tH Reanimacion Neonatal TEXTO Premed oy Brn ‘ inal American Heart @ American Academy Associations of Pediatrics Learn and Live. DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN*Reanimacion Neonatal fe. : American Heart Q American Academy Associations of Pediatrics Learn and Live.. DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILOREN™!exTOOOK OF IN€ONnatal Kesuscitation, Sth Edition Multimedia DVD-ROM Instalacion del programa Windows: 1, Coloque el DVD-ROM enel directorio (drive). Bl instalador deberia empezar automiticamente en unos segundos. Si asi no fuese, haga doble clic en el archivo “Setup” del DVD-ROM. 2. Siga las instracciones que aparecen en la pantalla para completar la instalacién. ig pantalla p Macintosh 1, Coloque el DVD-ROM en el directorio (drive). Haga doble clic en el archivo “Install NRP* del DVD-ROM. Uso del programa Windows: 1, Coloque el DVD-ROM enel directorio (drive). Siga las instrucciones que aparecen en la pantalla para compleiar la instalacion. El programa deberia comenzar automaticamente en unos segundos. Si asi no fuese, haga doble clic en el icono SNRP 2006” en Ia pantalla de ingreso a su computadora (desktop). También puede acceder al programa través del Start Menu (Ment de Inicio). Macintosh 1. Coloque el DVD-ROM enel directorio (drive). 2. En su disco duro, haga doble ciic en el icono“NRP 2006” incluido en la carpeta donde instalé el programa. Requisitos dei sistema Recomendados para Windows * Windows? XP * Pentium 4 o mayor + 500 MB RAM ‘© Pantalla de visualizacién de color de resolucién alta (High Color)(16 bit) ‘+ Pantalla de visualizacién de resolucion alta de 1024 x 768 ‘* Tarjeta ce sonido con parlantes o auriculares + Drive de DVD-ROM o drive de combinacion de DVDICD-ROM + Espacio disponible en el disco duro de 500 MB Minimos requisites para Windows + Windows? 98, 2000, 0 XP + Pentium 3 + 256MBRAM + Pantalla de visualizacién de color de resolucién alta (High Color) (16 bit) + Pancalla de visualizacion de resolucion alta de 800 x 600 + Tarieta ce sonido con parlantes o auriculares ‘+ Drive de DVD-ROM o drive de combinacién de DVDICD-ROM Recomendados para Macintosh + OSX 10.3 o mayor * G4o mayor + 500 MB RAM ‘+ Pantaila de visuslizacién de color de resolucién alta (High Color) (16 bit) * Pantaila de visualizacién de resolucion. alta de 1024 x 768 © Parlantes externos o auriculares ‘* Drive de DVD-ROM o drive de combinacién de DVD/CD-ROM ‘* Espacio disponible en el disco duro de 300 MB Minimos requisites para Macintosh * OSX 10.1.3 o mayor (no funcionard en OS 9) 3 + 255 MB RAM ‘* Pantalla de visualizacién de color de resolucién alta (High Color) (16 bit) © Pantalla de visualizacion de resofucion alta de 800 x 600 + Parlantes externos oauriculares * Drive de DVD-ROM 0 drive ¢e combinacién de DVD/CD-ROM + Espacio disponible en el disco duro de 250 MBReanimaciéon Neonatal 5ta. Edicion EDITOR John Katewinkel, MD, FAAP EDITOR DE DISENO EDUCATIVO Jerry Short, PhD EDITORES ASOCIADOS David Boyle, MD, FAAP William A. Engle, MD, FAAP Jay P. Goldsmith, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Jane E. McGowan, MD, FAAP Barbara Nightengale, RNC, NNP Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, FAAP Nalini Singhal, MD, FRCPC Gary M. Weiner, MD, FAAP Thomas E. Wiswell, MD, FAAP Jeanette Zaichkin, RNC, MN GERENTE DE EDICION Wendy Marie Simon, MA, CAE ILUSTRACIONES MEDICAS Lauren Shavell Barbara Siede Basado en el texto original de Ronald S. Bloom, MD, FAAP Catherine Cropley, RN. MN Textbook of Neonatal Resuscitation, Sth Edition, Interactive Multimedia DVD-ROM: Editores Ken Tegmeyer. MD, FAAP Dana A. V. Braner, MD, FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP Jane E. McGowan, MD, FAAP Susanna Lai, MPH Colaboradores Laura M. Ibsen, MD, FAAP i Richard Hodo Scott Runkel Ptolemy RunkelQuinta Edicion, 2006 Cuarta Edicion, 2000 Tercera Edicion, 1994 Segunda Edicién, 1880 Primera Edicion, 1987 Library of Congress Catalog Card No. 2005930881 IS8N- 13: 978-1-58110-189.8 ISBN- 10: 1-$8110-189-9 Re203 ‘Todos los derechos reservados. impreso en los Estados Unidos de Amenca. Excepto lo permitido bo el Acta de Derechos de Autor de los Estados Unidos, ninguna parte del material protegido por esta rota de derechos de autor puede ser reproducida o utlizada por cualquier forma electronica o mecénics, incluido fotocopia, grabacién o cualquier otro sistema de aimacenamiento de informacion sin permiso escrito del editor. Este material se oublico como parte de los programas de educacion profesional de la Acadernia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, AAP) y la Asociacién Americana del Corazon (American Heart Association, AHA). No implica respaldar ningun producto o servicio. Se han hecho {todos los esfuerzos posibles por garantizar que los colaboradores de los materiales del Programa da Reanimacion Neonatal sean autoridades idéneas en sus respectwos campos. Se recomienda a los lectores, sin embargo, que los planteamientos y opiniones sean vistos como pautas y no como poiticas oficiales de la Academia Americana de Pediatria o de la Asociacién Americana del Corazén. Las Fecomendaciones expuestas en esta publicacién y en los materiales que la acomparian no indican un ‘metodo exclusivo de tratamento. Segun crcunstancias individuaies, consideraciones médicas y pprotacolos locales. ciertas modificaciones podrian ser apropiadas. l= Academia Americana de Pediatr y la Asociacion Americana del Corazon decinan cualquier demanda o responsabilidad por las. consecuencias de cualquier accién tomada de acuerdo con estes planteamientos. La Academia Americana de Pediatria se reserva todos los derechos de revelar la informacién personal de los participantes del curso/prestadores para proposites administativos tales como la verticacion de la partcinacién 0 Ias clases tomadas 0 la validacion del estatus de cualauier Credencial de realizacion dal Curso. En cualquier caso, la Academia Americana de Peciatria y la Asociacion Amencana del Corazon declinan cualquier demanda por ia revelacién 0 uso de la informacion para tales propdsitos o responsabilidad por las consecuencias de cualquier accion tomada en concordandia con la informacen antes mencionada. Derechos de autor © 2006 por la Academia Americana de Pediatria (AAP) y la Asociacién Americana del Corazén (AHA) 12345678910EDITORES TRADUCCION AL ESPANOL ‘Wally A. Carlo, MD, FAAP Birmingham, Alabama ‘Teresa del Moral, MD, MPH Granada, Espaia Oswalso Revelo, MD San Salvador, El Salvador Edgardo Sryld, MD Buenos Aires, Argentina Enrique Udaeta, MD Colina del Sur, Mexico COORDINADORA DE EDITORES DE TRADUCCION Eileen Schoen ‘American Academy of Pediatrics REANIMACION NEONATALContenido ceccion 1 veccion 2 LECCION 3 ceccion 4 Leccion D veccien © LECCION 7 LECCION 8 teccion 9 Prélogo Introduccion al Curso para Proveedores de! PRN Introduccién y principios de la reanimacion Pasos iniciales de la reanimacion Uso de instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacién a presion positiva Masaje cardiaco Fotos de Reanimacién Neonatal Intubacion endotraqueal Medicamentos Consideraciones especiales Reanimaci6n de recién nacidos prematuros Principios éticas y cuidado al final de la vida Megacédigo Apéndice — Guias 2005 para la Reanimacién Cardiopulmonary Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatria y la Asociacién Americana de! Corazon Indice Formulario de Evaluacion REANIMACION NEONATAL, vitPrologo El nacimiento es un acto hermoso, milagroso, y probablemente, el mas simple y arriesgado a la vez, al que nos enfrentemos en nuestras vidas. Inmediatamente después del parto, se le pide a nuestro cuerpo que se adapte a cambios fisiologicos més radicales que los que nunca se le volverén a pedir. Es notable que el 90% de los recién nacidos cumplen la transici6n de la vida intrauterina a la extrauterina de manera normal, con poca o ninguna asistencia médica. El Programa de Reanimacién Neonatal (PRN) se ha creado para el pequefio porcentaje de neonatos que necesitan de esa asistencia. Mientras que el porcentaie de los recién nacidos que necesitan asistencia es bajo, el ntimero real de los bebeés que necesitan ayuda es sustancialmente alto debido ala gran cantidad de nacimientos. La consecuencia de no recibir ayuda cuando es realmente necesaria puede asociarse a problemas que persisten durante toda la vida e incluso, con la muerte. El aspecto mis gratificante de proveer una buena asistencia a un recién nacido comprometido es que generalmente sus esfuerzos, resultan exitosos mientras que el porcentaje de éxitos de los intentos de reanimacion en adultos es desalentador. El tiempo que le dedique a aprender como reanimar neonatos, es un tiempo bien invertido. Este libro tiene una larga historia, con muchos pioneros que fueron responsables de su evolucion, tanto de la Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, AAP) como de la Asociacién Americana del Corazén (American Heart Association, AHA). La guia nacional para reanimacion de adultos fue recomendada inicialmente en 1966 por la Academia Nacional de Ciencias (National Academy of Sciences). En 1978, el comité de emergencias de cuidado cardiaco dela AHA formé un grupo de pediatras para trabajar en la reanimacién neonatal. El grupo répidamente llegé a la conclusién que la reanimacin neonatal necesita de un énfasis diferente al ce los adultos, enfocindose en la respiracién en lugar del gran problema de la desfibrilacién cardiaca, La especialidad de neonatologia fue evolucionando durante ese tiempo y para 1985, la AAP y la AHA expresaron un compromiso conjunto de desarrollar un programa de entrenamiento dirigido a la ensefianza de los principios de reanimacion neonatal. Los lideres pioneros de este cesfuerzo fueron George Peckham y Leon Chameides. Se acordé la creacién de un comité para decerminar el formato apropiado para el programa y el material escrito por Ron Bloom y Cathy Cropley fue el elegido para servir de modelo para el nuevo libro del PRN. Los pediatras lideres, Bill Keenan, Errol Alden, Ron Bloom y John Raye, desarrollaron una estrategia para la divulgaci6n del PRN. La primera estrategia involucré el entrenamiento de profesionales nacionales con al menos un equipo de un médico y una enfermera por cada estado. La facultad nacional instruy6 a entrenadores regionales, los que luego entrenaron a instructores de hospitaies. Al final de 2005, cerca de 2 millones de profesionales de la salud en los Estados Unidos habian sido entrenados en las técnicas de reanimacién neonatal. EI PRN ha sido usado como modelo pare programas similares de reanimacién neonatal en otros 92 paises. La ciencia que sustenta este programa también ha evolucionado de manera significativa. Mientras que el ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Drugs, via aérea, respiraci6n, circulacién, medicamentos) de los principios de reanimacién han sido estandares durante varias décadas, los detalles de cémo y cudndo llevar a cabo cada uno de los pasos Y qué es 0 qué cosas hay que hacer diferente en los recién nacidos que en los nifilos mas grandes 0 adultos, requirié una evolucién y REANIMACION NEONATAL, ixPrologo cambio constante. Ademis, mientras que las recomendaciones tradicionalmente se han basado en las opiniones de los expertos en el campo, recientemente se ha concertado un esfuerzo para que Jas recomendaciones estén basadas en evidencias experimentales o de las experiencias recolectadas de estudios realizados en el laboratorio, estudios aleatorios controlados en hnospitales y series de observaci6n sistematica reunidas por los clinicos. La AHA ha dirigido este proceso de evaluacién brindando conferencias periédicas internacionales sobre Reanimacién Cardiopulmonary Cuidado Cardiaco de Emergencia (RCP- CCE) cada 5 a8 afios para establecer las guias de reanimacién para todos los grupos de edad y para todas las causas de: interrupcién cardiopulmnonar. La AAP se unié al proceso para el desarrollo de las guias de reanimacién de nifios y recién nacidos en el afio 1992. La actividad més reciente de CPR- ECC se prolongé durante mis de 3 afios y fue llevada a cabo en dos partes. Primero, a fines de 2002, el Comité Directivo Internacional sobre Reanimacién (ILCOR) identifico una serie de preguntas en tomo a ciertos temas controvertidos respecto ala reanimacién. Algunos miembros del comité fueron designados para desarrollar hojas de trabajo para cada pregunta. Los avances en las bases de datos computarizadas y la investigacion de la puesta en marcha facilité ta revisién literaria y le permitié ala AHA reunir una base de datos detallada de mis de 30.000 publicaciones con referencia a la reanimaci6n. Las hojas de trabajo fueron debatidas durante una serie de conferencias seguidas de un documento titulado “Consenso Internacional sobre Reanimacion: Cardiopuimonar (RCP) y Cuidado Cardiovascular de Emergencia (CCE)”. Se publicé Ciencia con Recomendaciones de Tratamiento (Circulation.2005, 112:111-91-III- 99). Segundo, cada grupo de reanimacién, que fue parte de ILCOR, fue encargado de desarrollar guias de reanimacion apropiada para los recursos del cuidado de fa salud existentes en cada regién del mundo, pero basada en los principios cientificos acordados. La seccién neonatal de la guia de tratamiento de los Estados Unidos fue publicada en Cirewlation, Resucitation and Pediatrics y esta reimpresa en la ultima parte de este libro. Como resultado de este proceso, cada edicién subsiguiente del PRN contiene mas recomendaciones basadas en evidencias que en simples reflexiones que reflejan ‘una prictica comin. Lo invitamos ‘a que revise la evidencia y lo que ‘es més importante, que haga los estudios que se necesitan para definir las précticas futuras ‘Sptimas. La edicién actuaj del PRN ha expandido su contenido en varias ‘reas en respuesta a los. ‘comentarios recogidos de instructores y participantes previos. Es claro que los bebés nacidos prematuros necesitan de asistencia mas frecuentemente en ‘el momento de nacer y ademis, presentan retos tinicos para evitar ‘omplicaciones que puedan tener consecuencias alo largo de sus vvidas. En las ediciones pasadas ‘estos desafios fueron comentados alo largo del programa mientras ‘que ahora se han reunido en una ‘eccién separada (Leccién 8). demas, hemos escuchado a quienes expresaron su ‘preocupacién por las ediciones previas refiriéndose a que ‘posiblemente se entendia que todas las reanimaciones eran exitosas 0 debian serlo, cuando en realidad, algunos neonatos nacidos extremadamente prematuros 0 con malformaciones morirén pese a recibir atencidn de expertos. Por lo tanto, una leccién (Leccién 9) fue agregada, la que trata de las consideraciones éticas y el cuidado de los nifios y las familias que sufren la muerte de un recién nacido. Hay, ademés, cambios y tuna reorganizacién en las primeras 7 lecciones. Se agregé en la Leccién 1 un nuevo documento sobre el puntaje de Apgar, mientras que la Leccién 3 fue reorganizada para dar detalles de los dos tipos de boisas de reanimacién y del nuevo instrumento, el reanimador con pieza en T, que fue agregado al apéndice. También, una descripcién detallada de la miscara de ventilacién laringea ha sido agregada en el apéndice de la Lecciém 5. Probablemente el cambio més importante en el contenido haya sido la utilizacion del oxigeno suplementario. Mientras que el PRN continua recomendando el uso de oxigeno al 100% cuando se requiereventilacion a presion positiva, el énfasis siempre esta puesto en que el uso de concentraciones altas de oxigeno han sido disminuidas y que el uso de mezciadores de ‘oxigeno y oximetros para la reanimacion de bedés muy prematuros es recomendado en Ja nueva Leccién 8, Posiblemente, el cambio en la recomendacion del uso de la adrenalina genere confusién para aquellos estudiantes de ediciones previas. En las ediciones anteriores se ensefié que la adrenalina puede administrarse facilmente por via endotraqueal. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la adrenalina es absorbida de manera impredecible desde los pulmones y puede dar como resultado niveles insuficientes de drogas. Un estudio sugiere que se necesita hasta 10 veces la dosis intravenosa cuando se administra a través del tubo endotraqueal para conseguir el mismo nivel en el suero que podria obtenerse administrando la dosis intravenosa. Por lo tanto, la edicion actual recomienda la ruta intravenosa como la ruta preferida para la administracién de adrenalina endotraqueal recomendando la via endotraqueal solo mientras se consigue el acceso intravenoso. Los clinicos deberin tener cuidado de no confundir las tecomendaciones de la nueva dosis endotraqueal cuando se administra la droga por via intravenosa. Hay ademas otros cambios a lo largo del programa, por lo que recomendamos, incluso a los estudiantes vereranos, leer el nuevo programa en su totalidad. La produccion del PRN fue posible gracias a los esfuerzos de tuna gran cantidad de personas y varias organizaciones. La colaboracién entre la AHA, ‘AAP, ILCOR y el Subcomité de Pediatria de AHA proveyeron ia infraestructura para desarrollar las recomendaciones basadas en evidencia y, por lo tanto, apoyadas en el Ambito internacional. Los miembros del comité directivo del PRN enunciados al comienzo de este libro, han debatido las evidencias y dirigido el consenso sobre un sin nimero de recomendaciones, mientras permanecian sensibles a las consecuencias implicitas del En particular, Gary ‘Weiner es reconocido por su descripcién de la mascara de ventilacion laringea y por su borrador sobre los fundamentos en la nueva Leccin 9. Bill Ingle sugirio una reorganizacion en la Leccién 3 y agregé la descripcién del nuevo instrumento de reanimacion: Reanimador con pieza en T. Jane McGowan y Jeanette Zaichkin son excelentes pre-editoras, Jeannette siempre recordindonos cémo las recomendaciones van a ser interpretadas en el mundo real. cam El agradecimiento a fill Rubino por su constante revision de manuscritos, a Theresa Wiener por st pericia en produccién y a Barbara Siede por sus nuevos dibujos, muchos de los cuales tuvieron que ser reconstruidos después de la pérdida en la terrible inundacién en New Orleans. Mientras que este libro sirve como fundacién del contenido, la produccion de los materials de apoyo fue realizada a través de la experiencia y del trabajo asiduo de Lou Halamek (DVD y caso filmado), Susan Niermeyer (video), Ken Tegmeyer y Dana Braner (DVD), Jeannette Zaichkin (manual del instructor, video y diapositivas), Jay Goldsmith (diapositivas), Nalini Singhal (Estudio de validacin dei Megacédigo), y Tom Wiswell (evaluaciones). Jerry Short ba provisto a todo el programa de su especialidad en diserio educacional. Ei liderazgo de los co-presidentes David Boyle, Jeffrey Periman y Jay Goldsmith fue excelente, con Jeff, en particular, familiarizado con cada papel publicado 0 cualquier elemento en 1h reanimacién neonatal. También quiero agradecer a Sam Richmond. del Reino Unido, quien a menudo fue mas alld de sus obligaciones con ILCOR para sugerir una perspectiva internacional a diversos aspectos de la presentacion del PRN. Pero mucko més importante, todos quienes estuvieron involucrados con la produccion de este complejo y ambicioso proyecto, estarin de acuerdo en que una persona cs responsable de lograr que cada componente esté en su lugar y en el tiempo estipulado. Gracias, Wendy Simon por todo lo que has hecho y continias haciendo. John Kartwinkel, MD, FAAP REANIMACION NEONATAL xiIntroduccién al curso para Prestadores del Programa de Reanimacion Neonatal fa. Guias Cientificas de la Reanimacién Neonatal Los materiales del Programa de Reanimacién Neonatal (PRN) estan basados en la Guia de Reanimacion Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular del Neonato (Circulation.2005; 112(suppl):IV-188-IV-195) de la Academia Americana de Pediatria (AAP) y la Asociacion Americana del Corazon (AHA). Las guias se basaron en el consenso sobre afirmacicnes cientificas del Comité Directivo Internacional de Reanimacién (ILCOR) y fueron originalmente publicadas en el mes de noviembre de 2005. Una reimpresion de la guia aparece en el Apéndice. Por favor, refiérase a esas paginas si tiene preguntas acerca del motivo principal para las recomendaciones del programa actual. Las hojas de trabajo basadas en la evidencia preparadas por miembros de ILCOR, utiles para ambos documentos, pueden ser vistas en el drea de ciencias del PRN en la sede electronica www.aap.org/nrp. Nivel de Responsabilidad El curso para Prestadores del Programa de Reanimacién Neonatal (PRN) consiste en 9 lecciones. Sin embargo, usted necesitara trabajar con aquellas lecciones apropiadas a su nivel de responsabilidad. Las responsabilidades de la reanimacién varian de un hospital a otro. Por ejemplo, en algunas instituciones, las enfermeras pueden ser responsables de intubar al recién nacido, mientras que en otras. los responsables seri el médico o el terapista respiratorio. El mimero de lecciones que deberd completar depende de su nivel personal de responsabilidad. ‘Antes de iniciar el curso debe tener una idea clara de sus responsabilidades. Si tiene alguna pregunta acerca de su nivel de responsabilidad durante la reanimacién, consulte a su instructor 0 supervisor. Nota especial: La reanimacién neonatal es més efectiva cuando la realiza un equipo designado y coordinado para tal fin. Es importante que usted conozca las responsabilidades de la reanimacién neonatal de los miembros dei equipo con quienes trabaja. La préctica periddica de los miembros del equipo faciltard el cuidado coordinado y efectivo del recién nacido. Aprobacién dela Leccién Para aprobar adecuadamente cada leccion se requiere pasar un puntaje en la evaluacion escrita para dicha lecci6n, como también terminar adecuadamente la prueba de ejecucion practica (para las lecciones 2 a 6) y el Megacédigo. Una vez que hayan completado y aprobado al menos desde las Lecciones 1 a la 4 y la Leccién 9, los participantes son elegibles para recibir una credencial del curso aprobado. Est verificacién de participacién no es emitida el dia det curso. Los instructores entregarin las credenciales de realizacién del curso después que la hoja de asistencia (“roster”) sea recibida y procesada por el personal de Apoyo a la Vida de la AAP. Los participantes del curso pueden elegir tomar la prueba en linea (por un costo adicional) para completar la parte correspondiente a la evaluacién escrita del curso. Sin embargo, los participantes deben identificar un instructor que esté disponible para proveer la ejecucién de la evaluacién antes de tomar la evaluacién en linea. Para saber més acerca de la evaluacién en linea, visite la sede electronica del PRN al www.aap.org/nrp. REANIMACION NEONATALIntroduccién al curso para Prestadores del Programa de Reanimacién Neonatal a te ata he a ntiand URk ai Aaa Aprobacién no implica aptitud E] Programa de Reanimacién Neonatal es un programa educativo que presenta los conceptos y destrezas basicos de la reanimacion neonatal. La aprobacién dei programa no implica que un individuo tenga la aptitud para realizar la reanimacién neonatal. Cada hospital es responsable de determinar el nivel de aptitude y las calificaciones requeridas por alguien para asumir la responsabilidad clinica de la reanimacién neonatal. Precauciones universales Los Centros de Estados Unidos para el Control y Prevencién de las Enfermedades, recomiendan que se sigan precauciones universales cuando el riesgo de exposicién a sangre 0 liquidos corporales es alto y se desconoce si el paciente es portador de una infeccién, lo que ciertamente ocurre en el caso de la reanimaciém neonatal. Todos los liquidos corporales (sangre, orina, evacuacién, saliva, vémito, etc.) deben tratarse como potencialmente contaminantes. Se deben usar guantes cuando se reanime a un recién nacido y el reanimador no debe utilizar su boca para aplicar succién a través de un aparato de aspiracién. Se debe evitar la reanimacién boca a boca y se debe tener un sistema de bolsa y midscara o un reanimador con pieza en T siempre disponibles para usar durante la reanimacién. Se deben utilizar mascarillas y protectores oculares 0 mascaras, durante procedimientos que pueden generar gotas de sangre u otros liquidos corporales. Se deben utilizar batas y delantales quirirgicos cuando se realicen procedimientos que puedan diseminar sangre y otros liquidos corporales. Las salas de partos deben estar equipadas con bolsas de reanimacién, mascaras, laringoscopios, tubos endotraqueales, sistemas de aspiracién mecénica y sistemas de proteccién necesarios. Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th Edition, Interactive Media DVD-ROM El Textbook of Neonatal Resusciation, 5th Edition, Interactive Multimedia DVD-ROM esti localizado dentro de este libro. Los requisitos y especificaciones del contenido del sistema se encuentran en la portada del libro. Ademds de todo el contenido y las ilustraciones contenidas en dl libro, el DVD-ROM contiene dramiticos eventos de reanimacién reales, vistas de la via ‘aérea con el laringoscopio, animacién digitalizada, y varios escenarios de video interactivo de multiniveles dirigidos al estudiante. Es su opciém el elegir aprender el contenido del PRN leyendo este ibro o mirando el DVD- ROM, o combinar las dos cosas. Sin embargo, el Comité Directivo del PRN incentiva a los estudiantes a usar todos los recursos disponibles que tengan. El DVD-ROM offece un gran valor de aprendizaje, porque muestra casos reales sobre los pasos dei PRN y los escenarios que fomentan la integracién cognoscitiva de la ensefianza dirigida al estudiante.Introducci6n y principios de la reanimacion E: programa de Reanimacién Neonatal (PRN) le ayudard a aprender el procedimiento para reanimar a recién nacidos. Por medio del estudio de este libro y de la préctica de las destrezas, usted aprender a-ser un miembro valioso del equipo de reanimacién, El programa ensefta muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el concepto més importante del PRN que se enfatiza a lo largo de todo el programa, es: es la accion mas importante y efectiva I La ventilacin de los pulmones del bebé en [a reanimacién neonatal. En la lecci6n 1 aprender. + Los cambios fisiolégicos que ocurren al nacer + La secuencia de pasos a seguir durante la reanimacién + Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir cuales de los recién nacidos requeriran reanimacion. + El equipo y personal necesarios para reanimar a un recién nacidoABC de la Reanimacion Via Aérea (Airway) (posicionar y despejar) Respiraci6n (Breathing) (estimular la respiracion) Circulacién (Circulation) (evaluar la frecuencia cardiaca y el color) 12 {Por qué aprender reanimacién neonatal? La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren aproximadamente cada afio en el mundo (Organizacién Mundial de la Salud, 1995). Para muchos de estos recién naeidos no habia una forma de reanimacién apropiada. Esto sugiere que cada ario la evolucin de miles de recién nacidos podria mejorarse con la expansién del uso de las técnicas de reanimacién que se ensefian en este programa. iCuales de los re reanimacion? in nacidos requieren Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algin tipo de asistencia para iniciar la respiracién al nacer; cerca del 1% necesita medidas mds complejas de reanimacién para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos hace la transicién de la vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recién nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracién espontdnea y regular y completar la transicién del patron de flujo sanguineo fetal al neonatal. EI“ABC” de la reanimacién es el mismo para los recién nacidos que para los adultos. Cercidrese de que la Via Aérea esté bien abierta y despejada. Asegurese de que haya Respiracin (Breathing), ya sea espontinea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulacién de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un nilio esté htimedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto, también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimaci6n.El diagrama siguiente ilustra la relacién entre los procedimientos de reanimacién y el ntimero de recién nacidos que los necesitan, En la parte superior figuran los procedimientos necesarios para todos los recién nacidos. En la parte inferior, los procedimientos necesarios solamente para algunos. En cada nacimiento deberia estar presente alguien que esté entrenado en iniciar la reanimacién neonatal. Se necesitaré personal entrenado adicional si se requiere una reanimacién completa. Evaliie la respuesta del recién macido al nacer y el ri Provéale calor Coleque la cabeza, despeje la via aérea Séquelo,estimule la respiracién Administre oxigen suplementario,si es necesario Establezca ventilacién a presién positiva Necesarios con menos frecuencia Intubacién endotraqueal Raramente necesario ‘en recién nacidos sgo de requerir reanimacién Necesario para todo racién nacido Administre medicamentos 131-4 Introduccion y principios de la reanimaci Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 1. Cerca del % de los recién nacidos requerirén de alguna asistencia para iniciar una respiracion regular. 2. Cerca del % de los recién nacidos requerirdn de una reanimacién avanzada para sobrevivir. 3. El masaje carciaco y los medicamentos son (raramente) (frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recién nacidos. El Programa de Reanimacién Neonatal esta organizado de la siguiente manera: Leccién I: Introduecién y principios de reanimacién Leccién 2: Pasos iniciales de la reanimacion Leccién 3: Uso de instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacién a presién positiva. Leccién 4: Masaje cardiaco Leccién 5: Intubacién endotraqueal Leccién : Medicamentos Leccién 7: Consideraciones especiales Leccién 8: Reanimacion de bebés prematuros Lecci6n 9: Principios éticos y cuidado al final de la vida Usted tendra muchas oportunidades de practicar los pasos involucrados en la reanimacién y emplear el equipo apropiado de reanimacién. Gradualmente mejorard su eficiencia y rapidez. Ademas, aprenderd a evaluar al recién nacido a través de la reanimacién y tomara decisiones acerca de qué acciones realizar a continuacién. En la siguiente seccion, usted aprendera la fisiologia basica de la transiciGn del recign nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina. La comprensién de la fisiologia involucrada de la respiracién y circulacién del recién nacido, le ayudard a entender por qué la reanimacién oportuna es vital.{Cémo recibe oxigeno el feto antes de nacer? El oxigeno es esencial para sobrevivir tanto antes como después del nacimiento, Antes de nacer, todo el oxigeno utilizado por el feto se ifunde a través de la membrana placentaria, desde la sangre materna hacia la sangre fetal. ‘Vasos sanguineos contraidos Solo una pequetia fraccién de la sangre fetal se dirige al pulmén fetal. Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxigeno ni son la via de excrecién del bidxido de carbono. Por lo tanto, e flujo de sangre a los pulmones no es importante para mantener la oxigenacién normal del feto y el balance dcido basico. Los pulmones del feto estan expandidos en el titero, pero los sacos aéreos potenciales (alvéolos) del pulmén, estan llenos de Ifquido en lugar de aire. Ademns, las arterioias que irrigan el . pulmén fetal estén intensamente vasocontraidas, en parte debido a una guido en baja presion parcial de oxigeno (pO;) en el feto (Figura 1.1). Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazn derecho ‘Figura 1. Alvéolo leno deliuido no puede entrar al pulmén debido a la resistencia alta al flujo por la yasoconstriccién pulmonar antes vasoconstriccién pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta . sangre toma la direccién que oftece menor resistencia a través del conducto arterioso hacia la aorta (Figura 1.2), Conduct Arteria Figure 1.2. Cortocircuito de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso por ef puimén antes del nacimiento. Después de nacer, el recién nacido no estar mas conectado ala placenta y dependera de los pulmones como tnica fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el liquido del pulmén debera ser absorbido por los alvéolos, los pulmones deberdn llenarse con aire y los vasos sanguineos en los pulmones deberan relaiarse para incrementar el flujo de sangre al alvéolo y de esa manera el oxigeno podra ser absorbido y transportado al resto del cuerpo. 1s{Qué ocurre normalmente que permite al recién nacido obtener oxigeno a través de los pulmones en el momento de nacer? Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato después del nacimiento. 1. Elliquido que hay en el alvéolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que el aire contiene 21% de oxigeno, llenar el alvéolo con aire proveerd el oxigeno que sera difundido hacia los vasos, sanguineos que rodean al alvéolo. 2. Lavena y las arterias umbilicales vasocontraidas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e incrementa la presién sanguinea sistémica. 3. Como resultado de la distension por gas incremento de oxigeno en el alvéolo, los vasos sanguineos en el tejido pulmonar se relajan, disminuyendo la resistencia al flujo sanguineo (Figura 1.4). Esta vasodilatacién, junto con el incremento de la presién sanguinea sistémica, da como resultado una menor presién en las arterias Uquido pulmonar fetal Primera Respiraciones euanaeacs respiracién ——_subvecuentes pulmonares que en la circulacién sistémica lo que Hgts. tiggas rccopeace conduce a un incremento dramitico del flujo igura 1.3. Liquide reemplazado = : por aire en ls alvéolos sanguine pulmonar y una disminucién del flujo a través del conducto arterioso. El oxigeno del alvéolo es absorbido por la sangre de las venas pulmonares, y la sangre enriquecida con oxigeno Vasos sanguineos contraidos ‘Vasos sanguineos dilatados regresa al lado izquierdo del antes del nacimiento después delnacimiento corazén, donde es bombeada al resto de los tejidos del recién nacido. Oxigenoen elaiveolo Figure 1.4. Dilatacin de los vasos sanguineos puimonares al nacer 1-6La mayoria de las veces, el aire prove Sangre enriquecida con oxigeno en aorta ‘Conducto arerioso suficiente oxigeno (21%) para iniciar la ‘errandoxe vasodilatacién de los vasos sanguineos pulmonares, A medida que los niveles de oxigeno sanguineo se incrementan y los vasos sanguineos se relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a través del Arteria conducto arterioso ahora fluye hacia los | mene" pulmones, donde recoge mas oxigeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo (Figura 1.5). Al inal de esta transicién normal, el recién nacido esta respirando aire y utilizando los pulmones para obtener oxigeno, Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo Figura 15. Glrre dl conducto suficientemente fuertes como para ayudar a mover el liquido de las arterioso después del nacimienta vias aéreas. El oxigeno y la distensién por gas de los pulmones son los ise step sr senna principales estimulos para que los vasos sanguineos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la sangre, la piel det recién nacido se torna de gris/azulada a rosada. A pesar de que los pasos iniciales de una transicién normal ocurren en los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que no sea completado hasta horas e incluso varios dias después del parto. Por ejempio, algunos estudios han mostrado que una transicién normal de un recién nacido a término, podria tomar hasta diez minutos para lograr una saturacién de oxigeno del 90% o mayor. El cierre compieto del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12.6 24 horas después del nacimiento, y la vasodilatacién completa de las venas pulmonares no ocurre hasta después de varios meses. {Qué puede failar durante la transicién? Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad se inicia en el litero, antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguineo del ttero o de la placenta. El primer signo clinico puede ser una desaceleracién de la frecuencia cardfaca fetal, la cual podria retornar a indices normales a pesar de que el flujo sanguineo haya estado significativamente comprometido. Es mas probable que los problemas encontrados después del nacimiento comprometan las vias aéreas y/o los pulmones del bebé. WTj6n y principios dela reanimacién. Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicién normal: Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del liquid del alvéolo; o que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alvéolo. Como resultado, los pulmones no se llenardn con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulacién de sangre a través de los pulmones (hipoxemia). + Es posible que ocurra una pérdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipdxiae isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presidn sanguinea (hipotensién sistémica) + La falta de oxigeno o una fala en la expansién del pulmén puede resultar en constriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, asi como la disminucién del flujo sanguineo alos pulmones y el suplemento de oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, Jas arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilataci6n atin después de que los pulmones estén llenos de aire/oxigeno (hipertensién pulmonar persistente del recién nacido, frecuentemente abreviada como HPPN). 4Como responde un recién nacido a la interrupcion de una transicién normal? Normalmente, los recién nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar aire a sus pulmones. La presién creada ayuda al liquido pulmonar fetal a moverse fuera del alvéolo hacia el tejido pulmonar circundante. ‘Al aumentar la oxigenacién, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Siesta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccién, los alvéolos permanecen con liquido en lugar de aire y la sangre arterial sistémica no se oxigena. Cuando disminuye el suplemento de oxigeno, las arteriolas del intestino, rifiones, muisculos y piel se contraen, mientras que el flujo sanguineo cardfaco y cerebral permanecen estables 0 se incrementan para mantener la distribucién de oxigeno. Esta redistribucién del flujo sanguineo ayuda a preservar la funcién de los Organos vitales. Sin embargo, sila faita de oxigeno continta, la funcién miocardica y el gasto cardiaco se deterioran, la presién sanguinea decae y el flujo sanguineo a todos los drganos se reduce. La consecuencia de esta falta en la perfusién sanguinea adecuada y en la oxigenacién de los tejidos, puede producir un datio cerebral irreversible, daiio a otros Srganos ¢ incluso la muerte.El recién nacido con problemas puede presentar uno o més de los siguientes hallazgos clinicos: + Hipotonia por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro, miisculos ¥ otros drganos + Depresidn del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro + Bradicardia (baja frecuencia cardfaca) por entrega insuficiente de oxigeno al miocardio 0 al tronco cerebral + Hipotensién sistémica por hipoxia miocérdica, pérdida de sangre © retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante el nacimiento + Taquipnea (respiracién répida) producto del fracaso al absorber el liquido pulmonar fetal * Cianosis (coloracién azulada) por oxigenacién insuficiente de Ja sangre Muchos de estos sintomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infeccién o hipogiicemia, o en el caso de depresién respiratoria por medicamentos (narcéticos o agentes anest: generales) administrados a la madre antes del nacimiento. cos iCémo se puede saber si un recién nacido tiene compromiso perinatal 0 en Utero? Estudios de laboratorio han demostrado que el cese a Scan del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica ne i a que el recién nacido se halla con falta de oxigeno. ANIMA sata aay M he secundaria Después de un periodo inicial de intentos répidos para respirar, hay un periodo de apnea primaria Figura 1.6, Apnea primariay (Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulacion, = al recién nacido, como el secarlo o darle una palmada en los pies, pueden restablecer la respiracion. sn Sin embargo, si la falta de oxigeno contintia primara| seccmcaria durante la apnea primaria, el bebé hard varios intentos de boqueo y entrard en un periodo de 220 apnea secundaria (Figura 1.6). Durantéla apnea 100, Frecuencia cardiaca secundaria, la estimulacién no restablecera la . respiracién del recién nacido, Se debe proveer ventilacién asistida para revertir el proceso puesto desencadenado por la falta de oxigeno. Figura 17. Cambios enla : frecuencia caraiaca yl preston medida que el recién nacido entra en apnea primaria. La presion sanguinea durante la aprea sanguinea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria (excepto, si ha ocurrido pérdida sanguinea, en cuyo caso la hipotensién puede aparecer més precozmente} (Figura 1.7) La frecuencia cardfaca comienza a disminuir en la 1Introduccién y'principios de la rea después de ser estimulado, es probable que se encuentre I Si el recién nacido no inicia su respiracién inmediatamente en apnea secundaria y por lo tanto requerira de ventilacién a presién positiva. El continuar con la estimulacion no ayudar a la mejoria. En la mayoria de los casos, un nifio nace en medio de la secuencia descrita anteriormente, A menudo, el evento comprometedor se habra iniciado antes o durante el trabajo de parto. Por fo tanto, al momento del nacimiento, seré dificil determinar por cudnto tiempo ha estado comprometido el bebé. Un examen fisico no le permitira distinguir entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, la respuesta respiratoria a la estimulacién puede ayudar a estimar qué tan recientemente se inicié el evento. Si el bebé comienza a respirar tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no respira de inmediato, estaba en apnea secundaria. Boqueadas I: 200 Frecuencia 150 ardiaea 109. Latides por 50. 60: Aeanimacén Presién aerial mms og ° aa) 7 Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiolégicos en modelos de animales de multipies especies incluyendo asfixia total completa. Observe qué rapido se incrementa la frecuencia cardiaca tan pronto comienza la Como regia general, cuanto mas tiempo ha estado ef recién nacido en apnea secundaria, més tiempo demorard en recuperar la respiracién espontinea. La grafica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto como sea establecida una ventilacién efectiva, la mayoria de los recién nacidos comprometidos generalmente mostrarén una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. Silla ventilacién a presién positiva efectiva no resulta en un incremento répido de la frecuencia cardfaca, la duracion de este trastomno ha sido tal, que la funcién miocardica se ha deteriorado y la presién sanguinea ha caido por debajo de un nivel critico. Bajo estas circunstancias, el masaje cardiaco y, posiblemente, medicamentos serdn requeridos para la reanimacién.Repaso (Las respuestas aparecen en la seccidn anterior y al inal de la leccién.) 4, Antes del nacimiento, los alvéolos del pulmén del feto estén (colapsados) (expandidos) y lenos de (liquido) (aire). 5. Elaire que lena los alvéolos del bebé durante una transicién normal contienen ________% de oxigeno. 6. El oxigeno en los pulmones del recién nacido produce (vasodilataci6n) (vasoconstriccion) de las arteriolas pulmonares permitiendo que el oxigeno pueda ser absorbido del alvéolo y distribuido a todos los érganos. 7. Siun recién nacido no inicia la respiracién en respuesta ala estimulacién, usted debe asumir que esta en apnea sy deberd suministrarle 8. Siel recién nacido esta deprivado de oxigeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentara) (disminuira) y su presién sanguinea (aumentard) (disminuira). 9. La restauracién de una ventilacién adecuada generalmente resultard en una mejora (répida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardiaca, Reanimacién: diagrama de flujo Este diagrama de fluio describe todos los procedimientos de la reanimacién del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento det recién nacido. Cada paso de la reanimaci6n aparece en una parte. Debajo de cada parte hay un punto de decisién para ayudarle a decidir si debera proceder con el paso siguiente. Estudie el diagrama a medida que lee la descripcién de cada paso y el punto de decisin, Este diagrama se repetira en lecciones posteriores. Utilicelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimacién. Parte inicial de Evaluacién. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del recién nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de evaluacién inicial dei diagrama. Si alguna respuesta es “No”, usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimacién (vea diagrama en la pagina 1-13).Introduccién y principios de I 112 [a reanit © Parte A (Via aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una via aérea permeable ¢ iniciar la reanimacién de un recién nacido, + Suministrar calor. * Posicionar la cabeza para abrir la via aérea, despejar la via aérea sies necesario, + Secar la piel estimuiar al neonato para que respire y reposicionar la cabeza para abrir la via aérea. La evaluacién del recién nacido y la realizacién de los pasos iniciales, deben efectuarse répidamente. Como [a linea dei tiempo lo indica, usted deberd completar estas partes en aproximadamente 30 segundos. Evaluacién del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recién nacido después de unos 30 segundos. Simulténeamente, deber evaluar la respiraci6n, la frecuencia cardiaca y el color. Si el recién nacido no esté respirando adecuadamente (tiene apnea 0 esta boqueando), tiene una frecuencia cardfaca menor a 100 latidos por minuto (Ipm), 0 esta azulado (cian6tico), elija 1 de las dos opciones de la parte B (vea diagrama de flujo). © Parte B (Respiracién). Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardiaca menor a los 100 latidos por minuto (pm), debe asistir la Respiracién (Breathing) del recién nacido proporcionando ventilacién a presién positiva con bolsa y mascara. Si el bebé esta cianético, debe darle oxigeno suplementario. Evaiuacién del efecto de la Parte B. Después de 30 segundos de ventilacién y/u oxigeno suplementario, evalie al recién nacido nuevamente, Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 Ipm, debe proceder con la Parte C. @ Parte C (Circulacién). Apoye la Circulacién al iniciar el masaje cardfaco mientras contintia con la ventilaci6n a presién positiva. Evaluacién del efecto de la Parte C. Después de unos 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacién a presién positiva, evalie al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardfaca se mantiene debaio de los 60 Ipm, proceda a la Parte D. © Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras contintia con ventilacién a presién positiva y masaje cardiaco. Evaluacién de la Parte D. Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, las acciones de las Partes Cy D continian y se repiten. Esto se indica con la flecha curva.correcta y efectivamente antes de seguir I Esté seguro de que cada paso es realizado con el paso siguiente. 30 segundos spo aproximado 30 segundos | 30 segundos + * La intubacién endotraqueal se puede considerar en diverses pasos. Nacimiento + gGestacién a término? * tLiquido amniético claro? + gRespira ollora? + :Buen tono muscular? +Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejar la via aérear (sies necesario) + Secar estimular, recolocar frecuencia cardiacay color ‘Administra oxigeno F< 100 suplementario“Int 114 Cuando la frecuencia cardiaca mejora y aumenta a mas de 60 Ipm, se suspende el masaje cardiaco. La ventilacién a presién positiva se contintia hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 Ipm y el recién nacido esté respirando. Por favor, cevise los siguientes puntos importantes acerca del diagrama de flujo: + Hay que recordar dos frecuencias cardiacas: 60 Ipm y 100 lpm. Por lo general, una frecuencia cardiaca inferior a 60 Ipm indica que se necesitan pasos de reanimacién adicionales. Una frecuencia cardfaca mayor 2 100 Ipm usualmente indica que los procedimientos de reanimacién sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos que el paciente esté apneico. + Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales puede necesitarse la intubacién endotraqueal. Estos puntos serén descritos en lecciones posteriores. + La linea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con Ja que se debe pasar de un paso a otro de la reanimacién. Si usted esta seguro de que la reanimacién se esta desarrollando de manera efectiva, no continue con el mismo paso por mds de 30 segundos si un neonato no muestra mejoria. En su lugar, proceda con el siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algin paso no est siendo administrado eficazmente, es posible que necesite mis de 30 segundos para corregir el problema. + Laaccién primaria de la reanimacién neonatal esté dirigida a la ventilacion de los puimones del recién nacido (Parte A y B). Una vex que esto se ha logrado, la frecuencia cardfaca y al flujo sanguiaeo pulmonar por lo general van a mejorar espontineamente. Sin embargo, si los niveles de oxigeno de la sangre y los tejidos estén bajos, el neonato puede necesitar masaje cardiaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre legue alos pulmones para oxigenarse. Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo y aprender el orden de los pasos que se presentarin en las siguientes lecciones. También aprenda las frecuencias cardiacas en que se basaré para decidir si el siguiente paso es necesario, ‘Mire las fotografias a color en el centro del libro (Paginas centrales A a D). El recién nacido en la Figura A-I tiene todas las caracter‘sticas de un bebe vigoroso nacido a término. El recién nacido en la Figura B-2 tiene escaso tono muscular y mal color por lo que requiere de reanimacién.~Cémo darle prioridad a sus acciones? La evaluacién se basa principalmente en los siguientes tres signos: + Respiracién + Frecuencia cardiaca + Color Usted decidiré si un paso en particular es efectivo o no a través de la evaluaciéa de estos tres signos. Ademis, evaluara los tres signos simulténeamente, una disminucién seria en la frecuencia cardiaca es lo mas importante para determinar si debera proceder con el siguiente paso 0 no. Este proceso de evaluacién, decision y accién se repite frecuentemente durante la reanimacién. Nacimiento + xGestacién atérmino? + iLiquido amnistico caro? + pespira ollora? + gBuen tono muscular? 30 segundos —| + Proporcionar calor + Colocar la eabeza;desp aérea* (si es necesario) + Evaluar respiracién, frecuencia cardiac y color Tiempo aproximado Respira, FC >100 pero cianotico trar oxigeno suplementario 30 segundos —| a rover ventilacién apresién positivar 30 segundos | + Dar masaje cardiaco FC<60 + Administrar adrenal + Laintubacién endotraqueal se puede consideraren diversos pasos.“Introduccién y principios de la reanimacion. = ga SS oh ate eRe Por qué el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimacién? El puntaje de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condicién del recién nacido y es util para obtener informacién acerca del estado general y de la respuesta a la reanimacién. Sin embargo, la reanimacién debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacién, qué pasos de la reanimacién son necesarios o cudndo emplearlos. Los tres signos que empleara para decidir cuando y como reanimar (respiracién, frecuencia cardiaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a estimulos) reflejan el estado neurolégico. Debe sefalarse que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser diferentes si el recién nacido est siendo reanimado, por Io tanto se debe documentar qué medidas de reanimacién se dieron cada vez que el puntaje se asigna. El puntaje de Apgar por lo comtin se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el pronéstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial después del nacimiento puede reflejar si el bebé esté respondiendo bien a la reanimaci6n. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el apéndice que aparece al final de esta leccidn. iCémo prepararse para una reanimacion? En cada nacimiento usted deberd prepararse para reanimar a un recién nacido, ya que la necesidad de reanimacién puede ser sorpresiva. Por esta razén, en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacién neonatal cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimacién més compleja se necesitara personal adicional. Mediante una consideracién cuidadosa de los factores de riesgo, mas de lamitad de todos los recién nacidos que requieren de reanimacién se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimacién neonatal, usted deberd: + Reclutar personal adicional capacitado para que esté presente. + Preparar el equipo necesario.{Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimacién neonatal? Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y dreas de nacimiento. Factores preparto Diabetes materna Hipertensién inducida por el embarazo Hipertensién crénica Anemia 0 isoinmunizacion fetal Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia durante el segundo 0 tercer trimestre Infeccién matema Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea 0 neurolégica materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Hidropesia feral Gestacién postérmino Gestacién multiple Discrepancia en tamafio-fechas Terapia con medicamentos, como Magnesio Bloqueadores adrenérgicos Consumo mateo de drogas Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida Falta de control prenatal Edad < 16 0 > 35 aos Factores intraparto Cesdrea de emergencia Nacimiento con forceps 0 ventosa (vacum) Presentacién de cara u otra presentacién anormal Parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prematura de membrana (> 18 horas antes del nacimiento) Parto prolongado (>24 horas) e Segunda fase del parto prolongada (>2 horas) Macrosomia Bradicardia fetal persistente Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos Uso de anestesia general Hiperestimulacién uterina Narcéticos administrados a la madre 4 horas antes del nacimiento Liquido amniético tefido de meconio Prolapso de cordén Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Sangrado importante durante el parto118 éPor qué corren mayor riesgo los bebés prematuros? Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacién. Los bebés prematuros tienen caracteristicas anatomicas y fisiolgicas diferentes a los recién nacidos a término, Estas caracteristicas incluyen: + Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar dificultad en la ventilacién, * Desarrollo inmaduro del cerrbro, lo que puede provocar una disminucion en el patron respiratorio. + Miisculos débiles, lo que puede producir que la respiracién espontinea sea mis dificil. * Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen a que pierdan calor mas répidamente. + Probabilidad umentada de haber nacido con una infeccién. + Elcerebro tiene capilares muy fragiles lo que podria provocar sangrado durante periodos de estrés. + Ecaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser mas susceptible a los efectos de la hipovolemia debidos a la perdida de sangre. + Tejidos inmaduros que mis ficilmente se dafian por oxigeno excesivo, Estos y otros aspectos de los recién nacidos prematuros deberan alertario a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento pretérmino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimacién, de un recién nacido premaruro seran presentados en la Leccién 8. {Qué personal debe estar presente en el! parto? En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que esté disponible de manera inmediata para asistir al recién nacido, que esto sea su nica responsabilidad y que ademas sea capaz de iniciar la reanimacion, Esta persona o alguien mas que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una reanimacién completa, incluyendo intubacién endotraqueal y administracién’de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien “de llamada’ (en su casa 0 en un area remota dei hospital) para la reanimacién del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimacién es necesaria, debe iniciarse sin demora. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimacién neonatal mas compieia, deben estar presentes por lo menos dos personas para dedicarse por completo al recién nacido: una con las habilidades para realizar ia totalidad de la reanimacién y otra persona© mas para ayudar. El concepto de “equipo de reanimacién” deber ser la meta, con un lider especifico y una funcién identificada para cada miembro, En caso de nacimientos miltipies, se deben organizar equipos separados para cada bebé. Por ejemplo, si una enfermera est presente en a sala de partos para un nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la aspiracién de la via aérea, suministrar estimulaci6n téctil y evaluar la respiracién y la frecuencia cardfaca. Si el recién nacido no responde apropiadamente, la enfermera podria iniciar ventilaci6n a presién positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podria ayudar a evaiuar la eficacia de la ventilacién a presion positiva, Un médico, enfermera 0 a respiratorio con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimnacién, podria encontrarse cerca y estar disponible de inmediato para intubar la traquea, asistir en el masaje cardfaco y ordenar medicamentos. En el caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, dos, tres hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la reanimacién pueden necesitarse en la sala de partos. Uno de ellos, con la habilidad para realizar Ja totalidad de la reanimacidn, podria ser lider del equipo y seria quien posicione al recién nacido, aspire la via aérea ¢ intube la traquea si fuese necesario. Otros dos podrian asistir en la posicion, aspiraci6n, secado y suministro de oxigeno. Ellos podrian administrar ventilacién a presién positiva o masaje cardfaco bajo la supervision del lider. Una cuarta persona podria ayudar en la administracién de los medicamentos y/o en documentar los eventos. Recuerde que un nacimiento esta asociado con sangre y otros liquidos corporales, y que la reanimacién neonatal presenta amplio riesgo para la transmision de agentes infecciosos. Aseguirese de que todo el personal observe apropiadamente las precauciones universales en concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA). iQué equipo debe estar disponible? En la sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimacién completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera un recién nacido de alto riesgo, el equip apropiado debe estar listo para su uso. En el Apéndice que aparece al final de esta leccién, hay una lista completa del equipo de reanimacién neonatal.iQué se debe hacer después de una reanimacion? Los recién nacidos que hayan sido sometidos a una reanimacion tienen riesgo de deteriorarse después de la normalizacién de sus signos vitales. Al principio de esta leccién vimos que mientras mas tiempo dure el compromiso del nirio, mas tardard en responder a las maniobras de reanimacién. El PRN se referira a los siguientes tres niveles de cuidado post-reanimacién: Cuidado de Rutina: Cerca dei 90% de los recién nacidos son bebés a término, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo liquido amnistico es claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intencion de recibir los equivalentes a los pasos iniciales de la reanimacién. La termorregulacién puede proporcionarse poniendo al bebé directamente sobre el pecho de la madre, secéndolo y cubriéndolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la via aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un patio. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera ‘modificada, la observacién posterior de la respiracién, actividad y coloracién, determinara la necesidad de intervencién adicional. Cuidado de Observacién: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo liquido amnictico o piel estan teflidos de meconio, cuya respiracidn o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, necesitardn una evaluacién més minuciosa. Estos neonatos deberian inicialmente ser evaluados y tratados en una cuna de calor radiance y recibir los pasos iniciales que estén indicados. Estos recién nacidos corren riesgo de desarroilar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberdn ser evaluados frecuentemente durante el periodo neonatal inmediato, En muchos casos, esto implicaria la admision dei bebé a un érea de transici6n en la guarderia donde hay monitores cardio respiratorio y los signos vitales pueden ser tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular alos padres ver, tocar y posiblemente sostener a sus nifios, dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren, Cuidado Post-reanimacién: Los neonatos que requieren ventilacién con presién positiva o reanimacién neonatal més compleja, pueden requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y de desarrollar las complicaciones de una transicién anormal. Estos ninos generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas de evaluacién y monitoreo continuos. En estos casos puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos. También, los padres deberdn tener acceso a su niffo en este lugar. En la leccidn 7, serin presentados detalles del cuidado post-reanimacién.30 segundos Tiempo aproximado 320 segundos | 30 segundos Nacimiento + {Gestacién a término? + iLiquido amnistico claro? + iRespira ollora? + {Buen tono muscular? *Suministrar calor + Despejaria via aérea +Secar +Evaluar color + Proporcionar calor *Colocar a cabeza; despejar ia via aérea* (si es necesario) + Secar, estimuiar, recolocar + Evaluar respiracién, frecuencia cardiacay Cuidado de Observacién Apneicoo FC< 100 Gianético persistente Ventila Fc>100 yrosado + Proveer ventilaci a presisn positivar Cuidado Post-reanimacién + Proveer ventilacién a presién positivat + Dar masaje cardiaco* + Administraradrenalina* vatei NS SR ED rincipios de la reanimacion. 25 mes Repaso (Las respuestas estan en la secciin anterior y al final de la leccién.) 10. Complete las partes del diagrama que faltan. ‘A. Apnea o frecuencia cardiaca < Proveer B. C. Frecuencia cardiaca < D. Proveer ventilacién a presién positiva y E, Frecuencia cardiaca < Nacimiento + 2Gestacién a término? + iLiquido amniético claro? + :Respiraoollora? + ;Buen tono muscular? 30 segundos + Proporcionar calor + Colacar ia cabeza; despejarla via aérear (sies necesario) + Secar,estimular,recolocar, + Evaluar respiracién, frecuencia cardiaca y color Tiempo aproximado Respira, FC >100 pero cianstica Administrar oxigeno suplementario ‘Ganético persistente 104 30 segundos + Administrar adrenalina* La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.LB. 14, 16. . La reanimacién (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. Los bebés prematuros representan retos tinicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen més susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil la ventilacion C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son mas propensos a infecciones E, Todas las anteriores Todo nacimiento debe ser atendido por al menos —__________ persona(s) con experiencia(s), cuya linica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos _________persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimacién y el manejo del recién nacido. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacién (debe) (no debe) estar preparado y listo para ser utilizado. Un recién nacido cuyo liquido amnistico estaba tefiido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la tréquea al nacer. Luego comenz6 a respirar y mejor6 su actividad. Este nifio deberia recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacién). 1-23Introduccion y 1-24 Puntos Claves 1, La mayoria de los recién nacidos son vigorosos. Alrededor de soio tun 10% requiere algiin tipo de asistencia y solo el 1% necesitard mayores medidas de reanimacién para sobrevivir (intubacién, ‘masaje cardiaco y/o medicacién). 2, Laaccién mas importante y efectiva en la reanimacién neonatal es la ventilacién de los pulmones del recién nacido. 3. La falta de ventilacion de los pulmones del recién nacido provocara una vasoconstriccién sostenida de las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sistémica se oxigene. La falta prolongada de perfusién adecuada y oxigenacién a los ‘organos del recién nacido puede causar daiio cerebral, dafio a otros drganos o la muerte. 4, Cuando un feto/recién nacido carece de suficiente oxigeno, un periodo inicial con intentos de una respiracién répida es seguido por apnea primaria y disminucién de la frecuencia cardfaca que mejora con estimulacién tactil. Sila falta de oxigeno contintia, sobreviene la apnea secundaria acompafiada por una caida continua de la frecuencia cardiaca y la presidn sanguinea. La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulacién; debera proveerse ventilacién asistida. 3. La iniciacién de ventilacion a presién positiva efectiva durante la apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejoria rapida en la frecuencia cardiaca. 6. La mayoria de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo preparto e intraparto que estén asociados con la necesidad de reanimacién neonatal. Todos los recién nacidos necesitan una evaluacién inicial para determinar si requieren reanimacién 0 no. 8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya responsabilidad principal sea el recién nacido y que sea capaz de iniciar fa reanimacion. Esa persona o alguien mas que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas para realizar una reanimacién completa. Cuando se anticipa una reanimacion, deberd haber personal adicional en la sala de partos antes de que el parto ocurra.Puntos claves—continuacién 9. La reanimacién deberd administrarse de manera répida. + Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el siguiente + El proceso de decision y evaluacién se basan principalmente en respiracién, frecuencia cardiaca y color. 10. Los pasos de la reanimacién neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales + Suministrar calor. * Colocar la cabeza en posicién y limpiar la via aérea segin sea necesario." + Secar y estimular al recién nacido para que respire. + Evaluar la respiracién, frecuencia cardiaca y color; administrar oxigeno si es necesario. B, Proveer ventilacién a presi6n positiva con bolsa de reanimacién y oxigeno supiementario.” C. Dar masaje cardiaco mientras se continua la ventilacion asistida.* D. Administrar adrenalina mientras continia la ventilacién asistida y el masaje cardiaco.” * Considere la posibilidad de intubar la tréquea en estos puntos. 125Introduccion y principios 1-26 soins Repaso de la leccién 1 (Las respuestas estan a continuacién.) L 2. Cerca del ____ % de los recién nacidos requerirén algin tipo de asistencia para iniciar una respiracion regular. Cerca de_____ % de los recién nacidos requerirén reanimacién avanzada para sobrevivir. El masaje cardiaco y los medicamentos se necesitan (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima a recién nacidos. Antes de nacer, los alvéolos de los pulmones del bebé estan (colapsados) (expandidos) y lenos de (Liquido) (aire). . El aire que llena los alvéolos del recién nacido en una transicion normal contiene _____ % de oxigeno. El oxigeno de los pulmones del nifio produce (vasodilatacién) (vasoconstriccién) pulmonar, permitiendo que el oxigeno sea absorbido del alvéolo y distribuielo a todos los érganos. Si un recién nacido no inicia una respiracién en respuesta ala estimulaci6n téctil, usted debe asumir que est en apnea y debe suministrarle Si el recién nacido esta deprivado de oxigeno y entra a un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardiaca (aumentara) (disminuira), y su presin sanguinea (aumentard) (disminuird). .. La restauracién de una ventilacién adecuada, generalmente dard como resultado una (rapida) (gradual) (lenta) mejoria en la frecuencia cardiaca.Repaso de la leccion 1—continuacién 10. Complete las partes del diagrama que faltan. A. Apneico o frecuencia cardiaca < B. Proveer C. Frecuencia cardiaca < D. Proveer ventilacion a presién positiva y E. Frecuencia cardfaca < 10.0. 10.8. 10.c. 10.0. Nacimiento 2 + iLiquido amnidtico dara? + {Respira ollora? + {Buen tono muscular? 30 segundos | +*Proporcionar calor + Colocar ia cabeza; despejaria via aérea* (si es necesario) + Secar, estimular, recolocar + Evaluar respiracién, frecuencia cardiacay color Tiempo aproximado + Administrar oxigeno suplementario 30 segundos " lantico persistente 30 segundos —| + Laintubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Respira, FC >100 pero cianético 1.271 y principios dela Repaso de laleccién 1—continuacisn 11, La reanimacién (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar ai primer minuto. 12. Los prematuros representan desafios tinicos durante la reanimacién porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen mas susceptibles a sangrar B, Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo dificil la ventilacién: C. Posen un control pobre de la temperatura D. Son més propensos a infecciones E, Todas las anteriores 13, Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia, cuya tinica responsabilidad sea el manejo del recién nacido. 14, Sise anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos persona(s), cuya tinica responsabilidad sea la reanimacién y el manejo del recién nacido. 15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, ei equipo para le reanimacién (debe) (no debe) estar desempacado y listo para ser utilizado. 16. Un recién nacido cuyo liquido amniético estaba teftido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiré la traquea al nacer. Luego comenzé a respirar y mejoré su actividad. Este nifio deberia recibir cuidado (de rutina) (de observacién) (post-reanimacion). 1-28Leccion 1 Respuestas 10. Me 1B. 14. 15. 16. 10% 1% EI masaje cardiaco y los medicamentos raramente se necesitan cuando se reanima a un recién nacido. . Antes de nacer, los alvéolos estan expandidos y llenos de liquido. El aire que llena los alvéolos del recién nacido durante una transicién normal contiene 21% de oxigeno. El oxigeno permite que las arteriolas pulmonares se vasodilaten, Usted debe asumir que el recién nacido esta en apnea secundaria y debe suministrarle ventilacién a presién positiva. La frecuencia cardiaca del recién nacido disminuira y su presin sanguinea disminuira. La ventilacién, generalmente, dara como resultado una mejoria répida en la frecuencia cardiaca. A. Apnea o Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto. B. Proveer ventilacién a presién positiva. C. Frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto. D. Proveer ventilaciGn a presién positiva y masaje cardiaco. E, Frecuencia cardiaca < 60 latidos por minuto. La reanimacién no debe postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. Los recién nacidos prematuros tienen capilares cerebrales frigiles, pulmones inmaduros, pobre control térmico y son mas propensos a infecciones. Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las anteriores. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capacitada. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un. nacimiento de alto riesgo. El equipo debe estar preparado si se anticipa que un nifio puede estar deprimido al momento de nacer. Dado que el recién nacido requirié que se le succionara el meconio de la via aérea, debe recibir cuidado de observacién. 129Apéndice Equipos einsumos para la reanimacién neonatal Equipo de aspiracién Pera de goma Aspirador mecénico y sondas Catéteres de aspiracién, SF 6 6F, SF, 10F 6 12F 6 14F Sonda de alimentacién 8F y jeringa de 20 mi Aspirador de meconio Equipo de bolsa y mascara Dispositivo para proveer ventilacién a presion positiva capaz de proveer de 90% a 100% de oxigeno ‘Méscaras faciales, tamaios recién nacido a término y prematuro (preferentemente con bordes acolchados) Fuente de oxigeno con flujémetro (flujo hasta de 10 Limin) y tubos. Equipo de intubacién, Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 (prematuro) y No. I (a término) Foco y baterias de reempiazo para laringoscopio Tubos endotraqueales, 2.5-, 3.0-, 3.5-, 4.0- mm de didmetro interno (DI) Estilete (opcional) Tijeras Cinta adhesiva o sistema de fijacién para tubo endotraqueal Alcohol y algodén Detector de CO, 0 capnégrafo Mascara laringea Medicamentos Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml) ampollas de-3 ml 6 10 mi Cristaloides isotnicos (solucién salina o lactato de Ringer) para expansin de volumen-100 6 250 mi Bicarbonato de sodio 4.2% (5 mEq/10ml) ampollas de 10 mi Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/ml-ampollas de 1 ml, 6 1.0 mg/ml-ampollas de 2 mi Dextrosa 10%, 250 ml Solucién salina normal para lavado ‘Material para cateterizacion de vasos umbilicales Guantes estériles Bisturio tijeras Solucién antiséptica Cinta umbilical Catéteres umbilicales 3.5F y 5F Llave de tres vias Jeringas 1, 3,5, 10, 20 y 50 mi Aguias 25, 21 y 18 Go aparato de puncién para sistema sin agujaApéndice—continuacién Miscelaneos Guantes y proteccién personal apropiada Cuna de calor radiante u otra fuente de calor Superficie de reanimacién firme y acolchada Reloj con segundero (cronémetro opcional) Campos o paiios calientes Estetoscopio (neonatal, preferentemente) Cinta adhesiva de 4.6 }de puigada Monitor cardiaco y electrodes, oximetro de pulso y sensor (opcional para la sala de partos) Via aéra orofaringea (tama 0, 00 y 000 0 de 30, 40 y SOmm de largo) Para recién nacidos muy prematuros (opcional) Fuente de aire comprimido Mezciador de oxigeno para mezclar oxigeno y aire comprimido Oximetro de pulso y sensor Bolsa de plastico para alimentos de un gal6n con cierre reusable 0 envoltorio plistico Colchén térmico quimicamente activado Incubadora de transporte para mantener la temperatura dei bebé durante su trasiado a la guarderia. 131Introduccién y principios de la reanimacién: Puntaje de Apgar Respiracién | Ausente ‘Comentarios 1-32 Tinto acer Hipoveniaeén E{ puntaje de Apgar El puntaje de Apgar describe la condicién del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica apropiadamente, prove un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 6 2, Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimacién modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las medidas de reanimacién administradas en el momento que el puntaje es asignado, deben ser registradas. A continuacién se sugiere una tabla para complerar al momento del parto: Edad de gestacié semanas 10 minutos] 15 minutos{20 minutos Ls | Bueno, activo | | Venvlacion a presiont postivaEl puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los. 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacion, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoracién de 1 minuto. Los puntaies se deben anotar en el expediente de nacimiento del neonato. La documentacién completa de los eventos que se llevaron a cabo durante la reanimacién también debe incluir una descripcién narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duracién. 1332-2 Los dos casos siguientes son ejemplos de como se pueden utilizar los pasos iniciales de la evaluacién y ia reanimacién. Al leer cada caso imagine que usted es parte del equipo de reanimacién. Los detalles de los pasos iniciales se describirdn en el resto de la leccién. Caso 1. Un parto sin complicaciones Una mujer de 24 arios ingresa al hospital en trabajo de parto activo y embarazo a término. Una hora antes habia presentado ruptura de membranas con Iiquido amniético claro. Presenta una dilatacién cervical progresiva y al cabo de varias horas nace una nifia en presentaci6n cefélica por via vaginal. Se pinza y corta el cordén umbilical. Se aspiran secreciones claras de la boca y la nariz de la recién nacida, La nifia comienza a llorar mientras se la seca con un paiio tibio. La nifia adquiere répidamente un color rosado y un buen tono muscular por lo que se le coloca sobre el pecho de la madre para mantener el calor y completar el periodo de transicién. Nacimiento Cuidadoderutina +Proporcionar calor * + Despejar la via aérea *Secar + Evaluar color + :Gestacién a término? + jLiquido amniético claro? + pRespira olloraz + ;Buen tono muscular?Caso 2. Reanimacién en presencia de meconio Una mujer multipara, con un embarazo a término, se presenta en trabajo de parto temprano. Poco después de ser admitida presenta ruptura de membranas, observindose liquido con meconio espeso con aspecto de “puré de arvejas”. La monitorizaci6n de la frecuencia cardiaca fetal muestra desaceleraciones tardias ocasionales. Se decide continuar con el trabajo de parto. Al compietarse el nacimiento, el recién nacido se encuentra hipoténico, con esfuerzo respiratorio minimo y cianosis central. Se lo coloca bajo una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe con una sonda de aspiracién de calibre grueso. Se intuba la traquea y se aplica succién al tubo endotraqueal a medida que se retira de la tréquea, pero no se obtiene meconio. El recién nacido contintia con esfuerzo respiratorio débil. Se seca al recién nacido con un pafio tibio y se le estimula para que respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo, se le recoloca la cabeza para despejar la via aérea. El recién nacido, inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la frecuencia cardiaca, resulta ser mayor de 120 Ipm. Debido a que el bebé sigue cian6tico, se le administra oxigeno sumplementario al 100% manteniendo una mascara de oxigeno cerca de su cara. A los 10 minutos de haber nacido, Nacimiento presenta una respiracion regular y se retira gradualmente el oxigeno suplementario. Ahora, tiene una frecuencia cardiaca de 150 lpm, y permanece con un color rosado sin oxigeno suplementario. Minutos después, se coloca sobre el pecho de su madre para continuar el periodo de transicion, Se siguen observando xy monitorizando con frecuencia los. signos vitales y la actividad del neonato ante un posible deteriora. + gGestacién a término? + {Liquido amniético claro? + iRespiracllora? + {Buen tono muscular? Cuidado de rutina + Suministrar calor *Despejarla via aérea *Secar + Evaluarcolor + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aérea* (si es necesario) + Secar, estimular, recolocar + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiacay color FES100 yrosado Cianstico + Administrar oxigeno suplementario + Intubacién endotraqueai puede serine daen ‘este punto para despejar el meconio dela traquea. 23-Pasos iniciales de la reani {Gestacién a término? {liquido ammistico claro? iRespira o llora? 2Buen tono muscular? 24 imacion. iCémo se determina si un recién nacido requiere reanimacion? + :Es un recién nacido a término? A pesar de que més del 90% de los recién nacidos completardn la transicidn de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna asistencia, una vasta mayoria de estos bebés serdn nacidos a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimacién. Por ejemplo, los recién nacidos prematuros son mas propensos a tener poco desarroilo pulmonar, fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiracién inicial y menor capacidad de mantener la temperatura corporal después del nacimiento. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberin ser evaluados y se les proporcionaran los pasos iniciales de reanimacién, separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé prematuro nacido casi a término y sus signos vitales son estables, podra regresar al pecho de su madre algunos minutos después de completada la transicién. Los detalles sobre el manejo de un prematuro inestable serdn desarrollados en la Leccién 8, + gEselliquido amnistico claro? Esta es una pregunta muy importante, El liquido aminiético debe ser claro, no debe presentar restos de meconio, Los neonatos que estén bajo estrés dentro del titero, suelen pasar meconio y tenir el Liquido amnistico. Si hay presencia de meconio y el bebé no estd vigoroso, seri necesario intubar la tréquea para limpiaria de meconio antes de que el recién nacido respire. Si el liquido amnistico es claro, 0 el recién nacido se encuentra vigoroso a pesar dei liquido amnistico tenido con meconio, no sera necesario aspirar la tréquea. No deben pasar mas que tunos pocos segundos mientras se toma una decisién, + El recién nacido, grespira o Mora? La respiracién sera evidente al observar el t6rax de! nifio. Un lanto vigoroso también indica una respiracién adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un nifio que jadea, Bl jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresin neurolégica y respiratoria, severa. significativo y require la misma intervencién que I El jadeo generaimente indica un problema la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea) + :Tiene un buen tono muscular? El recién nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas,iCuales son los pasos iniciales y como se realizan? Si el recién nacido es a término y vigoroso, se le pueden suministrar los pasos iniciales en la forma modificada. descritos en la Leccién 1 (pagina 1-20 bajo “Cuidado de rutina”). Una vez que usted decide que se requiere de reanimacién, todos los pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aunque se denominan “iniciales” y se enumeran en orden particular, se deben icar tambida ducente code el procesu Ue reanimacion. + Proporcionar calor Se debe colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante donde el equipo de reanimacién tendra facil acceso al recién nacido y el calor radiante ayudard a reducir la pérdida de calor. (Figura 2.1) No se debera cubrir al recién nacido con pafios ni toallas. Deje al recién nacido descubierto para su visualizacién completa y para permitir que le llegue ei calor radiante. * Colocar la cabeza del recién nacido con ligera extensién del cuello Se debe colocar ai recién nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en la posicién de “olfateo”. Esta maniobra alineard la faringe posterior con la laringe y la tréquea y faciitari la entrada de aire. Esta alineacién en la posicién de boca arriba es la mejor posicién para la ventilacién asistida con bolsa y mascara y/o insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recién nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre la posicion de “olfateo”. Se debe tener cuidado de no hiperextender 0 flexionar el cuello, lo cual puede restringir la entrada de aire, (Figura 2.2) ae NF SA 7 Incorrecto Incorrecto (hiperextensién) (flexién) Pasos iniciales + Proporonar calor + Colocar ia cabeza: despejar la via aérea (si es necesario) + Secar, estimular, recolocar Figura 2.1. Cuna de coloradiante para la reanimacién del recién nacido, Figura 2.2. Posiciones incorrectas y correcta dela cabeza pare 2sFigura 2.3. Pano enrollado opcional para mantener ia cabeza en la posicién adecuada 2-6 Pasos iniciafes de la reanimacién _ Para ayudar a mantener la posicién adecuada, se puede colocar un paiio enrollado por debajo de los hombros (Figura 2.3). El pario enrollado es particularmente util si el nifto tiene un occipucio (parte posterior de la cabeza) grande como resultado de moldeamiento, edema o prematurez. + Despejar la via aérea (si es necesario) Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la via aérea dependerd de: 1. La presencia de meconio La actividad del recién nacido. Estudie el diagrama de flujo para comprender cémo se aspiran los recién nacidos que presentan meconio. No Si Continuar con el resto de los Pasos iniciales: + Aspirar secreciones de boca y nariz + Secar, estimular y recolocar *Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular yy frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm. La técnica para determinar la frecuencia cardiaca se describe mas tarde en esta leccidn. {Qué debe hacer si hay presencia de meconio y el recién nacido no estd vigoroso? Si el recién nacido nacié con liquido amniético teftido con meconio, respiracién inadecuada, el tono muscular disminuido y la frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm, est indicada la aspiracién directa de la tréquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las probabilidades de que el nifio desarrolle el sindrome de aspiracién de meconio (un problema respiratorio muy grave): + Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracion de 12F 6 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y asi poder visualizar fa glotis. (Figura 2.4) + Introducir el tubo endotraqueal en la triquea.+ Conectar la fuente de aspiracién al tubo endotraqueal (se requeriré de un equipo de aspiracién especial), (Figura 2.4). + Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. + Repetir la maniobra las veces que sean necesarias hasta que no se obtenga meconio, 0 solo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del nifio indique que se debe proceder con la reanimacién sin mas demora. Los detalles para realizar la intubacion endotraqueal y la aspiracién se Figura 2.4. Visualizacisn de solos describen en la Leccién 5. Las personas que inicien la reanimacién pero yaspiracin de meconio de la que no estardn encargadas de intubar a recién nacidos, deben tener la ee capacidad de ayudar durante la intubacién endotraqueal. Esto también Leccién 5 para obtener mas detalles) se describe en la Leccion 5. Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiracién endotraqueal debe realizarse seguin la consistencia de! meconio “espeso” versus “fluido”. Aunque es razonable especular que el meconio espeso puede ser més danifio que el fluido, no hay, hasta el momento, estudios clinicos que determinen pautas de aspiracién segin la consistencia del meconio. Asimismo, se han propuesto otras técnicas para prevenir la aspiracién de meconio, como la compresién toraxica, a oclusién externa de la via aérea, o introducir un dedo en la boca del nifio. Ninguna de estas técnicas ha sido sujeta a una investigacin rigurosa y podrian ser perjudiciales para el recién nacido, por lo que no son recomendadas. ~Qué debe hacer si hay meconio y el recién nacido esta vigoroso? Siel recién nacido nacié con liquido amnistico tefiido de meconio, tiene esfuerzo respiratorio v tono muscular normales y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, simplemente use una pera de goma 0 sonda de aspiracién gruesa para aspirar secreciones de meconio de la boca y nariz, Esta maniobra se describe en la siguiente secci6n. 22-8 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) L. Un recién nacido a término que no tiene meconio en el Iiquido amniético o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimacién. Un recién nacido con meconio en el liquido amnistico que no esta vigoroso, (necesitard) (no necesitard) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en ei liquid aminiético que esté vigoroso, (necesitara) (no necesitara) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracién endotraqueal, jcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? Q (2) — ee 4, Cuando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamaiio adecuado es de ______ F6 _______F 5. :Qué dlustracién demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? 6. Un recién nacido esta cubierto con meconio, su respiracién es buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardiaca de 120 Ipm y esté rosado. La accién correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su triquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracién gruesa.iComo se despeja la via aérea si no hay liquido amniotico con meconio? Para remover las secreciones de la via aérea, se pueden limpiar la boca y la nariz.con un pafio o aspirarias con una pera de goma o sonda de aspiraci6n. Si el recién nacido presenta secreciones abundantes que salen de la boca, girele la cabeza hacia un lado. Esto permitira que se acumulen las secreciones en la mej mis facilmente. la, de donde se pueden remover Utilice una perilla o una sonda de aspiracién conectada a un aspirador mecanico para remover el liquido que esta abstruyendo la via aérea. Cuando utilice un aspirador mecanico de pared o de bomba, la presién de aspiracién debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mm Hg de presién negativa. La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que el recién nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar “boca antes que nari2" piense que la “B” esté antes de la “N” en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay en la boca y la nariz no se retira antes de que el recién nacido respire, dicho contenido puede aspirarse a la tréques y al pulmén. Cuando esto ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias. Precaucién: Al aspirar, especialmente si utiliza una sonda luego la nariz ] de aspiracién, debe tener cuidado de que a aspiracién aa os eae ts oak no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulacién nana"8" antes de" de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa 0 apnea. La aspiracin suave y breve con una pera de goma es habituaimente suficiente para retirar las secreciones. Si se presenta bradicardia durante la aspiracién, deténgase y reevalie la frecuencia cardiaca. La aspiracién, junto con el despejar la via aérea para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, también estimulan. En algunos casos, esta es toda /a estimulacién necesaria para que se inicien las respiraciones en el recién nacido.Pasos iniciales de la reanimacion Una vez que se despeja la via aérea, ;qué se debe hacer para prevenir la pérdida de calor y estimular la respiracion? + Secar, estimular la respiracién y recolocar Con frecuencia, el colocar al recién nacido en la posicién correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulacién suficiente para que se inicie la respiracion. El secado también estimula. Secar el cuerpo y la cabeza ayuda también a prevenir la pérdida de calor. Si estan presentes dos personas, la segunda puede secar al nifio mientras que la primera Jo coloca en la posicién adecuada y le despeja la via aérea. Como parte de la preparacién para la reanimacién, usted debe tener listos varios parios o toallas precalentadas. Iniciaimente se coloca al neonato en uno de estos patios, con el que se le seca la mayor parte del liquido. Después se debe retirar este patio y utilizar nuevos pafios precalentados para continuar secando y estimulando al recién nacido. Mientras seca al neonato y posteriormente, asegirese de mantener la cabeza en la posicién de “olfateo” para mantener la via aérea permeable (Figura 2.6). Seque bien Retire el pafio htimedo Recoloque la cabeza Figura 2.6. Secar al ecién nacido, quitarle el pao himedo para prevenir la pérdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una via aérea permeable.{Qué otras formas de estimulacién ayudan al recién nacido a respirar? Tanto el secado como la aspiracion estimulan al recién nacido. Estos pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recién nacidos. Si el recién nacido no respira adecuadamente, se le puede prover una estimulacién téctil breve para estimular la respiracién. Es importante entender las maniobras correctas de estimulacion tactil. La estimulacién puede ser util no solo para animar al recién nacido a empezar a respirar durante los pasos iniciales de reanimacién, sino también a que contintie respirando luego de la ventilacién con bolsa y mascara. Algunas de las maniobras seguras y aceptables para prover estimulacién tactil adicional incluyen: + Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies + Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recién nacido (Figura 2.7) Una estimulacién demasiado vigorosa no ayuda y YS puede causar una lesién seria. No sacuda al recién fadide. Figura 2.7. Maniobras aceprables ara estimular la respiacién de un recién nacido Recuerde: si un recién nacido presenta apnea primaria, casi cualquier tipo de estimulaciéa iniciard la respiracién. Si cl neonato presenta apnea secundaria, es imitil prolongar la estimulacién. Por lo tanto, sera suficiente darle una o dos paimadas o golpecitos en las plantas de los pies, 0 frotarle una o dos veces la espalda, Si el nifio permanece en apnea, se debe iniciar de inmediato la ventilacién a presién positiva como se describe en la Leccién 3. que no estd respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilacin a presién positiva. I Continuar ia estimulacién tactil en un recién nacidoPasos iniciales de la reanim: Qué maniobras de estimulacién pueden ser peligrosas? Algunas maniobras que se utilizaban antes para dar estimulacién téctil al recién nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse. Maniobras Peligrosas Posibles consecuencias Palmadas en la espalda 0 nalgadas Equimosis | Comprimir la caja toracica Fracturas, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte Forzar los muslos contra el abdomen Auptura de bazo 0 higado Dilatar ei esfinter anal Desgarre del esfinter anal Compresas o barios de agua fria o caliente | Hipotemia, hipertermia, quemaduras Sacudir al recién nacido Dao cerebralRepaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 7. Durante la aspiracion de la nariz y boca del recién nacido, la regia es aspirar primero la y luego la 8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido. Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja tordcica 9. Si un recién nacido presenta apnes secundaria, la estimulacién por si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracion. 10. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, éste atin no respira. La siguiente accién debera ser administrar Estimuleci6n adicional Ventilacién con presién positivaPasos iniciales de la reanimacion © + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca ycolor Figura 2.8. Determine ia frecuencia cardiaca paipando el cordén ‘umbilical auscultando con un estetoscopio Ahora que le proporcions calor al neonato, lo colocé, le despejé la via aérea, lo secd, lo estimuld y le recolocé la cabeza, iqué debe hacer? Evaluar al recién nacido Su siguiente paso serd evaluar al recién nacido para determinar si se requieren mas maniobras de reanimacién. Los signos vitales que usted evaltia son los siguientes: + Respiraciones Debe haber una expansién tordcica adecuada y la frecuencia y la profundidad de las respiraciones deberan aumentar después de unos cuantos segundos de estimulacién téctil. Recuerde que las respiraciones jadeantes requieren 1 de la misma intervencién que la apnea. + Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca deberd ser mayor de 100 Ipm. La manera més ripida y facil de determinar la frecuencia cardiaca es palpar el pulso en la base del cordén umbilical donde se une con el abdomen del neonato (Figura 2.8). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se encontraran en vasoconstriccién y no se podra palpar el pulso. En ese caso, se deberd auscultar el latido cardiaco sobre el lado izquierdo del térax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido cardiaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la, cuna para que las demas personas sepan cual es la frecuencia cardiaca. Al contar el ntimero de latidos en 6 segundos y multiplicarios por 10, usted tendra una estimacion répida de los latidos por minuto. + Color Los labios y el tronco del nifio deben verse rosados. Una vez que se ha establecido una frecuencia cardfaca y una ventilacién adecuadas, no deberd haber cianosis central, lo cual indicaria hipoxemia.iQué se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardiaca son anormales? reanimar a un recién nacido comprometido I La accién mas importante y eficaz para es asistir la ventilacion. + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color Respira, FC>100 pere ciandtico Apneicoo FC<100 \dministrar oxigen suplementario 30 segundos Gianético persistente + Proveer ventilacién apresién positivar * La intubacién endotraqueal puede ser necesaria sila vventilacién a presién positiva con mascara no tiene éxito, Sea cual sea el signo vital anormal, casi todos los recién nacidos comprometidos responderan al establecerse o mejorar la ventilacién. ‘Toma unos pocos segundos minimizar la pérdida de calor, despejar la via aérea y tratar de estimular la respiracion espontanea. Si el recién nacido permanece apneico, la accidn siguiente debe ser la ventilacion. Esto se logra al administrar presién positiva a través de la bolsa y mascara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccion 3. Recuerde: todo el proceso de reanimacién hasta este punto no debe exceder los 30 segundos (0 quizds un poco més si hubo que aspirar la traquea por la presencia de meconio) estimulacién tactil de un recién nacido que no esta respirando o cuya frecuencia cardiaca es menor de 100 Ipm, ayuda poco o nada y solo retrasa el tratamiento apropiado. I Administrar oxigeno a flujo libre o insistir en laPasos ini Vea las fotogratias a color de cianosis central y acrocianosis en la pagina A en el centro del libro. 30 segundos - {Qué debe hacer si el recién nacido esta respirando pero presenta cianosis central? El cambio del color de la piel en los recién nacidos, de azulado a rosado, es el indicador mas rapido y visible de una respiracién y circulacién adecuadas. La mejor manera de determinar el color dei recién nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxigeno en la sangre, lo que causa la cianosis, se reflejaen el tinte azulado de los, labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recién nacidos saludables a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos después del nacimiento, su color es rosado, Incluso los bebés con una pigmentacién fuerte aparecerdn rosados cuando tienen una oxigenacién adecuada después del nacimiento, La acrocianosis, lo que es un tinte azulado en las manos y los pies, puede durar mas tiempo. La acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel de oxigeno en el recién nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario tratarlo con oxigeno. Solo la cianosis central necesita intervencién. ‘Vaya a la pagina A para ver las fotos en color de la cianosis central y compérelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4). Si el bebe estd respirando pero su apariencia es azulada, se indicara la administracién de oxigeno suplementario. El oxigeno suplementario también sera necesario cuando la respiracién esté siendo asistida con bolsa y mascara o reanimador con pieza en T, como se describe en la Leecién 3.7 “Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimacién con aire (21% de oxigen) cs tan efectiva como la reanimacién con 100% de oxigero. Hasta que haya mas cevidencia, este programa continuard recomendando la aiministracién de oxigeno suplementario cuando un recién nacido que necesitereanimacién esté cianotico, 0 ‘cuando se requiera veatilacion a presién positiva para restablecer la frecuencia cardiaca normal. Esta controversia se comentard mas adelante, en las Lecciones 3 y 8. + Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color+ Administrar oxigeno suplementario No se necesita del oxigeno suplementario de manera rutinaria al comienzo de la reanimacién. De todas formas, cuando un recién nacido esta cianético durante la reanimacién, la cianosis puede ser aliviada més répidamente con la administracién de una mayor concentracién de oxigeno. Su fuente de oxigeno, ya sea de la pared 0 portatil, envia oxigeno al 100% a través del tubo. A medida que el oxigeno fluye por el tubo o por la mascara, se mezcla con aire ambiental que contiene oxigeno al 21%. La concentracién de oxigeno que llega a la nariz del recién nacido se determina por la cantidad de oxigeno al 100% que sale del tubo © mascara (por lo menos a5 L/min) y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al nifio. Cuanto mis cerca de la cara del recién nacido esté la mascara, mis alta sera la concentracién de oxigeno respirado por el neonato (Figura 2.9). Oxigeno a flujo libre se refiere a la administracién de oxigeno sobre la nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxigeno. Esto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes métodos: + Mascara de oxigeno + Bolsa inflada por flujo y mascara + Reanimador con pieza en T + Tubuladora de oxigeno Una concentracién mayor de oxigeno se obtiene de modo mas confiable mediante una mascara de oxigeno o con una bolsa inflada por flujo y tuna mdscara de reanimacién o por un reanimador con pieza en T, lo cual se ensefia en la Leccién 3. Cualquiera que sea el método que use, la mascara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la concentracién de oxigeno lo mas alta posible, pero no tan apretada como para permitir un aumento de la presién (Figuras 2.9-2.10). modo confiable con una mascara unida a una bolsa 1 El oxigeno a flujo libre no se puede administrar de auto-inflable. (Vea la Leccin 3) Si no hay una mascara disponible de inmediato, trate de que el oxigeno se mantenga concentrado alrededor de la via aérea del recién nacido mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de la cara del neonato y de la tubuladora de oxigeno (Figura 2.11.). Figura 2.9. Mascara de oxigeno sostenida sobre la cara del bebe para dar una concentracién de oxigeno cercana al 100%. Figura 2.10. Cémo utilizar una bolsa inflada por flujo para _administrar oxigeno a fluo libre. Sostenga la mascara cerca de's cara ero no tan apretada que genere presién a ia oolsa, Figura 2.11. Oxigeno administrado 2 través de una tubuladora sostenida ‘con la mano en forma de copa sobre la cara del bebe.Si el recién nacido sigue requiriendo oxigeno suplementario, ;como debo administrarselo? Después de la reanimacién, cuando las respiraciones y la frecuencia cardiaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recién nacido requiere continuar con oxigeno suplementario, la oximetria de pulso y la medicidn de gases sanguineos serviran de guia para determinar la concentracién apropiada de oxigeno a administrar. Los bebés prematuros son particularmente vuinerables a ser dafiados por el exceso de oxigeno. En la Leccién 8 aprender que en la reanimacion de los bebés significativamente prematuros, el uso de oxigeno mezciado y la oximetria son recomendados para ajustar la concentracion de oxigeno en el recién nacido. El oxigeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de tun tanque, es muy frio y seco. Para prevenir la pérdida de calor y la irritacion de la mucosa de la via respiratoria, el oxigeno que se administra por periodos largos a un recién nacido, debe calentarse y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimacién, se puede administrar oxigeno seco y sin calentar durante los pocos minutos que se requieren para estabilizar al recién nacido. Evite proporcionar oxigeno seco y sin calentar con flujos altos (mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la pérdida de calor por conveccién. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitualmente, para la administracién de oxigeno a flujo libre durante la reanimacion. ¢Cémo saber cuando suspender la administracion de oxigeno? Una vez que el recién nacido ya no presenta cianosis central, el oxigeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxigeno segiin Jo indique en la oximetria de pulso. Los recién nacidos que se tornan ciansticos a medida que se retira el oxigeno suplementario, deben continuar recibiendo oxigeno hasta eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su tronco. Se debe realizar la oximetria y determinacién de los gases sanguineos arteriales para ajustar los valores de oxigeno a niveles adecuados, tan pronto como sea posible. Sila cianosis persiste a pesar de la administracién de oxigeno a flujo libre, el recién nacido puede presentar una enfermedad pulmonar importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilacién con presidn positiva (vea la Leccién 3). Si la ventilacién es adecuada y el recién nacido permanece cianético, debera considerarse el diagnostico de cardiopatia congénita ciandgena o hipertensién pulmonar persistente del recién nacido (vea la Leccién 7).Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién precedente y al final de la leccién.) 11. Un recién nacido esta respirando y esta cianético. Los pasos inicales que usted debera seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el paiio humedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxigeno a flujo libre. Secar y estimular. 12. ;Queé ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianético pero que respira adecuadamente?Pasos iniciales-.de la reanimacion Puntos claves 1. Si hay presencia de meconio y el recién nacido no esta vigoroso, aspire la traquea antes de continuar con otro pasos. Si el recién nacido esta vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y contintie con la reanimacién segin se requiera. 2. “Vigoroso” se define como un recién nacido con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca mayor de 100 Ipm. 3. Abra la via aérea colocando ai recién nacido en la posicién de “olfateo”, 4. Las formas apropiadas de suministrar la estimulacién tactil son: + Dar palmadas o “golpecitos” en las plantas de los pies. + Frotar suavemente la espalda. 5. El prolongar la estimulacion tactil en un recién nacido apneico es una pérdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe iniciar inmediatamente la ventilacién a presién positiva. 6, El oxigeno a flujo libre esta indicado para la cianosis central. Los meétodos aceptables para la administracién de oxigeno a flujo libre + Mascara de oxigeno sostenida firmemente sobre la cara del neonato. + Mascara de una bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza en T, que se sostiene cerca de !a nariz y la boca del recién nacido. + Tubuladora de oxigeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y nariz del nifio. 7. El oxigeno a flujo libre no se puede administrar con una mascara conectada a una boisa auto-inflable. 8. Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimacién del recién nacido se basan en la: + Respiracién + Frecuencia cardiaca + Color 9. Para determinar la frecuencia cardiaca del recién nacido, cuente el nuimero de latidos en 6 segundos y luego multipliquelos por 10. Por ejemplo; si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia cardiaca del recién nacido sera de 80 latidos por minuto. 2-20Repaso de la leccion 2 (Las respuestas aparecen al final de la leccién.) L Un recién nacido a término, que no tiene meconio en el liquido amniético o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimacion. Un recién nacido con meconio en ei liquido amniético que no esté vigoroso, (necesitara) (no necesitara) la colocacién de un laringoscopio y la aspiracién con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio en el liquid amnidtico que esta vigoroso, (necesitara) (no necesitara) de la colocacién de un laringoscopio y la aspiraci6n con un tubo endotraqueal. . Al decidir qué recién nacidos requieren aspiracin endotraqueal, jcon qué tres caracteristicas define el concepto “vigoroso”? qa (2) (3) Cuando se utiliza una sonda de aspiracién para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamafio adecuado es de Fo Qué ilustracién demuestra la posicién correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiracién? A . Un recién nacido esté cubierto con meconio, su respiracién es buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardiaca de 120 Ipm y esta rosado. La accién correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su triquea con un tubo endotraqueal. Aspirarie la boca y la nariz con una pera de goma 0 sonda de aspiracion gruesa. 2212-22 Repaso de la leccién 2—continuaci . Durante la aspiracion de la nariz y boca del recién nacido, la regla 10. LL es aspirar primero la__________y luego la . Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular aun recién nacido. Palmada en Ja espaida Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja tordcica Siun recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulacién por sisola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracion. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulacién a un recién nacido, atin no respira. La siguiente accién debera ser administrar Estimulaci6n adicional Ventilacion con presién positiva Un recién nacido esta respirando y esta ciandtico. Los pasos inicales que usted debera seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar ai recién nacido en una cuna de caior radiante. Retirar el pafio huimedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxigeno a fluio libre. Secar y estimular.Repaso de la leccién 2—continuacién 12. :Queé ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianético pero que respira adecuadamente? 13. Si necesita administrar oxigeno durante mas de unos pocos minutos, el oxigeno debe y 14, Ya le proporcions Is estimulacién a un recién nacido y le succiond la boca. Han pasado 30 segundos desde el nacimiento y atin est Palido y apneico. Su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accién sera: Continuar la estimulacién y administrar oxigeno a flujo libre. Proveer ventilacién a presién positiva. 15. Al contar los latidos cardfacos de un recién nacido durante 6 segundos, cuenta 6 latidos. Debers registrar una frecuencia cardiaca de 2-23Pasos iniciales de la reanimacion Respuestas 1, No require de reanimacion, 2. Un recién nacido con meconio que no esta vigoroso necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal, Un recién nacido con meconio que es vigoroso no necesitara la colocacién de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. 3. “Vigoroso” se define como (1) buen esfuerzo respiratorio, (2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. 4, Se debe utilizar una sonda de aspiracién de 12F 6 14F para aspirar meconio. 5. La posicién correcta de la cabeza es A. 6. Como el bebé esta activo no necesita que se le aspire la tréquea, pero usted debera aspirar la boca y la nariz com una pera o una sonda de aspiracién gruesa, 7. Primero succione la boca y luego la nariz. 8. Estimule al recién nacido dandole palmadas en la planta del pie y/o frotandole la espalda. 9. La estimulacién por si sola no es suficiente para iniciar la respiracién en un recién nacido que tiene apnea secundaria. 10. Si no esta respirando después de la estimulaci6n, administrar ventilacién con presién positiva. 11, Todas las accciones son las indicadas. 12. Todas las ilustraciones son correctas. 13, El oxigeno debe calentarse y humidificarse. 14, El recién nacido debe recibir ventilacion a presién positiva. 15. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia cardiaca como de 60 latidos por minuto (6 x 10 = 60). 2-24Prueba de ejecucion practica Leccion 2—Pasos iniciales de la reanimacion Instructor: Instruya al estudiante para que describa el procedimiento a medida que lo demuestra, Evaliie la ejecucién en cada paso y marque una (¥/) en la casilla cuando la accién se complete de modo correcto. Si uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar mis tarde ese paso. Usted debera proporcionar informacion sobre la condicién del recién nacido en diferentes puntos del procedimiento. Estudiantes Para completar exitosamente esta prueba de ejecucidn practica, usted deberd realizar todos los pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Debera describir el procedimiento conforme lo demuestra. Nacimiento Equipo e insumos Maniqui neonatal de reanimacién una de calor radiante o mesa para simular una cuna Guantes (0 simulado) Pera de goma o sonda de aspiracién Estetoscopio + zGestaciéna término? + thiquido amnistico ciaro? + aRespira llora? + ;Buen tono muscular? Pafio enrollado 30 segundos Patios o toallas para secar al recién 7 + Proporcionar calor nacido *Colocarla cabeza; despejaria via Bolsa auto-inflable (0 bolsa inflada por Frail tara flujo con manémetro y fuente de car, estimular,recolocar oxigeno) . Reanimado con pieza en T 3 Flujémetro (o simulado) 3 + Evaluar respiraciones, frecuencia 3 pi Mascaras tamaio pretérmino y a g cardiaca y color término 3 Método para administrar oxigeno a flujo & Ganético libre (mascara de oxigeno, tubo para 5 — 7 ‘oxigeno, boisa inflada por flujo con en : mascara, oreanimador con pieza.en7)| 39 segundos suplerentario Laringoscopio y hoja Sonda de aspiracién Tubo endotraqueal Aspirador de meconio Reloj con segundero Ganstico persistente Proveer ventilacién a presién positivat *Laintubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 225Pasos iniciales de la reanimaci6n. Prueba de ejecucion practica Leccion 2—Pasos iniciales de la reanimacion Nombre Instructor Fecha Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en letra “negrita’. El instructor deberd hacer una marca (/) en el casillero si el estudiante contesta en forma correcta. “Acaba de nacer un nifio. Demuestre como evaluaria y atenderia a este recién nacido. Puede hacerme preguntas referentes a la condicién del recién nacido mientras realiza el procedimiento.” El estudiante pregunta si hay presencia de meconio en la piel. “No hay meconio.” “Si, hay presencia de meconio.” \ ¥ [_ eval si el recién nacido esté vigoroso Tiene buen esfuerzo respiratorio? + Tene buen tono muscular? + tLa frecuencia cardiaca es >100 pm? T T v [L tnaica queetneonate require delos pasos nicites, 2-26 “No” (acuaiquier pregunta) “Si"(atodas las preguntas) Indica que requiere Completa la valoracién dl recién nacido, aspiracién directa + zestalloranda o respirando? de la traquea. + tiene buen tone muscular? + yes. termino? T T aha ial (acualquier pregunta) _(a todas las preguntas) de rutina, + Mantenerio cali + Secario + Evaluar color Indica que el neonato puede recibir el cuidado + Despejarla via aéreaccién 2 Le Pasos iniciales Coloca al recién nacido en una cuna de calor radiante precalentada (amenos de que hubiera sido colocado alli para la aspiracién traqueal) Coloca la cabeza del recién nacido con el cuello ligeramente extendido Aspira la boca, luego la nari Seca el liquid amni ico de la cabeza y del cuerpo y estimula la respiracién Retira el pario humedo que estd en contacto con el neonato Recoioca al recién nacido con el cuello ligeramente extendido Administra oxigeno seguin se requiera Evaida las respiraciones, la frecuencia cardiaca y el color I “Estd respirando” “Est respirando” “Apneico o jadeando” “Frecuencia cardiaca>de 100Ipm” “Frecuencia cardiaca>de 100 lpm” “Frecuencia “Rosado o acrocianosis” “Cianosis central” cardiacd <100 pm” Administra oxigeno suplementario, y Evaltia el color “Rosado” —_“Cianstico” Retira gradualmente el oxigeno, manteniendo al r nacido rosado Indica la necesidad de prover ventilacién a presién positiva con oxigeno suplementario [continua observando sila frecuencia cardiaca, la respiracién y el color son normales Completa la Evaluacién inicial, los Pasos iniciales y la Evaluacién en aproximadamente 30 segundos 227ea 4 LE Uso de instrumentos de rnin oe para + Las similitudes-y.diferencias entre las | flujo, bolsas auto-inflables, y el reanimad amiento de cada dispositi na presién positiva - ~~ + La colocaci6n correcta de las mascaras sob del recién nacido = + Cémo probar y j detectar problemas enl usados para suministrar ventilacién a piUso de instrumentos de reanimacién para st 32 uministrar ventilacién a presion positiva El siguiente caso es un ejempio de como suministrar ventilacion a presin positiva durante la reanimacion. Mientras lee el caso, imagine que forma parte de un equipo de reanimacién. Los detalles de este paso se describiran en lo que resta de la leccion. Caso 3. Reanimacion con bolsa, mascara y oxigeno Una mujer de 20 afios con hipertensién inducida por el embarazo esta en trabajo de parto a las 37 semanas de gestacidn. Se observan varias desaceleraciones tardias en la monitorizacién cardiaca fetal, pero el trabajo de parto avanza répidamemte y al poco tiempo nace un nifio. El nifio se encuentra en apnea y flécido, por lo que es llevado a la cuna de calor radiante, donde ei equipo de reanimacién le coloca la cabeza en posicién para abririe la via aérea, mientras tanto se le limpian las secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con patios tibios, se retira el patio hiimedo, se recoloca la cabeza y se hacen intentos para estimularle la respiracién percutiéndole las plantas de los pies. Después de estas actividades de estimulacién no se observa respiracion espontinea y presenta cianosis central. Se le proporciona ventilacién a presidn positiva con boisa y mascara, usando oxigeno suplementario. Una segunda persona viene para avudar y monitorear la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardiaca inicial era de 70 latidos por minuto (Ipm). Se va incrementando a medida que la ventilacién a presién positiva contintie, Después de 30 segundos de ventilacién a presién positiva, el nifio sigue apneico, aunque la frecuencia cardiaca registrada es de 120 Ipm. Luego de otros 30 segundos, comienza a respirar espontaneamente. Se retira la ventilaci6n a presi6n positiva tan pronto se normaliza la respiracion esponténea, y graduaimente se reduce el oxigeno suplementario mientras se resuelve la cianosis. Varios minutos después del nacimiento, el nitio respira regularmente, tiene una frecuencia cardiaca de 150 Ipm y permanece rosado sin necesidad de oxigeno suplementario. Es mostrado a su madre a quien se le recomienda que lo toque mientras se le expiican los siguientes pasos. Tras unos minutos mas de observacién, el bebé se trasiada a la sala de neonatologia para que le sean realizados los cuidados posteriores a la reanimacién, y donde se pueden monitorizar de cerca Jos signos vitales y la actividad del bebé para detectar un posible deterioro.Nacimiento + iGestacién atén + :Liquido amniético claro? + iRespiraollora? + ;Buen tono muscular? 30 segundos - + Proporcionar calor *Colocar la cabeza; despejarla via aérea*(sies necesario) + Secar,estimular,recolocar z + Evaluar respiraciones, 5 frecuencia cardiacay & color 2 Respira, FC>100 pero cianstico 5 Apneicoo | | + Administrar oxigeno FC<100 suplementario 30 segundos Candice persistente Proveer ventilaci6n Cuidado post-reanimacién a presién positiva* * La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Ventilacién efectiva F100 i yrosado Y 3330 segundos Tiempo aproximado 30 segundos + + zGestaciéna término? + {Liquide amniético claro? + Respira oiilora? + ;Buen tono muscular? + Proporcionar calor + Colocar la cabeza; despejaria via aérear (sies necesario) timular,recolocar + Evaluar respiracién, frecuencia cardiaca + Proveer ventilacién apresién positiva* soarvent ilacién a presion posi RAE ia Sno SRE {Qué temas se estu ran en esta leccién? En esta leccin usted aprendera a preparar y utilizar una bolsa y mascara 0 un reanimador con pieza en T para suministrar ventilacion a presién positive. En la Leccién 2, aprendié a definir en pocos segundos cuindo se requiere alguna forma de reanimacién y cémo realizar los pasos iniciales de la reanimacién. La reanimacin se inicia de la siguiente manera: se reduce al maximo la pérdida de calor, se posiciona, se despeja la via aérea, se estimula al recién nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se evalia la respiracién, la frecuencia cardiaca y la coloracién. Si el recién nacido respira pero presenta cianosis central, debera administrarle oxigeno supiementario a flujo libre. Si el recién nacido todavia no respira o esté jadeando, la frecuencia cardfaca es menor de 100 Ipm, y/o la coloracién sigue siendo cianotica a pesar del oxigeno suplementario, el siguiente paso es proveer ventilacién a presién positiva. paso mas importante y mas efectivo en la reanimacién cardiopulmonar ©@ de un reciénnacido comprometido. Nacimiento I La ventilacin de los pulmones es el Respira, FC>100 pero cianético Administrar oxigeno suplementario Gianético persistente * La intubacién endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.{Qué tipos de instrumentos de reanimacion existen para ventilar a los recién nacidos? Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recién nacidos y funcionan de diferente manera. 1. La bolsa auto-inflabie, se lena espontaneamente después de que es comprimida, propulsando gas (oxigeno 0 aire © una mezcla de los dos) hacia la boisa. 2. La bolsa inflada por flujo, (también llamada bolsa de anestesia) se lena sélo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido. 3. El reanimador con pieza en T, también funciona solo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. El gas sera dirigido al medio ambiente o al recién nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo. Averige qué tipo de instrumentos de reanimaci6n se usan en su hospital. Aunque en la sala de partos se use el reanimador con pieza en T, deberia aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa que se usan comunmente en otras areas del hospital. Una bolsa auto- inflable debers estar disponible como alternativa en caso de que una fuente de oxigeno comprimido faile o el reanimador con pieza en forma de T funcione incorrectamente. Encontrara detalles sobre estos 3 instrumentos en el apéndice de esta lecci6n. Lea las secciones del apéndice que sean aplicables a los instrumentos usados en su hospital. La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla automdticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete, El pico de presién inspiratoria (PIP) es controlado de acuerdo a cuan fuerte se apriete la bolsa. La presién positiva al final de la espiraciém (PEEP) puede ser administrada solo si se afiade una valvula adicional a la bolsa auto-inflable. La presién positiva continua en la via aérea (CPAP) no puede ser administrada de manera segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente respira espontaneamente (el PEEP y el CPAP serén revisados con mayor detalle en la Leccisn 8.) Figura 3.1. La bolsa auto-inflable permanece inflada sin un flujo de gas y sin que la mascara esté colocada hhermeticamente sobre la cara, Se muestra una fuente de oxigeno conectada dado que se recomienda el uso de oxigeno suplementario cuando se requiere presion positive. 35Boy SSE oa Uso-de intrumentos de reanimacién para sum eens inistrar La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando el gases forzado hhacia la boisa y la apertura de ésta se cierra herméticamente, como cuando la mascara se coloca firmemente sobre la cara del recién nacido. £1 PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe, el ajuste de la valvula del control de flujo y cian fuerte se comprima la bolsa. La presién positiva al final de Ja espiracion (PEEP) (o CPAP) es controlada por una vilvula ajustable de control de flujo. Valvula decontrol defo Figura 3.2. La bolsa inflada por flujo se ifla s6lo con una fuente de gas comprimido y com la mascara colocada herméticamente sobre la cara; de lo contrario, a boisa permanece desinflada. 3-6El reanimador con pieza en forma de T, (Figura 3.3) es controlado por fluio y limitado por presién. al igual que la bolsa inflada por flujo, este dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido. La presién inspiratoria positiva y la presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (0 CPAP), sise desea, pueden operarse manualmente con controles ajustables. Se prove presidn de inspiracién intermitente cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera aiternada. to Figura 3.3. Dispositivo de control de flujo presién limitada (reanimador con pieza en 7) Las presiones se fjan con anterioridad ajustando los controles del dispositive y la entrega s@ produce cerrando o abriendo la abertura detras de la mascara. {Cuales son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilacion asistida? La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra més comtinmente en la sala de partos del hospital y en el carro de reanimacién que la bolsa inflada por flujo. A menudo, se considera mas facil su uso porque se ‘expande después de ser comprimida; esto pasa atin cuando no esta conectada a una fuente de gas comprimido y atin cuando la mascara no se haila sobre fa cara del recién nacido. La desventaja es que es menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermético entre la mascara y la cara del recién nacido, siendo esto necesario para que la presidn de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo alos pulmones dei bebé. Bolsa auto-inflable Figura 3.4 goisa auto-nfiable Ventajas + Siempre se puede volver ainflar despues de ser comprimida, incluso sino hay una fuente de gas comprimido. + La valvula de liberacién de presién hhace menos probable!a sabre- inflacion. Desventajas + Se infla incluso sin que haya una colocacién hermetica de a mascara sobre a cara del paciente. + Requiere un reservorio anexo pa prover una alta concentracién de oxigeno. + No puede ser usada para ‘proporcionar oxigena a flujo libre de manera confiable através de la mascara, + No puede ser usada para proporcionar presién positiva Constante en la via aérea (CPAP) y solo puede pronorcionar presion ppositiva al final dela espiracion (PEEP) cuando se le afade una valvula de PEEP, 37Uso dei instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacion a a presi epositiva + Figura 3.5. Bolsa inflada por flulo Ventajas += Suministra entre 2196 y 100% de oxigeno, dependiendo de la fuente + Es facil determinar si esta colocada hermeticamente sobre la cara del paciente + Se puede utilizar para dar oxigeno 2 flujo libre de 21% a 100% Desventajas + Requiere de un ciere hermético entre la mascara el paciente para permanecer inflada + Requiere una fuente de gas para Inflarse + Generaimente no tiene una valvula de seguridad 38 is FN Ee et sissies ected ced aapsin Cuando una bolsa auto-inflable no esté siendo bien comprimida, la cantidad de gas 0 flujo de oxigeno que sale hacia el paciente depende de la resistencia relativa y de las pérdidas en las vilvulas dentro de la bolsa, Aunque la bolsa auto-inflable esté conectada a una fuente de oxigeno al 100%, la mayor parte del oxigeno sale hacia el reservorio de la boisa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a menos que fa bolsa se comprima. Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no puede ser usada para proporcionar 100% de oxigeno a flujo libre a través de la mascara de manera confiable. Ademds, como se describid en la Lecci6n 2, la bolsa auto-inflable debe tener anadido un reservorio de oxigeno para proporcionar una alta concentracion de éste, atin cuando se esté comprimiendo la bolsa. Algunos neonatélogos recomiendan la administracién de CPAP a un recién nacido que respira espontaneamente, y PEEP a un bebé que recibe ventilacién a presién positiva, especialmente si es prematuro (vea Leccién 8). No se puede administrar presi6n positiva continua de la via aérea de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo podra proporcionar PEEP si se usa una valvula especial. ‘Como una medida de seguridad, la mayoria de las bolsas auto-inflables poseen una valvula (valvula de liberacién de presién) que limita el PIP proporcionado. Si una boisa auto-inflable no tiene una vilvula de liberacion de presién, se necesitard de un manémetro para controlar la presién inspiratoria. La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas, comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye hasta el dispositivo, continuara el camino con menor resistencia 0 lo hard a través de la salida al paciente,o hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa se inile, debe evitar que el gas escape, sosteniendo la miscara herméticamente sobre la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se reanima a un recién nacido, la bolsa no se inflara hasta que haya flujo de gas y la mascara esté cerrada herméticamente sobre la boca y la nariz del bebé. La ausencia parcial o total de inflacién de la boisa inflada por flujo indica que no esta cerrada de manera hermeética. Ademis, la concentracién de oxigeno que sale de una bolsa inflada por flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bolsa se puede usar para proporcionar oxigeno a flujo libre de manera confiable a una concentracién del 21% al 100%.oS aie SE La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que requiere de mas prictica para usaria efectivamente. También, debido a que requiere de una fuente de gas para inilarse, es posible que no haya acceso répido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una reanimaci6én. Debido a que la mayoria de las boisas infladas por flujo no tienen vilvuia de seguridad, es importante observar los cambios en la frecuencia cardiaca, el color y el grado de elevacién del torax para evitar que los pulmones se sobredistiendan, El control de la presién con un manémetro, ayudard a mantener la consistencia en cada respiraciOn asistida. El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita la presiGn en la via aérea. Al igual que la boisa inflada por flujo, el reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de gas comprimido y pose una valvula de control de flujo para regular la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T también requiere de una mascara hermeéticamente sellada sobre la cara para proporcionar oxigeno a flujo libre entre 21% y 100% de manera confiable. El dispositivo también requiere de alguna preparacién para armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los Ifmites de presién apropiada para las necesidades que se esperan del recién nacido. El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por flujo en que la presi6n inspiratoria positiva es regulada por un ajuste mecénico en lugar de la cantidad de compresién sobre ia bolsa. El reanimador con pieza en T prove presion mas consistente y el operador no esta expuesto a la fatiga por comprimir la bolsa. El lujo de gas se dirigira hacia el bebé o al medio ambiente cuando alternadamente abra y céerre la tapa del PEEP con su dedo. Usted aprenderd a evaluar al recién nacido a través de los signos mas importantes de una ventilacién a presién positiva efectiva: rapido aumento en la frecuencia cardiaca, una mejora en el color y el tono muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados del térax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilacién a presién positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera de los dispositivos de presién positiva descritos en esta leccién. Figura 3.6. Reanimador con pieza ent Ventajas + Presién consistente Control confiable de presién inspiratoria pico y presién positiva al final de espiracion + Entrega confiable de 100% de oxigeno + El operador no se fatiga por et trabajo con la bolsa Desventajas + Requiere de suplemento de gas + No se puede “sentir la distensibilidad del pulmén + Requiere de presion antes de ser usada + El cambio dea presion de inflacién durante ia reanimacién es mas difcel Signos de una ventilacién a presién positiva efectiva ‘+ Incremento rapido de la frecuencia cardiaca + Mejoramiento en ei color y tono muscular * Sonidos respiratorios audibles + Movimientos del torax 393-10 {Cuales son las caracteristicas mas importantes de los dispositivos empleados para ventilar alos recién nacidos? El equipo deber ser diseniado especificamente para recién nacidos. Se debe tener en consideracién lo siguiente: Mascaras de tamatio apropiado En cada nacimiento debe haber una variedad de tamaiios de mascaras apropiadas para recién nacidos, porque puede que sea dificil determinar la medida justa antes del nacimiento. La mascara debe cubrir la barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y ser lo suficientemente pequeiia para poder cerraria herméticamente sobre la cara, Capacidad de entregar una concentracién variable de oxigeno hasta el 100% Este programa recomienda que los recién nacidos que requieran de ventilacién a presién positiva al nacer, deben ventilarse inicialmente con una gran concentracién de oxigeno. Esto se puede lograr afiadiendo una fuente de oxigeno ai 100% a una bolsa auto-inflable con un reservorio de oxigeno, una bolsa inflada por flujo, o un reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxigeno no pueden lograrse con una bolsa auto-inflable sin un reservorio. A los bebés prematuros 0 a aquellos que requieran de ventilacién asistida durante unos cuantos minutos, se les deberia reducir la concentracién de oxigeno a medida que se pongan rosados 0 cuando la saruracion de oxigeno se normalice. Esto requerira de la habilidad de mezclar oxigeno y aire, lo cual implica una fuente para ambos, aire comprimido y oxigeno, y el uso de un mezciador de oxigeno para entregar una concentracién variable de éste a la bolsa de reanimacién o all reanimador con pieza en T. El uso del oxigeno sera comentado mas adelante en esta lecci6n, y la mezcla de oxigeno y aire se describiran en la Leccién 8. Capacidad para controlar la presién inspiratoria pico, la presién positiva al final de la espiracién y el tiempo inspiratorio. El paso més importante en la reanimacién de los recién nacidos es establecer una ventilacién adecuada. La cantidad de presién positiva necesaria variara de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y proporcionar presiGn positiva excesiva podra dafiar los pulmones. La presién positiva al final de la espiracién (PEEP) (o CPAP) puede ayudar en la ventilacion de los recién nacidos con pulmones inmaduros, como se comentard en la Leccién 8. Las bolsas auto- inflables no pueden entregar PEEP sin que se les afiada una valvula especial, La presencia de un manémetro puede ser util para monitorizar la cantidad de presién pico y presién positiva al final de la espiracién que son proporcionadas.La duracién del tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la insuflaci6n de los pulmones. E! incremento del tiempo inspiratorio se logra comprimiendo la bolsa por un periodo mas largo o manteniendo su dedo sobre la tapa del PEEP 0 el reanimador con pieza en T. El tiempo optimo de insuflacién a realizar durante la reanimacién de un recién nacido no ha sido determinado. Bolsas de tamafio apropiado Las bolsas empleadas para recién nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 mi. Los recién nacidos a término requieren slo de 15 a 25 mi con cada ventilacién (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 ml, disenadas para nifios mas grandes y adultos, hacen dificil suministrar voltimenes tan pequefios. Las bolsas muy pequefias no permiten tiempos largos de insuflacién. Medidas de seguridad Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de ventilaci6n, los instrumentos de reanimacion deberian contar con ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilizacién de presiones altas no deseadas. Estas medidas seran diferentes para cada tipo de instrumento, {Qué dispositivos de seguridad evitan que la presion que se genera en los instrumentos de reanimacion sea demasiado alta? Usted conectard el dispositive de reanimacién ya sea a una miscara, colocada firmemente sobre la cara del paciente, o a un tubo endotraqueal, que estard en la triquea del paciente. En cualquier caso, si usted ventila con alta presién y/o frecuencia, los pulmones se pueden sobreinflar, causando ruptura alveolar y por consiguiente, una pérdida de aire, tal es el caso de un neumotérax. Las bolsas auto-inflables, deberin tener una vilvula de liberacion de presién (comtinmente llamada vdlvula de seguridad)|Figura 3.7), la que generalmente esta fijada en 30 a 40 cm H,0 por el fabricante. Si se genera una presidn inspiratoria mayor de 30 a 40 cm HO, la valvala se abre limitando la presion que es transmitida al recién nacido. Puede haber una gran variacién en el punto en el cual la valvula de presién se abre. La marca y al tiempo de uso de la bolsa, como también el método que se ha usado para limpiarla, afectan la presién de apertura de la valvula. En algunas boisas auto-inflables, la valvula de liberacién a presion puede ser cemporalment: ocluida u obviada para permitir la administracién de presiones més altas. Generalmente, esto no es necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no Vaivata (valvuia de seguridad) de tberacién de presisn | Figura3.7. Bola auto inlable con valvuiade iberacin de presion (valvuia de seguridac) Figura3.o. Mandmetro de presién Bola inflads por flujo con a valvuia de control de flujoy 341: ee Uso de instrumentos de reanimacién n para ‘suministrar ventilacién a presion positiva = Fic Aaa WRI a a aireados del recién nacido, especialmente con las primeras respiraciones. cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe tener cuidado para no usar una presion excesiva durante las primeras ventilaciones mientras la valvula de liberacién de presion es obviada. Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manémetro que le permitira monitorizar el pico de presién inspiratoria a medida que se comprime la bolsa. Las bolsas infladas por flujo, tienen una valvula de control de flujo (Figura 3.8) que puede ser ajustada para a entrega de presién positiva al final de la espiracién deseada. Si la vaivula de control de flujo se ajusta de forma incorrecca, es posible que inadvertidamente los. pulmones del bebé se sobreinsuflen. El manémetro se usa para evitar presiones excesivas. Tabla 3-1. Controles de limites respiratorios durante una ventilacién a presién positiva con instrumentos de reanimacién Caracteristicas | Bolsa auto-inflable Bolsa inflada por flujo Reanenedor con piezaenT Disponible | Disponible Mascaras detamano | Disponible apropiado Concentracién de oxigeno: * Solo con reservorio +S *Concentracién variable | - Solo con mezclador mas | + Solo con mezclador *Solo con mezclador reservorio + Aproximadamente se administra O, al 40% sin afadir el reservorio Pico de presion Cantidad de compresién inspiratoria (PIP) medida por un manémetro Cantidad de compresion | Pico de presion medida con el inspiratoria (PIP) manémetro determinada por un ajuste mecinico Presién positiva la final | Sin control directo (a dela espiracin (PEEP) | menos que se agreque tuna valvula de PEEP opcional) Ajuste de la valvula de control de flujo Control de oresion Positiva al final de a espiracion Duracién de la compresi6n Tiempo inspiratorio, Duracién dela compresin La duracién depende de la obstruccién en la tapa de PEEP Bolsas de tamafio Disponible Disponible No es aplicable apropiado Dispositives de + Valvula de fiberacin de | Manametro + Valvuia de liberacion de seguridad presién maxima presién + Manémetro opcional +Manémetio Cada una de estas caracteristicas seran descritas en el apéndice, bajo de la descripcién detallada de cada uno de los dispositivos.Aseguirese de conectar la fuente de suministro de oxigeno al sitio correcto de conexién como lo indica el fabricante de la bolsa. La conexién incorrecta de la tubuladora de suministro de oxigeno al sitio de entrada del manémetro dara como resuitado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente. Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la presi6n inspiratoria. El control de ia presién inspiratoria establece la cantidad de presién deseada durante una respiracién normal asistida. El control de la liberacién de presién maxima es una medida de seguridad que previene que la presi exceda el valor pre-establecido (generalmente 40 cm HO, pero ajustable). El exceso de presién también puede ser evitado observando el manémetro del circuito (Figura 3.9). o_ © —6) Cal CO Salida de gas Figura 3.9. Controles de lberacién presién maxima y de presin inserter ne ee en el reanimador con pieza enT. 313Uso de instrumentos de reanimacién para s uministrarventilacion a presiém positiva Repaso (Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccién.) 1. Las bolsas infladas por flujo (fancionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 2. Unrecién nacido esta apneico y ciandtico. Usted despeja la via aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimulario més) (iniciar la ventilacién a presién positiva). 3. El paso mas efectivo y més importante en la reanimacién neonatal es (estimulacién) (ventilar los pulmones). 4. Rotule cada bolsa con el nombre “bolsa inflada por flujo”, “bolsa auto-inflable”, “reanimador con pieza en T”. a A B. 5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) mascaras de diversos tamaiios. 6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un para suministrar oxigeno de un 90% al 100%. . Los reanimadores con piezan en T (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8, Las bolsas de ventilacién neonatal son (mucho més pequefias) (del mismo tamaiio) que las bolsas para adultos. 9, Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-intlable: Bolsa inflada por flujo: Reanimador con pieza en T: ——————___________ 314{Qué concentracién de oxigeno deberd darse cuando se suministra ventilacién a presion positiva durante la reanimacién? Este programa recomienda que se emplee 100% de oxigeno suplementario cuando se suministra ventilacién positiva durante la reanimacién de un recién nacido a término. Por lo tanto, si usted utiliza una boisa auto-inflable, conéctela a la fuente de oxigeno y use un reservorio de oxigeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un renimador con pieza en T, conéctelos a una fuente de oxigeno. Varios estudios recientes sugieren que la reanimacién con el 21% de oxigeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimacién con el 100% de oxigeno. Hay, ademas, alguna evidencia que dice que la exposicién prolongada al 100% de oxigeno durante y después de un cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma, como la asfixia involucra la disminucién de oxigeno a los tejidos del cuerpo y el flujo sanguineo pulmonar mejora con oxigeno, existe una posibilidad tedrica de que al usar oxigeno suplementario durante la reanimacin dé como resultado una pronta restauracién del oxigeno tisular y, tal vez, un dafio permanente menor en los tejidos y un mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones. La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente para resolver esta controversia. Algunos clinicos elegirin empezar la reanimacién usando menos de 100% de oxigeno, incluidos los que comenzaran sin oxigeno suplementario (por ejemplo, el aire ambiental). La evidencia sugiere que estas pricticas son razonables en la mayoria de las circunstaneias. De cualquier modo, si uno elige empezar la reanimacién con aire ambiental, se recomienda el uso de oxigeno suplementario hasta 100% si no hay una mejora apreciable pasados 90 segundos del nacimiento. Existe un acuerdo claro que asegura que la ventilacién efectiva deberia ser prioritaria. or lo tanto, en situaciones donde el oxigeno suplementario no esta disponible répidamente, se deberia administrar presidn positiva con aire ambiental. £1 caso de circunstancias especiales en las que se use menos de 100% de oxigeno para la reanimacién de prematuros sera tratado en la Leccién 8. La Academia Americana de Pediatrfa (AAP) y la Asociacién Americana del Corazon (AHA) reconocen ei desarrollo de evidencias en esta drea y respaldan el uso de menores concentraciones de oxigeno suplementario, como se describié anteriormente. De cualquier forma, hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario, este programa contintia recomendando el uso de oxigeno suplementario de la manera descrita en este libro.imacién pa Figura 3.10. £1 oxigeno a lujo libre no puede ser pronorcionado adecuadamento por una bolsa auto- inflable; ia bolsa debe comorimirse para que haya un suministro confiable de oxigeno de $056 a 100%. Figura 3.11. Ef oxigeno a ujo libre proporcionado por una boisainflada Por flujo (ala izquierda) yun reanimador con pieza en Tala derecha). Note que la mascara no esta colocada hermeticamente sobre lear. Se puede dar oxigeno a flujo libre mediante un instrumento de reanimacion? El oxigeno a flujo libre no puede proporcionarse adecuadamente con unt sistema de bolsa auto-inflable y mascara (Figura 3.10). El flujo de oxigeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se desvia ala entrada de aire a la que esta conectado el reservorio de oxigeno y luego se evacta, ya sea por el extremo del reservorio de oxigeno 0 a través de la valvuia que esta conectada al reservorio. La cantidad de oxigeno enviada al paciente depended de la resistencia relativa de las diversas valvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a menos que la bolsa se comprima. Si su hospital esté equipado con bolsas auto-inflables, es posible que usted necesite disponer de un sistema separado para proporcionar oxigenoa flujo libre, como se describe en la Leccién 2. Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden emplearse para proporcionar oxigeno a flujo libre (Figura 3.11). La miscara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que el gas escape por los bordes. Si la mascara se sostiene hermeéticamente sobre la cara, se generard presién en la bolsa o en el reanimador con pieza en T que serd transmitida a los pulmones del recién nacido en la forma de CPAP o PEEP (vea Leccién 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se provee oxigeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mascara esta colocada hermeéticamente contra la cara y proporciona presién positiva. {Qué caracteristicas de las mascaras faciales las hacen mas efectivas para ventilar a los recién nacidos? Las mascaras vienen en una gran variedad de formas, tamaiios y materiales. La eleccién de una mascara para un recién nacido: Lecci6n 3 determinado depende de lo bien que se acomode v ajuste a la cara del bebé. La mascara correcta alcanzard un ajuste hermetico entre la mascara y la cara del recién nacido. Las mascaras de reanimacion tienen bordes acolchados o no acolchados. = El borde de una mascara acoichada (Figura 3.12) esta hecho de un material suave, flexible, como espuma de goma o un anillo inilado con aire. Una mascara con borde acoichado tiene varias ventajas sobre una sin borde acolchado. Figura 3.12. Mascaras facales con hordes acoichados * El borde se adapta mas facilmente a la cara del recién nacido, haciendo mas facil el ajuste hermético. + Requiere menos presién sobre la cara del recién nacido para obtener un ajuste hermético. + Hay menos posibilidad de danar los ojos del recién nacido, si la mascara esta colocada incorrectamente. Algunas mascaras se elaboran sin un borde suave. Dichas mascaras tienen generalmente un borde muy rigido. Una mascara con borde no acoichado puede ocasionar algtin problema. + Es mas dificil obtener un ajuste hermético porque no se adapta facilmente a la forma de la cara del recién nacido. ee Neon eos redondeads zquierca) y anatomica + Puede dattar los ojos si la mascara se coloca inadecuadamente. (eerecha) + Puede lastimar la cara del recién nacido si la mascara se aplica con demasiada firmeza. Las mascaras también vienen en dos formas: redondeadas y anatémicas (Figura 3.13). Las de forma anatomica estan disefiadas para adaptarse al contorno de Ja cara. Estén hechas para ser colocadas en la cara con la parte mas puntiaguda sobre la nariz. Las mascaras también vienen en varios tamaiios. Hay que tener a mano miascaras adaptables para recién nacidos prematuros pequefios como tambien para recién nacidos a término. Para que una mascara sea del tamafio correcto, el borde debe cubrir la punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos (Figura 3.14). + Demasiado grande—puede causar daiio en los ojos y no se ajustara bien. + Demasiado pequefta—no cubrira la boca ni la nariz y puede ocluir la nariz. . . . Figura 2.14. Tamase comeco e I Aseguirese de tener varias medidas de mascaras incorrecto de as mascaras, disponibles. La ventilacion efectiva de un prematuro con una mascara de un neonato nacido a término es imposible.Uso de instrumentos de reanimacié para'suministrar ventilaciéra presién positiva ait Sen aa ~Como debe preparar los dispositivos para una reanimacion anticipada? Ensamblar ej equipo El dispositivo de ventilacién a presién positiva debe estar ensamblado y conectado a una fuente de oxigeno para suministrar una concentracién de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una bolsa auto inflable, cercidrese de que tenga un reservorio de oxigeno anexo. Anticipe el tamaiio del nifio al nacer y esté seguro de tener las mascaras de tamaito adecuado, Revise cuidadosamente las mascaras para descartar una ruptura o defecto en el borde. Con cada uno de los instrumentos de reanimacién, el uso de un mezclador de oxigeno-aire facilitard el ajuste del oxigeno entregado después de la reanimacién inicial, aunque un mezclador no es esencial para el éxito de la reanimacién de un recién nacido. Probar el equipo Una vez que el equipo he sido seleccionado y ensamblado, revise el dispositivo y la mascara para cerciorarse de que funcionan adecuadamente. El éxito en la ventilacién con mascara depende ademas de que el equipo funcione bien y no solo de su actuaiizacion o de un operador capacitado. No deben utilizarse las bolses que tengan rupturas u orificios, valvulas que estén atoradas o tengan una pérdida, dispositivos que no funcionen correctamente, o mascaras defectuosas. El equipo debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para revisar en cada uno de los dispositives, como se describe en los respectivos apéndices. Familiaricese muy bien con el (los) tipo(s) de I dispositivo(s) de reanimacién que utiliza. Conozca exactamente como revisarlo(s) rapidamente y determine si funciona(n) 0 no adecuadamente.? Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccién.) 10. El oxigeno a flujo libre s6lo se puede proporcionar adecuadamente a través de una mascara conectada a (una boisa inflada por flujo) (una boisa auto-inflable) (reanimador con pieza en T), 11. Cuando se da oxigeno a flujo libre con bolsa inflada por flujo y mascara, es necesario colocar ia méscara (firmemente) (ligeramente) sobre la cera del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mascara. 12, ;Cual de las mascaras es la correcta? Cc 13. Antes de una reanimacién anticipada, la bolsa de ventilacion. debe conectarse a un {Qué necesita revisar antes de comenzar la ventilacion a presion positiva? Seleccione el tamario de mascaras apropiado Recuerde que la mascara debe cubrir la boca, la nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15) Asegiirese de que la via aérea esté despejada. Podria ser conveniente aspirar una vez mas la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstruccién a las respiraciones asistidas que va a proporcionar. Coloque la cabeza del recién nacido Como se describié en la Leccién 2, el cuello del recién nacido debe estar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en “posicién de olfateo” para mantener abierta la via aérea. Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequeiio debajo de los hombros (Figura 3.16). Si la posicion del recién nacido ha cambiado, reposicinela antes de continuar. Figura 3.15. Una mascara de tamafo correcto cubre ia boca. la nariz y la punta de a barbilla, ero no los ojos Figura 3.16. Posicién comecta para ventilacién asistida 319Figura 3.17. Dos posiciones correctas oava visuaiizar al movimiento de torax durance la ventilacion asistida. 3-20 Coléquese usted al lado dela cuna. Para poder utilizar de manera adecuada un instramento de reanimacién, deberd ubicarse al lado o a la cabecera del neonato (Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el trax y el abdomen dei recién nacido, para que pueda observario durante el masaje cardiaco y para el acceso vascular via cordén umbilical, en caso que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro, probablemente se sienta mas cémodo controlando el dispositivo de reanimaciéa con su mano derecha y la mascara con su mano izquierda. Sies zurdo, probablemente quiera controlar el dispositive de reanimaciéa con su mano izquierda y sostener la mascara con su mano derecha. La mascara puede ser rotada para obtener una orientacion adecuada,éComo se coloca la mascara sobre la cara? La mascara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la nariz y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde de la mascara. Tal vez encuentre titil comenzar por cubrir la barbilla con la mascara y después la nariz (Figura 3.18). La mascara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos pulgar, indice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para mantener permeable la via aérea. Las mascaras con forma anatémica deben colocarse con Ia parte puntiaguda sobre la nariz. Una vez que la mascara esté colocada, puede formarse un cierre hermético aplicando una presidn leve hacia abajo sobre el borde de la mascara y/o comprimiendo suavemente la mandibula hacia ella (Figura 3.19). Se debe tener cuidado al sostener la mascara. Tenga en cuenta estas precauciones: + No presione demasiado la mascara sobre la cara. Demasiada presién puede lesionar la cara del neonato. *+ Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos 0 mano sobre los ojos del recién nacido. Figura 3.18. Posicién correcta dela mascara Figura 3.19. La presién suave sobre la mascara sobrelacara ayudara a crear un sellado.La presién ejercida de atrés hacia adelante sobre el borde posterior dela mancibula (no se muestra, también puede ayudar 3-21Uso de instrum 3-22 entosde reanimac ¢Por qué es tan importante establecer un sellado entre la mascara y la cara? Un sellado hermético entre la orilla de la mascara y la cara es esencial para lograr ia presidn positiva necesaria para insuflar los pulmones con cualquiera de los instrumentos de reanimacién. Aunque una bolsa auto-intlable se mantiene inflada a pesar de un sellado inadecuado, usted no podra generar una presién para insuflar los pulmones cuando comprima la bolsa. Una bolsa inflada por flujo, no se inflard sin un buen sellado miscara- cara y por lo tanto, usted no podra comprimir la bolsa para crear la presién deseada. Un reanimador con pieza en T no podra suministrar presi6n positiva a menos que exista un buen sellado mascara-cara. Recuerde: + Es necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada por flujo. + Es necesario un sellado firme para que cada uno delos instrumentos de reanimacion generen presin positiva para insuflar los pulmones. iComo sabe cudnta presion de insuflacion se debe suministrar? en la frecuencia cardiaca, color y tono Lamejo I muscular son los mejores indicadores de que la mascara estd sellada y los pulmones estén siendo insuflados adecuadamente. El incremento rpido de 1a frecuencia cardfaca seguido por una mejoria enel color y en el tono muscular del recién nacido son los mejores indicadores de que la presién de insuflacién es la adecuada. Si estos signos no mejoraran, usted deberd ver si hay movimiento en el torax con cada ventilacién a presién positiva y tener un asistente con un estetoscopio auscultando el area lateral del térax de ambos lados para evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominaies, debido ala entrada de aire al estomago, pueden ser confundidos con ventilacién efectiva. Los pulmones de un feto estan llenos de liquido, pero los pulmones de un reciéa nacido deben lenarse con aire. Para establecer un volumen gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras respiraciones a menudo requieren de una presién mas alta que las respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recién nacido que no esta respirando espontaneamente requiera de un incremento de presién.Los volimenes altos y la presién alta en la via ‘Tamafo de ia respiracién de un infante aérea pueden causar daiio en el pulmén, por lo (volumen de inspiraciény expiracién)= Sa miieg que se recomienda comprimir la bolsa de teanimacién lo suficiente como para mejorar la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular. Ocasionalmente, es necesario incrementar la a) cantidad de presién positiva a 30 cm HO 0 mas, si no ocurre una mejoria en estos pardmetros. Se recomienda controlar la presién en la via aérea con un manémetro para evitar voliimenes altos en el pulmén, evaluar la capacidad de los pulmones y si fuese necesario, guiar la selecci6n de los parimetros de la ventilacion subsiguientes. Bolsa de Si el recién nacido parece tener una respiracién muy profunda, os pulmones estan siendo sobre- insuflados. Usted esta utilizando demasiada S presién y existe riesgo de producir un neumotérax. Recuerde que el volumen de una respiracion de un recién nacido normal es eae mucho mas pequefio que la cantidad de gas que hay en la bolsa de de reanimacion comun reanimacién: una décima de una bolsa auto-inflable de 240 mL, una treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL. (Figura 3.20). {Qué frecuencia de ventilacién debe suministrar durante una ventilacion a presion positiva? Durante las etapas iniciales de la reanimacién neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, trate de decirse a si mismo mientras ventila al recién nacido: Ventilo .......... Dos... {comprime} Cc = Tres. + Ventito .. seseeee) (comprime) Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador —_ Figura 3.21. Contar en voz alte paca con pieza en T en “ventilo” y libera mientras dice “Dos, Tres’, mancaner un acuenca de 460 ventlaciones por minute probablemente est ventilando a una frecuencia apropiada (Figura 3.21). 3:23Uso de instrumentos de reanimacién para suministrar ventilacion a presién positiva 324 iComo sabe si el recién nacido esta mejorando y si puede suspender la ventilacion a presion positiva? La mejoria se nota por los cuatro signos siguientes: + Incremento en la frecuencia cardiaca + Mejoria en el color + Respiracién espontinea ‘+ Mejoria en el tono muscular Cercidrese de que haya una mejoria en los cuatro signos, 30 segundos después de administrar presién positiva. Es necesaria la asistencia de otra persona. Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, deberd proceder con el paso siguiente que es masaje cardiaco como se describe en la préxima leccién. Sila frecuencia cardiaca esta por encima de los 60 Ipm, debe continuar administrando ventilacién a presidn positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos. A medida que la frecuencia cardfaca contintia incrementandose hacia lo normal, siga ventilando al recién nacido a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Con la mejoria, el recién nacido también se tornard rosado y habré una mejoria en el tono muscular. Monitorice el movimiento del t6rax y el sonido de la respiracion para evitar la sobre- insuflacién o subinsuflacién de los pulmones. Cuando la frecuencia cardiaca se estabiliza sobre los 100 Ipm, el ritmo y la presion de la ventilacion asistida deben reducirse hasta que usted vvea que hay respiraciones espontaneas efectivas. Una vez que haya una mejoria en el color, se le puede ir retirando el oxigeno suplementario a medida que esto vaya siendo tolerado. {Qué debe hacer si la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular no mejoran y ej torax del recién nacido no se mueve durante la ventilacién a presién positiva? Sila frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular no mejoran, cercidrese de ver que el torax se mueve en cada respiracién a presién positiva y pidale a la segunda persona que ausculte sonidos respiratorios con un estetoscopio. Si el térax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido a una o mis de las siguientes razones: + Elsellado es inadecuado + La via aérea esta obstruida + No se esté suministrando suficiente presionSellado inadecuado Si ove o siente el aire escapando alrededor de la mascara, reaplique la mascara a la cara para lograr un mejor sellado. Aplique un poco mas de presion sobre ei borde de !a mascara y levante la mandibula un poco mis adelante. No presione muy fuerte la cara dei neonato. El lugar més comtin para que ocurra una fuga es entre la meiilla y el puente dela nariz (Figura 3.22). Obstruccién de la via aérea Otra razon posible de una ventilacién insuficiente de los pulmones del recién nacido es la obstruccién de la via aérea, Para corregir esto: + Revise la colocacién de la cabeza del recién nacido y extiéndale el cuello un poco mis. Figura 3.22. Un sellaco inacecuado + Revise si hay secreciones en la boca, la orofaringe y la nariz; eh ae Si a are aspire la boca y la nariz si es necesario. ae + Trate de ventilar al recién nacido con la boca ligeramente abierta (especialmente util en prematuros extremadamente pequefios con narinas muy pequefias). Presién insuficiente Es posible que esté administrando presién inspiratoria inadecuada. + Incremente la presién. Si utiliza un instrumento de reanimacién con un mandémetro, note la cantidad de presién requerida para lograr el incremento de la frecuencia cardfaca, el color, el tono muscular, el sonido de respiracién y un movimiento del térax perceptible. + Si utiliza una bolsa con vélvula de liberacién de presién, incremente la presidn hasta que la valvula actie. Si se requiere mas presion y es posible ocluir la valvula de liberacion de presién, hagalo incremente la presion cautelosamente, Sonctetonas [aston * Sino se ha logrado una mejoria 1.Sellado Reapiique la mascara a la cara y levante la fisiolégica, podra ser requerida la inadecuado mandibula hacia adelante. inrubacién endotraqueal. 2.Obstruccién Coloque !a cabeza. En resumen, si usted no observa una de ia via aérea Revise si hay secreciones y aspirelas. mejoria fisiolégica, controle los Ventile con la boca del recién nacido movimientos del térax. Si no hay levemente abierta. movimiento, trate de seguir los 3.Presion Incremente ia presion hasta que haya un siguientes pasos hasta que el torax se insuficiente movimiento perceptible del torax. expanda: Considere la intubacién endotraqueal. Si después de haber seguido esta secuencia ain no logra obtener una mejoria fisiolégica y un movimiento adecuado del torax, se requerira intubacién @ endotraqueal y ventilacién a presién positiva a través dei tubo endotraque: 3-253-26 Repaso (Las respuestas aparecen en la seccién anterior y al final de la leccisn) 14, :Cual de los recién nacidos esté colocado en la posicién correcta para recibir ventilacién a presién positiva 15, ;Cudl de la(s) ilustracién(es) muestra(n) la posicién correcta para asistir la ventilacién a presién positiva? 16, Usted debe sostener el dispositivo de reanimaci6n de tal manera que pueda ver ____y __ del recién nacido. 17. Una mascara de reanimacién anatémica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz dei recién nacido. 18. Si usted nota que el trax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted esta (sobre-insuflando) (subinsuflanco) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un meumotorax. 19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilaci6n a presién positiva a una frecuencia de a ____ respiraciones por minuto. 20. Antes de suspender la ventilacion asistida, debe notar una mejoria en los 4 signos fisicos siguientes: (1), (2). (3). els21, Usted esta usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se lena después de cada compresién. La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del térax con cada respiracién, Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mal. a. (2). (3). 22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoria fisioldgica y una expansion toraxica con ventilacién a presién positiva, usualmente tendra que insertar un 23, Usted nota que la frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el torax se mueve mientras le provee de ventilacién a presién positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireacién es utilizar un para escuchar los sonidos ____ en ambos puimones. éQué mas se puede hacer si hay que continuar la ventilacion a presion positiva con una mascara por mas de varios minutos? A los recién nacidos que cequieren de ventilacion a presion positiva con una mascara por varios minutos, se les debe colocar y dejar una sonda orogastrica. Durante la ventilacion a presién positiva con una mascara, el gas es forzado hacia la orofaringe donde puede entrar a ambos, tréquea y es6fago. La posicién correcta del recién nacido transmitird la mayoria del aire hacia la tréquea y los pulmones. Sin embargo. algo de gis puede entrar al es6fago y ser forzado hacia el est6mago (Figura 3.23). El gas forzado hacia el estomago interfiere con la ventilaci6n de las siguientes maneras: + Unestémago distendido con gas hace presiin ascendente sobre el diafragma, evitando una expansién completa de los pulmones. + El gas em el estomago puede ocasionar regurgitacién del contenido gastrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacion a presion positiva, ) Figura3.23. Exceso de cas enel ‘estomago como resultado de le ventilacion con bolsa y mascara 3:27