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Hucitec
So Paulo - 2013
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Apresentao
Quando no sculo XIX, Marx apontava para a dinmica das relaes capitalistas
destacando o lugar central do trabalho vivo enquanto fonte do valor, na medida em que as
relaes capitalistas de produo o capturava sob a lgica do trabalho abstrato, as muitas
outras possibilidades de olhar esse mundo do trabalho vivo ficaram secundarizadas.
Situao compreensvel considerando-se que com essa formulao, este pensador, abria um
campo novo de visibilidade sobre o entendimento de como a riqueza das naes se
concretizavam. De fato, o trabalho enquanto capital era a chave da questo.
Entretanto, um olhar um pouco mais contemporneo, nos dias de hoje, no pode deixar de
ver outras dimenses nesse mundo do trabalho vivo. Nem tudo est na sua conformao
como trabalho abstrato e no h uma linha de determinao obrigatria entre uma de suas
dimenses sobre as outras.
No ato produtivo, o trabalho vivo em ato em si acontecimento, ao, e como tal est
aberto aos processos mais dispares, tanto de capturas, pelas relaes sociais capitalistas,
como de fuga para lugares no obrigatoriamente dados, mas em produo, instituintes.
Dos momentos em que os autores dessa coletnea, junto com vrios outros pensadores da
sade, j apontavam para o tema da micropoltica do trabalho vivo em ato, na sade, para o
atual, h essa generalizao importante da presena dos processos produtivos de bens
imateriais, como vem mostrando a construo do conhecimento como fora produtiva em
si, de novo tipo, e central na construo do valor no interior das relaes capitalistas.
Neste livro, apesar de usufruirmos desse entendimento, estamos centrados nos efeitos desse
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campo da micropoltica do trabalho vivo em ato, olhando com nfase o mundo do trabalho
em sade, procurando tirar da a possibilidade de olhar esse mundo de novos modos,
inclusive nessa amplitude anteriormente apontada, para podermos desejar que nesse mundo
se possa apostar em modos de agir que construam cuidados, ali no encontro com o outro,
que tomam como seu fundamento: que a vida de qualquer um vale a pena, por ser o centro
efetivo da principal forma de riqueza que interessa a todos ns, posicionando-nos
radicalmente na defesa das vidas no-fascistas, sob qualquer modalidade e diferena.
Prefcio
Trabalho o tema que atravessa este livro e seus textos reunidos, e micropoltica
o foco, o modo de olhar para esse frtil campo de debate e prticas, fora propulsora de
mudana no campo da sade. O livro rene a produo sobre o tema do trabalho em sade e
representa a sistematizao de uma formulao que tem as premissas indicadas acima.
Revelam o modo de produo do cuidado.
Quando olhamos para as prticas em sade percebemos o quanto h para ser
desconstrudo e construdo nesse campo, pois, a hegemonia exercida pelo modelo
hegemnico, biomdico, sustentado pela fora do capital e seu poder de subjetivao, atua
como linha de fora a agenciar os atos profissionais. Este livro pretende ser uma ferramenta
de trabalho pela mudana na sade, no aspecto essencial, do seu modo de produo.
H uma centralidade da micropoltica na modelagem dos servios de sade, e seu
modo de produo. assim entendido por ns que propomos ruptura do modelo atual, mas
tambm assim entendido pelo mercado que age no campo da sade, e opera fortemente
sobre o seu imaginrio, agenciando para o consumo de produtos e procedimentos,
interessados em escala e realizao de lucro. A micropoltica dos modos de produo do
cuidado o campo de grandes disputas pela modelagem dos servios, as prticas de
cuidado, que tm como centro o trabalho.
O entendimento de que o trabalho em sade centrado no trabalho vivo, como
trabalho em ato, institudo no campo da sade coletiva pelo Emerson Merhy, revela uma
fora extraordinria que os prprios trabalhadores tm, para a mudana na sade, pois,
considerando que o principal atributo do trabalho vivo a liberdade, o autogoverno do
trabalhador sobre seu processo de trabalho o coloca na posio de ser o principal agente de
mudana. Esta liberdade o trabalhador pode usar para manter o modelo biomdico ou
operar mudanas radicais no modo de produzir o cuidado, de qualquer forma, est no
trabalho vivo a potncia, a possibilidade instituinte, o trabalho criativo.
Esta formulao abriu grandes possibilidades para novos estudos e prticas,
agregando o tema da subjetividade e processos de subjetivaes, presentes no trabalho em
sade e que ganham maior visibilidade tendo o pressuposto do trabalho vivo operando nos
processos produtivos do cuidado. O trabalho em sade se d sempre com base em um
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SUMRIO
Por uma Composio Tcnica do Trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias
leves
- Emerson Elias Merhy
- Tlio Batista Franco
APRESENTAO
No tem sido muito estranho, para os que esto nas mais diferentes frentes de lutas e
aes na defesa de um sistema de sade para todos - universal, igualitrio, de qualidade e
implicado na construo da cidadania - que um dos temas mais tratados e problemticos na
organizao deste, vem sendo o modo como estruturam-se e gerenciam-se os processos de
trabalho, nos distintos tipos de estabelecimentos que ofertam servios de sade,
essencialmente comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva.
Alis, no campo da sade coletiva, este tema faz parte de uma discusso muito
instigante, j h algum tempo, travada entre vrios pensadores e militantes da reforma sanitria
brasileira. Paradoxalmente, porm, entendemos que este exatamente um dos grandes ns
crticos das distintas propostas e experincias vivenciadas nestes ltimos anos, que apostam e
apostaram na mudana da direo efetiva do atual modelo tecno-assistencial das polticas de
sade, que tem se mostrado comprometido com muitos tipos de interesses, exceto com a sade
dos cidados.
Nestes muitos anos de militncia e de acumulao de experincias vivenciadas na
busca da mudana do modo de se produzir sade no Brasil, aprendemos que: ou esta uma
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INTRODUO
1 Veja captulo 3 do livro Inventando a mudana na sade, organizado por Luiz Carlos de
Oliveira Ceclio, pela editora Hucitec, no qual fazemos uma de nossas primeiras reflexes nesta
direo.
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sade, e que permita refletir sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios, o que lhe
prprio, quem trabalha e como o faz, para que, por que, a quem e como serve, etc.
Para isto, vamos trabalhar com uma certa ferramenta de anlise que permite ajudar
na busca das respostas para estas perguntas e que, como regra, todos ns fazemos quando
estamos diante do tema trabalho em sade.
Antes, contudo, devemos dizer que neste momento no pretendemos, com esta
"ferramenta" de anlise, compreender todas estas questes em torno deste tema, pois temos
como pretenso inicial apenas possibilitar a formulao de algumas respostas e a produo de
novas perguntas para a abertura de um novo processo de reflexo que permita respond-las.
A "ferramenta" que vamos usar chamamos de "fluxograma analisador do modelo de
ateno de um servio de sade" e, hipoteticamente, vamos restringir o nosso local de anlise
a um servio de sade (como por exemplo um centro de sade), para mais adiante ousarmos
um vo analtico sobre um conjunto maior de servios.
O fluxograma, de um modo muito simples, um diagrama muito usado por diferentes
campos de conhecimentos, com a perspectiva de "desenhar" um certo modo de organizao de
um conjunto de processos de trabalhos, que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia
de produo.
Alguns dos smbolos utilizados para a construo deste diagrama so padronizados
universalmente. Por exemplo, com o desenho de uma elipse (confira o diagrama mais adiante),
mostra-se tanto o comeo da cadeia produtiva, quanto o fim, chamando a isto uma
representao da entrada e da sada do processo global de produo, em anlise. Por meio de
um retngulo mostra-se os momentos nos quais se realizam etapas de trabalhos importantes da
cadeia produtiva, nas quais se realizam consumos de recursos e produo de produtos bem
definidos, que vo servir para abrir novas etapas na cadeia, at o seu final.
Atravs de um losango, representa-se momentos em que a cadeia produtiva enfrenta-se
com um processo de deciso de caminhos a serem seguidos, que aparecem normalmente aps
cada etapa, e que so sempre momentos de decises e de possibilidades de percursos para se
atingir etapas seguintes e distintas.
Na nossa ferramenta analisadora, alm de procurar com o diagrama representar o que
acontece com qualquer servio de sade, particularmente os ligados a um trabalho diretamente
"assistencial" - que aqui no tem o significado de ser s mdico, mas sim todos os trabalhos
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que com suas aes (saberes e prticas), fazem intervenes tecnolgicas tipicamente em
sade, tanto individual e/ou coletiva, como por exemplo aes mdicas, sanitrias, educativas,
do campo "psi", odonto, entre vrias outras - temos a pretenso de operar, em primeiro plano,
com um diagrama-resumo, que permita esquematizar de um modo bsico, como que uma
"janela-sntese de todos os processos-chave que ocorrem e caracterizam um determinado
servio de sade, e que possa servir de guia para a construo dos outros processos nele
presentes.
Estamos usando uma ideia semelhante a de um programa de computador bem
conhecido, o Windows, que funciona com mecanismos de sobretextos e que, quando ligado,
mostra no monitor uma tela bsica a partir da qual podemos abrir e mostrar novos textos,
desenhos ou programas, que estavam ocultos (virtuais), com o "clique" de um mouse em
uma dada imagem.
Este primeiro diagrama, no nosso caso o fluxograma-resumo, tem esta mesma
perspectiva, isto , a de ser uma primeira janela de todo o processo produtivo bsico de um
servio de sade, permitindo a abertura de novos "textos" que esto embutidos nele e que
podem ser "acionados" conforme as questes ou perguntas que a gente faa como um olhar
analisador, revelando o modelo de ateno sade cotidianamente realizado, em um processo
reflexivo e acumulativo.
Em sntese, consideramos que qualquer servio assistencial de sade pode ser
enquadrado na seqncia mostrada pelo diagrama abaixo:
Cardpio de
ENT RADA RECEPO Deciso Sada
Ofertas
90 SIM
Z + 100 100 90
10 NO
Aqui a entrada (representada simbolicamente por uma elipse) pode ser analisada pelo
movimento que em um dia se faz na "porta" de uma dada unidade de sade e no qual alguns
dos usurios acabam por chegar na etapa da recepo enquanto outros, no. Por isso
simbolizamos que antes da entrada temos Z + 100 usurios (este nmero fictcio, pois ele
obtido anotando-se de fato o que chegou na recepo durante um dia previamente selecionado
para o estudo, pela prpria equipe de trabalhadores de uma unidade qualquer). Com o Z
procuramos mostrar que h pessoas que ou chegam e no esperam para entrar, ou mesmo por
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"experincia" nem vo ao servio por saberem que isso no adianta, pois no sero recebidas.
Mas, apesar da dificuldade de se conhecer o seu tamanho, importante ter em mente a sua
existncia para se poder registrar a informao de que uma parte dos usurios procura, mas
no entra no servio.
Uma parte deste Z pode ser medido de algum modo, porm isto exige uma
investigao mais apurada e prpria. Aqui, neste momento, entretanto, no nos interessa muito
medi-lo, porque a nossa preocupao maior e inicial procurar entender quem so e o que
ocorre com os cem que entraram. Eles podem ser bem conhecidos e analisados pelo servio,
como por exemplo: de onde vm? quem so? so da rea do servio? por que o procuraram?
pertencem cidade?, etc.
Os cem que entraram vo ser recebidos de alguma maneira e por grupos muito
distintos de trabalhadores, mesmo se considerarmos os servios semelhantes de uma mesma
rede. Por exemplo, se analisarmos uma rede de Centros de Sade de um mesmo municpio,
vamos verificar que h unidades em que uma parte dos cem chega de madrugada e fica
esperando sua abertura por um vigia e pela entrega de senhas que definiro se tais pessoas vo
ou no ser atendidas, se vo ou no ter acesso ao que "desejam" (aqui como expresso direta
de uma vontade imediata). Alm disso, uma outra parte pode ter sido agendada para vir em um
dado horrio e provavelmente ser recebida diferentemente. Outros chegaro no meio de um
perodo de atendimento e vo ser recebidos de um modo ainda diverso.
Como se no bastasse esta distino no prprio servio neste momento da "etapa
recepo", se olharmos com ateno os vrios Centros de Sade, vamos ver que um recebe de
um jeito distinto do outro. H unidades em que os usurios no chegam de madrugada, pois
todos que querem ser atendidos, a qualquer hora, so ouvidos por uma equipe na recepo e
alguma forma de interveno sempre esboada. H outras que deixam cartazes na porta
dizendo quantos vo ser atendidos, indicando que a partir deste nmero os prprios usurios
no devem insistir.
A bem da verdade, se formos descrever tudo que conhecemos teramos que relatar uma
quantidade enorme de distintos modos de recepes, o que evidenciaria o que j falamos
antes. Mas, aqui, gostaramos de mostrar uma outra questo, a de que eles se constituem em
processos de trabalhos diferentes de construo desta etapa. Valendo registrar, por enquanto,
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em cada servio, como os cem foram recebidos, quais as maneiras distintas que o mesmo
servio pratica, quem faz este trabalho, em que momento, onde os usurios ficam, etc.
Para ns, chama a ateno que o trabalhador de sade - e aqui mesmo um vigia - torna-
se um trabalhador neste sentido 2, tendo uma certa autonomia para decidir coisas neste seu
encontro com o usurio.
Mesmo o vigia domina um certo espao no processo de trabalho, com sua sabedoria e
prtica, exercendo um certo "autogoverno" para intervir neste modo de receber os usurios,
para alm de tudo que estiver normatizado e protocolado como o "modo de atuar". Pois ele
pode ter uma relao mais "acolhedora" ou no, pode decidir se "quebra o galho" daquele
usurio, pode at decidir se o usurio est em situao de maior ou menor "necessidade" por
servios, e assim por diante. E, deste modo, como qualquer outro trabalhador da sade pode
interferir claramente no contedo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo de
todo o processo.
Mesmo que ainda no nos debruemos sobre algumas das principais questes
envolvidas at agora, vale deixar registrado que o encontro entre um usurio, portador de uma
dada necessidade de sade, com um trabalhador, portador de um dado arsenal de saberes
especficos e prticas, envolve um encontro de situaes no necessariamente equivalentes.
Um, ao "carregar" a representao de um dado "problema" como "problema de sade /
necessidade de sade", procura obter neste encontro, no mnimo, uma relao de compromisso
que tenha como base a "sinceridade", a "responsabilizao" e a "confiana na interveno,
como uma possvel soluo"; o outro, tambm est procurando nesta relao algumas coisas,
tambm tem necessidades, mas esta procura no necessariamente tem algo a ver com o que o
outro espera.
Alm do mais, o trabalhador de sade opera em um espao de "autogoverno" que lhe
d inclusive a possibilidade de "privatizar" o uso deste espao, conforme o modelo tecno-
assistencial, sem ter que prestar conta do que e do como est atuando. Mais tarde, veremos que
isto tem a ver tanto com a dimenso tico-poltica do processo institucional, quanto individual.
2 Esta ideia ser desenvolvida no correr deste texto, mas vale assinalar que em qualquer
lugar de um estabelecimento de sade onde ocorre um contato entre um trabalhador e um usurio,
como no caso do vigia, h a produo de um processo de trabalho em sade atravs das relaes
de acolhimento, de vnculo, com forte contedo de interveno teraputica.
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Porm, vamos ver agora algumas das caractersticas do que acontece nos passos seguintes,
representados pelo fluxograma-resumo.
Aps a etapa da recepo (representada por um retngulo), h um momento de deciso
(representado por um losngulo), no qual procura-se registrar os distintos critrios de que os
servios se utilizam para poder dizer se o que o usurio est trazendo como um "problema de
sade" ser ou no objeto de ao do servio, enquanto uma certa interveno tecno-
assistencial.
Sabemos que os cem que chegaram na recepo vo ser argidos sobre o que os
levaram ao servio e, aps esta "pesquisa", o trabalhador que os estar recebendo, ir "decidir"
sobre para onde encaminh-los. Decide se vai mand-los para a prxima etapa do processo de
trabalho a ser realizado dentro do prprio servio, que a da interveno tecnolgica em sade
propriamente dita, ou se ir mand-los para um outro servio, ou mesmo se simplesmente
negar qualquer alternativa de assistncia.
importante perceber que os critrios adotados para estas decises so muitos e bem
variados. s vezes, para a negao da interveno, usa-se a falta de vagas, s vezes a
inexistncia de oferta do tipo de ao que se imagina que ele precisa, s vezes outros critrios
muito prprios de quem est atendendo.
Alm disso, importante reparar como este atendimento est sendo feito em termos do
processo de "interseo" que a relao trabalhador/usurio representa se, ao negar uma
assistncia, isto feito como uma simples recusa do usurio ou se esta negao processada
dentro de uma certa lgica "acolhedora" e assistencial (a qual destacamos como sendo, por
enquanto, aquele espao intercessor trabalhador/usurio que se abre para um processo de
escutas dos problemas, para uma troca de informaes, para um mtuo reconhecimento de
direitos e deveres, e para um processo de decises que pode possibilitar intervenes
pertinentes e/ou eficazes, em torno das necessidades dos usurios finais).
importante tambm percebermos que os processos de "aceitao" do "problema de
sade/necessidade" tambm so muito variados, em termos dos distintos critrios adotados. O
que vale neste momento poder descrever o mais detalhadamente possvel todos os
mecanismos utilizados para dizer sim ou no, alm da descrio de como isto feito, por
quem feito e para onde mandado. Mapear como os cem se distribuem por estes critrios
nos d estas informaes.
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Muito rapidamente, podemos dizer que so estes critrios que do um certo sentido e
concretude ao conceito de "necessidades de sade" que o servio opera, que o servio utiliza.
aqui que se v se o "problema de sade/necessidade" representado pelo usurio vai ser ou
no base para se construir uma relao com ele. Para o usurio, a "necessidade de sade",
neste momento, est sendo representada e sentida como "um problema" que ele
"sinceramente" vive, como um sofrimento, ou risco de sofrimento, e que ele "traduz" como
uma "questo de sade" a ser enfrentada com a ajuda de "algum", pelo menos para ele,
usurio.
Vendo que uma parte dos cem vai para a prxima etapa, a da interveno tecnolgica e
assistencial propriamente dita, vale verificarmos como esta est sendo traduzida no servio, a
partir das ofertas de aes expressas por um verdadeiro cardpio de intervenes a serem
realizadas pelos mais diferentes profissionais e nos mais variados lugares.
O que conta que nesta etapa concretiza-se um trabalho que toma centralmente um
conjunto de sabedorias e de prticas com a finalidade de realizar uma interveno sobre um
certo "problema de sade", conforme os critrios adotados pelo modelo de ateno do servio,
considerando-o como um "objeto de ao de sade" em um dado processo individual ou
coletivo, visando alterar a lgica do sofrimento representada como problema de sade pelo
usurio ou o seu percurso no indivduo ou no coletivo, ou mesmo alterar a sua produo ao
nvel do conjunto das relaes sociais.
Fazem parte deste cardpio tanto os tipos de consultas mais clssicas que um mdico
realiza em um consultrio, quanto as que ele realiza no corredor de um modo simples e rpido.
Elas representam formatos (modalidades) tecnolgicos e assistenciais distintos. O mesmo
conta quando pensamos sobre o trabalho de uma enfermeira ou outro trabalhador qualquer. O
que interessa neste momento conseguirmos descrever o que se faz com os que entram, como
e quem. E possvel se perceber com facilidade, como aqui indiscutivelmente o
"autogoverno" do trabalhador muito amplo, podendo exerc-lo sob um processo
intensamente privatizado e fragmentrio, ou no, dependendo centralmente do modelo de
ateno, entre vrias outras intencionalidades.
Finalmente, os que sofreram intervenes vo sair. E devemos procurar descrever
como eles saem. Classicamente os servios de sade do sadas dentro de uma tipologia
razoavelmente prevista. Por exemplo: alta por cura, por bito e por abandono (ou fuga),
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encaminhamento para exames ou para outros servios assistenciais e retornos dos mais
diferentes tipos para o prprio servio.
Descrever este final chave para se poder analisar tanto se o processo intercessor
trabalhador/usurio tambm "acolhedor" na sada, quanto que tipos de "resultados" a cadeia
produtiva est realizando. O que servir para a anlise da prpria "adequabilidade" do
processo ao que lhe solicitado pelo usurio e ao que ele tem capacidade de atuar, inclusive
da prpria anlise da forma como "resolve" os problemas que enfrenta, e at uma dimenso
dos problemas que no enfrenta. Permitir equacionar as perguntas-chave sobre um servio,
do ponto de vista de um dado modelo de ateno: o que se produz, como produzido, por
quem, para que, para quem , etc.
Em sntese, este o fluxograma-resumo, analisador do modelo de ateno de um
servio. Temos visto que, para mont-lo, como regra geral, basta o estudo de um dia para se
visualizar a composio de uma primeira "janela". E isto porque, do ponto de vista de um
modelo, um dia igual ao outro.
Nas vrias experincias em que temos participado, o uso de tcnicas de visualizao
coletiva tem se mostrado bem produtivo, pois o fluxograma pode ser desenhado em um painel
e exposto em uma sala do prprio servio, sendo preenchido em uma reunio coletiva pelos
prprios trabalhadores, permitindo que a equipe fique em situao de anlise, de modo crtico
e pblico. Ela opera em um movimento de busca de alternativas, desde que interroguem que o
sentido ltimo de qualquer servio de sade o de se centrar no usurio e intervir a partir de
seus problemas, procurando contribuir para um caminhar mais autnomo daquele, no seu
"modo de andar a vida".
Voltaremos a isto mais adiante. Agora, porm, temos como interesse aprofundar
algumas reflexes que nos permitam entender um pouco mais deste espao intercessor e deste
exerccio de autogoverno 3 na sade e a sua importncia para a nossa discusso.
4 Sem dvida, este autor um dos principais responsveis pela produo intelectual em torno do
estudo do trabalho em sade. Seguindo os passos abertos por M. Cecilia F. Donnangelo para a investigao
do mundo do trabalho na sade, nos forneceu um objeto (o trabalho em sade), ferramentas analticas (a teoria
do trabalho) e temas para estudo (como por exemplo os saberes e os modelos tecnolgicos). E, partindo de
seus caminhos que neste estudo se procura tomar o debate sobre a micropoltica do processo de trabalho em
sade, procurando incorporar outros referenciais analticos que possam recolocar a temtica do fazer
cotidiano do trabalho e o espao de autonomia do trabalhador. Adiante , isto tornar-se- claro com o debate da
produo da rea, inclusive com a citao das obras tomadas como interlocutoras.
5 No poderamos deixar de citar um outro autor, que tambm tem sido fundamental na abordagem da
sade e que traz grandes contribuies para a compreenso de suas dimenses micropolticas . o sanitarista
argentino Mario Testa, que atravs de suas anlises sobre a temtica do poder e as configuraes polticas das
disputas sobre os distintos projetos de sade, que operam no interior das instituies, tem nos alimentado
reflexivamente.
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modo virtual, seja o lugar da criao e o momento de existncia e expresso do trabalho vivo,
em atividade.
Vamos ver isto mais de perto, com a comparao da abelha e um arquiteto, para depois
analisarmos o processo de trabalho de um marceneiro arteso.
Marx, quando se utiliza destes "seres" para tentar entender algumas caractersticas do
trabalho humano, afirma que uma das diferenas mais evidentes do trabalho da abelha e do
arquiteto na construo de uma "moradia" que a primeira, como que por um comando
instintivo, fabrica sua colmia como se estivesse obedecendo a um certo cdigo fixo, gerando
sempre um mesmo produto: a colmia, com suas favas, formadas pelos mesmos desenhos e
com os mesmos tamanhos e, como regra geral, produzida com os mesmos materiais. Ao ponto
que podemos dizer que h uma abelha genrica, uma abelha em geral, que de gerao em
gerao repete os mesmos rituais, da mesma forma.
Com o arquiteto, ou qualquer homem em atividade de produo de uma moradia,
vemos que o produto que realizar, antes de ser construdo concretamente, j est pensado, j
foi construdo mentalmente. E esta construo mental se antepe ao processo de trabalho em
si, e a ele d um certo sentido de perseguir a finalidade de realizar o projeto pensado. Com isto
o homem trabalha a partir de um "recorte interessado" do mundo, projetando-o para as
atividades que iro compor o processo de trabalho responsvel pela produo da "moradia".
De um modo ainda muito simples, possvel perceber que no se pode falar em
homem em geral, neste caso. Pois, diferentemente da abelha, o que morar e o como morar
no seguem um cdigo fixo. Nem os materiais a serem utilizados sero os mesmos. H uma
certa relao de imbricamento entre o modo interessado como os homens constroem suas
formas de morar e a organizao do conjunto do processo de trabalho. Mais ainda, parece que
neste caso temos que pensar sobre como o prprio homem se produz do ponto de vista de
construir seus interesses e do modo como vai se relacionando com o mundo no processo de
trabalho, para realiz-los.
Devemos tambm procurar entender como estes interesses se tornam necessidades
explcitas a serem buscadas, e mesmo se estas so sempre to explcitas. Podemos tambm
procurar compreender como o homem, que trabalho vivo em potncia, em virtualidade, vai
sendo "desenhado" para construir uma "ao tecnolgica" em direo a uma casa nos moldes
atuais, como moradia unifamiliar, ou em direo a uma oca que contenha um agrupamento
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familiar, ou mesmo a uma gruta. Considerando, a priori, que todas estas formas so
"moradias" e expresses de interesses, ao mesmo tempo que produtos realizadores da
satisfao de necessidades, mostrando-se como produtos histricos e no naturais, pois morar
em cada situao desta no a mesma coisa.
Vamos nos debruar um pouco sobre a "mecnica" do processo de trabalho para
entendermos melhor o que estamos dizendo, porm nos atendo ao mundo "humano" do
trabalho, deixando as abelhas para trs, pois que j cumpriram seu papel nesta discusso. E
agora imaginaremos, como material para a nossa anlise, a situao vivenciada no trabalho por
um arteso-marceneiro.
Quando um arteso-marceneiro est produzindo, por exemplo, uma cadeira, ns
podemos afirmar que no seu processo de trabalho existem componentes que esto sempre
presentes, de modo permanente: o trabalho em si do marceneiro, o conjunto dos elementos que
so tomados como matrias-primas, os que so utilizados como "ferramentas" ou instrumentos
do trabalho.
Sabemos que se juntarmos estes componentes no necessariamente teremos produo
de cadeiras, pois fundamental que eles estejam sendo articulados por um certo modo de
organiz-los em torno da realizao de um certo projeto. E este modo de organiz-los se
constitui em uma certa sabedoria que o arteso possui, como qualificao, para juntar todos
estes componentes e com seus atos vivos, permitir a realizao de um certo produto: uma
cadeira. Isto , no basta ele s ter pensado antes o projeto sobre a cadeira, ele tem que ter um
certo "saber tecnolgico", um certo modo de saber fazer, para juntar os trs componentes
anteriores e transform-los em um produto especfico, aquela cadeira pensada, que poder ter
quatro pernas, ou trs, um assento maior ou menor, etc.
Vamos tentar ver isto mais de perto ainda, com o uso do diagrama abaixo:
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ORGANIZAO
TRABALHO EM SI + MATRIAS + INSTRUMENTOS ----------------------- PRODUTO
PRIMAS DO PROCESSO
Como neste diagrama h muitas coisas a serem vistas, que envolvem questes
levantadas at agora, vamos procurar analis-las por parte.
Inicialmente, gostaramos de destacar trs questes: uma sobre o trabalho vivo e o
trabalho morto; a outra sobre a noo de tecnologia e, por ltimo, a de produo, consumo e
necessidade; entretanto, dentro do limite desta reflexo inicial contida no desenho do trabalho
do arteso-marceneiro.
Chamamos de trabalho morto, neste processo, a todos aqueles produtos-meios que nele
esto envolvidos - ou como ferramenta ou como matria-prima, como o martelo e a madeira -
e que so resultados de um trabalho humano anterior, isto , no existiam antes da sua
produo como resultado de um processo de trabalho, anteriormente realizado. E os
chamamos de trabalho morto neste processo do marceneiro porque, apesar de ser produto de
um trabalho vivo, agora ele incorporado como uma cristalizao deste trabalho vivo, e de
uma maneira distinta do prprio trabalho vivo em si do marceneiro, que neste momento o
trabalho em ato que permite a produo da cadeira, que alis ser um representante a mais do
universo de cristalizao do trabalho vivo em morto.
Esta diferenciao no s didtica, tendo implicaes na anlise do processo de
trabalho em pauta, pois o trabalho vivo em ato do marceneiro neste momento o trabalho
criador, e o trabalho morto que ele utiliza para realizar a produo da cadeira j est institudo,
dado, e lhe ofertado como um conjunto de situaes que entra comandando uma parte de sua
atividade produtiva e criativa.
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Assim, o seu trabalho vivo instituinte, que est em ao, em um certo dando 6,
pode tanto fazer uso do que est dado, quanto em uma certa medida exercer com alguma
autonomia este uso do que j est dado. O marceneiro, neste sentido, tambm pode ter um
certo autogoverno neste processo. Este autogoverno, por sua vez, estar marcado pela
ao do seu trabalho vivo em ato sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e s
finalidades que persegue.
Vale observar que, nesta situao, h componentes do trabalho morto que so distintos,
como j falamos atrs quando apontamos suas diferentes formas como ferramenta ou como
matria-prima. Com isto estamos querendo voltar a ateno sobre um destes termos em
particular, que aquele que vai se constituindo como a parte do trabalho morto que se faz
presente, tanto como uma certa sabedoria do marceneiro-arteso em saber ser marceneiro e
assim operar a produo de determinados produtos tpicos deste trabalhador, quanto como o
trabalho morto que se faz presente na forma de uma ferramenta da qual o marceneiro se utiliza
para realizar o seu trabalho especfico.
Estamos, assim, procurando destacar aquela parte do trabalho morto que est
vinculada ao modo de atuar como marceneiro, como aquele conjunto de situaes que definem
o universo tecnolgico do arteso-marceneiro, para mostrar que a ideia de tecnologia est
muito vinculada no s a de equipamento tecnolgico, mas tambm a de um certo saber fazer,
e a um ir fazendo, que inclusive do sentidos ao que ser ou no a razo instrumental do
equipamento.
Chamamos a ateno, portanto, para uma parte deste processo de trabalho, constituda
por algumas das suas dimenses tecnolgicas, que entra neste momento como componente do
conjunto do trabalho morto, porm no se apresentando como um elemento qualquer, mas sim
como fundamental. Este, inclusive, captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele
pode no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando, assim, completamente
amarrado pela lgica do trabalho morto expresso por algumas das dimenses tecnolgicas.
Aqui h uma discusso interessante, qual voltaremos mais adiante, vinculada possibilidade
do trabalho vivo em ato estar ou no sendo institudo plenamente pelo trabalho morto que,
para ser pensada, nos remete ltima das questes em pauta, que a de atentarmos para a
6 O uso destes termos dado ou dando para mostrar que o institudo est constitudo, produzido, e o instituinte est em
processo, produzindo. Usamo-los inspirados em Felix Guattari. Para uma melhor explicao didtica consultar Compndio de anlise
institucional de Gregrio Baremblit, edio Rosa dos Tempos.
23
temtica da produo, consumo e satisfao de necessidade que est em jogo neste trabalho do
arteso-marceneiro.
Para falarmos um pouco sobre isto, pois voltaremos ao tema quando analisarmos
especificamente o processo de trabalho em sade, vamos considerar duas situaes: uma na
qual o arteso-marceneiro produz a cadeira para o seu prprio uso e, a outra, quando a
produo visa a troca da cadeira por um outro artefato produzido por um outro trabalhador 7.
No primeiro caso, a cadeira produzida tem um valor de uso para o marceneiro, dado
pela sua utilidade privada, por exemplo, em um uso domstico pelo trabalhador que a
produziu para descansar, reunir-se com pessoas no seu espao, colocar coisas em cima para
serem guardadas, etc. Enfim, a cadeira foi produzida porque seu consumo poderia satisfazer
uma necessidade sentida pelo marceneiro. A cadeira tem neste caso um valor, medida que
vai sendo consumida pelo prprio trabalhador, e na sua produo o trabalhador poder ir
desenhando a cadeira do jeito que lhe interessar e em busca de muitas funcionalidades que
ela possa ter para ele. Usar o trabalho morto contido na sua tcnica, nos seus instrumentos de
trabalho, a partir da ao do seu trabalho vivo em ato, como componentes de uma caixa de
ferramentas (que contm o conjunto de suas tecnologias como trabalhador da marcenaria)
para elaborar cadeiras especficas, para si, que ele supe serem teis no seu espao privado,
mesmo que usada por outra pessoa dentro de sua casa (a do marceneiro).
O trabalho vivo, nesta situao, sofre uma captura de sua autonomia por parte do que
est dado, institudo, como por exemplo ter de produzir cadeira e no outra coisa qualquer, ou
mesmo ter de satisfazer necessidades dadas de sentar, mas mesmo assim ele poder exercer
um poder instituinte grande sobre que cadeira estar desejando aquele seu
produtor/consumidor.
No segundo caso, a cadeira ser produzida porque o marceneiro poder troc-la por um
outro produto qualquer - como por exemplo, dinheiro - , que um equivalente geral no
mercado e que, por sua vez, pode ser trocado por qualquer outro produto que possa servir para
o marceneiro realizar ou satisfazer uma outra necessidade qualquer, no vinculada ao consumo
direto do produto-cadeira. Nesta situao, este produto-cadeira tem um valor de uso para ele,
mas que no dado no seu consumo imediato, e sim o de poder troc-la por outros bens.
7 Estaremos fazendo uso de uma parte dos estudos de Marx sobre a Teoria do Valor, mas sem a pretenso de atrelamento a todas
as implicaes de seus conceitos.
24
Neste caso, a cadeira vai ter um valor de troca (de alguma forma expressa na
quantidade de dinheiro que ele vale) que ser til para o marceneiro ter acesso a um outro
produto, que ter um valor de uso imediato, para ele. Agora, o marceneiro vai ter que se
relacionar, atravs do mercado, com algum que tenha na cadeira a satisfao de uma
necessidade e que possa proporcionar uma troca que, no fim, permita a obteno de um outro
bem pelo marceneiro, para satisfazer a sua necessidade como consumidor final.
O mercado, que permite a troca, vai funcionar como um objeto intermedirio para o
acesso do produtor a outros produtos para passar a ser consumidor final. A bem da verdade,
at o acesso como produtor para a obteno de suas ferramentas, matrias-primas, d-se em
uma ida ao mercado, e a relao produo, consumo e necessidade uma rede bem complexa.
Mas a necessidade do marceneiro, em busca de um consumo no imediatamente produtivo,
vai se expressar por um duplo movimento de valores de uso: o da cadeira, cujo valor de uso
o de poder ser trocado por dinheiro ou outro bem; e o do produto obtido nesta troca, cujo valor
de uso vai satisfazer uma necessidade ao ser diretamente consumido. E o acesso a esta troca de
valores de uso dar-se- devido presena de um intermedirio, o mercado de trocas, regido
por valores de trocas, que permite comparar, abstratamente, quantidades de trabalhos
concretos diferenciados.
Deste mesmo modo, a questo das necessidades aparece tambm como duplos
movimentos: de um lado, h uma primeira necessidade sentida que o trabalho do marceneiro
no pode satisfazer, que est representada pelo consumo do produto final, mas ao qual ele
poder ter acesso atravs da satisfao de uma outra necessidade que est exposta pelo
mercado, e que expressa tambm pela de um outro a quem recorre com os seus produtos de
trabalho. As necessidades evidenciadas, de usar e de trocar, tm que se realizar para que, no
consumo do produto final, o marceneiro tenha sua necessidade como consumidor - no
imediatamente produtivo - satisfeita, e assim possa continuar trabalhando como
trabalhador/consumidor.
Aproveitando estas ideias, Gasto Wagner de Sousa Campos 8 diz que, no caso da
sade, o usurio de um servio vai atrs de um consumo de algo (as aes de sade) que tem
um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo o de permitir que a sua sade seja ou
8 Veja em particular seus textos dos livros Sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma,
publicados pela editora Hucitec, 1992.
25
mantida ou restabelecida e, assim, a troca lhe permite o acesso a algo que para ele tem um
valor de uso por produzir um bem - para ele com um valor de uso inestimvel -, cuja
finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida.
Estas ideias do autor esto postas aqui para podermos imaginar o quanto possvel a
utilizao do exemplo do marceneiro para entendermos a questo da produo, consumo e
necessidades em sade. Pois para ns, e de acordo com este autor, estamos diante de um
processo que tem especificidades muito prprias que lhe do caractersticas um pouco distintas
para o processo de trabalho, quando o que est em discusso o tema da necessidade de
sade. E, alm disso, tambm nos permite ficar atentos ao fato de que, na sade, o consumo
pelo usurio d-se imediatamente na produo da ao, esta no est sendo ofertada no
mercado como coisa externa, que se vai e pega (No confundir com o consumo de
procedimentos, como exames ou raios-x, que s vezes ocupam imaginariamente o lugar do
consumo das aes produtoras de sade).
E, deste modo, no caso da produo/consumo nos momentos finais em sade,
assistenciais, temos a construo de um espao intercessor 9 entre o usurio e o trabalhador
produtor do ato (e isto vale mesmo para aes coletivas de sade, para no ficarmos com a
imagem que s existe nos momentos individualizados), no qual o trabalhador vem instituindo
necessidades e modos capturados (e em processo de captura) de agir, e o usurio tambm.
Neste momento, temos um encontro e uma negociao, em ato, dos encontros de
necessidades.
No senso comum, e por influncia de uma longa tradio na qual se inscrevem o
marxismo e a psicanlise, temos uma imagem de necessidade exclusiva da carncia, como
falta de algo que procuramos para consumir. Mas efetivamente podemos afirmar que, alm
deste formato especfico que as necessidades adquirem, h a dimenso da necessidade como
9 O termo Intercessores est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro
Conversaes, do qual j falamos e que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram
quando produziram o livro Antiedipo, que no uma somatria de um com o outro e produto de q uatro mos,
mas um inter. Assim, usamos este termo para designar o que se produz nas relaes entre "sujeitos", no
espao das suas intersees, que um produto que existe para os "dois" em ato e no tem existncia sem o
momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes n a busca de novos
processos. Tratamos com mais detalhes desta questo, no texto O SUS e um dos seus dilemas: mudar a
gesto e a lgica do processo de trabalho em sade, publicado como captulo do livro Movimento sanitrio:
20 anos de democracia, organizado por Sonia Fleury Teixeira, em edio comemorativa dos 20 anos do
CEBES.
26
expresso de um ser que em potncia deseja ser, deseja positivamente existir, ser mundo e
parte dele, deseja como uma vontade de potncia de ser, como uma mquina desejante 10.
E, assim, aquele espao intercessor tambm expressa esta positividade, como por exemplo, a
do usurio que busca nos servios de sade um meio de ser mais autnomo no seu modo de
caminhar no mundo 11.
Neste momento, voltamos reflexo em torno do trabalho do marceneiro-arteso, para
explorar outras dimenses importantes deste tema do processo de trabalho.
Este trabalhador, na segunda situao por ns mostrada, a de produzir a cadeira para a
troca, aparentemente no ter tanta autonomia para, no ato da produo, usar o seu trabalho
vivo sobre a caixa de ferramentas (a qual contm os trabalhos mortos: instrumentos e
tecnologias) e produzir cadeiras de um modo muito livre, pois dever orientar esta produo
com uma certa dose de normatizao em torno do que est sendo desejado por
consumidores de cadeiras que, alm do mais, queiram fazer trocas conforme um certo acordo
social (contrato social) que define quem ele e quem so os outros, dentro de uma certa
regra social, legtima, legal e imaginria.
Assim, o seu trabalho vivo estar sendo no s comandado por uma parte do trabalho
morto contido no seu universo tecnolgico, como tambm pelo modo como se constroem
socialmente as necessidades dos consumidores de cadeiras e as maneiras sociais de satisfaz-
las.
O trabalho vivo em ato estar sendo quase que plenamente capturado por foras
institudas (como as tecnologias duras, representadas pelas mquinas; e leve-duras,
representadas pelos saberes estruturados12 - da sua caixa de ferramentas, o modo como
socialmente se produz necessidades e os modos de satisfaz-las), mas mesmo assim o trabalho
vivo do marceneiro pode exercer variaes no processo de produo da cadeira. Veremos que,
em grande parte, isto se deve ao fato de estarmos falando de um arteso, pois a situao seria
bem diferente se estivssemos falando de um operrio em uma fbrica de cadeiras em
10 Tomamos este termo de Felix Guattari e Giles Deleuze que afirmam, desde a produo do livro
Antiedipo, que os vivos operam como mquinas desejantes. Voltaremos a isto adiante.
11 Em torno destas questes fazemos um exerccio sobre o tema Universalidade, eqidade e acesso,
apresentado em um texto ao V Encontro Municipal de Sade de Belo Horizonte, em 1996, e editado nos
Cadernos deste evento.
12 Esta classificao tipolgica de tecnologias em sade est mais sistematizada no captulo adiante,
Em Busca de ferramentas analisadoras...
27
sociedades capitalistas, onde a captura do trabalho vivo em ato pelo controle capitalista tem
que ser total.
Mais adiante notaremos que, quando se trata de trabalho em sade, esta autonomia do
trabalho vivo em ato bem ampla, independentemente de estar ou no sob a forma
empresarial, em relao aos movimentos de captura pelas tecnologias mais estruturadas
(duras e leve-duras) 13 e pelas necessidades. Pois ambas - tecnologias estruturadas e
necessidades - capturam o trabalho vivo em ato, no processo intercessor que, em sade,
sempre um processo quase-estruturado.
Para entendermos isto com mais detalhe, voltemos ao produtor e consumidor, na busca
de uma melhor explicitao deste conceito de intercessores que estamos utilizando.
Esta ideia de intercessores, como j anotamos em rodap, est inspirada em Deleuze,
que a expe no livro Conversaes, quando procura explicar que seus textos produzidos junto
com Guattari no so produtos de suas simples somatrias, pois nascem da interseo que
formavam naquela produo. com esta noo que gostaramos de trabalhar agora, a da
interseo formada pelo produtor e pelo consumidor, e como ela se apresenta distinta para os
processos nos quais os produtos so consumidos em movimentos separados dos da produo,
dentro da lgica da empresa capitalista, daqueles nos quais o consumo se d imediatamente na
produo, como na sade, formatando-se processos mais estruturados e quase-estruturados
14.
Isto est sendo lembrado para percebermos que tanto os produtores como os
consumidores so instituintes de necessidades e atuam como foras no espao intercessor
produo/consumo, expondo distintamente suas intencionalidades, desejos15, necessidades,
processos de capturas que estejam sofrendo, etc. Portanto, interessa-nos perceber que no
processo intercessor produo/consumo vai haver um jogo de instituintes entre produtores e
pois a estamos colocando como um momento de expresso , inclusive de vontades mais ou menos conscientes.
29
hospital. Ele no est falando sobre terceirizar as atividades. O que o autor est falando sobre
a natureza do espao da produo.
Mesmo considerando como limitada esta maneira como ele compreende este processo
ao vincul-lo ao conhecimento como principal fora produtiva, parece ser bem estratgica a
observao que faz ao relacionar esta transformao como tendo algo a ver com o papel que
vem desempenhando, neste momento, a questo do conhecimento. Entretanto, no parece
perceber o que est alm desta questo do saber, caracterizada como uma dimenso quase que
exclusiva e vital da subjetividade e at como representativa universal desta, no destacando,
no interior dos processos produtivos, o lugar ocupado pelas tecnologias de captura do
trabalho vivo, isto , o quanto a atual revoluo tecnolgica vem sendo marcada pelo papel
que o trabalho vivo em ato vem adquirindo no interior dos processos de trabalho em geral, no
espao tercirio da produo em particular, inclusive como produtor de mecanismos
gerenciais que visam a captura dos trabalhos vivos diretamente vinculados cadeia
produtiva material. Esta uma questo que, devido a sua importncia, retomaremos em
detalhe mais adiante, ao tratarmos das organizaes e do trabalho vivo. Alis, diga-se de
passagem, fato nunca negligenciado pelo capitalismo contemporneo que vem se alimentando
de um territrio especial de tecnologia para municiar os processos de mudanas capitalistas, e
que a do campo da gesto das organizaes e da micropoltica do processo de trabalho.
H um autor brasileiro, Paulo Roberto Motta, que de uma certa forma capta esta
situao sob um aspecto muito interessante, ao dizer que o enfrentamento de questes destas
ordens, atualmente, muito vinculado a um recurso vital: a capacidade de gesto 16. Este
autor, em seu trabalho, mostra como hoje estamos vivendo uma situao histrico-social, que
tem definido para as organizaes produtivas um desafio que s pode ser enfrentado atravs
dos modelos gerenciais cada vez menos burocrticos, e que permitem s organizaes uma
plasticidade que as transformam quase em uma organizao inteligente 17, que consiga
assimilar o que ocorre no seu interior e na sua volta, e elaborar solues adequadas para cada
problema novo que lhe aparece. A gesto seria o campo tecnolgico para dar s organizaes
esta plasticidade.
16 Veja tanto As Sociedade Ps-Capitalistas, de Peter Drucker, editado pela Pioneira, quanto A Gesto
Contempornea, de Paulo Roberto Motta, editado pela Record.
17 Este termo nosso, pois P.R.Motta no o utiliza. Alm de concordarmos com parte de suas ideias,
achamos que tambm h, hoje, um profundo movimento para redefinir o que trabalho produtivo e o que
31
mercadoria, como mais adiante discutiremos ao dizermos que o trabalho em sade produz bens-relaes.
18 Uma discusso bem mais detalhada sobre esta tipologia das tecnologias encontra-se no texto Em
busca de ferramentas..., j citado acima.
32
impe ao modelar o corpo como ferramenta de trabalho, seus espaos, tempos 20, e mesmo
modos de sentir.
Assim, o modo como as cabeas esto sendo fabricadas tambm opera na
micropoltica do processo de trabalho vivo, como foras instituintes de processos de
resistncia s mudanas, como vemos cotidianamente nos servios de sade; ou no, quando
estamos diante de processos inovadores em termos de agenciamentos como os casos de
movimentos constestadores e anti-hegemnicos 21. Entretanto, qualquer possibilidade
de mexer em processos de trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as
cabeas e interesses, e suas formas de representao como foras que atuam molecularmente
no interior dos processos micropolticos 22,23.
Sem dvida, dentro das organizaes bem estruturadas como a fbrica que tomamos
para anlise, temos descries de rupturas destas capturas em geral, mas isto tem ocorrido
comumente s em momentos sociais bem especiais, quando ocorre a apario de atores
sociais novos e organizados com capacidade de confrontamento com o processo institudo.
Entretanto, s vezes assistimos a processos intra-organizacionais que tm a pretenso
de provocar mudanas de modo controlado e, neste sentido, vale destacar como tem-se
buscado um conjunto de tecnologias que tm como desafio no s o controle do trabalho vivo
em ato na produo de bens, mas tambm o da sua prpria capacidade de mudanas. Alis,
este tem sido um tema bem permanente para algumas das correntes que compem a Teoria
Geral da Administrao, que foram e so produzidas com a finalidade de construir modos de
aes, os quais visam a uma gesto organizacional capturadora do trabalho vivo produtor de
produtos finais e a sua direcionalidade, a fim de provocar mudanas24,25.
20 Nesta direo apontam os estudos de Felix Guattari, no livro Caosmose, e de Michel Foucault, no
livro Microfsica do Poder.
21 A anlise que se realiza aqui est abstraindo que muitos operrios inventam modos prprios de gerir
seu cotidiano no trabalho, inclusive com a perspectiva de no-adeso aos processos capturantes. Fatos que
podem ser evidenciados pelas faltas, pelo quebra-mo, etc. Entretanto, como tendncia organizacional, estes
so eliminados se no se constituem em um movimento.
22 Deve ficar claro que os processos institudos, como as ideologias hegemnicas, comportam-se
tambm como instituintes nos espaos micropolticos, disputando com outras foras instituidoras, de
naturezas semelhantes e distintas, processo de produo de grupos sujeitos no interior das organizaes
produtivas.
23 Chamamos ateno aqui para aobservao de Baremblitt de que no podemos encarar o instituinte
como positivo e o institudo como negativo.
24 Adiante teremos um item destacando a anlise destas teorias luz deste modelo terico. D epois
35
seria interessante, inclusive, vermos como fica esta discusso diante de novos processos produtivos que
procuram explorar o autogoverno na linha de produo como fator de qualificao deste e retomar as
reflexes de Drucker e Motta sobre isto.
25 Um exemplo particular de como isto um fato importante, e que hegemoniza esta discusso no
interior das empresas, o tema da gesto de qualidade total que, apesar de ser um caso particular desta
questo, no imaginrio da sociedade considerada como a gesto estratgica das instituies , embora este
tema seja mais amplo. Ademais, isto ocorre, mesmo considerando-se que a anlise dos resultados obtidos
com isso no mostrem nenhuma situao muito favorvel. Peter Drucker e Paulo Roberto Motta fazem
avaliaes do impacto desses projetos indicando suas limitaes.
36
27 Vale dizer que, em suas distintas produes tericas, Gasto Wagner de Sousa Campos vem
escrevendo sobre o lugar privilegiado que os trabalhadores podem ocupar no papel de reinventar os modos de
trabalhar cotidianamente nos servios. Em particular, confira seus textos presentes nos livros Planejamento
sem normas, A sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma, editados pela Hucitec.
28 A pretenso aqui marcar uma posio distinta do racionalismo que opera com a noo de homem
da razo, subsumindo esta racionalidade aos processos que governam o homem em situao e na ao.
38
determinadas maneiras em relao ao trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo
tempo em que pretendemos tambm tocar nas maneiras como institucionalmente este processo
um espao de ao governamental, privado e pblico, que define os processos de
penetrabilidade mais ampla ou restrita, das arenas onde se decidem o sentido da instituio.
Queremos pensar tecnologias que possam tanto redefinir os processos de captura do
trabalho vivo em ato, enquanto um dado modelo de ateno, quanto tornar mais pblico os
processos que governam a sua direcionalidade.
Vale assinalar que, de uma certa forma, estas possibilidades no so totalmente
estranhas a alguns pensadores, plenamente aderidos ao sistema capitalista atual, o que pode ser
percebido quando analisamos algumas produes contemporneas no campo da gesto
empresarial, no qual vamos tambm buscar interlocutores para pensarmos aquelas tecnologias.
H autores, como Fernando Flores 31, que tm percebido que o conjunto das
contribuies da Teoria Geral da Administrao 32 (TGA) tem aprisionado o potencial
"revolucionrio" do trabalho vivo - mesmo que no se utilize desta denominao - para
implementar as modificaes que se fazem necessrias (ou que ele supe como necessrias),
hoje, no interior das empresas capitalistas. Partindo de uma leitura da administrao como
fenmeno lingstico, procura explorar uma dimenso da prtica gerencial que, do nosso
ponto de vista, muito devedora ao momento da presena do trabalho vivo em ato no processo
de gesto. Mesmo que este autor acabe propondo depois capt-lo com um mtodo
informatizado, atravs do seu Programa Gerencial (software): El Coordinador.
Resumidamente, Flores critica a tradio da TGA dizendo que, a partir de uma postura
sistmico-funcionalista, as suas vrias correntes tm tratado os "quebras" cotidianos que
ocorrem nas prticas administrativas como disfunes, mas no tm conseguido perceber que
estes "quebras" so constitutivos destas prticas, que como fenmenos lingsticos expem
sempre um ato de linguagem entre pares, que ilocucionariamente esto pondo em jogo o
estabelecimento de um compromisso de ao. E, neste sentido, aponta que, sempre que ocorre
um ato de linguagem, faz-se presente uma intencionalidade para alm daquela mais presente
31 Para maiores detalhes, consultar o livro Inventando la empresa del siglo XXI, publicado pela
Hachete no Chile.
32 Podemos, inclusive, a partir desta perspectiva micropoltica, tratar as prprias tecnologias para a
ao de governar organizaes, como as produzidas pela Teoria Geral da Administrao, como contribuies
a serem constitudas na forma de ferramentas disponveis para o sujeito da ao em sua atividade de gestor do
processo de trabalho, desde que sejam "desencarnadas" de suas lgicas instituintes dadas pelo trabalho morto
40
na mensagem emitida (a forma locucionria do ato de fala), e que como inteno ilocucionria
deste ato, est sempre criando uma situao comunicativa de explicitao de um dado
compromisso para a ao, que no se d de maneira imediatamente na fala, mas sim nos atos,
o qual tem de ser aprendido, explicitado e compreendido para que, no plano gerencial, possa
ser compatibilizado com a busca de um processo cooperante de compromissos, entre os pares,
no interior das empresas.
Com isso, o cotidiano de uma organizao est sempre aberto possibilidade de um
no-compartilhamento ou mesmo de uma no-adequabilidade entre o compromisso
ilocucionrio que o ato de linguagem comporta e as aes, que se tornam vitais para o
cumprimento da misso institucional. O cotidiano seria, ento, permanentemente atravessado
por estes rudos. Ser gestor, nesta situao, seria desenvolver a capacidade de escut-los,
construindo um processo de busca de entendimento deles e de um certo estado de nimo
cooperativo para a execuo da misso institucional.
Mesmo considerando-se que, para Flores, os instituintes capitalsticos, que instituiram
e instituem os lugares dos "falantes", e at o processo do falar, o parmetro do que so os
interesses missionrios da organizao, a sua contribuio expe uma dimenso muito prpria
de um dos momentos do trabalho vivo em ato nas organizaes, que o expresso pela
identificao do ato das "conversas" que criam compromissos para a ao, entre as distintas
reas de produo e os diferentes nveis organizacionais.Tambm identifica a ao gestora
cotidiana que todos detm como o lugar vital para se pensar o processo organizacional.
Na perspectiva do que estamos buscando, ou seja, a possibilidade de tomar os rudos
cotidianos como "abridores" de linhas de fugas do institudo, consideramos limitada a
perspectiva de Flores, pois no permite explorar os "quebras" como analisadores que
viabilizam agenciamentos de novos processos no campo da subjetividade que opera nos
espaos de autogoverno do trabalho vivo em ato, possibilitando a inveno de novas
"misses" organizacionais e novos sentidos para o processo de trabalho, ao mesmo tempo em
que no compreende com clareza a dimenso propriamente tecnolgica do trabalho vivo em
ato, nos processos produtivos propriamente ditos, com as suas aes tecnolgicas
intercessoras.
que representam e, deste modo, possam ser apossadas por outras (lgicas instituintes).
41
Mas, mesmo assim, Flores evidencia o quanto o trabalho vivo ocupa um lugar
estratgico na ao de "desenhar" a organizao 33, podendo ser operado com certas
ferramentas gerenciais que ponham sua captura em xeque, tornando-se fonte inesgotvel
de produo de possveis novos mundos e cenrios no interior do mundo do trabalho, dado o
institudo em jogo que estejamos questionando e querendo superar.
O processo de trabalho, desta forma, pode ser exposto nevralgicamente como
micropoltica e lugar estratgico de mudana, como vimos afirmando ao longo do texto.
Tirar proveito desta maneira de olhar para o campo da gesto do processo de trabalho
em sade o que se pretende, ao propormos uma reflexo em torno do:
a - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma
dimenso que o abre para prticas criadoras de permanentes processos tecnolgicos
para enfrentar a complicada temtica das necessidades de sade, que deve ser vista
tambm sob a perspectiva de sua instituio;
b - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma
maneira de analisar a distino entre o lugar que ocupa - e da prpria forma de sua
captura - para um modelo como o mdico-hegemnico e aquele que pode ocupar
para um outro, como o de defesa da vida (Nisto temos que reconhecer que temos
pouco acmulo, inclusive para se criar detetores, como os indicadores de sade, da
presena desta tecnologia do trabalho vivo em ato, alm do quanto o modelo atual de
informao centrado nos indicadores de trabalho morto do mdico-hegemnico ou
mesmo da sade pblica mais tradicional, criando-nos dificuldades adicionais para
operarmos com estas novas dimenses. Este tema ser alvo de anlise mais apurada,
entretanto, no captulo seguinte, sobre as ferramentas analisadoras);
c - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, abrindo uma
caixa-preta em torno da presena das "tecnologias leves", tecnologia de (e das)
relaes - dos intercessores, no interior dos processos que podem gerar alteraes
significativas no modo de se trabalhar em sade - e a importncia de se incorporar os
interrogadores dos espaos intercessores que se constituem entre o trabalhador em
sade e o usurio (que portam processos instituintes distintos sob a forma de diferentes
33 E que, aqui neste texto entendido mais amplamente ainda, pois o tomamos substancialmente como
espao da subjetividade em produo que "carrega" em si muitas outras racionalidades, para alm da que
42
necessidades na construo de seus espaos), sob uma tica analisadora pautada pela
tica do compromisso com a vida e expressas em ato nas dimenses assistenciais do
trabalho vivo em sade, como a relao de acolhimento, a criao do vnculo, a
produo da resolutividade e a criao de maiores graus de autonomia, no modo das
pessoas andarem a vida 34,35.
aquele autor apreende na dimenso da linguagem e que est implicado com o trabalho em si .
34 Estes elementos esto presentes em maiores detalhes nos captulos do livro Inventando a mudana
na sade e nos captulos e anexos expostos adiante quando se trabalha a anlise de situaes concretas.
Presente no texto impresso do autor, Atuar em sade.
35 Que, no nosso argumento, parecem permitir explorar a potncia reformadora do trabalho vivo na
micropoltica do processo de trabalho em sade, ao se constiturem em dispositivos analisadores,
interrogadores ruidosos, do cotidiano institucional onde se realiza o agir em sade enquanto servio, e no qual
pode-se pr a captura do trabalho vivo e m xeque. Ver esta discusso em maior detalhe no captulo sobre as
ferramentas analisadoras.
43
36 Nesta questo so muito interessantes os textos contidos no livro Revoluo molecular, de Felix
Guattari, editado pela Brasiliense, em 1981.
44
37 Neste particular, ver O normal e o patolgico, de G.Canguillen, editado pela Graal, e A sade
pblica em defesa da vida, de Gasto Wagner de Sousa Campos, editado pela Hucitec.
45
38 Alm do trabalho citado, ver tambm Prticas de sade: processo de trabalho e necessidades,
publicado nos Cadernos Cefor , em 1992, pela Secretaria Municipal de Sade de So Paulo.
39 Como o de Maria Ins B. Nemes, na sua dissertao de mestrado Hansenase e as prticas sanitrias
em So Paulo, de 1989, FMUSP.
46
ao mesmo tempo, como no caso da sade, no pode ser globalmente capturado, expressando-
se como autogoverno e processos intercessores, porque, ento, este componente da ao no
processo de trabalho em sade tem sido e ser permanentemente o lugar do novo e das novas
possibilidades de intervenes.
partindo deste princpio que devemos, e podemos, refletir sobre uma clnica como
atividade que procura tudo capturar versus uma outra clnica como ao que se abre para
novos processos territorializantes, em busca de novas singularidades e processos
emancipadores, uma outra clnica que se faa em ato, centrada na incorporao tecnolgica
comandada pela tecnologia leve.
E neste sentido, uma clnica presente tanto na medicina, quanto na sade pblica, pois
uma clinica que enquanto ao se constitui como um espao de interveno em processos de
intersubjetividades, como lugar dos intercessores, no qual os instituintes situados disputam a
direcionalidade do processo.
O olhar interrogador deste processo ser sempre percebido atravs de seus rudos,
atravs de indicadores indiretos de sua efetivao porque, como j vimos, o ato de produo
no trabalho em sade se d no imediato ato de consumir, e o trabalho vivo em ato um
processo que se realiza imediatamente com a produo, sempre um sendo, um dando, em um
espao publicizado, onde penetra a lgica dos intercessores, tambm em ato, como
constitutiva imediata deste trabalho. possvel considerarmos que a tecnologia do trabalho
vivo em ato sempre um elemento ruidoso e permanente na construo dos sentidos dos
processos de trabalho em sade, como j vimos na abertura deste texto no momento do
fluxograma analisador do modelo de ateno, revelando a presena dos autogovernos. E isto,
por sua vez, mostra como relativa a discusso da caracterizao histrico-social determinante
do processo de trabalho em sade, pois h que se reconhecer que este est aberto para o que
nele h de indeterminado, do que se define em ato, em produo permanente, nos espaos das
intersees, produes e consumos.
Com isto, o prprio mundo das necessidades est em permanente processo de
captura pelas tecnologias dos saberes estruturados porque pode e deve ser inventado em
processo, no fazer do trabalho vivo que se publiciza para uma nova validao tico-esttica no
campo do trabalho em sade, portanto na intimidade entre o repensar a micropoltica do
processo de trabalho em sade e o seu processo de gesto.
48
Por um outro ngulo, tentamos tirar conseqncias tambm das distintas escolas
tericas que permitem refletir sobre esta tecnologia do trabalho vivo em ato, enquanto um
dado modo operatrio de governar situaes, cruzando com esta discusso as suas implicaes
com a temtica e o debate sobre "o governar organizaes".
E, na busca de entender estas possibilidades de aprender o universo tecnolgico do
trabalho vivo em ato na sade, procuramos compreender as tecnologias que a teoria geral da
administrao produziu, no sentido de capturar o trabalho vivo em ato, tentando refletir sobre
a pertinncia dos modelos de gesto dos equipamentos institucionais que a T.G.A. oferta para
o campo particular do trabalho em sade. Alm disso, tomando como relevante o agir
micropoltico do trabalho vivo em ato na sade como fora instituinte, que opera nos espaos
intercessores e que intervem pela sua capacidade de gerir os processos de trabalho e os
processos organizacionais, dentro da dobra da gesto como processo de produo de polticas
e de bens.
O desdobramento desta busca de ferramentas que possam expressar este modo de agir
do trabalho vivo em ato pe-nos diante da possibilidade de operar, de um lado com
instrumentos analisadores que podem viabilizar a compreenso dos processos gerenciais e
de trabalho, nas suas concomitncias com os modos de captura do trabalho vivo em ato, que
se expressam em definidos modelos de ateno e, de outro, ao mesmo tempo, como uma
dobra daqueles instrumentos, com dispositivos analisadores que permitem, como
ferramentas/tecnologias de gesto, uma interveno nos espaos gerenciais por viabilizarem
um agir nos processos, seja de formulao de projetos, como campo de construo das
intencionalidades dos sujeitos, seja de deciso sobre a direcionalidade de polticas, ou nos
processos de operacionalizao e institucionalizao das mesmas polticas.
50
Apresentao
A produo deste texto tem vrias razes e compromissos. O maior destes com a
reforma do modo de se produzir sade, no Brasil, ao se reconhecer que os modelos atuais
de ordenamento das prticas clnicas e sanitrias j perderam seu rumo maior: o da defesa
radical da vida individual e coletiva. E, exatamente, por isso as fontes que alimentam as
reflexes nele contidas so de lugares muito distintos, porm articulados.
Em destaque anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida junto a rede
municipal de Belo Horizonte, entre os anos 93 e 96; o trabalho coletivo que se desenvolve
no LAPA/DMPS/UNICAMP, devedor das experincias do movimento sanitrio brasileiro
dos 70 at hoje - em particular da vivenciada no Servio de Sade Cndido Ferreira; e, as
solicitaes da militncia junto aos movimentos sociais de sade, em particular do
Sindicato dos Mdicos de Campinas.
Deste ltimo fica um esboo no qual a reflexo central era entender o trabalho
mdico como um paradoxo: tanto como um dispositivo estratgico para implantar um
modelo de ateno sade descompromissada com o usurio e procedimento centrado,
quanto como uma ferramenta a desarm-lo e produzir um novo modo de agir em sade.
Do LAPA, a possibilidade de olhar outros experimentos em torno do projeto em
defesa da vida que se constituem em peas de dilogos obrigatrios e que inspiram novas
prticas, ficando sempre como um devedor do coletivo que ali se constitui. Neste sentido,
as propostas de ao que este texto apresenta so reconhecidos como produtos de um ns,
40
Referncia deste texto: MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade Uma
discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: MALTA, D. C.
et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte reescrevendo o pblico. Belo Horizonte: Xam/VM Ed.,
1998.
51
que mesmo em suas diferenas tm produzido instigantes projetos de agir em sade, que
reconhecemos como fontes de inspirao41.
Entretanto, na experincia vivida em Belo Horizonte com o conjunto dos
trabalhadores de sade e com os dirigentes governamentais do perodo de 92 a 96, que
temos a nossa maior dvida e os instigamentos principais.
A necessidade de construir uma nova maneira de se produzir sade em uma ampla
rede de servios pblicos, que procurasse enfrentar o tema do acolhimento dos usurios nos
estabelecimentos de sade, tentando construir um agir cumpliciado do trabalhador com a
vida individual e coletiva, estimulou um conjunto de reflexes tericas que nos permitissem
constituir um modo competente de realizar a mudana de um modelo de ateno
corporativo centrado para um usurio centrado.
Neste vivenciar com o coletivo dos trabalhadores desta rede este desafio, fomos
aprofundando nosso entendimento conceitual sobre o trabalho em sade e as possibilidades
de suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos neoliberais, que em nome de
uma cidadania negada e de uma cesta bsica de sade, tem ofertado quase que como
panacia um mdico de famlia, que a tudo vem resolver, como um milagreiro.
Desprezando a complexidade do atuar em sade e a necessria multidisciplinariedade deste
agir.
Introduo
A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no
atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas
ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a discusso em torno dela, no to
simples.
Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que
o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no so
adequados para resolverem os seus problemas de sade, tanto no plano individual, quanto
coletivo.
41 Lembramos como textos referncias os livros Sade Pblica em Defesa da Vida e Reforma da Reforma de
Gasto Wagner de Sousa Campos; Inventando a Mudana na Sade de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio; e,
Agir em Sade de Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko. Todos editados pela Editora Hucitec, So Paulo.
52
Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade
muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida,
ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de servios,
onde o cidado se sente mais desprotegido.
O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que
mostram os avanos cientficos - tanto em termos de conhecimentos, quanto de solues -
em torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia
de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar,
ento, que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos
tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material
de se atuar diante do problema apresentado.
Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm em
relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j,
achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes
ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que como regra falam da
crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel
se oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente
usado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto
no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.
Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama
no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse
e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Os
usurios, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos,
desrespeitados, desprezados.
Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um
tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho
mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise,
diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de
sade?
frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos de
trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade
53
Partindo desta viso que temos de tecnologias em sade, podemos afirmar que de
uma maneira ou de outra, todos os trabalhadores de sade fazem clnica, sendo esta o
55
campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras das outras
configuraes tecnolgicas. E, afirmamos isto, mesmo para aqueles que no so entendidos
classicamente como prprios da sade, como o caso de um porteiro de um
estabelecimento de sade.
Por qu podemos fazer esta afirmao?
Primeiro, porque entendemos que os usurios buscam nos seus encontros com os
trabalhadores de sade, particularmente nos estabelecimentos de sade, a produo de
espaos de acolhimento, responsabilizao e vnculo.
Segundo, porque entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar,
prognosticar e curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas tambm
um processo e um espao de produo de relaes e intervenes, que se d de modo
partilhado, e no qual h um jogo entre necessidades e modos tecnolgicos de agir.
Terceiro, porque no h produo de espaos de trocas de falas e escutas, de
cumplicidades e responsabilizaes, de vnculos e aceitaes, se no houver um trabalho
clinicamente implicado.
Mas, entendemos que apesar de todos fazerem clnica, h focos de aes entre os
profissionais que lhe do marcas nestes modos de trabalhar as distintas conformaes das
tecnologias em sade, marcando suas competncias em responder aos problemas colocados.
Assim, no basta existir um servio com um excelente acolhimento, se no
conseguir responder, com os exames necessrios para esclarecer um certo problema de
sade, ou mesmo sua gravidade. Deste modo, necessrio, mas no suficiente, que um
mdico esteja totalmente comprometido e envolvido com a produo de um espao
acolhedor, nas suas relaes e nos servios, pois no ir contribuir plenamente para a
conformao de uma interveno eficaz, se, ao mesmo tempo, no usar toda sua sabedoria
clnica, a servio do usurio-paciente e em defesa de sua vida.
Alis, achamos que esta ideia vale para qualquer profissional de sade no que diz
referncia ao seu ncleo central de saber estruturado42.
42 veja mais adiante esta discusso ao tratarmos das prticas cuidadoras dos profissionais de sade.
56
mais coletiva dos processos de trabalho no interior das equipes de sade, de uma maneira
multiprofissional e interdisciplinar, pautado por resultados em termos de benefcios gerados
para os seus usurios.
E, neste sentido, os recursos tecnolgicos com que conta so praticamente
inesgotvel, pois centrado no trabalho vivo que enquanto tecnologia leve produz um
compromisso permanente com a tarefa de ACOLHER, RESPONSABILIZAR,
RESOLVER, AUTONOMIZAR.
A servio destas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a
incorporao de tecnologias duras, ser sempre marcado pelo ritmo da produo das
tecnologias leves, pela gesto partilhada e mais pblica dos processos de trabalho, e pelo
compromisso efetivo com a defesa da vida do usurio.
Os modelos assistenciais desenhados desta forma sero cada vez mais dependentes
de uma clnica muito mais profunda e rica.
Por isso, entendemos que o enfrentamento da crise atual passa necessariamente pela
ampliao do prprio conceito de clnica, com implicaes significativas no seu modo de
atuar. E, de acordo com esta perspectiva, advogamos que o trabalho mdico um dos
instrumentos mais poderosos para esta qualificao, o que nos impe um desafio enorme: o
de transformar o principal instrumento de organizao do modelo assistencial que
queremos superar, em um dos mais efetivos dispositivos de sua mudana.
De acordo com a ideia de que a qualificao de um novo modelo assistencial,
centrado no usurio e na defesa radical da vida, passa pelo reordenamento das relaes
entre as tecnologias leves e duras, mediadas pelas leve-duras, e considerando que o
territrio das tecnologias leves no campo especfico de nenhum profissional, mas base
para a atuao de todos, temos na mediao que os saberes estruturados realizam para
incorporar estratgias de intervenes, como no caso de profisses tipicamente de sade,
um elemento vital para a ao dos diferentes profissionais de sade.
59
Nesta situao, o saber mdico - subordinado lgica das tecnologias leves - tem se
mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos humanos representados
como doenas.
No estamos desconsiderando os campos especficos de todos os outros
profissionais de sade, como por exemplo o da enfermagem que em termos assistenciais
tem mostrado toda sua vocao em torno do cuidado do doente e no da doena, e que
devido exatamente a isto tem implicaes muito positivas na sua relao com o trabalho
mdico, principalmente se tambm comandada pelo campo das tecnologias leves que lhe
fazem referncia, e se no se reduzir s lgicas mdico centradas.
Entretanto, na sua especificidade, expressa pelos seus saberes estruturados, e na sua
generalidade, pelas aes que compem o seu universo de tecnologias leves, o trabalho
mdico ocupa um lugar estratgico no interior da conformao de qualquer modelo
assistencial, podendo portanto ser usado como analisador privilegiado para a compreenso
do que estamos tratando neste texto.
Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua des-privatizao deste
seu modo de se alienar do usurio como seu foco central de perspectivas, fazendo uma
rotao de 180 no seu direcionamento e provocando sua publicizao, no interior da
equipe multiprofissional e interdisciplinar, nos seus processos de produo de relaes e
intervenes assistenciais.
Nisto, apontamos como necessrio e possvel a criao de dispositivos que atuam no
dia a dia dos servios de sade, que agem nos espaos de interao entre as distintas
configuraes tecnolgicas, imprimindo mudanas no modo de operar as relaes
trabalhadores-usurios, que exponham o conjunto dos modos de atuar dos vrios
profissionais de sade, nas suas respectivas competncias.
Neste caminho temos proposto a criao de mecanismos, no interior dos servios de
sade, que procuram tanto impactar o modo cotidiano de se acolher os usurios, quanto o
de se produzir responsabilizaes entre as equipes e os profissionais, e destes com os
usurios, em um movimento combinado de singularizao da ateno e publicizao da
gesto organizacional e do processo de trabalho.
Nas experincias que temos assistido, as apostas realizadas para modificar as
prticas de acolhimento e de produo de vnculos, mesmo em situaes no totalmente
60
TECNOLOGIAS
62
deste ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de
produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo esta de realizando.
43 Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das reflexes sugeridas
pelo texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos,
publicado nos Cadernos de Sade Pblica, R. Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias
vividas junto da rede de Belo Horizonte e ao Servio Cndido Ferreira.
65
este circulo
representa a aborda
gem mdica
n.e.m.
n.e.e. ab.enf.
n.e.a.s.
ab.assist. social
que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada
tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente
semelhantes, que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal
modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada
como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos
graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de
compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido, extra-muro das
instituies mais fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da
penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia do funcionamento
do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de
sade, uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a
partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por
exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos
processos instituintes.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos,
tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos vinculados as
tecnologias duras e leve-duras, encontram um processo favorvel para acabarem se
impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica
diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a observar, que isto ocorre
mesmo que no haja comprovao de que este processo de conformao tecnolgica ir ou
no obter bons resultados, pois esta imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada
pelos interesses sociais que no momento so mais poderosos e considerados legtimos.
Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam
redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos,
alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em
sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se
apontar para um modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico,
pelo ncleo mais em ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe
de trabalhadores.
67
Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impe como
que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa,
ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para
tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus
moradores com um mundo no-protegido
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer
inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios
profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no interior dos
modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a partir deste ncleo em comum, o
cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a
cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio.
Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questes
bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha, como
produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua
clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno
especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e
vnculos; e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar
sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das
relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno,
ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares
que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a
pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico-administrativo
na organizao.
Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo: como
um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtoras de processos de
acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar
atravs da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto
teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:
68
PONTO DE
INTERSECO
OPERADOR DO GERENTE DO
CUIDADO P.T.I.
OPERADORD
em ao clnica e em ao gestora
Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades,
mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se
produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar esta nova
possibilidade de explorar melhor este territrio comum para ampliar a prpria clnica de
cada territrio em particular, o que levar sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo
especfico de ao.
De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento
que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria
semelhante, mas sofreria certos deslocamentos.
Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses que os
mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de
interveno profissional, particularmente o mdico e de enfermagem, s que isto feito
hoje pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o
que pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo
anuladora do ncleo cuidador.
Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria pensar
como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear
processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a
eficcia e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados,
assumindo e reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias
so, de fato, mais eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual
uma profisso se imponha sobre as outras.
69
Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que nestas
novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum
e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das
intervenes em sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos
usurios, acima de tudo, e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas.
Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das
equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios
de sade, como um todo, atravs por exemplo de dispositivos como a amarrao
referencial entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais. S que para
isso, devemos operar no conjunto dos processos institucionais, por isso acreditamos ser
necessrio pensar e articular intervenes complementares: no modo de se produzir e fazer
a poltica nos estabelecimentos de sade; na maneira de se organizar as relaes de
produo de compromissos e suas prestaes de contas, entre os agentes institucionais; e,
nos processos de produo dos atos de sade.
seus modos de agir, e de anlise das aes protagonistas dos trabalhadores na construo do
cotidiano dos modelos. Constitui-se em um verdadeiro div para a anlise dos
protagonismos que operam no interior das equipes de sade no agir dirio, construtor do
modo de ateno a sade vivida pelo usurio.
- governar: expressa o modo como cada ator real governa os processos a eles referentes,
agindo como instituintes do campo, e que se apresenta como uma dobra com o fazer,
construindo o agir.
- fazer: expressa o modo como em cada campo se produz o que se almeja, como por
exemplo, uma normativa, uma diretriz no campo da poltica; um plano de ao, uma
avaliao ou um acordo de trabalho no campo da organizao; e, uma interveno
assistencial no campo da produo dos bens de sade.
interveno, e para conquistar, ou mesmo impor, aos outros nveis de ao em sade, a sua
cooperao e prestao de contas.
Insistimos aqui com o leitor para que veja, como neste pequeno exemplo, temos a
necessidade de atuar nos vrios campos e focos do sistema, com certos dispositivos, para
dar conta do que almejamos. E, aproveitando esta pequena descrio, propomos como
exerccio que o mesmo organize um quadro semelhante, junto com os seus pares no
trabalho, para o estabelecimento no qual atua.
74
Inicialmente, para didatizar e facilitar o entendimento das questes que tratarei neste
texto, proponho como imagem o encontro entre o mdico e um usurio, olhando-o sob a
noo das valises que aquele profissional de sade utiliza para agir neste processo de
interseo44. Vou considerar que essas valises representam caixas de ferramentas
tecnolgicas, enquanto saberes e seus desdobramentos materiais e no-materiais45, que
fazem sentido de acordo com os lugares que ocupam naquele encontro e conforme as
finalidades que o mesmo almeja.
Acredito que o mdico, para atuar, utiliza trs tipos de valises: uma que est
vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, o estetoscpio, bem como o ecgrafo, o
endoscpio, entre vrios outros equipamentos que expressam uma caixa de ferramentas
tecnolgicas formada por tecnologias duras46; outra que est na sua cabea e na qual
cabem saberes bem estruturados como a clnica e a epidemiologia, que expressam uma
caixa formada por tecnologias leve-duras; e, finalmente, uma outra que est presente no
espao relacional trabalhadorusurio e que contm tecnologias leves implicadas com a
produo das relaes entre dois sujeitos, que s tem materialidade em ato.
Olhando essas valises e procurando entend-las sob a tica da micropoltica dos
processos de trabalho, pode-se afirmar que todas expressam processos produtivos
44
No texto O SUS e um de seus dilemas..., j citado e publicado no livro Teixeira, S.M.F. (org.) Sade e
Democracia..., h um desenvolvimento mais detalhado desta discusso, na qual se pode perceber que h uma
centralidade ocupada pelo trabalho vivo em ato como substncia dos processos que acontecem nesses
encontros.
45
Este estudo..., se dedica anlise de uma forma particular de existncia da mesma (tecnologia), qual seja a
que se constitui pelo saber e por seus desdobramentos materiais e no-materiais na produo de servios de
sade Ricardo Bruno Mendes Gonalves, pg. 20. Tecnologia e Organizao Social da Prtica de Sade,
Hucitec, 1994.
46
No texto mostro que essa classificao deve-se a centralidade que ocupa nomeu conceito o trabalho vivo
em ato para o olhar sobre os processos de trabalho e as suas conformaes tecnolgicas.
75
singulares implicados com certos tipos de produtos47. Por exemplo, a valise das
tecnologias duras permite processar com os seus equipamentos imagens, dados fsicos,
exames laboratoriais, entre outros. Porm, estes produtos para serem realizados, consomem,
alm do trabalho morto da mquina, o trabalho vivo de seu operador com os seus saberes
tecnolgicos. Mas, de tal modo, que h uma captura predominante do momento vivo pela
lgica produtiva instituda no equipamento.
A outra valise, a da cabea, permite processar o recorte centrado no olhar do mdico
sobre o usurio, enquanto objeto de sua interveno, em um processo de captura do mundo
daquele e de suas necessidades sob uma forma particular de signific-lo. Esse olhar
construdo a partir de certos saberes bem definidos, expressando-se como trabalho morto,
da o seu lado duro. Mas, nos momentos de sua concretude no agir do mdico sobre o
usurio, atravs de seu trabalho vivo em ato, contaminado no seu processar produtivo,
dando-lhe uma certa incerteza no produto a ser realizado e desviando-o de sua dureza pela
relao centralmente leve que o usurio real impe para o raciocnio clnico. Mesmo que
armado, o olhar do mdico vai se singularizar no ato. Porm, por mais que sofra essa
contaminao, dando-lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo do mdico -
que no plenamente capturado pelo saber tecnolgico bem definido, pois tal captura
tambm disputada pelo usurio presente em ato nesse processo -, os produtos realizados
nesta situao produtiva podem ser circunscritos pela imposio do lado mais duro desse
processo sobre o mais leve. Mas o contrrio tambm pode ocorrer. No h s uma forma de
se realizar o ato clnico48.
Essa situao incerta da finalidade que ser cumprida nesse tipo de processo
produtivo inscrito na valise da cabea contaminar a valise da mo, pois se relaciona com
ela em um processo de dominncia. a partir deste terreno, o da valise da cabea e de seus
processos produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem significados como atos
de sade. E o maior endurecimento dos processos produtivos em torno de saberes
47
At por motivos etimolgicos, tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabelecidos no interior do
processo de trabalho entre a atividade operante e os objetos de trabalho, atravs daqueles instrumentos.
Refere-se s configuraes reciprocamente assumidas ou assumveis pelo conjunto daqueles trs momentos
do processo de trabalho, dados os objetivos, as finalidades do mesmo. Mendes Gonalves, R.B. Tecnologias
e Organizao Social da Prtica de Sade. Hucitec: So Paulo, 1994, p. 18.
48
Essa tensa relao entre o vivo em ato do trabalho clnico e as teorias que permitem significar esse encontro
como entre um profissional e um usurio, problematizada de modo muito rico por Castoriadis, C.
76
tecnolgicos muito bem definidos, dar uma maior ou menor interdio possibilidade do
mundo do usurio penetrar como capturante, tambm, das finalidades dos processos
produtivos em sade.
Os distintos modelos de ateno variam nessa situao relacional. Mas sem dvida,
a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na produo
dos atos de sade uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura,
impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma nica ordem, a
valise do espao relacional trabalhadorusurio. Os processos produtivos em sade, que
ocorrem nesse espao, s se realizam em ato e nas intersees do mdico e do usurio.
esse encontro que d, em ltima instncia, a singularidade do processo de trabalho do
mdico enquanto produtor de cuidado.
Entretanto, um encontro que o mdico tambm procura capturar. s verificar
para esse momento produtivo a importncia que as regras sobre a tica do exerccio
profissional e os saberes sobre a relao mdico-paciente adquirem, para se ter noo do
quanto o trabalho vivo em ato do mdico tambm est operando sobre esse espao,
tentando, com a valise da cabea, impor seu modo de significar esse encontro, e ampliando-
a com saberes alm dos da clnica do mdico.
Esse um espao ocupado por processos produtivos que s so realizados na ao
entre os sujeitos que se encontram. Por isso, esses processos so regidos por tecnologias
leves que permitem produzir relaes, expressando como seus produtos, por exemplo, a
construo ou no de acolhimentos, vnculos e responsabilizaes, jogos transferenciais,
entre outros49. A presena de situaes mais duras nesse espao produtivo praticamente
insignificante, pois mesmo que para o encontro tambm tenha que se ter uma certa
materialidade dura, ele no dependente dela . como se pudesse dizer que o processo de
produo de um certo acolhimento realiza-se at na rua, ou em qualquer outro espao
fsico.
Esse momento produtivo, essencialmente do trabalho vivo em ato, aberto
disputa de capturas por vrias lgicas sociais, que procuram tornar a produo das aes de
sade de acordo com certos interesses e interditar outros. No perde nunca sua tenso de
Encruzilhadas do Labirinto1. Rio de Janeiro: Paz e Terra, em um debate sobre a Psicanlise apresentada no
captulo Psique.
49
No texto trato com maior detalhamento a produo destes produtos intercessores como atos de sade. .
77
espao de disputa, e mais que isso, no perde nunca a demonstrao de que as foras,
mesmo interditadas, esto operando em ato com sua presena, sempre. nesse espao que
a busca capturante do usurio apresenta maior chance de conquistas para impor
finalidades ao trabalho vivo do mdico.
A relao particular que essa valise adquire com as outras duas, define o sentido
social e contemporneo do agir em sade: a produo do cuidado, como uma certa
modelagem tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio e seu mundo de
necessidades, como expresso do seu modo de andar na vida, e as distintas formas
produtivas (tecnolgicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho.
As diferentes formas de realizar os modelos de ateno sade, sob a tica do
trabalho mdico, definindo reestruturaes produtivas no setor, mostram que os arranjos
entre essas valises so estratgicos, e mesmo definidores do sentido dos modelos, a partir
das configuraes que adquirem internamente, e entre si, as valises da cabea e do espao
relacional.
Por exemplo, na medicina tecnolgica50 h um empobrecimento da valise das
tecnologias leves, deslocando-se o eixo do arranjo tecnolgico para uma articulao
especial entre a valise das tecnologias leve-duras com a das tecnologias duras, de um jeito a
mostrar uma relao cada vez mais focal da competncia da ao do mdico, ao ponto do
mesmo praticamente reduzir-se a uma unidade de produo de procedimentos, como o ato
de sade a ser pretendido. Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros
procedimentos pontuais, sub-especializados no plano da formao da competncia
profissional, com os quais os profissionais estabelecem os seus verdadeiros vnculos, e
atravs dos quais capturam os usurios e seu mundo.
Mesmo assim, no elimina a tenso constitutiva do conjunto dos atos de sade
enquanto produo do cuidado, e muito menos conseguem apagar o fato de que o conjunto
dos procederes em sade so situaes que buscam a captura do trabalho vivo em ato
substantivamente.
O trabalho mdico, para se realizar como uma forma do cuidado em sade, tem que
construir competncia de ao em duas dimenses bsicas das intervenes em sade -
50
Pode-se ver a discusso sobre a medicina tecnolgica sob outros ngulos em autores como Donnangelo,
M.C.F. Sade e Sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. E Schraiber, L.B. O Mdico e seu trabalho obra
citada.
78
O trabalho mdico como desafio para a atual transio tecnolgica comandada pelo
capital financeiro
51
No texto Perda da Dimenso Cuidadora..., publicado no livro Campos, C.R. et al.O SUS em BH.. op.cit. o
autor trata mais detalhadamente deste tema..
52 O projeto teraputico adquire um formato definido pela maneira como um certo modelo de ateno sade realiza o encontro entre a capacidade de produzir certas
prticas de sade e o mundo das necessidades de sade como seu problema de ao tecnolgica, incorporando-as nos seus objetos. Assim, pelos projetos teraputicos
,
poder ser vist a maneira como no dia a dia os profissionais operam suas caixas de ferramentas, compondo e dando um certo sentido para as prticas de sade do
a , -- ,
mdico e desenhando uma certa maneira tecnolgica de
agir. Ver em particular coletnea citada na nota 1.
79
ATOS DE SADE
53 No texto
citado ao rodap 87, A Perda da dimenso cuidadora..., j citado, possvel ver mais reflexes sobre o tema.
80
pelo trabalho mdico paradoxal em termos de conquista dos seus resultados. Carregam em
si uma real dificuldade de controlar os custos monetrios na sua forma de incorporar
tecnologias, alm de promoverem uma perda da eficcia global do conjunto das prticas de
sade, mesmo podendo, paradoxalmente, ganh-la em termos focais. A microdeciso do
mdico combina-se interessadamente com as necessrias microdecises que o capital
pretende com os seus atos produtivos.
As situaes mais comuns, sob esse modelo, que podem expressar suas tenses, so:
de um lado, a busca permanente no plano do discurso de um perfil profissional mais
generalista - fato que nunca se realizar -, e de outro, a perseguio incessante de
modalidades de baixo custo para a produo dos atos de sade, mas que ao no romperem
com a base dessa modalidade de produo, acabam sempre em uma ao de mudana na
conservao, no estabelecendo de fato um novo compromisso com a eficcia e efetividade
em torno das necessidades dos usurios, mas sim com modalidades simplificadas
consumidoras de menos tecnologias duras ou endurecidas. E, por ltimo, um movimento
consumista do usurio, como que para compensar a baixa efetividade do mesmo.
Um dos indicadores da crise que o modelo da medicina tecnolgica vem
vivenciando o fato de que h parcelas do prprio capital procurando investir no setor
sade, no vinculados parceria entre a medicina tecnolgica e os complexos
industriais55, explorando uma possvel ruptura tecnolgica56 que as valises possam conter
internamente e entre si, na formao de uma relao distinta entre a competncia cuidadora
e a profissional centrada. As modalidades do capital que apostam em uma outra modelagem
para o trabalho mdico procuram, atravs de tecnologias especficas, capturar a
microdeciso clnica por uma gerencial, mantendo a natureza prpria do territrio produtivo
da sade.
A disputa interna entre interesses capitalistas diferentes no setor sade mostra bem
esse processo. possvel ver uma transio tecnolgica e uma reestruturao produtiva do
setor, capitaneada pelo capital financeiro interessado na capacidade lucrativa do setor
sade. E nessa disputa aparece, como situao tecnolgica emergente, a possibilidade de
55 Es e movimento do capital em torno de novas linhas de acumulao tem se refletido nos processos de reestruturao produtiva e de sua hegemonizao pelo capital
s
financeiro em todas as frentes da produo econmica na sociedade atual.
56 Considero ruptura tecnolgica quando h uma nova configurao tecnolgica para a produo do cuidado em sade, de tal modo que o objeto das aes de sade e
suas finalidades colocam-se como qualidades distintas das configuraes anteriores.
82
um novo lugar a ser ocupado pela valise das tecnologias leves, no interior dos processos de
trabalho mdico, reorientando as relaes entre os ncleos de competncia para a produo
dos atos de sade. H uma transio tecnolgica colocada pelo lado do prprio capital,
como se setores neoliberais articulados a projetos distintos brigassem entre si por fatias
do processo de acumulao da rea da sade. Para o capital financeiro, que entra na disputa
atual pela distribuio das atividades lucrativas no setor sade, fatal atuar dentro de um
modelo de novo tipo que controle os custos dos projetos teraputicos, dado vital para ele,
procurando no jogar a criana com a gua do banho, i. , sem perder certas
competncias e identidades, enquanto ao de sade.
O capital financeiro ao entrar via seguradoras57, de forma macia, vai buscar
respaldo em um novo arranjo tecnolgico entre as valises: em particular entre as
tecnologias leve-duras e leves, inclusive enriquecendo-as, procurando colocar uma certa
leveza no campo das leve-duras e uma certa dureza nas leves, que permitam construir uma
gesto de um cuidado individual a partir da noo de acidentalidade (sinistro) em sade e
das possibilidades de seu controle ou, pelo menos, minimizao. Vai buscar ferramentas do
campo de ao da sade pblica, da administrao dos servios de sade, para ampliar a
valise dos processos relacionais para alm da relao mdico-paciente. Produz valises para
o mdico, que, na mistura daquelas duas, passam a contar com: saberes clnicos que
possibilitam a construo de projetos teraputicos integralizados, no por somao,
saberes da economia e da sade que permitam realizar uma gesto do cuidado de custo
controlvel, vrios projetos tecnolgicos de interveno na preveno de riscos ou de seus
controles, com uma certa forma de incorporao da epidemiologia e seus modos de fazer
aes de sade.
Busca, antes de tudo, ampliar o papel da dimenso cuidadora sobre as profissionais
no conjunto de suas aes, dando um lugar estratgico para os processos de gesto do
cuidado como mecanismo de incorporao de procedimentos, alm da gerao de produtos
tpicos dos atos cuidadores centrados. Isso se expressa no aumento da presena de projetos,
como: home-care, adscrio de clientela, entre outros. Inaugura uma busca tensa, de captura
57 Os textos produzidos pelo grupo de investigadores do projeto Ateno Gerenciada na Amrica Latina, do qual o autor participa, mostram extensivamente estas
questes. Ver, como exemplo, tese de doutoramento Iriart, C.B. Ateno Gerenciada. Instituinte da .... obra citada.
83
da microdeciso mdica sobre o seu ato por uma microdeciso gerencial, ou burocrtico-
administrativa colocada e comandada pelo capital (segurador) financeiro.
Esse processo expressa tambm um perodo de grandes mudanas na organizao
das atividades produtivas, como o que se vive hoje no conjunto das sociedades. Seja por
que razo for - ou pela entrada de novas tecnologias nas linhas de produo, que do meu
ponto de vista no um argumento suficiente para entender o que vem ocorrendo, ou
mesmo pela consagrao de uma certa modalidade de processo acumulativo de capital que
cada vez mais trabalho vivo em ato intensivo e, em contrapartida, dependente de
tecnologias poupadoras de postos de trabalho, ou, ento, por ambas as razes -, a totalidade
dos processos produtivos vem expressando uma efetiva transio tecnolgica.
Os seguros abrem-se, tomando para si a enorme fatia de mobilizao de recursos de
capital, pelo mundo, que o setor sade promove. O desenvolvimento da Ateno
Gerenciada (Managed Care) nos anos 80 nos EUA, e no final dos 90 na Amrica Latina,
tem expressado esse movimento do capital financeiro de forma macia para o setor sade.
O impacto desse processo no setor, como reestruturao produtiva e transio tecnolgica,
est ainda por se fazer compreender de maneira mais completa, mas j vem sendo objeto de
alguns estudos j citados anteriormente, e j permite, no esprito deste texto, indicar que
tanto o mercado de trabalho vem sofrendo alteraes significativas, quanto o territrio
tecnolgico da sade vem sendo ocupado por novos saberes e prticas. Postos de trabalho
para os mdicos desaparecem, em particular para os especialistas. Novas modalidades de
assistncia vo ganhando relevncia, novas competncias profissionais vo sendo
demandadas.
Concluindo
Com este texto est se afirmando que a reestruturao produtiva do setor sade
coloca em jogo os arranjos entre as valises e os ncleos de competncia, levando em
considerao que as tentativas de captura no so s do capital ou dos interesses a ele
referidos, e que essas vrias tentativas podem gerar uma tenso transformadora no trabalho
mdico, ao procurarem realizar uma captura do trabalho vivo em ato dos trabalhadores de
sade em geral e do mdico em particular. Essas tentativas realizam-se sob formatos
84
tecnolgicos instrumentalizados por saberes bem definidos, que procuram tornar esse ato
um encontro de vrios interesses sociais sob a forma das necessidades de sade,
expressando os interesses de diferentes tipos de capitais, liberais, industriais monopolistas
ou financeiros, ou mesmo blocos governamentais especficos com as polticas pblicas no
mbito do estado -, ou, ainda, de certos agrupamentos sociais que as representam como
um direito e um bem pblico. As diferentes capturas, aqui mostradas mais sob a tica do
capital, em sociedades como a brasileira, apresentam-se de modo mltiplo e desigual-
combinado, complexificando-se pela presena de outros interesses que podem fortalecer
algumas modelagens em relao a outras. Hoje, parece que a transio tecnolgica a que se
assiste aponta para uma combinao na tica do capital entre um mdico, ou profissional de
sade, cuidador restrito, que se articula com um outro, centrado em certos procedimentos
profissionais, com competncia focal bem definida. Esta modalidade no parece ter
capacidade de dar conta do tenso campo dos processos de trabalho em sade, colocando-se
permanentemente sob o foco de aes transformadoras por foras que so interditadas.
Esse processo procura promover a troca de um mdico centrado em procedimentos
por um outro, ordenado a partir das relaes cuidadoras, mas opera essa transio
afirmando mais um cuidador do capital do que um cuidador do usurio. A lgica
acumulativa do capital financeiro no busca a defesa da vida individual e coletiva como sua
finalidade no campo da sade, seu eixo a produo de um projeto teraputico que permita
o controle da incorporao de tecnologia de alto custo, nem que isto custe a prpria vida do
usurio. Mesmo que processe uma outra relao entre a dimenso cuidadora e a profissional
especfica, o que mostra uma potncia reestruturante do trabalho mdico, no leva essa
transformao na direo das perspectivas de captura que o usurio pretende do trabalho
vivo em ato em sade: o de ser um dispositivo que lhe permita manter sua autonomia, ou
recuperar graus desta autonomia, no seu modo de andar a sua vida.
Sob a tica do trabalho mdico, como de qualquer trabalho em sade, uma outra
tenso tambm opera como instituinte nessa situao, e expressa pela combinao entre a
lgica de captura do trabalho vivo em ato versus autonomia de seu exerccio58.
58Fato claramente apontado por Campos com sua produo, desde os seus primeiros estudos sobre os mdicos e as polticas de
Gasto Wagner de Souza
sade.
85
Introduo
- A histria da constituio dos modelos assistenciais para a sade na amrica latina, nas
ltimas duas dcadas e meia, fortemente marcada pelo debate em torno do pblico e
privado, tendo como pano de fundo a reforma do estado conduzida em vrios pases do
continente, como nos informa Clia Almeida (2002).
- nesse contexto foram realizadas reformas de sistemas de sade, que tiveram como
objetivo reduzir a presena do estado em funo da maior participao do sistema privado
na oferta de servios de sade.
87
Nesse cenrio, o tema da economia da sade tem ocupado grande parte das agendas
dos que tm a funo de gerir os servios e, mesmo, de muitos outros atores envolvidos
com a questo. Entre os gestores do sistema de sade, comum aparecer em diversos
nveis, quase como o senso comum da rea, a ideia geral que associa oferta de servios
com altos custos operativos das redes de sade, no entanto o debate muitas vezes aparece
dissociado da questo do modelo tecnoassistencial e das diversas formas de produo do
mesmo, o que torna as opes de anlise do problema sempre parciais e simplificadas. Isso
porque, embora recursos de insumos e financeiros sejam importantes para estruturar uma
virtual planta produtiva da sade, isso por si s no define a qualidade do servio e
menos ainda o seu perfil assistencial, que se pretende ofertar aos usurios.
A produo do cuidado d-se por uma complexa trama que tem como protagonistas
sujeitos individuais e coletivos, carregados de certas intencionalidades e impulsionados por
subjetividades, que os fazem operar no campo social (Matus, 1996), definindo suas
relaes, produzindo os cenrios para a construo do cuidado. Esses cenrios vo estar
vinculados a diferentes objetivos, interesses e redes de relaes sociais, que como
constitutivas do modo como se produz o cuidado, operam em distintos nveis, porm
89
amplas, em especial na sade, inclusive como uma alternativa para enfrentar a forte
demanda dos vrios agrupamentos sociais por benefcios diante de intenso processo de
produo de riqueza.
processos sugeridos at ento (Franco & Merhy, 2002, 2003). O modelo tecnoassistencial
hegemnico continua inalterado, sofrendo no mximo certos arranjos produtivos que no
provocam uma transio tecnolgica, mas antes de tudo uma reestruturao produtiva do
setor da sade, no mbito das politicas pblicas, sem ferir o processo mdico centrado.
O setor sente a presso dos altos custos de financiamento dos servios de sade e
busca intervir sobre o problema a partir de uma lgica administrativa. Clia Iriart, Howard
Waitzkin e Emerson Merhy (1999) dizem que um sistema que utiliza incentivos
financeiros e controle da gesto, para dirigir os usurios aos provedores responsveis por
proporcionar a ateno. importante destacar a permanncia de um elemento central: a
imposio da racionalidade econmica atravs do controle administrativo da prtica clnica.
Esta racionalidade est orientada pela lgica da eficincia (que privilegia a relao custo-
benefcio econmico) e da competio do mercado. Implica numa profunda transformao
da prtica clnica, j que se produz uma radical subordinao dos profissionais de sade s
decises administrativo-financeiras (Iriart, 1999:36).
97
As empresas adotam esse dispositivo como estratgia de gesto dos seus planos de
sade, concentram nos administradores, que figuram como auditores dos atos mdicos, o
poder de deciso sobre o consumo de procedimentos. Notadamente, um critrio
administrativo para a clnica, superpondo-se a um outro tipo possvel de cuidado ao
usurio.
usado e estimulado pelas operadoras; novas estratgias de cuidado extra servios de sade,
como a Internao Domiciliar ou Home Care; grupos fechados de ateno sade, como
populaes especficas de risco, atravs de aes programticas e visando grupos de alto
nvel de utilizao dos servios, com objetivos de reduo de custos, captao de clientela e
at mesmo melhora da produo do cuidado, para algumas populaes de beneficirios,
fundamentais para o sistema. Mas essas iniciativas ainda so marginais, verificadas para
alguns segmentos do setor privado suplementar e convivem com o modelo predominante,
que permanece como sendo o de alto consumo de insumos, sob o iderio do modelo mdico
hegemnico, ainda praticado tambm por esse segmento do mercado.
Importa registrar o fato de que, por mais que se pensem e desenvolvam modelos de
operao do servio de sade, o cuidado de fato se produz a partir do protagonismo de cada
sujeito, individual ou coletivo, na cena da produo da sade, isto , no lugar de encontro
entre os trabalhadores dos servios e os usurios, que so os destinatrios finais de todo
esforo produtivo. O perfil de cuidado que se produz definido no nvel da micropoltica
do processo de trabalho, isto , no agir cotidiano de cada trabalhador de sade, nas relaes
que estabelece com os outros trabalhadores, com os usurios, o arsenal tecnolgico do qual
99
utiliza. Enfim, para pensar a produo da sade necessrio pensar o lugar especfico de
cada um na linha de produo do cuidado e no modo de organizar e dispor as configuraes
tecnolgicas produtoras de atos de sade. Assim, queremos afirmar que quem concretiza o
modelo tecnoassistencial, com grande poder de definio, no a norma externa que
virtualmente se institui e constrange, mas o trabalhador de sade, a partir da sua
micropoltica no processo produtivo e do seu exerccio de deciso em ato, no acontecer a
produo do cuidado.
condutas perante o outro, com o qual ele se relaciona e ao qual destina o produto do seu
trabalho. Portanto, lidar com trabalho e tecnologias em sade, significa tambm lidar com a
dimenso humana e subjetiva de cada um, implica em ter que considerar nas anlises os
modos como o trabalhador e o usurio se constituem como sujeito moral e politico. A
micropoltica tem esse forte componente, ou seja, o territrio de entendimento do que
significam os processos de subjetivaes e os encontros dos sujeitos, agindo um sobre o
outro. E, sem compreender isso e levar isso em considerao no h como compreender a
constitutividade dos modelos produtivos, em sade.
Com esse autor, para ns, realiza-se uma primeira ruptura com a ideia de um
modelo produtivo duro, pois o conhecimento, ao ser considerado como tecnolgico, traz
para o processo produtivo a dimenso do trabalhador enquanto sujeito cognoscente, dotado
de capacidade prpria a partir do conhecimento e com o qual se constitui a atividade
produtiva. Merhy (1997) informa que, para alm das mquinas e do conhecimento tcnico,
h algo nuclear no trabalho em sade que so as relaes entre os sujeitos, trabalhadores e
usurios, que em ato conformam uma certa dimenso do agir tecnolgico no modo de agir,
no manejo para a produo do cuidado. No movimento em ato desse manejo que trabalho
vivo em ato. A ideia das relaes como parte constitutiva do processo de trabalho, traz uma
dimenso humana para a composio dos atos de sade, humanizando o sujeito trabalhador.
101
E, desse modo, prope uma tipologia para designar as tecnologias dos processos de
trabalho, quais sejam: aquelas centradas em mquinas e instrumentos, chamadas de
tecnologias duras; as que se materializam em conhecimento tcnico estruturado,
tecnologias leve-duras; e as relacionais e produzidas, e existentes, em ato, tecnologias
leves.
Ao capital no estranha essa noo, pois os seus vrios agentes atuam levando isso
em considerao, valorando intensamente o que h de micropoltico no processo de
produo do cuidado em sade, sem utilizar explicitamente dessa conceituao que
apresentamos. Veja, que o perfil tecnolgico de produo da sade, para esses agentes, no
est desvinculado da micropoltica, e isso fica evidente quando vemos que os agentes
econmicos que detm influncia sobre o modelo produtivo da sade, tm uma forma de
atuar no setor muito reveladora. Quando querem disponibilizar no mercado os seus
produtos e inculcar o seu uso na prtica dos profissionais, realizam estratgias de marketing
que atingem, nos micro-processos decisrios, o trabalhador que cuida. O modo como um
propagandista de medicamentos age exemplar nessa direo pois, para colocar novos
produtos no mercado da sade, prioriza uma ao direta sobre os mdicos prescritores, por
entenderem que seu trabalho vivo em ato, que vai assegurar maior ou menor consumo
de insumos, considerando que a partir da que se d a tomada de deciso neste sentido,
das incorporaes.
procuram atuar. E, aqui vale a viso do paradoxo: o mesmo lugar que posso dominar e
impor um modo de agir, o lugar que permite a sua negao, ou seja, no territrio da
micropoltica do trabalho vivo em ato que h a chave para o condicionamento de um modo
de produzir o cuidado ou para desconstru-lo. As diferentes formas de organizao do
capital, no mercado, sabem disso, mesmo que expliquem seu agir por outros conceitos.
Por essas constataes, qualquer mudana que queira se realizar no setor passa
necessariamente pela possibilidade de compreender os processos que permitem produzir
inverses tecnolgicas do trabalho em sade e nas relaes que estabelecem entre si as
tecnologias duras, leve-duras e leves, levando ou no a processos de transio ou
reestruturao produtiva na sade.
nas plantas produtivas e na sade esse modelo tende a se repetir atravs do alto consumo da
maquinaria no processo de produo e finalmente, em terceiro lugar, devido construo
social imaginria que associa qualidade da assistncia e produo de vida com densidade
tecnolgica dura, sub-liminarmente operando a partir dos diferentes agentes que atuam no
campo da sade: gestores, empresrios, operadoras, prestadores, trabalhadores e at mesmo
dos que so assistidos pelos servios assistenciais, os usurios.
Vale dizer que a reestruturao produtiva pode promover a inverso das tecnologias
de trabalho, em um dado sistema de produo, ou no, pode atuar apenas como uma forma
nova de se organizar a produo da sade, sem necessariamente alterar seu ncleo
tecnolgico. Esse tema, pode ser verificado na pesquisa realizada por Pires (1998), que
estuda e descreve os processos de incorporao de novas tecnologias produo do
104
Outro exemplo, pode ser dado em relao ao Programa Sade da Famlia (PSF),
atualmente a principal proposta de organizao da ateno bsica nas redes pblicas de
sade, induzida e ofertada pelo Ministrio da Sade, para a construo das redes locais e
regionais de sade, no SUS. Em muitos municpios onde o PSF foi implantado, observa-se
alterao nos processos de trabalho, sem contudo haver uma inverso das tecnologias de
trabalho, que continuam operando a partir de uma razo instrumental, estruturados pelo ato
prescritivo do mdico, que induz ao alto consumo de procedimentos centrados nos
profissionais. Mesmo as modalidades de PSF que atuam com uma aparente mudana na
forma de produzir sade, pois operam mais centralmente no territrio, focadas nos ncleos
familiares e domiclio, o processo de trabalho, na essncia, pode no ter sido alterado
(Franco & Merhy, 2003).
Queremos dizer, com isso, que nem todo processo de reestruturao produtiva
conduz necessariamente a uma transio tecnolgica, pois para faz-lo deveria operar
atravs de uma forma completamente inovadora os arranjos tecnolgicos do trabalho em
sade, mudando inclusive os tipos de produtos realizados.
de um lado, provocam uma nova relao com o campo das necessidades de sade
(Ceclio, 2001) dos usurios, na qual a preocupao com o autocuidado coloca-se na
possibilidade de se obter melhores resultados em relao sade, abrindo a
perspectiva de autonomizar o usurio e, com isso, reduzir os riscos de agravos;
podendo gerar nesse movimento uma ruptura com o modelo mdico-hegemnico,
levando a uma transio tecnolgica, ainda em curso,
ali. Nesse momento, que um processo essencialmente relacional, entre algum e outros.
Nessa relao h uma lgica instrumental operando, mas sobretudo h, em potncia, nos
espaos relacionais, virtualidades em acontecimentos, como atos de fala e escuta, toques e
olhares, que so constitutivos desse processo de trabalho que produz o cuidado e nessa
relao os sujeitos se encontram e fazem em conjunto, a produo da sade.
determinado. um processo social sempre tenso e de intensa disputa entre os vrios grupos
interessados nessa produo, que apontam para caminhos, simblicos e materiais,
diferenciados para o que deve ser o cuidado em sade; e, assim, a transio tecnolgica
deve configurar um novo sentido para as prticas tecnoassistenciais, que tem novas
conseqncias e impactos na construo dos resultados a serem obtidos junto aos usurios
(Merhy, 2002; Franco, 2003).
H uma questo importante a ser considerada e que diz respeito ao fato de que a
transio tecnolgica pode ser o resultado de um acmulo de processos anteriores. A rede
de petio e compromisso que conforma os servios de sade estrutura uma arena decisria,
na qual os diversos interesses se entrecruzam e, da tenso/conflito entre os diversos atores,
surgem os pactos que iro configurar determinado modo de produzir sade. Resulta, pois,
de uma realidade de construo multideterminada, em que aparecem as tecnologias como
um dos seus principais componentes. A transio tecnolgica pressupe, assim, impactar a
efetividade da assistncia sade mexendo no manejo cotidiano que cada encontro
trabalhador usurio exige. Como um processo de mudana da produo, do micro ao
macro, onde h alterao no ncleo tecnolgico do processo de trabalho para a formao
dos produtos da sade, isto , re-significando o arsenal das tecnologias de cuidado
utilizadas no processo de trabalho, ou seja, a caixa de ferramentas de cada trabalhador,
inclusive a oferta social da mesma para a fabricao de novos operadores de tecnologias
de cuidado.
lgicas dos distintos tipos de mercado em sade, e os processos de subjetivaes que isso
significa.
Por isso, vemos hoje um processo significativo na disputa dos tipos distintos de
mercado que tem se instalado, no Brasil, na sade. De um lado, o mercado que conta com a
intensa produo de procedimentos centrado no profissional mdico; de outro, o mercado
que aposta na produo de um cuidado gerido, que s incorpora tecnologias duras, de custo
crescente, sob a batuta de uma outra lgica (econmico-administrativa), que se realiza pela
produo de produtos relacionais, como: mais controle sobre a gesto do cuidado, mais
prticas de vinculao e referncia entre profissional de sade e usurio do servio, prticas
mais persistentes e permanentes, que visam diminuir riscos de utilizao de tecnologias de
alto custo, entre outros.
processo decisrio que tem sido solitrio e privado, tornando-o pblico e partilhado,
momento em que surge a figura do auditor, em geral um administrador com poder de
autorizar ou no os procedimentos, em cima de protocolos onde os parmetros esto
previamente fixados. Tal atitude, por estar centrada na lgica administrativa e burocrtica,
secundarizando do processo de produo da sade, sua dimenso cuidadora, tem uma
grande chance de recair sobre o clssico erro de avaliar que processos sumrios de cuidado
podem reduzir consumo e custos, pois, aqueles usurios que se considerarem mal cuidados
ou desprotegidos, tendem a buscar novamente os servios, duplicando assim o trabalho para
o mesmo problema de sade. Reduzir custos operacionais da sade est na razo direta do
maior cuidado de um outro tipo, o que deve significar, que se o modo de produzir que a AG
aponta no se caracterizar como um efetiva transio tecnolgica, no lograr dominar a
lgica do mercado, como ambiciona. Parece-nos, que no Brasil isso ainda uma disputa em
aberto.
Levando tudo isso em considerao, vemos como muito potente para a anlise dos
processos de mudana, que o mercado em sade vem passando, as perspectivas que tomam
a AG como um analisador importante para expor a discusso da Reestruturao Produtiva e
Transio Tecnolgica, que vem sendo operada no mercado da sade, tanto pela sua
intimidade com a aposta do capital financeiro no campo da produo do cuidado em sade,
quanto pelo que constre de estratgias para enfrentar o modelo mdico-hegemnico,
utilizando-se dos mecanismos da micro-regulao dos atos mdicos na produo da sade,
sob a tica de interesse daquele capital financeiro, que no se alimenta acumulativamente
pela dinmica produtiva dos processos produtores de procedimentos, duros, centrados nos
mdicos, e seus correlatos. Esse analisador permite revelar para a reflexo, tambm, que
essa resoluo ir marcar intensamente a prpria organizao do setor pblico prestador de
servios de sade, apesar de que nesse terreno no ser desprezvel o movimento prprio dos
vrios grupos sociais interessados e muito definidores do que ocorre na construo deste
setor produtivo, atravs do Sistema nico de Sade e da Reforma de Estado que provoca,
pois aqui h disputas muito mais alargadas do ponto de vista do confronto com os modelos
mdico-hegemnico e da ateno gerenciada. Mas, esse tema para um outro captulo, pois
nesse caso vemos que, no Brasil, o percurso de procura de uma nova conformao
tecnolgica para a produo dos atos de sade, impactando a relao entre o ncleo
110
tecnolgico do trabalho vivo em ato, em sade, com os outros ncleos deste processo
produtivo, faz parte de uma aposta que se coloca de modo anti-hegemnico tanto em
relao medicina tecnolgica, quanto da Ateno Gerenciada, que o capital financeiro
vem introduzindo no setor sade (Merhy, 2002, p.31).
Referncias Bibliogrficas.
59
interseoras est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversaes, que
discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram quando produziram o livro Antiedipo, que no
um somatrio de um com outro e produto de quatro mos, mas um inter, interventor. Assim, uso esse
termo para designar o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que um
produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na
qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro
(MERHY, 2002:50-51).
115
realizar o cuidado, ele opera no seu processo de trabalho um ncleo tecnolgico composto
de Trabalho Morto (TM) e Trabalho Vivo (TV) (Franco, 2003). No caso, Trabalho
Morto so os instrumentos, e definido assim porque sobre eles j se aplicou um trabalho
pregresso para sua elaborao. Trabalho Vivo o trabalho em ato, campo prprio das
tecnologias leves (Marx, 2001; Merhy, 2003). Este encontro em TM e TV no interior do
processo de trabalho reflete uma certa correlao entre eles, no ncleo tecnolgico do
cuidado. esta correlao, chamamos de Composio Tcnica do Trabalho (CTT), isto , a
CTT a razo entre TM e TV.
Trabalho Vivo esto juntos no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, TV exerce
hegemonia sobre o TM.
60
Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado ver Ceclio e Merhy (2003); Franco e Magalhes Jr. (2003).
117
momento anterior, em uma dada unidade produtiva de sade, que impacta processos de
trabalho, sem no entanto operar uma mudana na Composio Tcnica do Trabalho (CTT).
permanece sob hegemonia do segundo, nos revelando que no h uma alterao estrutural
no modo de produzir sade. O trabalho executado a partir da relao entre sujeitos,
acolhedor e produtor de vnculo com responsabilizao sobre a clientela, acompanhando
projetos teraputicos cuidadores, subsumido por uma lgica instrumental, tecnologias
duras centrada, realizado a partir do ato prescritivo. A mudana verificada nestes casos, no
chega a alterar de fato as estruturas do modelo assistencial vigente, mdico hegemnico
produtor de procedimentos.
mesmo tratamento por parte dos formuladores das polticas de sade, tendo as formulaes
para gesto deste nvel de cuidado, centrado sua ateno na questo da oferta e demanda,
sem no entanto avanar para imaginar um cenrio de construo de um modelo mais
interativo com os outros equipamentos. A integralidade pressupe e portanto exige um
esforo em entender este outro conjunto de saberes e prticas no cuidado sade. Ao
mesmo tempo estes servios tm sido um n crtico para gestores e usurios, onde esses
tm o seu caminhar na rede dificultado por falta de integrao destes recursos
assistenciais.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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n.1; Rio de Janeiro; Abrasco, 2003.
Marx, K., O Capital Livro 1, Vol. 1; Civilizao Brasileira, Rio de Janeiro, 2001.
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sanitrias do Sistema nico de Sade; So Paulo, Ed. Hucitec, 1994.
MERHY, E. E.; Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS: apostar em novos
modos de fabricar os modelos de ateno in Merhy et al, O Trabalho em Sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, HUCITEC, 2003.
Este ensaio procura reunir evidncias de que h uma produo subjetiva do cuidado
em sade, e a partir desta constatao formula a sugesto de que, os processos de avaliao
qualitativa de servios de sade passem a admitir no seu plano analtico a subjetividade
como uma das dimenses do modo de produo em sade.
Parte-se do pressuposto de que os trabalhadores de uma mesma equipe de ESF agem
de modo singular, na produo do cuidado, isto , de forma diferente entre eles, mesmo que
estejam sob a mesma diretriz normativa. Isso revelou que o processo de trabalho no sege
um padro, pois as prticas de cuidado se do pela singularidade de cada um. Nesse
cenrio, as normas da ESF que tm como atributo padronizar as condutas dos
trabalhadores, de acordo as regras ditadas para o funcionamento do Programa, influenciam
a atividade dos trabalhadores, dentro de limites muito restritos, pois quando estes se
encontram em situao de trabalho, na relao com o usurio, ele prprio em ato, no seu
processo de trabalho, quem define como este cuidado se realiza. Assim, a capacidade dos
nveis gestores em influenciar a ao cotidiana de cada trabalhador reduzida, e muito
diferenciada.
Percebe-se que o modo de produo do cuidado se revela, de forma eficaz no
mbito da sua micropoltica, se houver um mtodo que seja capaz de verificar o dinmico e
complexo modo operativo de cada trabalhador na sua ao cotidiana, inclusive sua
produo subjetiva em ato, que produz o cuidado em sade, e ao mesmo tempo, produz o
prprio trabalhador enquanto sujeito no mundo. Este texto apoia-se inicialmente na
produo terica que informava sobre a subjetividade atuando na construo do socius, isto
, o microcosmo em que cada um est inserido, e onde opera micropoliticamente. Ao
mesmo tempo verifica-se que para identificar a ao micropolitica necessrio um olhar
123
produzirem a realidade social (Deleuze e Guattari, 1995), o que parece ser o conceito
fundante da ideia geral de cartografia; o Desejo como fora propulsora da ao dos sujeitos,
significando a produo subjetiva do socius conforme propem Deleuze e Guattari em O
Anti-dipo (1972); e por fim a teoria do Trabalho Vivo em Ato de Emerson Merhy (1997,
2002) como o eixo de tenso que produz as linhas cartogrficas. Esses trs conceitos, na
cartografia que se pretende produzir, so imanentes entre si.
manifesta. Assim os plats tomam um lugar importante nas cartografias, pois se constituem
como lugar de potncia na produo do mundo e da vida. Eis o que pensam os autores
sobre os plats:
Um plat est sempre no meio, nem incio nem fim. Um rizoma feito de
plats. Gregory Bateson serve-se da palavra plat para designar algo
muito especial: uma regio contnua de intensidades, vibrando sobre ela
mesma, e que se desenvolve evitando toda orientao sobre um ponto
culminante ou em direo a uma finalidade exterior. (Deleuze e Guattari,
1995, pg. 33).
...o que salta logo vista que o objecto do desejo no so pessoas nem
coisas, mas meios inteiros que ele percorre, vibraes e fluxos de
qualquer tipo a que ele se une, introduzindo neles cortes, capturas, um
desejo sempre nmada e migrante, cuja principal caracterstica o
gigantismo: foi o que exemplarmente mostrou Charles Fourier. Em
suma, tanto os meios sociais como os biolgicos, so objecto de
investimentos do inconsciente, necessariamente desejantes ou libidinais,
que se opem aos investimentos pr-conscientes de necessidade e
interesse. (Deleuze e Guattari, 1972, pg. 305).
trabalhadores adotam como plano de consistncia entre ele e o usurio. Este plano de
consistncia se refere aos fluxos circulantes na relao que se estabelece entre trabalhador e
usurio, e dizem respeito ao campo invisvel do cuidado em sade, os afetos que do
significado relao trabalhador-usurio, e ao prprio cuidado que se realiza.
Importa reafirmar que essa produo da qual a autora fala, diz respeito produo
subjetiva da realidade social, impulsionada pelo desejo. Ora, ao produzir o mundo, se est
sempre em relao com o socius, o que significa operar tambm e simultaneamente a
produo de si mesmo. E essa produo de subjetividade se d por fatores de afetivao,
isto , acontecimentos que impactam no micro-cosmo, que de alguma forma chegam at o
sujeito e impactam a sua forma de significar o mundo. H neste contexto um processo de
formao subjetiva do meio social e de si.
Trazendo para o campo da avaliao em sade, temos como suposto de que o
trabalho de anlise extrai do mundo um conhecimento, que pode retornar para o mesmo
meio social na forma da interveno sobre a realidade, e mudanas que se processam no
ambiente de interao dos prprios sujeitos que esto sendo analisador junto aos servios
de sade. Ao mesmo tempo em que modificam o meio social, os avaliadores so tambm
afetados pelo seu objeto, produz-se portanto um processo de subjetivao, isto , neste caso
130
uma produo de si. Como mtodo de pesquisa, a cartografia provoca ao mesmo tempo
anlise e interveno, pois reconhece o processo de produo de si e do mundo como algo
simultneo, legtimo e inexorvel.
Rolnik (2006) utiliza da cartogrfia para anlise do Brasil anos 1980. O livro em
que publica esse trabalho traz uma primeira parte, em que a autora delimita o campo terico
no qual realiza seu estudo e na segunda apresenta a cartografia da conjuntura brasileira. No
texto a autora na sua singularidade define assim a cartografia.
por outro lado, pode ser o inverso. E isto que vai definir se o cuidado que se produz de
um jeito ou de outro. O fato do territrio existencial habitar o sujeito, significa que onde ele
estiver, seja, na ateno bsica, no hospital, ateno especializada, domiclio, etc... vai
produzir o tipo de cuidado que se inscreve no seu universo como uma tica, modo de ser no
mundo, a ser construda. Portanto, o que define o perfil do cuidado no o lugar fsico
onde se realiza o cuidado, mas o territrio existencial no qual o trabalhador se inscreve
como sujeito tico-poltico, e que anda com ele onde ele estiver operando seu processo de
trabalho.
Esse processo intenso, dinmico e tensionado por sucessivos e contnuos
processos de mudana. A produo subjetiva da realidade social se d atravs de
movimentos de desterritorializao e territorializao dos prprios sujeitos que produzem o
cotidiano, o funcionamento social. E nesse processo, os sujeitos operam em intensidades
diferentes para cada movimento, podendo desterritorializar, o que significa romper com o
lugar de origem e podem portanto adotar novos territrios existenciais, tico e
polticamente identificados com a produo de uma nova realidade social; por outro lado,
podem no reterritorializar, retornando ao lugar de origem e assim no produzir mudanas
sociais, eternizando um status conservador de funcionamento social. A desterritorializao
pode se dar por coeficientes diferentes, respeitando uma certa gradao de sentidos para
as rupturas a serem realizadas. Enfim, a autora vem nos revelar no percurso da sua
cartografia, uma dinmica de produo subjetiva da realidade, que revela os sentidos, a
multiplicidade, a complexidade da ao humana no mbito da micropoltica e sua expresso
e construo social.
Em linhas gerais a cartografia um mtodo, mas ao mesmo tempo um anti-mtodo
porque no tem pretenso de verdade, no se prope como modelo a ser seguido, e por isto
mesmo sustenta a ideia de que h um mtodo para cada objeto, ou seja, a cartografia um
mtodo ad hoc. Isto porque tem como pressuposto de que extremamente complexo
uma avaliao de servios de sade revelar processos de produo de subjetividades,
usando da observao de agenciamentos de desejo, de fatores de afetivao, de dispositivos
coletivos de produo social, tendo como pressuposto que h uma produo subjetiva da
realidade social. Sendo assim, a subjetivao produz novos territrios existenciais, e
tenciona para a inveno de novos mundos, em um processo simultneo de inveno de si
132
clnica pode ter vrias conotaes e prticas diferentes e pode inclusive constituir vrios
campos. No entanto esta dicotomia se produziu principalmente porque clnica no caso da
reforma sanitria foi associada ao modelo biomdico.
Essa falsa polaridade vigilncia e clnica transmitida pelos diversos dispositivos de
construo do SUS, a formao, educao em sade, regulao do sistema, protocolos de
servios, etc... e assim forma-se no mbito da produo do cuidado uma subjetividade que
opera coletivamente na produo de servios altamente implicados com a promoo e
preveno da sade, e por outro lado pouco comprometidos com uma prtica clnica
cuidadora. Esta quando existe opera centrada na lgica burocrtica da programao em
sade.
Percebe-se que h na conduo dos servios de sade uma lgica dada pela razo,
os saberes constitudos, e por outro lado outra que opera pelas subjetividades formadas no
contexto de construo do SUS. Se aquela facilmente organizvel, isto , atravs dos
protocolos e educao em sade possvel produzir uma padronizao dos procedimentos,
o cuidado em ato dado mais pelos afetos63 que circundam os encontros entre
trabalhadores e usurios. Este cenrio determinado mais pelas singularidades e, portanto
os modelos que a operam podem ser tantos quanto so os sujeitos no encontro entre si.
neste cenrio marcado pelo caos que se produz de fato o cuidado, e abre-se para o
agenciamento de novas prticas e a criatividade dos prprios trabalhadores.
O desenvolvimento do SUS produziu certos paradoxos que servem como
analisadores do prprio modelo tecnoassistencial que se criou. Um problema-analisador
quanto universalidade de acesso, pois inscrito como o principal princpio do SUS, os
servios ainda convivem com grandes esperas, filas e na maioria dos servios dispositivos
racionadores como a triagem, senhas para procedimentos, etc... Observa-se ainda processos
de trabalho partilhados, embora haja um discurso do trabalho em equipe; saberes tcnicos
pretensamente onipotentes, mas pouco eficazes na satisfao das necessidades dos usurios;
relaes hierrquicas na equipe de sade; enfim, as contradies revelam fortes
estranhamentos nas redes de ateno sade.
63 Afetos aqui tem o sentido dado por Espinosa, e diz respeito capacidade de afetar e ser afetado a
partir do encontro. E o afetamento que traz positividades, alegria, produz maior potncia de agir no mundo
ou, se traz negatividades tristeza, produz menor potncia. Citado em Deleuze, Gilles; Espinosa: filosofia
prtica. Editora Escuta; So Paulo, 2002.
135
O processo de busca pela superao deste cenrio, no mbito do caso brasileiro, foi
se produzindo ao longo do tempo, inicialmente com o questionamento por diversos autores
da sade coletiva, de como vinham se constituindo os territrios de captura no campo.
Como exemplo pode-se relatar sobre a medicalizao da sociedade, isto , a constituio no
mbito social de um pensamento centrado no modelo biolgico e de uma construo dos
servios mdicos em larga escala, com objetivo de expanso do mercado de trabalho
mdico, sobretudo aps o advento da medicina comunitria nos EUA nos anos 1950/60
(Donnangelo, 1976). Importa informar tambm sobre a construo desta hegemonia no
mbito das instituies brasileiras, descrita por Luz (1981) como a produo de uma
racionalidade mdica hegemnica no estado e na sociedade.
O desenvolvimento do SUS se compe de mltiplas formulaes, e o tema da
clnica passa a ser valorizado no mbito da reforma sanitria, juntamente com a ideia geral
de investimento na micropoltica dos processos de trabalho para a consolidao de
processos de mudana na sade. Estas formulaes produzidas principalmente na dcada de
1990 por Gonalves (1994); Ceclio (1994); Campos (1994); Merhy (1997) abriram um
novo campo de investigao e interveno sobre os cenrios de produo do SUS como
projeto tcnico-poltico e construo subjetiva de uma dada tica do cuidado.
O SUS vai se formando, portanto com base em uma multiplicidade de saberes,
aes, tcnicas e polticas, compondo um cenrio diverso e ao mesmo tempo rico de
referenciais que se constituem como campos de aposta para a formao de determinado
modelo tecnoassistencial. Estes esforos so sobretudo a expresso do desejos de coletivos
de trabalhadores, formuladores de polticas e usurios, formados na esteira da reforma
sanitria e nos acalorados debates das mudanas estruturais vividas pelo Brasil e em
particular pela sade nos anos de 1980/90.
Vimos aqui que o desejo o ncleo propulsor da produo social pelos sujeitos
individuais e coletivos. Do formao a subjetividades que expresso de singularidades,
ou seja, um modo singular de perceber e atuar no mundo em um determinado tempo e
espao. Pode, portanto modificar-se o tempo todo, e um mesmo sujeito pode expressar
vrias singularidades, dependendo do tempo-espao ao qual ele est inserido e dos fatores
de afetivao aos quais ele se expe. Percebe-se a expresso do meio social como
absolutamente complexa, dinmica e identificada com multiplicidades. O SUS, portanto
136
expresso das formaes diversas que lhe deram sentido: territrios marcados pela tradio
da preveno e promoo sade; clnica centrada na pesquisa biolgica; processos de
trabalho centrados no ato prescritivo e pouco relacionais; cuidados acolhedores; vnculos
que se forma entre trabalhadores e destes com usurios, enfim h uma infinidade de
agenciamentos que foram um cenrio complexo de produo, mas ao mesmo tempo esta a
manifestao do mundo real, a sua expresso mais ntida, em as lentes que as interpretaes
da realidade tm o hbito de colocar, e muitas vezes, mascaram esta prpria realidade, ou
modificam a sua imagem.
Tendo por referncia Rolnik (2006) o territrio existencial um referencial que
forma sentidos e identidades para o sujeito; e este singularidades que operam no mundo
da vida em geral. No caso da sade podemos dizer que a produo do cuidado se d
sempre, com base em um trabalhador individual ou coletivo, que opera seu processo de
trabalho tendo por referncia seus territrios existenciais. O movimento de mudana na
sade pressupe processos de desterritorializao, isto , a ruptura com o velho territrio, e
movimentos de reterritorializao, buscando novas identidades existenciais que vo pedir
novas prticas de cuidado. A desterritorializao pressupe agenciamentos, isto ,
processos de mudana que so conflituosos, doloridos, e permeado por idas e vindas em
que o sujeito o tempo todo colocado diante de si mesmo e do novo territrio que se
anuncia, algo parecido com um perder o cho, morte de si, para a busca de outro cho, e
de si mesmo sob novos referenciais de vida e produo.
No campo da sade de forma hegemnica se estruturam cenrios de um devir
capitalstico64 da produo do cuidado, marcado por um modelo tecnoassistencial centrado
em procedimentos e alto consumo de insumos. A construo de um devir solidrio para o
SUS pressupe a existncia de dispositivos capazes de agenciar a construo de novos
saberes e prticas, que resignifiquem o trabalho em sade e, sobretudo o cuidado. O
agenciamento de desejos capazes de operar na construo de um novo SUS pressupe o
Referncias:
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ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
141
Ofereo como imagem, para poder conversar sobre cuidado e subjetividade, a figura
do brincante. Todos, quando estamos cantando e/ou danando uma msica qualquer, em
particular marchinhas, cantigas, entre outras, o fazemos em um n de passagem. H, por ali,
foras que se repetem em todos que cantam e danam aquela msica em particular; tambm
h foras que marcam o lugar do cantar e do danar na cultura da sociedade que
constitumos; porm, h um acontecer que s ocorre ali, em ato, com aquele danante e
cantador especfico, como um manejo do momento, como um fabricar, ali no cotidiano do
acontecimento, a dana e o canto, que nenhum outro ir fabricar igual.
H, por ali, no n um passar para o dentro e do dentro para o fora daquele que dana
e canta. O seu interior e o seu exterior, no acontecimento, so inseparveis, se constituem,
se dobram. Este ali em ato o puro brincante. Ele a sntese em produo no ato de todas
as foras que passam pelo n. No seu acontecer que as foras, de fato, existem.
Imagina, agora, que dois brincantes se encontram, como pares de danarinos,
mesmo que tenham momentos de compassos, passos, cantos, ..., nos ns de seu encontro,
como uma micropoltica, cada um mantm as caractersticas descritas, anteriormente.
Entretanto, como micropoltica, um intervm no outro. O brincante a dois um processo,
que mesmo contendo todas as repeties particulares e gerais, s existe no ato do seu
acontecimento.
Estas figuras dos brincantes, tirada das falas de Suassuna e Nbrega, para mim, a
que melhor traz a imagem que gostaria de ofertar para poder falar do cuidado em sade.
Vejamos esta situao considerando um encontro entre um trabalhador de sade e
um usurio de seu servio; mas, esta imagem pode ser ampliada para uma equipe de
trabalhadores e um grupo de usurios, que a reflexo que se segue continua pertinente.
Associo os dois a brincantes, porm em recortes situacionais bem distintos. Agora,
marcante do encontro o que caracteriza a alma do campo da sade: a promessa de que ali
um lugar de encontro de atores sociais / sujeitos, no qual uma parte est ali como
expresso e portador de necessidade de sade (que emerge sob a figura de qualquer tipo de
142
demanda) e uma outra est ali por ser identificada como portadora de um certo saber-fazer
tecnolgico, produtor de cuidado em sade para o outro. Nesta promessa, as imagens que
cada um produz so distintas: o trabalhador coloca-se do lugar de quem vai cuidar, por ter
um conjunto de saberes e tcnicas, sendo o efetivo prometedor de que com isso vai resolver
o problema do outro; o usurio coloca-se no lugar do objeto da ao do outro, porm supe
que isso vai dar conta de sua demanda, que no fundo carrega o pedido de ver garantido a
recuperao do seu modo de caminhar a vida, dentro do que deseja e representa como tal.
Aqui, como nos brincantes do comeo deste texto, em cada um deles e nos seus
encontros, h a presena de linhas de foras que so muito particulares e gerais, mas h as
muito especficas que garantem, que o encontro no ato traz dentro de si a expresso de que:
faz diferena quem est se encontrando.
??
O que revela que a anlise do processo intercessor que se efetiva no cotidiano dos
encontros pode evidenciar a maneira como os agentes se colocam enquanto
portadores/elaboradores de necessidades, no interior desse processo de interseco
partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro
e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singulares,
que atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto
vinculados.
A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos
definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias,
determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual
necessidade mais legtima, este um posicionamento necessrio para a ao, mas no
pode ser um a priori para a anlise, porque o importante perceber que todo o processo de
trabalho atravessado por distintas lgicas, que se apresentam para o processo em ato
como necessidades, que disputam, como foras instituintes, suas instituies. Como os
brincantes.
Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus
mtodos de ao e o modo como esses sujeitos se interseccionam, permite realizar uma
nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o
trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente
em processo e em relaes.
Para facilitar o entendimento das questes que trato, agora, proponho como imagem
o encontro entre um trabalhador de sade, como um mdico ou um enfermeiro ou um
psiclogo ou um outro qualquer, e um usurio, olhando este encontro sob a noo das
valises que aquele profissional de sade utiliza para agir no processo intercessor. Vou
considerar que essas valises representam caixas de ferramentas tecnolgicas, enquanto
saberes e seus desdobramentos materiais e no-materiais, que fazem sentido de acordo com
os lugares que ocupam naquele encontro e conforme as finalidades que o mesmo almeja.
145
Acredito que o trabalhador, para atuar, utiliza trs tipos de valises: uma que est
vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, um estetoscpio, bem como uma caneta,
papis, entre vrios outros tipos que expressam uma caixa de ferramentas tecnolgicas
formada por tecnologias duras; outra que est na sua cabea e na qual cabem saberes bem
estruturados como a clnica ou a epidemiologia ou a pedagogia, que expressam uma caixa
formada por tecnologias leve-duras; e, finalmente, uma outra que est presente no espao
relacional trabalhadorusurio e que contm tecnologias leves implicadas com a
produo das relaes entre dois sujeitos, que s tem existncia em ato.
Essa situao incerta da finalidade que ser cumprida nesse tipo de processo
produtivo inscrito na valise da cabea contaminar a valise da mo, pois se relaciona com
ela em um processo de dominncia. a partir deste terreno, o da valise da cabea e de seus
processos produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem significados como atos
de sade. E o maior endurecimento dos processos produtivos em torno de saberes
tecnolgicos muito bem definidos, dar uma maior ou menor interdio possibilidade do
mundo do usurio penetrar tambm como capturador das finalidades dos processos
produtivos em sade.
Os distintos modelos de ateno variam nessa situao relacional. Mas sem dvida,
a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na produo
dos atos de sade uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura,
impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma nica ordem, a
valise do espao relacional trabalhadorusurio. Os processos produtivos em sade, que
ocorrem nesse espao, s se realizam em ato e nas intercesses do trabalhador e do usurio.
esse encontro que d, em ltima instncia, um dos momentos mais singulares do processo
de trabalho em sade enquanto produtor de cuidado.
materialidade dura, ele no dependente dela. como se pudesse dizer que o processo de
produo de um certo acolhimento realiza-se at na rua, ou em qualquer outro lugar.
A relao particular que essa valise adquire com as outras duas, define o sentido
social e contemporneo do agir em sade: a produo do cuidado, como uma certa
modelagem tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio e seu mundo de
necessidades, como expresso do seu modo de andar na vida, e as distintas formas
produtivas (tecnolgicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho.
dos procederes em sade so situaes que buscam a captura do trabalho vivo em ato
substantivamente.
O trabalho mdico, para se realizar como uma forma do cuidado em sade, tem que
construir competncia de ao em duas dimenses bsicas das intervenes em sade -
uma, a da dimenso propriamente cuidadora, pertinente a todos os tipos de trabalhos de
sade, e a outra, a dimenso profissional centrada, prpria de seu recorte tecnolgico
especfico - para compor o seu lugar na organizao e estruturao dos modelos de ateno.
A construo destas competncias so conseguidas nos possveis arranjos que as trs
valises permitem, produzindo uma interveno mdica tanto focada nos procedimentos,
quanto em certas formas cuidadoras.
Criei, para mim, desta maneira, uma terceira imagem: pensei {nas } cenas, sob a
perspectiva de uma micropoltica de encontros. De posse desta ideia, da micropoltica de
encontros, tentei olhar, de novo, para todas as cenas. No mais sob a tica de que o
presente era duro e que o futuro seria muito mais duro. Procurei olh-las como
149
O que , ento, este encontro autopoitico, que opera na relao cuidador - cuidado?
Seria aquele no qual ocorre, micropoliticamente, encontro de duas vidas, de trs vidas, de
quatro vidas, de n vidas, em mtuas produes. Esta palavra, autopoitico, tomo
emprestada da biologia, que a utiliza para falar do movimento de uma ameba, por expressar
e significar uma imagem de que o caminhar de um vivo/vida, que se produz em vida.
Expressando um movimento que tem que construir o sentido de um viver, de modo
150
contnuo, seno a sua caracterstica de ser vivo se extingue. Tem a fora de representar o
movimento da vida que produz vida.
A autopoiese, portanto, isso, um movimento da vida produzindo vida, o que me
permite ressignificar as cenas dos encontros na produo do cuidado em sade, que passam
a ter novos sentidos, para mim: o mesmo lugar, ocupado pela interdio, tambm espao
de encontro autopoitico. H uma micropoltica inscrita dentro da outra; e, isso que
permite a sensao, por exemplo, de em uma cena que transmite a angstia da morte, que
pode inclusive tomar conta dela, de repente, ser carregada, preenchida pela possibilidade da
produo da vida, no encontro destes viveres.
A tutela autonomizadora da produo do cuidado, no seu modo de agenciar uma
libertao a partir de si, aparentemente em um movimento paradoxal, no qual da
dependncia procura-se gerar liberao, para no se tornar um mero projeto autocentrado,
tem que caminhar com a produo do processo liberador coetaneamente com a do processo
pblico de estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento das
mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em possveis processos cooperativos e
contratualizados, em um movimento em que o agir vivo de um dispara produo de vida no
outro.
A educao na sade tem sido defendida como uma prtica corriqueira e tem
acompanhado o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), desde que esse vem
impondo-se por conquista popular e com o estatuto legal de reforma na organizao da
assistncia sade. Embora haja grande investimento em educao, desde que se
instituram os princpios da reforma sanitria brasileira ou mesmo antes da concepo de
SUS, no bojo das lutas por universalidade, eqidade e integralidade da ateno, tem sido
freqente, na atualidade, nas conversas entre gestores e trabalhadores da rea da sade, a
constatao de que, embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforos em
processos educacionais, seus impactos nos servios no tm sido notados. o que nos
dizem Ceccim e Ferla (2003, p. 212):
o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de
formao posteriores graduao ou insero nos postos de trabalho do
Sistema de Sade, no se instituindo um processo de mudana na formao
que trouxessem a humanizao, o acolhimento, a responsabilizao para com
o usurio das aes e servios de sade e o desenvolvimento de projetos de
produo de autonomia no cuidado e na produo da vida como objetos de
aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo.
Algumas questes nos indagam desde sempre, por exemplo: por que, apesar de todo
esforo em educao, na maioria das vezes, as prticas assistenciais permanecem as
mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera a partir de relaes
hierrquicas, os atendimentos continuam sumrios e os trabalhadores abrigam-se no seu
pequeno espao de saber-fazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar
uma prtica multiprofissional? Por que persiste nos servios de sade um processo de
trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros,
152
onde h dificuldade de interao entre membros de uma mesma equipe, sobretudo, sob os
valores e a cultura de uma clnica que tem por referncia o velho modelo flexneriano65, que
sobrevive aos inmeros apelos feitos nas diversas estratgias de educao (capacitaes,
revises/atualizaes etc.) dos trabalhadores da sade?
Algumas respostas podem ser encontradas no percurso de estruturao da reforma
sanitria brasileira. As polticas educacionais implementadas trouxeram uma ideia de
processos de gesto excessivamente normativos, seja por uma herana impregnada nas
subjetividades individuais e sociabilidades coletivas do planejamento e organizao dos
processos de trabalho seja pela construo do SUS em um momento em que o
protagonismo de grupos sujeito no ambiente organizacional era visto como algo no
esperado e no desejado pelas esferas de mando no interior das organizaes e muitas vezes
antagnico a elas. Iniciativas prprias, criao e inventividade no ambiente de trabalho
eram considerados movimentos de resistncia, bem como questionadores de uma desejvel
direo central da estrutura. Esse ambiente organizacional traz o imaginrio de que a cadeia
de mando do sistema de sade ocupa o lugar do saber e esse deve ser repassado ao nvel
da produo que supostamente no tem o conhecimento necessrio para operar os processos
disparados a partir da sua direo. H um senso comum de no reconhecimento do
conhecimento gerado a partir das vivncias cotidianas na atividade de trabalho. A ideia
geral de insuficincia dos trabalhadores, colocando-os como grupo sujeitado aos
processos pensados por uma instncia diretiva, gerou propostas educacionais tais como as
embutidas na ideia da educao continuada, onde a continuidade da transferncia de
conhecimento necessria para suprir uma formao suposta como deficitria para os
servios de sade. Metodologias educacionais implementadas com esse vis se
transformaram em verdadeiras mquinas de captura das subjetividades e de anulao da
capacidade criativa. O no-reconhecimento de um saber gerado a partir da ponta leva
formao de sujeitos heternomos (grupos sujeitados em lugar de grupos sujeito) e a isso
que os trabalhadores ficam reduzidos, submetidos a uma pedagogia da dependncia.
No entanto, a aposta de que a educao serve a uma proposta de mudana dos
65
O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino mdico implementado a partir do Relatrio
Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formao que tivesse como eixo a necessidade de enlaar o ensino
com a investigao nas cincias biomdicas, decorrendo disso um modelo de prtica mdica centrada no
corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal referncia o hospital (Nogueira, 1994, p. 92-93).
153
66
Sobre experincias inovadoras em sistemas e servios de sade pode-se consultar, por exemplo,
Acolhimento: uma reconfigurao do processo de trabalho em sade usurio-centrada (Malta et al., 1998); O
acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim/MG (Franco, Bueno e Merhy, 1999) e
Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo tecnoassistencial com base no processo de
trabalho (Franco et al., 2004), traadores do acolhimento em unidades de produo de sade, arrolados na
bibliografia deste trabalho.
154
(Guattari, 1992, p. 19). Ela se estrutura nuclearmente no desejo, que se forma nos processos
primrios e seu principal elemento. O desejo tambm a energia que impulsiona o agir
sobre o mundo. A mudana nesse ncleo o que se chama de processos de subjetivao,
capaz de alterar a intencionalidade sob a qual as pessoas atuam sobre o mundo da vida. A
subjetividade pode sofrer processos de mudana ao longo do tempo ou ser levada a isso. No
trabalho em sade, ela pode se estruturar sob o ideal flexneriano de entendimento da clnica
e concentrar toda a capacidade de um trabalhador de lidar com problemas de sade em
intervenes no corpo antomo-fisiolgico; por outro lado, ela pode formar-se a partir dos
ideais e representaes simblicas que compreendem que o processo sade-doena se d a
partir de mltiplos fenmenos que so sociais, ambientais, clnicos ou subjetivos e
demarcam, assim, um modo de agir diferenciado, que diz respeito ao sujeito que se
apresenta com necessidades de cuidados a sua sade. Lidar com a subjetividade algo
extremamente complexo e mais difcil mud-la, ou seja, criar processos de subjetivao
capazes de produzir impacto no modo como cada um interpreta e atua sobre o socius. Isto
possvel a partir das vivncias, do experimento da vida, em processos que criam a
exposio das pessoas e que ao mesmo tempo as afetam no seu modo de pensar, ser e agir
sobre a realidade. Algo parecido com a Pedagogia do Fator de Exposio, conceito
desenvolvido na III Fase do Projeto de Avaliao do Ensino Mdico, encetado pela
Comisso Interinstitucional Nacional de Avalio do Ensino Mdico (Cinaem) e
apresentado no Relatrio da Cinaem: Preparando a Transformao da Educao Mdica
Brasileira, citado em Santos (2005, p. 106):
os fatores de exposio so objetos recortes da realidade vivenciada,
modos de ver e de delimitar um determinado campo da organizao da vida,
com existncia real, natureza prpria e sempre em produo, para os quais
podemos dispor de um conjunto de saberes e tecnologias que nos permitem
compreender, significar e intervir.
Para Santos (2005, p. 106), um dos autores desse relatrio, a aposta que se fez no
processo de implementao do SUS na cidade de Aracaju, durante sua gesto como
secretrio municipal de sade, foi a de tom-lo como espao de produo social de fatores
de exposio. O autor nos fala muito objetivamente de processos de educao na sade
centrados no experimento e vivncias do cotidiano do trabalho, isto , uma metodologia
158
O Sistema nico de Sade pela dimenso e amplitude que tem, a capilaridade social
e a diversidade tecnolgica presente nas prticas dos trabalhadores, aparece na arena dos
processos educacionais de sade como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem,
especialmente os lugares de produo da sade, o cho de fbrica do SUS, lugar rico de
ao criativa dos trabalhadores e usurios. Educar no e para o trabalho o pressuposto
da proposta de Educao Permanente em Sade. No SUS, os lugares de produo de
cuidado so ao mesmo tempo cenrios de produo pedaggica, pois concentram as
vivncias do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usurios. como nos diz
Deleuze, citando sua implicao com a leitura de Nietzsche: ele d um gosto perverso...; o
gosto para cada um de dizer coisas simples em nome prprio, de falar por afetos,
intensidades, experincias, experimentaes (Deleuze, 1992, p. 15). Nas Unidades de
Produo do Cuidado, onde se processam os encontros entre trabalhadores e usurios,
pode-se observar fenmenos menos relacionados ao cognoscitivo, e mais vinculados ao
campo dos agenciamentos de subjetividade.
159
A rede que constitui a gesto do SUS opera com forte transversalidade, em especial,
quando opera por linhas de produo do cuidado integral sobre as quais trabalhadores e
usurios buscam satisfazer as necessidades de sade. Para melhor visualizar esta rede
entrecruzada por vetores que agem fazendo a relao entre os diversos lugares de produo,
propomos um diagrama interpretativo:
A B C
Atores Sociais e
mbito Nacional mbito Estadual mbito Polticos.
Municipal
Campos de
saberes e
prticas.
Representaes
sociais das profisses.
D
Unidades de
Produo
Imaginrios construdos
do modelo
tecnoassistencial.
Subjetividades,
subjetivaes.
Processos de
Trabalho.
E F G H
Programas Encontro entre Comunidade, Territrio, Produo.
sujeitos: Controle Social. domiclio.
trabalhador e
usurio. Campos de
disputa.
operam em rede e essa relao tensa provoca deslocamentos dos fluxos conectivos que
assumem um efeito dinmico sobre esse estado. Essas tenses e os fluxos agregam
elementos de uma certa produo que social, poltica, tcnica e subjetiva, s polticas de
sade e educacionais, dependente da ao dos sujeitos/grupos-sujeito na micropoltica que
opera nesses mesmos cenrios.
O diagrama representa diversos lugares de gesto, espaos de microgesto e
produo do cuidado no interior do SUS, compondo os fluxos conectivos da rede. A
microgesto se expressa na regulao da ao cotidiana dos trabalhadores, que dada pelo
institudo como padro de conduta tcnica, tica, poltica e subjetiva, socialmente
produzida, a ser assumida diante do usurio e seu problema de sade. A norma pode estar
escrita como em um protocolo ou simplesmente se expressar como lgica que atravessa as
relaes de trabalho. Como o processo de trabalho em sade dependente de trabalho vivo
em ato, se caracterizando como auto-governvel, inferimos que a microgesto um espao
onde os trabalhadores fazem a gesto de si mesmos e do seu processo de trabalho,
compondo prticas autogestionrias do trabalho em sade ou, por outro lado, sofrendo
processos de captura por normativas institudas sobre o seu processo de trabalho. H, entre
os trabalhadores, um fluxo contnuo de saberes e fazeres que se traduzem pelos atos de fala
e prticas no ambiente micro-organizacional, compondo cenrios relacionais de alta
intensidade.
Nessa estrutura, organiza-se a gesto do SUS como capacidade de Governo,
definido aqui como a alta direo do SUS e das Secretarias de Sade, assim como espaos
de gesto local, que configuram uma instncia intermediria de gerenciamento do governo
geral do SUS, mas, sobretudo, h um espao pouco explorado ainda que diz respeito
microgesto que opera fortemente na determinao do modo de produo do cuidado
sade. So cenrios com forte potencial autogestionrio, dada a natureza do trabalho em
sade que centrada no trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco semelhana
do trabalho em educao (Merhy, 2002, p. 48) e que, por isso mesmo, confere ao
trabalhador uma alta liberdade de ao sobre o seu processo de trabalho. H inmeros
campos temticos que atravessam os cenrios de produo da sade e fazem a
transversalidade, criando tenses sobre essa rede, o que torna os cenrios vigorosos no
sentido da criao de possibilidades de interveno nos problemas de sade e de educao.
161
Concluses
1999, p. 31). A atividade de trabalho na sade produz enunciados durante todo o seu
processo. Pela sua natureza relacional, a dinmica do trabalho vivo em ato traz a
possibilidade de ter o mundo da sade em transformao e, sobretudo, a implicao dos
sujeitos com a atividade produtiva. Tudo isso traz em si a potncia da mudana dos
trabalhadores e dos usurios. A produo pedaggica ocorre pari passu produo do
cuidado, sendo constitutivos da mesma os processos de cognio e formao de novas
subjetividades.
Identificamos o carter imanente entre produo de cuidado e produo pedaggica,
quando se refere educao permanente na sade. Isso significa que um est no outro, isto
, o trabalho est na pedagogia e esta na atividade laboral e eles s tm a potncia de
produzir educao permanente quando h essa imanncia. A vivncia, ou melhor, a
experimentao que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional s ocorre
se houver ao mesmo tempo trabalho e educao ocorrendo juntos, agindo transversalmente
nos cenrios do SUS.
Processos de mudana no SUS, especialmente nas formas de produo do cuidado,
a partir da reorganizao do processo de trabalho devem ter como pressuposto a educao
permanente dos trabalhadores da sade. Ela aparece como a metodologia eficaz para
agregar novo conhecimento s equipes e torn-las protagonistas dos processos produtivos
na sade. Tudo isso tem como pano de fundo a micropoltica dos processos de trabalho que
operam nos diversos cenrios do SUS, sejam aqueles mais relacionados esfera da gesto
ou aqueles mais relacionados ao mbito assistencial.
Referncias
Introduo.
que ele no pode de fato produzir o cuidado, como j foi dito aqui, apenas parte de um
conjunto de aes que levam a isso e que so dependentes de certas tecnologias e processo
de trabalho de perfil mais relacional. Ao atribuir ao exame/procedimento funes que ele
no tem, o usurio est atuando por representaes simblicas, formando o que estamos
chamando de construo imaginria do objeto, no caso, o procedimento.
Para melhor exemplificar esta ideia, pegamos um determinado exame muito comum
e conhecido dos usurios, o RX, que um produto com expresso material clara e objetiva,
e tem a propriedade de revelar determinada estrutura interna do corpo. Como tal, ele parte
de um plano de cuidado do usurio, que prev a realizao desse exame como apoio ao
diagnstico que realizado. S que o usurio, em relao ao RX no o v apenas como um
exame/procedimento, mas imprime a ele certo valor simblico dando-lhe o atributo de
produzir cuidado, como se a realizao daquele exame viesse proteger sua sade, trazer-lhe
satisfao, atender suas necessidades, esta a produo imaginria que faz com que haja
demanda pelo procedimento, mesmo no havendo necessidades que justifiquem seu
consumo.
A construo imaginria do procedimento leva produo imaginria da demanda,
isto , pressupe-se que a imagem que se cria do que o procedimento capaz, induz o
usurio a demandar o procedimento e no o cuidado, ou como se fosse todo o cuidado, o
exame e no a ateno da equipe de sade, como se aquele o bastasse. Ao demandar o
procedimento ele est acessando em nvel imaginrio, aquele universo simblico que d
significado amplo ao procedimento, atribuindo-lhe uma potencialidade que ele no tem,
que a de produzir o cuidado por si mesmo. Este simblico que d significado ao
exame/procedimento opera tambm no nvel dos trabalhadores de sade, que tm
embutidos em si o modelo mdico hegemnico, produtor de procedimentos. H desta
forma, uma produo imaginria da oferta, no mesmo sentido, alimentada pelo modelo
tecnoassistencial que induz ao alto consumo de procedimentos. Vamos percebendo portanto
que a produo imaginria da demanda uma construo scio-histrica e tem sua gnese
no modo como foram constitudos os modelos tecnoassistenciais para a sade.
A histria da formao dos modelos tecnoassistenciais j foi contada por inmeros
autores, mas no fundamental interessa o fato de que durante o sculo XX se desenvolveu
uma clnica centrada nos conceitos flexnerianos, ou seja, com base na pesquisa biolgica e
169
usurios, dando-lhe segurana de que um modelo centrado nas tecnologias leves67, mais
relacionais tenha a potncia de cuidar tal como ele imagina e deseja.
Temos apostado na ideia de que os processos de trabalho, mediados por certas
tecnologias de cuidado definem o perfil da assistncia que se tem. E assim como o
imaginrio centrado no cuidado procedimento foi socialmente produzido, possvel
construir um outro, baseado na ideia de cuidado usurio centrado. Isso poderia harmonizar
a relao dos servios de sade com sua clientela, fazer com que os usurios e
trabalhadores, como sujeitos do processo de construo de uma nova forma de fazer sade,
possam se alinhar no trabalho conjunto de construo de um novo modelo
tecnoassistencial.
67
O conceito de tecnologias leves, leve-duras e duras pode ser visto em Merhy, 1997 (op. Cit).
68
Sobre a Transio Tecnolgica na Sade ver: Merhy, E.E., Sade: a cartografia do trabalho vivo; Hucitec,
So Paulo, 2002 e Franco, T.B., Processos de Trabalho e Transio Tecnolgica na Sade: um olhar a partir
do Sistema Carto Nacional de Sade, Tese de Doutorado, Unicamp, Campinas, 2003.
171
que significa operar na assistncia com sentidos diferentes dos que existem no modelo
mdico hegemnico, produtor de procedimentos, pois tem sua ao voltada ao campo de
necessidades dos usurios. sempre um processo de construo social, poltica, cultural,
subjetiva e tecnologicamente determinado (Franco, 2003).
Vrias experincias de mudana nos servios de sade tm sido conduzidas nesse
69
sentido , e apostam na reorganizao do processo de trabalho, em modos novos de agir
com os usurios que resignifiquem a relao com o mesmo, institucionalizando nos
servios prticas acolhedoras, que abram espaos de escuta e fala nas relaes assistenciais
e de cuidado. O Vnculo dos usurios equipe, tendo a responsabilizao desta para com o
cuidado queles, criando referncias seguras e sobretudo, a forte ideia de empoderamento
dos usurios, que se d por processos de aprendizagem de como se cuidar e tambm
processos de subjetivao que fazem com que eles se sintam com condies, competentes e
aptos de se cuidarem. Assim como sujeitos no processo de produo da sade, eles prprios
aumentam seu grau de autonomia diante dos servios. Tudo isto possvel a partir da
construo de um novo modo de agir na produo do cuidado que sugere alm de um
processo de trabalho que aposta na relao de equipe, em uma solidria rede de conversas
entre os prprios trabalhadores no momento de produo levando interao de saberes e
prticas, constituio entre os trabalhadores de um novo iderio para o trabalho em sade
voltado ao significado do cuidado, dado pela equipe e transmitido por ela aos usurios.
O esforo para a mudana grande como em qualquer processo onde se pretende
criar rupturas com velhas formas e propor novas condutas. Pressupe intervenes em nvel
da micropoltica, a partir de cada local de trabalho, mexendo com os muitos poderes
instalados no ambiente de produo da sade, interesses de cada um, pactuando os saberes
e formas de agir existentes em nvel organizacional, resignificando as relaes de trabalho e
qualificando a relao com os prprios usurios. Desenvolve-se nesse cenrio complexo de
mudana, processos de subjetivao que buscam mudar atitudes e isso sem dvida um
aspecto central a ser tratado no tema da produo imaginria da demanda. O processo
instituinte que se abre com a reorganizao do trabalho vai esbarrar nas velhas formas de
agir e organizar a produo do cuidado, pois busca desconstruir um trabalho produtor de
cuidado centrado na produo de procedimentos e construo de outro centrado no cuidado.
172
sobretudo um processo disputado, que deve buscar energia para estimular a ao de cada
sujeito, a partir do seu lugar prprio de produo.
Um pressuposto para a mudana tornar trabalhadores e usurios sujeitos do
processo, isto , capazes de um certo protagonismo que muda o sentido do trabalho e
produo da sade. O desejo tem sido apontado por Deleuze & Guattari como essa
energia capaz de mobilizar os sujeitos em processos de construo do novo radical, isto ,
mudanas sociais que apontem para um devir que signifique uma outra estrutura de
funcionamento das instituies. Eles nos dizem que ... a produo social simplesmente a
produo desejante em determinadas condies. Afirmamos que o campo social
imediatamente percorrido pelo desejo, que o seu produto historicamente determinado...
(Deleuze & Guattari, 1966:33). De acordo com os autores, o desejo que se forma nos
processos primrios, isto , em nvel inconsciente, tem em si uma potncia de produo,
criao do novo que se manifesta na construo do que chamado pelos autores de socius,
ou seja, o campo social ao qual os sujeitos esto inseridos. Ele por excelncia a energia
que move os sujeitos e o seu protagonismo. Poderamos assim afirmar que na sade, a
construo de um novo modelo tecnoassistencial, de acordo com o iderio que d
significado expresso produo do cuidado , como um modo de fazer sade a partir das
tecnologias mais relacionais e trabalho vivo dependentes70, um processo revolucionrio
que se abre em relao ao modo de produzir sade, nas atitudes e subjetividades que se
formam no mundo do trabalho e do cuidado: ... a revoluo se quer e se faz, no por dever,
mas por desejo (Deleuze & Guattari, 1966:361). Os processos de mudana
necessariamente devem reconhecer que est na fonte do desejo a energia motora capaz de
produzir o instituinte, enunciar e construir o novo, resignificar o modo de fazer o cuidado.
A mudana radical do modo de produzir sade como tem sido sugerido aqui ser um
processo construdo por sujeitos-desejantes-revolucionrios, e o desafio tornar os
trabalhadores e usurios portadores desse sentido nas suas vidas.
Quando os autores dizem que o desejo capaz de modificar o socius, esto se
referindo naturalmente subjetividade como um dos fatores que conduzem o processo de
mudana. A subjetividade se produz a partir de vivncias e dos registros que as pessoas
69
Ver: Merhy; 1997; Franco, Bueno e Merhy, 1999; Malta, 1998, 2001; Silva Jr.,1998; Merhy et al, 2003;
Franco et al, 2004.
70
Sobre o Trabalho Vivo no processo de trabalho em sade ver: Merhy, 1997, 2002 (Op. Cit).
173
Conclumos esse trabalho sugerindo que um servio de sade de novo tipo pode
produzir um outro referencial para os usurios, que desconstrua o imaginrio que tm sobre
o procedimento, dando-lhe a dimenso exata do que , e resignificando a ideia do cuidado,
valorizando sobretudo o trabalho realizado por todos profissionais de sade e as tecnologias
relacionais muitas vezes relegadas em funo da dureza do modelo hegemnico e da
prpria forma como esse modelo est estruturado na cabea de cada trabalhador e usurio.
Sugerimos assim que as demandas se apresentem adaptadas forma como vemos
um servio funcionando em uma dada imagem objetivo: processos de trabalho em equipe,
multiprofissionais, com centralidade das tecnologias leves onde o trabalho vivo opera com
grau mximo de liberdade. Valorizao das tecnologias de um cuidado cuidador que
procuram produzir nos usurios as prticas de autocuidado e para isto sabem transferir
conhecimento e atuar sobre sua subjetividade para que ele opera sua relao com o mundo
na lgica da vida, praticando hbitos e cuidados consigo mesmo que evitem o agravo e
175
produzam coeficientes maiores de sade. Isto significa que necessrio atuar sobre sua
subjetividade, para que ele tenha potencialidade suficiente para este agir consigo mesmo.
O que est sendo aqui sugerido uma desconstruo do imaginrio em que o
produto/procedimento ocupa um lugar privilegiado na ideia de cuidado, atraindo para si o
conjunto de uma demanda e ao mesmo tempo, a construo de uma outra ideia de cuidado,
que levaria naturalmente produo de um tipo de demanda associada ao cuidado sade,
evitando assim a tenso existente atualmente, fruto da contradio entre o modelo de
produo do cuidado, que se prope e o outro, produtor de procedimentos, como
atualmente.
Para que tudo isso ocorra, como foi descrito no texto, necessrio ter um processo
que procure construir novas bases produtivas para a sade, baseadas no agir cotidiano dos
sujeitos, tendo como pressuposto modelos centrados nos usurios, respeitando sua
singularidade, atuando como produtores do cuidado integral sade.
Referncias Bibliogrficas.
Baremblitt, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes. Rio de Janeiro: Ed.
Rosa dos Tempos, 1992.
Silva Jr. A. G.
coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998.
Silva Jr. A.G.; Merhy, E.E.; Carvalho, L.C.; Refletindo sobre o Ato de Cuidar da Sade. In:
Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade; Rio de Janeiro, IMS-
UERJ / Abrasco; 2003. p.113-128.
177
Ideias
Gostaria de deixar claro que este texto um ensaio e devedor de um trabalho coletivo com os profissionais
do Cndido Ferreira, Campinas, durante o ano 2003, com quem pude vivenciar muitas situaes instigantes,
no confortveis, de como dura a vida dos que apostam na mudana. Sou devedor tambm de muitas de suas
ideias, que, aqui, sistematizo e agrego novos elementos
Muitos dos termos que uso, como alvio, cuidar de cuidadores, so devedores de vrios outros com quem
venho trabalhando. No decorrer do texto cito partes das fontes, outras ficaram to minhas tambm que no as
localizo, mas as reconheo como de muitos autores.
178
est em um lugar muito parecido daquele que descrevi atrs do estudo da Angela. Pois,
entendo que, neste sentido, os CAPS prometem fazer a crtica do mundo manicomial e ser
lugar de construo das prticas alternativas e substitutivas.
Reafirmo que as experimentaes de construo dos CAPSs tm sido muito
produtivas, para gerarem processos antimanicomiais; e, mais, tm de fato melhorado a vida
de milhares de usurios destes servios.
Ousaria dizer que dentre as vrias misses que eles comportam, h algumas que tm
mostrado a superioridade efetiva destes tipos de equipamentos perante o que a psiquiatria
clssica e os manicmios construram, nestes ltimos sculos.
O fato dos CAPS estarem dirigidos, como equipamentos de sade, para a produo
de intervenes em sade mental, que se pautam pelo(a):
Direito do usurio ir e vir
Direito do usurio desejar o cuidado
Oferta de acolhimento na crise
Atendimento clnico individual e coletivo dos usurios, nas suas complexas
necessidades
Construo de vnculos e referncias, para eles e seus cuidadores familiares ou
equivalentes
Gerao de alvios nos demandantes
Produo de lgicas substitutivas em rede
Matriciamento com outras complexidades do sistema de sade
Gerao e oportunizao de redes de reabilitao psico-social, inclusivas; os
tornam, em termos de finalidades, ao mesmo tempo, dispositivos efetivos de tenso entre
novas prticas e velhos hbitos, e lugares de melhorias reais na construo de formas
sociais de tratar e cuidar da loucura.
Por isso, estarem no olho do furaco antimanicomial, tornam-os lugares de
manifestao dos grandes conflitos e desafios, como venho apontando no decorrer do texto;
e ousar dar conta destas misses, gigantescas, estar aberto a operar no tamanho da sua
potncia e governabilidade, adotando como um dos princpios o de ser um dispositivo para
isso, o que implica em produzir novos coletivos para fora de si mesmo.
71
A Angela apresentou este trabalho como sua tese de doutoramento no Curso de Ps em Sade Coletiva no
179
Neste sentido, esto no olho do furaco e, como tal, os que o esto fabricando
devem e podem usufruir das dvidas e das experimentaes, e seria muito interessante que
tornassem isso um elemento positivo, como marcador contra os que possam imaginar que
ele j o lugar das certezas antimanicomiais.
Esta ltima postura, das certezas, carrega consigo um grande perigo. Estar no olho
do furaco atiar um inimigo poderoso: o conjunto dos que se constituram e constituem o
mundo, e um mundo, manicomial. Deste modo, ter uma postura de que na constituio dos
CAPS devemos seguir modelos fechados ou receitas, eliminar a interessante
multiplicidade deste, e no aproveitar de um fazer coletivo solidrio e experimental. Com
isso, abre-se o flanco para que aquele inimigo poderoso seja o referencial crtico, fazendo
da crtica um lugar da negao e no um campo instigante de cooperao, reflexo, auto-
anlise e ressignificao das prticas; que, antes de tudo, se propem produzirem novas
vidas desejantes, novos sentidos para a inclusividade social, onde antes s se realizava a
excluso e a interdio dos desejos.
Apostar alto deste jeito, crer na fabricao de novos coletivos de trabalhadores de
sade, no campo da sade mental, que consigam com o seus atos vivos, tecnolgicos e
micropolticos do trabalho em sade, produzirem mais vida e interditarem a produo da
morte manicomial, em qualquer lugar que ela ocorra.
Aqui, estou considerando como marcador nobre, um dos eixos nucleares da
reflexo, a noo de que o trabalho no campo da sade mental - que se dirige para
desinterditar a produo do desejo e, ao mesmo tempo, gerar redes inclusivas, na produo
de novos sentidos para o viver no mbito social -, de alta complexidade, mltiplo,
interdisciplinar, intersetorial e interprofissional; que, em ltima instncia, s vinga se
estiver colado a uma revoluo cultural do imaginrio social, dos vrios sujeitos e atores
sociais, ou seja, se constituir-se, tambm, como gerador de novas possibilidades anti-
hegemnicas de compreender a multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um campo
social de inclusividade e cidadanizao.
Reforo que este trabalho humano tem que ser portador de capacidade de vivificar
modos de existncias interditados e anti-produtivos, tem que permitir que vida produza
DMPS/UNICAMP
180
vida, implicao ltima de qualquer trabalho em sade, enquanto trabalho que opera na sua
dimenso tecnolgica, centralmente, modos em ato de trabalho vivo, que podem e devem,
na minha concepo, adquirir sentido na medida que a sua alma seja a produo de um
cuidado em sade dirigido para ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios. Para
quem a vida, como utilidade, faz muito sentido.
Apostar alto deste jeito se permitir usufruir de ser lugar do novo e do acontecer em
aberto e experimental, construir um campo de proteo para quem tem que inventar
coisas no pensadas e no resolvidas, para quem tem que construir suas caixas de
ferramentas, muitas vezes em ato, para quem, sendo cuidador, deve ser cuidado.
Sempre ser uma aposta, em boa medida, experimental, construir novos modos
tecnolgicos e sociais que permitam o nascer, em terreno no frtil da subjetividade
aprisionada da loucura excluda e interditada, de novas possibilidades desejantes,
protegidas em redes sociais inclusivas.
Por isso, para todos aqueles que esto implicados com estas apostas, imagino, que
mesmo que tenhamos pistas sobre como isso foi feito em algum lugar, como algum coletivo
j exercitou e realizou isso, devemos nos proteger de tornar estas experincias em
paradigmas e receitas, em guias de nossas prticas; e, sabiamente, consider-las como
pistas, como momentos e lugares para mirarmos, como alimentos para digerirmos e
ressignificarmos com os nossos fazeres, com os nossos coletivos reais, nos nosso mundos
concretos.
Proponho entrar nesta aposta de modo crtico, solidrio, experimental, impedindo
que os inimigos sejam os que faam o nosso questionamento. Faamo-lo entre ns,
ampliando, desta forma, nossa capacidade de inventar muitas maneiras de ser
antimanicomial. Partamos do princpio de que j sabemos fazer um monte de coisas e que,
tambm, no sabemos outras tantas, ou mesmo, fazemos coisas que no do certo; e, com
isso, vamos apostar que interessante e produtivo construir escutas do nosso fazer
cotidiano para captar estes rudos, neste lugar onde se aposta no novo, mas se est diante da
permanente tenso entre o novo e o velho fazer psiquitrico e/ou seus equivalentes.
Como regra, ao nos depararmos diante de uma tarefa dessa, voltamos nosso olhar
imediatamente para aquele que d o sentido do trabalho em sade: o usurio e seu mundo
de necessidades e possibilidades; e, com correo, saimos a cata de modos de indicar que o
181
O meu olhar, que oferto nesta reflexo, vem do lugar de quem neste ltimo ano tem
se dedicado a cuidar de cuidadores. Termo que peo emprestado para Cinira M. Fortuna
72
, que ao estudar o modus operandi de um coletivo de trabalhadores de sade, em Ribeiro
Preto, tratou desta mirada nas suas anlises. Pois bem, estou ofertando um olhar deste lugar
que venho ocupando junto a alguns coletivos, que operam na sade mental, em particular
na rede de Campinas, vinculado s equipes do Servio de Sade Cndido Ferreira..
Dentre muitas coisas interessantes e acertos que os trabalhadores realizam, vi e vejo,
tambm, muitas dificuldades dos trabalhadores para entenderem e resolverem vrias
questes que esto envolvidas no seu exigente cotidiano, no qual se cruzam distintas e
importantes intencionalidades. Entre elas, destaco: de um lado, a existncia de um
cotidiano fortemente habitado por intensas demandas de cuidado, que usurios, muito
mltiplos e, facilmente, em estados de crises, tm sobre a equipe; e, do outro, pela presena
marcante de um imaginrio do trabalhador, de que o seu agir clnico suficientemente
ampliado e a sua rede de relaes intra e intersetorial, para alm da clnica,
suficientemente inclusiva, que com os seus fazeres, o louco no vai ficar nem mais
enlouquecido e nem excludo.
72
A Cinira apresentou esta temtica atravs da sua tese de doutoramento no Curso de Ps Graduao da
Escola de Enfermagem da USP/RIBEIRO PRETO
182
Caminhar nestas linhas tem colocado, sobre o ombro dos trabalhadores, pesos
importantes para o seu agir, e que facilmente geram fazeres rduos, que os fazem
experimentar, o tempo todo, sensaes tensas e polares, como as de potncia e impotncia,
construindo no coletivo de trabalhadores situaes bem paradoxais, nas quais cobram de si
e do conjunto posicionamentos profissionais e estados de nimos muito difceis de serem
mantidos, durante todo o tempo do trabalho; particularmente, para aqueles que ofertam seu
trabalho vivo para vivificar o sentido da vida no outro.
No por acaso, que muitos trabalhadores, em superviso, falam, como um
lamento, da sua exausto, da sua tristeza, da sua incapacidade de acolher o outro, o tempo
todo, e do seu pavor diante das crises dos usurios. E, cobram, exatamente de si, o oposto: o
de estar sempre em prontido e apto, o de estar sempre atento e alegre, o de ofertar escuta a
todo momento, que se fizer necessrio, e o de tomar as crises como eventos positivos e
como oportunidades.
Por estas manifestaes serem comum, to sofridas e dbias, que devemos nos
abrir para escut-las. E, neste sentido, disso que quero tratar, agora. Antes de mais nada,
gostaria de propor que encararemos estas situaes como lugares de polaridades no
excludentes, e, ao mesmo tempo, estas polaridades como constitutivas do olho do
furaco, no qual os CAPS e seus trabalhadores se encontram. E, assim, como matrias-
primas/oportunidades para se pensar, e problematizar, sobre o modo cotidiano como se
fabrica, ou se pode fabricar, CAPSs anti-manicmios.
Os paradoxos do cotidiano e o que aprender com eles para pensar a produo dos
anti-manicmios
Poder gerar processos, no cotidiano, que exponham estas questes permitir que o
coletivo pense e fale sobre isso; e, assim, atuar sobre a produo destas situaes e estados.
Vejo que os trabalhadores, que procuram caminhar por a interrogam de modo bem
produtivo o seu prprio fazer manicomial, interrogam o que lhes entristecem e exaurem, e
com estas interrogao abrem oportunidades de se re-situarem em relao a novas
possibilidades antimanicomiais.
Ofertando imagens
aes. Este trabalhador, se vier para um grupo que o acolha e se abra para escut-lo,
provavelmente, vai relatar diante disto tudo uma grande sensao de mais exausto e
tristeza. Uma grande sensao de impotncia, ou mesmo, vai relatar que s deu conta das
tarefas porque no foi antimanicomial, mas sim burocrata do atendimento. Fez o fluxo de
atendimento andar, mas no o domina, nem o compreende. S tocou o cotidiano. Gerou
alvios nos outros.
De fato, muito do que tenho visto, a partir de momentos muito parecidos, so
equipes relatando o seu medo com as crises, com as urgncias e emergncias, e o massacre
que tem sido, simplesmente, tocar os fluxos de atendimento. Isto tem sido to significativo,
que em uma superviso concreta alguns trabalhadores chegaram a montar a seguinte
imagem, em uma atividade de superviso: ns geramos alvios nos outros, mas no temos
nenhum alvio para olhar e repensar o nosso trabalho; no sabemos se estamos ou no
sendo um coletivo/dispositivo anti-manicmio.
E, a, o desafio que fiz para a equipe - com a qual pude pensar e sistematizar muito
do que tem neste texto -, foi o de imaginar as vrias possibilidades de produo de uma
alegria e um alvio, no cotidiano do trabalhador, implicado com um agir antimanicomial,
encarando a produo cotidiana dos seus inversos: a tristeza e a exausto, para poder criar
uma aposta coletiva de desconstru-las.
Nesta direo, estou sugerindo, alm dos eixos alegria e combusto, tomar o foco da
produo do alvio produtivo antimanicomial como uma poderosa arma a favor da
construo dos CAPS anti-manicmios.
manicmio. O que coloca, como uma grande tarefa, a construo cotidiana de alvios para o
trabalho vivo em ato gerar novos caminhos.
Sem receitas. Creio que cada coletivo deve problematizar, no seu fazer, a
implicao com o agir antimanicomial e a construo de tempo real de trabalho, no interior
da equipe, dirigindo-o, intencionalmente, para fabricar novos sentidos para o viver do louco
e da loucura na sociedade, abrindo novas pistas, em cada lugar onde os CAPS so
construdos.
Mas, possvel produzir alvios produtivos no interior da equipe, sem negar que
uma das misses seja a de gerar alvios nos demandantes? Ser que isso no exige
ressignificar o que vimos entendendo como crise/oportunidade e construo de redes de
intervenes na urgncia e emergncia, em sade mental? possvel abrir mo de apoio em
hospitais gerais? E, onde no existam, os CAPS de alta complexidade, para acolher e
internar nas crises, resolvem?
No conheo uma experincia definitiva que d conta disso, mas conheo bons
exemplos que mostram caminhos diversos. H aqueles que no abrem mo de suporte
especializado em hospitais gerais, para a urgncia e emergncia, o que me parece uma das
boas ideias; h aqueles que criam servios prprios na rede de sade mental, de uma
complexidade distinta para dar conta desta situao; h os que apostam que os CAPS, em
si, devem dar conta desta situao; e, assim, por diante.
Uma equipe de trabalhadores dos CAPSs que no possa usufruir de alvios
produtivos e de estados de alegria, de forma implicada, no tem muito a ofertar a no ser
exaurir para gerar alvios nos outros, como o manicmio j fazia e faz. H que radicalizar o
sentimento deste bom medo, em relao s crises, no interior das equipes, e h que
compreend-las como um dispositivos em rotao, que ao operarem geram novas formas
de cuidado no seu interior, mas agitam e mobilizam os outros, que compem a rede de
cuidados, neste mesmo sentido.
Creio, que ter uma rede bem articulada entre servios de sade mental (CAPS),
servios prprios de urgncia e emergncia (como os SAMUs e PSs) e equipes locais de
187
sade, seja essencial para dar respostas razoveis a um dos problemas que mais somam, no
imaginrio social, a favor da lgica manicomial. Ou seja, enfrentar bem esta situao tem
um duplo sentido: de um lado, uma das chaves para gerar alvio produtivo nas equipes de
CAPS; de um outro, ao gerar alvio nos que convivem com loucos, em crise, diminui a
presso para a segregao e excluso.
A melhor soluo encontrada aquela que se baseia na rede necessria, que d
conta efetiva dos casos de urgncia/emergncia, sem gerar excluso e segregao; ao revs,
gerando oportunidades de intervenes teraputicas e trabalhos intersetoriais inclusivos. O
melhor a rede, possvel no local ou na regio, que consiga impedir a manicomializao e,
ao mesmo, no negue a necessidade de gerar alvios nos familiares (ou equivalentes) e nos
cuidadores.
O que interessa, em ltima instncia, a oportunidade de operar novos sentidos para
a ressignificao das crises, tanto no desencadeamento de projetos teraputicos, quanto na
construo de um conjunto de atividades, em rede, que tragam o usurio para ampliar suas
redes de vinculao, aumentando as chances de produzir contratualizao e
responsabilizao nas relaes com os outros.
Apostar na construo de processos de trabalho que produzam cuidados para os
usurios e cuidados para os cuidadores vital, neste percurso. Permitem vivificar o trabalho
em sade que aposta na construo da qualificao de vidas.
Construir a alegria e o alvio produtivo como dispositivos analisadores um desafio
para aqueles coletivos sociais que operam no olho do furaco e se propem como
geradores de anti-manicomios.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Ana Marta Lobosque Princpios para uma Clnica Antimanicomial e outros escritos
Editora Hucitec So Paulo
Angela Capozzolo No olho do furaco: trabalho mdico e o programa de sade da famlia
Tese de doutorado Curso de Ps Graduao em Sade Coletiva Unicamp Campinas
Angelina Harari e Willians Valentini A reforma psiquitrica no cotidiano Editora Hucitec
So Paulo
188
Nietzsche
Introduo
Rizoma73, subsdios para pensar a questo. Os autores se utilizam dessa figura da botnica
para se referir a sistemas abertos de conexo que transitam no meio social atravs de
agenciamentos diversos, isto , produzindo novas formaes relacionais sobre as quais vai-
se construindo o socius, o meio social onde cada um est inserido. Nessa perspectiva, a
produo da vida se d sem que haja um eixo estruturado sobre o qual se organiza. Ela se
produz a partir de mltiplas conexes e fluxos construdos em processos, que criam linhas
de contato entre agentes sociais que so a fonte de produo da realidade.
73
Rizoma um vegetal de tipo tubrculo, que cresce subterrneo (horizontalmente), mas muito prximo
superfcie, e que se compe essencialmente de uma raiz. Quando o exemplar alcana grandes propores,
difcil saber quais so seus limites externos; No seu interior, o complexo, digamos, radicular, est composto
por clulas que no tm membrana, e que s podem ser supostas como unidades porque tm ncleos ao redor
dos quais se distribuem trocas metablicas e reas energticas. Ento, pelo menos no sentido tradicional, o
rizoma no tem limites internos que o compartimentalizem. Aquilo que circula nesse interior circula em toda
e qualquer direo, sem obstculos morfologicamente materiais que o impeam. (BAREMBLITT, 1998, p.
58).
191
Programa Sade da Famlia reflete muito essa diretriz normativa, ainda mais quando a rede
opera sob a lgica das aes programticas e determina horrios especficos para atender
certo tipo de clientela, as fichas e senhas, a disponibilidade de certos procedimentos
enfim, a norma impe fortes amarras aos trabalhadores, que se vem constrangidos no
objetivo de produzir o cuidado. Isto o aprisionamento do seu trabalho vivo, impeditivo
para o estabelecimento de relaes positivas para com os usurios.
Uma primeira reflexo que sugerimos sobre a imanncia das redes no processo de
trabalho em sade isto , elas so constitutivas dos sistemas produtivos, firmando a
posio de que a questo em foco : que tipo de rede h operando em certos processos de
192
A segunda questo colocada diz respeito ao carter rizomtico das redes que se
constituem no interior dos servios de sade, em especial na micropoltica dos processos de
trabalho. Nesse ponto fao a opo por um certo tipo de rede que adoto como parmetro
para discuti-la sob o foco da micropoltica, e essa escolha tem a ver com a ideia de uma
rede no modelar e que no serializa as prticas em sade, tratando cada caso como um
novo cuidado a ser produzido, respeitando singularidades e fazendo a todo o momento
novos fluxos de competncia. Procuro significar a rede que opera com base no trabalho
vivo em ato e as mltiplas conexes possveis a partir do ambiente de produo.
Essa ideia de imanncia particularmente importante, pois nos fala de que sempre
haver a articulao de diversas unidades e equipes, saberes, fazeres, subjetividades,
singularidades, atuando de modo correlato para fazer com que o cuidado se realize. Para o
institucionalismo (imanncia) expressa a no-separao entre os processos econmicos,
polticos, culturais (sociais em sentido amplo), os naturais e os desejantes. Todos eles so
coextensivos, intrnsecos e s separveis com finalidades semnticas ou pedaggicas
(BAREMBLITT, 1992, p. 176).
movimentos que se repetem no dia-a-dia dos servios de sade. Dessa rede no esto
excludos nem mesmo os trabalhadores das reas de apoio como, por exemplo, da
higienizao, onde todos sem exceo so dependentes do trabalho que executado com
o fim de manter uma unidade de sade em condies de biossegurana adequadas.
A anlise que aqui se faz, da imanncia das redes nos processos de trabalho em
sade, supera a polarizao do discurso que sugere haver um servio, que organiza seu
processo de trabalho sem redes versus um outro que produz o cuidado a partir de processos
de trabalho que funcionam em redes. Observamos que todo processo de trabalho em sade
opera em redes, mesmo que este venha a sofrer interdies e capturas de modelos
tayloristas, tragicamente normativos na organizao do trabalho. A questo central pensar
o perfil que assumem as redes constitudas no cenrio de produo da sade. H aquelas
que se organizam nesses cenrios, com prticas de reproduo da realidade, repetindo
velhos mtodos de gesto do cuidado. Essas redes so modelares, capturadas por sistemas
normativos de significao da realidade, serializam as prticas de cuidado quebrando a
lgica das singularidades existentes tanto no trabalhador quanto no usurio. H outras que
se organizam em conexes e fluxos contnuos de cuidado, onde so produto e ao mesmo
tempo produtoras da ao dos sujeitos singulares que se colocam como protagonistas em
um determinado servio de sade. Essas redes compem um mapa que se vai formando
como se as suas linhas navegassem sobre a realidade, em alta intensidade de fluxos. Tm
alta potncia de constituio do novo, um devir para os servios de sade, associados ao
cuidado e centrado nos campos de necessidades dos usurios.
Para a interveno sobre o mundo das necessidades dos usurios, ser sempre
necessrio o trabalho de vrios profissionais operando em rede, para resolver os problemas
que surgem no cotidiano dos servios de sade. As ideias que associam a densidade
tecnolgica (tecnologias duras) alta complexidade dos servios de sade, e ao mesmo
tempo o uso dessas tecnologias nos projetos teraputicos, qualidade do cuidado que se
197
A gesto das redes que constituem a produo da sade feita pelos seus prprios
protagonistas, o que lhe d um carter autogestionrio. A autogesto possvel no caso da
sade, justamente porque aqui o trabalho vivo em ato tem forte presena nos processos
produtivos, operando sobre altos graus de liberdade (MERHY, 2002). Isso faz com que
qualquer membro de uma equipe possa fazer suas conexes com outros trabalhadores e
disparar linhas de cuidado em diferentes direes, promovendo um autocontrole da rede
de cuidados que vai se esboando a partir da. A possibilidade de captura dessa rede
depende do grau de sujeio que os prprios trabalhadores se impem, pois o trabalho vivo
em ato lhes d grande possibilidade de criao e inveno na ao cotidiana de produo do
cuidado.
Concluses
Qualquer ponto da rede pode ser conectado a outro, isto , a lgica da rede no deve
ser a mesma da matriz burocrtica que define a hierarquia das conexes ou a direo dos
fluxos, mas acontece pela ao dos trabalhadores no cotidiano, quando se colocam em
relao com os outros, operando a todo tempo na alteridade. Esse agir na micropoltica do
processo de trabalho pode estar sintonizado na ideia de produo do cuidado cuidador e
est articulado a uma forma de trabalho centrada sobre o mundo das necessidades dos
usurios. As redes se formam em certos sentidos sobre uma suposta linha de cuidado, que
expresso de projetos teraputicos, isto , do conjunto de atos assistenciais pensados para
resolver determinado problema de sade do usurio (FRANCO, 2003b).
2. Heterogeneidade
Uma rede rizomtica pressupe conexes com os diferentes, pois o mundo que
articula o campo da sade por si s heterogneo, permeado por relaes de poder,
201
3. Multiplicidade
As redes rompem com a ideia de uno, ou seja, uma direo, um sujeito, uma
diretriz, etc., articulam a de mltiplo. Isso pressupe suportar diversas lgicas, podendo
operar sobre lgicas que so determinadas pelas representaes simblicas e a
subjetividade que determinam as singularidades dos sujeitos.
4. Ruptura e no-ruptura
5. Princpio da cartografia
202
As conexes vo produzindo mapas atravs dos fluxos nos quais transita a ao dos
sujeitos singulares que a atuam. O mapa aberto, conectvel em todas as suas
dimenses, desmontvel, reversvel, suscetvel de receber modificaes constantemente.
Ele pode ser rasgado, revertido, adaptar-se a montagens de qualquer natureza, ser preparado
por um indivduo, um grupo, uma formao social (DELEUZE; GUATTARI, 1996, p.
22).
Referncias Bibliogrficas:
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia (v. 1). Rio de
Janeiro: Editora 34, 1995.
74
Verso revisada do texto Gesto do Trabalho em Sade Mental publicado on-line pela X Conferncia
Nacional de Sade Mental -2010.
205
cuidado, o trabalhador opera novos dispositivos aos servios de sade, muda as prticas,
aciona novos modos de produzir o cuidado se isto fizer parte dele, tanto do seu aprendizado
tcnico, quanto do seu desejo de fazer. E para se conseguir isto em cada um, necessrio
pensar que, formas de interveno em servio, para a reorganizao dos seus modelos
produtivos do cuidado, dos processos de trabalho, requerem um mtodo que considere a
dimenso subjetiva de cada um, sua imerso no seu prprio micro-cosmo de produo do
cuidado em sade. A construo de novas prticas s se faz a partir de processos auto-
analticos, em que a velha prtica analisada, podendo ser assim desconstruda, para no
lugar produzirem-se novas possibilidades de cuidar. Processos de Educao Permanente,
por exemplo, quando consideram que a aprendizagem significativa parte de fragmentos do
cotidiano, dos cenrios de prticas, e encerra seu ciclo neste lugar de trabalho,
modificando-o, uma proposta que vem de encontro ao que estamos propondo: a formao
de novos saberes associada a um processo de subjetivao.
socializar-se, ser produtivo, enfim, age no mundo com base em iniciativas de produo de
si como sujeito.
Para o cuidado em sade necessrio que os trabalhadores produzam bons
encontros entre si, com o usurio e sobretudo com a gesto. fundamental que este
trabalhador tenha bons encontros junto ao mundo do trabalho, em especfico com a gesto,
que um corpo concreto e simblico, que pode operar em um polo paranoide, criando um
ambiente persecutrio nas relaes de trabalho, ou em um polo esquizo, o da criao,
inveno, lugar dos processos instituintes e ricos em subjetivaes. Tudo isto atravessa o
ambiente de produo do cuidado em sade. Em geral, a ento chamada gesto da sade, o
que na verdade a expresso do estado-regulador no seu ato de governar os servios
assistenciais, tem atuado no campo do trabalho, no sentido de produzir entre os sujeitos que
a esto, os trabalhadores, paixes tristes. O que isto significa? Significa que este estado-
regulador ao conduzir um tipo de gesto que no produz as condies ideais de trabalho,
segurana, conforto, perspectiva de futuro, opera na sua relao com os trabalhadores
produzindo tristeza, e esta tem sido a marca da gesto do trabalho na sade, quando no
prioriza o que so questes fundamentais para o cuidado do cuidador, produo de bons
encontros. Estes poderiam estar vinculados com a ideia concreta de carreira profissional,
remunerao suficiente para o bem-estar, Educao Permanente que possibilita anlise e
auto-anlise do trabalho e da vida no SUS, trabalho multiprofissional e em redes, formas de
participao colegiada, liberdade na conduo do seu processo de trabalho e no cuidado em
sade, linhas ativas de liberdade e utopia ativa. como que se fosse necessrio para que o
estado, no seu ato de governar, produzisse no outro a reduo da sua potncia de agir, ou
seja, o estado vive de produzir paixes tristes, o modo singular de manter o controle sobre
os movimentos prprios da atividade humana, em especfico neste caso, sobre o trabalho
em sade.
Enfim, necessrio por parte da gesto o reconhecimento de que no cuidado em
sade o trabalhador opera com sua subjetividade, at mesmo para manejar os instrumentos
e protocolos. Este aspecto, pouco reconhecido pelos gestores, de fundamental
importncia, pois vai se refletir fortemente no campo social que se circunscreve em torno
da atividade do prprio trabalhador.
210
Referncias Bibliogrficas:
Merhy. Emerson Elias. Sade: cartografias do trabalho vivo. Hucitec: So Paulo,
2002.
Deleuze, Gillez. Espinosa, filosofia prtica. Escuta: So Paulo, 2002.
211
1. Introduo
Este texto devedor da minha fala no Congresso da Rede Unida, que ocorreu em
Belo Horizonte, em julho de 2005, e para o qual fui convidado para dar uma conferncia
sobre integralidade na formao e nos servios de sade. Vinha j atuando nesse evento
desde as oficinas pr-congresso e estava bem estimulado, pelo coletivo da oficina, a tratar
do tema das nossas implicaes no cuidado, que fazemos como trabalhadores de sade,
apontando para a necessidade de colocar em xeque o lugar de onde falamos e atuamos: os
ncleos das profisses. O interessante disso que, no meio dessa conferncia, houve quem
me interrogasse sobre essa questo, como um incmodo ou mesmo uma impossibilidade
para ousarmos outros modos de agir em sade. Sem querer dar conta de tudo que isso possa
significar, neste material, procuro dialogar com essa situao.
2. Desenhando o Problema
Talvez uma das piores coisas que podem nos acontecer fetichizarmos as palavras,
como se elas pudessem em si ser portadoras de sentidos e significados sem os sujeitos que
lhes do recheio. Ns que engravidamos as palavras.
Essa uma das questes que quero tratar neste texto, em particular considerando
que, com muita facilidade, no caso da integralidade que procura expressar uma categoria
analtica para o pensamento, com a inteno de ser portadora de uma formulao de
mudanas radicais, para as aes em sade , adotamos a postura de que a palavra
portadora de sentidos e significados por si e que basta adot-la, no nosso falar, para nos
sentirmos profundamente inovadores. No assim.
Somos testemunhas, no dia-a-dia dos nossos servios, que so muitos os que falam
em integralidade e que isso no, necessariamente, significa que sejam protagonistas de
novas prticas de sade. Ao contrrio. Na maioria das vezes a integralidade est sendo
capturada por modelos de praticar a produo do cuidado em sade bem tradicionais, bem
corporativo-centrados.
E, com isso, uma prtica que s faria sentido a partir de um ato centrado no agir de um
profissional de sade.
Olhar para isso e poder perceber que esse o modo mais comum de se fazer uso das
apostas na integralidade pode nos posicionar em relao aos nossos prprios modos,
individuais e coletivos, de encher as palavras de sentidos e significados, posicionando-nos
em relao ao nosso prprio agir, como uma pororocai. Saindo do nosso territrio j dado e
abrindo-se para novas possibilidades de engravidamento. Indo atrs de novos objetos e
modos de produzir o cuidado que invadam o nosso agir a partir do ncleo profissional,
tornando-o lugar comprometido com a construo de um cuidado em sade que v no outro
o olhar a ser emprestado. Reconhecendo nesses atos a presena de ns mesmos e abrindo-se
para novas ressignificaes, como atos de inseminar palavras, vendo-se tambm como seu
parteiro. Implicando-se com isso.
Esse processo s pode ser um ato coletivo no mundo do trabalho, mesmo que seja
no plano individual que faamos ressignificaes, enquanto sujeitos morais.
Na sade tomo isso como um imperativo categrico. Como algo que devemos no
s desejar, mas do qual no podemos fugir. Pois, diferentemente de outros processos
215
produtivos, na sade, o trabalhador a qualquer momento poder ser seu prprio usurio.
Imperativamente, quase que de modo obrigatrio, ter que sempre se ver diante do fazer de
si mesmo, porque mesmo inconscientemente tem que responder para si se seria um usurio
do que est fazendo com o outro.
ncleos profissionais consagrados, hegemnicos, o usurio ser mais partido ainda, pois
ser olhado como um objeto suporte para a produo de um ato de sade reduzido a um
procedimento profissional, o que vem consagrando a construo de modos de cuidar
centrado em procedimentos.
Esse cuidado, referente simblico, muito mais amplo e largo que qualquer
inteno ou possibilidade de realizao produtiva, que um conjunto de trabalhadores de
sade de uma profisso possa fazer, ou mesmo, que a juno de todos os profissionais de
sade possam somar.
Tomar o mundo do trabalho como escola, como lugar de uma micropoltica que
constitui encontros de sujeitos/poderes, com seus fazeres e saberes, permite abrir nossa
prpria ao produtiva enquanto um ato coletivo e como um lugar de novas possibilidades
de fazeres, a serem extradas do prprio encontro e do prprio fazer, ao se desterritorializar
dos ncleos profissionais e se deixar contaminar pelo olhar do outro do campo da sade: o
217
J venho, junto com outros, afirmando que o ato de cuidar para o trabalhador de
sade, para dar conta de parte do que est posto no seu encontro com um usurio,
individual ou coletivo, mobiliza o trabalhador enquanto portador de caixas de ferramentas
tecnolgicas, que denomino valises da mo, da cabea e das relaesiii.
Por exemplo, um mdico, como uma das 14 categorias profissionais, diz que sua
identidade profissional se d pelo seu domnio da clnica e da teraputica que tomam o
outro enquanto um corpo doente, em sofrimento. Que cabe a ele, profissional, dominar esse
territrio, a ponto de dizer para os outros qual o diagnstico do problema de sade
apresentado por um indivduo, que toma como seu objeto, enquanto um corpo doente, e que
tipos de intervenes podero ser realizados.
Alm disso, vemos que uma outra parte das valises recheada de outros territrios
de saberes e prticas, que no pertencem a nenhuma das 14 profisses, porm a todas faz
referncia. Cria uma porosidade entre o mundo das profisses entre si e entre o mundo dos
trabalhadores de sade e o dos usurios. Porosidades localizadas de modo mais explcito
nas valises das relaes, que opera tecnologias leves para dar conta dos encontros e
relaes de alteridades, com o outro: o usurio. Mas essas porosidades tambm esto
localizadas em um ncleo tecnolgico no-profissional de conformao, para dar conta do
219
cuidado, que denomino de dimenso cuidadora das prticas de sade, que visa ou visado
pelo mundo do referente simblico do campo.
Provocar tudo isso, ao mesmo tempo, na lgica do trabalho como ato pedaggico,
expresso pelo olhar da educao permanente, cria novas formas de se construir os
cotidianos nos servios de sade.
S como exemplo, para estimular idias em todos ns, cito alguns dos pedidos
possveis, inscritos nessa dimenso cuidadora:
relao acolhedora que inclua o usurio como sujeito de saberes e prticas no campo das
220
aes de sade;
relao que possibilita o encontro dos ncleos profissionais a partir do mundo do usurio
como lgica capturante das outras lgicas, e no o contrrio;
relao que se compromete com a finalidade dos atos de sade como efetivos para a
qualificao do viver individual e coletivo;
relao que se orienta pela aposta no agenciamento de sujeitos morais implicados com a
defesa da vida individual e coletiva;
Vejam que no por acaso que este exerccio de engravidamentos apontou para a
produo em relaes. Entendo que o lugar mais aberto para um agir em produo, no
plenamente capturado, que denuncia a todo o tempo o limite dos modos institudos de se
produzir atos de sade, onde atua a valise das relaes, cheia de tecnologias leves e em
atoiv. Plenamente preenchida de porosidades, como apontado antes. E, como tal, abre-se em
ato para todas as possibilidades instituintes no campo da sade. O trabalho vivo em ato
sua substncia produtiva nuclear, alm de no pertencer a nenhum ncleo profissional na
sua plenitude. nesse territrio tecnolgico que, por exemplo, a relao mdico-paciente
denunciada como limitada, insuficiente, ou mesmo como lugar de dominao e de controle.
Mas territrio de rudos dos vazamentos, e por isso um timo dispositivo para as
equipes de sade, nos seus cotidianos, construrem seus encontros em aberto. Disparando
novas formas comunicativas entre si, compondo valises em conjunto.
A maior parte a preencher as valises das relaes, diferentemente das outras duas,
a dimenso cuidadora. Por isso, ela se torna lugar privilegiado, a ser visto como lugar de
aes que interrogam os limites dos modelos hegemnicos, centrados nos prprios
profissionais de sade.
221
O relato de um caso pode abrir nossas imagens em relao a isso. O que descrevo
est inserido em uma experincia que vivenciei com uma equipe de trabalhadores de sade,
de uma unidade bsica, na rede de servios de sade de Campinas (SP), no final dos anos
90, e que inclusive me estimulou a construir o texto sobre valises tecnolgicas.
Uma auxiliar de enfermagem, numa certa altura, virou para o grupo e falou como
ela estava alegre de se ver uma produtora e portadora de tecnologias em sade, afirmando
que pela primeira vez tinha a noo do quanto era uma trabalhadora de sade e atuava com
uma valise, como a das relaes. Alm de dizer isso, fez a seguinte observao: que ela,
agora, passou a entender por que o modo como os mdicos tratavam as senhoras mais
idosas, com remdios para acalmar, a irritava e o que colocaria no lugar.
222
Ela dizia que as pessoas velhas, como aquelas senhoras, tinham uma vida muito rica
a oferecerem e o modo como os mdicos se relacionavam com elas era muito pobre. No
viam nelas isso tudo. Que agora ela entendia que podia ir para o interior da equipe e abrir
essa conversa, propondo modos diferentes de se relacionar com aquelas senhoras.
Imaginava a possibilidade de elas mesmas, em rodas de conversas, colocarem coisas novas,
uma para a outra, ou mesmo perceberem naquele lugar espao para poderem ser escutadas.
Que iria propor isso para o grupo de trabalho dela e para os mdicos e ver se eles topavam
fazer algo diferente, que no fosse s dar receita de Diazepan.
No precisa dizer que algo ocorreu ali naquele coletivo. Hoje, no sei como isso se
mantm, apesar da minha curiosidade; mas, muito deve ter mudado, pois a prpria equipe
dessa unidade no mais a mesma. Porm, essa trabalhadora com certeza no deixar mais
de se sentir sujeito da ao e com poderes. Disso eu tenho certeza.
Bibliografia estimuladora
Tinha nascido do lado de uma igreja catlica, construda numa elevao que a
colocava um pouco acima das casas ao lado. frente havia um adro bem amplo, com
jardins e muros; alm de um ptio bem generoso.
Cedo, quando acordava e levantava, caia da cama j no adro; assim como uma
dezena de garotos de 8 a 16 anos. Juntavam-se, logo aps um caf da manh imposto pelas
mes, e com uma bola na roda invadiam o adro e a transformavam em algo s deles: uma
campo de pelada.
Por vrias vezes eram denunciados pelo padre da igreja como invasores e
pertubadores. O carro de polcia, um Cosme e Damio, chegava de sirene ligada e por um
tempo acabava com aquela festa.
Meninos corriam para tudo que era lado. Os policiais ameaavam prend-los. No
fim, todos escapavam. A polcia se retirava. E, o adro virava praa de novo.
Nesta pequena histria, de fato vivida no Bairro da Bela Vista em So Paulo, nos
anos 1950, h muitos dos elementos que gostaria de colocar aqui nesta pequena introduo
ao livro do Giovanni.
conformao do pblico por formas bem privadas e especficas de constitu-lo. Esta figura,
para mim, assemelha-se a noo de aparelho institucional, como: um partido, um aparelho
estatal, uma mquina governamental, uma repartio de uma empresa, uma empresa em si.
Em todos, a funcionalidade definida imperativa do lugar, instituinte. D a cara do
institudo. A dobra pblico/privado se expressa como relao bem instrumental e s esta
razo d conta deste processo. Por exemplo, uma organizao fabril que no produzir o seu
produto, no uma organizao fabril; e como tal, ao perseguir esta alma particular,
captura privadamente todos os seus lugares pblicos. Entretanto, como em todos os
formatos aquiridos aparelho, roda e praa - , como veremos, adiante, no indiferente os
tipos de atores sociais/sujeitos que esto operando a produo do lugar, pois constituir certo
valor de uso , antes de tudo, uma operao simblica e imaginria. Como diz Ruben
Alves, parafraseando: para algo ser til ela deve ser simbolicamente constituda como
necessidade.
Destaco, em segundo lugar, a roda que os meninos constituram fabricando suas
equipes de futebol e invadindo o aparelho adro. Reuniram-se e fizeram ofertas um para o
outro, construram entre si acordos e regras. Organizaram-se para atuarem como um
coletivo, mas onde cada um pudesse jogar do seu jeito. Jogar tanto para produzir o acordo,
quanto para participar do que mais queriam: jogar bola ou mesmo inventarem outros jogos,
como esconde-esconde, basquete, entre outros. Depois de vrias conversas em roda,
decidiram pelo futebol mesmo e saram formando os timesos times. Dividiram
imaginariamente o adro em um campo de futebol. Insituram os gols, ordenaram os times e
iniciaram o jogo. A existncia deste coletivo, os meninos, o adro estava ali para eles para
ser ocupado de distintas maneiras. Em roda, com ofertas e conversas e acordos, eles o
fariam virar de adro de igreja em campo de futebol ou qualquer outro territrio funcional,
onde novas regras eram produzidas. A dinmica pblico e privado parecia que agora
obedecia a outros tipos de lgicas. Um olhar atento, bem de pertinho, poderia ver o
encontro entre o adro aparelho e o adro roda, um dentro do outro como uma dobra; veria
o modo como os meninos construam, em ato, seus acordos e regras, e perceberia como
estava em aberto muitas possibilidades de format-las, para se adequar s caractersticas do
jogo que o coletivo em ao produzia. Por exemplo, poderiam formar times com mais ou
menos jogadores, conforme a quantidade de meninos, na roda. O tempo do jogo poderia
226
variar. Ter ou no goleiro era algo a ser decidido em ato. Enfim, o modo de construir a
funcionalidade do espao que estava sendo produzido era muito mais elstica. Entretanto,
todos estes processos tinham um objetivo final a ser atingido: organizar uma ao do
coletivo, para produzir um jogo de futebol, por exemplo. Esta funcionalidade no era
perdida em momento algum, mesmo que pudesse ser produzida de muitas formas e
maneiras distintas. A dinmica do coletivo em roda impunha-se sobre a construo do
espao pblico, privatizando-o. Transformar o adro em campo de futebol era um ato
imperativo, aps o acordo realizado, e rompia a funcionalidade do adro aparelho, conforme
as aes do coletivo em ao. A dobra pblico e privado, agora, na roda dos meninos,
aparecia de um modo mais explcito: a conformao do espao privado, como o campo de
futebol, passava por um ato coletivo e mais pblico e na sua imediatez; diferente do adro
aparelho que estava ali, mesmo sem a presena de seus instituidores reais. De fato, naquele
espao campo de futebol aA funcionalidade no estava de tal modo constituda, como no
adro da igreja, no qual a existncia social de fortes significantes molares atuavam pela sua
fora simblica cristalizada como cones instituidor. O instituir-se como roda no
independe do coletivo que est a atuando. A tenso na dobra pblico e privado est
superfcie, no h uma interdio to forte como no caso do aparelho, no qual a regra
nica e a punio inevitvel e imediata diante da sua violao. Nas rodas os processos
esto abertos aos acontecimentos, mesmo que dentro de certas funcionalidades acordadas
entre os coletivos que as constituem.
Em terceiro lugar, destaco que aquele adro aparelho religioso, que pode estar sendo
ao mesmo tempo campo de futebol, como relatado acima, pode tambm imediatamente
estar sendo lugar de outras rodas no conectadas dos meninos. Ou, pode ser um lugar que
algum ocupa e produz s para ficar olhando os outros. Ou, um lugar que algem produz
para descansar, olhar o cu, papear, e todas outras maneiras que somos capazes de inventar,
dando sentidos mtiplos para a dobra pblico e privado, ali existente. E, o interessante,
observar que as vrias maneiras de se produzir um espao, enquanto modos privados de
ocupao, no leva necessariamente ao incmodo da diferena. Esta a imagem de uma
praa, na qual o espao pblico construdo pelos vrios diferentes que instituem
desigualmente seus usos, sem o compromisso de coloc-lo globalmente a servio de um
nica funo e/ou finalidade, pois vrias esto em produo e em acontecimento. So
227
Apresentao
Introduo
75
Ver Merhy, Chakkour et al. Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: a
Informao e o Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade,
Merhy & Onicko (orgs.) , HUCITEC, S. Paulo, 1997.
233
76
Ver Matus, C.; O Conceito de Estratgia in Poltica, Planejamento e Governo - Tomo I, IPEA; Braslia (DF); 1993 - pg. 195.
234
77
Ver Merhy, E. E.; Em Busca do Tempo Perdido: A Micropoltica do Trabalho Vivo em Sade in Agir em
Sade, um desafio para o pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.
78
Anlise Institucional est aqui mencionada enquanto um mtodo de interveno analtica. Gregrio
Baremblit diz que a anlise institucional ...se prope propiciar os processos auto-analticos (ver Auto-
anlise) e autogestivos (ver Autogesto) circunscritos (se for o caso), mas tendendo sempre a que se
237
expandam at conseguir um alcance generalizado .... Ver Baremblit, G.; Compndio de Anlise Institucional
e outras correntes; Ed. ROSA DOS TEMPOS; Rio de Janeiro, 1992.
79
Ver Merhy, E. E.; Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: A Informao e o
Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade, um desafio para o
pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.
238
Relato
O trabalho junto ao Servio Social do HC-UNICAMP teve incio, a partir de
solicitao feita pela sua diretoria tcnica e corpo de coordenadores, para uma contribuio
na reflexo e anlise sobre o desenvolvimento do Servio Social no HC. Partiam de
diversos questionamentos em relao ao modelo de assistncia social adotado, e ainda
havia dvidas em relao ao prprio caminho que o Servio Social estava seguindo no
hospital.
A busca de uma clareza sobre seu papel, a forma de organizar a assistncia social e
um determinado projeto do Servio Social para o HC-UNICAMP, colocava como primeiro
desafio, buscar entender exatamente o que representa o Servio Social dentro de um
estabelecimento de sade complexo como um hospital escola, em particular o Hospital das
Clnicas da Unicamp.
Seria necessrio lanar um olhar radiogrfico, para dentro e de dentro do servio,
que fosse capaz de captar macro e micro processos decisrios, de organizao do trabalho,
dos produtos oferecidos, as relaes e o poder institudo. Como fonte de informaes,
buscou-se a observao direta dos protagonistas deste processo, as coordenadoras do
Servio Social. Utilizamos ainda como fonte, seus registros de memria, existentes em
funo da experincia e do saber acumulado, a partir do prprio trabalho de assistncia.
No sentido de contribuir para a anlise situacional, foi utilizada como instrumento
analisador, sua rede de petio e compromissos, mantida nas relaes inter e intra
servio, conectando esta rede aos outros atores sociais implicados de alguma forma com o
Servio e aqueles que operam o trabalho no dia a dia.
Proced. Espec.
Paciente
Enfermaria
Pronto
Socorro
Enfermagem
Auxiliar
Social
Procedimen-
to
Auxiliar
Social
Ass. Social
Planto Ass. Social
Programa
Psicolog.
Fisioterapia Ter. Ocup.
Enfermagem
Nutric.
MDICO
(consultas)
Diretoria
Servio
Social e
Superviso
Diretoria
Clnica Ncleo dos Superinten-
Ambulatrios dncia
autnoma, onde seria possvel operar a partir da tecnologia prpria do Servio Social e sob
parmetros humanitrios e do direito de cidadania. O aprisionamento que lhe imposto
pelo modelo institudo ao hospital, vem se revelando a partir da construo da rede de
petio e compromissos, onde suas relaes e compromissos estabelecidos revelam, o
quanto aquele iderio dos trabalhadores da assistncia social, se encontra fora dos
interesses das corporaes que comandam o hospital. H ainda um terceiro hospital, o dos
papis, da burocracia que opera atravs das normas, expedientes administrativos, e usa
destes instrumentos para garantir a misso do hospital, mencionada anteriormente. Define,
desta forma processos micro decisrios como os fluxos, o acesso, a assistncia real prestada
aos usurios e os produtos oferecidos pelos diversos servios hospitalares. Acima de tudo,
enquadra os diversos segmentos ao seu propsito.
H inmeros rudos que atravessam o servio de assistncia social e so portanto
objeto de anlise. Vindo geralmente do usurio, os problemas se manifestam muitas vezes
nestes rudos que fazem eco nos corredores do hospital. Eles so por excelncia
questionadores do modelo. Estes barulhos se apresentam no dia a dia, da seguinte forma:
Usurios que diante das tenses existentes no prprio servio e das dificuldades de
acesso, constrem uma rede paralela para internao, atravs do Pronto Socorro,
principalmente.
Tentativas de manipulao pelo usurio dos trabalhadores do servio social, a fim de
garantir seus interesses/direitos.
Dificuldade na interlocuo entre os que operam os servios e os que determinam suas
normas, ou seja, entre os que fazem e os que mandam, em funo de trabalharem uma
rede de servios verticalizada.
Distanciamento do centro de poder do hospital, que na realidade define o processo de
trabalho, de quem realmente o executa e promove o encontro do servio com o seu
destinatrio final, o usurio.
Critrios para internao nem sempre definidos com objetividade e nem sempre
definidos por quem est na ponta do servio.
A Rede de petio e compromissos revelou importantes questes, at ento no
percebidas, e colocou a necessidade de uma anlise mais detalhada da micropoltica de
organizao do trabalho no Servio Social. Seria necessrio ainda, melhor localizar este
244
servio no contexto mais geral da rea dos ambulatrios, bem como revelar os caminhos
que o usurio percorre em busca do acesso, atendimento, enfim, dos seus direitos em
relao assistncia . Para fazer esta anlise, optou-se pela construo do Fluxograma que
descrevesse o processo de trabalho, detalhadamente.
trabalhadores, podemos assim dizer, assim que se inicia a construo de sujeitos capazes
de influenciar na mudana do modelo de assistncia.
Apresentaremos a seguir, etapas do processo de trabalho do Servio Social dos
ambulatrios para mais a frente, apresentar todo o Fluxograma.
A entrada do usurio:
Encam. p/
Est S Est na S Est no S S
Entrada do recepo
Agendado Hora Certa? Andar Encaminha-
Usurio de cada
? correto? mento?
especialid.
N N N
Encam. p/
agenda- Aguarda na Orienta o
mento fila andar
O Fluxograma demonstra que para o usurio ter acesso consulta mdica, que o
principal produto oferecido pela rea de ambulatrios, tem que cumprir uma srie de
requisitos, que so verificados na entrada do hospital. Esta abordagem do usurio, se d de
forma sumria, s vezes at autoritria. No h portanto, nenhuma escuta a este usurio que
chega.
Os requisitos esto representados pelos losangos que perguntam se o usurio; est
agendado?; Est na hora certa?; Est no andar correto?; encaminhamento? .
A entrada rigidamente burocrtica, configurando o perfil do servio, que continua
nas outras etapas do processo de trabalho, desta mesma forma, burocratizado. Novamente
se confirma o fato do usurio virar um objeto diante das diversas etapas do processo de
trabalho pelas quais ele vai passar.
Se o usurio responde a todas as questes acima, ele encaminhado para a recepo
a fim de aguardar o mdico para consulta, representado no diagrama abaixo.
Esta etapa representa o usurio no momento em que este entra na recepo at a consulta
mdica.
Faz procedi- Procedi Encaminha
Informaes
S Tem S S Mdico S Faz consulta
mentos mentos p/ sala de
Corretas? Pronturio? Chama? mdica
enfermagem realizados? espera
N
S
Abre Pronturio
Pronturio Pronto?
246
Aqui, o usurio tem suas informaes checadas pela segunda vez a fim de confirmar
a sua consulta. Em seguida, verifica-se o pronturio, so realizados os procedimentos de
enfermagem (pr-consulta) e finalmente encaminhado para a sala de espera, onde ele deve
aguardar que o mdico o chame para consultar.
Todas as aes realizadas at aqui se fizeram em funo do ato mdico que produz
consulta, revelando um processo de trabalho centrado no saber e na pessoa do mdico.
Por sua vez, a consulta gera uma srie de necessidades, alimentadas por um
cardpio de ofertas de servios disponveis (ou no), reproduzidos pelo diagrama abaixo.
Aps a consulta mdica, necessidades/cardpio de ofertas.
Encaminha
Precisa agenda- Tem s
Agenda Sada
Exames? mento vaga?
exames
Necess. Retorna ao
Interconsulta?
... Mdico
Consulta
Mdica Necess. S
... Resolveu? Agenda Sada
Recursos?
Necess.
outros ... Procura
proced.? Enfermagem.
Alta? ...
S
Resolve? Agenda Sada
Procura
S. Social
S
Resolve? Agenda Sada
Encaminhamento Sada
247
A consulta mdica gera uma srie de necessidades e ela que define a opo por
qual servio, dos que so oferecidos, dever ser ofertado ao usurio. Reafirma a anlise de
que o centro do processo de trabalho. Para entender esta etapa do processo de trabalho, foi
feito um recorte onde se construiu apenas o Fluxograma referente aos exames, visto que os
fluxos dos outros servios, repetem o processo de trabalho deste, com pequenas variaes
que no modificariam a nossa anlise.
Pela primeira vez aparece o Servio Social no fluxograma. Figura no caso, como a
ltima opo do usurio, aps tentar de todas as maneiras, retratadas no diagrama, a
marcao de exames.
Voltando entrada, reproduzimos abaixo o Fluxograma do usurio que tenta
agendamento para consulta mdica, aps ser barrado no acesso mesma, por no ter
agenda.
En c a m . p /
agenda-
m ent o
S
E n c a m in h a Es c u t a o
P r e c is a S P r o f . SSS R e s o lv e u
S S Se r v . p r o b le m a Sa da
Tem Da t a Ag e n d a O r ie n t a o ? Ch a m a ? p r o b l. u s . ?
s a t is f a t r ia ? S o c ia l d o u s u r oi
vaga? c o n s u lt a
N N
E n c a m ni h a -
E n c a m in h a S E n c a m in h a
P r e c is a m ent o.
S e r v i o S e r v i o
Re c u r s o s ?
S o c ia l S o c ia l
Sa da
Sa da
segurar nas beiradas, o usurio que pode escapar da assistncia que lhe oferecida pelo
hospital, aps encontrar alguma dificuldade.
Verificamos, que no limite da sua impossibilidade em resolver problemas dos
usurios, impedidos s vezes por polticas ou falta de recursos impostas pelo prprio
estabelecimento, o Servio Social, aparece o encaminhamento como a soluo ou a no
soluo para o usurio. Aqui ele fica a merc da prpria sorte, pois no h contra referncia
para os encaminhamentos realizados.
ANLISE DO FLUXOGRAMA:
Durante o trabalho de construo do fluxograma, verificou-se no incio, dificuldade
na definio da entrada do usurio no ambulatrio. A equipe de tcnicos vivenciou
coletivamente a dificuldade do acesso aos servios, quando se colocaram (como
profissionais) no lugar do usurio, no sentido de retratar o caminho que este faz para
acessar o servio. Foi necessrio fazer a desconstruo da entrada, para desobstruir no
imaginrio de cada um, o caminho do usurio e relatar assim como se d o acesso deste
assistncia. Ficou evidente neste processo, uma entrada rigidamente burocratizada, como j
foi dito (ver Fluxograma).
O trabalho de construo do Fluxograma, foi revelando um processo de trabalho
extremamente burocratizado, realizado em funo do ato mdico, que produz consulta
especializada. Aqui este tem se colocado como o ncleo central do trabalho no ambulatrio.
Toda a produo de servio que se realiza antes e depois da consulta mdica, ocorre em
funo desta. Neste processo, no h nenhuma etapa de escuta do usurio, exceo no
ato da prpria consulta. Verifica-se que o usurio durante o trajeto que percorre at a
realizao da consulta coisificado ou seja, tratado como um objeto.
No processo de trabalho, o Servio social, como se v no Fluxograma retratado aqui
, aparece sempre nas pontas do servio, ou seja, quando h algum problema para o
usurio, ele aparece para apoiar este usurio, resolvendo seu problema e garantindo que o
mesmo continue o tratamento.
Uma coisa que importante definir, diz respeito identificao dos atores que
determinam o funcionamento do hospital. Assim, foi colocada uma primeira questo aps a
leitura do fluxograma, qual seja: Quem determina o funcionamento da rea de ambulatrios
249
(o que vale para todo o hospital)? Quem organiza o processo de trabalho dos ambulatrios,
da forma burocrtica como est retratado pelo fluxograma e de objetificao do usurio?
Repercutindo a anlise feita com a rede de petio e compromissos, verificamos que a
Administrao do Hospital das Clnicas, a Corporao Mdico Docente e o prprio Servio
Social, determinavam a organizao dos servios, instituindo um processo de trabalho
burocratizado. Os dois primeiros atores tm um poder de mando muito grande sobre o
hospital, exercem sua hegemonia definindo a organizao dos servios e seus produtos, de
acordo com seus interesses. O servio social, participa deste processo, na medida em que
colocada a ele determinada misso a cumprir, com seu saber tcnico estruturado e as
relaes que ele mantm junto aos outros servios. Misso esta, subsidiria aos grandes
interesses da administrao e da corporao mdico docente.
A anlise se completa, se temos clara a misso do Hospital Escola, e por
conseqncia do HC da UNICAMP, que tipo de usurio freqenta este hospital e que
rudos provocam ao estabelecer a relao, deste hospital com o usurio? A resposta a estas
questes, ajuda a esclarecer a funo do servio social neste contexto.
Vale dizer, que o Hospital Escola, diferentemente dos outros hospitais, tem uma
misso que rene dois grandes objetivos e produtos diferenciados. Em primeiro lugar, o
hospital tem o objetivo de oferecer assistncia hospitalar de qualidade e portanto, produz
servios para cumprir com este propsito. Tem outro objetivo, dentro da sua misso, que
o de produzir conhecimento atravs do ensino que ali se realiza. Portanto, ao pensar a
relao do usurio com o hospital, verificamos que pela natureza escolar do HC, ele d um
valor adicional ao usurio e seu problema de sade, que so por excelncia insumo
fundamental para a produo de conhecimento.
O HC, com o objetivo de assegurar que este usurio d continuidade ao seu
tratamento (porque sem isso, ele no garante que seus objetivos se realizem), estabelece
para o Servio Social, a misso de fazer com que o usurio tenha adeso ao tratamento.
Assim se resume a misso real do Servio Social dentro do HC. Isto fica claro, ao
verificarmos a localizao do Servio Social na imagem grfica do fluxograma. Ele aparece
nas pontas e sempre aps a presena de um problema, que poderia funcionar como
barreira para a continuidade da freqncia e portanto do tratamento do usurio, dentro do
hospital. A assistncia social age para garantir que no se perca este insumo, o usurio para
250
condies para a formao de sujeitos sociais e polticos, que podem assim, ser os
construtores do devir, atravs da sua ao instituinte.
Referncias Bibliogrficas:
Delimitando o problema:
potencializados por um certo desejo de mudana, at ento existente mas impotente para
alterar a situao presente. O pressuposto para que se iniciasse este processo, era a adeso
dos profissionais de sade, mesmo que esta viesse de forma gradativa, a um novo projeto
assistencial. Este novo processo de trabalho deveria ao mesmos tempo, vir incorporado de
novas tecnologias para a assistncia aos usurios. Tecnologias aqui so entendidas no
apenas enquanto mquinas e instrumentos, mas sobretudo conhecimento. Para auxiliar no
processo, foi feito um planejamento utilizando as tcnicas do Planejamento Estratgico
Situacional modificado ou ZOPP enriquecido com PES (Ceclio, 1997).
Neste estudo, analisaremos um momento deste percurso.
Agenda para
N Tem N N usurio N
s a tarde, no Est Tem Retorna para
Usurio encaminha- aparenta
Recepo consulta limite de agendado? vaga? 1a. fila
entra mento? debilitado?
mdica? consultas
disponveis
S S
S S
Parte dos Encami-
usurios N Abre Tenta nha
so Pronturio?
formulrio encaixar para
excludos PS
S
S Pronturio
Pr-consulta
aberto?
N
S
A oferta de servios ao usurio depende da consulta
mdica. No havendo acolhimento, os outros profissionais
Funcionrio tm pouco a oferecer (ex. aes programticas). Assim,
Usurio
chama? tm o seu trabalho estruturado exclusivamente pelo saber
espera
mdico e nunca por seu prprio conhecimento e
habilidades.
Tlio Franco
Discusso:
SADA Sada
Discusso:
Discusso:
3
Pegar uma nova ficha para retornos denuncia grave problema no acesso
consulta. Os motivos indicados para isso so:
Indisponibilidade de consultas mdicas.
S Volta para 1a. Falta de horrio mdico.
Retornos?
fila
Providencia o
Transporte
N
Formulrio no disponvel na UBS, demonstra certa burocratizao
do servio, organizao no centrada no usurio, criando
S
Especialista S
dificuldades adicionais no acesso especialidade de alto custo. Por Tem
retorna o Vai p/ consulta
consequncia, aumenta sua carga de sofrimento. transporte?
laudo
SMS Usurio S
S Mdico
Encaminha p/ fornece retorna UBS Usurio Encaminha p/
assinou
SMS formulrio? p/ mdico retorna SMS consulta
form.?
assinar form.
S S
Mdico
S Alto N preenche Tem Surge
Especialista?
custo? formulrio na vaga? vaga?
UBS
S N
Encaminha-
mentos? Encaminha S
Formulrio Encaminha
para Fila de espera
preenchido? para a SMS
S hospital
Procedimento
Ambulatorial?
Encaminha O fato de haver encaminhamentos para outra UBS, demonstra um cardpio reduzido
para de servios ofertados por essa UBS. Sendo assim, cumpre de forma inadequada sua
UBS Rosrio misso, pois h produtos que poderiam ser aqui ofertados e no so, reduzindo
sobremaneira sua resolutividade. A consequncia direta o aumento da dificuldade de
acesso, baixa resolutividade, aumento da demanda na outra Unidade.
Tlio Franco
Descrio:
264
Discusso:
Nota-se que sendo o procedimento de alto custo, o caminho do usurio bem maior
de percorrer, visto que o formulrio neste caso, pelo protocolo estabelecido na Secretaria de
Sade, de controle restrito desta, no sento permitida sua guarda pela Unidade Bsica e
nem mesmo o preenchimento pelo mdico, o que reduziria enorme esforo do usurio e
garantiria agilidade no acesso a procedimentos de alta complexidade/custo. Novamente fica
demonstrado os interesses dos profissionais ou mesmo da instituio se sobrepondo aos
interesses dos usurios, na organizao dos servios.
Outro encaminhamento que se realiza aqui, diz respeito queles de natureza
ambulatorial, em procedimentos que no so realizados pela Unidade Bsica Central (aqui
analisada) e so portanto encaminhados ou ao Pronto Socorro do Hospital ou outra
Unidade Bsica, para que atendam ao usurio.
Isto revela uma baixssima capacidade de oferta de servios da Unidade Bsica de
Sade Central.
trabalho mdico necessrio. Isto aparece como um obstculo para o incremento das
aes assistenciais. Esta questo, passou a ser um dos problemas centrais a serem
tratados ao longo de muitos meses de discusso, porque enfrentava o tema do trabalho
mdico e sua insero e regulao pelo servio pblico de sade. Este problema, que
tensionou a secretaria de sade e a prpria equipe de trabalhadores da UBS em questo,
tem sido um campo de disputas interessante, onde o gestor, aps a anlise feita pelo
fluxograma, se posta mais bem colocado para fazer este debate. Este tensionamento do
horrio de trabalho, associado a uma postura negociadora por outro lado, tm
apresentado resultados satisfatrios para a Secretaria Municipal de Sade, na perspectiva
de aumentar a disponibilidade e responsabilizao do profissional mdico para com a
equipe de trabalho e os usurios, e por conseqncia, elevar o coeficiente de cidadania
presente nos servios de sade.
Portanto, o projeto teraputico pode ser definido por um profissional, por exemplo pelo
mdico, em processos de trabalho medicocentrados, ou por vrios profissionais, em
processos de trabalho multiprofissionais. Os projetos teraputicos so estruturados para
produzir o cuidado ao usurio. A produo do cuidado pode se dar atravs de uma
excessiva carga prescritiva, com relaes sumrias e burocrticas, centrado na
produo de procedimentos, utilizando para sua execuo centralmente as tecnologias
duras/leveduras; ou por outro lado pode estar centrado em uma abordagem light do
problema de sade, sobretudo com relaes solidrias e conhecimento tcnico,
executado principalmente atravs das tecnologias leves/leveduras.
espao, e por isto mesmo, indicado para estruturar a interveno sobre determinado
problema de sade. Acontece que este mesmo conhecimento que estrutura o projeto
teraputico, o mesmo que vai definir os campos tecnolgicos que devero ser utilizados
para a execuo destes projetos teraputicos.
Na era flexneriana, a comunidade mdica-cientfica indica como vlidos para
resolverem problemas de sade, os conhecimentos centrados no corpo biolgico e na
clnica restritiva. como se a comunidade mdica-cientfica colocasse nas mos dos
mdicos as valises vinculadas s suas mos, contendo os equipamentos; e aquelas
vinculadas sua cabea, com os conhecimentos tcnicos estruturados, validando por assim
dizer os projetos teraputicos que operam a partir destas duas valises. Isto significou a
organizao de servios de sade centrados no saber e na pessoa do mdico que operam
atravs de uma excessiva carga prescritiva. O cuidado assim, se produz atravs de
procedimentos, e deixa de representar o cuidado para representar ao nvel da
micropoltica da organizao da assistncia, os interesses do capital (Franco, 1999).
GESTO DO CUIDADO
U U U UUn U U
Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade
idad
de de de de de
Produo Produo Produo e de Produo Produo
de de Aes de Cont de de
Recepo de Consulta role dispensa Exames
aos Enfermag Mdica. o de Laboratori USURIO sai da
e
usurios. em. medicame ais. UBS portador de
Prod ntos. .
USURIO entra uo um Projeto
na Unidade de Teraputico por
Bsica de Sade Pron somao.
turi
os.
272
Para discutir esta questo, tomamos o caso do Projeto Teraputico para usurios,
portadores de hipertenso arterial (doena com maior prevalncia na populao do
municpio), que buscam assistncia na Unidade Bsica de Sade Central de Luz-MG.
O Projeto Teraputico foi aqui definido como o conjunto de atos assistenciais
pensados para resolver um problema de sade. Neste caso, o relato deste projeto teraputico
se deu em reunio da equipe da Unidade Bsica de Sade, usando da memria e do
conhecimento destes profissionais em relao assistncia e ao seu processo de trabalho.
Nota-se uma articulao entre o projeto teraputico e as prticas assistenciais (tecnologias)
em uso.
Atendimento individual.
1 consulta mdica.
Retornos ao mdico a cada 3 meses (casos graves) ou 6 meses (casos moderados e
leves).
Orientao, realizada pelo mdico na 1a. consulta.
Controle de Presso Arterial (PA) e orientao, a critrio do usurio, feita pelo
profissional disponvel quando aquele procura (Aux. de Enfermagem ou Enfermeira).
Exames laboratoriais.
Dispensao de Medicamentos.
Uma primeira questo a ser observada, diz respeito ao modo sumrio como se
produziu o projeto teraputico no grupo de discusso. Isto reflete em grande medida, a
forma como so realizadas estas aes, igualmente sumrias, onde no h citao de
relaes acolhedoras e nem mesmo interao entre as diversas aes que compem o
projeto teraputico.
273
ambiente nas quais ele est inserido. este conjunto que pode responder de fato s
necessidades de assistncia sade, que so demandadas aos servios.
Outra questo a ressaltar, diz respeito ao atendimento exclusivamente individual ao
usurio. Sem deixar de valorizar a ateno individual/curativa, como um dos recursos
importantes da Clnica para interveno em processos mrbidos j instalados, no entanto,
tcnicas de conduo de grupos podem contribuir sobremaneira para o controle de
determinados segmentos de usurios. Por exemplo, peguemos a populao de hipertensos
de determinada rea de abrangncia de uma Unidade Bsica de Sade. Estes, se forem
acompanhados por programas de perfil burocrtico, podero sofrer de um outro mal, a
baixa auto-estima, a incapacidade de operar o auto-cuidado, o que derrota qualquer projeto
teraputico. Os grupos programticos solidrios, no burocratizados, que tm o perfil de
um grupo de convivncia ou de auto-ajuda, so capazes de elevar a auto estima da
clientela, criar adeso ao tratamento, melhora do humor, construindo assim um estado
geral mais favorvel s relaes do usurio com o mundo e ao sucesso do projeto
teraputico. O fundamental criar o hbito do auto-cuidado, o que s possvel em
usurios com auto-estima elevada. Aes coletivas deste perfil devem compor o conjunto
de atos de sade pensados a certos grupos de usurios. Isto praticamente desconhecido
dos projetos teraputicos atuais, como o caso da Unidade de sade em estudo.
A eficcia das aes programticas est relacionada ao fato de que, ela incorpora
inmeros campos de saber e de prticas, com conhecimentos que so prprios da
epidemiologia, sociologia, psicanlise, grupos, relaes, processos pedaggicos, entre
outras prticas, que significam a produo da assistncia, mais centrada nas tecnologias
leves e leveduras do que nas tecnologias duras. Naturalmente que as aes
programticas devem compor um conjunto de aes pensadas aos usurios, inclusive as de
clnica propriamente ditas.
No mbito dos Projetos Teraputicos, necessrio reconhecer que o usurio que se
apresenta na Unidade Bsica de Sade, portador de um problema qualquer, traz consigo de
um lado, uma realidade scio-econmica e sanitria, de outro uma certa carga de
subjetividade, produto de suas experincias pregressas e vivncias atuais e portanto,
necessita de uma abordagem completa do seu Ser. Isto pode muito bem ser feito numa
275
combinao fina entre as aes programticas e aquelas que se resumem aos necessrios
cuidados individuais.
Como j mencionamos, o projeto teraputico hegemnico, no pensado para
estruturar atos assistenciais centrado em trabalho de equipe, mesmo que diversos
profissionais se envolvam no mesmo caso. Isto porque este envolvimento como dado
hoje, formal, normatizado, burocrtico, visto que o trabalho de cada um se organiza de
forma compartimentada. A relao entre os profissionais, ao invs de solidria, de
natureza hierrquica, onde um detm o saber e por conseqncia o fazer (o mdico, em
relao aos outros trabalhadores; a enfermeira em relao s auxiliares de enfermagem,
etc...) e os outros tm seu trabalho estruturado por este saber-fazer superior. O projeto
teraputico compartimentado, refletindo aes e procedimentos que so produzidos por
cada Unidade de Produo da Unidade Bsica de Sade, aparece no caso aqui estudado, da
seguinte forma:
Para a Unidade de Recepo, o usurio aparece como mais um problema, ou seja,
consome uma senha para consulta, limitando o j racionado nmero de consultas a serem
ofertadas aos demais. Como cabe recepo administrar o acesso s consultas, racionando
a oferta, a presena do usurio (qualquer um) produz de imediato uma certa tenso na
recepo. Esta tenso encontra uma linha de fuga que aparece atravs da ao de alguns
profissionais, ao indagarem quele usurio que foi excludo do atendimento no dia,
tentando perceber se o seu problema de sade urgente. Se confirmar que sim, este
profissional aciona o Pronto Socorro do Hospital para o atendimento daquele usurio. O
trabalho na recepo ainda dividido entre o agendamento de consultas, no limite das
vagas existentes, e a orientao aos usurios.
Para a Unidade de Controle e Produo de Pronturios, o usurio representa um
nmero, que o identifica e facilita ao recepcionista encontrar este documento, sem o qual, a
consulta no se realiza. A misso desta Unidade simplesmente burocrtica, da guarda e
organizao dos pronturios. Em uma organizao mais otimizada desta Unidade, ela
poderia oferecer outros produtos, como dados de morbidade ambulatorial, informaes em
relao s prescries para maior controle da sua eficcia, informaes que contribussem
para o controle de custos, e outros produtos gerados a partir dos recursos de informaes,
276
contidas nos pronturios. No entanto, na atual forma de organizao, esta Unidade tem sua
misso bastante reduzida.
Para a Unidade de Produo de Consulta Mdica, aquele usurio mais um entre
os demais, e nesta Unidade tem sido estruturado seu projeto teraputico. Daqui partem as
definies em relao s aes e procedimentos que sero demandadas aos outros
profissionais de sade. A consulta mdica o dispositivo organizado para diagnstico e
obteno de subsdios para a formulao do projeto teraputico. No entanto, os relatos
indicam que ela tem se realizado na maioria dos casos, como um ato sumrio, regulada por
um tempo T, virtualmente de 15 minutos mas que se realiza em tempo bem inferior
quele, ficando assim o profissional liberado para uma segunda jornada de trabalho em
outro lugar. Esta questo se tornou em vrios casos, uma discusso importante para
negociao de um re-contrato do trabalho mdico em modelos assistenciais usurio
centrados.
Organizar servios capazes de formular e operar projetos teraputicos que venham a
atender s necessidades reais dos usurios, significa incorporar a ideia de multi-
causalidade na produo dos problemas de sade, onde o mdico um dos componentes
importantes na definio deste projeto teraputico, mas partilhando do mesmo com os
diversos profissionais de sade. Em grande medida, eles so grandes vtimas de um modelo
assistencial empobrecedor dos projetos teraputicos, que amesquinhou as prticas em sade
atravs de uma ideia reducionista do objeto de trabalho. Toda apreciao do objeto de
trabalho mdico que se detenha no corpo antomo-fisiolgico se equivoca portanto, ao
despir o contedo tcnico desse trabalho de sua natureza imediatamente social (Gonalves,
1979). Libertar os diversos trabalhadores da sade, do aprisionamento em que se encontra
seu trabalho, com a conseqente reduo da sua potncia em resolver problemas de sade,
obra coletiva, onde eles prprios podem ser dispositivos de mudanas, ao reorganizarem o
processo de trabalho para a produo da sade.
A Unidade de Produo de Aes de Enfermagem. Chamamos de aes de
enfermagem intervenes sobre o corpo do usurio com vistas s imunizaes, curativos,
apoio consulta mdica como a pr-consulta e ps-consulta, aes para o diagnstico
como coleta de material para exames no laboratrio de anlises clnicas, entre outros. Esta
Unidade opera com o trabalho das auxiliares de enfermagem, sob o mando da demanda
277
Concluso:
278
mesmo Ser, que se apresentam a estas Unidades. Nunca o usurio se apresenta por
completo, com um corpo doente, sobre o qual se produziu uma carga social, relacionada ao
seu modo de vida, ao ambiente sob o qual est inserido, usurio este, que detm uma dada
subjetividade, produto das suas relaes, sua histria e percepo do mundo das coisas e do
mundo das pessoas. Deste conjunto formam-se mltiplos fatores que produzem seu quadro
mrbido. Os projetos teraputicos atuais, que perpassam as diversas Unidades de Produo
das Unidades Bsicas de Sade, desconhecem estas questes, na medida em que apenas
imaginam partes do que deveria ser um processo. Assim, hoje operam peas de uma cadeia
produtiva de assistncia e no a cadeia de assistncia sade, como um conjunto
articulado.
A compartimentao da interveno sobre o problema de sade do usurio, expressa
pela autonomizao de cada Unidade de Produo da Unidade de Sade, caracteriza um
projeto teraputico dividido e configura um modo de operar o cuidado, que no est
centrado no usurio, mas em outros lugares como os interesses privados das corporaes,
da institucionalidade, da razo instrumental que opera sobre a lgica administrativa
(manter os custos com sade congelados em um certo patamar) ou econmica (mantendo a
lgica da produo de procedimentos para o cuidado aos usurios). Esta lgica, muitas
vezes no determinada na esfera do municpio, mas existe como uma cultura que
transmitida em cadeia aos gestores dos servios.
O projeto teraputico expresso aqui, se mostra extremamente empobrecido pelo
cardpio restrito de servios que so ofertados para a resoluo do problema de sade do
usurio e resulta muitas vezes em inseguranas para viver a vida, o que faz com que os
mesmos, busquem permanentemente a Unidade de Sade (leia-se o mdico) em busca de
assistncia, resultando enorme demanda evitvel. Se o projeto teraputico resultasse em
integrao entre as Unidades de Produo e interao entre os profissionais, com aes
multi-centradas nas diversas causalidades do problema de sade dos usurios,
possivelmente se produziria uma outra realidade em relao assistncia aos usurios e a
capacidade resolutiva dos servios de sade.
U U U UUn U UUn
Unidade Unidade Unidade
idad Unidade idad
de de de de
Produo Produo Produo e de Produo e de
de de Aes de Cont de Prod
Recepo de Consulta role dispensa uo
aos Enfermag Mdica. o de
e de
usurios. em. medicame
Prod ntos. Exa
uo mes
de Labo
Pron rator
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coletiva; Hucitec, So Paulo, 1998.
286
Introduo
Uma oficina de trabalho com um grupo de trabalhadores de sade de uma mesma
rede, mas de lugares de trabalho muito distintos. H trabalhadores do nvel central, da ponta
dos servios assistenciais de vrios tipos de estabelecimentos.
Depois da apresentao, quase de praxe, fazemos uma pergunta: ontem, no trabalho,
o que vocs fizeram de aes que considerariam inteis e por qu?
O grupo, dividido em agrupamentos menores, tem um comportamento meio nico:
fica no maior silncio. Demoram para arrancar, at o momento que algum pergunta em
voz alta: seria por exemplo fazer um relatrio que ningum nunca vai ler?
Respondemos: sim.
A a sala esquenta. H uma barulheira, pois todos querem falar ao mesmo tempo.
Passada essa movimentao, fazemos outra pergunta: e de atos repetitivos teis? De
novo o grupo se inquieta e quer conversar sobre til e intil.
Abrimos uma pequena discusso de como essa significao depende de quem fala e
de que lugar fala, pois um ato til para algum pode ser intil para outro. Desse modo,
pedimos que sempre que nomearem um ato devem situ-lo para que todos possam entender
porque caracterizaram como til ou intil.
287
com as mesmas no seu agir cotidiano, como parte de seu modo de ser tico-poltico, no
mundo da vida como um todo.
(1)
Nesse momento, procuramos operar com um outro plat de mapas : aquele que
pe em evidncia o trabalhador como ator / sujeito da ao de modo implicado, na sade,
com certos projetos de construo do cuidado e no outros. Como implicado com certas
maneiras de conceber e agir no campo da sade, propriamente como trabalhador de sade.
E a, em exerccio, colocamos em cena: o que fazer com tudo isso, agora.
Vamos imaginando e produzindo em um debate coletivo, que podem modificar
essas situaes, ao se coletivizarem no mundo do trabalho, se em conjunto procurarem
problematiz-las, com a finalidade de re-signific-las. Saindo dos rudos, incmodos ou
queixas, para lev-las para o lugar de questes a serem enfrentadas com suas aes
coletivas e pactuadas, com suas teorias, sob problematizao e que podem des-produzi-las
na sua construo do cotidiano. Do qual agora no se vem mais como vitimas mas seus
produtores.
E, como esto implicados com a produo de um cotidiano que no lhes agrada,
podem tambm desproduzi-los. Encarando, cada uma dessas situaes-possibilidades, no
jogo de foras em que se encontram e na trama da rede de atores onde emergem, podendo
inclusive operar sobre as vrias potncias que cada um carrega para isso.
E como aprendemos com Carlos Matus [1], e socializamos, nesse momento: de fato,
no h ator social impotente; todos agem / jogam no mundo da vida.
A depender do lugar que se enxerga essas unidades de sade, enquanto cravadas por
vrias lgicas organizacionais ao mesmo tempo, pode-se perceber a existncia de vrias
unidades em uma mesma. Entretanto, todas vo se revelar para um mesmo tipo de olho-
fundamento, aquele que j est pr-programado para enxergar as coisas de sempre (mesmo
que fundamentais): lugares de poder, linhas de mando, certas prticas e regras de
funcionamento. Enfim, estruturas dadas e constitudas, em operao, que vo significando
certa vida produtiva no interior daquele organismo, sob o olhar do observador-analista.
Porm, podemos e devemos nos abrir a novas possibilidades de percepes. No
somente de outro lugar, mas atrs de outros campos de visibilidades, podemos perceber que
h no interior das organizaes, como que operando em outros planos (plats), fluxos
contnuos de intensidades entre os atores-sujeitos (sociais), que se encontram nos espaos
de produo, em seus diferentes processos de trabalho. como se uma nova realidade
naquelas organizaes emergisse sobre a primeira (estruturada, dada, constituda), dando-
lhe outra vida, superpondo-a e dominando a dinmica dos cenrios que se compem e
decompem cotidianamente, nos vrios processos de produo do cuidado. Ela no
organizada, porque no reconhece os rgos da estrutura previamente concebida; no
estruturada porque no h limites capazes de delimitar o seu campo de ao; no
hierrquica, porque opera por fluxos-conectivos [2].
Todo o lugar no qual se produz as prticas de sade opera no campo dos processos
de subjetivao, se expressando na construo de territrios de subjetividades
comprometidos com a produo de certos sentidos para aquelas prticas. Esses processos
podem ser exemplificados pela produo subjetiva da reforma sanitria brasileira, do
modelo mdico hegemnico, das vrias modelagens profissionais do campo da sade,
enfim, dos inmeros planos de construo semitica / subjetiva da realidade, que formam
modos singulares de compreenso e produo do real social, no qual os sujeitos esto
inseridos.
Um modo de produo do cuidado que opera por fluxos de intensidade, mediados
pelas tecnologias de trabalho, produz e produzido, pelo menos, por dois grandes vetores
de construo da realidade: um primeiro, diz respeito produo de subjetividades presente
nesse contexto, a semiotizao dos fluxos, que os deixa carregados de significados. Um
segundo, os afetos entre os sujeitos, ou seja, estes ao produzirem o mundo do cuidado em
291
sade, produzem a si mesmos e se afetam mutuamente, o que vai lhes imprimindo uma
certa identidade subjetiva, na alteridade.
como em um efeito pororoca(2), num vai e vem de produo, essa ltima, por sua
vez, produz esse mesmo mundo, agora, j de um outro modo, porque j sob influncia da
ao de uma nova subjetividade, que foi construda pelo mesmo sujeito da ao na sua
alteridade.
Ora, se a vida se produz de forma to dinmica no interior das unidades de sade,
como se estas fossem habitadas por uma autopoiese prpria dos organismos vivos,
necessrio compreender a importncia, no caso da produo da sade, o significado
revelador daquela dinmica, dos processos de trabalho sob o olhar das tecnologias de
trabalho na ao micropoltica do Trabalho Vivo em Ato, agregados dos processos de
formao de subjetividades, dos afetos mtuos e dos fluxos de intensidades que operam na
formao da realidade.
Percebemos que o que chamamos de unidade de sade, qualquer que seja, se
organiza e funciona em plataformas sobre as quais a sua vida vai acontecendo, sendo a
primeira forma, estruturada e refletindo o institudo e a segunda, no estruturada, fazendo
transversalidade por dentro da organizao, de modo instituinte. Esta como se fosse uma
plataforma que possibilitasse a ao dos sujeitos-desejantes, que trazem em si a fora de
produo da realidade.
O desafio deste texto o de apresentar uma maneira de analisar o funcionamento
das unidades de sade, a partir dos atores/sujeitos em ao, como artfices do cotidiano
dessas unidades, tendo como foco os processos de trabalho construtores das prticas de
sade, olhados nas suas dinmicas produtoras do cuidado (que ao mesmo tempo dos
prprios sujeitos em pororoca e em alteridade) e colocando em foco as suas fabricaes
dessa cotidianeidade, mltipla e relacional, porm situada.
Nele, buscamos discutir uma maneira cartogrfica de realizar essa tarefa,
reconhecendo ser necessrio identificar nos sujeitos do trabalho em sade, os processos
produtivos, os fluxos de intensidades e os afetos dos quais estamos falando.
Para isso necessrio meticulosamente ir compondo as cartografias que so
desenhadas pelo Trabalho Vivo em Ato, na plenitude da sua atividade produtiva. O mtodo
cartogrfico deve ser capaz de ir captando a sensvel transversalidade que opera como
292
80
Os mapas analticos foram propostos originalmente pelos autores desse texto, e experimentados
no contexto de um curso de especializao em gesto em sade ocorrido em Vitria (ES) em dezembro de
2006.
293
fisiologicamente concebido, o retina, mas tambm o olho vibrtil de um corpo que vibra
com as intensidades, abre-se para as suas afeces e afetamentos, e por isso pode perceb-
las como expresses do mundo da produo no campo da sade.
Rolnik [7] nos conduz a um setting de filmagem, e em cena tenta demonstrar os
tipos de olhares sobre a realidade, e a forma como os mesmos fazem sua captura ou a
percebem. A autora evidencia duas formas de percepo do mundo, que se produz s voltas
daquele que olha. Um primeiro olhar, processado atravs do olho-retina, que consegue
perceber diante de si as representaes da realidade, suas simulaes fabricadas pelos
personagens da cena social real, ou seja, este olho v mscaras superpostas uma certa
realidade. Mas que a apresenta como verdade e percebida como tal.
Um segundo olhar se processa atravs do olho vibrtil, que pertence ao corpo
vibrtil e capta a realidade atravs da percepo, das afeces que essa capaz de produzir
no corpo de quem olha. Esse capaz de captar a ao dos sujeitos em seus fluxos de
intensidades, a dimenso subjetiva e desejante, os afetos produzindo a realidade e os
sujeitos ao mesmo tempo. O cartgrafo afetado pela realidade a qual ele est observando,
e isso agua sua sensibilidade em perceber a dinmica dos processos relacionais e
subjetivos presentes no processo de produo.
A busca que empreendemos ao propor a anlise do processo de trabalho pelos
mapas analticos, vem no sentido de tomar como desafio a construo de um mtodo que
ajude aos coletivos em gesto, sujeitos do trabalho na sade, a olhar a realidade com suas
vibraes, perceber a ao do Trabalho Vivo em Ato com toda sua intensidade na produo
das linhas de vida dentro da organizao e sua potncia instituinte.
prprios sujeitos que se encontram na base produtiva do cuidado. Podemos pensar que um
hospital, uma clnica ou Equipe de Sade da Famlia, tm uma dinmica no cotidiano, que
opera em ritmo intenso de atividade, sustentada pelo trabalho no seu cotidiano.
O trabalho no uma categoria isolada do contexto produtivo e relacional. Ganha
dimenso ativa na realidade a partir da ao dos sujeitos e se estrutura no como ato
congelado no espao-tempo de uma Unidade ou Equipe de Sade, mas sim como processo,
que dinmico, se modifica e atravessado por muitos interesses, tantos quantos so os
sujeitos que interagem na atividade que lhe d vida, o labor dirio em torno da produo do
cuidado. Sendo assim, os sujeitos e sua ao cotidiana devem ser colocados em anlise para
revelar o modo como se produz o cuidado.
Por sua vez os sujeitos que dele se apropriam e organizam seus processos de
trabalho, com o sentido de produzir o cuidado, so tambm histrica e socialmente
produzidos, isto , na medida em que trabalham, produzem o mundo no qual esto inseridos
e a si mesmos, em processos de subjetivao, que os afetam, tornando-os tambm
resultados das vivncias do cotidiano somado s experincias pregressas vivenciadas no seu
micro-cosmo de trabalho na sade.
Os sujeitos que trabalham na sade o fazem a partir de uma interveno que tem por
base registros da sua singularidade, que diz respeito ao modo especfico de estar no mundo,
que o movimenta para produzir o cuidado de certa forma e no de outra. Por exemplo, o
que faz com que um profissional da sade tenha atitudes acolhedoras, vai muito no sentido
da forma como sua subjetividade d contedo (significa o mundo e as pessoas com as quais
se relaciona) ao seu modo de agir no cotidiano. A, ele pleno de acordo com seu lugar
tico-poltico, que inclusive significa o que a vida do outro para si.
O que Deleuze e Guattari [8] vm nos dizer sobre a ao dos sujeitos na construo
do socius, que a sua ao conduzida pelo desejo, enquanto energia propulsora da
ao cotidiana dos sujeitos, na suas dimenses coletivas e individuais. Sua atividade
produtiva os faz agir como mquinas-desejantes, no sentido de que produzem o espao
social no qual esto inseridos, seja a equipe de sade, a Unidade de Servio, o domiclio, ou
onde estiverem atuando. Esse seu mundo est implicado com a sua ao. O desejo o
tempo todo produo. E como dizem: devemos colocar o desejo na produo e a produo
no desejo.
295
como produtores de novas potncias do viver, na produo dos modos (finitos ilimitados)
de caminhar a vida.
Naquele primeiro experimento, que relatamos no comeo deste texto, estvamos no
cenrio de um curso de especializao em gesto, onde se reuniu gestores, professores. Essa
dinmica foi realizada em dois dias consecutivos de trabalho.
O pressuposto imaginado para o exerccio que se props foi de que o Trabalho Vivo
em Ato, na atividade atravs das relaes entre os trabalhadores, e destes com os usurios,
produz afetos e subjetividades na dinmica do processo de trabalho. Um processo
avaliativo, nessa situao, para ser eficaz, deve procurar expressar a dinmica e as
intensidades que vibram no momento da ao produtiva de cada trabalhador da sade e
deles no seu coletivo de ao. Essa expresso se d sob as diversas formas de linguagem
dos atores / sujeitos que esto em situao de produo, expressando suas vivncias sobre o
mundo do trabalho.
A maneira sugerida, como vimos, foi o de cartografar o processo de trabalho,
procurando estimular as narrativas e us-la como estmulo disparador das manifestaes,
com falas e conversas, do grupo. A construo da dinmica deu-se da seguinte forma: a) foi
proposto um roteiro que pede ao grupo a descrio do trabalho que cada um faz, o seu lugar
e principais questes que fazem parte do seu cotidiano. O ator / sujeito do trabalho em
sade entra em cena. b) Com esses dados, para o trabalho em pequenos grupos, puderam-
se agrupar aqueles que participam do evento (oficina de trabalho, curso, etc) com seus
pares, para falarem disso. As narrativas vo compondo os cenrios cotidianos do trabalho,
expressando o modo como operam as relaes e o contedo subjetivo flui e registrado
pelo grupo na forma de representaes da realidade. O ator / sujeito do trabalho em
sade compe relaes e representa. c) Aps os registros das narrativas de cada grupo,
seu contedo foi exposto para anlise na plenria, com apoio do instrutor que coordena a
atividade. O que se busca nesse momento, com a expresso das narrativas e vivncias dos
grupos , para alm do seu contedo, o timbre, a textura, as ondas de afetos que vo se
expressar na exegese do texto escrito, no texto oculto, que perpassam as falas e nas atitudes
assumidas pelas pessoas nos grupos e na sua relao com a atividade sugerida. O sujeito do
trabalho em sade e seu processo produtivo esto sob o olhar do cartgrafo, em si e no
outro.
298
previsto e o imprevisto, entre o dado e o dando, entre o vivo e o morto, entre o controle e a
autonomia, entre o aprisionamento e a liberdade, entre a tica e a moral, entre o capital e o
trabalho, entre o poltico e o tcnico, entre o pedaggico e o organizacional, o subjetivo e a
subjetivao, e assim sucessivamente e nesse contexto que as metodologias de avaliao
devem ser pensadas. Desvendar esse mundo complexo um grande desafio e uma
necessidade, para aqueles que demandam um novo sentido para o viver individual e
coletivo, oposto a que o capitalstico(3) tem constitudo.
outros. Sendo que em cada um desses universos h disparos de muitos em cada trabalhador
de modo individual, e mesmo enquanto sua conformao coletiva.
A ampliao das ferramentas analisadoras como armas do cartgrafo amplia sua
capacidade de se produzir em alteridade, sendo interrogado por esse processo, onde um
lugar interroga o outro, tirando cada um de um territrio existencial preferencial para se
reconhecer.
Isso marcadamente instituinte na produo de novos saberes e possibilidades para
agir sobre a cotidianeidade.
Nos muitos trabalhos que h sobre o tema da gesto e a produo das prticas de
sade, entre eles os de [17, 18, 19, 20, 21, 22], h a possibilidade de encontrarmos uma rica
reflexo que nos leva a pensar sobre essa relao. Mas, aqui, nos interessa em particular
aquela que se abre para o entendimento da cartografia que o trabalho vivo em ato opera na
cotidianeidade.
Por isso, procuramos, agora, fazer uma sntese tomando como caracterstica nuclear
o que [23] trouxe sobre a gesto como campo de prticas, que toma como seu objeto as
tenses constitutivas do campo sobre o qual faz referncia. Desse modo, ao se considerar
esse campo como sendo o da sade, h que reconhecer a sua implicao fundadora: a
construo de prticas e saberes impregnados de sentidos com a produo do cuidado,
concretizados pela existncia dos agires de atores / sujeitos no territrio micropoltico do
Trabalho Vivo em Ato. A partir disso, pode-se apreender os sentidos dos outros processos
territorializantes que a chegam: o dos campos da poltica e o das tenses constitutivas do
campo da produo do cuidado em sade.
A possibilidade de acessar esses processos e torn-los visveis nos fez utilizar de
ferramentas analisadoras que permitiram trazer tona as vrias situaes analisadoras, que
foram trabalhadas pelo conjunto dos trabalhadores e demais atores sociais envolvidos nas
suas produes. Fomos trabalhando como j apontamos com algumas que se mostram
304
potentes, para isso: o fluxograma analisador, a rede de petio e compromisso dos centros
de fala em um jogo organizacional, e os mapas analticos.
Em vrias situaes institucionais, essas ferramentas tm permitido acercarmos das
vrias manifestaes que a micropoltica do cotidiano nos servios de sade expressa, como
situaes analisadoras, atravs dos agires de seus atores / sujeitos situados como operadores
de Trabalho Vivo em Ato implicado com a produo do cuidado. Como a caracterizao
da instituio sade, no nosso mundo de hoje.
Com elas abrimos os acontecimentos do dia a dia para trabalharmos a partir da
superfcie de produo fundadora da produo do cuidado, a dos atores / sujeitos em
processos de produo de cuidado, as suas conexes longitudinais com os campos da
poltica e da organizao, bem como, com as suas conexes de latitude com as tenses
constitutivas, como expresses das situaes analisadoras.
O quadro abaixo procura dar ordenamento visual, a isso.
Notas:
(1)
Um plat um plano no qual ocorre grande intensidade de produo-desejante, e ao
mesmo tempo faz fluxo formando rizoma, ou, mapas abertos que se conectam em
diversas direes. Segundo Deleuze (1995, pg. 13): "Um plat est sempre no
meio, nem incio nem fim. Um rizoma feito de plats... Chamamos 'plat' toda
multiplicidade conectvel com outras hastes subterrneas superficiais de maneira a
formar e estender um rizoma".
(2)
Pororoca um fenmeno natural que acontece com freqncia no Brasil, no
encontro das guas do Rio Amazonas com o Oceano Atlntico, em perodos em que
a elevao da mar faz com que as mesmas invadam a desembocadura do rio,
retornando para dentro ele, com a mesma fora que antes vertiam do rio para o mar.
A metfora ilustra o efeito de processos auto-analticos em coletivos de
trabalhadores.
(3)
O termo "capitalstico" foi criado por Flix Guattari (1986) durante os anos 70 para
designar um modo de subjetivao que no se achava apenas ligado s sociedades
ditas capitalistas, pois trata-se da expresso do modo de ser diante do mundo da
vida, e isto no se define pelo tipo de sociedade, mas pela via da produo subjetiva
306
Referncias:
1
MATUS, C. Poltica, planejamento e governo. Braslia/DF: Ipea, 1993.
2
FRANCO, TB. As Redes na Micropoltica do Processo de Trabalho in Gesto em Redes:
prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: CEPESC-
IMS/UERJ-ABRASCO, 2006.
3,4
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
5
MERHY, EE. Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade.
In: Merhy e Onocko (orgs.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec; 1997. Pg. 71-112.
6,16,23
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
7
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
8
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9
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Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 549-560, 2005.
10
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
11
GUATTARI, F. Caosmose. So Paulo: Editora 34, 1998.
12, 13
FOUCAULT, M. A Hermenutica do Sujeito. So Paulo: Martins Fontes, 2004.
14
MERHY, E.E. Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: a
informao e o dia a dia do servio, interrogando e gerindo trabalho em sade; in Merhy,
E.E. e Onocko, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
15
FRANCO, TB e MERHY, EE. O Uso das Ferramentas Analisadoras para Apoio ao
Planejamento dos Servios de Sade: o caso do servio social do Hospital das Clnicas da
Unicamp (Campinas, SP). So Paulo: Hucitec, 2003.
17
TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Abrasco, 1992.
18
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307
19
RIVERA, F.J.U. (org.). Planejamento e Programao em Sade: um enfoque estratgico.
So Paulo: Cortez Editora/Abrasco, 1992.
20
CECLIO, L.C. (org.). Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec, 1994.
21
CAMPOS, G. W. S. MERHY, E. E. NUNES, E. D. Planejamento sem normas. So
Paulo: Hucitec, 1994.
22
MERHY, EE.; Planejamento como Tecnologias de Gesto: tendncias e debates do
planejamento de sade no Brasil; in Gallo E. Razo e Planejamento. Hucitec, So Paulo-RJ,
1995.
i
A idia de pororoca retirada de Ana Lucia Abraho, que, em sua tese de doutorado, usa dessa figura para
mostrar a dobra da ao sobre o prprio agente do ato. (REFERNCIA?)
ii
Esta imagem emprestada de Erminia Silva, que, no seu estudo sobre os circenses e sua arte, nos mostra
que o circo uma escola, por ser o lugar de produo do fazer artstico, de seus prprios artistas e dos saberes.
iii
Ver essa discusso no livro Sade: a Cartografia do Trabalho Vivo (MERHY, 2002).
iv
Os primeiros textos que produzi neste eixo esto no livro Agir em Sade. Um Desafio para o Pblico.
(MERHY e ONOCKO, 1997).
v
Estvamos faz referncia a meus parceiros neste trabalho, Marta Tornavoi e Mauricio Chakkour.