.
Los estudios sobre gran nmero de casos (Freudenberg. Bouchard)
demuestran que la distribucin del C.I. de los nios epilpticos respeta la
curva de Gauss de la poblacin general, con una cierta tendencia al C.I.
bajo.
En caso de nivel ligeramente inferior, conviene tener en cuenta para
una exacta evaluacin de las capacidades psquicas:
- la bradipsiquia: la supresin del factor tiempo mejora el rendi-
miento;
- las "prdidas de contacto", en caso de crisis frecuentes:
- el enlentecimiento debido al tratamiento, en particular con fenobar-
bital.
La repeticin de las evaluaciones puede mostrar diferencias significati-
vas, en funcin de la calidad del contacto con el examinador, del equili-
brio conseguido teraputicamente, del tiempo transcurrido desde la ltima
crisis...
b) Deterioro mental
Es raro; incluso cuando las crisis son frecuentes el rendimiento puede
permanecer normal. Por el contrario, en las encefalopatas especficas,
evolutivas o no, o en las no especficas con epilepsia (West, Lennox-Gas-
taut). la debilidad profunda es frecuente, a menudo evolutiva con un
deterioro progresivo. El problema de la asociacin epilepsia-demencia-
psicosis se observa en un importante nmero de casos.
c) Epilepsia y psicosis
La aparicin de crisis eppticas es una eventualidad bastante fre-
cuente en el nio psictico: entre 12?o y 2096 de nios psicticos presen-
tan crisis. La clnica de estas crisis epilpticas no tiene nada de especfico.
 242 Grandes rm nosngra!:cas
Sin embargo, algunos autores Ferrey-Hanin) han sealado la frecuencia
de crisis nocturnas. Son posibles todas las formas clnicas de psicosis. El
problema esencial sigue siendo el de la naturaleza de la relacin entre a
epilepsia y la psicosis: la psicosis como consecuencia de la epilepsia (Rim-
land. Lor-Henry) o la epilepsia como simple sintoma de la psicosis (Sou-
layrol). En la clnica pueden observarse todos los tipos de asociacin y
sucesin temporal posibles. En algunos casos. las crisis de epilepsia se
manifiestan primero ocasionando episodios cor.fusionales. en principio
transitorios, y progresivamente desestructuraciones duraderas de la orga-
nizacin psiquica. La epilepsia temporal parece ser la responsable de un
gran nmero de casos. En otros, la psicosis precede a la aparicin de las
crisis epilpticas. Su inicio seala siempre "un mmenlo significativo en la
historia del nio psictico, dndole un sentido" Soulayrol). La pregunta
que se plantea es el posible significado sintomtico de estas crisis epilpti-
cas en una estructura psictica.
La mayora de estas psicosis con epilepsia se acompaan de una
deficiente organizacin cognitiva, lo que ha llevado a Mises a intentar una
articulacin entre estas tres variables distinguiendo:
- las formas demenciales en las que el dficit ocupa un importante
lugar en el cuadro clnico;
- la psicosis de expresin deficitaria, que aparece en los epilpticos;
- entre estos dos extremos se encuentran las disarmonas evolutivas
de expresin deficitaria (v. pg. 158).
( C. - ABORDAJE FAMILIAR Y SOCIAL DE LA EPILEPSIA
( . . .
El "mal comicial", cuya aparicin interrumpa la reunin de los comi-
' cios romanos, ha sido desde siempre vehculo privilegiado de una rica
( fantasa social. El epilptico puede ser o sacralizado por ser portador de
un mal y de un signo divinos, o rechazado por estar poseido del espritu
( demonaco, pero nunca deja indiferente a los que le rodean. En el caso del
/ nio, familia y escuela constituyen el mbito social de resonancia.
La familia del epilptico presenta una forma de relacin particular
( caracterizada por la existencia de importantes tensiones, con relaciones
sadomasoquistas. Se ha observado la existencia en uno de los padres de
' un Superyo severo, que impide toda expresin de agresividad (Guedeney,
( Kipman). Existe frecuentemente una fantasmtica familiar organizada en
torno a la muerte (Beauchesne). Cualquiera que sea la organizacin fami-
( liar inicial, la repeticin imprevisible de las crisis provoca rpidamente
/ una preocupacin por ellas; la ambivalencia es la regla. Las familias
oscilan entre la sobreproteccin, cuyo exceso puede adems disimular
( intenciones agresivas (el nio epilptico no tiene ninguna posibilidad de
tiempo libre en razn de la supuesta peligrosidad de toda actividad: bici-
' cleta, piscina...) y el rechazo, la carencia de afecto e incluso la aversin. La
( bsqueda del traumatismo, la anomala cerebral o el tumor (cuyo E.E.G.
constituye para muchas familias la demostracin definitiva: de ah la
necesidad de prudencia tanto en su uso como en la informacin ;;_= se -a;
intenta exteriorizar el origen de la enfermedad, mientras que :a ex;s:en;:a
de antecedentes familiares es vivida como seal de una tara nered::a::a
ms o menos vergonzosa.
En cuanto a la escuela, parece demostrar una mayor tolerancia hacia
ios nios epilpticos. Las crisis en la escuela se producen ccr. mencs
frecuencia que la esperada de la tasa de morbilidad, lo que -enana a
demostrar que el nio sufre sus crisis fuera del mbito escolar. La peligro-
sidad, a menudo anticipada por la institucin escolar, es casi nuia. tar.ro
para el nio como para el entorno. El fracaso escolar parece aigo mas
frecuente en el nio epilptico, un fracaso generalmente relacionacle con
los trastornos acompaantes. No debe plantearse una escolarizacin en
instituciones especializadas ms que en caso de que las crisis sean muy
frecuentes, si existe una deficiencia intelectual profunda o una estructura
nsictica asociada.
IV. - Tratamiento
A. - ANTIEPILPTICOS
Los diversos antiepilpticos, sus indicaciones y efectos secundarios
estn agrupados en el cuadro IV. En el nio la prescripcin de un
antiepilptico debe cumplir los siguientes principios:
- a igual accin teraputica, debe elegirse el producto que menos
efectos secundarios presente: por ello el Depakine tiende a ser utilizado
cada vez ms. El uso del fenobarbital en el nio debe ser. si no proscrito,
al menos reducido lo ms posible, a causa de la frecuente repercusin
psquica (inestabilidad y excitacin paradjica con descenso del rendi-
miento escolar);
- es preferible la monoterapia. No se prescribir una asociacin de
dos frmacos ms que en caso de resistencia o crisis de clnica muy
variable (Lennox-Gastaut);
- la asociacin de tres antiepilpticos debe ser algo excepcional:
- el seguimiento del tratamiento se realiza a partir de la clnica y no
por el E.E.G. La repeticin de ste generalmente es intil: uno o dos
E.E.G. por ao son ms que suficientes;
- la posologia eficaz para cada producto debe guiarse por los niveles
sanguneos, pues la dosificacin eficaz es muy variable de un paciente a
otro;
- el tratamiento no debe cambiarse sistemticamente ante la repeti-
cin de una crisis. Slo las modificaciones importantes de duracin, ritmo
o aspecto de las crisis deben hacer reconsiderar la teraputica. Todo
cambio debe ser progresivo;
- la interrupcin definitiva del tratamiento debe respetar en el nio
algunas condiciones, dependiendo de la edad y el tipo de crisis. Por
 iJl'f)
244

; ..
1
1 EPILFPSIASGFMORALIZADAS f R I M A R A S EPILEPSIA i ":->>-V^ '.f NF.=I /: X D A S STATL-S 'M'-F.RODF:
l F.FECTOSF.CL '.DAROS
A usencia PARCIAL SIHS^- EPILPTICO : TOMAS
| Gran Wa/ \fioclvnia It'esf Lennox Gustan! TO''.:C;LIAD
Pequeo \la ; D: A S A S
j
V/i^;. /e-ves.- te.r.biores Trastor-
V'alproato sdico i I nos digestisos 'nauseas, vomi-
- _ 4. : 2a3
Depakine tosj regresan.
t ]
Importantes: psquicos 'enlen'.e-
Fenobarbital cimiento o excitacin, descenso
Luminal ~ - -r - -- del rendimiento escolar) Induc-
i a 2
1 cin enzimatica En'.rodermia.
{
i
1 1 Nuseas, vrtigos.
Primidona 1 I
- + . Toxicidad crnica: dem er.o-
Mysoline j - - 2a 3 barbital.
1
!1
1 \oiables: hipertrofia gingiva].
Difenilhidantoma ... Afectacin hematologica.
Epanutin - - T 1 a2 Sndrome cerebelo-vestibular
i

Muy leves en caso de sobredo-

Carbamecepina sis: vrtigo, ataxia, nauseas, sen-
Tegrelol ^ + + + + + + j 2a3 sacin de embriaguez, somno-
1 ' . lencia.
Diacepam: i
Valium -r + + + + + + 4- +V)
En funcin de la dosis:
Clonacepam
Rivotril -r + + + Somnolencia reversible, e.'cita-
+ + cin. irritabilidad.
Nitracepan:
Mogadon + + + + -t- :. >

Succinimida
Zarontln + ++ 1 a 2 Raras: trastornos digestivos.

Dionas Raras pero graves:

Parodiara' + + Sndrome nefrtico. Aplasia me-
1 a 2 dular.

Fenilacetilurea
Difenilhidantoina
Fenobarbital:
Trinuride-H ++ j. 1 a 2
(formas Hiperplasia gingival.
(crisis Somnolencia y sedacin.
complejas) tnicas)
I
* No comercializado en Espaa.
 \ >
( / 246 ranc

( trmino medio, es necesario un periodo de 18 meses a 2 aos iras la

( ultima crisis para plantersela. Esta interrupcin siempre debe ser muy
progresiva (en particular con el fenobarbital). En el pequeo mal. la
epilepsia generalizada primaria del nio mayorcito (hasta ios 12 aos), la
frecuente desaparicin en el momento de la pubertad, debe hacer conside-
rar la interrupcin entre los 13 y 15-16 aos, si no se produce ninguna
crisis.
La epilepsia generalizada primaria del adolescente recidiva a menudo
tras la interrupcin. Conviene esperar al menos de 3 a 4 aos tras la
ltima crisis antes de cesar el tratamiento.

B. - ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

Numerosos autores han propuesto un abordaje psicoteraputico del

nio y la prctica de un "aconsejamiento" familiar. A nivel familiar, es
deseable recoger ampliamente los temores y angustias suscitados por las
crisis. La informacin debe permitir a la familia evitar las actitudes extre-
mas, tajito de proteccin excesiva como de rechazo injustificado.
( La psicoterapia del nio permite introducir la crisis en su historia,
( darle un sentido. Para algunos autores, esta psicoterapia debe asociarse a
la prescripcin de antiepilpticos. Sin embargo, la mayora de los terapeu-
tas prefieren diferenciar papeles. Es aconsejable un contacto corporal
directo, en forma de relajacin o reeducacin psicomotriz.
BIBLIOGRAFA
AICARDI (J.): pilepsie et petit mal. E.M.C.. Pars. 1968. Pdiatrie, 4091 A 50.
BEALCHESNE (H.): L'enfant et l'adolescent peptiques: une approche clinique et psychopa-
thologique. Psych. enf., 1976. 19 (2), p. 429-494.
BOUCHARD (R.). LORILLOUX (J.). GuEDENEV (O. KIPMAN (D.): L'pilepsie essentielle de l'en-
fant. P.U.F.. Pars. 1975. 1 vol.
CovELLO(L), COVEILO(A.): pilepsie, sympime ou ma/adie. Hachette. Pars. 1971. 1 vol.
F E R R E V - H A N I S ID.): Le sommel des enfants psychotiques. Neuropsych. de l'enf.. 1980. 28
(4-5). p. 216-220.
GASTAUDH.): L'epilepsie temporale. Concours Medical, 1980, Suppl. au n 15. p. 3-48.
LOISEAU (P.)-. tude des antpilepques actuellement utiliss. Rev. prai., 1979. 29 (59).
p. 4465-4477.
MISES (R.). MISES U.), BEALCHESNE (H.): Le dmembrement de la dmence pileptique.
Psych. enf.. 1968, II (1). p. 181-268.
SOCLAYROL (R.) et coll.t Psychose de l'enfant et pilepsie. Neuropsych. de l'enf.. 1980. 28 (3).
p. 77-78.
N i M K R O S P E C U L : plepsie. .\europsycli. de l'enf., 1983. J / , 1 1 - 1 2 . p. 499-559.
16
Psicosis infantiles
La psicosis del nio ocupa actualmente, en el marco de la paidopsi-
quiatria. el lugar que a principios de siglo ocup la debilidad mental.
Primero ignorada, negada su existencia despus, la frecuencia de la ,,,
psicosis infantil se ha incrementado desmesuradamente hasta el punto de
constituir, para ciertos psiquiatras, el diagnstico ms frecuente.
Al igual que con la idiocia, la imbecilidad, y luego, la debilidad, la
psicosis ha evolucionado en su semiologa y ha cambiado su marco
terico. Actualmente se tiende a la distincin entre ciertas formas clnicas
(prepsicosis y parapsicosis; v. pg. 334). En efecto, el concepto de psicosis
infantil ha sufrido una evolucin paralela al de la demencia precoz (Krae-
plin) y ms tarde al de la esquizofrenia (Bleuler). En cualquier caso, la
simple traslacin del marco semiolgico adulto al nio, es errnea en dos
aspectos:
1.a) la dificultad de integrar en el nio el concepto de demencia, lo que
implica una organizacin psquica previa, suficientemente desarrollada;
2.) la infrecuencia, por no decir la ausencia, de delirio crnico en el
nio.
Ello explicara que las primeras descripciones de psicosis infantiles
(demencia precocsima de Sante de Sanctis en 1905; demencia infantil de
Heller en 1906, segn el modelo de la demencia precoz; esquizofrenia
infantil de Potter en 1933 y de Lutz en 1936, basndose en el modelo de
la esquizofrenia de Bleuler) condujeran a un callejn sin salida, puesto que
cuanto ms rigurosamente se haba calcado la patologa adulta, tanto
menos casos clnicos se hallaban. La historia reciente de las psicosis
infantiles viene sealada por la introduccin; en 1943, cfel autismo de
Kanner.
248
I . - Estudio clnico de las psicosis infantiles
En este primer prrafo estudiaremos las distintas conductas evocado-
ras de psicosis infantil, no porque deseemos realzar el sntoma en el
estudio terico, sino porque, en clnica, el entorno, la familia y el mdico
son primariamente alertados por una u otra de dichas conductas. Nin-
guna de ellas es patognmica. Algunas no aparecen en el desarrollo
llamado normal, otras no son ms que la persistencia de un comporta-
miento normal, tpico de un estadio anterior. En todos los casos, la
persistencia, la agravacin o la aparicin de otros tipos patolgicos de
conducta, debieran alertar al profesional.
A. - ESTUDIO DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS
1.) Aislamiento - Autismo -
Esta conducta se observa con extrema frecuencia en las psicosis infan-
tiles. Expresa la incapacidad del nio para establecer un adecuado sistema
de comunicacin con su entorno. Especficamente caracterstico del
autismo precoz de Kanner, el, aislamiento puede darse desde muy tem-
prana edad. $
En el curso del primer afte, la anamnesis puede suministrar rasgos de
conducta, cuya existencia, en la actualidad, debe alertar precozmente al
clnico.
Los nios autistas son descritos por su madre como bebs particular-
mente tranquilos, es decir, "fciles^. No socitafi nada a nadie, se mani- *
fiestan poco y parecen felices cuando estn solos. Aparecen indiferentes a
la presencia del adultcj. Se percibe la ausencia de actitudes antidpatorias.'
No vuelven la cabeza hacia la madre cuando sta entra en su habita-
cin. No muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos; no
tienden los brazos.
El tono dinmico se halla modificado; el "dilogo tnico" no existe>
Cuando se les coge o se les lleva, pfGin la impresin de peso muerto,
como un saco de harinas Los datos principales del despertar psicomotor se
hallan modificados: ausencia de sonrisa43.er mes) y susencia de reaccin
de angustia ante el extrao (8. mes).
En el curso del segundo y tercer ao el autismo es ya evidente: No .
ha#, contacto con el entornn, incjjiida Ja madre, quien tiene con' frecuencia'
la impresin de no ser "reconocida" corri tal por su hijo. La mirada est
vaca, ausente, difcil de fijar.
Por el contrario, a veces, se observa.una vigilancia extrema, pero con
"una mirada perifrica"; es decir, el nio autista observa al adulto "de
reojo", especialmente si l mismo no se siente observado?1*
Rehusa el contacto fsico.-'o bien, cuando este se .siablece. ::ene u.-,
extrao cariz. Aparentemente el nio no se interesa mas que por una
pane del cuerpo del adulto (cabellos, orificios de la cara, rodillas, piefc o
bien se sirve del adulto como de un simple instrumento ?:oma la mano ce
ste y la dirige hacia el objeto deseado).
Parece no reaccionar ante la marcha de los padres 'no llora), ni ante la
presencia de extraos.
El nio autista utiliza los objetos al igual que las personas, de forma
parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones repetitivas y
estereotipias (movimiento de peonza). Los objetos que suscitan su nteres
son asimismo extraos: objetos duros, sonoros, de forma compleja, trozos
de un objeto (mueco mecnico al que se da cuerda indefinidamente.
rueda de cochecito que gira incesantemente, alambre, insecto o gusano de
tierra...). El nio puede vincularse a un objeto exclusivo pero sin relacin
alguna con el habitual mueco de peluche que el nio normal aprieta
junto a si para dormirse.
Se ha descrito "el signo del cubo que quema". ^El nio acerca lenta- '
mente la mano al objeto y la retira rpidamente en cuanto lo toca. Las <*
muecas y los figurines humanos pueden desencadenar su agresividadr
desarticulan dolos violentamente o arrancando su cabeza/
Son nulas las relaciones con los otros nios,*o son puramente mani-
pulativas al igual que con el adulto*El nio autista es indiferente al juego.
Esta indiferencia y la ausencia de participacin, le convienen en un "nio
bueno", al que fcilmente se olvida en un rincn. No es raro, al menos al
principio, que cualquier tentativa de contacto humano compone un re-
crudecimiento del autismo y de las conductas extraas, o desemboque
incluso en crisis de clera violentas, htero o autoagresivas.
2. Conductas motoras
Las anomalas tonicomotrices observadas en los nios psicticos son
numerosas y variadas.
Anomala tnica, hipotona generalizada, particularmente postura!, sin.*
"dilogo tnico" entre el nio y su madr% Las distonas y paratonas son
frecuentes. La catatona es rara, pero puede observarse en las psicosis de
la segunda infancia.
Gestualidad inhabitual dada la edadfUn ejemplo de ello lo constituye
el interminable juego de las manos ante los ojfs, mucho ms all de los 5-
6 meses, pudiendjo persistir mucho tiempo. La marcha se adquiere dentip
de los cnones normales e incluso precozmente. En algunos casos, s
observa retraso, pero habitualmente est dentro de los lmites de la nor-
malidad (18 meses-2 aos).
Comportamientos motores especficos: las ESTEREOTIPIAS motrices
son frecuentes. Se trata de movimientos repetitivos, rtmicos, en los que el
nio parece permanecer absorto. Con frecuencia afectan a las manos (mo-
vimientos finos de los'dedos o de la mueca), pero tambin a la cara (la-'
 250 e*, reabr/pac:' ''t-v n
bios. lengua), a ia marcha%obre la punta de ios pies, movimientos de
peonza) y a la cabez* (inclinacin, movimiento del cuello, etc.).
Algunas veces son ms complejos y la estereotipia incluye un objeto
manipulado indefinidamente de igual manera, o bien implican al cuerpo
en su conjunto; deambulacin, balanceo sobre uno u otro pie. o balanceo
prolongado. Los balanceos se dan todava ms a menudo en los nios
abandonados.
Una conducta especfica a anotar es el OLFATEA El nio huele los
objetos, las personas y los alimentos a los que se acerca o toca.
La inestabilidad: frecuente, especialmente en las psicosis precoces no
autistas. Son nios en perpetuo estado de agitacin, se suben a las mesas*-
a los" muebles y a los radiadores. Los golpes con los muebles o las
personas menudean, pero las cadas no desencadenan ni llanto ni defensa.
Ello da fe de la mediocre integracin del esquema corporal.lqvesamente,
podemos observar una inhibicin motriz masiva, acompaada en ocasio- *
nes de torpeza gestual, realizando autnticas dispraxias.
3.) Trastornos del lenguaje
Prcticamente constantes en las psicosis infantiles, tanto ms cuanto
ms precoces sean stas.
Puede darse ausencia total del lenguaje" (autismo de Kanner). Son v
nios silenciosos que no emiten ms que ruidos extraos y estereotipados: >
rechinar de dientes, ruidos de matraca, gritos agudos y desgarrados.iOtras
veces la aparicin del lenguaje se retrasa mucho, despus de los 4-5 aos.
En estos casos hace su aparicin de forma anrquica. Bloques de frases
enteras son correctamente articulados, mientras que no repite un simple
fonema. Primeramente puede aparecer un neolenguaje incomprensibleS >
canturreo es frecuent: el nio es capaz de retener perfectamente las
palabras de una cancin, sin otro lenguaje suplementario. Tambin se
observan ecolalias caracterizadas por la repeticin sistemtica de la frase o ?
palabra que acaba de or.
* Cuando ei lenguaje existe,,|6e perciben anomalas en la meloda con*
aspecto cantarino? Si bien el retraso y los trastornos de la articulacin no
son constantes, se observa, sin embargo, dificultad &n-to-utilizacin de los '
pronombres inversiones pronominales). El "yo" es sustituido por el "t" **
o por "l" o por el nqjnre de pila. Raramente se adquiere el "s".*
Se dan tambin estereotipias verbale, neologismos extraos y verba-
lismo solitario. El nio psictico puede utilizar "palabras-frase" o "pala-
bras-maleta" para designar un conjunto relacional anteriormente perci-
bido.
Cuando aparece un lenguaje satisfactorio^ tambin se observan regre-t*
sionessWesde la desaparicin de ciertas palabras hasta el mutismo secun- "*
dari^ sobre todo si la evQjucipn psjctica sobreviene en la segunda infan*
cia (6-12 anos| En casos ms raros, se observa una exacerbacin del*
lenguajat El nio da pruebas de gran dominio verbal aprende pginas del f
diccionario, e incluso lenguas extranjeras, vivas o muertas,, Esta exacerba-
cin puede llegar hasta la invencin de una nueva lengua, con gramtica,
sintaxis, etc.
En todos los casos, lo autnticamente significativo estriba en que .
lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa o que al menos*
el placer no reside en dicha comunicacin. Adems, la indiferencia ,
ante el lenguaje del otro suele ser habitual. El nio no responde a su
nombre y se muestra imperturbable ante los ruidos? A pesar de todo,
observndoles atentamente, puede percibirse cierta "comprensin perifn-
ca" (por analoga con el mirar perifricol. Cuando el adulto pide o seala
algo a otro nio, puede constatar con gran sorpresa que el nio psictico
realiza lo que ha solicitado aquel.
Tales observaciones, cuando son posibles, permiten descartar !a hip-
tesis de sordera y prejuzgar que la comprensin es superior a la expresin ;
No obstante, la aparente y habitual indiferencia del nio psictico ante los
ruidos y la voz humana puede sugerir el diagnstico de sordera. En cascr
de duda, siempre es necesario llevar a cabo la exploracin oportuna
(v. pg. 65). Tambin es posible la existencia de una afectacin mltipla'
que asocie psicosis y sordera (v. pg. 217).
4.) Trastornos de las funciones intelectuales
A menudo puede constatarse el dficit intelectual, por no decir siem-,i?
pre.. La profundidad de dicho dficit es variable as como su evolucin.
Anthony ha descrito evoluciones "emergentes" con mejora del C.I., evo-
luciones "regresivas", "estticas" o "simbiticas". Estas ltimas se caracte-
rizan por la variabilidad del nivel en funcin del examinador y la calidad
del contacto. Dentro de una misma muestra, es habitual la dispersin de
los resultados, as como la diferencia entre el nivel verbal y el visomanual
(v. tests, pg. 264).
Diversas funciones especficas^grjankacin temporoespacial. rtmica.*
etc.) pueden hallarse perturbadas, pero tarribihde forma anrquica, eqn j
xitos ar,menudo desconcertantes en un determinado sector (calculador dV
calendan^. Debemos sealar adems la dificultad en Ta integracin da!
esquema corporal como atestigua la mediocre calidad de los dibujis del
mueco.- mueco renacuajo, sin piernas, cuerpo mutilado, sin respeto por
las proporciones habida cuenta la edad...
El problema esencial sigue siendo la articulacin entre la deficiencia
mental y la sintomatologa de corte psictico. concebidas una y otra ya
como testimonio de organizacin antinmica (postura inicial de numero-
sos psiquiatras: slo los nios inteligentes pueden ser psicticos. los otros
no son ms que deficientes), ya como conductas clnicas que no prejuzgan
necesariamente una etiopatogenia propia. Ms adelante volveremos sobre
el tema de la articulacin entre psicois y retraso (v. pg. 258).
5.) Trastornos afectivos
Adems del autismf, rasgo que hemos aislado por razones didcticas.
son /recuentes' los trastornos afectivfs. Han sido descritos los siguientes:
252 Grandes reagrupaciones nu^ogrficas
P oscilaciones rpidas del humor: nios que sin razn manifiesta alter-
nan fases de tristeza o llanto, o simplemente de seriedad ("serious bables",
Harms) con inhibicin o postracin motriz, con fases de exuberancia,
risas y agitacin motofa (v. pg. 312. comentarios sobre la psicosis ma-
niaco-depresiva en el nioife
crisis de angustia aguda:rftiedenser espontneas o sobrevenir despus
de frustraciones minima*_.Q tras un cambio imprevisto del entorn (cam-
bio de lugar de un objeto, cambio de peinado en el adulto). Acaecen
cuando el nio est solo o por el contrario cuando se intenta forzar su
aislamiento y establecer un contacto. La angustia es masiva^y comporta
una ruptura en la continuidad psquica del nio, quien probablemente
experimenta entonces una vivencia de estallido o de aniquilacin. Las
crisis de angustia van a menutdp acompaadas de crisis de agitacin y
manifestaciones colricas htero o autoagresivas:"
| crisis de risa, prximas a larisadiscordante del adulto, gritos o quejas
brutales* sin vinculacin aparente con el ambiente';
crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones: son
reacciones frecuentes. Han sido descritas en la pgina 191.
6.a) Trastornos de las conductas mentalizadas
Slo evocaremos aqu la$ fobias* casi siempre de apariencia extrava-
gante (fobia a los ruidos, extensiva, cambiante (v. Fobia arcaica, pgina
285). Son frecuentes erj las psicosis de la segunda infancia.^
Los rituales son a veces mltiples^Adems de las conductas estereoti-
pada*, en la manipulacin de objetos, prximas a los rituales, se han
descrito tambin rituales al acostarse, de verificacin, de contacto,- de
ordenamiento, de limpieza, etc':
El delirio, es raro en el ni. Resulta excepcional antes de los 10-
11 aos.^La constatacin de una produccin imaginativa extensiva plan-
tea el problema de la percepcin de la realidad, del reconocimiento de la
verdad y de la mentira, en definitiva del lugar ocupado por la ensoacin
(v. pag. 168). La exisenpia de delirio atestigua siempre profunda^ distor- "
siones en el reconocimiento del .y y de otrg, de mundo real y del
imaginario, La temtica delirante se centra sobre el cuerpp (prxima de
las preocupaciones hipocondracas,* delirante^), o bien retoma los temas
evocados en el ambiente (temas espaciales, csmicos, basados en las series
televisivas). A veces se observan ideas persecutorias,, tanto menos cons-
truidas y elaboradas cuanto ms pequeo es el nio. El delirio de persecu-
cin puede retomar la temtica delirante de un adulto (delirio inducido,
pg. 371).
Las alucinaciones son difciles de constatar. Algunos nios parecen
tener actitudes de escucha o de observacin fija, que evocan las alucina-
ciones auditivas o visuales. Diferenciar la autntica alucinacin, o percep-
cin sensoria! sin objeto, de una actitud soadora autista. no es fcil en t\o pequeo. En realidad, es
7.) Trastornos psicosomticos y antecedentes somticos
Agruparemos en este apartado el conjunto de conductas, en las que
interviene el cuerpo del nio, tanto en lo que se refiere a ios trastornos
psicosomticos como a los episodios orgnicos, cuya frecuencia debiera
llamarnos la atencin.
Los trastornos..del sueo son muy frecuentes". Son de dos tipos. En el
insomnio tranquiSebeb mantiene los ojos,;muy abiertos en la oscuri- *
dad. sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia matern*.
Este tipo de insomnio es muy especfico y evocador. En el insomnio*
agitad^elmo grita, se mueve, chilla, sin poder calmarse durante horas. <
todas las noches. Estos insomnios aparecen en el primer semestre de vida 4-
y pueden durar meses e incluso aos.
Los trastornos alimenticios precoces son asimismo frecuentes: succin*;
deficiente, anorexia, rechazo del bibern o del seri, vmitos repetidos. -.-
etc. Tambin aparecen desde el primer semestre. "
Los trastornos esflnterianos (enuresis. encopresis) pueden ser prima-*:
rios o secundarios, permanentes o intermitentear segn el ritmo de los
momentos evolutivos, las fases de ansiedad o las separaciones. El retraso
en la adquisicin del control es habitual, aunque algunas veces, por el
contrario, la adquisicin del control es muy precoz.
Sean cuales sean estas deficiencias de naturaleza psicosomtica. no
son especficas, pero su aparicin en un perodo desusado en relacin con
trastornos banales, su intensidad, su fijacin y su persistencia, son indi-
cios inquietantes.
B Los antecedentes somticoss si bien algunos nios psicticos parecen
poseer una excelente salud fsica, la existencia de antecedentes patolgicos
es sin duda superior a la observada en una poblacin normal. Sealare-
mos especialmente ,1a frecuencia de deshidrataciones agudasaDardenne y
colaboradores). Hay tambin un alto ndice de factores de vulnerabilidad:
embarazo difcil, prematuridad, patologa neonatal, etc. ,%
1 problema de la epilepsia, frecuentemente asociada con las psico-
sis infantiles, ha sido estudiado en el captulo dedicado a la epilepsia
(v. pag. 241).
**.B. - AGRUPACIN DE LAS CONDUCTAS *
El.segundo plano de estudio de las psicosis infantiles es el sirtdrrnico.
es decir, las agrupaciones de los rasgos de comportamiento en conjunto^
ms o menos estables y coherenteSj En este nivel, hay que sealar ante
\
25- 6rj/i'es rea'rupacione^ r.'jv 'ranean

todo la gran riqueza terminolgica que enmascara a menudo unas realida- En el plano clnico, estudiaremos -uj
des clnicas idnticas. La dificultad del estudio sindromico de las psicosis - las psicosis precoces:
infantiles estriba ciertamente en su extrema diversidad, pero sobre todo en . el autismo precoz de Kanner.
la ambigedad del repertorio nosogrfico propio de cada autor. . las "otras" psicosis precoces.
Si bien puede llegarse a un acuerdo mas o menos coherente entre - las psicosis de la segunda infancia.
diversos autores cuando describen un comportamiento concreto 'estereo-
tipia, automutilacin. trastornos alimenticios, etc.), por el contrario,
CIADROV.- Psicos:- . - - \s
cuando se trata de la observacin y aislamiento de un sndrome, nos CL A D R O C O M P A R A T I V O 5 E G L S LOS ALTO! 1 ES
hallamos ante datos totalmente dispares. Si. de acuerdo con el modelo
mdico tradicional, el sndrome no es ms que un conjunto de conductas MALHER TLSTIN DLCHE- D:\TKI\ MISI-* Uso
regularmente.correlacionadas unas con otras (autismo de Kanner). en STCXK
realidad suele traducir las hiptesis tericas sustentadas por el autor. Nos Auiismo Auiismo Autismo Au'ismo Psicosis
hallamos, pues, enfrentados a una especie de tautologa en la que unas infantil primario infantil ;e Kanner autistas
explicaciones tericas dan cuenta de un sndrome que ha sido aislado a patolgico anormal precoz
parar de las premisas de dichas teoras. La psicosis simbitica de
M. Malher es un buen ejemplo de ello. Estas consideraciones no implican Psicosis Autismo Psicosis de Psicosis Psicosis de Disar~or.:a
/
que el modelo as descrito sea falso-, el valor heurstico de la psicosis simbiticas secundario desarrollo precoces manifestacin evolutiva
simbitica, justifica por s mismo su aislamiento. encapsulado deficitaria '
En cualquier caso, es importante captar el artificio implcito en toda /
discusin nosogrfica en la que se tratara, por ejemplo, de distinguir entre Disarmonia /
psicosis simbitica (Malher). autismo regresivo (Tustin), psicosis de expre- Autismo evolutiva /
sin deficitaria (Mises) y psicosis de desarrollo (Duch), etc. secundario Prepsicosis de estruc- / Pararsi-
En realidad, estos esquemas nosogrficos son en parte la expresin del regresivo tura psic- ' cosa
tica /
punto de vista del autor, que subraya algunos de los datos observados (se-
miolgicos, evolutivos, psicopatolgicos o etiopatognicos...) a fin de con-
ferir al campo semiolgico la coherencia de que carece. Esta disparidad
puede interpretarse en el plano epidemiolgico como una de las caracte- 1.) Psicosis precoces
rsticas de las psicosis infantiles.
Estas reflexiones nos han inducido a presentar en el apartado prece- a) El autismo de Kanner
dente las conductas ms caractersticas halladas en la patologa psictica
del nio, sin prejuzgar sus posibles asociaciones. Descrito por Kanner en 1943. Sin prejuzgar su etiologa, el autsmo
La agrupacin aqu propuesta implica necesariamente cierta arbitra- precoz es la nica agrupacin semiolgica admitida por la casi totalidad
riedad, que se expresa en la clnica mediante la multiplicidad de las de los autores y aislada como tal.
formas limtrofes: disarmona evolutiva de cariz psictico. parapsicosis,
prepsicosis, trastornos graves de la personalidad, etc. Dada la importan- Epidemiologa: el autismo de Kanner sigue siendo una afeccin rara,
cia, al menos cuantitativa, de dichas entidades, las hemos reagrupado en cuya frecuencia se cifra en 0.5 a 4/10.000, segn el rigor con que se
define, con una media de 1/10.000. Se observa un predominio de los
un captulo ulterior (v. pg. 331). varones: alrededor de 3 a 4 por cada nia.
Por lo que atae a las psicosis infantiles precoces (antes de los 5-
6 aos), el cuadro V da una correspondencia aproximada de los diversos Clnica: inicio es precoz La madre acostumbra describir conductas
sndromes segn los autores. No es posible una equivalencia estricta desconcertantes desde los primeros das. Habitualmente $. sndrome
puesto que las referencias epistemolgicas son diferentes o divergentes. puede ser observado en el transcurso del 2. o del 3.er trimestre,/y es ya
Por otra parte, todos los autores indican la existencia de formas interme- evidente durante el*segundo ao.*Est asociado con:.,
dias en el seno mismo de su propia clasificacin. Por esta razn, hemos - atsrrO aislamiento o soledad (eloneness);
sealado los lmites con lineas punteadas situadas a diferentes alturas. - inmutabilidad sameness). que podra traducirse por "identitud", es
La mayora de autores, o al menos los de habla francesa, estn de decir, *fiT'nSiSad*rnperios*experimentada por. $1 nio de. conservar, $^
acuerdo en distinguir las psicosis precoces de las de la segunda infancia entorno siempre idntico; ';
(6-12 aos), llamadas tambin psicosis de la fase de latencia o de la edad - ausencia'de lenguaje.
escolar (la palabra latencia ha sido empleada aqu como dato cronolgico). Dado que las particularidades de la aparicin del autismo y de la

256
ausencia de lenguaje, asi como de su aparicin, han sido ya descritas
(v. pg. 250). detallaremos aqui la "identitud" fsamenessjo inmutabilidad.
LA INMUTABILIDAD indica la necesidad ansiosa e imperiosa del nio
autista de mantener su entorno idntico. Objetos y muebles deben conser-
var un mismo lugar, un mismo aspecto y un mismo orden. Un ejemplo
de ello lo constituye el inters por coleccionar objetos muy dispares,
siempre reunidos de idntica manera y la aficin por los puzzles. En
ocasiones el nio da pruebas de una extraordinaria memoria. Asi. despus
de largos das de interrupcin de la terapia, al regresar a la sala, busca un
objeto en su sitio habitual y lo manipula como si lo hubiera dejado all la
vspera.
Junto a estos rasgos fundamentales. Kanner seala que: "su rostro
llama la atencin por su inteligencia". Este criterio es ciertamente subje-
tivo pero expresa el eumorfismo habitual en estos nios, quienes asi-
mismo gozan de buena salud fsica. Raramente estn enfermos, tienen un
aspecto agradable y sano y un satisfactorio desarrollo motor que contrasta
con sus dificultades para contactar.
De entre las restantes manifestaciones de los nios autistas. sealare-
mos el habitualmente elevado umbral ante los estmulos dolorosos o
nociceptivos {especialmente ante el calor y el fro).
En sus primeros trabajos, Kanner describi un tipo especfico de
constelacin familiar. Nivel socioeconmico ms bien elevado, padres
intelectuales, algo fros, distantes, con marcadas tendencias obsesivas. Al
parecer estas caractersticas se deben en gran medida al sesgo propio de la
poblacin estudiada por Kanner.
En realidad, el autismo precoz se observa en todos los niveles socio-
culturales. Las caractersticas de los padres son tanto ms inciertas cuanto
que a menudo el nio autista es el nico nio gravemente perturbado
entre los hermanos. La precocidad de los trastornos puede asimismo
suscitar reacciones anmalas en el ambiente, especialmente en la madre.
Volveremos a hablar de ello (v. pg. 273).
Evolucionados factores tienen valor predictivo; estadsticamente verifi-
cado:
- la existencia de un cociente intelectual superior a 50 (Rutter). que,
al parecer, puede mantenerse mientras que, en caso contrario, se observa
el descenso progresivo de la eficiencia relativa; *
- la ausencia de lenguaje transcurridos ya los 5 aof (Kanner), lo que
aumenta el riesgo de que el nio persista en su aislamiento autista.
En conjunto, la evolucin se distribuye de la siguiente forma:
- alrededor de la mitad.o algo menos de estos nios, no evolucionan.-
El autismo sigue siendo intenso, el lenguaje no se adquiere y es muy
pobre el funcionamiento cognitivo. Cot la Jad, el cuadro evoluciona
hacia un retrsdlgrvie con algunos rasgos especficos: importancia de las
estereotipias, rareza de algn tipo de comportamiento, desarrollo relativo/
de algn sector muy limitado, etc.;
- los otros (50 a 60%) adquieren el lenguaje o un inicio de lenguaje
(v. pg. 250): un mnimo de funcionamiento cognitivp parece evitar la
/sfco;:'s infantiles 15"
evolucin deficitaria grave. La sintomatologia se enriquece a menudo con
trastornos del comportamiento, rituales".. En estos casos, es difcil dstin-'.
guir entre estos autismos precoces y otras psicosis infantiles mas tardas:
- son raros los que llegan a acceder a un nivel de autonoma que
permita la insercin escolar y profesional.
Las escalas de evaluacin: de acuerdo con el aspecto clnico, muy
estereotipado, y con el gran nmero de estudios e investigaciones acerca
del autismo, algunos autores han intentado elaborar escalas de evalua-
cin del autismo infantil. Se pretende con ello obtener una mayor unifor-
midad de diagnstico y posibilidades de comparacin entre investigadores
de equipos distintos, as como estudiar la evolucin del nio a travs del
tiempo. Citaremos las escalas de Polan y Spencer. de Lotter. de Ruttem-
berg y de Lelord.
La ms conocida y utilizada es la escala de Rimland. cuya versin, de
1972. comprende 80 preguntas referidas a la interaccin social, la afectivi-
dad, el lenguaje, la motricidad. el comportamiento con los objetos, la
inteligencia, las caractersticas familiares y cienos datos biolgicos. Las
respuestas de los padres a las preguntas se califican mediante una nota
( M o - l ) . Las puntuaciones superiores a - 20 son. segn Rimland.
significativas del autismo precoz.
b) ,as otras psicosis precoces (adems del autismo de Kanner)
Se distinguen del autismo de Kanner porque sobrevienen despus de<
un perodo de desarrollo normal en apariencia. El inicio se sita entre
21 - 3 aos y 5-6 aos. Son ms frecuentes que el autismo de Kanner." que
en su estricta delimitacin clnica no concierne ms que a un 10 o de las
psicosis precoces.
Elementos clnicos:-la variabilidad semiolgica es extrema' Las con-
ductas descritas en el prrafo anterior pueden asociarse de diversa forma.
Sin describirlas, citaremos nuevamente:
- las crisis de angustia/
- las perturbaciones nfbtrices (inestabilidad mayor o inhibicin).^
- los rituales defensivos.
- los trastornos del lenguaje y de la voz.
- los trastornos psicosomticos,,
- la frecuente labilidad afectiva,
- la existencia de una catexis deficitaria de las funciones cognitivas.
Cada autor propone una agrupacin de estos sntomas, resaltando
uno u otro segn el punto de vista psicopatolgico que sustenta. Por
ejemplo. M. Malher describe as "la psicosis simbitica": "los nios del
grupo simbitico raramente presentan trastornos de conducta durante el
primer ao de vida, salvo quiz trastornos del sueo... Las reacciones (pa-
tolgicas) se manifiestan durante el tercer o cuarto ao... Es como si el
crecimiento madurativo de la coordinacin motriz, que lleva inherente el
desafo de la independencia, provocara una ruptura con la realidad...
Podemos observar la irregularidad en el crecimiento y la vulnerabilidad
 Grandes reaKrupucinitc-s
del yo ante la ms mnima frustracin. La anamnesis de estos nios
evidencia reacciones extremas ante pequeos fracasos... Por ejemplo, de-
jan de andar durante meses porque cayeron una ver." (M. Malhen
Psychoses infantiles, Payet ed.. pgs. 76-77.)
Hemos citado este pasaje como ejemplo ilustrativo del enfoque clnico
de M. Malher. El fragmento que hemos subrayado muestra evidente-
mente que los sntomas son descifrados en funcin del presupuesto te-
rico que, a su vez, sirve para organizar el cuadro clnico.
De esta forma, la evolucin de la psicosis simbitica se ha escrito
como una sucesin de manifestaciones afectivas ambivalentes: tamo bs-
queda imperiosa de contacto afectivo con el otro que rpidamente toma
un cariz de fusin, como reaccin de angustia y de huida ante la amenaza
representada por la absorcin. La ambivalencia de los afectos es extrema.
El nio puede morder y calmarse al mismo tiempo, acariciar y pellizcar...
De igual manera, F. Tustin fundamenta sus investigaciones y sus
clasificaciones en el estudio de la conducta autista y sus funciones defensi-
vas. Describe tres tipos de autisrnp; 1.a) ALTISMO PRIMARIO ANORMAL. Se
halla especialmente en los casos de carencia afectiva grav (cercana al
hospitalismo de Spitz); 2) ALTISMO SECUNDARIO DE CAPARAZN ASO.
El nio parece construirse una concha alrededor de su yo, como si de un
crustceo se tratara. La huida de todo contacto es extrema. La expresia
clnica del ASC est prxima al autismo infantil tpico de Kanner; $,.) roso resulta ficticio y aleatorio.
ALTISMO SECUNDARIO REGRESIVO (ASRl caracterizado por la regresin
protectora, frente al terror experimentado ante el no-yo y lo desconocido.
La fragmentacin, la dispersin y la escisin son los mecanismos preva-
lentes.. El cuadro clnico, confuso en lo que atae a las vivencias tanto
internas como externas, est prximo a "otras psicosis precoces" descritas
anteriormente o a lo que L. Bender denomina esquizofrenia infantil.
En las publicaciones de lengua francesa, el problema planteado por las
psicosis precoces, aparte del autismo de Kanner, parece estar dominado
por las relaciones entre la organizacin psictica y las manifestaciones de
la serie deficitaria. Los trabajos de Lang y de Mises van especficamente
dirigidos a clarificar estas relaciones recprocas. Mises aisla "las psicosis
precoces con manifestaciones deficitarias", caracterizadas por un muy
bajo nivel de eficiencia. En cualquier caso, no se trata de un criterio muy
distinto del de Kanner, para quien la eficiencia es tambin muy dbil.
El hecho de prestar especial atencin al dficit, parece tener un doble
origen: el modo como se ha reclutado la poblacin estudiada, esencial-
mente institucional, y el destacado lugar que siempre ha ocupado en
Francia el problema de la debilidad, hecho que condiciona cualquier
investigacin psicopatolgica dados los frecuentes presupuestos orgnicos
implcitos.
En lneas generales, y sin retomar el hilo de lo que ya ha sido escrito
en el captulo dedicado al funcionamiento cognitivo (v. pg. 140). pode-
mos considerar que existe una estrecha interaccin entre la catexis de los
procesos secundarios y la de los procesos cognitivos. Cualquier dificultad
en la evolucin satisfactoria de una de estas reas afecta necesariamente a
la otra y viceversa.
ovs infantiles
As. la extrema ansiedad de mutilacin o de aniquilacin, ia incapaci-
dad para tolerar la frustracin, la utilizacin de los mecanismos mentales
defensivos de tipo primitivo (escisin, negacin, omnipotencia, proyec-
cin) y la precesin de los procesos primarios, son factores que no pueden
evolucionar juntamente con la catexis del tiempo y del espacio y con e
descubrimiento del placer que el yo del nio siente al programar y planifi-
car la accin, utilizando sus funciones cognitivas.
A la inversa, cualquier factor orgnico que interfiera el funciona-
miento cerebral, puede dificultar a la vez la evolucin de los procesos
secundarios, con riesgo de que se produzca un retorno defensivo a un
funcionamiento ms arcaico, inmediato o pulsionai.
El mrito de autores tales como Mises o Lang estriba en haber sabido
clarificar la reciprocidad entre los factores de la serie deficitaria y los
factores de la serie psictica. La constatacin de un dficit mental no debe
invalidar la bsqueda del clnico, limitndola nicamente a la investiga-
cin etiolgica, sino que debe incitarle a calibrar el papel psicopatolgico
de dicho dficit en el seno del funcionamiento mental.
En el plano clnico son posibles todas las modalidades y combinacio-
nes sintomticas: desde el cuadro dominado por el polo deficitario (v. pg.
159) hasta el dominado por las perturbaciones de relacin y afectivas de
tipo psictico. Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente rigu-
c) Las formas ' 'limtrofes ' '
Recordaremos aqu el vasto campo de la patologa "intermedia" entre
las organizaciones neurticas y las psicticas. En todos los casos, el con- ,,
tacto con la realidad parece parcialmente preservado,: pero la< naturaleza
de las relaciones establecidas, los mecanismos defensivos y la vivencia
fantasmtica, aproximan todas estas formas a las observadas en las psico- ,
sis infantiles.*
Pertenecen a este campo:
- las disarmonas evolutivas de cariz psictico ;,(v. pg. 158):
- las distimias graves.v. pg. 3 1 2)-.
- las prepsicosis: (v. pg. 334);
- las parapsicosis (v. pg. 334);
- las organizaciones caracteriales graves (v. pg. 338).
Esta enumeracin no es exhaustiva.
2.) Psicosis de la segunda infancia
Agruparemos aqu las psicosis del nio cuyos signos manifiestos apa-
recen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos.^Sn mucho ms raras que las
psicosis precoces. Algunas de ellas en realidad son la prolongacin de una
forma precoz. Hemos ya descrito las lneas principales de evolucin del
autismo de- Kanner y ms tarde volveremos a hablar de la evolucin
general de las psicosis infantiles (v. pg. 265).
 Grandes re
En algunos casos clnicos muy raros, las conductas psicoticas ms
relevantes sobrevienen despus de una infancia en apariencia normal. No
obstante, esta normalidad debe aceptarse con reservas, asi como la posible
ocurrencia de un proceso de desestructuracin anlogo al que se observa
en patologia adulta. De hecho, la historia clnica nos muestra a menudo
algunos signos que atestiguan una distorsin precoz en una u otra de las
lneas madurativas: anorexia precoz y rebelde, trastornos graves y del
sueo, etapa de extrema ansiedad al incorporarse al jardn de infancia,
docilidad y sumisin excesivas, rituales obsesivos persistentes... No es
extrao que estos trastornos no hayan sido suficientemente valorados
tanto por la familia como por el mdico. La existencia de un aconteci-
miento externo suele ser considerada por los padres como factor desenca-
denante, mientras que la reconstruccin idealizada del pasado borra tpdas
las dificultades anteriores. La supuesta "normalidad" anterior a menudo
no es ms que la proyeccin al exterior de la angustia paterna.
Sin embargo, en comparacin con las psicosis precoces, estas formas
de la segunda infancia acostumbran darse en una personalidad mucho
ms estructurada, con un grado de maduracin claramente superior. El
lenguaje se halla ya elaborado, se ha realizado la catexis de los procesos
cognitivos, y stos empiezan a desprenderse del pensamiento mgico, lo
real es percibido como tal. diferencindose de lo imaginario. Las manifes-
taciones psicoticas en dicha edad aparecen como conductas regresivas o
desestructurantes en relacin a las actitudes anteriores del nio.
ESTUDIO CLNICO
a) Reaccin de retraimiento
Es la traduccin del autismo secundario.,Lentamente el nio pierde
todo inters, rompe las relaciones con sus amigos, se aisla cada vez ms
en sus habitaciones, rehusa salir y cesa en sus actividades deportivas o
culturales. El aislamiento afectivo puede llegar a ser extremo con indife-
rencia y frialdad de contacto.
En algunos casos, el nio conserva durante mucho tiempo una apa-
rente adaptacin social, salpicada generalmente por trastornos del com-
portamiento: rechazo escolar sin motivo evidente, fuga no motivada bajo
forma de vagabundeo, crisis de clera o de agresividad... Este retrai-
miento puede llegar hasta el apragmatismo total e incluso hasta el autose-
cuestro, conducta sta mucho ms frecuente en el adolescente o en el
joven adulto. A. veces, los trastornos son menos espectaculares, pero
revelan la ruptura con las anteriores formas de vida. Hipercatexis en
algn sector (coleccin impulsiva, prctica intensa de algn deporte), laleo. lenguaje autoertico). En otros casos, aparecen neologismos y ma-
modificacin de las conductas alimenticias...
La relacin personal puede revelar, adems, alguna discordancia,
tanto ms rara cuanto ms joven sea el nio: extravagancia en el con-
tacto, risa disonante, barreras.
bj Conductas motrices
Se organizan segn dos polos (Mises):
inhibicin y retraimiento: esta conducta evidencia el retraimie.v.o
autista; aspecto estuporoso. mmica pobre. Pueden observarse actitudes
:atatnicas. a menudo transitorias, que sealan fases de agravacin:
inestabilidad y agitacin psicomotrz pueden, a la inversa, bailarse en
primer plano. En ciertos casos se trata, de hecho, de una antigua nesiac;-
idad que nunca ha podido ser controlada por el nio. Sobre este fondo de
inestabilidad acaecen frecuentemente episodios agudos que descompensan
el ya frgil equilibrio anterior; crisis de agitacin aguda o crisis de clera
con htero o autoagresin, fugas incesantes o incoercibles, etc. En otros
casos, la excitacin motriz rompe con el comportamiento habitual del
nio. A menudo se aaden a ella trastornos del sueo, rechazo alimer/.i-
cio y trastornos esfinterianos.
En ocasiones tiene lugar una autentica desorganizacin del comporta-
miento, con aparicin de conductas muy impulsivas. Pueden limitarse a
violencias verbales (en la relacin con la familia, los amigos y los maes-
tros), pero otras veces se exteriorizan a travs de conductas peligrosas:
agresiones violentas a un tercero, piromania. conducta delictiva. Es im-
previsible, incontrolable, el pase al acto. Normalmente reacciona ar.te
estas conductas con indiferencia o fra racionalizacin.
La excitacin psquica es mucho ms rara. En cualquier caso es muy
distinta de la excitacin maniaca observada en el adulto maniacodepre-
sivo. Su apariencia es estridente, sin la exaltacin tmica habitual. Los
temas predelirantes persecutivos son frecuentes.
c) Trastornos del lenguaje
Constituyen algunas veces la continuidad de los trastornos precoces,
pero en otros casos el desarrollo del lenguaje haba sido normal hasta
entonces. Se observa:
posibilidad de un mutismo secundario, emparejado con la agravacin
del retraimiento autista. Lentamente, el nio deja de hablar, en principio
con el crculo externo al medio familiar, despus el mutismo puede llegar
a ser total. En ocasiones se mantienen las actividades grficas y cierta
posibilidad de comunicacin mediante la escritura o el dibujo (Diatkine):
la regresin formal del lenguaje expresa a menudo un episodio agudo:
desestructuracin de la organizacin lingstica con la aparicin de idnti-
cas anomalas a las observadas en las psicosis precoces (inversin prono-
minal), que puede llegar hasta la completa desorganizacin (retorno al
nierismo verbal;
hipercatexis del lenguaje, especifica de cieas psicosis de la segunda
infancia: bsqueda de un lenguaje adulto-morfo mediante un control y
 Grandes nosogrfic
262
una maestra absolutas. El nio puede aprender las definiciones del dic-
cionario, o una nueva lengua... En todos los casos, la hipercatexis del
lenguaje aparece como un obstculo suplementario a la comunicacin y
sobre todo al intercambio afectivo.
d) Fallos en la catexis cognitiva
Adems de las formas deficitarias que acompaan la evolucin de la
psicosis precoz (v. pg. 255) con frecuencia aparecen fallos bruscos en ia
capacidad intelectual. Son formas que clasicamente evocan las nociones
de debilidad evolutiva (Targowla) o de encefalopata evolutiva enmasca-
rada. Es un cuadro parecido al de las "psicosis injertadas" (debilidad a la
que se suman sntomas psicoticos). El fundamento terico que sustenta
esta terminologia se basa en el hecho de que el primum movens del
conjunto de perturbaciones observadas concierne a una etiologa orgnica
que amenaza la integridad del sistema nervioso central.
En ciertos casos se constata, especialmente en la fase aguda, el hundi-
miento de la eficiencia que puede persistir ms all del periodo inicial.
Cabe observar que dicho empobrecimiento intelectual suele aparecer
como una defensa contra la vivencia psictica de mutilacin o de desreali-
zacin.
e) Trastornos de cariz neurtico
Recordaremos nicamente la frecuencia de las fobias de aspecto ar-
caico y de las obsesiones. Las fobias pueden ser extensivas y cambiantes o
por el contrario muy fijadas, racionalizadas por el nio y su familia
(pg. 284). Las manifestaciones de la serie obsesiva son muy frecuentes y
caractersticas. Los rituales pueden ser antiguos (rituales propios del acos-
tarse), pero enriquecidos con nuevas manifestaciones: rituales de ordena-
miento, de limpieza, de lavado (que a menudo esconden temores hipocon-
dracos o ideas delirantes de contaminacin), de verificacin (gas. electrici-
dad, puerta...), ritos conjuradores de tocar o de evitar (no tocar un pelda-
o). Si la idea obsesiva es rara, la catexis obsesiva del pensamiento puede
desembocar en intereses de sector de tipo exclusivo: inters por la prehis-
toria o el tiempo antiguo, por un determinado personaje, por las cifras, la
mecnica, el clculo (calculador de calendario). El enfoque psicopatol-
gico de estas conductas ha sido abordado en la pgina 289.
f) Manifestaciones de ruptura con la realidad
En el nio la distincin entre la fantasa, el sueo y la realidad se
elabora progresivamente (v. pg. 167). Puede considerarse que por debajo
de los 6 aos, la distincin es en exceso frgil para que pueda hablarse
tanto de mentira como de delirio. A partir de esta edad, es posible la
invasin brusca del pensamiento por las manifestaciones delirantes ideati-
vas o sensorializadas. pero sigue siendo una eventualidad rara. En el
P-ic-iv^ "Janiiles 1-J
transcurso de los episodios agudos, caracterizados por una angustia ex-
trema, se observa a menudo:
- "bouffes" de angustia hipocondriaca o cinesisica: dolores de ca-
beza, de abdomen, impresiones somticas diversas, dolores de espalda, ce
las extremidades, etc. Las angustias hipocondriacas expresar, la fragilidad
ci la imagen corporal, el sentimiento a mnima z transformacin o la
amenaza de mutilacin:
- ideas delirantes polimorfas con frecuencia cercanas a una "fantas-
matizacin" exteriorizada demasiado fcilmente; son ideas difusas, lbiles,
poco elaboradas. Predominan los elementos de cariz persecutorio. En ei
nio, no es frecuente la organizacin de un delirio construido, elaborado,
pero puede observarse a veces, particularmente si el entorno familiar-
desempea un papel facilitador:
- la existencia de alucinaciones (percepcin sensorial sin objeto) es
discutible. Segn algunos autores. Ciertamente la frecuencia admitida de-
pende en gran parte del rigor con que se las defina. La frontera con la
ensoacin imaginativa o la fantasa no es siempre fcil de determinar
(v. pg. 167). Las alucinaciones ms frecuentes son auditivas, despus
visuales y cinestsicas. Muy caractersticas cuando van acompaadas de
actitudes de escucha, son en general poco elaboradas (gritos, crujidos,
rdenes sencillas).
g) Evolucin
La evolucin de estas formas de la segunda infancia es variable:
- evolucin deficitaria;
- estabilizacin relativa sealada por la permanencia del retraimiento,
pero con posibilidad de una mnima insercin social, escolar o profe-
sional;
- evolucin hacia la disociacin esquizofrnica adulta;
- evolucin hacia un cuadro de trastornos graves del comporta-
miento de tipo psicoptico o trastornos caracteriales agudos.
3.) Psicosis de la adolescencia y de la preadolescencia
Estas formas son tratadas en Manual de psicopatologa del adoles-
cente, Ed. Masson.
C. - ESTUDIOS PSICOMTRICOS
Y TESTS DE PERSONALIDAD
El estudio psicomtrico o de personalidad por medio de tests en mu-
chos casos tropieza con la extrema deficiencia del nivel, con el retrai-
miento autista, o con la indiferencia del paciente ante la tarea propuesta y
la comunicacin impuesta.
">64 Grandes n-a;riipacioi:t<
Cuando la evaluacin es posible, debemos ser prudentes ante cual-
quier tentativa de uniformidad, dada la gran diversidad de les resultados.
1.) Tests de nivel
No existe una eficiencia, o un perfil de eficiencia caracterstico de las
psicosis infantiles. En todos los estudios realizados sobre un ran numero
de nios se observa:
- dispersin de los C.I. globales sin unas caractersticas propias de
este grupo en lo concerniente a los subtests. Cabe sealar el frecuente
desfase entre la eficiencia verbal superior y la eficiencia visomanual
(\VISG CIV>CIVM). especialmente en las psicosis de la segunda infan-
cia;
- dispersin de los rendimientos en los diversos subtesis en funcin
de una catexis privilegiada y fluctuante. que en gran parte depende de la
calidad del contacto entre el nio y el examinador.
La administracin de pruebas piagetianas evidencia la reticencia del
nio psictico frente a fenmenos aleatorios, la inferioridad de las opera-
ciones fsicas en relacin a las operaciones logicomatemticas. la incapaci-
dad para situarse en el punto de vista del otro, y finalmente la dificultad
para establecer la relacin adecuada entre significante y significado. Son.
pues, evidentes las dificultades experimentadas para una satisfactoria rea-
lizacin de la funcin simblica.
2.) Tests de personalidad
El Rorschach ha sido especialmente estudiado. Pero tambin en este
mbito es difcil proponer un "perfil" caracterstico de las psicosis infanti-
les, dado que la evaluacin de las respuestas debe tener en cuenta la edad
del nio. Los elementos ms evidentes parecen ser: la masividad de la
proyeccin, que no slo hace fcilmente perceptibles las fantasas subya- mente. Sealemos especficamente las frecuentes descompensaciones en la
centes, sino que, dada su intensidad, dificulta la agudeza perceptiva. (Ince-
sante transformacin de las percepciones, quejas sobre la rareza y la
extraeza del material.)
En todos los casos, la organizacin fantasiosa basal parece remitir a
una representacin fragmentada de la imagen corporal, en el seno de una
ansiedad aguda de la que el sujeto se defiende, sea mediante la proyeccin
persecutiva, sea mediante el empobrecimiento de la percepcin (protoco-
los "desechados").
De hecho, en el plano de la^produccin "es falso hacer coincidir el
trmino de psicosis con la abundante expresin de fantasmas arcaicos
liberados a la menor solicitacin... Algunos protocolos poco ricos en expre-
siones manifiestas del fantasma, pero sorprendentemente desorganizados e
ilgicos, pueden revelar una experiencia psictica" (Rausch). La evalua-
cin debe. pues, considerar y comparar la expresin formal y la expresin
fantasiosa.
/Vco.s/s infantiles
D. - EVOLUCIN DE LAS PSICOSIS INFANTILES
Dada la diversidad semiologica, las divergencias psicopatolgicas y la
multiplicidad de hiptesis etiopatognicas. no debe extraarnos la gran
variedad evolutiva de las psicosis infantiles.
Del conjunto de los estudios consagrados a dicho problema, slo
esbozaremos aqu las lneas principales. En un plano puramente descrip-
tivo, se observan globalmente las evoluciones siguientes:
Evolucin hacia la debilidad profunda o severa, con persistencia o
agravacin de la no catexis cognitiva inicial. Estos casos evolucionan
hacia el cuadro de las encefalopatas infantiles, conservando a veces algu-
nos rasgos especficos.
Evolucin centrada en el autismo, manteniendo el estado inicial
("arrelacional"). El lenguaje puede haber sido adquirido, pero es extrao,
asintctico, siendo habitual la inversin pronominal. La intensidad del
autismo constituye una barrera ante las tentativas de escolarizacin o de
insercin profesional, a pesar de un rendimiento cognitivo a veces parcial-
mente conservado.
Mejora parcial con evolucin de la sintomatologa:
- hacia conductas mentalizadas de tipo fbico o sobre todo obsesivas
ms o menos paralizadoras. Constituyen la expresin de las tentativas de
enquistamiento y de control interno por parte del sujeto de la amenaza
de estallido:
- o bien hacia la aparicin de trastornos mayores del comporta-
miento, de tipo caracterial grave o psictico. Expresan la tentativa de
proyectar al exterior las mismas pulsiones destructoras.
En estas ltimas formas, la crisis de la adolescencia aparece especial-
mente difcil. No obstante, dada la reelaboracin pulsional que suscita,
constituye una posible ocasin de cambio. No es raro que la adaptacin y
tolerancia recprocas entre el nio y su medio se rompan entonces brusca'
adolescencia del equilibrio instaurado entre madre e hijo en las psicosis de
tipo simbitico. Entonces aparece violencia, agresividad directa contra la
madre, conductas sexuales desbocadas, que a menudo patentizan la casi
incestuosa relacin anterior, hasta entonces inadvertida.
Los episodios psicticos agudos del tipo bouffe delirante son tambin
frecuentes. En algunos casos, esta evolucin temporalmente catica per-
mite la reelaboracin de la organizacin fantasiosa, y cierta liberacin en
relacin al proceso psictico, abocando a unos estados de "cicatriciales"
que permiten cierta vida social al precio de una discreta "extravagancia".
Evoluciones favorables: algunas veces se observa una relativa regre-
sin del autismo, adquisicin del lenguaje y un grado suficiente de adapta-
cin social para permitir la escolarizacin y ms tarde la actividad profe-
sional. As, de once pacientes descritos por Kanner en 1943, dos accedie-
ron a la insercin profesional y uno de ellos fund una familia. No
obstante, estos casos son siempre minoritarios.
10. A J L R i A L E R R A : Manual de psicopatologa.
266
Del conjunto de los estudios catamnsicos (Kanner. Eisenberg. Rutter.
Goldfarb, Bender, Lebovici, Duche, etc.). pueden aislarse algunos factores
que parecen poseer realmente valor pronstico. No daremos aqu porcen-
taje alguno, puesto que esto depende ante todo del rigor con que haya
sido seleccionada la muestra estudiada. Dado que dicho rigor vana de un
autor a otro, cualquier estudio comparativo puede comportar error. No
obstante, en el piano cualitativo, diversos autores hallan a menudo idnti-
cos factores. De forma regular se hallan cinco tipos de factores responsa-
bles de pronstico desfavorable.
9 Factores de pronstico desfavorable:
1 ) La existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil.
Se trata no solo de afectacin neurolgica Goldfarb). sino tambin de
factores de morbidez general (prematuridad. parto difcil), o de episodios
somticos precoces como deshidratacin (Rivire, Jeammet).
2.) Ausencia de lenguaje ms all de los 5 aos (Kanner. de Myer) o
aparicin muy retrasada.
3.) La profundidad del retraso intelectual en la primera evaluacin
(Rutter): cuanto ms profundo sea el dficit inicial, tamo ms sombro
ser el pronstico.
4.) Precocidad en la aparicin de los trastornos. Cuanto antes apa-
rezca la psicosis, especialmente antes de los 2 o 3 aos, tanto ms cabe
temer la persistente evolucin hacia el autismo grave o la evolucin
profundamente deficitaria (Bender). Por otra parte, parece ser que la
evolucin globalmente progresiva y regular sita al nio al abrigo de
descompensaciones agudas, tan frecuentes en las psicosis de aparicin
ms tarda (Rivire y cois.).
5.) La calidad de la familia (Bender). La existencia de patologa
psiquitrica paterna, padres separados o ausentes y especialmente la ca-
rencia de sostn maternal, son factores de mal pronstico.
Factores de pronstico favorable son los opuestos a los precedentes,
especialmente la demora en la aparicin. Algunos autores (Lebovici) sub-
rayan que la existencia de fobias o manifestaciones obsesivas puede apa-
recer como factor pronstico relativamente bueno, evitando concreta-
mente la evolucin deficitaria.
II.- Enfoque gentico e hiptesis
de predominio orgnico >
A. - ENFOQUE GENTICO ,
Basndonos en Carlier y Roubertoux, distinguiremos los factores ge-
nticos hallados en las psicosis precoces de los propios de las psicosis de la
segunda infancia.
1.) Gentica de las psicosis precoces
El estudio del riesgo en los padres y hermanos de un nio autisia es
variable. Segn Roubertoux, el riesgo de esquizofrenia en los antecesores
es nulo. Nuestra experiencia personal, ciertamente limitada a algur.cs
casos, esta en contra de dicha afirmacin (un nio autista con el padre
esquizofrnico, y un nio autista con el padre esquizofrnico y la abueia
paterna esquizofrnica).
En cuanto a la incidencia en los hermanos, oscila entre 2.8 % y 1.6 '- .
netamente superior (x 188) al nesgo de la poblacin general '8.6 x 10:'). La
evaluacin estadstica resulta afectada por numerosos sesgos, sobre toco
en nios todava pequeos, frecuencia de abortos espontneos en !as
madres de los nios autistas. etc.
Los estudios de mellizos (Rimland, 1964: Folstein y Rutter, 19"")
evidencian un ndice ms elevado de autismo en los gemelos monozigoti-
cos (100 "6 segn Rimland. 3696 segn Folstein y Rutter) que en los
dizigticos. Estos resultados hablan en favor de la intervencin de facto-
res genticos, pero el mtodo no permite conclusiones definitivas sobre un
modo de transmisin.
2.) Gentica de las psicosis de la segunda infancia
Los estudios genticos tienden a probar que el grupo de las psicosis
infantiles tardas es distinto del precedente. El riesgo en los antecesores es
muy variable puesto que oscila entre 096 (Rutter) y 43.396 (Bender).
Adems, las categoras nosogrficas adoptadas por L. Bender son muy
frgiles [esquizoida probable?]. Si se adopta un criterio ms estricto y
cuantificable, por ejemplo, el ndice de hospitalizacin psiquitrica en los
ascendientes, el riesgo oscila alrededor de 2,596. riesgo que es superior al
promedio de la poblacin general (0,896).
Entre los hermanos, el riesgo oscila entre 0.67 y 9 96, pero la mayora
de autores no precisan la edad de los hermanos ni en el momento de la
exploracin, ni al iniciarse la enfermedad.
En resumen, puede decirse que estos estudios sobre el riesgo de mor-
bilidad "tienden a confirmar el carcter familiar de las psicosis infantiles
distintas del autismo, sin que sea posible predecir si dicho carcter es
imputable a factores genticos o a factores ambientales comunes". (Carlier
y Roubertoux).
El estudio de los gemelos est esencialmente fundamentado en el
trabajo de Kallmann y Roth sobre 52 parejas de mellizos. La concordan-
cia de las psicosis infantiles tardas es del 70 % en los monozigticos y del
17 96 en los dizigticos. Esta tasa es anloga a la observada en patologa
adulta y sugiere la hiptesis de una continuidad patognica entre las
psicosis infantiles tardias y las psicosis del adulto.
 Grandes reagrupaciones 'laogrficas
268
3.) Conclusin
Carlier y Roubertoux concluyen su investigacin sealando que:
- el anlisis gentico muestra que el autismo infantil es una entidad
nosogrfica diferente de las otras psicosis del nio:
- las psicosis tardas son probablemente de etiologa heterognea. No
debe descartarse la hiptesis de una heterogeneidad gentica (modo de
transmisin diferente tendiendo a un mismo fenotipo).
En conjunto, los autores se muestran muy prudentes, evitando cual-
quier manifestacin intempestiva en materia de psicosis infantiles y de
gentica. El origen gentico es una hiptesis probable, pero ni nica ni
segura en sus modalidades.
B. - HIPTESIS DE PREDOMINIO ORGNICO
1.) Resultados de las investigaciones
Es impresionante la serie de trabajos consagrados a la bsqueda de
una anomala orgnica en las psicosis infantiles. No se trata de describir-
los aqu. Solamente, de forma sucinta, apuntaremos los principales ejes a
cuyo alrededor los autores han elaborado sus investigaciones:
- el E.E.G. de los nios autistas ha sido objeto de numerosos estu-
dios. Aparte la existencia de epilepsia asociada, no ha sido demostrada
anomala especfica alguna;
- las diversas dosificaciones biolgicas (serotonina, triptfano y sus
catabolitos) no han ofrecido ningn resultado constante y seguro-,
- las dosificaciones enzimticas (mono-amino-oxidasa. D.B.H., pero-
xidasas diversas) dan resultados aleatorios y discrepantes:
- la investigacin de un dficit sensorial mnimo, a partir de los casos
ya conocidos de asociacin psicosis-sordera o psicosis-ceguera (pginas
217, 221) no ha mostrado el ms mnimo ndice de incidencia cuando las
exploraciones no consiguen la participacin activa del sujeto:
- las exploraciones neurorradiolgicas nunca han revelado anomalas
patentes. Las nuevas posibilidades y la inocuidad de la tomodensitometra
incitan a emprender estudios de amplias dimensiones. Algunos de los
resultados obtenidos hasta ahora apuntan hacia la normalidad;
- una va de investigacin interesante es la constituida por la hipte-
sis bioqumica o enzimtica. Dada la frecuencia constatada de aborto en
las madres de nios autistas, se ha avanzado la hiptesis de una anomala
concerniente a alguna enzima fetal (molcula indispensable durante la
vida fetal, pero intil despus del nacimiento).
2.) Hiptesis orgnicas propuestas
Al margen de estos trabajos, numerosos autores se inclinan por hip-
tesis etiolgicas. En la mayora de los casos el objetivo reside en delimitar
Psicosis infantiles 16)
una eventual anomala que sera la responsable de las psicosis infantiles
concebidas segn el modelo medico: etiologa -> anomala cerebral >
sndrome -> sntoma.
Evidentemente, el autismo de Kan.ner. a pesar de su rareza, encaja
especialmente bien en este modelo, dado su cuadro clnico estereotipado.
De forma rpida, revisaremos las distintas hiptesis subrayando que no
han podido ser confirmadas de modo definitivo.
Algunos se basan en las perturbaciones sensoriales como fundamento
etiolgico. Goldfarb y Pronovost creen que el nio psictico evita el
empleo de sus receptores a distancia (vista, odo) y potencia sus receptores
prximos (tacto, olfato, gusto). Rmland opina que los nios autistas son
inaccesibles a los estmulos externos, quiz debido a alguna lesin resi-
dente en el sistema reticular. Por el contrario. Bergman y Escalona esti-
man que el nio psictico se defiende mediante su retraimiento de una
exacerbada sensibilidad a los estmulos externos, especialmente los auditi-
vos y visuales.
Otros autores sitan de modo preferente la anomala, no en el campo
sensorial, sino en el seno de los procesos cognitivos. Goldstein. por ejem-
plo, supone una agenesia del soporte del pensamiento abstracto. Rutter. a
su vez. considera que los nios autistas padecen un trastorno primario
central del lenguaje, que implica a la vez la comprensin y su utilizacin.
A estas teoras, que podramos llamar puramente constitucionalistas.
se aaden otras hiptesis en las que un dficit en la dotacin implicara
unas distorsiones relacinales que explicaran el autismo. Segn L. Ben-
der, existe un dficit de dotacin en las funciones neurovegetativas y en la
regulacin del tono. Esto impide al nio establecer una comunicacin
satisfactoria con la madre y, a su vez, impide a la madre adaptar correcta-
mente su actitud a la del nio. El dficit de dotacin sera el origen del
carcter progresivamente patgeno de la relacin madre-nio. Anthony
formula la hiptesis de la distorsin relacional. sea a causa de una "barre-
ra" cuyo espesor es excesivo, impidiendo cualquier informacin satisfac-
toria (autismo primario idioptico), sea. por el contrario, a causa de una
"barrera" insuficiente, que convierte al beb en un ser en exceso vulnera-
ble a la menor estimulacin. En el primer caso, si la madre no es muy
afectuosa, la barrera se solidifica; en el segundo, el beb eleva su barrera
defensiva ante unas estimulaciones excesivas, percibidas como dolorosas.
III. - Enfoque psicopatolgico e hiptesis
de predominancia psicogentica
A. - ENFOQUE PSICOPATOLGICO
Si bien existen grandes variantes semiolgicas entre uno y otro psic-
tico. variantes todava ms acentuadas por las diferencias de edad impor-
tantes, no podemos negar una cierta similitud psicopatolgica en algunos
270 r,rui
detalles. Describirnos aqu la naturaleza del funcionamiento meniai (el
"como" de la psicosis), sin prejuzgar ei proceso iniciador ie "porque").
Este conjunto de rasgos psicopatolgicos podra constituir o que algu-
nos autores llamar, el "ncleo psictico". terminologa que suscribimos
siempre y cuando no implique la aceptacin de la hiptesis de aigun
proceso patgeno 'al igual que ocurre con la anomala enzimatica de la
fenilcetonuria, por ejemplo). Entendemos por "ncleo estructural psicti-
co" un conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes a unas
conductas mentalizadas o actuadas, cuya asociacin se observa a menudo
en este tipo de pacientes. Hablar de "ncleo psictico" implica, pues, no
situarse en el eje etiolgico, sino nicamente en el eje psicopatologico.
Desde esta perspectiva el "ncleo estructural psictico" se refiere a:
- LA EXISTENCIA DE UNA ANGUSTIA PRIMARIA de aniquilacin, muti-
lacin o absorcin, implicando la total disolucin o la destruccin del
individuo. En clnica, las crisis de angustia de los nios psicticos pueden
alcanzar grados extremos;
- LA NO DISTINCIN ENTRE EL YO Y EL NO-YO. el no reconocimiento de
sus lmites y de los del otro. La expresin clnica de este hecho vendra
dada por la ausencia de sonrisa ante el rostro humano, la no aparicin de
ansiedad ante el extrao o ciertas reacciones paradjicas, la manipulacin
del propio cuerpo y la del otro como un instrumento externo, la no
percepcin de los limites corporales que desemboca en frecuentes cadas,
heridas, accidentes, etc.. sin asomo alguno de actitud protectora:
- LA RUPTURA CON LA REALIDAD como consecuencia de la no delimi-
tacin precisa del contorno de s mismo. La realidad externa se incluye en
s, y permanentemente amenaza su existencia. En clnica se observa a
menudo la defensa contra esta ruptura con la realidad, ilustrada por la
necesidad imperiosa de "identidad" (v. pg. 255), o por el repliegue autista
y las actitudes que le acompaan. Mnimos cambios externos, tales como
cambios de decoracin, un nuevo peinado de la madre o de la cuidadora,
pueden suscitar la aparicin de reacciones catastrficas:
- LA PREVALENCIA DE LOS PROCESOS PRIMARIOS sobre los procesos
secundarios: la no relevancia del tiempo y/o del espacio, asociada a las
caractersticas precedentes, mantiene al nio psictico en el mbito de los
procesos primarios, en el que cualquier afecto debe ser instantneamente
evacuado. Si no es as, corre el riesgo de aniquilar al sujeto o de aniqui-
larse l mismo. Esta prevalencia de los procesos primarios explica los
distintos mecanismos defensivos utilizados por el nio psictico y espe-
cialmente el papel de la descarga motriz externa: la importancia del paso
al acto, de las htero y autoagresiones, de los trastornos conductuales, y
de las estereotipias o balanceos, sobre todo cuando el nio es invadido por
un afecto...;
- LA AUSENCIA DE NEXO ENTRE LAS PULSIONES LIB1DINALES Y LAS
PULSIONES AGRESIVAS o, segn algunos autores, entre las pulsiones de
vida y las pulsiones de muerte, conduce a un estado de desintrica'cin
pulsional y a la frecuente preeminencia de pulsiones agresivas o pulsiones
de muerte. Los fantasmas son invadidos por estas pulsiones mortferas:
imgenes de engullimiento. aniquilacin, descuartizamiento, devora;:'.-.,
explosin, etc.. sin que las pulsiones libidmales puecan "sujetar" o "se-
cundarizar" tales fantasas, de ah la especificidad de la. angustia.
LA UTILIZACIN DE MECANISMOS DE DEFENSA ARCAICOS. Frente a
esta ausencia de coherencia y de limites del yo y de la persona, frente
esta vida fantasmatica dominada por los procesos primarios, la angustia
arcaica y las ideas destructoras, el funcionamiento mental utiliza MECA-
NISMOS DE DEFENSA especficos, a los que gustosamente llamaremos AR-
CAICOS. Los expondremos sucintamente;
La identificacin proyectiva es causa y consecuencia de la no distin-
cin yo no-yo. Especialmente estudiada por los autores kleinianos. la
identificacin proyectiva patolgica mantiene al nio inmerso en un uni-
verso catico. Su ilustracin clnica vendra dada por la frecuente inver-
sin pronominal (el nio psictico repite las palabras odas, sin ser capaz
de erigirse en sujeto de su discurso, no siendo siempre ms que el porta-
voz de alguien).
La escisin presenta numerosas consecuencias: la vida afectiva, la
intelectual y el entorno son. sin cesar, objeto de una fragmentacin que
dificulta la adquisicin de una experiencia vivida en su continuidad. A
menudo se trata de una escisin cualitativa, tendente a un mundo mani-
queo: bueno-malo, bien-mal, fusin-abandono, amor-odio, sin continui-
dad, sin transicin posible de uno a otro.
La introyeccin, la negacin, la idealizacin y la omnipotencia (es-
tas ltimas forman pane de lo que se ha dado en llamar las "defensas ma-
nacas") tambin son descritas. Estos mecanismos son un correlato de los
precedentes, cuyos efectos, a veces refuerzan. As. la idealizacin tiende a
construir un objeto magnfico, todopoderoso y a la vez terrible (con
frecuencia, la imagen de la madre), cuya proteccin hay que conseguir,
pero al precio de la renuncia a la propia individualidad.
Esta primera lnea de defensas representa en su conjunto lo que M.
Klein ha llamado la posicin esquizoparanoide descrita por ella a partir de
nios psicticos a los que analizaba (v. pg. 20). Numerosos autores
formulan actualmente la hiptesis de un estado an mas arcaico, la posi-
cin aurista (Marcelli). que se caracterizara por la utilizacin de mecanis-
mos de defensa ms especficos. D. Meltzer ha propuesto los procesos
siguientes:
- la identificacin adhesiva que produce una dependencia absoluta,
adhirindose, y en la que no hay ningn tipo de existencia separada,
ningn lmite entre el objeto y la persona. La identificacin adhesiva
comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su
apariencia; con gran sensibilidad hacia los agujeros y las roturas. Por el
contrario, el interior, el estado afectivo interno de los objetos, es por lo
general ignorado. La conducta, tan caracterstica de los nios autistas. de
coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de s mismo
puede considerarse un ejemplo de identificacin adhesiva, en la medida
en que por lo general lleva asociada la ausencia de "pointina" (v. ps. 34
D. Marcelli):
2~2 Grandes reanrupadones nr.y
- el desmantelamienio es un proceso pasivo, que consiste en dejarse
ir. en recortar las experiencias segn las meas de la sensorialidad para
tender a una coleccin dispersa de objetos unisensoriales. es decir, porta-
dores de una sola y nica calidad: la vista, el tacto, el gusto, el odo, son
sensaciones aisladas unas de las otras, a las que se pegan un fragmento de
objeto o un objeto percibido a travs de un solo registro sensorial. La
experiencia emocional es asimismo dispersa, de acuerdo con las lineas de
la sensorialidad. En clnica, la utilizacin de los objetos autistas (v. pg.
181). tteres mecnicos desarticulados, ruedas que giran indefinidamente,
son un ejemplo del papel que juega el desmantelamiento.
Descrito asi sucintamente, el "ncleo psictico" que se organiza alre-
dedor de la posicin esquizoparanoide o de la posicin autista lo incluso,
caso muy frecuente, oscilando entre ambas posiciones) se observa en las
formas clnicas de las psicosis infantiles, con algunas variantes que en
realidad traducen la prevalencia de uno de estos mecanismos sobre los
otros. Adems no es raro observar en el transcurso del crecimiento de un
mismo nio cambios de conducta que ponen de manifiesto las evolucio-
nes en la organizacin defensiva. Asimismo nos parece que existe conti-
nuidad estructural en el seno del conjunto de las psicosis infantiles, lo que
no implica, repetimos, identidad etiolgica.
B. - HIPTESIS PSICOGENTICA FUNDAMENTADA
EN EL AMBIENTE: PAPEL DE LOS PADRES
Reagruparemos aqu algunas propuestas tericas o descripciones clni-
cas en las que el entorno, en su acepcin ms amplia, tiene un importante
papel en la aparicin y posterior mantenimiento de la psicosis infantil.
Estas hiptesis etiolgicas no son siempre exclusivas. Pueden estar asocia-
das a otros factores constitucionales, hereditarios, adquiridos, psicogenti-
cos u orgnicos.
Las publicaciones sobre los padres de nios psicticos son abundan-
tes, pero estn orientadas casi exclusivamente hacia el estudio de los
padres de nios autistas. Existen pocos trabajos consagrados al contexto
familiar de las psicosis en la segunda infancia; generalmente estn agrupa-
dos con los estudios de las familias de los esquizofrnicos adultos. Citare-
mos nicamente aquellos puntos que parecen ser ms significativos para
las psicosis infantiles.
Kanner ha sido el primero en describir cierto perfil psicolgico de los
padres de 11 nios autistas, tema de sus primeros trabajos. Recordemos
que, segn l, estos padres se caracterizan por su elevado nivel intelectual
y sociocultural, as como por su frialdad, mecanizacin y cierta obsesivi-
dad aparente. Serian unos padres limpios, dignos, frios. Ms que amar a
sus hijos les observan. "Los nios son objeto de observacin y de experien-
cias, educados bajo un prisma crtico, sin autntico calor ni alegra de vi-
vir".
Psicosis infantiles 1"5
En realidad, parece que estas caractersticas, aunque frecuentes, no
son constantes y dependen en parte de la forma en que se selecciono la
poblacin estudiada por Kanner.
De los estudios ms recientes (Rutter. Goldfarb y Meyers. Ackerrr.an)
podemos entresacar lo siguiente:
- un origen y nivel sociocultural variable, pero que parece distri-
buirse entre dos extremos: un polo con un nivel altamente desfavorecido
y otro polo de nivel cultural superior:
- gran cantidad de situaciones difciles (divorcio, familia incompleta.
insercin en una institucin, etc.);
- atmsfera y organizacin familiar a menudo confusas: papeles pa-
ternos poco diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones
imprecisa e incierta, etc. Existen algunos autores que consideran que se
necesitan tres generaciones para "fabricar" una psicosis infantil (Bo\ven.
Lebovici):
- son habituales las situaciones dramticas (Ackerman). el descon-
cierto paterno (Goldfard y Meyers). la mistificacin (Lang). El nio psic-
tico a menudo es objeto de intensas y contradictorias proyecciones fantas-
mticas paternas, sin relacin alguna con su autntica realidad existencia!.
Asimismo son muy tenues las fronteras entre la realidad y las fantasas
familiares;
- finalmente, han sido descritos cienos modelos especficos de comu-
nicacin intrafamiliar, hallados en el seno de familias de esquizofrnicos
por el grupo de investigacin de Palo Alto (Bateson, Waizlawick, Beavin).
Se observan tambin en las familias de nios autistas.
As, el "doble vnculo" o double impasse (double bina) es una forma
especfica de comunicacin impuesta por la madre u otro miembro im-
portante de la familia, al que el nio no puede escapar. El emisor enva un
doble mensaje, contradictorio en su contenido, pero emitido a niveles
diferentes. Por ejemplo, un mensaje verbal asociado a un mensaje anal-
gico (mmica, inflexin de la voz, etc.) de significacin opuesta. Inmerso
en esta situacin de la que no puede desprenderse, dada la necesidad vital'
de mantener el vnculo, el receptor (nio) se halla ante la imposibilidad de
asignar unos "tipos lgicos" a las percepciones y mensajes, as como de
dar una respuesta adaptada. La respuesta "loca" no es ms que una
tentativa desesperada para satisfacer este "doble vnculo".
Adems de este "doble vnculo", Watzlawick describe otros modos de
comunicacin patolgica ("tangencializaciones", "descalificaciones", "pa-
radoja"), observados sobre todo en el seno de las familias de esquizofrni-
cos adultos.
Sea cual sea el valor que se atribuya a estas hiptesis etiolgicas.
resulta artificial en nuestros das intentar definir una tipologa caracterial
de los padres de nios psicticos, puesto que es habitualmente imposible
separar las reacciones paternas ante la psicosis de su hijo de la causalidad
familiar de la psicosis infantil.
Algunos trabajos tienden a mostrar el intenso desconcierto que la
reaccin del nio autista puede suscitar en la madre, modificando as sus
conductas habituales: la carencia de contacto visual, la ausencia de toda
2 '4 Cjrantjf*, "agrupac.'.'n'ies niiV-<\'-ci\d anticipadora. un diaiogo tnico perturbado o inexistente, son acti-
tudes que no aportan a la madre satisfaccin alguna y. por ende, no
resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del nio, en ocasiones
muy precoces, pueden comportar en la madre '.urbacin. distanciamiento.
y mas tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Segn
Soule. la madre del nio autista no puede llorar por su hijo imaginario 'el
nio inventado durante ia noche o fruto de la fantasa) debido-a la
imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicacin mutua-
mente satisfactoria con el nio real (el nio cotidiano, el autista de cada
da).
Con este tipo de dialctica, y conociendo ia crucial importancia de los
primeros intercambios madre-hijo. resulta difcil y arbitrario dilucidar
hasta qu punto el comportamiento de los padres y el del nio son causa
o consecuencia.
C. - HIPTESIS PSICOGENTICAS FUNDAMENTADAS
EN EL NIO O EN LA INTERACCIN PADRES-HIJO
La aportacin de Mlanie Mein es esencial cualesquiera que sean las
controversias que suscite, Recordemos que. segn dicha autora, el desa-
rrollo del nio normal pasa por fases arcaicas y que las primeras angus-
tias experimentadas son de naturaleza psictica. Las defensas organizadas
contra dichas angustias caracterizan la "posicin esquizoparanoide". pro-
pia de los primeros meses de vida. La psicosis infantil, de algn modo, no
seria otra cosa que la persistencia de esta fase ms all del perodo nor-
mal. Hay que subrayar que M. Klein no confunde el desarrollo normal de
un beb con el estado de un enfermo comprobado, confusin que a
menudo y errneamente se le atribuye. En el caso del psictico. nio o
adulto, la persistencia y la exacerbacin de los tipos de defensa arcaicos,
son debidas a la intensidad de las pulsiones agresivas y destructoras que
no han permitido el desarrollo pleno de las pulsiones libidinales.
A fin de defenderse de la agresividad primaria, experimentada como
daina y mortfera, el sujeto psictico divide, escinde y proyecta sus
afectos sobre los objetos circundantes. Mediante escisin e identificacin
proyectiva, los objetos que le rodean pierden sus propias caractersticas y
se convierten en peligrosos y perseguidores. A fin de poder defenderse de
ellos, el sujeto psictico introyecta las partes buenas de dichos objetos y de
su Yo en un conjunto confuso, pero que debe ser omnipotente y omnis-
ciente (defensa manaca) a fin de luchar contra los objetos malos externos.
En el nio normal, la constatacin de la realidad, los progresos de la
maduracin y la permanencia de la pulsin libidinal le permiten superar
la posicin esquizoparanoide, afrontar la posicin depresiva y acceder a la
ambivalencia neurtica. En el nio psictico, la intensidad de las pulsio-
nes agresivas (sean de origen congnito o adquiridas a travs de un
inadecuado maternaje) impide la reconstruccin del objeto y del Yo,
acenta la divisin y la identificacin proyectiva y mantiene al sujeto en
la posicin arcaica.
Sin retomar los fundamentos de esta teona. los seguidores de M. -Cein
han hecho hincapi en algunos puntos especficos. H. Segal ha descr::o la
emergencia de a organizacin simblica. En el nio psicotico. existe lo
que el llama una "ecuacin simblica", debida especialmente a la tennfi-
cacion proyectiva. El objeto original y el smbolo no estn diferenciados
en el pensamiento psictico. Las permutaciones entre los fragmentos de
los objetos y los fragmentos del Yo sen incesantes, desdibujando ei con-
torno de la realidad e impidiendo el acceso a un satisfactorio manejo del
mundo simblico y por ende del pensamiento.
F. Tustin, partiendo de algunos trabajos de Winnicott. centra sus
investigaciones sobre la "depresin psictica". sta consiste en un senti-
miento de ruptura dentro de la continuidad, creando un "espantoso agu-
jero negro". El nio lucha contra l. mediante unos mecanismos arcaicos
de tipo "enquistado" o un repliegue autista o bien mediante ia identifica-
cin proyectiva o manaca. De esta forma, ei nio intenta negar la exis-
tencia de cualquier discontinuidad entre su cuerpo y el medio, a fin de
preservar hasta donde le es posible un mnimo sentimiento de continui-
dad.
9 Margaret Malher estudia la evolucin de la relacin madre-hijo bajo
el ngulo especfico de la autonoma progresiva de este ltimo. A la luz de
los trabajos de psicologa gentica (Spitz) y de su teorizacin Hartman),
M. Malher describe varias fases y subfases en dicho proceso de auto-
noma.
En la "fase autista inicial" o "autismo normal", el beb no es cons-
ciente ni de su individualidad, ni de la de su madre. Oscila entre fases de
satisfaccin y fases de necesidad. Se halla entonces en un estado de "deso-
rientacin alucinatoria primaria", en el que la satisfaccin de sus necesi-
dades depende nicamente de su omnipotencia autista. Lentamente el
nio accede a la "fase simbitica" cuando se hace "capaz de atender y
anticipar confiadamente la satisfaccin", gracias a las huellas amnsicas
que el placer de la gratificacin ha dejado. La pura necesidad fisiolgica se
convierte en "deseo", se inicia el esbozo del Yo y del objeto simbitico.
Poseyendo de antemano una confusa conciencia del "principio maternan-
te". el nio se siente inicialmente unido a la madre buena en el seno de
una membrana simbitica. Mientras, los objetos malos son proyectados al
exterior de dicha membrana sobre el mundo circundante. En este estadio,
el mximo peligro consiste en la prdida del objeto simbitico, lo que
equivale a la prdida de una parte de s mismo.
La tercera fase, llamada de separacin-individuacin (de los 6 a los 30
meses), aparece "cuando el nio, debido a su desarrollo, est muy cerca de
su funcionamiento autnomo y disfruta con ello". La explosin motriz del
nio le permite apartarse de la madre, aunque sigue utilizndola como
"seuelo externo de orientacin". Lentamente la interiorizacin de los
objetos y la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto, le confie-
ren la seguridad necesaria para la autonoma. De hecho, hay un desfase
entre la nocin de permanencia del objeto (segn Piaget) y la adquisicin
de permanencia del objeto libidinal. Esta ltima es mucho ms progre-
276
siva, estridente, catica e inestable hasta los 30 meses. En este estadio, el
riesgo mayor es el de la prdida del objeto.
M. Malher concibe la psicosis infantil como el resultado de los fraca-
sos en el proceso de individuacin, cuyo origen se halla tanto en el nio
("incapacidad innata del Yo para neutralizar las pulsiones, dficit en la
capacidad perceptiva primaria del Yo, efectos desorganizadores del pnico
organismico del nio sobre un Yo frgil") como en la madre.
Asi. en el desarrollo del nio hay algunas fases que no pueden ser
superadas dada la angustia masiva que .suscita el acceso al objetivo si-
guiente. Para defenderse de ello, el nio utiliza lo que M. Malher llama los
"mecanismos de sostn", que se oponen a la progresin del desarrollo. As
pues, las organizaciones patolgicas no son exclusivamente fijaciones en
un estadio normal del desarrollo. A ellas se unen siempre unos mecanis-
mos especficos tendentes a bloquear la fluidez estructural habitual.
En el caso de las psicosis amistas, el mecanismo de sostn es una
conducta alucinatoria negativa que anula cualquier percepcin del mundo
externo, incluida la madre. En las psicosis simbiticas, el principio "mater-
nante" si es reconocido, pero el nio oscila entre el deseo de fusin
absoluta con un objeto bueno parcial y el temor de absorcin o aniquila-
cin en ese objeto. Los mecanismos de sostn se organizan alrededor de la
escisin entre la unidad todopoderosa madre-hijo y la proyeccin persecu-
tiva sobre el mundo exterior.
La psicosis resulta patente cuando la ilusin de la unidad madre-hijo
no puede mantenerse por ms tiempo frente al progreso de la maduracin
neurofisiolgica (hacia los 3-4 aos).
En realidad, esta clara oposicin entre psicosis autista y psicosis sim-
bitica resulta mucho menos neta en ulteriores trabajos de M. Malher,
habiendo reconocido esta autora numerosas formas de transicin.
9 Segn Winnicott, el origen de la psicosis infantil debe buscarse entre
los avalares de la relacin de adaptacin reciproca madre-hijo. especial-
mente en el tiempo en que el nio experimenta "desilusin" frente a ella.
Hasta ese momento el nio vive en la "ilusin de omnipotencia", puesto
que la madre suficientemente buena, sostiene al nio Owlding), le cuida
(handling) y le muestra los objetos (object-presenting), de forma que l cree
ser su creador. Si la madre falla, el beb puede experimentar "angustias
impensables" o "agonas primitivas" tales como el retorno a un estado de
no integracin, la sensacin de cada incesante, la falta de la impresin de
"residir en el cuerpo" o la prdida del sentido de la realidad. El nio se
defiende contra la ansiedad mediante mecanismos diversos: desintegra-
cin, despersonalizacin, estado autista. exacerbacin del narcisismo pri-
mario, etc.
La enfermedad psictica consiste, pues, en la defensa contra las sensa-
ciones de agona ya experimentadas. Segn Winnicott, al contrario de lo
que opina M. Klein y en menor medida M. Malher, no se trata de la
fijacin en los estadios normales del desarrollo, sino de una organizacin
desviada, patolgica y especfica.
Nos hemos limitado a estos autores, arbitrariamente, al hablar de las
infantiles
hiptesis tericas concernientes a las psicosis infantiles. Habramos po-
dido citar tambin a Bettelheim (nocin de situacin extrema;. Lebov:ci.
Diatkine y sobre todo a Lacan y a su escueia. En cualquier caso conven-
dra remitirnos a la totalidad de su elaboracin terica, puesto que a
psicosis infantil ocupa en ella un lugar importante. Nos ha parecido nas
utii para el lector ofrecer un simple repaso e las principales teoras sobre
este vasto dominio.
BIBLIOGRAFA
A M A S 'N: Essai sur l'voluiion de la nosographie despachases infantiles. These. Bordeaux.
I 9"5.
BETTELHEIN(B.): Lafoneresse vide. Gallimard. Paris. 1969
G A R E S '.M.), ROUBERTHOLX (P.): Psychoses manifestations precoces et psychoses a mani-
esiations tardives: apport de l'analyse gnque. Psych. enf., 1979. 22 (2). p. -"3-501
DESPEST'L.): La schizophrnie infantile. P.U.F.. Paris. 19"S.
DIATXINE (R.): L'enfant prpsychotjtjue. Psych. enf.. 1969. y'. 1 12). p. 41 3-446.
Di CHE > D . J.). STORK (H.): Psychoses et schizophremes infantiles. E.M.C.. Paris. 19" i.
Pediairie. 4101 N 10.
KLEIN 'MJ: Essais depsychanlyse. Payot, Paris. 1972.
MALHER (M.): Psyckose infrtale. Payot. Paris, 1973.
M A N Z A S O (J.): Les formes d'volution de la psychose infamile. Veuropsi-chiairie Enf I 98"1
30, . p. 309-328.
M A R C E L L I (D.): La position autistique: hypotheses psychopathologiques et ontosenetiques
Psych.iatrie Enf.. 1983. 26, I. p. 5-55.
MELTZER (D.), BREMNER (J.). HOXTER (S.). WEDDELL (D.). WITTENBERO (I.): Le monde de
l'auisme. Payot. Paris, 1980.
MISES (R.), MOMOTM.): Les psychoses de l'enfant. E.M.C.. Paris. 1970. Psychiatrie. 37299
M 10. M 20. M 30.
MOOR <L.): Les chelles d'valuation de l'autisme infantile. Seuropsych. de l'enf. et de Vado.,
19S!. 29 (7), p. 379-380.
NUMERO SPCIAL: Psychoses de l'enfant. Anieles de Mises. Launey. Lang. Duch, etc. Con-
froniaiions Psyc/riairiques, Spcia. 1969. n 3.
Ni MERO SPCIAL: Autisme et psychoses infantiles precoces, \europsychiatrle Enf. 1983. 31,
5-6. p. 219-306.
RIMLAND (S.): The differentiation of childhood psychosis: an analysis of checkliste for 2.218
psychotic children. J. Autism. Child. Schizoph., 1971. /, p. 161-174.
RIVIRE (P.). BRACONMER (A.). DUCHE (D. J.): volution des psychoses infantiles precoces:
tudes rtrospectives. Neuropsych. de l'enf., 1980, 28 (3). p. 117-131.
SOL LE (M.). HOUZEL (D.), BOLLAERT (S.): Les psychoses infantiles precoces et leur traitement.
Psych. enf., 1976. 19 (2), p. 341-397.
Tusrixff.): Autisme el psychose de l'enfani. SeuiJ, Paris. 1977.
WIENER (P.): Autisme infantile et symbiose psychotique. Psych. enf., 1978. 11 (1). p. 305-
318.
WINNICOTT (D. \V.): La crainte de l'effondrement. Xourelle revue psychanalyse, Gallimard.
1975. / / , p. 35-44.

17
Trastornos y organizaciones
de apariencia neurtica
La neurosis en el nio tiene un peculiar destino: es probable que los
psiquiatras y psicoanalistas de adultos hablen con mayor frecuencia de "la
neurosis infantil" que los psiquiatras y psicoanalistas infantiles de la "neu-
rosis de un nio".. Esto nos introduce en un doble interrogante que
constituir!:! hilo conductor de este captulo.
1 .) En qu medida la neurosis infantil es una realidad de la clnica
infantil o una reconstruccin terica elaborada a partir de un adulto
neurtico?
2.) La neurosis infantil, es una entidad autnoma distinta de la
neurosis del adulto, o no es ms que un simple calco de la misma?
El peligro, a propsito de la neurosis en la infancia, sera, de un lado.
utilizar directamente~Ts~Teconstrucciones freudianas sobre la neurosis
infantil; del otro, j4fipjaj^na.^ctitud_adultojnprfista mediante la_distin-
^ . . _ ,
que en el campo de la paidopsiquiatra no corresponde a una realidad
clnica, en su doble perspectiva sincrnica y diacrnica. salvo quizs en
los ltimos estadios de la adolescencia. Aparte este ltimo perodo, la
neurosisjnfantil sg_caractgr7a por una^gran_varigdad de conductas psicq-
-P_aiojgicas, que participan a la vez de los azares de las interacciones
(p^nmjtaasjE_eljii^
CHcJia-jjlasticidad. muy distinta a la neurosis adulta, nos obliga a distin-
guir dos niveles de estudio:
.ejjjejas-onricipales- conductas mentalizadas patolgicas (los clsicos
jsintojrias fbicos.Jiistncos. obsesjvos_,_ etc.):
- el dej.mj_iYjeiiluaLorgar^acwn_^stmctural subyacente, con todas
las cHc'ptualzaciones tericas que la subyacen.
I. - Psicopatologa de las conductas del nio
llamadas neurticas
En.Ja basg_d.e__cualquier sintomaMQgLa_inajiijL-aejujiica o no. se
halla eLBrobJerna de 1a angustia. Las cqnductas_patogicas. a; fin y al
cabo, no son ms que las" diversas estrategias utilizadas po_r ei r.io_cara
rgciar-sa. Por este motivo, antes de abordar las conductas neurticas.
evocaremos el vasto problema de la angustia o de la ansiedad.
A. - ANGUSTIA Y ANSIEDAD EN EL NIO
Es clsico, aunque algo artificial, distinguir la ansiedad, afectojjenoso
asociado..a^ una actitud de espera de un. acontecimiento, imprevisto pero
experimentado, como desagradable, de la angustia, acompaada de un
orjejo^dejnaru'fesacipnes, sopilicas,(neuro\'egetativas y viscerales; y del
miedo aspciadg.a un. objeto,.a s.it.uacin^ce.cis.atsea^causa de.la,e.xp_ej:ien>.
ca. sea a. causa..de .educacin.., Cn gradiente continuo, "una angusua-
ansiedad-miedo, desde un estado que seria puramente fisiolgico (reac-
cin de estrs) hasta una mentalizacion progresiva de la conducta (lugar
dei fantasma).
l.) Clnica de la angustia
c^V-- 1 -- ' -""'' '
La-angastia surge cuandoJa dotacin madurativa d$i indivtdao^
rntondeiidefonaa-adecuadLa-unatensin experimentada cow.
. L. JP-hecho de que la tensin sea de origen .interno o externo..
que la dotacin madurativa sea dbil o inexperta, no cambiaren absoluto
la naturaleza del efecto. Es fcil concebir que las manifestaciones clnicas
de la angustia sean variadas, mltiple^ ramh.ian.tes. En la clnica infantil
hay que distinguir ejitre__las manifestaciones preverbales de angustia y
.aflueilas que surgen cuandoel nio puede ejctesauoie.dianLe palabrLlo
que siente.
La constatacin de esta angustia depende mayormente de la capacidad
de observarin y "^pa*1? dp l ?d^^ Cada madre conoce el registro de los
gritos de su beb, que expresan clera, el placer del balanceo, una lla-
mada, y a veces tambin pnico. Estos ltimos consiguen que rpida-
mente corra cerca de l. Los gritos de pnico se acompaan a menudo de
grandes descargas motrices, testimonio del malestar del beb.
^vyinicotfr llega incluso a considerar que ciertas convulsiones del nio
peauo_PQdrian ser la manifestacin^de. _una _angustia_psiquicamente
insuperable.
 (/rancies rcagr:if
280
No hablaremos aqui de la angustia frente al rostro del extrao, proto-
tipo de la reaccin ansiosa en la base de la organizacin fobica i v . pagi-
na 2 1 ) . Basta con evocar el desvario del rostro, los grandes ojos huidizos.
los incesantes y estridentes gritos de apuro, la hipertona general y la
agitacin de los miembros inferiores del beb de 1 1 - 1 2 meses, que acaba
de ser hospitalizado por una razn banal y fortuita, para comprender que
la reaccin de angustia no es una simple proyeccin del adulto sobre el
nio.
En lo que afecta a las otras manifestaciones de angustia en el beb, se
expresan ante todo mediante conductas somticas. Rogamos al lector que
se remita especficamente al capitulo consagrado a la patologa psicqso-
mtica del beb (clico idioptico. espasmo de llanto, etc.).
b) Ansiedad del nio
El nio ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de
aprensin, como si algo terrible fuera a suceder. Sobre este "fondo ansio-
so", que hace al nio irritable y fcilmente inquieto por su salud fsica,
pueden sobrevenir episodios agudos, autnticos ataques de angustia, cuyo
desencadenante puede ser cualquier hecho externo (enfermedad, ingreso
en la escuela, cambio de clase, traslado de domicilio, colonias de vacacio-
nes, etc.) o interno.
1 episodio agudo de angustia^uanto ms pequeo es el nio, tanto el equilibrio interior. Esta concepcin responde a las primeras teoras de
TffBniCO' es el contexto somtico (vmitos, cefaleas, dolores abdominales
o de las extremidades). El nio parece aterrado, sudoroso, se resiste al "ra-
zonamiento". Antes de los 7-8 aos, slo la presencia del padre o de la
madre es susceptible de calmar realmente el acceso de angustia. El ejem-
plo ms tpico de ello es el terror nocturno (v. pg. 83).
Con el paso de la edad, el nio exterioriza su angustia, no mediante
palabras, pero s mediante acciones. As. el corolario de la crisis de angus-
tia ser, hacia los 11-12 aos, el PASO AL ACTO bajo formas diversas: crisis
de clera, exigencias insaciables, fugas, distintos trastornos de la con-
ducta. El riesgo estriba entonces en que la ansiedad del adulto provoque
una espiral ascendente en la que la angustia de uno aumente la del otro.
La contencin fsica firme pero benevolente, y la limitacin de la destruc-
tividad del nio, representan las mejores actitudes ea orden a calmar en
un principio estos accesos agudos de angustia.
Las manifestaciones hipocondracas.: el recurso al lenguaje del cuerpo
es tanto ms frecuente y normal cuanto ms pequeo es el nio. o angustia, pero tambin hito necesario e inevitable del crecimiento.
obstante, con el tiempo, se observa la existencia de una fijacin a nivel de
quejas somticas. A partir de los_7-8 aos puede observarse:
- inquietud permanente sobre la salud o una enfermedad eventual;
- vaga fatiga que impide el trabajo e incluso el juego (especialmente
la prctica del deporte);
- Motores o malestar de localizacin diversa: cefaleas,'trastornos vi-
suales, quejas abdominales, nuseas, dolor de piernas, de espalda, etc.
Hay un elemento casi constante: la existencia de un importante con-
texto somtico en la familia, o una enfermedad somtica real, o ms a
menudo una fuerte actitud hipocondriaca por parte de los padres La
hipocondra de uno o de ambos progenitores puede centrarse en su pr opia
persona o incluir tambin al cuerpo del nio. Esto es ms frecuente : :n el
caso de la madre. En su grado mximo una interaccin de este tipo p
desembocar en una autentica organizacin psicosomtica < v . pag. .
Por fin. sealaremos que ciertos factores culturales organizan a .
e! discurso sobre el cuerpo. As. las quejas psicosomticas suelen ser
frecuentes tanto en los adultos como en los nios y adolescentes in~.
des i v . Manual de psicopatologa del adolescente, cap. 19. pg. 3;5
2.) Problemas tericos planteados por la angustia en el nio
Todos los clnicos estn de acuerdo en reconocer y describir cieas
manifestaciones de angustia en el nio. Todos estn de acuerdo tambin
en declarar que la intensidad de la angustia experimentada por tal o cual
nio vara grandemente de uno a otro. Pero no lo estn respecto al origen
innato o adquirido de dicha variabilidad. Adems, sigue abierta la discu-
sin acerca del lugar que la angustia ocupa en el desarrollo del .nio.
Las dos posturas ms significativas podran resumirse asi: en un ex-
tremo, los que sustentan la teora de una angustia-respuesta. seal ce que
algn peligro, malestar o amenaza proveniente del exterior, puede romper
Freud (la angustia debida a la imposibilidad de satisfacer la libido), pero
tambin a las teoras conductistas (neurosis de angustia experimental). En
el otro extremo, la angustia es un dato constitutivo de la emergencia del
individuo que no puede asumir su autonoma progresiva, sino mediante
una oposicin conflictiva angustiosa, pero tambin madurativa. Esta teo-
ra corresponde a la posicin adoptada por Freud en Inhibicin, Sntoma y
Angustia (la angustia sera primaria y es la que alerta al Yo sobre un
potencial peligro y la que provoca la represin). M. Klein ha incidido
sobre esta conceptualizacin. sealando ante todo la lucha interna del
beb entre la pulsin de vida y la pulsin de muerte.
Segn otro tipo de formulacin, podemos distinguir, por un lado, los
autores que se interesan preferentemente por las manifestaciones neurofi-
siolgicas o neuropsicolgicas de un malestar y por las conductas encami-
nadas a evitarlo y a reencontrar el estado anterior; por otro, los autores
que subrayan ante todo la experiencia fantasiosa y conflictiva. fuente de
Rpidamente, estudiaremos los puntos de vista tericos de los princi-
pales autores que han abordado el problema de la angustia en el nio,
rogando al lector no olvide que todos ellos se sitan necesariamente en
uno u otro de los campos tericos definidos en el prrafo precedente.
Ya hemos visto que la posicin de S. Freud vara segn se refiera a la
angustia del nio o a la del adulto. En una primera teorizacin: Tres
ensayos sobre la teora de la sexualidad (1905), El pequeo Hans (1909).
la angustia resulta de la represin de la libido cuando sta no halla el
objeto de satisfaccin. La angustia es, pues, secundaria y representa una

imperfeccin, la escoria de un mecanismo psquico( represin) imperfecto.
As. cuando la madre esta ausente, la libido no tiene ya objeto de fijacin
y debe ser reprimida, lo que provoca la angustia. Cuando la excitacin
sexual y el _des_ep de masturbacin no pueden ser mantenidos a nivel
consciente (Hans;, la libido debe ser reprimida y se transforma en angus-
tia. No obsrarrreT'FreiKTse vio obligado a modificar profundamente esta
teoria. Esta decisirrfue concomitante con el cambio que se le impuso al
observar la realidad de un traumatismo sexual en la infancia de los
pacientes, especialmente en los histricos. Renunciando, no sin dificultad,
a la existencia de una escena real, elabora llTrIpoTesis de una imagen de
Deduccin, cuyos efectos traumticos son tambin perturbadores. Dichas
mo3fcciones le cordcen a replantear la formulacin de la angustia. el nio como para la madre, el estado de perfecta simbiosis no puede ya
Asi. en nhibidn^Sntoma y Angustia (1926), la angustia consiste en
una seal de alarma y empuja al Yo infantil a la utilizacin de los diversos
mecanismos de defensa que tiene a su disposicin, a fin de luchar contra
el peligro presentido. Es importante captar aqu que se ha pasado de una
comprensin refexologista de la angustia a una hiptesis, metapsicolgica. cuando falta el objeto de la relacin fusional en una poca en que es
La' angustia seria la precursora de la elaboracin fantasiosa secundaria.
En funcin del estadio madurativo del nio, el nivel de angustia fanta-
siosa evoluciona, como bien ha mostrado A. Freud, pasando, por ejem-
plo, desde la angustia de la prdida del objeto, a la angustia de prdida de
amor del objeto, y ms tarde a la angustia de castracin (Lo Normal y lo
Patolgico).
Para M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo.
Incluso el beb ms pequeo debe hacer frente al antagonismo de sus
oulsiones agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. Sin reto-
mar aqui sus principales elaboraciones tericas (v. pg. 19). diremos
brevemente que las angustias son principalmente persecutivas en la fase
esquizoparanoide. El beb se defiende de la angustia provocada por sus
pulsiones agresivas proyectndolas sobre los objetos malos que le rodean
(seno malo frustrante, despus madre mala), a la par que. mediante la
escisin, protege la imagen del buen seno gratificante y despus de la
madre buena. La consecuencia de esta escisin es que el beb vive, segn
M. Klein, en la angustia de ser "atacado" por el seno malo o por la madre
mala (angustia paranoide). Se alcanza un segundo hito cuando se constitu-
yen las primicias del objeto total o se interioriza el temor de destruccin
del seno bueno o de la madre buena. Es entonces cuando se desarrollan
las angustias depresivas, el beb tiene la sensacin de ser malo para los
objetos y personas buenas. Slo secundariamente, transcurrido ya el esta-
dio de la posicin depresiva, por desplazamiento y condensacin meton-
mica. se organizar la angustia de castracin. Resulta evidente, leyendo
las obras de M. Klein, que la angustia es un factor existencial de base, al
que ningn nio puede escapar.
Numerosos autores se han dedicado a fechar cronolgicamente la
emergencia de la angustia en el nio, distinguiendo un antes y un des-
pus. Rank y el traumatismo del nacimiento, prototipo de cualquier an-
gustia ulterior. Spitz y la angustia ante el rostro extrao. M. Malher y la
fase de separacin-individuacin. son ejemplos representativos de ello.
Para Spitz. el bebe en principio no conoce mas que unos estados ci
ter.sion fisiolgica desagradables en el primer semestre de su vida. E:t el
curso del segundo semestre, el reconocimiento progresivo dei rostro rr.a-
terr.o y la percepcin de su ausencia (miedo a !a faz desconocida hac:a e;
8.'-1 mes), constituyen el segundo organizador alrededor del cual se prosi-
gue '.a elaboracin psquica. Volveremos sobre este punto a procos;'.; de'
las fobias.
Para M. Malher. el punto de partida consiste en la existencia de un
estaco de fusin entre madre e hijo, absolutamente gratificante, y de; que
se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece en '.os
primeros estadios de la fase de separacin, en una poca en la que la
dotacin madurativa del nio ha progresado de tal modo que. tanto para
sostenerse. La angustia de separacin emerge entonces y a su alrededor se
organizarn las etapas ulteriores.
Desde una perspectiva levemente diferente. Sandler y Joffe distinguen
dos estados afectivos de base. Uno seria de sufrimiento (casi fisiolgico)
todava necesario. Otro, autntico sentimiento depresivo, aparece en un
segundo tiempo, y se traduce mediante la nostalgia y el sufrimiento
psquico secundario a la ausencia del objeto, pero en un periodo mas
tardo.
Bowlby considera que la necesidad de vinculacin del beb con su
madre es una necesidad primara, cuya no satisfaccin provoca la apari-
cin de una "angustia primara". sta se considera, en principio, como la
resultante de la impotencia del nio para encontrar su objeto normal de
vinculacin. La realidad de la ausencia, directamente inspirada en los
estudios etolgicos, tiene aqu mayor importancia que en los trabajos de
Spitz. donde la relacin con el rostro conocido (el de la madre) tiene el
papel esencial.
Sin pretender agotar el tema de la angustia infantil y sus orgenes,
terminaremos evocando a Winnicott. Este autor recoge las teoras kleinia-
nas. incluyendo en ellas la relacin maternal. La solicitud maternal prima-
ria permite al beb la gratificacin casi completa de todas sus necesidades.
Las pequeas inadecuaciones progresivas e inevitables entre madre e hijo,
permitirn que poco a poco ste renuncie al sentimiento ilusorio de pleni-
tud y de omnipotencia. Despus se introducir la sensacin de carencia,
fuente de angustia. Segn la madre mantenga o no dicho estado de
carencia dentro de unos lmites aceptables o no para el nio, as se
realizar la evolucin madurativa de este ltimo y el establecimiento de la
seguridad suficiente, o por el contrario la aparicin de la angustia. Winni-
cott, en sus ltimos trabajos, llama a esta angustia "temor al hundimien-
to": contra ella se alzarn las defensas psquicas y somticas (v. pg. 24).
Mediante este breve recuerdo terico, nuestro propsito ha sido prin-
cipalmente mostrar que todos los autores que se han apoyado en los
primeros estadios evolutivos del nio, han abordado necesariamente el
problema de la emergencia de la angustia. Problema indisolublemente'
unido a la observacin del nio, a las hiptesis tericas en las que se
 raneas
Grandes reagrupaciones
sustenta dicha observacin, a la clnica paidopsiquitrica y a la infancia
normal.
Esto nos remite al problema de la naturaleza normal o patolgica de
la angustia. Es sta una cuestin que no puede ser dilucidada en la
instantnea de una observacin clnica, sino que precisa constantemente
de una perspectiva dinmica. Como ha dicho A. Freud: "no es la presen-
cia o ausencia de angustia, su calidad o incluso su cantidad, lo que
permite predecir la enfermedad o el equilibrio psquico ulterior. Lo nico
significativo al respecto es la capacidad del Yo para dominar la angustia".
B?V CONDUCTAS FBICAS DEL NIO
--'
Las fobias son temores no justificados frente a un objeto, o una
situacin, cuya confrontacin es para el sujeto el origen de una intensa
reaccin de angustia. En relacin con la fobia, el sujeto, adulto o nio,
tiende a utilizar una estrategia defensiva, siempre idntica o variable.-En
ella podemos describir las conductas de evitacin, la utilizacin de un
objeto contrafbico o la tcnica del zambullido (inmersin para los con-
ductistas, aprendizaje para los reflexologistas).
La distincin entre miedo y fobia dista de ser fcil. En ella interviene
el estadio de maduracin del Yo, pero tambin la experiencia vivida, la
educacin y la capacidad de aprendizaje. Del conjunto de dichos factores
resulta la elaboracin fantasmtica que organiza el miedo o la fobia. Al
igual que en el caso de la angustia, nos parece artificial y en exceso
didctico distinguir entre "miedos o fobias normales" y "miedos o fobias
patolgicos". nicamente la evaluacin econmica y dinmica puede miedo al desconocido. Spitz considera que esta reaccin muestra el reco-
suministrarnos elementos de respuesta y no un simple reconocimiento
semiolgico.
1.) Los miedos
De hecho, los miedos constituyen, por su frecuencia, un factor casi
constante en el transcurso del crecimiento. Miedo a la oscuridad, a los
animales pequeos, a los animales que muerden~-(el lobo), miedo a
los extraos, a los fantasmas u ogros (condensacin del miedo al lobo y al
extrao). A partir de los 8 aos ms o menos, el temor existencial y el
miedo a la muerte, aparecen expresados a veces directamente o bajo la
forma de temores hipocondracos (v. pg. 280). En estas reacciones de
miedo intervienen diversos factores:
- la emergencia del sentimiento de individualidad, de un Yo que debe
ser preservado. Esto se observa a contrario entre algunos nios psicticos.
que parecen no ser conscientes de sus propios lmites y se sumergen de
continuo y de forma repetitiva en situaciones peligrosas;
- el clima familiar. El miedo a los animales (los perros) puede ser
inducido tanto por pusilanimidad excesiva de los padres, aterrorizados en
cuanto el nio se acerca a un animal, como por la no percepcin de la
de aparwr.^-.j neurtica
legitima inquietud del nio. Los padres quieren entonces forzara y au-
mentan su temor y su angustia, enfrentndole al objeto temido. El miedo
al agua es otro ejemplo de ello:
- el aprendizaje representa un papel nada despreciable, incluso preva-
lente para los tericos del comportamiento, modulando en mayor o me-
nor grado el estado afectivo que acompaa a la primera experiencia
vivida. La repeticin de esta primera experiencia espontnea y activa para
el nio, o por el contrario inmovilizadora e impuesta por el medio, des-
prendida de su clima de ansiedad inicial o por el contrario realzada por la
sobrecarga ansiosa del entorno, lentamente crear o liberara la angustia.
desencadenando un mecanismo de miedo y despus de fobia. o. por el
contrario, una actitud adaptada y propicia a la maduracin. La fobia se
constituye cuando el miedo invade el Yo del nio y traba sus capacidades
adaptativas y/o evolutivas. En cualquier caso, conviene distinguir clara-
mente entre las fobias llamadas arcaicas o pregenitales y las fobias del
perodo edipico. Si bien el sntoma aparente es el mismo, el estadio de
maduracin del Yo, los mecanismos de defensa de que dispone, y la
relacin de dependencia con el ambiente, son totalmente diferentes y. por
ende, las consecuencias dinmicas de estos dos tipos de fobia son total-
mente opuestas.
2.) Fobias arcaicas pregenitales
Se trata de miedos o angustias muy precoces, cuyo ejemplo ms tpico
viene dado por la angustia ante un rostro extrao hacia el 8. mes. Entre
los 6 y los 18 meses aparecen clsicamente el miedo a la oscuridad y el
nocimiento y la individualizacin del rostro de la madre en relacin a
otros rostros humanos. Es lo opuesto al estadio de la sonrisa (2-3 meses).
en el que el beb percibe una cara humana y no su individualidad, dado
que sonre indistintamente a cualquier cara. En el plano terico, se puede
inferir, segn Spitz, que el beb percibe la ausencia y la carencia, fuente
de malestar, de angustia y ms tarde de miedo.
En lo que concierne a las fobias llamadas arcaicas, sealaremos que
slo la presencia de la madre puede tranquilizar al nio, al menos antes de
que alcance la fase de postracin. No se da aqu ningn trabajo psquico
de elaboracin simblica. El extrao es peligroso puesto que no es la
madre. La realidad se convierte en persecutiva y peligrosa, en una equiva-
lencia directa, apenas simbolizada. Si debemos distinguir entre las fobias
pregenitales y las fobias llamadas edpicas, a nuestro parecer deberamos
insistir sobre esta equivalencia simblica directa de las primeras (equiva-
lencia mostrada en los trabajos de M. Klein y reencontrada en los de La-
can), mientras que en las segundas asistimos a un trabajo psquico de
desplazamiento simblico.
Las fobias llamadas arcaicas corresponden as a la incapacidad del
beb para elaborar mentalmente la angustia. Las reacciones de emergen-
cia y de hospitalismo (v. pg. 357) que pueden poner su vida en peligro.
(
2X6 (jr_-]de^ reaxrupac'iune* r . - . - v i q r a c a s
muestran que el bebe no posee todava la dotacin madurativa necesaria
para simbolizar esta angustia. En algunos nios psicoticos hallarnos fobias
arcaicas de este estilo: la masividad de la angustia, la sideracin habitual
del conjunto de las capacidades de elaboracin mental, la ausencia de
cuntracatexis eficaces 'evitacin, objetos contrafbicos). la frecuencia de la
descarga motriz (gran crisis de agitacin, de automutilacin o de clera)
como nica salida posible a la angustia. Todos estos elementos caracteri-
zan las fobias de tipo psictico.
3.) Fobias de perodo edpico
Es evidente que no existe una ruptura brusca, ni temporal, ni estruc-
tural, entre ambos tipos de fobias. En cualquier caso, la aparicin de
miedos en la segunda infancia (entre 2-3 aos y 6-7 aos) parece ser
debida a otros mecanismos mentales. A esta edad, la naturaleza de los
objetos y situaciones fbicas es casi infinita: animales (ratones, ratas, ara-
as, serpientes, lobo...)-, elementos naturales (agua, huracn, trueno, re-
lmpago); paisaje urbano (ascensor, gra, coche o camin): personajes
(desconocidos, barbudos, mdicos); personajes mticos (monstruo, fan-
tasma, ogro): situaciones (soledad o agorafobia, oscuridad, una determi-
nada habitacin del piso, el pasillo, las alturas o el vacio); miedo a la
enfermedad (miedo a la suciedad y a los microbios, a menudo precursores
de rituales obsesivos): y finalmente la escuela (en el captulo dedicado a
sta estudiaremos el conjunto de las fobias escolares).
4.) Funciones psicopatolgicas
Podra proseguirse esta enumeracin, pero creemos que no debemos
olvidar un elemento, a nuestro juicio esencial, para su evaluacin. Nos
referimos al peso de la catexis econmica del objeto o de la situacin'
fbica. Hay una extensa gama intermedia entre el nio que por la noche
atraviesa el pasillo, con el corazn encogido por un leve estremecimiento,
corriendo para ir a hacer pipi al WC. y el nio que chilla en su habita-
cin, paralizado entre el miedo a orinarse en la cama y el temor de tener
que atravesar ese mismo pasillo. En el segundo caso, la reaccin de la
familia puede ser determinante si apremia al nio (sea a causa de la propia
actitud fbica, sea debido a una reaccin teida de sdica agresividad), lo
que puede conllevar la agravacin de la angustia fbica.
El ejemplo ms conocido de la literatura paidopsiquitrica, en lo que a
las fobias edipicas se refiere, es ciertamente "el pequeo Hans", caso
reseado por Freud en 1909, al que se referir despus con frecuencia.
Hans, hacia los 5 aos y medio siente temor de salir a la calle, porque
tiene miedo de que le muerda un caballo. En el curso del anlisis se
evidencia que el miedo al caballo es un desplazamiento del temor hacia el
padre y del castigo que ste puede infligirle a causa de los tiernos deseos
que experimenta hacia su madre.
tste miedo a ser mordido se transforma secundariamente en miedo a
ver caer los caballos, es decir, e n . u r . a representacin i:,s;///;/va de la
agresividad frente al padre. Asimismo, el miedo a ver e! tir:< pesadamente
cargado, al salir de la cochera, es el desplazamiento simblico del placer
experimentado al evacuar junto a la madre en los YVC. placer tanto rr.s
culpable cuanto que recientemente ha nacido una herrr.anita. En es:e
breve resumen, que en nada puede reemplazar a la lectura del texto, se
percibe claramente el trabajo psquico repetido de desplazamiento simb-
lico y de posterior ajuste, tendiendo a la sobredeterminacion del sntoma.
No debemos olvidar los beneficios secundarios de la fobia: quedarse en
casa cerca de la madre, poder mantener la relacin con el padre e incluso
suscitar su inters.
Estas operaciones mentales; represin, desplazamiento, sobredeterrni-
nacon. contracatexis y posibilidad de beneficio secundario, evidencian a
puesta en juego de las instancias psquicas (Yo y Superyo so'cre todo), y su
relativa eficacia al asociar la angustia a unas representaciones simblicas,
con la posibilidad de mantener un marco madurativo y evolutivo. Queda
claro que estos elementos distinguen netamente a las fobias llamadas
edipicas de las fobias arcaicas.
5.) Evolucin de las fobias
En la mayora de los casos, las fobias se atenan o desaparecen, al
menos en apariencia, hacia los 7-8 aos. Algunos nios, prescindiendo de
los casos de psicosis, conservan conductas fbicas relativamente fijas
hasta la adolescencia o ms all de la misma. Parece indiscutible que la
actitud del medio tiene un papel preponderante en la fijacin o no de estos
comportamientos. A menudo uno de los padres es fbico a su vez. Con su
excesiva comprensin o con su actitud provocadora ayuda a organizar la
conducta patolgica del nio. Esto es evidente de forma muy caricatu-
resca en la relacin madre-hija fbica. Sucede igualmente en los casos de
fobia escolar, algunas de las cuales parecen ser casi inmutables (v. psi-
na 398). ^
C. - CONDUCTAS OBSESIVAS DEL NIO
1.) Definicin
Li obsesin es una idea que asedia (obsidere = asediar) al paciente,
acompaada de una sensacin de malestar y ansiedad, de la que no puede
desprenderse. Se incluyen tambin los rituales o acciones compulsivas a
realizar (ritos de lavado, de verificacin, tctiles, etc.), contra los que el
paciente lucha con menor o mayor angustia. Esta definicin, que afecta
tanto al nio como al adulto, muestra las dos venientes de los comporta-
mientos obsesivos mentalizados (obsesiones) o actuados (rituales, compul-
siones). No obstante, es difcil distinguir claramente en el nio entre el
ritual, caracterizado por la repeticin de un mismo comportamiento o
conjunto de comportamientos (cuyo ejemplo ms notable es el ritual de

288 Grandes >-eas<ruputi'>i'.e'> n>^.',--^'!Cas
verificacin: de! contenido de la cartera, de los objetos necesarios para
dormir, etc.). y la compulsin, dominada por un sentimiento de apremio, a
veces precedida de una lucha angustiosa. En ei nio aparecen numerosos
rituales, como sintona con el Yo (al contrario de la fobiai. sin jucha
ansiosa, al menos al principio. Existe pues una autntica linea gentica
que va desde la simple repeticin a la ritualizacin. al ritual, a la compul-
sin y hasta la estereotipia.
Si bien es frecuente la existencia de rituales en los nios, las autenticas
ideas obsesivas son ms raras. De hecho, la anamnesis de los pacientes
obsesivos adultos revela que el 2096 empezaron a sufrir ideas obsesivas
hacia los 15 aos, y que entre el 5096 y 60% las tuvieron antes de los 20
aos (Freedrnan). Por el contrario, es rara la evocacin de autnticos
sntomas obsesivos antes de los 10-12 aos, es decir, en el transcurso del
perodo de latencia. A menudo, los padres presentan a su vez rasgos
obsesivos o bien un marcado carcter obsesivo (rigor, orden, meticulosi-
dad, limpieza, etc.). Algunos son psicticos (Freedrnan).
2.) Rituales obsesivos
Representan el primer estadio gentico en la aparicin de las conduc-
tas obsesivas. Hay un vnculo directo entre las primeras interacciones del
beb con su medio y la repeticin y el aprendizaje resultante de estas,
hasta llegar al ritual propiamente dicho. La "reaccin circular" de Piaget
puede entenderse como el despliegue de una ritualizacin. El juego del
carrete, descrito por Freud. implica la repetitividad del rechazo (for) y de
la recuperacin (da).
A. Freud ha demostrado que el estadio anal, mediante la catexis del
control, del dominio, de la limpieza y de la retencin, conductas todas que
a menudo expresan la contracatexis del deseo de ensuciarse (juego con la
basura), de mancharse (las frecuentes huellas encoprticas transitorias), de
destruir, representa en realidad una fase obsesiva pasajera y banal. Las
exigencias familiares no pueden dejar de influir en las exigencias pulsio-
nales internas: lavarse las manos, comportarse bien, no pronunciar "pala-
bras groseras" o. por el contrario, dar libre expresin a la crudeza del
lenguaje y del comportamiento. Esta actitud educativa modula el perodo
anal, fuente de posible fijacin ulterior.
Si bien la conducta fbica es la ms frecuente en el transcurso de la
fase anal y durante el perodo edpico, la tentativa de controlar la angustia
mediante la ritualizacin constituye a menudo, la segunda salida escogida
por el nio. Un ejemplo de ello son los rituales al acostarse: rito de
ordenar las zapatillas, de colocar.la almohada, una historia que contar...
Aqu, al igual que en las fobias, la respuesta del entorno puede encauzar
esta conducta hacia el registro patolgico cuando no se ofrece al nio la
posibilidad de calmar su angustia. Por el contrario, contar la historia,
colocar los zapatos en su sitio, etc., tranquiliza al nio, quien lentamente
retirar la catexis de este comportamiento a medida que la madurez del
Yo le suministre otros sistemas defensivos.
Los rituales son, pues, conductas banales, a menudo asociados a las
TraWirtv><i Y (>r!un:acioites de aparenc:^ -'.eumlica ".'-.1
fobias. o sucediendo a estas. Al iguai que ellas, desaparecen hab::uai-
mente hacia los ~-8 aos. En algunos nios persisten rituales especficos,
organizados con frecuencia alrededor de la limpieza, lavado de manos, de
vasos, necesidades repetitivas y conjuradoras de tocar algo, a las que se
asocian pensamientos obsesivos y conjuradores, diversos ritos de verifica-
cin 'gas. puerta, electricidad...). Estas conductas se observan en los nios
mayores, alrededor del periodo de latencia. En un cierto numero de ellos.
los comportamientos ritualizados se integran en un medio familiar muy
obsesionado, en el que a menudo son :olerados sin problema, o incluso
favorecidos. Estos casos raramente producen tensin o molestia en el
nio. Van acompaados entonces de un conjunto de rasgos de conducta
sensiblemente evocadores de la organizacin obsesiva.
Otras veces, los rituales obsesivos parecen representar tentativas ms
o menos desesperadas de contencin de las pulsiones experimentadas
como peligrosas o destructivas. El significado primordial de estos rituales
parece consistir en mantener el entorno idntico e invariable y asegurar
dicha inmovilidad. Cuando esto ocurre, estamos cerca de las organizacio-
nes psicticas, donde abundan las conductas ritualizadas (v. pag. 252).
Finalmente, sealaremos que algunas conductas motrices especificas.
tales como los tics. han sido asimiladas a sntomas obsesivos. Sin llegar a
este tipo de equivalencia (tic = neurosis obsesiva comportamental). s po-
demos decir que es frecuente observar la asociacin de tics y rasgos de
conducta obsesiva, sobre todo cuando una lucha ansiosa precede a la
descarga motriz.
3.) Las ideas obsesivas
Se dan en el preadolescente el adolescente. Se trata a menudo de
pensamientos conjuradores o de autnticas ideas obsesivas. Pero con fre-
cuencia los adolescentes presentan una catexis obsesiva del pensamiento,
con duda, cavilacin, pensamientos repetitivos sobre la muerte y temas
metafisicos o religiosos.
4.) Estudio psicopatolgico de las conductas obsesivas
As como hemos distinguido entre fobias arcaicas y fobias edipicas.
debemos distinguir tambin entre el nivel econmico y el dinmico en el
que se sitan las conductas obsesivas observadas en el nio.
S. Freud y posteriormente A. Freud han sealado que uno de los
orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Y'o antici-
pada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. ste utiliza
entonces unos mecanismos de CONTROL y de AISLAMIENTO caractersti-
cos, a los que se une el mecanismo de ANULACIN. Esta situacin es
especialmente frecuente durante el periodo de latencia en el que el Yo
experimenta un considerable empuje madurativo, a la par que se somete a
las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias pulsionales
internas son menos intensas. Por esta razn los pequeos rasgos obsesivos
son frecuentes en el nio de esta edad (orden de la cartera, colecciones
diversas, acumulacin de objetos distintos...), todos ellos a menudo aso-
ciados con seales de rechazo pulsionales opuestas (desorden, rehusar el
aseo. etc.). Esto muestra que los rasgos obsesivos no comprometen la
evolucin madurativa normal.
Sobre esta linea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los peque-
os rituales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin
defensiva neurtica, dando lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas (Widlcher) y fijndolas.
Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos obse-
sivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la perma-
nencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individuacin, siem-
pre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al igual que en las
fobias. la masividad de las conductas obsesivas, su carcter inadaptado,
sobre todo la creciente desadaptacin que provocan en relacin a la
maduracin, y la carencia de contracatexis positiva, muestran la organiza-
cin pregenital subyacente (vanse los captulos sobre las psicosis y los
estados prepsicticos).
D. - CONDUCTAS HISTRICAS DEL NIO
La terminologa clnica resulta aqu an ms confusa que en el caso
de las fobias y obsesiones. Debido a ello, al hablar de la histeria debemos
distinguir claramente entre los sntomas histricos (conversiones, crisis,
fugas o estado crepuscular, etc.) y los rasgos de la personalidad llamada
histrica, cuya delimitacin en el nio, y en la nia en particular, es
cuando menos imprecisa. Despus de una breve introduccin sobre su
epidemiologa, estudiaremos los principales sntomas y luego el problema
de los rasgos de la llamada personalidad histrica.
1.) Generalidades: epidemiologa
Exceptuando la adolescencia, los sntomas histricos son raros en el
nio: apenas se dan algunos casos anuales en los servicios hospitalarios.
No parece haber prevalencia de uno u otro sexo en nios menores de 10
aos. La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 aos, especialmente en
las nias. A partir de los 14-15 aos, podemos encontrar sintomatologias
histricas parecidas a las halladas en el adulto. Algunas observaciones
clsicas se han referido a casos de "epidemia" de manifestaciones histri-
cas en clases o en internados. Tales observaciones son cada vez ms raras.
2.) Sntomas histricos
Las conversiones son sntomas tpicos de la patologa adulta. Muy
raras en el nio, cuando se presentan se trata siempre de conversiones
que afectan al aparato locomotor, especialmente el caminar. Cojera, as-
pecto de ebriedad, incapacidad para andar. El impedimento es siempre
burdo y puede desaparecer cuando el nio est acostado o no es obser-
vado. Son raros los trastornos de la sensibilidad, prcticamente inexisten-
tes. El resto de sntomas duraderos descritos en el nio estn represnta-
dos por la hipoacusia. la amaurosis o la ceguera, a afona c t.
Se observan casi siempre en nios mayores o en adolescente
Hay un elemento tanto ms imperante cuanto mas peq ueo es e!
nio. De forma casi constante se halla un sntoma motor id ntico al de
alguien existente en el entorno prximo: cojera de un pariente, hemipiea
reciente de un abuelo, accidente con dficit motor de un to.. Cuando er.
el interrogatorio familiar no se describa un contexto asi. s: \a
parece extrao y fluctuante. si no es masivo ni fuertemente e vocador, s':
va acompaado de pequeos trastornos de la sensibilidad 3 de otros
signos generales, recomendaramos al cimico la mas extrema prudencia
antes de centrar su atencin sobre los "beneficios secundario " del sn-
toma. Cualquier nio enfermo obtiene beneficios de su enferm dad, dado
que sta comporta siempre, por poco que se prolongue, imper antes cam-
bios familiares. Por tanto, el diagnstico de conversin histric a en nios
pequeos (menos de 10-11 aos) no debe ser aceptado sino spus de
una exhaustiva exploracin somtica.
3.) Manifestaciones agudas
Son ms variables y frecuentes que las conversiones. Su delimitacin
semiolgica depende en gran pane del rigor o de la facilidad con que se
evoque la histeria. Las crisis de agitacin, sin llegar a la gran crisis en
opisttonos. las crisis de tetania normocalcmicas. las fugas, los llamados
estados crepusculares, el sonambulismo, las amnesias de identidad o los
desdoblamientos de personalidad, suelen ser asociados en seguida con la
histeria, a veces sin rigor alguno y por simple analoga con la clnica
adulta. Tales diagnsticos deben ser aceptados con reserva.
4.) Rasgos de personalidad histrica
Al adulto histrico a menudo se le tacha de infantil. Quiere esto
significar que el nio es por naturaleza histrico? Si se pretende decir con
ello que el nio tiene necesidad de ser amado, atendido y admirado, que le
gusta llamar la atencin o hacer el payaso, pasando con rapidez de la risa
al llanto y que sabe ser tirnico y exigente, efectivamente, cualquier nio
entre los 3 y los 5 aos es histrico. Se da aqu una confusin entre la
estructura psicopatolgica de la histeria, la semiologa puramente descrip-
tiva del adulto y el desconocimiento de la posicin real del nio, cuyo
narcisismo no puede nutrirse inicialmente, si no es a partir del narcisismo
paterno.
As pues, lo que se ha dado en llamar labilidad afectiva, egocentrismo.
teatralidad, necesidad de ser amado, etc.. no debera tener el mismo
significado en el adulto que en el nio. Adems, en el adulto, debiera
distinguirse con mayor rigor entre neurosis histrica, personalidad infantil
y organizacin narcisista, diferenciando claramente todo ello del narci-
sismo normal del nio pequeo.
 Grandes reagrupaciones 'vincas
De hecho, adems de estos rasgos de personalidad, algunos autores
han querido ver en la tendencia a la simulacin, a la mentira y a la
miiomana. asi como en la ensoacin fabuladora que puede llegar hasta
el delirio imaginativo de Dupr, los signos precursores de una organiza-
cin histrica. La evolucin posterior de estos nios no ha confirmado
tales hiptesis.
En tales condiciones -como seala LebovicK el diagnstico de histe-
ria, en un nio, traduce mas frecuentemente una contra-actitud agresiva
de adulto que una realidad clnica.
5.) Hiptesis psicopatolgicas
Freud ha emitido la hiptesis de que la predisposicin a la neurosis
obsesiva reposa sobre un desarrollo avanzado del Yo frente a unas pulsio-
nes libidinales inaceptables e inaceptadas, lo que desencadena sus regre-
siones. Idntica hiptesis inversa ha sido defendida para la predisposicin
a la histeria. Es decir, las pulsiones libidinales, en exceso intensas, se
hallaran frente a un Yo an inmaduro e incapaz de controlarlas ni de
canalizarlas, de forma que el conjunto del cuerpo y de las conductas del
nio estn saturados de catexias libidinosas.
Esta hiptesis viene reforzada por las descripciones que los histricos
adultos hacen de sus padres. Se tratara de un tipo de padre naturalmente
seductor y peligroso, al que una madre agresiva y severa mantendra a
distancia; todo ello unido a los recuerdos de la sexualidad infantil, a
menudo exacerbada.
Si bien en clnica pueden observarse nios cuya experiencia pulsional
parece todava prxima, que se excitan con extrema facilidad y cuyo
placer en la masturbacin parece intenso (en estos casos se evoca a la
jovencita histrica y al chico caracterial), es raro que tales nios presenten
una sintomatologia histrica, y es tambin raro que sus padres se adecen
al perfil ms arriba descrito.
En realidad, como subraya Lebovici, la formacin del ncleo histrico
que cimentar la neurosis histrica del adulto, se organiza INMEDIATA-
MENTE DESPUS de la fase de latencia y corresponde a la neurosis infantil,
en tanto que modelo y no como realidad clnica (v. pg. 297). Ser el
trabajo de reelaboracin mental, la reconstruccin fantasmtica del pa-
sado, lo que otorgar un significado histrico a las relaciones del nio con
sus imgenes paternas. En este sentido. "la histeria en sus formas clsicas
no pertenece a la patologa del nio. El adolescente la construye y la revela
de inmediato".
En estas condiciones cmo entender las raras conversiones del nio
pequeo? A nosotros nos parece que la relacin real con el medio tiene
un papel primordial. El cuerpo del nio ciertamente es suyo, pero perte-
nece tambin a la madre. Adems, en el nio la distincin entre sntoma
psicosomtico, queja hipocondraca y conversin histrica, es a menudo
incierta. La cefalea es un ejemplo tpico de ello. La complacencia familiar
a la vista del cuerpo del nio siempre es importante, la ansiedad pronto
Tr'js'.'irnns y organiuciones de apariencia .eur>itca !>;
oasa a ser excesiva y los beneficios llamados secundarios elevados. Teco
esto no corresponde a lo que en clnica adulta son desplazamientos v
simbolizaciones.
La evolucin posterior hacia organizaciones hipocondriacas graves es
en realidad una salida ms frecuente en los nios que presentan precoz-
mente esta sintomatologia de corte histrico que la constitucin en la edad
adulta de una neurosis histrica.
E. - LA INHIBICIN
Aunque, por definicin, no sea necesario hablar de ella, la inhibicin
es no obstante uno de los sntomas hallados con mayor frecuencia en e!
marco de la consulta medicopsicolgica. La inhibicin escolar en concreto
es uno de los motivos ms frecuentes de consulta de un nio entre los 8 y
los 12 aos. La inhibicin puede afectar a todos los sectores de la vida
infantil, concerniendo tanto a los comportamientos socializados como a
las conductas mentalizadas.
1.) Inhibicin de las conductas externas y socializadas
Todos los grados de inhibicin pueden manifestarse a travs de la
conducta. Hay nios siempre tranquilos, fcilmente sumisos, de los que
nunca hay nada que comentar y a los que espontneamente se califica
como muy buenos, pero que a pesar de ello conservan cierta posibilidad
de contacto con los otros nios: juegan y trabajan con placer.
Hay inhibiciones ms importantes: nios siempre aislados que no
osan, a pesar de su deseo a veces evidente, acercarse a los dems, sean
nios, sean adultos. No juegan en el patio de la escuela, se quedan en casa
en los dias de asueto, y rehusan las actividades de grupo. Su actitud
contrasta a veces con la de su propio ambiente (padres o hermanos), en el
que. dentro de un marco de proteccin, pueden mostrarse autoritarios y
dominantes. En su grado mximo, tenemos el cuadro de mutismo extra-
familiar (v. pg. 115). En la mayora de estos casos la familia habla de
timidez. Cuando esta es grave, puede interferir los procesos de socializa-
cin del nio.
La inhibicin puede afectar tambin al cuerpo.- poco mvil, poco
activo, mmica pobre. En el caso ms agudo, la torpeza gestual implica
autnticas dispraxias (v. pg. 93) lo cual no hace ms que agravar el
circulo vicioso de la timidez.
2.) Inhibicin de las conductas mentalizadas
La inhibicin recae aqu sobre la propia organizacin fantasmtica o
sobre el funcionamiento intelectual. La inhibicin para soar, imaginar y
fantasear es muy frecuente, aun cuando no sea motivo habitual de con-
sulta. Va acompaada por lo comn de pequeos rasgos obsesivos. Se
trata de nios que juegan poco, o si lo hacen es con juegos muy confor-
mistas; prefieren copiar dibujos que inventarlos, rayando y borrando
294
mucho, con un grafismo inseguro, a veces inclusc tembloroso, y les
gustan las actividades manipulauvas que implicar, siempre un aspecto
repetitivo. Esta inhibicin frente a la fantasa paradjicamente puede faci-
litar la insercin social, gracias a una actitud conformista. En su grado
mximo podemos describir el cuadro de la bohena neurtica. Se trata de
nios que. a pesar de sus buenos resultados escolares, parecen "tontitos",
que no comprenden las bromas y que fcilmente ser. explotados por los
dems.
La inhibicin intelectual, al contrario que la anterior, molesta a la
escuela y a los padres que suelen consultar sobre ella. El fracaso escolar
grave de hecho es raro: el nio suele mantenerse en el lmite. Parecen
estar interferidos en lo que a su capacidad de pensar se refiere, siempre
estn retrados, intervienen poco en las actividades escolares, temen ser
interrogados, etc. Enfrentados a una pregunta, sobre todo si esta es oral,
pero a veces incluso escrita, estos nios expresan su temor extremo a
equivocarse, temor que puede llegar hasta la sensacin de estar "en blan-
co" o con la cabeza "vacia", ilustracin caricaturesca del rechazo masivo.
En ocasiones se observa el fracaso escolar de un rea especfica (ortogra-
fa, clculo, lenguaje, etc.).
A pesar de poseer un nivel intelectual satisfactorio, estos nios tienen
aspecto de pseudodebilidad neurtica, que representa en la esfera cogni-
tiva lo que el cuadro de la bebera en la esfera afectiva. Aun cuando en la
escolaridad primaria el nio nc halla habitualmente grandes dificultades,
al alcanzar la etapa secundara, la inhibicin puede conducirle al fracaso
escolar cuando se solicita de l una participacin mas activa y personal.
sta es la explicacin de muchas de las dificultades escolares de esta
etapa.
Algunas inhibiciones van acompaadas de cierta disminucin, ms o
menos importante, de la eficiencia intelectual objetivable en los tests de
inteligencia. El lector puede documentarse sobre este tema en el captulo
140).
consagrado a la psicopatologa de las funciones intelectuales (v. pg '""'
3.) Psicopatologa de la inhibicin
En Inhibicin, Sntoma y Angustia, S. Freud demuestra que la inhibi-
cin es la expresin de la limitacin funcional del Yo. cuya finalidad es
evitar el conflicto con el Ello, es decir, evitar la confrontacin con las
pulsiones libidinales o agresivas. El sntoma, por el contrario, representa
un compromiso que permite la satisfaccin pulsional. al menos parcial.
Desde el punto de vista econmico y dinmico, la inhibicin se sita ms
ac del sntoma. sta es una constatacin clnica y psicoteraputica fre-
cuente: cuando la inhibicin se atena, deja entrever otras conductas
sintomticas fbicas. obsesivas o agresivas. En un gran nmero de nios
inhibidos, una expresin fantasiosa, a veces muy rica, sucede a la fase de
inhibicin del inicio de la terapia, acompaada o no de cambio de com-
portamiento. Hay nios que se vuelven turbulentos o agresivos, lejos del
nio bueno que hasta entonces haban sido. Es obvio que se precisa una
es:r-.~a colaboracin con ios padres a fin de que alcancen una corr.prer.-
s::r. positiva de estos cambios.
3e forma general, las pulsiones libidinales. pero sobre todo las agresi-
va;;, suelen ser vividas y experimentadas como angustiosas y corno fuer.:e
de culpabilidad por el nio inhibido. La represin masiva de estas pu.sic-
r.es es la nica solucin posible, dada la excesiva fragilidad del Yo o unas
cca;c:ones educativas y paternas demasiado rigurosas. Cuando la inhibi-
cin domina en su vertiente socializada, los tests proyectivos pueden
revelar directamente la riqueza y la intensidad pulsional subyacente. El
enfoque teraputico generalmente es bastante fcil.
Cuando la inhibicin invade las conductas mentalizadas. los tests
resultan pobres, puramente adaptativos. No hacen sino objetivar la repre-
sin masiva sobre el conjunto del psiquismo. Si no se da en algn sector
un resurgir de lo reprimido bajo la forma de un sntoma, el abordaje
teraputico es muy difcil puesto que el nio niega toda dificultad: se
adapta de manera conformista y sumisa, tanto a la escuela como a la
psicoterapia.
En algunos casos, la inhibicin parece ser tan masiva y entorpecer
hasta tal punto la capacidad de autonoma del nio, que no debe excluirse
totalmente una patologa de ms envergadura, de tipo psictico. que es lo
que se observa en ciertos mutismos extrafamiliares graves y prolongados.
II. - La neurosis en el nio
En la primera parte de este captulo hemos evitado intencionadamente
el trmino neurosis, limitndonos voluntariamente al estudio de las con-
ductas neurticas.
La existencia de neurosis en el nio como organizacin estructurada
no ha sido siempre aceptada sin reservas y sigue siendo una cuestin a
debatir. Algunos creen que no puede hablarse de neurosis sin interioriza-
ciones suficientes de las relaciones de objeto y sobre todo sin una diferen-
cia tpica entre las instancias del Superyo y del Yo que permiten la
configuracin del conflicto llamado neurtico (estadio flico-edpico). Nu-
merosos autores opinan que estas condiciones excluyen del campo de las
neurosis la patologa del nio pequeo (antes de los 4-5 aos) y explican
tambin la fluidez de la sintomatologa en funcin de la maduracin del
nio.
En el transcurso del crecimiento, efectivamente, las capacidades adap-
tativas del Yo del nio, las pulsiones a las cuales debe hacer frente, la
interiorizacin de la ley paterna, primero personalizada y luego cada vez
ms abstracta y socializada, se hallan en el origen de un equilibrio roto sin
cesar y reencontrado sobre nuevas bases. Estas reestructuraciones din-
micas y econmicas permanentes dan razn de la variedad semiolgica.
Al contrario que en el adulto, no existe en el nio, salvo excepcin, una
neurosis fbica, histrica u obsesiva que revele formas de interaccin
relativamente estabilizadas. En consecuencia, las organizaciones neurti-
cas del nio, en la medida en que existen, deben responder a dos criterios:

296 Grandes reagrupaciones nosfjyr afleas
- variabilidad semiologica en el tiempo, unida a las reestructura-
ciones pulsionales. caractersticas de cada estadio madurativo:
- su mantenimiento en un marco de desarrollo relativamente satisfac-
torio.
Estos criterios fueron perfectamente expuestos por A. Freud a partir
de 1945 en El tratamiento psicoanaltico de los nios. A fin de mantener-
nos en el terreno de la clnica, dicha variabilidad nos impone el estudio
diacrnico de las neurosis del nio, en vez de un enfoque estructural.
A. - ASPECTOS CLNICOS DE LA NEUROSIS DEL NIO
SEGN SU EDAD
1.a) En el perodo edpico (5-7 aos)
Algunos nios parecen brutalmente anclados en una ruidosa emer-
gencia sintomtica. Slo recordaremos aqu el caso del pequeo Hans
para mostrar la prevalencia de las conductas fbicas en esa edad. No es
raro que se asocien a ellas otras manifestaciones, trastornos del sueo,
dificultades alimenticias, inestabilidad, etc. La aparicin de rituales marca
una etapa evolutiva y evidencia las tentativas de control por parte del Yo
del nio. El elemento esencial de evaluacin est representado por la
posibilidad o no de elaboracin secundaria de la angustia-, poseen los
sntomas la suficiente capacidad de vinculacin para permitir la continua-
cin del desarrollo? En el caso contrario, a pesar de la multiplicidad de los
sntomas, la angustia del nio, cada vez ms viva, tiende a retornar a
posiciones pregenitales (incluso a una organizacin prepsictica), con
riesgo de desencadenar una fijacin sintomtica.
La mayor pane de estos estados agudos evoluciona hacia una dismi-
nucin progresiva de los comportamientos ms espectacular es-(especial-
mente las fobias). A menudo persisten a partir de los 7-8 aos algunos
rasgos obsesivos y lo que se ha dado en llamar un "terreno ansioso".
2.) En el perodo de latencia (8-12 aos)
Preferentemente encontramos aqu dos tipos de organizacin. Sin ha-
blar de las modificaciones propias de este perodo, recordaremos simple-
mente que se caracteriza por un repliegue pulsional (a menudo muy relati-
vo), a la vez que el Yo del nio se dirige de forma especfica hacia las
catexis externas y socializadas.
Las dos vertientes neurticas en concordancia con el estadio madura-
tivo estn, pues, representadas, sea por la inhibicin, que traduce como ya
hemos visto la renuncia parcial de un Yo todava adaptado respecto a sus
pulsiones, sea por las conductas obsesivas que ilustran la tentativa de
dominio de este Yo.
Lebovici subraya que la autntica neurosis del nio en periodo de
latencia, se caracteriza por la inhibicin, especialmente la intelectual. Con
frecuencia la inhibicin va acompaada de discretos sntomas, no en el
Tra ''".os y organizaciones
campo de las conductas mentalizacas. -sino en ai dominio del comporta-
miento, o de un fracaso escolar. La dimensin del sufrimiento neurtico
se haiia en general totalmente olvidada por el nio, siendo proyectada ai
exterior, lo que protege las posibilidades de adaptacin de su Yo.
E; otro tipo de configuracin neurtica se caracteriza por la prevalen-
cia ce las conductas obsesivas. Se trata habitualmente de pequeos ritua-
les persistentes y de unos rasgos de carcter todava perfectamente sinto-
nizados con el Yo del nio. No obstante, en algunos raros casos se na
descrito la existencia, durante este perodo, de sintomas obsesivos mas
evidentes. Su rigidez y su volumen obligan a preguntarse sobre su funcin
defensiva en relacin a una eventual organizacin pregenital subyacente.
B. - ASPECTOS TERICOS DE LA NEUROSIS
EN EL NIO
1.) El modelo de la neurosis infantil
Freud ha definido la neurosis infantil, sea a partir de la observacin
del nio mismo (el pequeo Hans). sea a partir de la reconstruccin en los
adultos neurticos (El hombre de las ratas. El hombre de los lobos).
A ttulo de ejemplo, citaremos el siguiente pasaje.-
"La vida sexual infantil consiste en una actividad autoertica. de los
componentes sexuales predominantes, en unas huellas de amor objetal y
en la formacin de ese complejo que con derecho puede llamarse complejo
nodal de las neurosis. Este ltimo abarca las primeras emociones de
ternura o de hostilidad hacia los padres, hermanos y hermanas, a menudo
cuando la curiosidad del nio ha sido despertada por el nacimiento de un
hermanito o hermanita. El hecho de que generalmente se formen idnticos
fantasmas concernientes a su propia infancia, independientemente de o
que aporte la vida real, se explica por la uniformidad de las tendencias
contenidas en dicho complejo y por la constancia con la que ulteriormente
aparecen las influencias modificadoras. Pertenece al complejo nodal de la
infancia el hecho de que el padre asuma el papel de enemigo en el dominio,
sexual, el de quien perturba la actividad sexual autoertica. En una gran
mayora de casos, la realidad contribuye ampliamente a que dicha situa-
cin afectiva sea real." (Freud: L 'homme aux rats. In: Cinq psychanalyses.
pgs. 234-235, nota 2).
Para Freud, la neurosis infantil es. pues, un "complejo nodal", a partir
del cual se organiza la vida pulsional del nio. No hablaremos de nuevo
sobre la evolucin libidinal del nio (v. pg. 16) sino simplemente recor-
daremos que las diversas pulsiones parciales (oral, anal y flica) deben, en
el momento edpico, unificarse bajo la primaca de las pulsiones genitales.
Mas la represin borra en un primer tiempo esta preforma de organiza-
cin neurtica. Solamente la reconstruccin ulterior realizada por el ado-
lescente y despus por el adulto de la experiencia imaginativa de la pri-
mera infancia, conferir el significado habitualmente traumtico que el
1 1 . m RIAGI I:RKA: Manual de psicopatologa.
298 fjrandt
neurtico adulto atribuye a algunos acontecimientos de su infancia. Asi
pues, incluso para Freud. la neurosis infantil funciona mas como modelo
explicativo de la neurosis del adulto que como una realidad de la clnica
infantil. No obstante, conviene sealar que el caso del pequeo Hans.
presentado a la vez como ejemplo de neurosis infantil, como caso clnico
y como prototipo de desarrollo casi normal, ha confundido profunda-
mente los conceptos.
SmirnotT ha sealado la ambigedad existente en el hecho de utilizar
el mismo termino, "neurosis infantil", para hablar de un estado mrbido
o para evocar un momento fecundo y estructurador de la organizacin
psquica de! nio. Idntica ambigedad se halla en la utilizacin del tr-
mino posicin depresiva (v. pag. 302). Por nuestra parte, al igual que
Lebovici. creemos preferible reservar estrictamente el termino "neurosis
infantil" a la nocin del modelo metapsicolgico caracterstico de un
estadio del desarrollo normal del nio, oponindole el trmino "neurosis
del nio" para hablar de la realidad clnica.
Se plantea entonces cul es el significado de esta neurosis del nio en
funcin, como tantas veces hemos repetido, de sus etapas de maduracin
y de su entorno.
2) Enfoque psicopatolgico de la neurosis en el nio
Ante todo recordaremos las posiciones tericas de los 'principales
autores que se han interesado por las manifestaciones clnicas de la neuro-
sis del nio.
Anna Freud ha intentado evaluar los criterios de organizacin de una
neurosis. Segn ella, si existe en la organizacin libidinal una movilidad y
una tendencia a la progresin que hagan de contrapeso a la fijacin
neurtica, todo se mantiene en un marco madurativo normal. Por el
contrario, cuando la organizacin pulsional y defensiva parece ser rgida,
y no movilizable mediante el simple movimiento madurativo, cabe temer
una neurosis.
En sus criterios de apreciacin A. Freud considera ciertos factores
cuantitativos y cualitativos. Los factores cuantitativos se refieren a la
fuerza del Yo y a su capacidad para afrontar de forma adaptada o no las
variadas exigencias pulsionales. Los factores cualitativos dependen de la
naturaleza de los mecanismos de defensa utilizados (represin, negacin,
formacin reactiva, conversin en lo contrario, proyeccin, huida me-
diante la fantasa, etc.), sabiendo que lo patolgico no estriba en el hecho
de utilizar un mecanismo de defensa (por el contrario, es la actitud nor-
mal), sino en la utilizacin intensiva, duradera y a menudo monomorfa de
uno o de algunos de estos mecanismos. Esta rigidez seala la organizacin
patolgica y. al mismo tiempo, empobrece el Yo del nio.
H. Nagera, prosiguiendo en la lnea de Anna Freud. distingue:
- las intromisiones en el desarrollo. Es decir, todo aquello que per-
turba su evolucin normal (ya sea de origen cultural, educativo o indivi-
dual). Un ejemplo de ello sera la exigencia prematura del control de
esfnteres en el beb, a una edad en que no puede responder i =sta
demanda. En la mayora de los casos se trata de conflictos que opcr.er. el
ambiente a las pulsiones del nio. Si bien pueden aparecer sir/.crr.as
pasajeros, son generalmente transitorios, y cesan cuando desaparece la
presin inadaptada del medio:
- los conflictos de desarrollo, inherentes a ia experiencia vivida por
cada nio. Son propios de un estadio especfico y de naturaleza transito-
ria. Es lo que ocurre con los conflictos internos caractersticos del estadio
flico-edpico;
- el conflicto neurtico que es un conflicto interiorizado. A menudo
representa los puntos de fijacin de un conflicto de desarrollo que as; se
mantiene y eterniza (angustia de castracin):
- finalmente, la neurosis propiamente dicha. sta atestigua les con-
flictos interiorizados, acaecidos sobre una organizacin de la personalidad
suficientemente diferenciada. Se caracteriza por dos factores: la dependen-
cia del nio frente al mundo exterior, cuyos acontecimientos pueden
todava trastornar la organizacin neurtica, y el mantenimiento de una
fluidez sintomtica mnima.
Para M. Klein, el inters de la neurosis infantil radica en que sta es la
forma de evolucin natural y positiva del estadio psictico (esquizopara-
noide) normal del nio. ste se "cura" de su posicin psictica organi-
zando una neurosis, sin mayor trascendencia segn M. Klein. Todas sus
descripciones hacen referencia a organizaciones pregenitales con los me-
canismos defensivos que las acompaan (escisiones, proyeccin, etc.).
En Francia, por el contrario, los psiquiatras y psicoanalistas infantiles
se han referido con frecuencia al estatus de la neurosis en el nio. Los
trabajos de Lebovici ocupan entre ellos un lugar importante. Este autor
distingue netamente entre la neurosis infantil, elevada al rango de modelo
psicopatolgico, y la neurosis del nio, realidad clnica indiscutible. En
este ltimo caso, los sntomas neurticos del nio no son eliminados por
la represin secundaria (al contrario de lo que sucede en el modelo de la
neurosis infantil), a pesar de ser reelaborados en el vacio, dispuesto por el
perodo de latencia. Esta reconstruccin en el vaco distingue la neurosis
de las organizaciones pregenitales y explica tambin la relativa disconti-
nuidad sintomtica entre neurosis del nio y neurosis del adulto.
Este punto de vista conduce al autor a preguntarse sobre el significado
de los sntomas neurticos antes del perodo de latencia. En realidad
seran la evidencia del "ms ac" de la neurosis infantil marcada por los
conflictos pregenitales (desde esta ptica estructural se justifica plena-
mente el trmino de preneurosis propuesto por autores tales como Lang).
as como de las modificaciones siempre posibles debidas a la interaccin
del nio con su entorno familiar.
La neurosis del adulto y su reaciualizacin en la neurosis de transfe-
rencia, tiene su origen en el registro de las huellas mnsicas. en la organi-
zacin de las fantasas inconscientes y sobre todo en la "puesta en laten-
cia" que impregna el trabajo de la memoria, unas veces afectada por la
represin, otras por el retorno de lo reprimido.
La neurosis del nio se caracteriza por la "proximidad de su historia
 'irgLini:cici<>ne<i de ararlenaa neurtica

n'..D (.\.'. L ^nfan dans la psychanalyse. Gallimard. Pars. 1 9"

organizadora" y la actualidad cuando no la puesta en acto de sus relacio- * ans P U F
E : _D ( S.J: Cinq psychanalyses: Analyse d'une phnbie che: un e::: qar
nes imaginarias. La realidad en la que vive el nio puede, asi: ser a la vez Pars. 1554. p. 93-198.
mas traumatizante y ms teraputica que la del adulto. E L D ' S j : fnhibilion, Symptme et Angoisse. P.U.F.. Pars. 1 9 6 * . 2 r e d .
Resumiendo sucintamente estas posiciones, podra decirse que. en el CV..E5 < E . J : Le concept Kleinnien de r.evrose infantile. Psych. enf i. p. 5-19
adolescente, la reelaboracin fantasmatica permite plenamente el inicio de M E S ' M . I : Evolution des concepts de nevrose ir.anle. Psych. er: . p. 2 1 - 2 9 .
una organizacin neurtica, mientras que en el periodo de latencia. la :-.N < M . R.): La nvrose infantile: fausse organsation du self. P:ch. 2. 15 ' 1 1.
filigrana de esta misma organizacin neurtica se deja percibir ante todo ?. 31-44.
in staiu nascendi, mediante el peso de la inhibicin. Finalmente, en el .E'NM.): Essais de psychanalyse. Payot. Pars. 1968.
periodo edpico. aparte de la neurosis infantil como modelo terico, las 50\i (S.J. BRAUNSCHWEIG (D.): A propos de la nvrose infamas. Psych. enf.. 1967. <j*
p. 43-122.
manifestaciones neurticas evidencian ante todo un conflicto pregenital.
30VICHS.): A propos de l'hystrie. Psych. enf.. 1974. 7 7 ( 1 ) . p 5-52.
En este ltimo caso, parece ms razonable el empleo de los trminos de Bovici (S.): L'exprience du psychanalyste chez l'enfant et chez "adulte devant le mod
preneurosis (punto de vista estructural: Lang) o de prepsicosis (punto de la nvrose infantile et de la nvrose de transfer. 39" Cong^es des Psychanalystes
de vista evolutivo y dinmico: Diatkine) (v. pag. 334). Langue Francaise. P.U.F.. Paris. 1979.
MASCELLI 'D.): L'hypocondre de l'enfant. Psych medcale. 1981. i 3. 5, p.
NACER (H.h Les iroubles de la petiie enfance. Trad. J. Kalmanovitch. P.U.F.. Paris. 1969.
C. - TEORAS NO PSICOANALTICAS DE LA NEUROSIS R X H V R D S A R N Q L D (D.): Self t'neory. conflict theory and the probiem o hypocondrias
Psyclwanal. Study Child. 1 9 8 1 . .'/. p. 319-338.
Simplemente recordaremos los primeros modelos experimentales de SMSRNOFFV.): La psychanalyse de l'enfant. P.U.F.. Paris. 1968.
lo que se llama "la neurosis" en el animal (experiencia de Pavlov). cuando VALENTN (E.): Les phobies chez l'enfant. Perspectives psychiarn'ques, 1980. 18 (4). p. 26
se le sita ante una eleccin imposible. Las manifestaciones de angustia y 289.
de estrs fisiolgico, por tanto de patologa somtica, no tienen sino una
muy lejana relacin con la neurosis humana.
Las hiptesis tericas fundamentadas en los conceptos de aprendizaje
infantil estn ms cercanas a la clnica. Segn Eysenck: los "sntomas
neurticos son modelos de comportamientos aprendidos que, por una u
otra razn, son inadaptados". La neurosis no posee una realidad en s ms
all del sntoma. Es cierto, como ya hemos demostrado a propsito de las
fobias, que el entorno y el aprendizaje que ste suministra pueden modu-
lar en gran manera el estado afectivo que acompaa a la experiencia. La
experiencia vivida y el ambiente pueden funcionar a modo de condiciona-
miento operante negativo (Skinner) y conducir al nio y. despus al
adulto, a un hbito neurtico persistente e inadaptado.
De todas formas, si bien estos modelos ofrecen una explicacin satis-
factoria en cuanto a la persistencia de un hbito, o sea de su reforza-
miento, no explican ni el origen ni el porqu (Regnault) de esta conducta.
No obstante, la eficacia de las terapias de descondicionamiento, tanto en
el nio como en el adulto, demuestra que un sntoma puede comportar
por si solo profundas perturbaciones psquicas y que su desaparicin
puede ir acompaada de cambios saludables, incluso en lo que afecta al
registro de los conflictos inconscientes.

BIBLIOGRAFA

DENIS(P.): Lapriode de latence et son abord thrapeutique. ftvc/i. enf.. 1979. .?> (2). p. 281-
334.
D I M K I N I - : (G.): Les obsessons chez l'enfant. Confrontation Ps\'chiatiique. Speca ed.. 1981,
20, p. 57-90.
FREL'D(A.): Le normal e: le paihologique che: l'enfant. Gallimard. Paris. 1968.

18
La depresin en el nio
Respetaremos en este captulo la evolucin histrica en cuyo trans-
curso se elabor progresivamente el concepto terico de depresin infan-
til, incluso antes de que su existencia clnica fuera reconocida y aceptada.
Al evocar la depresin en el nio, se observa el contraste entre la extrema
frecuencia de su referencia terica y la rara aparicin del cuadro clnico,
al menos en su aspecto adultomorfo. No admitida como realidad clnica, a
la vez que representa segn algunos autores un estadio madurativo funda-
mental del desarrollo gentico, la depresin es actualmente aceptada, pero
con una comprensin y una semiologa clnica muy variable segn los
distintos autores.
Las opiniones son muchas, incluso en un punto tan simple como el de
su frecuencia. En el transcurso de este capitulo, intentaremos revisar los
distintos enfoques a fin de mostrar la heterogeneidad del cuadro clnico.
La depresin en el adulto en su dimensin clnica, al igual que en su
enfoque terico, se supone ya conocida por el lector. Slo nos referiremos
a ella de modo accidental.
I. - Enfoque terico y psicopatolgico
En 1934 M. Klein redacta su Contribution l'tude de la psychognse
des tats dpressifs, que contiene en germen el conjunto de su sistema
terico. La referencia a la "posicin depresiva" est ya claramente explici-
tada. A partir de ese instante esa posicin depresiva ocupar, segn
M. Klein y continuadores, un lugar significativo en la evolucin psicoge-
ntica del nio. Sin volver otra vez al estudio del desarrollo normal
(v. pg. 18) es importante resumir aqu sus lneas principales.
La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del segundo se-
mestre, y despus en el segundo ao, corresponde al estadio de percepcin
La presin en el nio ': ':
del objeto total. Hasta entonces, e! nio esta protegido del sufrimiento
depresivo gracias a los mecanismos de escisin, de proyeccin y de imro-
yeccion. Los objetos malos (seno malo, madre maia. parte de s mismo
mala; se separan de los objetos buenos y son proyectados sobre el espacio
circundante, mientras que los objetos buenos se incorporan a la persona
del beb.
Las pulsiones agresivas y las pulsiones libidinales quedan asi neta-
mente separadas al igual que sus objetos de catexis. Se trata de la fase
esquizoparanoide. Numerosos mecanismos complementarios tienen como
fin asegurar la eficacia y el mantenimiento de esta escisin (negacin.
idealizacin o desvalorizacin del objeto, control omnipotente, etc.). Sin
embargo, la progresiva maduracin impele poco a poco al nio a percibir
la globalidad del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la
madre mala y la madre buena, son un solo y nico objeto: de ah e!
sufrimiento y la inquietud y finalmente la "depresin" del nio pequeo.
a causa de las tendencias agresivas de las que da prueba frente a estos
"objetos buenos" y el miedo concomitante a perderlos.
El nio puede defenderse del sufrimiento resultante de esta ambiva-
lencia, acentuando de forma patolgica la escisin y negando con la
ayuda de todos los mecanismos suscitados, especialmente los de la serie
maniaca, su dependencia o su temor respecto de los objetos malos. En la
eventualidad positiva, la del desarrollo normal, el nio hace frente a su
sufrimiento e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas manifes-
taciones clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublima-
cin), restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques
sdicos.
Posteriormente M. Klein formular algunos desarrollos tericos com-
plementarios, retomando la comparacin ya apuntada por Freud y
Abraham entre procesos de dolor y estado maniacodepresivo, sin aportar
no obstante modificaciones fundamentales.
Aunque muchos autores no estn de acuerdo con M. Klein acerca de
la precocidad del dualismo pulsional y de los primeros precursores super-
yoicos y yoicos, todos convienen, sin embargo, en la importancia de dicha
fase, aun cuando el trmino "depresivo" no parezca siempre adecuado.
En efecto, la utilizacin de una terminologa tomada inicialmente de la
psicopatologa del adulto para describir un estadio normal del desarrollo
gentico del nio, ha desconcertado a ms de un autor. Las crticas de
Winnicott (1954) conservan a este respecto toda su actualidad. Este autor
prefiere el trmino de inquietud o de compasin para definir el momento
en que el nio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta
anterior frente a su madre.
La limitacin estricta a un tiempo concreto (durante el segundo se-
mestre) tambin ha suscitado controversias. Entre ellas citaremos las de
M. Malher, para quien la posicin depresiva se situara bastante ms all
del segundo semestre, entre el decimosexto y el vigesimocuarto mes. en el
momento en que l mismo es consciente de su separacin, de su indivi-
duacin y de la prdida de su omnipotencia. Tambin en esta poca la
madre deja de ser todopoderosa a los ojos del nio, perdiendo su capaci-
daci de proteccin y de todopoderio. El momento depresivo corresponde a
este doble movimiento de decepcin relativa respecto del objeto materno
y de una mejor percepcin de su individualidad y a la vez de su debi.ir.ad.
Basando sus elaboraciones tericas en constataciones clnicas mas que
en una reconstruccin metapsicologica. Spitz y despus Bowlby describen
una reaccin especifica del nio. En relacin con ios trabajos precedentes.
esta reaccin difiere en el sentido de que ante todo es una reaccin
consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede de un desarrollo
madurativo en el que domina el conflicto fantasmtico. Spitz relata el
comportamiento de bebs de 6 a 18 meses, situados en un medio desfavo-
rable, despus de una separacin materna brutal. Primero se observa un
periodo de lloriqueo, ms tarde un estado de retraimiento e indiferencia.
Paralelamente aparecen la regresin del desarrollo y/o los numerosos
sntomas somticos. Todo ello conduce a un estado de miseria prximo al
marasmo. Spitz llama a esta reaccin "depresin anaclitica". puesto que el
nio normal se apoya (arax/Viv) sobre la madre para desarrollarse.
apoyo del que de repente carece en la depresin anaclitica. Ms tarde se
describir idntica reaccin con el trmino de "hospitalismo". y despus
con el de "hospitalismo intrafamiliar" (v. pg. 347. problema de las caren-
cias afectivas).
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una
separacin materna. Cree que la edad ms sensible oscila entre los 5
meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede
observarse la siguiente secuencia conductual: 1.) Fase de protesta, en el
momento de la separacin. El nio llora, se agita, intenta seguir a sus
padres, les llama (sobre todo al acostarse), se muestra inconsolable. Des-
pus de dos o tres das, las manifestaciones ms vivas se atenan.
2.) Fase de desespero. El nio rehusa comer, no se deja vestir, se queda
callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un
estado de gran dolor. 3.a) Fase de "desvinculacin": deja de rehusar la
presencia de las enfermeras, acepta sus cuidados, la comida y los juguetes.
Si en este momento vuelve a ver a su madre, puede que no la reconozca o
se aparte de ella. Lo ms frecuente es que grite o llore.
Desde una perspectiva etolgica, Bowlby compara esta reaccin con
la observada en el transcurso de experiencias de separacin en los prima-
tes. Es ste el punto de partida y fundamento de su teora sobre la
vinculacin, brevemente estudiada en la primera parte (v. pg. 34).
Lo esencial, aqu, estriba en el hecho de que la segunda fase, la del
desespero, aparenta ser la ms parecida a la observada en el animal y en
las manifestaciones depresivas del adulto. No obstante, segn Bowlby, no
deben confundirse separacin y depresin. La angustia desencadenada
por la separacin, los procesos de lucha contra esta angustia (tales como
la clera, la agitacin y la protesta) y la depresin misma, no deben ser
considerados estrictamente equivalentes.
Esta distincin, al igual que la necesaria diferencia entre un estado de
sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como estadio
madurativo normal, han sido recientemente considerados en los trabajos
de Sandler y Joffe. Segn ellos, la respuesta depresiva es una reaccin
afectiva de base. Es una de las respuestas posibles ante el sufrimiento.
Pero no debe ser confundida con este, ni es la nica respuesta cosible.
Frente a un estado de sufrimiento, el nio puede utilizar mecanismos de
rechazo, de evitacin, de clera o incluso de rabia, muy distintos de la
reaccin depresiva. Adems, el sufrimiento puede ser un factor que esti-
mule los procesos de individualizacin. La reaccin depresiva es. segn
los autores, "...la ltima reaccin a fin de evitar la impotencia ante el
sufrimiento fsico y psicolgico", testimonio de un estado anterior e bie-
nestar que inclua la relacin con el objeto satisfactorio. La prdida del
objeto provoca una prdida concomitante del estado de bienestar y secun-
dariamente el estado de sufrimiento.
La reaccin depresiva situada justo antes del estado de impotente
resignacin, est ntimamente unida al desarrollo de la agresividad no
descargada. En efecto, el estado de sufrimiento suscita una clera intensa,
cuando sta no puede ser descargada se acrecienta el sentimiento de
impotencia y sobreviene la reaccin depresiva. Conviene, pues, distinguir
entre esta reaccin depresiva y otros tipos de reaccin, tales como la
pasividad o la regresin ante el sufrimiento.
Las precisiones y delimitaciones sucesivas entre sufrimiento, estado
depresivo y prdida del objeto, son necesarias a fin de evitar que "la
posicin depresiva" y "la depresin clnica" no pasen a ser puras referen-
cias explicativas permanentes, consiguientemente sin valor. En efecto, al
principio, los autores buscaron en el nio la semiologa depresiva cercana
a la del adulto. No habindola hallado, optaron por negar la existencia de
la depresin. En una segunda fase, las nociones de depresin enmasca-
rada de equivalente depresivo, y la referencia a los estadios de la evolu-
cin gentica, condujeron a una difusin de un tal diagnstico segura-
mente excesiva. En el apartado siguiente volveremos a hallar este pro-
blema al hablar de la semiologa depresiva del nio.
Sea cual sea la opinin sustentada, esta rpida incursin terica per-
mite subrayar dos puntos fundamentales en los procesos depresivos:
- la importancia de las pulsiones agresivas, con la posibilidad de su
elaboracin y/o expresin por pane del sujeto;
- la importancia de la prdida o de la separacin en el pasado del
nio depresivo.
II. - Estudio clnico
La semiologa de la depresin en el nio es especialmente variada.
As. a titulo de ejemplo. Wemberg y cois, (citados por G. Nisser) destacan
las 10 conductas siguientes como sntomas ms importantes de la depre-
sin infantil.
1) humor disfrico,
2.) autodepreciacin,
3) comportamiento agresivo (agitacin).
 LJ depresin en el nio ^Q-.

Grande reagrupaciones Sntomas asociados al sufrimiento depresivo.- Mucho mas frecuentes.

306
es;os sntomas se alejan un tanto ce a semiologa del acuito.
4 ") trastornos del sueo. En ocasiones, una excesiva buer.a conducta, que puede llegar hasta
5.") modificaciones en el rendimiento escolar. una relativa indiferencia, muestra e! estado depresivo, ai igual que la
6 ") retraimiento social. inhibicin, no siempre fcil de diferenciar de la reaccin ie retraimiento o
VJ modificacin de la actitud hacia la escuela. de aislamiento. Debemos observar -.ambin la pasividad o el comporta-
3.") quejas somticas. miento en apariencia sumiso, tanto en relacin a los adultos como a los
9") prdida de la energa habitual. otros nios.
10.") modificacin inhabitual del apetito v, o del peso. El fracaso escolar y, en menor medida, el desinters son muy frecuen-
tes: larga serie de fracasos que sorprenden dado un buen nivel de eficacia,
o bien, lo que es todava ms caracterstico, el descenso brusco del rendi-
miento escolar. Las conductas foc-.cas:' especialmente la fobia escolar,
pueden expresar el temor al alejamiento del hogar familiar o al abandono,
recubriendo un estado depresivo.
En lo que afecta al cuerpo o a la apariencia fsica, a veces puede
percibirse una permanente actitud ce dejadez, un aspecto de abandono,
como si el nio fuera incapaz de valorar positivamente su cuerpo y su
apariencia. Se sitan muy cerca de estos los nios que pierden sus objetos
personales sin cesar (ropas, llaves, juguetes).
En su grado mximo, algunos comportamientos aparecen como la
mas vinculados a la respuesta depreca lo s simorn as evidencia directa del sentimiento de culpa o de la necesidad de castigo,
miento llamado depresivo, los sntomas que aparecen orno cuya vinculacin, por lo menos temporal, con un episodio depresivo es
contra la depresin (rechazo de la depresin) y. finalmente, ios q evidente: heridas repetidas, actitudes peligrosas, castigos incesantes en la
lentes depresivos". escuela, etc. Tambin puede darse la aparicin o reaparicin de conductas
directamente autoagresivas.
Finalmente citaremos, aunque sin comentarlas, las tentativas de suici-
A - ESTUDIO DISCRIMINADO DE LA SEMIOLOGA dio del nio y sobre todo del adolescente, sealando no obstante que no
DEPRESIVA EN EL NIO debe establecerse una equivalencia directa entre depresin y tentativa de
suicidio (v. pg. 194).

. Sintonas directamente Sntomas que aparecen como defensa contra la posicin depresiva.-
siva- Son stas las manifestaciones En este grupo los sntomas son de naturaleza diversa. En realidad, lo que
cuadro clnico de la patologa adulta. Aun ^
muv evidente.
ha permitido relacionarlos con el "ncleo depresivo" ha sido la evalua-
frecuentes, es posible no obstante encon cin psicopatolgica, realizada durante la entrevista clnica, o los tests
Retiran y se proyectivos, o la reconstruccin gentica. El descifrado semiolgico debe
Algunos nios manifiestan un tado (te
aislan en un rincn. Puede observarse i n h i e on ocupacin
^ ser sustituido por una actitud de comprensin empalica. Debemos sea-
la dificultad para jugar, o para cumplir la Peque stas con _ lar, no obstante, el riesgo de abuso del lenguaje que de ello puede resultar.
(sobre todo aquellas que antes h . No acostumbra Ciertos comportamientos parecen directamente inscritos en el registro de
ductas pueden estar prximas al e su sufrimiento
lo que M. Klein llama las defensas manacas, conducentes a negar la
suceder que el nio ^ lamente depresin o a triunfar sobre ella. Podemos citar aqu la TURBULENCIA.
^ .^ que puede convertirse en autntica INESTABILIDAD, sea motriz, sea ps-
moral. No obstante, el llanto y la ff ez* d"UJanent fatiga. La propia
junto al enojo, la indiferencia total > l\< afirmaciones quica, con una logorrea que evoca la fuga de ideas de corte maniaco.
iesvalorizacin se manifiesta a menudo bajo la con. Estos estados nos obligan a preguntarnos acerca de la existencia de la
psicosis maniacodepresiva en el nio (v. pg. 312). Otras conductas apare-
sent.m de ser poco cen como conductas de protesta o de reivindicacin frente al estado de
sufrimiento. Citemos, por ejemplo:
el plano intelectual pueden c r v a r s e ades de - los comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso
-o Un- de rabia;
somnio, pesadillas), cefaleas o migraas..

- las manifestaciones agresivas (crisis clsticas, violencia con ios otros
nios) e incluso autoagresivas;
- los trastornos de comportamiento, robos, fugas, conductas Delic-
tivas.
Equivalentes depresivos.- Por analoga con la clnica adulta. ;:erto
nmero de sntomas, especialmente los de naturaleza psicosomtica. son
considerados como equivalentes depresivos. Por ejemplo:
- la enuresis:
- el eccema, el asma:
- la obesidad, la anorexia aislada.
En realidad todas las conductas patolgicas del nio podran ci este
modo vincularse a la "depresin". Lo que ocurre es que los autores que
utilizan el concepto de equivalente depresivo enlazan, dentro de una
explicacin eopatolgica a menudo poco precisa, un acontecimiento an-
terior supuestamente traumtico y factor de depresin (especialmente
cualquier situacin de prdida) con la conducta observada. Los ltimos
trabajos rechazan esta extensin abusiva (v. Sandler \. pg. 304)
insistiendo sobre la necesaria distincin entre prdida del objeto, estado de
sufrimiento y reaccin depresiva.
B. - DEPRESIN EN FUNCIN DE LA EDAD
La extrema variabilidad de la semiologa depresiva en funcin de la
edad, obliga a una breve descripcin, segn los estadios madurativos, sin
que esto implique volver a hablar de ellos con detalle.
Depresin del beb y del nio pequeo (hasta 24-30 meses): la sinto- manifestaciones sintomticas de la depresin son especialmente variadas.
matologa ms evidente ha sido descrita por Spitz (v. pg. 304). quien ha
observado un periodo de lloriqueo, seguido por un estado de retraimiento
y de indiferencia hasta llegar a la "depresin anacltica" en caso de caren-
cia afectiva grave. Bowlby, a su vez. ha estudiado las consecuencias de la
separacin: cuando dicha separacin ocurre entre 5-6 meses y 2 aos y
medio-3 aos, la fase de desespero sucede a la fase de protesta. Estas
reacciones de profunda angustia, consecutivas a la-prdida del objeto
privilegiado de vinculacin, han pasado a ser menos frecuentes, gracias al
nivel actual de conocimientos y a una mayor sensibilidad hacia las necesi-
dades, no slo higienicodietticas del beb, sino tambin afectivas. A
pesar de todo, estos cuadros se encuentran todava cuando se dan condi-
ciones graves de carencia familiar (de ah el nombre de hospitalismo intra-
familiar), o de caos educativo (cambio de imagen materna, de las condi-
ciones de vida. etc.). En tales casos se observan an autnticas DEPRESIO-
NES ANACLTICAS. Bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada,
aislados, en apariencia indiferentes al entorno, retrados. Se observa au-
sencia de las manifestaciones de alerta o de los juegos propios de cada
edad. No hay parloteo o gorjeo, ni juego con las manos o con los sonaje-
ros, tampoco curiosidad exploratoria... Por el contrario, las autoesmula-
i.'Jt depresin en ti
cienes son frecuentes balanceos en posicin genopectorai. rumias seca-
ras nocturnas o al adormecerse, pero sobre todo diurnas, gimotees.
Las autoestimulaciones pueden ilegar a ser conductas autoagresr. as.
Las grandes adquisiciones psicomooras se retrasan. Retraso en e! sen-
tarse, en el andar y en el control de esfnteres, consiguindose todo eo en
os lmites superiores al periodo normal. Con frecuencia, estos nios
inician el andar hacia los 20 meses. La expresin fonematica y el haba se
hallan siempre retrasadas y profundamente perturbadas. En consecuencia
si retraso en el lenguaje sera casi siempre constante. La evolucin a largo
plazo parece caracterizarse por la atenuacin progresiva de esta sintoma-
tologa ms evidente.
Con el tiempo, el conjunto de la personalidad se organiza alrededor de
la carencia inicial, con perturbaciones profundas en el establecimiento del
narcisismo, lo que ha inducido a algunos autores (Lustin. Mazet) a hablar
de "organizacin anacltica". El mayor riesgo evolutivo lo constituye la
instalacin en la familia deficitaria, ya sea el retraso global o sobre todo
especfico. La frecuente disarmona en el retraso, las malas condiciones
socioeconmicas y el entorno afectivo desfavorable debieran incitar a ir
ms all del simple diagnstico de debilidad mental.
Son ms frecuentes las reacciones depresivas correspondientes tanto a
carencias afectivas parciales (ausencias breves pero repetidas, imgenes
maternales mltiples, madre tambin depresiva) como a inadecuacin en
la interaccin madre-hijo. Cuanto mas pequeo es el nio, mas se inscribe
la sintomatologa en el mbito de las conductas psicosomticas. La anore-
xia y los trastornos del sueo son con mucho las ms frecuentes. Cabe
citar tambin los episodios diarreicos. las afecciones dermatolgicas (ecce-
mas, alopecia) y las afecciones respiratorias (asma).
Depresin del nio pequeo (3 aos a 5-6 aos): a esta edad, las
Si bien los sntomas directamente vinculados a la depresin pueden obser-
varse en el transcurso de una separacin o de una prdida brusca (v. pg.
304). lo ms frecuente son los comportamientos de lucha contra los
sentimientos depresivos. Las perturbaciones conductuales se hallan habi-
tualmente en primer plano. Aislamiento y retraimiento, a veces calma
excesiva, pero lo que se observa con ms frecuencia es la agitacin, la
inestabilidad manifiesta, las conductas agresivas auto y sobre todo hete-
roagresivas. y autoestimulacin prolongada, especialmente comporta-
mientos masturbatorios crnicos y compulsivos. Se observa tambin un
aspecto, a menudo catico, del estado afectivo. Bsqueda afectiva intensa
que alterna con actitudes de arrogancia, negativas a relacionarse, clera y
violencia al menor rechazo. A veces se dan oscilaciones del humor, con
alternancia de estados de agitacin eufrica y luego de llanto silencioso.
Las adquisiciones sociales propias de esta edad estn por lo general
perturbadas. No hay juego con los otros nios ni autonoma en los
hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los trastornos somticos
son habituales.- trastornos del sueo, con frecuente despertar nocturno,
pesadillas, somnolencia diurna, trastornos del apetito con oscilaciones
entre el rechazo de alimento y la fase bulmica, enuresis y en ocasiones

tambin encopresis intermitente. En relacin con el adulto, la sensibilidad
a as separaciones puede ser extrema, la demanda de atencin es tan
intensa que imposibilita cualquier actividad autnoma. El nio cusca sin
cesar el agradar o "complacer" ai adulto. En estas condiciones la insercin
en ;a escuela maternal es por lo general difcil o imposible, dado que la
incorporacin al grupo infantil no se soporta, y el nio necesita una
relacin didica. Las "tonteras" son frecuentes, en una bsqueda mani-
fiesta del castigo del adulto, como sancin a una imaginaria culpabilidad,
siempre presente.
En ausencia del tratamiento adecuado y/o correccin del tactor de-
sencadenante, los trastornos del comportamiento pueden agravarse, asi
como los fracasos en la socializacin.
Depresin del nio mayor (5-6 aos a 1 2 - 1 3 aos): lentamente, el nio
dispone de medios cada vez ms elaborados o diversificados para expresar
el sufrimiento depresivo. A esta edad, la sintomatologa parece reagru-
parse entorno a dos ejes:
1.") las manifestaciones directamente vinculadas al sufrimiento depre-
sivo, a veces con conducta de autodepreciacin. autodesvalorizacion y
sufrimiento mora! directamente expresado ("no puedo ms", "no soy ca-
paz", "no s" "estoy cansado"...!;
2.") la frecuente emisin de comportamientos vinculados a la protesta
y a la lucha contra los sentimientos depresivos.
Los trastornos del comportamiento son habituales: clera, impulsivi-
dad y agresividad, hurtos repetidos, mentiras y/o comportamientos mito-
manos, y fugas.
En todos los casos el fracaso escolar es casi constante. Acenta la
desadaptacin del nio a su entorno (en especial al grupo correspondiente
a su edad) y confirma su incapacidad y su incompetencia, lo que reafirma
su sentimiento de culpa. Las causas de este fracaso escolar son mltiples.
Persistencia y agravacin de los dficits instrumentales ya existentes (re-
traso en el lenguaje, dispraxia). atencin lbil y dificultades de concentra-
cin con fatigabilidad (anloga a la incapacidad para trabajar del adulto
depresivo).
Depresin del adolescente: muy frecuente y estrechamente vinculada
a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad, la depresin del
adolescente ha sido estudiada en el Manual de psicopatologa del adoles-
cente, captulo VIII.
C. - FRECUENCIA-EVOLUCIN
A la luz de las descripciones precedentes es fcil comprender las
importantes desviaciones existentes en la estimacin de la frecuencia.
Desviaciones que van desde un 396 hasta un 2596 segn que los autores
presten atencin exclusivamente a las manifestaciones depresivas anlo-
gas a las del adulto (Weber) o incluyan tambin los "equivalentes depresi-
vos" (Toolan).
LJ
En lo que afecta a la evolucicr.. 'amblen segn los autores es muy
diversamente considerada. Los escalos estudios catarr.r.=s:cos acerca de
las depresiones infantiles (Nissen. Diatkine. PenoU hacer, referencia, o a
una frecuente persistencia del estado depresivo a medie plazo, o. sobre
todo, a una evolucin hacia traste rr. os de tipo conductual (psicocatia).
caracteriales o psicosomticos. La depresin en el nio r.o tiene por qu
ser necesariamente el preludio de episodios depresivos en la edad adulta
habida cuenta de que raras veces se r.allan antecedentes e este tipo en 1<
infancia del adulto deprimido.
III. - Contexto etiopatolgico
En vez de referirnos a una etiologa concreta, nos parece preferible
hablar del contexto favorecedor. Como ya hemos sealado, es arriesgado
unir en una causalidad lineal los acontecimientos observados y la con-
ducta actual del nio. Esta actitud conduce, por ejemplo, a etiquetar como
"depresin" cualquier manifestacin secundaria a una prdida, la sinto-
matologa clnica y la supuesta causa vinculndose en una especie de
explicacin globalizadora, reductora... y a veces falsa.
No obstante, ciertos contextos y determinadas circunstancias traum-
ticas se hallan a menudo en los antecedentes de nios que presentan la
semiologa anteriormente descrita. Entre esos factores aislaremos la situa-
cin de prdida y el contexto familiar.
A. - EXISTENCIA DE PRDIDA O SEPARACIN
Muy frecuente, si no constante en la historia de los nios depresivos o
deprimidos. La prdida puede ser real y prolongada: fallecimiento de
ambos padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prximo
al nio (abuelo, nodriza), separacin brusca y completa, sea por desapari-
cin de un familiar (separacin de los padres, marcha de un hermano...),
sea por alejamiento del propio nio (hospitalizacin, insercin no prepa-
rada en una nursera o institucin...).
El hecho resulta tanto ms traumatizante cuanto ms crtica sea la
edad del nio (6 meses a 4-5 aos) y cuanto ms cambie el ambiente, sin
dato permanente alguno (desaparicin de los hermanos, cambio de medio,
etctera).
La separacin puede ser temporal (enfermedad, breve hospitalizacin,
ausencia momentnea de uno de los padres), pero no obstante suscitar
una angustia de abandono que persista ms all del retorno a la situacin
normal. En ocasiones es puramente imaginativa: sensacin de no ser
amado, o de haber perdido la posibilidad de contacto con alguien pr-
ximo. Estos factores deben relacionarse con el ambiente familiar habitual-
mente descrito.

B. - MEDIO FAMILIAR
En el conjunto de los estudios dedicados al medio familiar, sobresalen
varios puntos de forma regular (Poznanski y Zrull. Penot. Agraasi:
- la frecuencia de antecedentes de depresin en los padres, concreta-
mente en la madre. Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
1 ) un mecanismo de identificacin con el padre deprimido: 2) ef senti-
miento de que la madre es a la vez inaccesible y no disponible, y el nio es
a su vez incapaz de consolarla, gratificarla o satisfacerla. El nio se
enfrenta, pues, a un doble sentimiento de frustracin y de culpabilidad.
En una situacin de este tipo se concibe que la agresividad no puede
hallar el blanco externo de expresin:
- la frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna: contacto
padres-hijo de tipo mediocre, poca o ninguna estimulacin afectiva, ver-
bal o educativa. A menudo uno de los padres es abiertamente rechazante,
mostrando desvalorizacin, agresividad, hostilidad o indiferencia total ha-
cia el nio, pudiendo llegar al rechazo absoluto.
Mas raramente se han descrito otros componentes paternos, especial-
mente la excesiva severidad educativa (Penot), lo que suscita en el nio la
constitucin de un Superyo particularmente severo y despiadado.
IV. - Organizacin maniacodepresiva en el nio
La existencia de la psicosis maniacodepresiva aparecida en la infancia
y continuada en la edad adulta, suscita ms problemas tericos que pro-
blemas clnicos reales. De hecho, todos los autores estn de acuerdo en
reconocer la escasa incidencia de este estado, caso de que exista. Al igual
que en el reconocimiento de la depresin, el proceso terico ha seguido
idntico camino: bsqueda de una semiologa comparable a la del adulto,
intentando despus aislar la semiologa propia del nio.
En el plano epidemiolgico los estudios, tanto anamnsicos como
catamnsicos, son poco concluyentes. Los antecedentes infantiles de los
maniacodepresivos adultos no evidencian ningn trastorno especifico de
esta enfermedad en la infancia (Kraeplin. Ajuriaguerra). Inversamente, en
el futuro lejano de los nios seguidos y hospitalizados en los servicios de
psiquiatra infantil (Dahl), no se observa ninguna psicosis maniacodepre-
siva.
La bsqueda de manifestaciones clnicas idnticas a las del adulto,
muestra que cuanto ms rigurosa es la metodologa (exigencia del autn-
tico estado maniacodepresivo, alternancia, periodicidad, antecedentes fa-
miliares, etc.) ms difcil, por no decir excepcional, es hallarlas en el nio
(Anthony).
Ciertos trabajos ms recientes han intentado desprenderse de la semio-
loga del adulto. Los conceptos de PSICOSIS AFECTIVA (Harms) o de DISTI-
MIA GRAVE (Lang) responden a esa preocupacin. El sntoma principal,
desde la primera infancia, estara representado por la alternancia rpida y
brusca de los estados afectivos, extremos y opuestos. Cns;s de risa o de
exuberancia, sin razn aparente, a las que suceden estados de postracin,
de abatimiento, incluso con llanto > lagrimas. Los bebes tienen a m e n u d o
un aire triste y serio fserious bables,, alternando con bruscas descargas
motoras.
El estudio de los antecedentes revela la frecuencia de carencias afecti-
vas masivas, de rupturas repetidas. En cuanto a la evolucin, no parece
adoptar la forma de una psicosis maniacodepresiya. Habituaimente. en la
adolescencia aparece la organizacin de una psicosis disociativa (Lebovici)
o una organizacin de tipo psicoptico (Penot).
EN CONCLUSIN, la hiptesis de la continuidad estructural entre estas
psicosis afectivas y la psicosis maniacodepresiva del adulto, se basa en
supuestos muy frgiles, aparte la importancia del fenmeno narcisista.
siempre presente, pero cuya expresin sintomtica varia con la edad.
V. - Enfoque teraputico
Muy brevemente mencionaremos las directrices esenciales del trata-
miento.
La PREVENCIN, evidentemente, es un enfoque esencial. Prevencin
de la relacin madre-hijo. evitando las rupturas mediante el aconseja-
miento pertinente. Prevencin social, mediante los equipos adecuados,
con personal correctamente formado y sensibilizado en las guarderas,
servicios de pediatra, instituciones, etc. Prevencin institucional insis-
tiendo en el papel nefasto de las rupturas en las guarderas.
Ante un nio depresivo, el enfoque teraputico puede dirigirse al
propio nio o a su medio.
A. - TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Su funcin no debe ser menospreciada cuando el abordaje relacional
parece ser transitoriamente imposible. Los antidepresivos tricclicos (imi-
pramina: 10 mg/d, de 2 a 4 aos; 30 mg/d. de 4 a 8 aos: 50 a 75 mg/d.
entre 8-15 aos; Clomipramina: 0.5 a 2 mg/kg/d) pueden mejorar tem-
poralmente las conductas depresivas ms manifiestas (tristeza, abati-
miento, postracin e incluso oposicin y labilidad afectiva).
Su efecto, no obstante, suele ser transitorio, y es habitual que desapa-
rezca despus de algunas semanas de utilizacin.
El carbonato de litio (litemia entre 0,60 y 1,2 mEq/1 mediante control
semanal y mensual despus) aporta algunas mejoras en las psicosis ma-
niacodepresivas de la adolescencia (Dugas). En la infancia, los resultados
son mediocres o irregulares, especialmente en los estados de inestabilidad
psicomotriz.
314 >'c.'a(>'iipuc:i'i
B. - TERAPIAS RELACINALES
Iniciar una psicoterapia es fundamental en la medida en que el nio, y
sobre todo su mecio familiar, la acepten y sean capaces de mantener la
suficiente estabilidad para llevar el tratamiento a termino. La tcnica
psicoterapeutica esta a su vez en funcin de la edad del nio, del terapeuta
y de las condiciones locales: terapia analtica, psicodrama. psicoterapia de
inspiracin analtica o de apoyo. Cuanto ms pequeo sea el nio, tanto
ms importante es la ayuda que debe suministrarse a la familia. La terapia
conjunta madre-hijo es especialmente dinmica tanto para los pequeos
(de 2 a 6 aos) como para la madre (restauracin narcisista).
C. - INTERVENCIONES SOBRE EL MEDIO
Son de diversa naturaleza, y en cada caso dependen de la importancia
relativa de los factores ambientales y de los factores internos: carencia
masiva, defuncin de los padres, simple alejamiento transitorio, angustia
de abandono ms imaginativa que real, etc.
Estas intervenciones tienen como fin. bien la restauracin del vnculo
madre-hijo de forma ms satisfactoria (aconsejamiento a los padres, hos-
pitalizacin de la madre y el nio durante breves perodos), bien la instau-
racin de una nueva relacin si no se ha podido intervenir sobre la
precedente: mandar al nio con una nodriza, emplazamiento familiar
especializado para los nios pequeos, internado para los mayores, etc.
Hay soluciones intermedias, por ejemplo encargarse del nio a tiempo
parcial (hospital de da, escuela especial), cuando la gravedad de los tras-
tornos de conducta o la masividad de la depresin impiden la permanen-
cia en el sistema pedaggico habitual.
BIBLIOGRAFA
DUGAS (M.). MOUREN (M. C.): Les iroubles de l'humeur chez ienfan de moins de 13 ans.
P.U.F., Pars, 1980.
JOFFE (W. G.). SANDLER U.): Remarque sur la souffrance. la dpression et l'individuation.
Psychiai. enf., 1967, 10 (1), p. 123-156.
LAO (J. L.): Les dysthymies graves. En: Aux fromires de la psycltose infanlile. P.U.F..
Pars. 1978. p. 189-269.
MOURHN (M.C.). OLGAS (M.): Aspeas cliniques et volutifs de la dpression de l'enfam.
Neuropsychiatrie enf.. 1982. 30. 10-11. p. 521-535.
NISSI.N (G.)-. Dpressons de l'enfance et de l'adolescent. Triangle. 1983. 23. 1-1. p. 43-50.
PENOT(B.): tude des dpressions infantiles. Psychiai. enf., 1973.16 (2). p. 301-380.
SIBERTIN-BLANC (D.). MAZET (Ph.): La psychose maniaco-dpressive existe-t-elle chez l'en-
fant? Persp. psych., 1977, 15 (1). p. 25-29.
SOLNITA. J.): Dpression and Mourning. In: American handbook of psychiairy. Second ed.,
vol. 2. p. 107-115. Basic Book. Inc.. New York. 1974.
TOOLAN (J. M.): Depression in chdren and adolescents. Am. J. ofOrihopsychiai., 1962. 32,
p. 404-415.
N i \ i K R O S P h U \ L : La dpression. Xeitropsychiatrie enf.. 1982. 30. 1 0 - 1 1 . p. 521-654.
19
Trastornos psicosomticos
Hablar de psicosomtica en el nio nos sita entre dos escollos. Por
un lado, el de ampliar excesivamente el trmino psicosomtico y englobar
en el los trastornos ms diversos desde el momento en que. en el seno de
una enfermedad, surge un factor psicolgico, causal o reactivo (esta pos-
tura puede, por exceso de amplitud, dejar sin contenido la nocin misma
de trastorno psicosomtico). El otro peligro estriba en efectuar generaliza-
ciones prematuras partiendo de los estudios psicosomticos del adulto, y
olvidar el carcter especfico de las manifestaciones somticas en el nio,
especialmente su constante vinculacin con los procesos de maduracin y
desarrollo.
Conviene, pues, delimitar de antemano qu es lo que entendemos por
"psicosomtico", excluyendo de dicho campo, de acuerdo con Kreisler y
colaboradores:
- las reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somticas.
Por ejemplo, los efectos de la hemofilia, de una cardiopata o de una
malformacin congnita;
- las agravaciones de enfermedades somticas a causa de dificultades
psicolgicas, por ejemplo, los comas diabticos repetidos en el adolescente
que rehusa aceptar su insulinodependencia:
- las manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mental de
conversin, aceptando la dificultad de diferenciar una cefalea por conver-
sin histrica de una cefalea sntoma psicosomtico:
- las mltiples alegaciones somticas de los nios que se expresan
mediante una queja somtica con tanto mayor facilidad cuanto ms pre-
dispuesto a escucharles est el ambiente. La fatiga y los dolores de diversa
ndole son un ejemplo de ello.
La segunda cuestin que debemos plantearnos es sta: la sintomatolo-
ga somtica del nio, tiene algn rasgo especfico comparada con la del
adulto? Ante todo cabe sealar que en el momento de nacer no hay nada
tan "psicosomtico" como un nio. El cuerpo ocupa un lugar privilegiado
en el amplio campo de las interacciones con el medio, las distintas funcio-
316

nes fisiolgicas 'alimentacin, eliminacin, tono esttico y dinmico,..)

sirven de soporte para la comunicacin con el entorno, cuyo pape! es:nba
en "mentalizar" dichos comportamientos, sobre todo gracias a la capaci- .<:7OR T I G L > ; X O
M. \ IMSTK \i*~i 'OR ! : '.*:-.:-fVF:, -',
dad de ilusin anticipatoria de la madre. L A S -\CTITL l^r.5 ijF.:. v'.'.
Algunos analistas han llegado a considerar que los sntomas psicoso- MVfhKN-.i
mticos del adulto expresaban alguna perturbacin de ia organizacin
fantasmtica. El pensamiento funcionara de un modo operatorio, sin que Rechazo primario manifiesto Coma sel recin .-.a;:;;
(Ribblet
se instaurara un dialogo con las imgenes fantasmticas interiorizadas. En Indlgela primaria excesiva Clico de los tris rr.e^es
el nio, y mucho ms si es pequeo, el dilogo se establece primero no i
y ansiosa :
con imgenes, sino con las personas, autnticamente reales, de su am- Oscilaciones entre los mimos Hiperrr.oulidad ''-ar.csc. :
biente. El sntoma psicosomtico ocupa un lugar privilegiado e:i el Psicotxico y la hostilidad
ifacior cualitativo)
sistema de interaccin madre-nio, y debe ser enjuiciado desde esta pers- Hostilidad enmascaraba Eccema infantil
pectiva. La pregunta a formularse, entonces, es si la sintomatologia psico- de ansiedad
somtica que se presenta en el bebe o en el nio permanecer en la edad Cambios de humor cichcos Juegos fecales
catanmicos
adulta.
Hostilidad consciente eme Hipertimia agresiva
Los estudios catamnsicos son todava poco numerosos y correspon- compensada (Bowlby) "
den a un periodo excesivamente cono, para que podamos responder a ,._ , |

esta pregunta con el debido rigor. De hecho, parece que la existencia de
trastornos psicosomticos graves en la pequea infancia, ms bien consti-
tuira el adecuado sedimento para organizaciones ulteriores distintas, tales
como la psicosis o. ms an. la psicopata.
Es sta, pues, una diferencia importante respecto del adulto. El factor
evolucin nos conduce a otra caracterstica propia de los sntomas psico-
somticos infantiles: su estrecha relacin con los estadios madurativos por
los que atraviesa el nio. Muchas manifestaciones psicosomticas tienden
a surgir en edades especificas, mostrando hasta qu punto los trastornos
deben relacionarse estrechamente con la maduracin del funcionamiento
de los distintos rganos y con las caractersticas del desarrollo psicolgico.
Se podra trazar una especie de "calendario" de las manifestaciones psico-
somticas en funcin de la edad:
clico idioptico entre 3 y 6 meses;
- vmitos en el primer semestre;
- anorexia en el segundo semestre;
- eccema infantil entre los 8 y 24 meses;
- dolores abdominales hacia los 3-4 aos:
- asma del nio de 5 aos;
- cefalea del nio de 6-7 aos.
A esta relativa especificidad en funcin de la edad, algunos autores
asocian tambin la especificidad de la relacin madre-hijo. A partir de una
evaluacin caracteriolgica global de la madre (dominante o sobreprotec-
tora, o rechazante y agresiva, o ansiosa) se ha deducido un modelo de
interaccin caracterstico de una patologa precisa.
As, Spitz ordena los trastornos psicosomticos de acuerdo con dos
grandes tipos de actitud maternal: los trastornos psicotxicos fruto de
unas relaciones madre-hijo inadecuadas, y los trastornos por dficit, debi-
dos a unas relaciones madre-hijo cuantitativamente insuficientes (v. cua-
dro VI). Cada uno de estos desrdenes sera, pues, tpico de una determi-
nada actitud maternal (Spitz: De la naissance a la parole, pg. 158).
Deficiencia Privacin afectiva parcial Depresin anacliuca
f'factor cuantitativo)
Privacin afectiva completa Marasmo
Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo. es
importante valorar no slo los efectos de la actitud materna sobre el nio,
sino tambin las modificaciones de esta actitud frente a los sntomas del
nio. La madre es especialmente sensible a las manifestaciones psicoso-
mticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nuevas actitudes. Por
ejemplo, la agresividad subyacente en la relacin madre-hijo es a menudo
totalmente anulada desde el momento en que aparecen los sntomas psi-
cosomticos (agresividad que se desplaza entonces hacia la relacin ma-
dre-mdico); la madre asume el papel de madre-terapeuta segn la acep-
cin de Winnicott, y el nio obtiene como beneficio el "dejarse curar" por
ella. La relacin de cuidado que se instaura entre madre-hijo a menudo,
debido al sntoma psicosomtico, nos parece fundamental.
En cuanto a la eventualidad de una constitucin psicosomtica infan-
til comparable a la descrita en el adulto (Alexander, Schur, Michel de
M'Uzan y Fain), no parecen hallarse en el nio rasgos parecidos, tanto
ms cuanto que, como ya hemos descrito, la evolucin lejana de la
patologa psicosomtica del nio transcurre en direcciones muy diversas.
Por lo que afecta a la eleccin del rgano, adems de la importancia
de los procesos madurativos, ya subrayada, recordaremos la teora de la
fragilidad del rgano (meiopragia de socorro como medio de anclaje de
los trastornos).
En la prctica, ante un nio con una sintomatologia fuertemente
evocadora de un problema psicosomtico. debe investigarse en una doble
vertiente:
- intentar descubrir el vnculo psicosomtico, no slo mediante el
estudio de la correlacin entre el sntoma y el hecho externo (vmitos

cuando se marcha 'a madre, cefalea ante la tarea escolar), sino tambin
recordando ias principales etapas del desarrollo, ya citadas:
- descubrir el significado del sntoma psicosomauco dentro de la
espiral de interaccin madre-hijo. y el papel econmico que en ella ocupa.
En este capitulo, hablaremos sucesivamente de:
- ias enfermedades de la esfera digestiva:
clico idioptico
vmitos
mer:c:smo
rectocoiis hemorrgica
- las enfermedades del aparato respiratorio:
asma
espasmos de llanto
- patologa de la esfera cutnea:
eccema
alopecia
- cefalea, migraa
- enanismo por carencia.
I. - Enfermedades de la esfera digestiva
A. - CLICOS IDIOPTICOS
DE LOS TRES PRIMEROS MESES
El clico idioptico del beb, conocido por los pediatras desde hace
tiempo, se caracteriza por la aparicin repentina, despus de un intervalo
libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen despus de la
comida o en el momento en que el nio se adormece. La exploracin
somtica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la madre nueva-
mente le da el bibern, pero reaparecen inmediatamente despus. Se ha
sospechado la dimensin "psicosomtica" de estas manifestaciones dada
la eficacia teraputica de la succin y del mecimiento: pronto el beb se
calma y se duerme apaciblemente. Este clico mejora o desaparece si se
confa el nio a una nodriza o si es hospitalizado.
En general se observa que se trata de bebs hipertnicos, que comen
vorazmente. Sus madres son ansiosas, tensas, y dan muestras de excesiva
solicitud o de impaciencia, siendo poco respetuosas con los ritmos propios
del nio. Spitz cree que la coincidencia entre dicha "solicitud primaria
excesiva y ansiosa" de la madre y la hipertona del nio, constituye el
factor desencadenante. Este beb manifiesta ms fcilmente que otro
cierta desazn y la respuesta angustiada de la madre (casi siempre me-
diante un bibern suplementario) no hace sino acrecentar el malestar (so-
brecarga gstrica). La succin (posibilidad de catexis autoertica de la
succin: la succin pacificadora de los autores anglosajones) o el mecer al
beb (regresin a una fase narcisista muy primaria) representan dos me-
T-
dics fsicos apaciguadores de las tensiones al permitir que fluya la e*;: va-
cien difusa, desencadenada al tomar el bibern, puesto que debicc z la
ansiedad materna, no ha podido utilizarse un sistema mas menta^zado
como la realizacin alucinatoria del deseo (Fain y cois.).
El clico cesa tanto por "aprendizaje" como por la progresiva adapta-
cin de la madre a su hijo. Tambin porque este descubre, al crecer.
nuevas vas de descarga de las tensiones: gestualidad intencional, succin
de pulgar, etc.
B. - VMITOS
1. a ) Vmitos del recin nacido y del beb
Sntoma muy frecuente, sobre todo en el recin nacido. De hecho, hay
un continuum entre la simple regurgitacin banal y fisiolgica, la roca-
nada de alimento y el autntico vmito. Tericamente el vmito afecta a
la leche ya digerida (olor acre), al contrario de lo que sucede cor. la
regurgitacin. No obstante, la distincin no siempre resulta fcil, dado que
la fisiologa del cardias (unin esfago-estmago) del recin nacido, faci-
lita estos vmitos.
Al margen de cualquier anomala fisiolgica (malformacin cardiotu-
berositaria) o de algn episodio patolgico (infeccin, deshidratacion...).
algunos bebs vomitan con una facilidad desconcertante.
A menudo se trata de bebs anorticos (v. pg. 120) en los que la
interaccin alimenticia entre madre e hijo es precozmente conflictiva. Los
vmitos alternan con episodios anorticos. Pueden ir asociados a conduc-
tas alimenticias especficas: rechazo de cualquier porcin de comida, lo
que desencadena el vmito enseguida, gusto electivo o por el contrario
actitud bulmica. A veces sobrevienen sin ningn esfuerzo aparente; otras,
de forma secundaria a los esfuerzos de contraccin de los msculos abdo-
minales.
Menos frecuentes son los comportamientos casi perversos en los que
el beb se provoca el vmito mediante la introduccin de los dedos en la
boca, a fin de desencadenar el reflejo de nusea.
No es fcil distinguir entre estos bebs vomitadores, cuya dimensin
psicopatolgica parece hallarse en primer plano, y los que padecen un
simple trastorno funcional (discreta abertura del cardias).
2.) Vmitos del nio mayor
Debido a la edad, a la diversificacin de alimentos y a la adquisicin
de la autonoma alimenticia, los vmitos se extinguen progresivamente en
el transcurso del segundo ao. No obstante, en algunos nios persiste la
facilidad para el vmito pudiendo ste sobrevenir en diversos y variados
contextos, especialmente si surge alguna contrariedad o algn sentimiento

de ansiedad o angustia. Un ejemplo tpico son los vmitos matinales antes
de r a la escuela. Cabe sealar que. a menudo, los antecedentes de estos
nios muestran vmitos precoces, como si ese sntoma fuera la va privi-
legiada mediante la que se descargaran las tensiones. Algunos de estos
nios desarrollan ms tarde una fobia escolar.
C. * MERICISMO (RUMIACIN)
El mericismo ocurre durante el segundo trimestre. Se caracteriza por
la regurgitacin provocada, sea por unos esfuerzos manifiestos, sea por
una exagerada facilidad para retornar e! alimento a la boca. El vomito
provocado tiene como fin la rumiacin: el nio guarda parcial o total-
mente los alimentos en la boca y los mastica antes de volverlos a deglutir.
A veces, rechaza la mayor parte de la comida y slo conserva una cucha-
rada. En estos casos, puede sobrevenir la desnutricin o la deshidratacin.
Este trastorno slo tiene lugar cuando el nio est solo. Mientras
rumia, toda su actividad parece en suspenso: inmvil, tono, con la
mirada vaca y al margen del mundo externo. En ocasiones, alternando
con el mericismo. hay balanceo de cabeza, succin de los dedos o tricoti-
lomana. Estas conductas cesan cuando el nio observa la presencia del
adulto. El apetito se conserva, incluso puede ser exagerado.
Todos los autores admiten que este tipo de actividad es secundaria a
un sndrome de carencia maternal. Las madres son distantes, fras, poco
cariosas. Cran a su beb en un marco ritualizado y obsesivo. Algunos
autores interpretan que sus frecuentes temores acerca de una posible
enfermedad o muerte del nio, son el reflejo de la agresividad incons-
ciente dirigida contra l. Si se establece una relacin calurosa, cesa el
comportamiento de rumiacin. A menudo el nio se muestra vido de
contacto afectivo sin reticencia alguna. Debido a ello, algunas veces se ha
recomendado la separacin proporcionando al nio el maternaje ade-
cuado.
Para comprender la psicopatologa de la rumiacin, hay que observar
la edad electiva en que sta sobreviene, entre los 6-10 meses. Se ha
intentado encontrar cierta analoga con el juego del carrete descrito por
Freud (Fain y cois.). El beb intenta dominar la carencia maternal me-
diante una satisfaccin autoertica, con la que manifiesta su rechazo a
toda dependencia. Esta autosuficiencia corre pareja con una erotizacin
secundaria del disfuncionamiento muscular (Soul): inversin del funcio-
namiento de la musculatura lisa esofgica, lo que permite al lactante
evitar la posicin pasiva!
El mericismo tiene un aspecto tan elaborado que invita a preguntarse
sobre el problema que supone esta precocidad y madurez excesivas al
servicio de una conducta casi autista, con todas las posibles perturbacio-
nes ulteriores en el establecimiento de las relaciones con objetos satisfac-
torios.
A corto plazo la evolucin es favorable, la desaparicin del sntoma se
explica, al igual que en el caso del clico idioptico, por la catexis-de
nuevas zonas de descarga, gracias a la maduracin neurofisioigica. El
pronostico a largo plazo es impreciso.
D. - RECTOCOLITIS ULCEROHEMORRGICA
El lugar de la rectocolitis ulcerohemorrgica dentro del cuadro de las
enfermedades psicosomticas del nio, depende en gran parte del origen
geogrfico de los autores. En Francia apenas se ha estudiado desde este
enfoque, habiendo sido esta enfermedad del dominio estricto de los pedia-
tras somaticistas, a pesar de que a menudo subrayan las frecuentes deter-
minantes psicolgicas del cuadro (separacin paterna, nacimiento de un
hermanito. entrada en la escuela, inicio de la pubertad...). Por el contrario,
la rectocolitis ha sido objeto de numerosos estudios por parte de psiquia-
tras o psicoanalistas americanos (Prugh, M. Sperling). Parece que hay una
mayor incidencia infantil de esta enfermedad en Estados Unidos.
La rectocolitis ulcerohemorrgica aparece habitualmente en nios de
edad escolar, hacia 7-8 aos, o al principio de la pubertad ( 1 1 - 1 3 aos).
Determinados autores observan la frecuente existencia de antecedentes de
anorexia. y la concomitancia de diversos signos neurticos: fobia y ritua-
les obsesivos entre otros (Sichel y Fasla). Los episodios de diarrea san-
grante sobrevienen a veces despus de una separacin real o imaginaria
de la madre.
En el plano psicopatolgico, estos nios son definidos como apagados,
sumisos y obedientes. Se ha descrito la aparicin de algn episodio psic-
tico asociado al acceso ulceroso. La madre presenta rasgos depresivos,
pero en realidad se muestra autoritaria, agresiva, dominante y sobrepro-
tectora. La relacin madre-hijo va desde la tonalidad agresiva y recha-
zante en el perodo normal, hasta una relacin manipuladora, con ago-
biantes cuidados, ante la aparicin de los sntomas, lo que otorga al nio
el beneficio de una postura regresiva (M. Sperling).
Segn los autores anglosajones, el tratamiento mediante psicoterapia
es eficaz, tanto en lo que afecta a los rasgos de carcter como a la
evolucin misma de la rectocolitis. En Francia, las tesis de la medicina
somtica han perdido predicamento, y se ha cuestionado la preeminencia
del tratamiento quirrgico.
La discrepancia entre ambas actitudes debiera suscitar reflexin y los
adecuados trabajos de investigacin, puesto que. al parecer, el enfoque
psicoteraputico puede conducir a la remisin del sntoma y a la estabili-
zacin.
II. - Asma infantil
El componente psquico del asma infantil fue reconocido hace ya
mucho tiempo, e incluso hubo una poca en que fue considerado factor
esencial. Los trabajos modernos han demostrado la importancia de las
afecciones alrgicas e infecciosas como origen del mecanismo de contrac-
cin de la musculatura bronquiolar. sin que por ello se considere que sean
stas las nicas causas que desencadenan las crisis.
Se sabe actualmente que el contacto respiratorio del alrgeno puede
provocar la descarga de histamina responsable de la broncoconstriccin y
de ah la bradipnea, con la inspiracin tipica del asma. No obstante,
tambin es bien sabido que en un mismo sujeto la crisis puede sobrevenir
en ausencia del alrgeno. A la inversa, a pesar de la presencia del alr-
geno, la crisis puede no aparecer en pacientes que han seguido una
psicoterapia. La ausencia de crisis asmtica ante el alrgeno va paradjica-
mente acompaada por la persistencia de una hipersensibilidad especfica
a los tests in vivo o in viirv.
El proceso desencadenante de la crisis asmtica no puede considerarse
de forma unvoca, pudiendo intervenir muchos factores. Por el contrario,
una vez el proceso est en marcha, asistimos a una especie de va final co-
mn con idntica reaccin sea cual sea su etiologa (hereditaria, alrgica,
infecciosa o psicogentica).
En estas condiciones resulta intil jerarquizar los procesos, como se
ha hecho en ocasiones, a fin de averiguar qu componente somtico o
psicolgico sera fundamental. Al igual que en todas las afecciones psicq-
somticas, una vez establecida la enfermedad pronto resulta imposible
determinar qu es lo constitutivo y qu es lo reactivo en la interaccin
familiar. Sin embargo, el medio tiene un papel fundamental, puesto que
las crisis asmticas aparecen a menudo despus de un traumatismo afec-
tivo, y posteriormente el nio sufre sus crisis en condiciones bien determi-
nadas: en presencia o ausencia de una misma persona, en igual lugar o
circunstancia, sin que nada de esto tenga que ver directamente con el
alrgeno.
En el plano clnico, el asma infantil aparece habitualmente en el curso
del tercer ao y persiste durante toda la infancia. La pubertad constituye
un hito importante, desapareciendo entonces muchas de las afecciones
asmticas. Otras, sin embargo, persisten hasta la edad adulta.
A. - PERSONALIDAD DEL NIO ASMTICO
E INTERACCIONES FAMILIARES
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tran-
quilo, en exceso dependiente, sumiso y fcilmente ansioso. Es frecuente la
sobrevaloracin de la escolaridad, y la enfermedad se considera como el
impedimento para obtener mejores resultados. Las ausencias en exceso
numerosas pueden ser el inicio de las dificultades escolares. Otros nios se
muestran fcilmente agresivos, exigentes o provocadores.
Las relaciones familiares son muy especficas, sobre todo por lo que
afecta a la madre. sta aparece a menudo como en exceso rechazante, o
por lo menos fra, conformista, "hipernormal". No es raro que los nicos
intercambios afectivos sean los que giran alrededor de a enfermedad. La
madre cuida del nio y de su propia culpabilidad, el nio se somete a ia
madre suscitando su angustia. La ambivalencia afectiva, tanto e ia ma-
dre 'rechazo/culpabilidad), como del nio (sumisin/independencia), ha-
lla su vlvula de escape en la relacin de cuidado establecida alrededor de
las crisis asmticas. En otros casos, parece establecerse un vnculo de
estrecha identificacin narcisista entre el nio y sus padres, quienes equili-
bran sus propias perturbaciones psicopatolgicas gracias a las proyeccio-
nes narcisistas sobre su hijo (Zylberszac). ste llega a sentirse "ahogado"
bajo lo masivo de esta catexis narcisista. La mejora de as crisis cuando se
lleva a cabo la separacin del medio familiar, confirmara la validez de
este enfoque. A menudo las crisis reaparecen coincidiendo con la vuelta al
hogar.
La interpretacin psicopatolgica de la crisis asmtica se hace con
frecuencia en base al arcaismo de la funcin respiratoria: el grito-llanto.
primer signo de angustia del beb, precursor de la comunicacin, no ha
podido ser superado. El medio familiar otorga valor de comunicacin a. la
crisis asmtica, al igual que ocurre con el llanto habitual del nio normal.
Numerosos autores sealan, en efecto, que el nio asmtico llora poco.
En cuanto a la psicopatologa del propio nio, parece que bajo su
frecuente aspecto de hiperadaptado. la organizacin fantasmtica de su
vida est muy infiltrada de rasgos pregenitales. El "pensamiento operato-
rio". tpicamente descrito en los sujetos alrgicos adultos (M. Marty). no
suele aparecer en los nios, salvo en aquellos que. por razn de su
enfermedad, han sufrido numerosos cambios y separaciones.
. - ACTITUD TERAPUTICA
No hay paralelismo alguno entre la gravedad y la frecuencia de las
perturbaciones psicolgicas. Los inicios de la terapia debern consistir en
evaluar qu lugar ocupan los procesos mentales, y concretamente el- papel
de la angustia, entre los factores desencadenantes. Cuando el determi-
nismo psquico parece predominante, es de suma importancia tomarlo en
consideracin puesto que un tratamiento exclusivamente fsico (desinfec-
cin. desensibizacin. corticoterapia) podra ser un fracaso.
La separacin de la familia da buenos resultados, incluso espectacula-
res. pero desaparecen con el retorno a casa si no se ha llevado a cabo una
modificacin profunda de la dinmica familiar.
La psicoterapia del nio y, en los ms pequeos, la psicoterapia ma-
dre-hijo, aunque difcil, puede aliviar la "angustia del ahogo" y crear las
condiciones para una mejora sintomtica secundaria.
C. - ASMA DEL LACTANTE
El asma del beb, que otros prefieren llamar bronquitis asmatiforme
en razn del contexto febril habitual, posee algunas caracteristicas que es
preciso destacar.

En el plano clnico, indicaremos que aparece en el segundo trimestre
de vida y a menudo desaparece hacia los 2-3 aos. Un factor a sealar es
la ausencia de angustia manifiesta en el nio disneico. el cual no parece
sentirse incomodado por esta disnea. Prosigue activo, juguetn e incluso
alegre. Tambin se observa en estos bebs, en el plano psicolgico, una
excesiva familiaridad, sin aparicin de la normal ansiedad ante el extrao.
Podra atribuirse a unas condiciones de maternaje defectuosas en las que
el sustituto materno cambia demasiado a menudo (cuidado a tiempo
parcial, por ejemplo), o a un ambiente sobreprotector y dominante.
Desde el punto de vista psicopatologico, la aparicin del asma expre-
sara el fracaso de la elaboracin mental del mecanismo de angustia ante
el extrao (Fain). La salida habitual de este fracaso mediante el autcero-
tismo. como puede observarse en el transcurso del mericismo, se enfrenta
aqu con la barrera de la conducta "hipernormativa" de la madre. El
despliegue del segundo organizador de Spitz estara interferido, sea por
una triangulacin demasiado rpida entre los personajes equivalentes
(cuidadora parcial), sea por lo masivo de la catexis materna.
No obstante, estas hiptesis patognicas no han sido confirmadas por
otros autores. Asi. Gautier y cois., no encuentran ni en el beb asmtico,
ni en la interaccin con su madre, ninguna caracterstica especfica, apae
de un leve exceso de inquietud ante el alejamiento de la madre. Estos
autores consideran que las descripciones de relaciones patgenas madre-
H'ijo, vlidas para el nio asmtico mayor, no se observan todava en este
estadio" precoz. La reactividad asmtica no seria ms que un factor de
. vulnerabilidad susceptible de afectar a la relacin madre-hijo con una
ambivalencia secundariamente patgena y patolgica.
III. - Espasmo de llanto
A. - GENERALIDADES * dientes, pasivos en una palabra. Resulta, pues, tentadora la hiptesis de
El espasmo de llanto se caracteriza por una prdida breve del conoci-
miento debida a anoxia cerebral en nios que tienen habitualmeme entre
6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas condiciones concretas. Distingui-
remos dos formas:
La forma azulla ms frecuente (80%), caracterizada por la prdida
de conocimiento y que acaece en un contexto de llanto, con ocasin de
alguna reprimenda, frustracin o dolor. El nio solloza, su respiracin se
acelera hasta bloquearse en inspiracin forzada, aparece la cianosis y el
nio pierde el conocimiento algunos segundos.
La forma plida e distingue por la aparicin de un sincope, en oca-
sin de algn acontecimiento a menudo desagradable: dolor sbito,
miedo, emocin intensa. El nio emite un breve grito, palidece y cae.
En ambas formas, la contraccin en opisttonos, algunos movimien-
tos clnicos de los miembros y la re\n ae los globos oculares pueden
acompaar a la prdida de sentido Todo esto es mas frecuente en la
forma plida.
En ambos casos la crisis es breva, durando algunos segundos, un
minuto como mximo. El nio emerge de la crisis fatigado.
Normalmente, cada nio tiene siempre un mismo tipo de crisis. No
obstante, puede ocurrir que la forma azul alterne con la plida. La inci-
dencia del espasmo de llanto dentro de la poblacin general es de 4 a 5 '*-..
En el plano somtico la evolucin es benigna, no hay signos neurol-
gicos asociados ni secuelas dignas de mencin.
Hacia los tres aos las crisis acostumbran desaparecer, aun cuando
pueden persistir ms all de dicha edad. Las circunstancias en las que
sobreviene el espasmo merecen ser sealadas, puesto que no es raro
observar que ste acaece slo en presencia de algn miembro de la familia
(madre o abuela), siempre el mismo.
En el plano neurofisiolgico los estudios electroencefalogrficos (Gas-
taut) muestran la ausencia de cualquier anomala de tipo epilptico y la
existencia de signos tpicos de anoxia cerebral (asfixia debida
respiratorio en la forma azul, isquemia debida al paro card
forma plida) en el momento de perder el sentido.
B. - ENFOQUE PSICOLGICO Y PSICOPATOL
En el plano psicolgico !jx-"-^ ^ *
B1SUOTEC*
Todos los autores sealan la diferencia entre la forma azul y la plida.
En la primera, los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces negativistas
y colricos, dominadores. Es frecuente observar anorexia de oposicin.
En la forma plida, los nios parecen ms bien miedosos, tmidos, depen-
que se da una forma azul, activa, viril y una forma plida, pasiva, feme-
nina (Fain).
En el plano psicopatologico
La comprensin de este trastorno funcional debe llevarse a cabo a
distintos niveles. Es preciso subrayar la importancia de la relacin entre el
nio y el personaje sensible, a menudo la madre. La angustia que sta
siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso sumisa, a fin de
evitar el espasmo de su hijo, evocador de muerte. Muy pronto el nio
obtendr beneficios secundarios gracias a este temor, lo que alimentar la
megalomana reafirmada sin cesar por las nuevas crisis.
Tambin debe ser sealado el importante papel de la respiracin.
Dicha funcin es probablemente la primera funcin cuyo carcter absolu-
\
326 Grandes reagrupac l'/nt">
( derse por todo el cuerpo progresivamente. A menudo remite en el trans-
( lamente vital pronto es percibido por el nio. La posibilidad de un control
consciente, y las modificaciones que comporta la hipo o hipercapnia.
( quiza son advenidas mucho ms precozmente de lo que suele creerse.
( Souie habla de un autntico "apuntalamiento" de la funcin respiratoria,
en ei sentido de que. al igual que ocurre con el hambre y la oraiicad. la
( satisfaccin de la funcin fisiolgica sirve de soporte a la fijacin de la
cate.xis libidinal.
Segn Fain el espasmo de llanto funcionara como una "preforrna de
acto perverso", catexis privilegiada que se realizara contra natura, a nivel
de la sensacin de asfixia, verdadero equivalente de descarga orgasmica.
de coito, y finalmente de simulacro de muerte. La perdida de conoci-
miento intervendra como fusin regresiva y mortfera con la madre,
posible gracias a la fragilidad de una catexis mas simbolizada y mentali-
zada.
C. - ACTITUD TERAPUTICA
Tanto ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige especial-
mente sobre el ambiente, que conviene tranquilizar. Hay que explicar la
benignidad de la evolucin somtica y la neta distincin con la epilepsia.
Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus angustias, pu-
diendo ser til un apoyo psicoteraputico. Debe conseguirse que el temor
al espasmo no siga siendo pretexto para dimitir de toda actitud educativa.
y que la madre se desinterese relativamente del problema. Rpidamente
los espasmos disminuyen y luego desaparecen. Apenas se sabe nada del
futuro psicopatolgico, siendo los estudios catamnsicos prcticamente
inexistentes.
IV. - Patologa de la esfera cutnea
Zona de privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera
contra las agresiones exteriores, envoltura que limita y contiene, limite de
intercambio entre lo interior y lo exterior, la piel es un rgano cuyas
funciones fisiolgicas son ricas y diversificadas. Fiel espejo de las influen-
cias psquicas, las manifestaciones cutneas (rubor, palidez, sudoracin,
horripilacin) tienen orgenes tanto fisiolgicos como psicolgicos. En
estas condiciones no es de extraar que sean frecuentes las manifestacio-
nes psicosomticas.
A. - ECCEMA DEL LACTANTE
En su forma tpica, el eccema atpico del lactante se inicia en el curso
del segundo trimestre. Empieza en las mejillas, el cuello, y puede exten-
curso del segundo ao y en algunos casos le sucede el asma infantil. Se ha
descrito tambin el eccema de los pliegues, forma sta doee la irritac::n
local parece desempear un importante papel.
Spitz ha mostrado la elevada frecuencia de eccemas en los bebs
sometidos a formas de vida institucional (instituciones para madres sola-
ras). Segn l, la hostilidad, disfrazada de ansiedad manifiesta en e! caso
de la marcha el nio es ya menos dependiente del contacto materno,
nio, coincidiendo, sin embargo, con una "predisposicin congnita".
La curacin en el transcurso del segundo ao se explicara, al igual
que en otras manifestaciones psicosomticas, por las nuevas catexis facili-
tadas por el desarrollo del nio. En el caso del eccema, con la adquisicin
de la marcha el nio es ya menos dependiente del contacto materno.
La personalidad de los nios ya mayores con eccema ha sido descrita
como sumisa, sensible, con una importante dosis de ansiedad. Las madres
parecen oscilar entre el rechazo y la sobreproteccin, manifestada me-
diante un cuidado teraputico agobiante. Los nicos contactos tiernos
entre madre e hijo consisten, para ella, en extender la pomada por el
cuerpo del nio.
B. - ALOPECIAS
El deterninismo psicogentico de la alopecia, tanto en el adulto como
en el nio, es ya conocido. Los estudios dinmicos son escasos. Los
autores coinciden en afirmar que el choque afectivo, como origen de la
alopecia, representa con frecuencia una prdida real o simblica. Se suele
hallar abandono. Sealemos el caso especifico de la alopecia deca van te.
clnicamente caracterizada por la prdida de todos los pelos (cabellos,
cejas, pestaas, vello axilar y vello pubiano). El determinismo psicogen-
tico es aqu idntico. Nosotros tuvimos ocasin de observar la rpida
difusin de una alopecia de este tipo en un nio sometido a una situacin
de abandono agudo; tambin, en otro, en el transcurso de un episodio
psictico agudo.
V. - Afecciones diversas
A. - MIGRAAS
Caracterizadas por la aparicin brusca de palidez acompaada de
cefalea intensa y pulstil; normalmente no se da ningn fenmeno visual.
El nio tiene nuseas y despus vomita, lo que calma el acceso. Estas
migraas aparecen con frecuencia en el nio de edad escolar y a menudo
estn relacionadas con una catexis excesiva de la escolaridad. Tambin se
ha observado el carcter familiar de la migraa.
328 Grandes
B. - CEFALEAS
Tambin relacionadas con la escolaridad, no es fcil distinguirlas de
las migraas; nicamente cabe decir que tanto su aparicin como su
desaparicin son menos repentinas. La bsqueda del beneficio secundario
(quedarse en casa, evitar los deberes, la leccin temida o la sesin de pisci-
na) a menudo es evidente. La cefalea es entonces el resultado directo de la
tensin sostenida entre un miedo o angustia y un deseo de autonoma o
de afirmacin del yo.
En otros casos las cefaleas responden a un mecanismo bastante di-
recto de conversin histrica, especialmente cuando el nio se halla in-
merso en un conflicto del que no puede escapar (discordia entre los padres
o divorcio, por ejemplo). La renuncia a pensar, a la elaboracin mental es
ms arriesgada y grave en un nio que en un adulto, cuyos procesos
cognitivos han llegado ya a la madurez. Es frecuente que uno de los
padres sea a su vez cefallgico.
C. - RETRASO EN EL CRECIMIENTO
DE ORIGEN PSICOSOCIAL
Descrito inicialmente por pediatras endocrinlogos (Rappaport y
cois.), el "enanismo psicosocial" se caracteriza por la existencia de un
importante retraso de crecimiento (superior a tres desviaciones estndar),
asociado a un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento, en un nio
mayor de 3 aos. En el plano clnico, la talla pequea puede ser un
sntoma aislado en un nio con buen estado general, o bien ir asociado a
otros factores: huellas de golpes (hematomas, fracturas) en nios maltrata-
dos, delgadez en el caso de la anorexia. sntomas psicosomticos diversos
(anorexia, insomnio, diarrea, enuresis, encopresis) o trastornos del com-
portamiento.
No hay signos de dismorfia. La exploracin radiolgica revela un
importante retraso en la maduracin sea que. en general, corresponde a
la edad propia de su talla.
En el plano social, estos nios pertenecen a familias pobres, con
numerosos hijos, sin que sea ste un factor constante.
El diagnstico diferencial se hace con la patologa hipotalamohipofisa-
ria, especialmente con las insuficiencias globales o electivas. Es un diag-
nstico muy difcil, puesto que el retraso en el crecimiento va a menudo
acompaado por una disminucin de la tasa de S.T.H. El clima familiar
puede ser un ndice. El nico "criterio diagnstico fiable es la rpida
normalizacin de la tasa de S.T.H. y la reanudacin del crecimiento de la
estatura despus de la separacin del medio familiar.
La interpretacin flsiopatolgica del retraso en el crecimiento no es
unvoca. Todos los autores estn de acuerdo en reconocer la profunda
carencia experimentada en el medio familiar, pero el vnculo entre dicha
carencia afectiva, a menudo manifiesta, y la alteracin n e u r ' . c ' d o c r i n a
sigue siendo un misterio. La extrema rapidez de la reversibi;:J- despus
e la separacin familiar y la normalizacin de las tasas n^rrronales.
sorprenden y desconciertan. Se invoca tambin ia carencia nutritiva, so-
bre iodo cuando hay un rpido e importante aumento de peso El retraso
en el crecimiento observado en algunas anorexias graves ha pea:do servir
de modelo.
El estudio psicopatolgico de estos nios nos permite distinguir un
grupo de nios inhibidos, tensos, que viven de forma defensiva, sea
mediante una postura pasiva, sea a travs de la oposicin. L'r. segundo
grupo, por el contrario, se caracteriza por las intensas capacidades proyec-
tivas. extensivas y a menudo confusas, prximas a las que se observan en
las prepsicosis.
Un punto comn es la excesi\ tendencia hacia la accin, en un
contexto dominado por la violencia ae las relaciones entre e: n i o y su
entorno, en particular la madre. Una especie de vinculo rencoroso, par-
ticularmente intenso, parece u n i r madre e hijo (G. Raimbauit : .
La actitud teraputica preconizada es la separacin prolongada del
medio familiar. Las razones para ello se basan en la eficacia (reanudacin
del crecimiento, que en algunos casos se detiene con el retorno al hogar) y
la relativa urgencia que el sntoma impone, cuya evidente huella puede
persistir toda la vida. Aun cuando los beneficios de la separacin son
palpables en lo que afecta al crecimiento, falta estudiar adecuadamente las
consecuencias sobre el equilibrio psicoafectivo de estos nios.
Di - PSICOSOMTICA DEL NIO MAYOR:
LA "RELACIN DE CUIDADO"
A ttulo de conclusin de este captulo sobre la psicosomauca. cree-
mos que es til considerar una forma de interaccin que ya habamos
mencionado en la introduccin: la "relacin de cuidado" entre madre e
hijo.
Si bien hemos podido describir en el recin nacido unos tipos de
organizacin precisos y especficos (mericismo o espasmo de llanto), no
ocurre lo mismo a medida que el nio crece. Cuanto mayor es el nio,
tanta menos vinculacin parece existir entre un tipo de sntoma somtico
y una organizacin psicolgica especifica. Al contrario de lo que ocurre
en el caso del adulto, en el que la relacin psicosomtica se interpone en el
dilogo interno del paciente con sus propias imgenes interiorizadas, el
sntoma psicosomtico del nio ocupa el campo concreto de las interac-
ciones de este nio con su entorno y ms concretamente con sus padres,
lo que explica su evolucin.
Asi pues, la imposibilidad, tanto para el nio como para los padres, de
expresar la vertiente agresiva de la necesaria ambivalencia relacional.
parece ser el origen de un gran nmero de manifestaciones somticas.
12. VH RI U;U:KK \ Manual de psicopatologia.
330 Grandes reagrupaciniies >:'.

stas permiten la desviacin hacia el cuerpo del nio de la agresividad

habuualmente socializada y su inversin en solicitud excesiva o en una
relacin de cuidado puramente teraputica.
Sntomas tales como los dolores abdominales, tan frecuentes en el
nio, fuente de inquietud para las madres, constituyen a nuestro juicio un
ejemplo caricaturesco de ello. Otras manifestaciones son menos llamati-
vas, pero creemos que responden a una dinmica idntica. ste seria el
caso de las anginas u otitis de repeticin. Muchas veces hemos tenido
ocasin de ver cmo se suavizaba un conflicto agudo entre madre e hijo,
habuualmente centrado en la alimentacin, segundos despus de que la
aparicin de las anginas o la otitis autorizara al nio a no comer y a 20
la madre a no forzarle a ello. El conflicto se distiende, el nio halla en la
regresin y los cuidados maternales la necesaria gratificacin, y la madre
desplaza entonces hacia el mdico, el pediatra o el O.R.L. la dependencia
agresiva reservada a su hijo. El carcter repetitivo de estos episodios que En las fronteras de la nosografa
sobrevienen todos los meses, todas las quincenas o todas las semanas,
debiera inducir al mdico a averiguar su dimensin realmente psicosom-
tica. aun cuando los sntomas de inamacin de la garganta o del tmpano
evidencien-, una somtica real. En otras palabras, adems del necesario
tratamiento del episodio actual, convendra integrar el significado indivi- El problema de la predictividad
dual y transaccional, a fin de procurar los cambios adecuados puesto que
slo ellos pueden prevenir las recadas.
Despus de haber estudiado unas entidades nosogrficas suficiente-
mente delimitadas, abordaremos en este capitulo aquellas que estn mu-
cho menos definidas y que tienen un cariz fluctuante. La utilizacin de
estos conceptos, ya se trate de PREPSICOSIS, de ORGANIZACIONES DISAR-
BIBLIOGRAFA MNICAS, de PATOLOGA CARACTERIAL O de TRASTORNO CEREBRAL ME-
NOR (Minimal Brain Dysfonction), responde en paidopsiquiatria a una
B V R R A N G E R (M. H.): A propos du nanisme psychosocial: elude d'une population exposee. preocupacin esencial, la del pronstico. Pero esta utilizacin est funda-
Thse, Pars VI. 1981. mentada tambin en una determinada conceptualizacin terica, no siem-
D u . v s I M . ) . M o R h L P . ) . Lh HM./I-.I (M.F.). F R I S L A (D.): La pelade: une maladie psycho- pre expresada al unsono por los autores que proponen dichas entidades
somatique? \eiiropsvchiairie eiif.. 1983. .'/. 4. p. 1 7 9 - 1 9 1 . clnicas y por los clnicos que las utilizan.
GALTHIER (Y.) ei coll.:' L'asthme chez le tres jeune enfant (14-30 mois): caracteristiques En lo que concierne al pronstico, ciertamente nos hallamos aqu
allergiques et psychologiques. Psychiatrie enfam, 1976, 19 (1). p. 3-146. frente al mayor interrogante de la paidopsiquiatria. Hemos visto las difi-
GLTTON (Ph.). CASTEX (E.). ESTRABAUD (M.): Les vomissemems ps>xhognes. Psychologie cultades y la incertidumbre para definir la normalidad en el nio
medcale, 1978. 10 (4). p. 671-700. (v. pg. 45). dado que al eje sincrnico, es decir, al clich descriptivo
KREISLER (L). FAIN (M.). SOL LE (M.): L 'enfant el son corps. P.U.F.. Pars. 1 9 , 4 .
KRUSI.I:R (L.): Lenfam du desordre psyclwsomatique. Privat ed.. Toulouse. 195!. i vol. esttico del estado momentneo del nio, debe corresponder en el plano
diacrnico la evaluacin de la capacidad de evolucin de una estructura o
400 P ' de una personalidad en un organismo en vas de maduracin.
M ARCF.LLI <D.):L'hypocondrie chez l'enfam. Psycltologie medcale. 1981. /- ; (3'. P "'.''"'J 6 -.
MARTY (P.). DE M'UZAN (M.). DAVID (Ch.): L'investigation psychosomatique. P.L.F.. Fans. No basta, pues, constatar a una determinada edad cieno desfase en
1963. relacin con la norma estadstica (por ejemplo, ausencia o retraso grave
MONEY (J.): The syndrome of Abuse Dwarfism (Psychosocial dwarfism or reversible hyposo- del lenguaje ms all de los 30 meses). Debemos, adems, valorar si las
matropism). Am. J. Deasease child, 1977. 31. p. 508-513. modificaciones econmicas y dinmicas surgidas del sntoma tienden a
RAPPAPORT (R.). ROYER (P.): Retard de croissance d'origine psychosociale ei nutrionnelle. acentuar este desfase en relacin con el desarrollo o. a pesar de todo,
Journe Parisienne de Pdiatrie. Paris. 1975. Mea. el Science, Flammarion. 1975. p. 1- permiten que ste se mantenga dentro del promedio general.
SICHEL (J. P.). FASLA (F.): La rectocolite ulcro-hmorragique chez l'enfant. Psychiairie
En el primer caso, el sntoma comporta una desadaptacin cada vez
ms grave y profunda, por no decir irreversible. En el segundo caso, no
enfam, 1975. 18 (1). p. 7-73.
es ms que un elemento relativamente contingente, a veces incluso til
puesto que as focaliza la angustia o las pulsiones agresivas, permitiendo

no obstante que prosigan mas o menos normalmente los procesos de
maduracin y de desarrollo.
Este doble enfoque sincrnico y diacrnico explica la dificultad meto-
dolgica propia de la paidopsiquiatna. En este mbito, pocos sntomas
pueden ser directamente relacionados con una entidad nosogrfica precisa
que corresponda a una organizacin estructural definida. El ejemplo mas
caracterstico de esta correspondencia lineal es el autismo infantil precoz.
Mas. cualquiera que sea su inters terico, su frecuencia es escasa. Por ei
contrario, en la mayor parte del resto de conductas observadas en el nio.
raramente un sntoma correlaciona de forma regular con un sndrome y
an ms raramente con una organizacin estructural.
Tomemos como ejemplo el caso clsico de la fobia_inja,aETmiedo ante
el extrao, a la oscuridad, al lobo. etc.). Hallamos este comportamiento
mental en el desarrollo normal del nio, permitiendo una focalizacin de
la angustia y contando con un indudable valor organizativo del psi-
quismo. Asimismo evidencia la puesta en marcha en el nio situado entre
8-10 meses y 3-4 aos de ciertos mecanismos de represin y de desplaza-
miento (v. pg. 286).
Sabemos, por ejemplo, que la ausencia de ansiedad ante el rostro
extrao puede responder al no reconocimiento del Yo y del no-Yo. primi-
cia de una organizacin psictica ulterior. De idntica manera, en la fase
edpica. el tipico temor al lobo (o a la oscuridad) representa un modo
econmico, eficaz, de vincular ia angustia de castracin a un objeto o a
una situacin simblica. Las consecuencias son poco perjudiciales para el
nio-, por el contrario, as incluso puede mantener fcilmente el dilogo
con su padre, quien, gracias a ello, conserva plenamente su papel educa-
tivo.
De distinto modo, los sntomas fbicos pueden revestir una gran
intensidad, sin poder dominar la angustia aun cuando regularmente apa-
rezcan nuevas fobias (v. el caso de Carina en: a Psychanalyse prcoce).
En una situacin de este tipo, el sntoma interfiere la posibilidad de
maduracin del nio (incapacidad para salir, imposibilidad de dormir, de
aprender, etc.), representando en consecuencia un factor de desestabiliza-
cin y desorganizacin cada vez ms profundo.
As, en el ejemplo citado, el mismo sntoma aparece tanto en un
contexto normal, como en el seno de una organizacin estructural conflic-
tiva (conflicto edpico), pero en la que representa una salida ms bien
positiva a dicho conflicto, como en el seno de una organizacin, en la que
no es capaz de asumir un papel organizador del conflicto subyacente. Es
evidente pues que, en este contexto, el pronstico es sumamente aleatorio,
dado que reposa exclusivamente sobre una descripcin semiolgica.
Adems de la observacin de los sntomas, la atencin debe dirigirse
tambin hacia los procesos madurativos como tales, comparando, como
recomienda A. Freud, las distintas lneas del desarrollo del nio y relacio-
nndolas entre s. Se introduce con ello una nueva nocin, la de armona
o disarmona entre las diversas lneas de desarrollo (madurez del Yo, nivel
de exigencia pulsional, tipo de relacin objeta!). En esta perspectiva debe
ser valorado el impacto econmico de la disarmona. No obstante, es
( \2
importante recordar que el desarrollo "armonioso" es un ~:to. y que
siempre existe un cierto grado de disarmona. De hecho, frente a un rano.
el problema debe formularse de la forma siguiente: la disarrr.onia er. zl
constatada, suscita un moderado sufrimiento, pero que a fin de cuentas
se convierte en un motor del proceso madurativo?, o. por ei contrario.
reviste un grado tal que bloquea el proceso madurativo y como resultado
de ello acrecienta la disarmona existente? En ia primera hiptesis, la
disarmonia no constituye un factor grave de enfermedad, lo que s ocurre
en la segunda.
Despus de analizar este primer elemento de la descripcin psicopato-
lgica, nos enfrentamos a un segundo, el de la etiologa. Sin entrar aqu
en el vasto e incierto debate entre psicognesis y organognesis de los
trastornos observados en el nio, debemos recordar la conceptualizacion
o la ausencia de conceptualizacion terica que fundamenta los cuadros
clnicos descritos. As, la descripcin de un conjunto semiologico puede
aparejarse con la hiptesis de un proceso mrbido subyacente que se
desarrollara progresivamente, produciendo los distintos sntomas.
Esta concepcin fue, en el siglo XIX. la de los psiquiatras franceses.
cuando describan la sfilis congnita. o la de los psiquiatras alemanes
frente a la demencia precoz. Hoy en da hallamos posturas parecidas al
hablar, por ejemplo, del autismo infantil. Para otros autores, en cambio,
la reagrupacin semiolgica no implica necesariamente la hiptesis de que
exista enfermedad subyacente. Se tratara entonces solamente de una
simple correlacin de rasgos estadsticamente probada, o bien de un factor
psicogentico de origen variable pero cuyo efecto puede ser esa desestabi-
lizacin o ese desfase cada vez mayor en relacin con la norma (sincrni-
ca o diacrnica de que ya hemos hablado).
Otros autores, finalmente, consideran que la evaluacin pronostica en
el nio debiera tomar en consideracin un importante nmero de varia-
bles, si quiere poseer un mnimo de rigor, lo que a menudo no es posible.
Salvo casos muy especificos, la evolucin es en exceso variable e incierta
para circunscribirla, segn ellos, en un marco nosogrfico riguroso, como
el de las neurosis o sobre todo el de las psicosis.
Al conjunto de estas consideraciones corresponden marcos concep-
tuales tales como prepsicosis. parapsicosis, disarmonas evolutivas o disar-
monas cognitivas. trastorno cerebral a mnima, etc.. cada uno de ellos
haciendo hincapi en uno u otro factor. As, el concepto de PREPSICOSIS a
nuestro juicio subraya en el plano psicopatolgico la importancia de la
valoracin econmica y dinmica de una conducta patolgica y, en el
plano etiolgico, la dificultad y la incertidumbre conceptual concerniente
a la nosografa en paidopsiquiatra. El concepto de DISARMONIA evidencia
el valor del enfoque diacrnico mediante la comparacin de las lneas de
desarrollo de las que ya hemos hablado, sea en el plano afectivo, sea en el
cognitivo. Finalmente, el concepto de TRASTORNO CEREBRAL MENOR se
mantiene, de forma poco precisa y sin haber sido nunca claramente
explicitado, por la hiptesis de una etiologa orgnica, sea una perturba-
cin funcional o una anomala de la estructura cerebral. stas son las
entidades que brevemente trataremos de exponer en este capitulo.
334
Prepsicosis del nio
Se trata de una terminologa cada vez ms frecuente cuyas caracters-
ticas clnicas no son siempre evidentes. Esta entidad, cuyo nombre indica
bien a las claras el deseo de predictividad inherente a la paidopsiquiatria.
debe su xito a dos factores opuestos. Uno. ms bien negativo, considera
el trmino de prepsicosis como un "marco de espera" en el que puede
caber "todo lo que es ms grave que ia neurosis y menos grave que la psi-
cosis", con la incertidumbre evolutiva que ello comporta. El otro factor
constituira la definicin "en positivo", atribuyendo a la entidad "prepsi-
cosis" una organizacin estructural que le es propia y cuyo destino evolu-
tivo est por precisar.
De cualquier modo, antes de abordar el mbito clnico, debiramos
dedicar algunas palabras a ciertas cuestiones terminolgicas muy impor-
tantes en este caso. En efecto, los trminos abundan, tanto ms cuanto
que la divisin entre las descripciones del adulto y las del nio es impre-
cisa. No obstante, hay un cierto consenso al hablar de estado-lmite en el
adulto y de prepsicosis en el nio, aun cuando tambin se hallen trminos
tales como: ATYPIC CHILD. ESTADO PSEUDONEURTICO o PRENEURTICO,
ESTRUCTURA PREESQUIZOFRNICA, PARAPSICOSIS, BORDELINE CHILD.
"FALSO-YO". PERSONALIDAD "COMO Si" fas if), etc. No entraremos aqu en
la querella terminolgica, pero es importante saber que bajo una etiqueta a
menudo diferente se est describiendo en realidad a un mismo tipo de
nio.
En seguida veremos la sintomatologa clnica y los resultados de los
principales tests psicolgicos, antes de estudiar la estructura psicopatol-
gica y los enfoques tericos de los diversos autores.
DESCRIPCIN CLNICA
No hay una sintomatologa propia de las prepsicosis. Todos los snto-
mas pueden tambin hallarse en manifestaciones endopsquicas (fobias o
rituales obsesivos), trastornos de conducta (inestabilidad, tics, inhibicin),
trastornos de las grandes funciones somticas (insomnio grave, anorexia
rebelde), retraso en la maduracin de un factor especfico (retraso de len-
guaje), dificultades importantes de la relacin (aislamiento en el seno de
los hermanos o de sus congneres, mediocre insercin escolar). Construir
un cuadro con los trastornos observados en las prepsicosis equivaldra a
confeccionar la lista de todos los sntomas clnicos. Insistiremos, pues,
sobre aquellos aspectos que nos parecen esenciales:
- LA MULTIPLICIDAD Y LA VARIABILIDAD DE LOS SNTOMAS, por ejem-
plo, tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y
un insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabili-
dad con fobias ms o menos variadas. Estos sntomas se caracterizan
todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia, tanto desde el
punto de vista econmico como dinmico. Son nios con un aparente
contacto con la realidad, sin una sintomatologa psicouca manifiesta, pero
que cor el contrario no parecen capaces de estaolecer una organizacin
psquica susceptible de conferirles dominio y disianciamiemo respecto de
una angustia siempre perceptible:
- bajo esa aparente adaptacin a la realidad, e! contacto con e nio
prepsictico. aun cuando no produzca la sensacin de extraeza hallada
en los nios psicticos. es a menudo de una calidad peculiar. La catexis de
la relacin puede ser masiva, la expresin fantasmtica a travs del juego
en exceso fcil e inmediata. La temtica, como veremos en los tests
proyectivos, est constantemente dominada por una mal contenida agresi-
vidad. En este contexto, el paso al acto es especialmente frecuente y suele
representar un modo privilegiado de evacuar la tensin psquica. Este
paso al acto se realiza de modo auto o heteroagresivo. a veces con una
impulsividad extrema.
En el polo opuesto, la relacin clnica puede estar dominada por la
inhibicin, dejando poco margen para la expresin de este universo ima-
ginativo, o bien por una aparente sumisin a los deseos o a las supuestas
expectativas del adulto. Este ultimo caso corresponde al cuadro de "bobe-
ra" tan bien descrito por Diatkine.
TESTS PSICOLGICOS
Son especialmente tiles en la evaluacin clnica del nio prepsctico.
Ciertamente, cuando ponen de manifiesto la gran facilidad de expresin
fantasmtica, no hacen ms que confirmar aquello que la relacin clnica
ya nos ha revelado. Por el contrario, adquieren todo su valor cuando el
nio establece de antemano una especie de pseudoadaptacin (falso yo) o
de sumisin al interlocutor. No vamos a detallar ahora los tests de niveles
de los que hablaremos con mayor precisin en el marco de las disarmo-
nias (v. pg. 157).
Los tests proyectivos, especialmente el Rorschach, muestran la intensa
necesidad de expresin fantasmtica, la cual se lleva a cabo sin necesidad
de utilizar los factores llamados intelectuales. La cinestesia y la animacin
dominan el reconocimiento formal. La productividad es grande, las aso-
ciaciones abundantes e infantiles, la referencia al mundo animal privile-
giada. En el plano de los mecanismos mentales, puede observarse la
importancia de la proyeccin, de la escisin, de la identificacin proyec-
tiva. El tipo de produccin imaginativa revela el valor de la agresividad,
cuyo nivel de elaboracin es por dems muy variable de una respuesta a
otra y en un mismo nio: devoracin oral, fantasas sdico-anales, ame-
nazas de aniquilacin. Las imgenes paternas movilizadas se sitan a un
nivel muy infantil, a menudo con una dimensin de abandono, o incluso
francamente pregenital sobre todo la imagen materna. En relacin con los
nios psicticos, la labilidad del nivel de respuestas, la capacidad de
recuperacin, palpable de una lmina a otra, y la preservada capacidad
para realizar una adecuada percepcin formal, son contrastes evidentes,
sobre todo si el examinador est intentando enmarcar al nio.
ESTUDIO PSICOPATOLGICO
Lo que acabamos de describir a proposito de los tests proyectivos. deja
entrever ampliamente las coordenadas principales alrededor e las que se
organiza el funcionamiento mental. A nivel de los mecanismos de de-
fensa, la escisin es a juicio de algunos autores el factor esencial. No
obstante, a diferencia de las psicosis, la escisin est referida sobre todo a
los aspectos cualitativos de los objetos (Marcelli). manteniendo activa-
mente separados el objeto bueno y el objeto malo.
Estos nios parecen tpicamente bloqueados a nivel de la fase esquizo-
paranoide. sin poder acceder a la posicin depresiva para establecer unas
relaciones objtales plenas y satisfactorias. La escisin va acompaada
por otros tipos de mecanismos defensivos: identificacin proyectiva. idea-
lizacin, negacin, omnipotencia, todos ellos tendiendo a la creacin de
una especie de crculo vicioso que refuerza la escisin.
Diatkine insiste sobre la importancia relativa de los procesos prima-
rios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados ni organizados
mediante una secundarizacin eficiente. En el seno de los procesos prima-
rios, la agresividad -fruto de experiencias de frustracin en exceso seve-
ras, ms all de la capacidad adaptativa del Yo del nio, o debida a la
dotacin innata de ste- es avasalladora (Widlcher). y dificulta todo tipo
de organizacin coherente de la vida libidinal. En el plano estructural, el
Yo y el no-Yo parecen distintos; en cambio, la organizacin del Superyo
es a menudo deficiente y esta adems reemplazada por la problemtica
narcisista.
Las imgenes paternas no se organizan dentro del marco edpico pero
permanecen saturadas de rasgos preedpicos: madre dominante, todopo-
derosa y peligrosa, imagen paterna poco diferenciada de la de la madre,
investidas ambas de un notable poder flico.
EVOLUCIN
Desde el principio de este capitulo hemos advertido que el trmino de
prepsicosis nos remite al problema de la predictividad en paidopsiquiatra.
No volveremos a hablar nuevamente de los problemas generales ya co-
mentados y nos limitaremos estrictamente al problema clnico.
En el plano clnico, los nios diagnosticados como prepsicticos. pare-
cen tener un tipo de evolucin muy variable (Diatkine). Algunos desarro-
llan al trmino del perodo de latencia una evidente organizacin psic-
tica, otros presentan una evolucin deficitaria o pseudodeficitaria (cuadro
de la "bobera"), o una evolucin marcada por la existencia de algn
dficit en un sector especfico (dispraxia importante, retraso persistente del
lenguaje, fracaso escolar, etc.).
Finalmente, un gran nmero de nios se organiza alrededor de un
tipo de patologa que podramos denominar caracterial; bajo una aparente
adaptacin a la realidad, lo que domina es la fragilidad de esta adaptacin
y una evidente rigidez del funcionamiento mental, caracterizado por ius
procesos proyectivos y el paso al acto, unido a una 5momatologa que
recuerda la psicopata. Estas ultimas formas presentar, una evidente conti-
nuidad con los cuadros clnicos descritos por los psiquiatras de adultos
bajo el nombre de estados limite. Mas adelante volveremos a hablar de la
patologa llamada caracterial (v. pag 338).
Organizaciones disarmnicas
Tanto si se trata de disarmoma evolutiva (Male. Lebovici. Mises.
Lang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapi en el equilibrio dinmico
o en el creciente desequilibrio que se establece entre las lneas en curso de
maduracin. La explicacin debe ser. pues, ante todo gentica-evolutiva
ms que estructural. Anna Freud fue uno de los primeros autores en
llamar la atencin sobre las lneas de desarrollo y su obligado equilibrio,
constatando: "Cuando el Yo y el Superyo no poseen la madurez suficiente
en relacin a los niveles de la actividad pulsional, ni las relaciones afecti-
vas de objetos apropiados, ni el suficiente sentido social y moral bastan
para sujetar y controlar las pulsiones parciales pregenitales y agresivas".
A. Freud muestra mediante este texto el efecto desorganizador de la
disarmona.
Muy esquemticamente, las descripciones se centran, bien sobre el
desfase entre las lneas de la maduracin neurobiolgica (por ejemplo,
desarrollo de la motricidad. del lenguaje o de la inteligencia), bien sobre
las lineas de maduracin pulsional y de la organizacin de la personalidad
(sexualizacin muy precoz en relacin con un Yo an infantil, o. por el
contrario, hipermadurez del Yo, que no acepta el nivel pulsional regresi-
vo), bien sobre la disarmonia en el seno de una misma lnea (asi en la
lnea cognitiva. una coexistencia de los estadios preoperatorio, operatorio
o lgico).
Lo importante aqu no es una descripcin esttica de un estadio par-
ticular del nio. Desde este ngulo podramos retomar aqu la totalidad de
las distintas descripciones de las conductas patolgicas citadas en la se-
gunda parte de esta obra. Para estos autores, "lo importante es reconstruir
el funcionamiento mental del nio y apreciar si las defensas puestas en
juego, de las que el trastorno instrumental es una modalidad, tienen su
papel prolector sin bloquear la posibilidad evolutiva; o por el contraro si
estamos asistiendo a una restriccin de las conductas apetitivas y de las
posibilidades de catexis, y a la organizacin de situaciones irreversibles"
(Jeammet). Segn las obras, se hace hincapi en el desequilibrio pulsional
(Lebovici. Diatkine), o en el origen gentico y las reorganizaciones estruc-
turales (Mises, Lang) que la disarmona provoca.
La nocin de disarmona nos remite a una conceptualizacin terica
ms que a una descripcin clnica. No nos parece justificado aadir un
cuadro clnico especfico de este vasto dominio nosogrfico. lo cual ade-

ms seria hacer un uso poco vlido de estos conceptos. Sin embargo, la
preocupacin metodolgica que ha presidido la individualizacin de estos
ltimos se articula estrechamente con las principales preocupaciones de la
paidopsiquiatra.
Patologa caracterial
Es difcil, cualquiera que sea nuestro deseo, silenciar la espinosa cues-
tin de la patologa caracterial del nio. En efecto, el apelativo "trastorno
del carcter y del comportamiento" ha sido tan ampliamente utilizado
como ambiguo es su contenido.
Si la definicin del comportamiento en tanto que conducta exteriori-
zada y objetivable por otro, es relativamente simple, la definicin del
carcter debe hacerse con mucha ms cautela. La referencia al carcter ha
sido muy utilizada por los psiquiatras y paidopsiquiatras de las generacio-
nes precedentes. No obstante, en la actualidad esta tendencia parece ha-
berse atenuado. Es ste un hecho satisfactorio puesto que. al igual que la
nocin de personalidad, la de carcter acumula una suma de ambigeda-
des.
De forma general, cuando se habla del carcter de alguna manera se
implica una descripcin globalizadora del individuo, pero a la vez reduc-
cionista a una especie de tipologa concreta. As, para Heuyer el carcter
estara representado por "el conjunto de las tendencias motivo-afectivas
congnitas o adquiridas que regulan las relaciones del individuo con su
medio ambiente". Esta definicin resumida, muestra que el carcter se
define haciendo referencia a:
- la nocin de congnito o innato:
- la relacin con el medio (social, educativo, pedaggico);
- la globalidad del individuo.
As pues, cuando un autor habla del carcter, o cuando un clnico
habla de un "nio caracterial", no sabemos en la mayora de los casos si
esta terminologa se refiere a una tipologa globalizadora. las ms de las
veces de origen constitucional (carcter paranoico o ciclotmico. por ejem-
plo), a una descripcin puramente semiolgica de un rasgo especfico
(nio negativista o colrico), o a una entidad patolgica sostenida por un
proceso mrbido (carcter psicoptico sobre un fondo de desequilibrio).
Es fcil concebir el nmero de confusiones que este trmino puede
engendrar. Algunas tentativas meritorias y valiosas para organizar esta
maraa terminolgica (Lang), no parece que hayan tenido demasiado
xito. La distincin entre trastornos caracteriales reactivos, trastornos
caracteriales estructurales y estructuras caracteriales patolgicas, pro-
puesta por este autor no nos parece convincente en la prctica clnica.
Brevemente diremos que, como rasgo semiolgico. el adjetivo carac-
terial ha sido utilizado para describir a nios inestables, agresivos,
hiperemotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativistas o
En /u1; 'romeras de la nosoqruJta
verstiles. colricos, etc. Como visin global de! individe,
de carcter histrico, obsesivo, perverso, psicoptico o sociopatico.
desde una ptica constitucionalisia hereditaria, a v uso supo-
niendo la existencia de un proceso mrbido subyacente 'degenerescencia
de Magnan). sea desde un enfoque de tipologa gentica 'carcter orai.
anal o uretral), pero en el que. tambin aqu, el conjunto de la personali-
dad podra estar vinculado a un punto especifico de anclaje.
Desde una perspectiva dinmica, avanzaremos las hiptesis siguientes.
al evocar el trmino "carcter":
en cuanto al individuo, nos hallamos enfrentados a:
- la importancia de las pulsiones agresivas, exteriorizadas o no. pues-
tas en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo de resolucin
frecuente del conflicto;
- el aspecto a menudo egosntono del rasgo caracterial: es decir, la
conducta desviada no es fuente de sufrimiento para el nio, quien, por el
contrario, exterioriza habitualmente el origen del conflicto ("no soy yo. es
otro, los otros, la sociedad", etc.) incluso cuando se ve obligado a sufrir
secundariamente las consecuencias de su forma de obrar:
en cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de los
esquemas de interaccin a menudo desviados, precozmente interiorizados:
la carencia afectiva o educativa, el grave dficit socioeconmico o la
profunda inestabilidad familiar, se encuentran aqu constantemente. En
efecto, la externalizacin de los conflictos, modo de reaccin preferido por
el sujeto Llamado "caracterial", no suele ser ms que la asuncin por pane
de ese sujeto del modo de accin habitual en su entorno.
En conclusin, la utilizacin del trmino "caracterial" resulta a me-
nudo una solucin fcil, pero a la vez comporta el riesgo de "etiquetar"
dudosamente al nio, mientras que todos los estudios catamnsicos han
mostrado hasta qu punto la extrema variabilidad en la evolucin de estos
casos constituye a posteriori la prueba de la ausencia de un autntico
cuadro psicopatolgico o etiopatognico. El clnico deber, pues, ser su-
mamente cauto en el manejo de la nocin de carcter si no quiere caer en
la facilidad, recubriendo con etiquetas de falso saber aquello que todas las
madres comentan alguna vez acerca de su hijo: "tiene un carcter de mil
demonios", "tiene un carcter fcil".
Trastorno cerebral menor
El trastorno cerebral menor es la traduccin adaptada del trmino
anglosajn Minimal Brain Dysfunction1. Se trata de una entidad nosogr-
fica utilizada esencialmente por los autores anglosajones, especialmente
1 - Se trata de la traduccin francesa habitual f'dsordre cerebral mineur") que de algn modo
hemos respetado. En castellano se ha impuesto "disfuncin cerebral mnima". 6V. del T.)

los norteamericanos Dada la amplia difusin de este concepto. :
oportuno dar una explicacin tan clara como nos sea posible, y re:
al conjunto del mbito de actividad paidopsiquiatrica.
y.or.ces
Inicialmente. las primeras descripciones de lo que se llamaba e:
oposito
Mnima! Brain Disease lesin cerebral a minimat se hicieron a pr
de nios con secuelas de encefalitis (concretamente la encefalitis de Von
Ecnomo: 1917). intoxicaciones o traumatismos craneales. La relativa
similitud de los sntomas en otros nios condujo a los autores a a:::pliar el
marco de este sndrome. La existencia de antecedentes neuropatc lgicos,
dej de ser condicin necesaria. Finalmente, en 1937. Bradley intr duio el
tratamiento mediante anfetaminas.
A. - DESCRIPCIN CLNICA
Aunque los limites nosogrficos son algo fluctuames. diversos autores
estn de acuerdo en los principales sntomas enumerados a continuacin.
Dificultades motrices: van desde la simple torpeza hasta las dispraxias
importantes. Ambas comportan la inestabilidad o lo que los autores an-
glosajones llaman los nios hipercinticos.
Dificultades de atencin: dbil capacidad de concentracin y de fija-
cin frente a una tarea.
Dificultades cognitivas: comprenden las anomalas en las nociones
temporoespaciales. la dificultad para retener las secuencias rtmicas y las
perturbaciones en el test de Bender.
Dificultades escolares: son especificas, como por ejemplo la dislexia y
los llamados dficits especficos de aprendizaje (learning disability), o
por el contrario, globales.
Dificultades de control pulsional: van desde el deficiente control de
esfnteres (enuresis y encopresis) hasta la impulsividad propiamente dicha.
Dificultades de relacin: sujetos colricos, tirnicos, que no aceptan ni
crtica, ni ayuda, ni consejo.
Dificultades afectivas: asociadas a la labilidad afectiva, a la extrema
reactividad ante las frustraciones, a la agresividad, a la'xlera y a todos los
estados disfricos de estas reacciones.
Dificultades familiares:, deficiente relacin del nio con sus padres,
pero tambin de los padres entre s, siendo el nio la manzana de la
discordia.
Sntomas neurolgicos: a menudo hay discretos signos neurolgicos,
tales como una deficiente coordinacin en la motricidad fina, movimien-
tos coreiformes. zurderia, lenguaje mediocre (poor speech). Estos signos
neurolgicos constituyen buenos elementos de diagnstico pero no son
indispensables.
Estigmas fsicos: anomala del epicantus o de las orejas, bveda pala-
tic a
tina acentuada, estrabismo, tercer dedo del pie largo > apia
pequeo o en exceso puntiagudo...
El conjunto de estos signos no es imprescindible para el diagnstico
de M.B.D.. no obstante coexisten con frecuencia. Junto a la forma tpica
se han descrito tambin:
- el sndrome hipercintico clasico:
- los nios caracteriales;
- el psicpata;
- los fracasos escolares, que son formas clnicas de M.B.D.
B. - EVOLUCIN
En funcin de la edad, se da una evolucin clnica que va desde el
beb grun y colrico hasta el nio que todo lo toca y siempre est
inatento, terminando en el adolescente psicpata y delincuente. Ademas
de la entrevista clinica con el nio o los tests proyectivos. ambos de
nteres secundario, el diagnstico deber efectuarse en base a una exhaus-
tiva recogida de datos y a la confrontacin entre pediatra, maestro, psic-
logo, padres y psiquiatra. A pesar "de la falta de criterio patognomnico"
y de la "variedad de los sntomas en funcin del medio", existe "similitud
suficiente en los trastornos del comportamiento y respuesta suficiente a
medicamentos idnticos, para justificar la utilizacin clinica de esta enti-
dad nosogrfica" (Wender).
Adems, el diagnstico por exceso no presenta demasiados riesgos,
dado que "un ensayo quimioierpico es fcil e inofensivo, permitiendo una
rpida evaluacin de la respuesta del nio al tratamiento".
Entre los factores etiolgicos sealados, adems de las afecciones neu-
rolgicas ya citadas (infecciosas, txicas o traumticas) que se hallaran en
el origen de este sndrome, los autores citan un factor gentico, as como
la patologa fetal y neonatal. En el plano patognico, la hiptesis avanzada
radica en una disfuncin fisiolgica que afectara posiblemente al metabo-
lismo monoaminrgico (las anfetaminas aumentan la tasa de las mono-
aminas).
C. - BASE TERICA SUBYACENTE: CONSECUENCIA
Dada su definicin, este sndrome se ha difundido con mayor ampli-
tud entre los autores anglosajones, puesto que "utilizando el M.B.D. en
sentido lato, nos hallamos con que la mitad de los nios vistos en la
consulta externa pueden ser clasificados dentro de esta categora", y que
stos representan el "80% de los nios que, segn el juicio de sus maes-
tros, muestran dificultades importantes de comportamiento" (Warren).
No deben menospreciarse las consecuencias de este diagnstico,
puesto que de l depende la actitud teraputica. sta se basar ante todo
en la prescripcin de psicoestimulantes. con preferencia ANFETAMINAS.
Segn los autores, entre los dos tercios y los cuatro quintos de los nios
mejoran con este tratamiento. Puede fcilmente concebirse el riesgo que
342 fjrandas reaKrupaciones n'i
En las fronteras de la nosografa - ; -~

implica el abuso masivo de tales prescripciones, abuso que ha legado a
alertar al gran publico! A pesar de ello quienes recetan, rechazan serena-
mente as objeciones, la principal de las cuales seria el posible riesgo de
una ulterior toxicomana ante la prescripcin prolongada de anfetaminas.
A fin de quitar importancia a esta terapia, se sirven de la siguiente
analoga: "No hay argumento alguno que sugiera que el nio epilptico
con los anticunvulsivus, el diabtico con la insulina, el reumtico con las
sulfamiJas, el asmtico con los corticoides, muestren un riesgo de utiliza-
cin abusiva de droga, superior al resto de la poblacin adolescente"
(Wender). En cuanto a las prescripciones debidas a la conveniencia de los
maestros, los fracasos escolares de los nios las justifican por s mismas.
Creemos interesante, situar este sndrome en su evolucin histrica.
Primeramente fue aislado a partir de un cuadro constituido por secuelas
de episodios neuropatolgicos comprobados, pero de localizacin difusa;
dicho sndrome se extendi enseguida a un conjunto de sntomas de
extrema heterogeneidad, y aun cuando los autores reconozcan no hallar
siempre lesin orgnica, la existencia de estos sntomas ha constituido el a
priori terico sobre el cual se ha edificado el sndrome.
De la misma forma que no existe relacin causal directa alguna entre
un tipo de disfuncin neurolgica conocida y un trastorno preciso de
conducta, todava resulta ms problemtico que unos trastornos del com-
portamiento tan diversos lleven a suponer la existencia de lesin cerebral,
aun cuando sea mnima. Por nuestra pane, vemos un curioso paralelismo
entre el xito obtenido actualmente por este sndrome, xito que opina-
mos est directamente ligado a una postura dogmtica, y el xito que en
otros tiempos tuvieron otras teoras tales como la degeneracin mental, el
concepto de nio caracterial (Magnan) o la debilidad motriz (Dupr), de
las que ya no se hace referencia.
Reagrupar bajo el mismo calificativo de M.B.D., a nios torpes o
dislxicos, encoprticos o inestables, colricos o emotivos.... nos parece
ms un factor de confusin que de clarificacin. Si nos hemos extendido
en demasa acerca de este sndrome, es porque vemos con temor el nuevo
uso del mismo, y creemos que es sta una grave regresin en nuestra
prctica paidopsiquitrica.
chmcai ouiconics. A'ilexeni Ps::'.iatr\: \i\\. 'y. p. 2 9 5 - J '
J E \ M M E T 'PhJ: A propos ces dysharrr.onies voiutives de l'enfar.t P-,;.C-;.J:'. "J ] >". .'/
12). p. 639-648.
KERX'BERG 'O': Les trnub/es limites de la personnat. Privat. Toulouse. ! '>' '
Lv\ . L.): Las dysharmonies d'volution. Ps\cnanal\se l'L'ni'.e^. '. ?"". J 16). p 2 3 -
307.
L^SG <J. L.): Auxfroniieres de lapsychose infantile. P.U.F.. Pars. : ?"!
LA.VG <J. L.): Les organisations caractenelles. psychotiques et perversas. Ir. -.:nduct;sn a la
psychopaihologie infantile. Dunod. Pars. I9"9. p. 250-310
M-\RCELU (D.): Les laK limites en ps.-.chiatrie. P.L'.F.. Collection Modules. ?a.-:s. 1 9 5 1 .
M \ R C K L L : <D>. Le clivage dans les prepsychoss de l'enfam. Ps-.cniatrie ;:'. 1 9 ! ."-'. 2.
p. 301-305.
MISES (RJ (sous la direction de): Les dysharmonies evolutivos de 'er.ar.: L'informa-.ion
psychiarrique, 1977. 53 (9).
PISE <F.): On he concept "Borderline" in children: A clinical essay. Ps;cn*-.a>:al:iic siud:~ of
he chiid, 1974. 29, p. 341-36S.
WESDER (P. H.). EISENBERG (L): Minimal Brain Dysfunction in chiidrer.. In. American
Handbook of Psychiatry. Second Edition. vol. 2. p. 130-146. Bas;c Bc-oks Inc.. New
York. 1974.
\VIDLOCHER (D.): tude psychopathologique des eats prepsychouques Re: ".eunjpr.ciiiairie
infantile. 1973. 21 ( 1 2 ) . p. 735-"-l4.
\\'IDLOCHER (D.): Les tats-Iimites: discussion nosologique ou reflexin psychopathologique.
Prospective psychiairique. 1979. "0(1). p. "-12.

BIBLIOGRAFA

AMADO (G.): Les enfanis difliciles. P.U.F.. Paris. 1955.

CR \BTRKI-: (L.M.-J.C.)-. Minimal Brain Dysfunction in Adolescents and Young Adulis. diag-
nostic and therapeutic perspectives. Adolesceni Psychialry. 1981. 9. p. 307-320.
DIATKINE(R.): L'enfant prpsychotique. Psychiatrie enf.. 1969. /.'(2). p. 413-446.
DIATKINER.). SIMN (J.): Lapsychanalyseprcoce. P.U.F.. Paris. 1972. 1 vol.
DopCHlEN.): Le syndrome hyperkintique. Psychiatrie enf., 1968. / / (2). p. 589-619.
GlBELLO (B.): Dysharmonie cognitive. Rev. de neuropsychiairie nfamile. 1976. J-/ (9). p. 439-
452.
H i . C H T M A N l L l \\'KISS (G.). PKRL.MAN(T.). T i C K l D . ) : Hyperactives as Young Adults: various