Aidit Gizi BR

A
JADWAL PELAKSANAAN AI PERIODE APRIL 2016
NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL

1 Unit Pendaftaran dan Kasir 19 April 2016
2 Unit Gawat Darurat 19 April 2016
3 Unit Pengobatan Umum 19 April 2016
4 Unit Pengobatan Gigi 19 April 2016
5 Unit KIA/KB 19 April 2016
6 Unit Psikologi 19 April 2016
7 Unit Gizi 19 April 2016
8 Unit Kesehatan Lingkungan 19 April 2016
9 Unit Pengobatan Tradisional 19 April 2016
10 Unit Rawat Inap Umum 20 April 2016
11 Unit Persalinan 20 April 2016
12 Unit Laboratorium 20 April 2016
13 Unit Obat 20 April 2016
14 Unit Tata Usaha 20 April 2016
15 Mini Lokakarya 20 April 2016
16 PTP 20 April 2016
17 SP2TP 20 April 2016
18 Kepegawaian 20 April 2016
19 Keuangan 21 April 2016
20 Survey Kepuasan masyarakat 21 April 2016
21 Sarana alat kesehatan 21 April 2016
22 Mutu Yanis 21 April 2016
23 UKM Promkes 21 April 2016
24 UKM Kesling 21 April 2016
25 UKM KIA/KB 21 April 2016
26 UKM Gizi 22 April 2016
27 UKM P2P 22 April 2016
RIODE APRIL 2016
AUDITOR
Titis Puji Lestari, S.Si.Apt
dr.Retno Widayanti
Dyah Sabrang,S.ST
dr. Ellyana Noer
Pepy Dwi Asih, S.Kep.NS
Erma Revti Pratiwi, Amd.Kep
Dyah Sabrang,S.ST
Atik Purwanti, Amd.PK
Fifa Meidiawati, Amd.Keb
dr.Retno Widayanti
Muhindayati, Amd.Kep
Dyah Sabrang,S.ST
dr. Ellyana Noer
Furyda Hotmawati N
Dyah Sabrang,S.ST
dr.Retno Widayanti
dr. Ellyana Noer &
Dyah Sabrang,S.ST
NO UNIT YANG DIAUDIT HARI/TANGGAL
1 Unit Pendaftaran dan Kasir Senin, 18 April 2016

2 Unit Gawat Darurat Senin, 18 April 2016
3 Unit Pengobatan Umum Senin, 18 April 2016
4 Unit Pengobatan Gigi Senin, 18 April 2016
5 Unit KIA/KB Senin, 18 April 2016
6 Unit Psikologi Senin, 18 April 2016
7 Unit Gizi Selasa, 19 April 2016
8 Unit Kesehatan Lingkungan Selasa, 19 April 2016
9 Unit Pengobatan Tradisional Selasa, 19 April 2016
10 Unit Rawat Inap Umum Selasa, 19 April 2016
11 Unit Persalinan Selasa, 19 April 2016
12 Unit Laboratorium Rabu, 20 April 2016
13 Unit Obat Rabu, 20 April 2016
14 Unit Tata Usaha Rabu, 20 April 2016
15 Mutu Yanis Rabu, 20 April 2016
16 PTP Rabu, 20 April 2016
17 SP2TP Kamis, 21 April 2016
18 Keuangan Kamis, 21 April 2016
19 Survey Kepuasan masyarakat Kamis, 21 April 2016
20 Mini Lokakarya Kamis, 21 April 2016
21 Sarana alat kesehatan Kamis, 21 April 2016
22 Mutu Admin Jumat, 22 April 2016
23 Kepegawaian Jumat, 22 April 2016
KSANAAN AI PERIODE APRIL 2016
NAMA AUDITOR
Titis Puji Lestari, S.Si.Apt Erma Revti Pratiwi, Amd.Kep

dr.Retno Widayanti Furyda Hotmawati N
Dyah Sabrang,S.ST Atik Purwanti, Amd.PK
dr. Ellyana Noer Fifa Meidiawati, Amd.Keb
Pepy Dwi Asih, S.Kep.NS Muhindayati, Amd.Kep
dr. Ellyana Noer & Fifa Meidiawati, Amd.Keb
NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL

1 Unit Pendaftaran dan Kasir 19 April 2016
2 Unit Gawat Darurat 19 April 2016
3 Unit Pengobatan Umum 19 April 2016
4 Unit Pengobatan Gigi 19 April 2016
5 Unit KIA/KB 19 April 2016
6 Unit Psikologi 20 April 2016
7 Unit Gizi 19 April 2016
8 Unit Kesehatan Lingkungan 19 April 2016
9 Unit Pengobatan Tradisional 19 April 2016
10 Unit Rawat Inap Umum 20 April 2016
11 Unit Persalinan 20 April 2016
12 Unit Laboratorium 19 April 2016
13 Unit Obat 20 April 2016
14 Unit Tata Usaha 20 April 2016
15 Mini Lokakarya 20 April 2016
16 PTP 20 April 2016
17 SP2TP 20 April 2016
18 Kepegawaian 20 April 2016
19 Keuangan 21 April 2016
20 Survey Kepuasan masyarakat 21 April 2016
21 Sarana alat kesehatan 21 April 2016
22 Mutu Yanis 21 April 2016
23 UKM Promkes 21 April 2016
24 UKM Kesling 21 April 2016
25 UKM KIA/KB 21 April 2016
26 UKM Gizi 22 April 2016
27 UKM P2P 22 April 2016
AI PERIODE APRIL 2016
AUDITOR
dr.Retno Widayanti
Dyah Sabrang,S.ST
dr. Ellyana Noer
Furyda Hotmawati N
Fifa Meidiawati, Amd.Keb
dr.Retno Widayanti
Muhindayati, Amd.Kep
Dyah Sabrang,S.ST
dr. Ellyana Noer
Furyda Hotmawati N
Dyah Sabrang,S.ST
dr.Retno Widayanti
dr. Ellyana Noer &
Dyah Sabrang,S.ST
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN: 2016
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 Unit Pendaftaran dan Kasir
2 Unit Pengobatan Umum
3 Unit Pengobatan Gigi
4 Unit Persalinan
5 Unit KIA/KB
6 Unit Obat
7 Unit Laboratorium
8 Unit Gizi
9 Unit Kesehatan Lingkungan
10 Unit Tata Usaha
11 Unit Psikologi
12 Unit Pengobatan Tradisional
13 Unit Gawat Darurat
14 Unit Rawat Inap Umum
15 PTP
16 SP2TP
17 Kepegawaian
18 Keuangan
19 Mini Lokakarya
20 Mutu Admin
21 Mutu Yanis
22 Survey Kepuasan masyarakat
23 Sarana alat kesehatan
24 UKM Promkes
25 UKM Kesling
26 UKM KIA/KB
27 UKM Gizi
28 UKM P2P
29 UKM Perkesmas
30 UKS
31 UKM Posyandu Lansia
32 UKM Pos UKK
33 UKM Kesehatan Indera
34 UKM Kesehatan Jiwa
35 UKM Batra
36 UKGS/UKGM
37 Poskestren
38 Rumah Remaja
39 TKM
STATUS REVISI : -
TGL BERLAKU : 12-Apr-16
HALAMAN : 1
JUL AGU SEP OKT NOV DES

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Jl. H.M.Noer No 226 Surabaya (60129)
Telp.(031) 51501347
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses UNIT
Kriteria Audit
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Unit kerja: Auditor : Auditee :
Tanggal :
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala Puskesmas Tanah Kalikedinding
RENCANA AUDIT
KEGIATAN / PROSES YANG

UNIT / PROGRAM AUDITOR
DIAUDIT
MENGETAHUI,
Ketua Tim Audit
dr.Ellyana Noer
RENCANA AUDIT
STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL & TANGGAL &

MENJADI ACUAN WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II
Surabaya, .....................2016
Anggota Tim Audit :
1. dr.Retno Widayanti
2. Dyah Sabrang,S.ST
3. Furyda Hotmawati N
4. Pepy Dwi Asih, S.Kep.NS
5. Fifa Meidiawati, Amd.Keb
6. Muhindayati, Amd.Kep
7. Titis Puji Lestari, S.Si.Apt
8. Erma Revti Pratiwi, Amd.Kep
9. Atik Purwanti, Amd.PK
UNIT/PROGRAM Halaman
1 Unit Pendaftaran dan Kasir 1
2 Unit Gawat Darurat 5
3 Unit Pengobatan Umum 7
4 Unit Pengobatan Gigi 9
5 Unit KIA/KB 11
6 Unit Psikologi 14
7 Unit Gizi 15
8 Unit Kesehatan Lingkungan 16
9 Unit Pengobatan Tradisional 18
10 Unit Rawat Inap Umum 19
11 Unit Persalinan 21
12 Unit Laboratorium 23
13 Unit Obat 26
14 Unit Tata Usaha 30
15 Mini Lokakarya 31
16 PTP 32
17 SP2TP 33
18 Kepegawaian 35
19 Keuangan 36
20 Survey Kepuasan masyarakat 38
21 Sarana alat kesehatan 39
22 Mutu Yanis 41
23 UKM Promkes 42
24 UKM Kesling 43
25 UKM KIA/KB 44
26 UKM Gizi 45
27 UKM P2P 47
Instrumen Audit Internal Unit Pendaftaran dan Kasir
Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Audit
audit dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman
- Undang-Undang Republik Indonesia No.

25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No.
36Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
- Indonesia No 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 tentang Rekam Medis
Keputusan Menteri Pendayagunaan

- Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012 tentang
Pelayanan Publik
7.1.2.5 PKS dengan Fasilitas Rujukan
Pedoman Pelayanan Rekam Medik
2) SK
SK Penyampaian hak dan kewajiban
7133
pasien pada pasien dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran
SK tentang penanggung jawab loket
pendaftaran dan uraian tugas
3) SOP ( Berkas)
7111 Pendaftaran/informasi Pendaftaran
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien ( Pengisian data,
ketertiban, penyimpanan)
7123 Penyampaian dan ketersediaan
informasi jenis pelayanan, pendaftaran
tarif, ketersediaan tempat tidur, rujukan)
7133 Penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang
terkait
7141 Alur pelayanan pasien, alur penerimaan
pasien rawat inap
Identifikasi hambatan, budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
Pengaduan masyarakat
c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan petugas
- Loket Pendaftaran (SMEA/ SMA/ SMK)
d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak
- lembab, cukup pencahayaan, cukup
ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Loket Pendaftaran
ventilasi
- Ruang Tunggu Pendaftaran
ventilasi
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam
- medik
- ATK
Kartu berobat pasien, lembar status
- pasien, map family folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi ditempat pendaftaran
- (banner/pamflet informasi tentang tempat
rujukan dan hak kewajiban),
Bagan alur pendaftaran
Tempat sampah di ruang loket
- pendaftaran dan di ruang tunggu pasien
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di
- loket pendaftaran berdasarkan data
program Puskesmas
- Menyusun indikator kinerja pendaftaran
- Menyusun alur pelayanan
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

1) Pengorganisasian
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien
serta identifikasi hambatan untuk seluruh
karyawan ( KAK)
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada karyawan
2) Pelaksanaan sesuai SOP

Melaksanakan kegiatan pelayanan di
loket pendaftaran dan koordinasi dengan
- lintas program terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan

serta visualisasi data kegiatan pelayanan
sebagai bahan informasi dan
-
pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Pelaksanaan prosedur pendaftaran

sesuai SOP
7111
Banner bagan alur pendaftaran
7112
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai

SOP ( pengisian data, ketertiban dan
penyimpanan)
7.1.2.1, Banner/leaflet media informasi di tempat
7.1.2.5, pendaftaran, tentang jenis layanan, hak
7.1.3.1 dan kewajiban, fasilitas rujukan, jam buka
layanan
7122 Melakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi sesuai SOP
7133 Pelaksanaan penyampaian hak dan

kewajiban pasien
Identifikasi hambatan/kendala yang
dimiliki pasien
7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit
penunjang terkait sesuai dengan SOP
3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur/banner/leaflet jenis layanan dan
hak kewajiban pasien
Register
Rekam Medik
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK
sosialisasi SOP
Format survey kepuasan pasien
c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pengisian identitas pasien
pada buku register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder

7116 Pemantauan pelaksanaan survey
kepuasan pasien dan tindaklanjut
7122 Pemantauan penyampaian informasi di

tempat pendaftaran oleh petugas
pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur

pendaftaran dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan

pasien
7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada pasien : bukti notulen
rapat sosialisasi
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dan unit terkait
Evaluasi kecepatan pelayanan

pengambilan rekam medik
Analisa pola ketenagaan bila belum
sesuai kompetensi
d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan
- pelayanan di loket pendaftaran secara
keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada

rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey
kepuasan pasien
7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan

sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Tindak lanjut hasil analisa pola

ketenagaan bila belum sesuai
kompetensi
3 Output
Analisa Capaian indikator mutu unit
pendaftaran dan kasir
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%
Tanggal Pelaksanaan :
Auditor Auditee
(.................) (.................)
n Kasir
Rekomendasi
mplementasi
Audit Internal Akreditasi UPU Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Standar/ Ada/
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan
audit
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab UPU dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan UPU
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan
layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Tim interprofesi
Indikator dan standart kinerja klinis
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien

SOP Pelayanan UPU:
pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
7.3.1.2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal
PROSEDUR PPI
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian
terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakua
c.
peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan/kerapian ruangan
d. Daftar Peralatan :
APD
Tempat sampah Medis
dan non Medis
Hand Sanitaser
2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada
keselamatan/ keamanaan yang mengatur resiko keselamatan
yang potensial dan area lain yang mendpatkan
pelayanan( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator mutu Unit Pengobatan

Umum
b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan tenaga medis
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UPU

Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
;
Pengkajian awal sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Penanganan pasien gawat darurat
dan resiko tinggi sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan
sesuai SOP
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
Pengisian rujukan
Pengisian register
c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan PPI sesuai SOP
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SOP
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SOP
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
sesuai SOP
d.
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP
3 Output:
Capaian indikator mutu unit pengobatan umum
Grafik
ah Kalikedinding
Fakta
Tidak ada/
Tidak Temuan Audit Rekomendasi
dilakukan
ambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen

Audit Internal Akreditasi Ruang Tindakan
Fakta
Standar/
No Kriteria Uraian Kegiatan Ada/
audit Dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
7622 SK penanganan px gawat darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi
7625 Panduan Kewaspadaan Universal
7631 SK penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena
b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)
Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan
pelatihan minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih
berlaku dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS
minimal 3 orang
c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
Kebersihan ruangan IRD bersih
Air mengalir/wastafel pada IRD ada
Kamar mandi(cek Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik
Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik
THT set minimal 1 set berfungsi baik
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik
Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci)
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik
Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah
Alat Suction
2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
7622 Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur,
vulnus appertum,resusitasi, pemakaian oksigen, pemeriksaan vital
sign,pemeriksaan tingkat kesadaran, pembersihan luka, penjahitan
luka, menyuntik, pemasangan infus, pemasangan kateter, aff
kateter, dll)
7623 Penanganan pasien beresiko tinggi

7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemakaian ambulan gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
7232 Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh petugas
puskesmas
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD
c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD
Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang
tersedia di UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Penanganan pasien gawat darurat
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pencatatan dan Pelaporan
Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik

dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
e Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat

7623 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien
beresiko tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik

dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
OUTPUT Capaian indikator mutu UGD

kan
Fakta
Tidak ada/ Temuan
Rekomendasi
Tidak Audit
dilakukan
AUDIT RAWAT INAP UMUM Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta Temuan
Audit
Ada/ Tidak ada/
No Uraian Kegiatan
Dilakukan Tidak
dilakukan
I.INPUT
A.DASAR HUKUM/SK,PEDOMAN INTERNAL/EKSTERNAL
SK rawat inap
SK tim rawat inap
7.2.1.2 SK tentang SDM yang kompeten
7.2.2.1 Peraturan tentang Rekam Medis
KMK 377 tentang Rekam Medis
7.2.3.1 Pedoman TRIASE
SK jam buka pelayanan
SK alur pelayanan
SK jenis jenis pelayanan
SK penentuan tarif
B. SDM
1. Dokter penanggung jawab Ranap
2. Kompetensi dokter
3. Mempunyai sertifikat GELS /PPGD dokter
4. Perawat penanggung jawab rawat inap
5. Jumlah perawat fungsional
6. Kompetensi perawat
C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang rawat inap
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Tempat sampah di dalam ruang/kamar
Kondisi kamar mandi
Alat pendingin ruangan
Meja / almari / kursi
Kondisi dapur
Kantor perawatan
D. PERALATAN / ASPAK & KONDISI ALAT

APD
Tempat sampah
Ambulance
Tabung O2 tiap kamar
Suction
Nebulizer
II. PROSES
SOP Pengkajian awal
SOP Pendaftaran
SOP Informconsent
SOP Penolakan / melanjutkan pengobatan
SOP Hak dan kewajban pasien
SOP Pemasangan infus
SOP Asuhan keperawatan
SOP Pemeriksaan fisik
SOP Pelayanan klinis
SOP Reaksi anaphilaktik
SOP Sterilisasi
SOP Pemberian O2
SOP Pemulangan pasien
SOP Rujukan
SOP Resume medis
a.PLAN / Perencanaan
1. Menyusun rencana pelatian petugas ranap
2. Menyusun indikator kinerja ranap
3. Pencatatan pasien tiap bulan (BOR /LOS)
4. Membuat rekam medis
5. Melakukan informconsent
6. Pencatatn kasus rujukan
b.DO / Pengorganisasian & Pelaksanaan

1.Workshorp mutu dan keselamatan pasien
1.Rapat monitoring pelayanan ranap
2.Evaluasi BOR/LOS tiap bulan
3.Evaluasi kasus kasus rujukan
Kegiatan / Aktivity
Pelaksanaan rujukan internal ( lab, gizi,KIA )
Pelaksanaan rujukan pasien rwt inap ke RS
Pelaksanaan kewaspadaan pasien resiko tinggi
Pemantauan kasus KLB
c. CHEK / Pemntauan / Evaluasi dan analisa

Persyaratan petugas kompetensi
Pemantauan berkala BOR /LOS
Pemantauan berkala kasus rujukan
Pemantauan berkala kasus resiko tinggi
d. ACTION / TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut persyaratan petugas kompetensi
Tindak lanjut Pemantauan berkala BOR /LOS
Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus rujukan
Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus resiko tinggi
III. OUTPUT
Capaian indikator mutu Rawat Inap Umum

UMUM Puskesmas Tanah Kalikedinding
Rekomendasi
KSTERNAL
AUDIT UNIT PENGOBATAN GIGI
Fakta
No Uraian Kegiatan
Ada/
Dilakukan
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK:
- UU RI no 29 th 2004
- Permenkes 269 th 2014 tentang rekam medis
- Panduan Kewaspadaan Universal
- Standar peralatan klinis di puskesmas
- SK Penanggung jawab UPG dan uraian tugas

- SK Jenis Pelayanan di UPG
SK jam buka pelayanan UPG
SK pendelegasian kewenangan bila perlu
b.
- Persiapaan pelayanan pasien
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Periodontitis
- Tumpatan Tetap
- Pulpitis
- Gingivitis
- Rujukan
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Injeksi
- Sterilisasi alat medis
- Penggunaan sterilisator
c.
Jumlah dan Jenis petugas UPG ( 1 orang dokter gigi,dan 1 orang perawat
-
gigi)
- Sertifikat pendidikan petugas UPG ( STR, SIK, SIP)
- Sertifikat pelatihan petugas UPG yang menunjang kompetensi
d
- Luas Ruangan Minimal 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
Kran dan air mengalir
Ventilasi
e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat
Standart alat UPG puskesmas rawat jalan
-
(standart Puskesmas th 2013)
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
- Daftar inventaris peralatan gigi
- Kalibrasi alat untuk sterilsiasi
2 PROSES/PDCA
a
- Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan tenaga medis
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan

b.
dan rekam implementasi
Pengorganisasian
- Sosialisasi SOP
Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan rencana
-
layanan medis
- Pengkajian awal klinis

- Pelaksanaan sesuai SOP
- Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
- Informed consent
- Mencuci tangan
- Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desifeksi
- Monitoring pasien pre dan post pemberian suntikan anestesi
Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

- Jadwal/Pencatatan kalibrasi alat sterilisasi
- Blangko laporan
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan unit penunjang terkait
-
sesuai dengan SOP
- Leflet
- Buku register kunjungan pasien harian UPG
- Buku rujukan pasien
- Lembar observasi pasien
- Buku kunjungan ibu hamil
- Rekam Medik
- Kode diagnostik ICD X
c.
- Kelengkapan pengisian buku register
- Pemantauan secara berkala/audit internal pelaksanaan prosedur
- Pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan pencatatan hasil pelayanan pada rekam medik
- Pemantauan kalibrasi
- Pemantauan mutu external oleh pihak yang kompeten
- Identifikasi, analisa, dan tindak lanjut risiko keselamatan
d.
- Penggamatan penyimpangan di UPG
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di rekam medis termasuk
-
informed consent dll
- Hasil pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan kinerja petugas UPG
- Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi (dokter gigi dan perawat gigi)
- Pemantauan pelaksanaan rujukan pasien emergensi gigi
- Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan Universal
3 OUTPUT
- Capaian indikator mutu UPG
- Gafik tindakan
- Grafik kunjungan
Fakta
Temuan
Tidak ada/ Rekomendasi
Audit
Tidak
dilakukan
Audit Internal Akreditasi KIA/KB Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Standar/
Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Kriteria Uraian Kegiatan
Dilakukan Tidak Audit
audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Unit KIA/KB :
7.3.1.1 Penanggung jawab Unit KIA/KB dan uraian tugas
7.4.1.1 Pelayanan Unit KIA/KB
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Penanganan pasien risti yang dirujuk
Indikator dan standart kinerja klinis
Identifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
SOP Pelayanan Unit KIA/KB:
Prosedur pelayanan ANC
Prosedur pelayanan KB
Prosedur pelayanan Imunisasi
Prosedur pelayanan Tindik
Prosedur pelayanan IVA
Prosedur pelayanan Cryo
Prosedur pelayanan MTBS/MTBM
Prosedur pelayanan kontrol nifas
Prosedur pelayanan kunjungan neonatus
Prosedur pelayanan konsultasi kespro
Prosedur pengkajian awal
Prosedur Informed consent
PROSEDUR PPI
Prosedur rujukan
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan
APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang layanan klinis
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas Unit KIA/KB
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian
terhadap persyaratan
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi;
c penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan,
Luas bangunanperkabelan,dll)
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan Unit KIA/KB

Alat kesehatan
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
dan non Medis
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi
kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang
mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab
b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
Unit KIA/KB
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di Unit
KIA/KB sesuai SOP
Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent
sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan
APD sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SOP
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:
Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
Pengisian informed consent
Pengisian rujukan
Pengisian register
c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli KIA/KB sesuai
SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan Informed consent
sesuai SOP
Pemantauan PPI sesuai SPO
Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SPO
Pemantauan pemulangan / tindak
lanjut pelayanan sesuai SPO
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SPO
Pemantauan Penanganan pasien
gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SPO
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SPO
Pemantauan Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan sesuai SPO
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SPO
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di Unit KIA/KB
sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Hasil Pemantauan Informed
consent sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SOP
Hasil Pemantauan pemulangan
/ tindak lanjut pelayanan sesuai SPO
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil
Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SPO
Hasil Pemantauan Penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SOP
3 Output:
Capaian indikator mutu Unit KIA/KB
Grafik
Auditor Auditee
(.................) (.................)
asi KIA/KB Puskesmas Tanah Kalikedinding
Rekomendasi
AUDIT INTERNAL AKREDITASI UNIT PERSALINAN PONED
PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
NO URAIAN KEGIATAN Ada/

Dilakukan
1 INPUT
A. Dasar Hukum/SK,pedoman internal/Eksternal
SK Puskesmas Poned
SK Tim poned, penanggung jawab dan uraian Tugas
SK Pelimpahan wewenang
SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan
SK jenis jenis pelayanan PONED
SK Alur pelayanan PONED
SK Tentang kasus kasus yang harus di Rujuk Rumah sakit
Pedoman pelayanan PONED
Permenkes 75 tahun 2015 tentang ketentuan ruangan Poned
SK Penentuan tarif PONED
MOU Rumah sakit Rujukan PONED
Pedoman Maternal dan Perinatal
SK Tim PPI termasuk penanggung jawab sterilisasi
B. SDM
jumlah dan jenis petugas Poned
sertifikat Pendidikan petugas Poned
Sertifikat pelatihan petugas Poned
jadwal jaga petugas Poned
C. Bangunan dan ruang
luas Bangunan
kondisi Bangunan
Luas Ruangan VK
Luas ruang Nifas
Luas Ruang Bayi
kebersihan Ruangan
Ketersediaan pintu emergensi
ketersediaan jalur evakuasi
ventilasi dan penerangan
kondisi Kamar mandi
kondisi wastafel
kondisi dapur
Luas dapur
kondisi ruang linen
kondisi lantai
D. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat
BED VK
APD
APAR
INKUBATOR
MEJA RESUSITASI NEONATUS
PARTUS SET
Resusitasi Set
Heacting set
obat obatan emergensi
obat obatan Poned
Tabung oksigen
Suction elektrik
Sterilisator
Ambulan dan UGD set
alat habis Pakai
tempat sampah medis dan non Medis
IPAL dan SPAL
2. PROSES
A. SOP
SOP Alur pelayanan
SOP Pengisian Inform Consent
SOP TRIASE
SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil
SOP Pemeriksaan vital sign
SOP pemeriksaan Leopold
SOP pemeriksaan dalam (VT)
SOP Pencatatan observasi pasien dalam partograf
SOP konsul pasien PONED
SOP penanganan persalinan Normal
SOP penanganan Persalinan dengan komplikasi
( HPP, PEB, KPD, Eklampsi, Letak sungsang, ketuban keruh )
SOP Rujukan Ibu
SOP Rujukan neonatus
SOP Ambulan untuk Rujukan
SOP kasus kasus Neonatus
SOP termoregulasi Neonatus
SOP Memandikan Bayi
SOP pemasangan IV line pada Ibu
SOP pemasanan IV line pada Bayi
SOP kasus kasus Emergency
SOP Pemeliharaan alat
SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat
SOP pembersihan ruangan
SOP Survei kepuasan pasien PONED
SOP Identifikasi hambatan
SOP Pelayanan Terpadu
SOP Pemeriksaan Laborat Pasien PONED
B. PERENCANAAN
Menyusun program keselamatan / keamanan PONED dan PPI
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja PONED
Menyusun program refresh ilmu dan skill petugas PONED
C. DO
Rapat persiapan kegiatan program pasien safety dan
PPI, kepanitiaan dan KAK
Workshop mutu,keselamatan pasien dan PPI
Rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu DAN Skill petugas PONED
Activity
pelaksanaan alur pelayanan pasien PONED sesuai SOP
Petugas menggunakan APD yang benar saat menangani pasien
petugas melaksanakan pemeriksaan fisik dan
observasi pasien sesuai prosedur
petugas melaksanakan prosedur rujukan dengan benar
pelaksanaan prosedur pengolahan limbah medis
Pencatatan
pencatatan form inform consent pada setiap rekam medik pasien
pencatatan partograf sesuai prosedur
pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien setiap bulan
pencatatan jadwal jaga
pencatatan jadwal sterilisasi alat
pencatatan register pasien PONED
D Check/pemantauan / evaluasi dan analisa
pelaksaanaan prosedur pemeriksaan PONED
penggunaan APD
keselamatan kerja dan PPI
prosedur Pengeloaan limbah Medis
kelengkapan pengisian partograf dan status Pasien
kelengkapan obat obatan emergency
kelengkapan inform consent pasien
pencatatan kelengkapan register Pasien
survei kepuasan pelanggan melaui survei kepuasan Pasien
pencatatan identifikasin hambatan
E ACTION / TINDAK LANJUT
Hasil pemantauan Penggunaan APD analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Keselamatan Kerja dan PPI analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Prosedur pengelolaan Limbah Medis,
analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan pengisisan partograf
dan status pasien, analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Kelengkapan Obat obatan emercency,
Hasil Pemantauan Kelengkapan Inform consent analisa dan evaluasi
Hasil Pemantauan Pencatatan kelengkapan register Pasien,
Hasil survei kepuasan Pasien, analisa dan evaluasi
Hasil pemantauan Identifikasi hambatan monitoring dan evaluasi
3 OUTPUT
Capaian indikator mutu Unit Persalinan Puskesmas
AKREDITASI UNIT PERSALINAN PONED
SMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
Tidak ada/ Temuan Rekomendasi

Tidak Audit
dilakukan
AUDIT UNIT GIZI
Fakta
No Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
I.INPUT
SK SDM yang kompeten
SK alur pelayanan
B. SDM
1. Mempunyai sertifikat pelatihan
2. Pendidikan minimal D3 Gizi
C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang Gizi
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Gudang penyimpanan PMT
II. PROSES
SOP Pengukuran Panjang/Tinggi Badan
SOP Pengukuran Berat Badan
SOP Pengukuran Antropometri
SOP Pemeriksaan Bumil KEK
SOP Konseling Gizi
1. Menyusun indikator kinerja unit gizi
2. Pencatatan pasien tiap bulan
3. Pencatatan pemberian PMT
4. Pencatatn kasus rujukan Gibur
5.Pencatatan kasus Bumil KEK
1.Rapat monitoring pelayanan gizi
2.Evaluasi kasus BGM dan Gibur
3.Evaluasi kasus rujukan Gibur
4.Evaluasi kasus Bumil KEK
c. CHECK / Pemantauan / Evaluasi dan analisa

Pemantauan Gibur pendampingan
Pemantauan Bumil KEK

Tindak lanjut Pemantauan Gibur pendampingan
Tindak lanjut Pemantauan kasus rujukan Gibur
Tindak lanjut Pemantauan kasus Bumil KEK
III. OUTPUT
Capaian indikator mutu unit gizi
Hasil pelaporan kasus rujukan Gibur
Hasil Pelaporan Gibur Pendampingan
Grafik data kasus BGM, Gibur dan Bumil KEK

Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Standar/K
Ada/ Tidak ada/
No riteria Uraian Kegiatan
Dilakukan Tidak
audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
8111 SK Jenis Pelayanan Lab
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
8125 puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah
8126 dll
Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
8131 laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8132
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia

8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order
Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8121 penyimpanan spesimen
SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
8161 pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil lab
8171 SK Pengendalian mutu pelayanan laboratorium

8184 SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen pe
c perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
2 PROSES/PDCA
a SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)
8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8171 Pengendalian mutu lab
8172 Kalibrasi/validasi instrumen/alat
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas
8176
8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
b. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
8183 mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
c DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
d CHECK /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
klinis)
8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan ketersediaan reagen

Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
laboratorium
kerja
f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)
8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan
limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien

8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten
laboratorium
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
OUTPUT Capaian indikator mutu unit laboratorium

Temuan
Rekomendasi
Audit
gga; manajemen peralatan,

AUDIT INTERNAL UNIT OBAT
Fakta
Standar/ Temuan
No Uraian Kegiatan Tidak ada/
Kriteria audit Ada/ Audit
Tidak
Dilakukan
dilakukan
1 INPUT
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat puskesmas rawat
- inap/rawat jalan ( Permenkes 75 )
Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika
8229
Pedoman internal
8216 Daftar Formularium obat Puskesmas
SK
8213 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
8214 ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat selama 6 hari dalam
8215 seminggu
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
8221 memberi resep
8222 menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
8223 kewenanangan menyediakan obat
8253 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8227 SK peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien atau keluarga
SK penangganan obat kadaluarsa/rusak
SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja
b. Berkas SOP
SOP penilaian,pengendalian, penyediaan dan
8211 penggunaan obat
SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat

8212
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

8214 ketersediaan obat
SOP ketersediaan obat terhadap formularium,hasil
8217 evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8218 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
8224
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

8225 kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok
/ kendali
8227 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
8228
pasien / keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
8229
psikotropika dan narkotika
8231 SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8233
8231 SOP penyimpanan obat

8234 sOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping
8235 obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
8236
8237 SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak

8241 SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
8243 samping obat, KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan)
8244 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
8251 pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )
SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang
8112 (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )
Sertifikat pendidikan petugas (Asisten Apoteker/DIII

8113 Farmasi / Sarjana Farmasi )
Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian petugas
8114 dikamar obat
d. Bangunan dan Ruang

- Kamar Obat
- Luas Kamar Obat minimal 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Gudang Obat
- Luas Gudang Obat minimal 9 meter persegi
- pencahayaan, cukup ventilasi, ada pengatur
suhu/AC 20-28 C
e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat
- Penggerus Obat
- Blender Obat berfungsi baik
- Jam / ARI sound timer
- Tempat sampah
- Peralatan Gudang Obat
- Palet
- Rak Obat
Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan
- obat narkotika
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Bahan habis pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan / Plan
- Menyusun RKA
Menyusun dan menyepakati indikator mutu unit obat
-
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan, Pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
Workshop mutu dan keselamatan pasien,Kerangka
- Acuan,dll
Sosialisasi pada tenaga medis untuk peresepan obat
- sesuai dengan formularium
- Menyusun daftar stok obat
Pelaksanaan SOP
.- Membuat label obat
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada
- pemberian obat
Penilaian,pengendalian,penyediaan dan
8211 penggunaan obat sesuai SOP
8212 Penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP

Evaluasi ketersediaan obat terhadap
8217 formularium,dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
sesuai SOP
Evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8218 formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai
SOP
Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat sesuai
8224 SOP
Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu stok/kendali.
8225
Peresepan psikotropika da narkotika sesuai SOP

8227
Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh
8228 pasien/keluarga sesuai SOP
8231 Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat
Menata penempatan stok obat di gudang dan kamar
- obat sesuai dengan abjad
Pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada pasien
8233 dan pelabelan sesuai SOP
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi penggunaan
8234 obat
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi tentang efek
8235 samping obat atau efek yang tidak di harapkan
Pelaksanaan SOP Petunjuk penyimpanan obat di
8236 rumah
Pelaksanaan SOP Penanganan obat
8237 kadaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat emergensi di
- unit kerja terkait ( UGD, gigi, KB)
Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

- Daftar obat emergensi di UGD, Poli Kesga
8252 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian
8254 obat dan KNC
- Alur pelayanan di kamar obat
- Pendokumentasian efek saamping obat
- Pencatatan pelaporan efek samping obat dan KTD
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa
- Kelengkapan pemberian label pada obat
kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat (Kepala puskesmas,penanggung jawab
8214 farmasi,dan pelaksana)
Tersedianya daftar formularium obat di puskesmas

8216
terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi
8221 resep
terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
8222 dengan persyaratan yang jelas
tersedianya kebijakan dan proses
8224 peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat.
terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
8225 pemberian obat yang kadaluwarsa
8226 Bukti pelaksanaan pengawasan
pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
obat yang jelas(mencakup nama,dosis,cara
8233 pemakaian obat dan frekuensi penggunaanya)
tersedianya kebijakan dan prosedur penanganan

8237 obat yang kadaluwarsa/rusak.
8241 tersedianya prosedur pelaporan efek samping
tersedianya kebijakan dan prosedur untuk
mencatat,memantau, dan melaporkan, bila terjadi
8243 efek samping penggunaan obat dan KTD termasuk
kesalahan pemberian obat.
terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
8251 melaporkan kesalahan pemberian obat KNC.
ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
8262 emergensi di simpan,dijaga,dan di lindungi dari
kehilangan atau pencurian.
Monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait
( UGD, gigi, KB) dan di ganti secara tepat waktu
8263 sesuai kebijakan puskesmas setelah di gunakan
atau bila kadaluwarsa/rusak
- Pemantauan efek samping obat dan KTD
- Pemantauan stok obat yang kadaluarsa
- Analisa capaian indikator kinerja kamar obat
d. Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
8226 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8229 peresepan dengan formularium
hasil bevaluasi pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas (mencakup
8233 nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya)
pemberian obat di sertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
8234 yang dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya)
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan kamar

- obat
- Pengamatan prosedur
- Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
- Tindak lanjut obat yang mendekati kadaluarsa
Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat
- emergensi di unit kerja
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu
- oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku)
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada
- penyimpangan
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko dalam
- pemberian obat di kamar obat.
3 OUTPUT
- Capaian indikator mutu UO
- Grafik Trend Pemeberian obat
- Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas

T INTERNAL UNIT OBAT
AS TANAH KALIKEDINDING
Rekomendasi
atan, Pelaporan dan rekam implementasi
asi
AUDIT UNIT PSIKOLOGI
Fakta
No Uraian Kegiatan
dilakukan
I.INPUT
SK alur pelayanan
SK penentuan tarif
B. SDM
2. Pendidikan minimal S1 Psikologi
C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang Psikologi
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Kipas angin
II. PROSES
SOP Konsultasi Psikologi
SOP Pelayanan KDRT
1. Menyusun indikator kinerja psikologi
4. Pencatatn kasus rujukan

1.Rapat monitoring pelayanan psikologi
2.Evaluasi kasus pasien tiap bulan
3.Evaluasi kasus rujukan
c. CHECK / Pemantauan / Evaluasi dan analisa

Pemantauan berkala kasus klien
Pemantauan berkala kasus rujukan

Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus klien
Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus rujukan
III. OUTPUT
Capaian indikator mutu unit psikologi
Hasil pelaporan kasus rujukan
Grafik data kasus dan kunjungan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
AUDIT UNIT PENGOBATAN TRADISIONAL
Fakta
No Uraian Kegiatan
dilakukan
I.INPUT
SK Batra
SK alur pelayanan
SK penentuan tarif
B. SDM
2. Pendidikan minimal D3 Batra
C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang Batra
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
II. PROSES
SOP Informconsent
SOP Konsultasi Batra
SOP Pelayanan akupunctur
SOP Pelayanan akupressure
SOP Pijat Bayi
1. Menyusun indikator kinerja Batra
4. Melakukan informconsent

1.Rapat monitoring pelayanan batra
2.Evaluasi kasus pasien tiap bulan
c. CHECK / Pemntauan / Evaluasi dan analisa
Pemantauan berkala kasus pelayanan batra

Tindak lanjut Pemantauan berkala kasus batra
III. OUTPUT
Capaian indikator mutu unit pengobatan tradisional
Grafik data kasus dan kunjungan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
AUDIT KESEHATAN LINGKUNGAN
Fakta
No Uraian Kegiatan Ada/ Tidak ada/

Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga, Alat)
a. Dasar Hukum/Pedoman
Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang
-
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
8154 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
b. SOP
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal
8511
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
8512
gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
8513 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
8514
peralatan
- SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
c KAK
d Pedoman internal
e. SDM
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik
-
Kesehatan Lingkungan
f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan,
-
cukup ventilasi
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Ketersediaan Air bersih
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/
orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia, bakteriologis
sesua dengan kepentingan yang berlaku
- Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja
- Memiliki kamar mandi
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki,
perempuan, karyawan, dan pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung
dengan udara luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik

- Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam
tanah
- Sampah
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non
infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang
dilengkapi dengan kantong plastik ( Infeksius warna kuning,
domestik dengan warna hitam )
- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/
savety box
- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator
- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di
TPA
- Wastafel dengan air mengalir
- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
- Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya
- Water tower tertutup
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan
kebersihan
- Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data program
- Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang meliputi
Puskesmas
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
- JAGA, pengawasan dan pembinaan TTU/TPM, pestisida,
pelayanan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan
b. Do/ Pelaksanaan
prosedur/ SOP
Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan
-
lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
- kegiatan kesling sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
- perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang
ada
Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
-
sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP
- Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP
- Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP
- Formulir kunjungan lapangan
- Media penyuluhan
Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang
-
jadwal kunjungan lapangan
c. Check / Pemantauan:
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
-
kegiatan kesling
Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
-
pengamatan perilaku, serta konseling
- Pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
-
perbaikan
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyalit yang diderita
3 Output
- Capaian indikator mutu unit kesehatan lingkungan
- Data KK yang memiliki jamban
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Hasil cakupan program TPM
Temuan
Rekomendasi
Audit
Instrumen Audit Internal Unit Tata Usaha di Puskesmas Tanah Kalike
Fakta
Ada/
No Uraian Kegiatan Dilakukan
1 Input:
1) Pedoman
Pedoman Tata Naskah Dinas Pemkot
Pengaturan Surat masuk surat keluar
PerMenKes 75 tahun 2014
2) SK
SK semua karyawan sesuai tupoksi
SK Peraturan internal
3) SOP ( Berkas)
SOP Pengaturan surat masuk dan surat keluar
SOP Aturan cuti karyawan
SOP Penyampaian informasi kepada karyawan
c. SDM
- Jumlah petugas TU terdiri :
- 1 SKM
- 1 IT
- -2 SMA
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
- dan pola ketenagaan petugas TU (SMEA/ SMA/ SMK)
d. Bangunan dan Ruang serta Lemari Penyimpanan Dokumen

- pencahayaan, cukup ventilasi
- Papan daftar nama karyawan
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Lemari Arsip
- Meja tiap staf TU
- Kipas Angin/ AC
- ATK
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun RUK dan RPK berdasarkan data program
- Puskesmas
Menyusun indikator kinerja UTU
Menyusun struktur organisasi
1) Pengorganisasian
Peraturan internal puskesmas
Rapat insidentil
2) Pelaksanaan sesuai SOP
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi sesuai
SOP
3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi SOP
Pencatatan surat masuk dan keluar terdokumen

Pelaporan bulanan ke DKK terarsip lengkap
c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa
Pemantauan pelaksanaan indikator mutu dan
tindaklanjut
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara unit
tata usaha dan unit terkait
Analisa pola ketenagaan beban kerja sesuai
kompetensi
d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada arsip karyawan
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di Pkm
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai

- bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas (tiap 6 bulan)
Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila belum
sesuai kompetensi
3 Output
Laporan bulanan ke DKK
Auditor Auditee
(.................) (.................)
kesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Tidak ada/
Tidak dilakukan Temuan Audit Rekomendasi
m implementasi
AUDIT MUTU ADMIN Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
Ada/ Tidak ada/
No Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak
dilakukan
Input
SK Penanggung Jawab, manajemen mutu
SK tentang penetapan indikator mutu yanis/admin/UKM
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja yang disusun
bersama Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Pusk
2 Proses
Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu beserta tupoksi
Penyusunan instrumen audit internal
Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
Tindak lanjut dan evaluasi hasil rekomendasi/hasil pertemuan
tinjauan manajemen
Hasil Penilaian kinerja per bulan
Rekap hasil /capaian kinerja
Evaluasi hasil capaian kinerja
3 Output
Perubahan kebijakan mutu>>>kalau perlu
Perubahan proses penyelenggaraan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan?
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen,
ditindaklanjuti dan dievaluasi

ding
Temuan
Rekomendasi
Audit
AUDIT INTERNAL MUTU YANIS PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
NO URAIAN KEGIATAN Dilakukan Tidak Rekomendasi
Audit
dilakukan
1 Input
SK Penanggung Jawab tenaga klinis yang
melaksanakan asuhan pasien
SK tentang penetapan indikator mutu
yanis
SK penanganan KTD, KTC, KPC , KNC
dan risiko dalam pelayanan klinis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
yang disusun bersama Kepala Pusk,
penanggung jawab manajemen mutu dan
penanggung jawab upaya Pusk
Perencanaan program mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan
pasien
2 Proses
Identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis,analisa, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan dan
menindaklanjuti
Identifikasi potensi terjadinya resiko
Pelaporan KTD, KNC, KPC,
Monitoring indikator mutu yanis
Pengumpulan data, analisis dan pelaporan

cpaian indikator mutu setiap bulan
Hasil Penilaian kinerja per bulan

Rekap hasil /capaian kinerja
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

dan penilaian mutudan capaian kinerja
Sosialisasi indikator mutu dan tim mutu

- beserta tupoksi
Penyusunan instrumen audit internal
Audit internal
Laporan audit internal
Rapat Tinjauan Manajemen
Tindak lanjut dan evaluasi hasil
rekomendasi/hasil pertemuan tinjauan
manajemen
3 Output
Rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen, ditindaklanjuti dan dievaluasi
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal PKP
Fakta
No Indikator Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan

-
data dan informasi di Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas

-
dan tanggung jawab.
- SK pelayanan obat 24 jam
- Formularium obat
-
memberi resep
-
menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
- kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
-
obat
- SK peresepan psikotropika dan narkotika
- SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
- Fornas
SOP
- Penilaian dan Pengendalian obat
- Penyediaan obat
- Penggunaan obat
Evaluasi ketersediaan Obat terhadap
-
formularium
Evaluasi Kesesuaian peresepan engan
-
formularium
- Peresepan
- Pemesanan obat
- Pengelolaan obat
Menjaga tidak terjadi pemberian obat
-
kadaluwarsa
- Peresepan narkotika dan psikotropika
- Penggunaan obat yang dibawa sendiri
Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan
-
Psikotropika dan Narkotika
- Penyimpanan obat
- Pemberian obat kepada pasien
- Pelabelan obat
- Pemberian informasi penggunaan obat
- Pemberian informasi ESO
- Petunjuk penyimpanan obat di rumah
- Penanganan obat kadaluwarsa
- Pelaporan ESO
- Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan
-
Pemberian Obat dan KNC
- Penyediaan obat emergency
- Penyimpanan obat emergency
- Monitoring obat emergency
b SDM
- Apoteker 1
- Asisten Apoteker (2 = non RI; 3 = RI)
- Memiliki Surat Ijin Kerja
Mengikuti Pelatihan pelayanan kefarmasian
-
bagi yang tdk memenuhi standar
c Bangunan
Kondisi ruangan farmasi, gudang, ruang
-
farmasi
- Ventilasi ruang farmasi dan gudang obat
LUAS RUANGAN
- Ruang farmasi
- Gudang Obat
- Ruang Konseling
d Sarana dan Prasarana
RUANG FARMASI
- Lemari narkotika
- Lemari Es
- Rak Obat
- Meja peracikan
- Meja kerja
- Kursi kerja
- Hygrometer
- Tempat Sampah tertutup
- Wastafel
- Penggerus obat/mortir dan stamfer
- Blender obat
- Timbangan obat
- Kertas Puyer
- Etiket
GUDANG OBAT
- Meja kerja
- Kursi kerja
- Lemari simpan/rak dengan ketebalan 40-45 cm
- Rak obat
- Palet
- Hygrometer
RUANG KONSELING
- Meja Kerja
- Kursi Kerja
- Kursi pasien
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- Membuat KAK pengelolaan obat
- Membuat KAK farmasi klinik
- Perencanaan obat & BMHP tahunan
- Perencanaan obat & BMHP bulanan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
Melaksanakan Penilaian dan Pengendalian
-
obat
- Melaksanakan Penyediaan obat
- Melaksanakan Penggunaan obat
Melaksanakan Evaluasi ketersediaan Obat
-
terhadap formularium
Melaksanakan Evaluasi Kesesuaian
-
peresepan dengan formularium
- Melayani Resep obat
- Melaksanakan Pemesanan obat
- Melaksanakan Pengelolaan obat
Menjaga tidak terjadi pemberian obat
-
kadaluwarsa
Melaksanakan pelayanan Peresepan
-
narkotika dan psikotropika
Melaksanakan Penggunaan obat yang dibawa
-
sendiri
Melaksanakan Pengawasan dan
- Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan
Narkotika
- Melaksanakan Penyimpanan obat
- Melaksanakan Pemberian obat kepada pasien
- Melaksanakan Pelabelan obat
Melaksanakan Pemberian informasi
-
penggunaan obat
- Melaksanakan Pemberian informasi ESO
Melaksanakan Petunjuk penyimpanan obat di
-
rumah
- Melaksanakan Penanganan obat kadaluwarsa
- Melaksanakan Pelaporan ESO
Melaksanakan Tindak Lanjut Efek Samping
-
Obat dan KTD
Melaksanakan Identifikasi dan Pelaporan
-
Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
- Melaksanakan Penyediaan obat emergency
- Melaksanakan Penyimpanan obat emergency
- Melaksanakan Monitoring obat emergency
Melaksanakan Waktu tunggu obat (obat non
- racikan, racikan, dengan konseling, dengan
konsultasi dokter)
- Melaksanakan survey kepuasan pasien
- Melaksanakan pemusnahan resep
c Chek/Pemantauan
- Kelengkapan penulisan etiket
- Obat kadaluwarsa disimpan tersendiri
- Pemberian informasi obat didokumentasikan
- Dokumentasi kesalahan pelayanan obat
- LPLPO Puskesmas dan sub unit
d Action/Tindak Lanjut
- Evaluasi penggunaan obat rasional
- Evaluasi kepuasan pasien
- Evaluasi waktu tunggu obat
Evaluasi kesesuaian penulisan resep dengan
-
formularium dan fornas
- Evaluasi penulisan obat generik
3 OUTPUT
a Data
Capaian penggunaan obat rasional
-
- Capaian penulisan obat generik
- Capaian waktu tunggu obat
- Capaian penulis resep
- Capaian kepuasan pasien
Capaian ketersediaan obat terhadap
-
formularium
b Grafik
Capaian penggunaan obat rasional
-
- Capaian penulisan obat generik
- Capaian waktu tunggu obat
- Capaian penulis resep
- Capaian kepuasan pasien
Capaian ketersediaan obat terhadap
-
formularium
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
AUDIT INTERNAL SARANA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta Temuan
Ada/ Tidak ada/ Audit
No Uraian Kegiatan
Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Input:
Pedoman eksternal
Standar alat kesehatan puskesmas rawat
- inap/rawat jalan/ PONED [ Permenkes 75 ]
- Buku Standar Puskesmas Dinkes Prop Jatim
Pedoman internal
SK
- SK Penerima dan Penyimpan Barang
Berkas SOP
- SOP Penerimaan barang
SOP Penyimpanan barang
SOP inventarisasi alkes
b. SDM
- D3 Akademi Tehnik Elektromedik
c. Daftar Alat Kesehatan
- Set Pemeriksaan Umum
- Set Tindakan Medis / Gawat Darurat
- Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
- Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
- Set Pelayanan KB
- Set Imunisasi
- Set Obsgyn
- Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
- Set Resusitasi Bayi
- Set Perawatan Pasca Persalinan
- Set Kesehatan Gigi dan Mulut
- Set Laboratorium
2 PROSES/PDCA
- Mengidentifikasi kebutuhan alkes
- Menyusun Perencanaan Kebutuhan Alkes
Menyusun Perencanaan Pemeliharaan Alkes
-
- Menyusun Perencanaan Kalibrasi
Pengorganisasian
- Menyusun daftar alkes
Menyusun daftar kebutuhan alkes
Menyusun jadwal pemeliharaan alkes
Menyusun jadwal kalibrasi
Pelaksanaan
- Melakukan inventarisasi alkes
- Membuat usulan kebutuhan alkes
- Mengarsipkan SBBK
- Mengisi checklist pemeliharaan alkes
- Mengisi checklist kalibrasi alkes
- Mengirim alkes untuk kalibrasi
Daftar alkes
Laporan penerimaan alkes
Laporan hasil pemeliharaan alkes
- Laporan hasil kalibrasi alkes
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Checklist monitoring kondisi alkes
Checklist monitoring pemeliharaan alkes
Checklist monitoring kalibrasi
Evaluasi Kebutuhan Alkes
d Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Pengajuan kebutuhan Alkes
Pengajuan kebutuhan kalibrasi
3 OUTPUT
- Analisa kebutuhan alkes
Auditor Auditee
(.................) (.................)
ALAT KESEHATAN PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Rekomendasi
Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

plementasi
alisa
sil tindak lanjut

Audit Internal Akreditasi Survei Kepuasan Pasien
Fakta
dilakukan
1 Input
a. SOP
1.1.2.2 SOP identifikasi kepuasan pasien dan
tanggap terhadap mutu pelayanan
b. SDM Petugas survei
c. Sarana Lembar Check list survei
2 Proses / PDCA
a Perencanaan
- Menentukan check list pertanyaan survei
- Menentukan cara survei
- Menentukan jumlah sasaran
- Menentukan lokasi sasaran
b. Pelaksanaan
- Jadwal pelaksanaan survei
- Bukti narasumber survei
- Check list survei yang telah diisi
- Dokumentasi pengisian survei
c Check / Pemantauan
- Identifikasi masalah
d Action
- Analisa masalah
- Evaluasi
- Rencana tindak lanjut
3 Output
- Hasil survey
Auditor Auditee
(.................) (.................)
kreditasi Survei Kepuasan Pasien
smas Tanah Kalikedinding
Rekomendasi
Audit Internal SP2TP Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
No Indikator
dilakukan
1 INPUT
SK
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan
-
informasi di Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
-
jawab.
SOP
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
-
kembali) data.
- SOP analisis data.
- SOP pelaporan dan distribusi informasi.
DATA
- Data laporan bulanan, tribulan, tahunan Puskesmas Terlampir
b SDM
- Pemegang SP2TP
- minimal SMA
- Pengalaman bekerja di puskesmas minimal 2 tahun
- Mampu mengoperasikan aplikasi komputer
Pernah mengikuti pelatihan tentang pengelolaan data
-
puskesmas
c Bangunan
- Kondisi ruangan SP2TP tergabung atau tersendiri
- Ventilasi dan pencahayaan apakah representatif
LUAS RUANGAN
- minimal 4 x 6 m, boleh bergabung dengan ruang lain

- Lemari data
- komputer
- printer
- papan penunjuk ruangan
- Meja kerja
- Kursi kerja
- pendingin ruangan
- Tempat Sampah tertutup
- ATK termasuk buku ekspedisi
- papan data
- akses internet
- dokumen penunjang
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
Membuat ceklist tentang data yang perlu dicatat dan
-
dilaporkan
- Membuat ceklist tingkat kepatuhan petugas dalam RR
- Membuat ceklist data yang harus dianalisis
- Membuat ceklist data yang harus didistribusikan
Melaksanakan Pengumpulan data dan inform dari semua
-
petugas terkait
- Melaksanakan Penyimpanan data hasil pengumpulan
- Melaksanakan pencarian data kembali bila diperlukan
- Melaksanakan rekapitulasi (analisa data) sesuai kebutuhan
- Melaksanakan pelaporan
- Melaksanakan Pendistribusian data
- Melaksanakan bimbingan kepada petugas terkait
Melaksanakan pemastian bahwa data benar sesuai
-
kesepakatan
c Chek/Pemantauan
- Pemantauan pencatatan dan pelaporan sesuai kesepakatan
- Pemantauan analisa data sesuai kebutuhan
- Pemantauan tingkat kepatuhan terhadap RR
- Pemantauan hasil distribusi data
- Evaluasi tentang kepatuhan petugas dalam pengumpulan data
- Evaluasi kebenaran data
- Evaluasi tentang cara penyimpanan data
- Evaluasi tentang analisis data
- Evaluasi tentang pelaporan dan distribusi informasi
3 OUTPUT
a Data
- Capaian data yang terkumpul dan teranalisa
- Capaian data yang terlaporkan dan terdistribusi
b Grafik
- Capaian target masing2 program bila diperlukan
- Capaian analisa data dapat tergambarkan secara teratur
- Capaian kepatuhan petugas yang mengumpulkan data
Rekomendasi
Audit Internal PTP
Fakta
dilakukan
1. Input
A Dokumen Internal dan Eksternal
a. Dokumen Analisis Kebutuhan Masyrakat/Pasien
b Dokumen Pelaksanaan Minilok Linsek
c Data Laporan PKP
d Renstra Tahunan dan Lima Tahunan Dinas Kab/Kota
B SDM
a Pengelola Program
b Kepala Puskesmas
2. Proses
1 Plan
1.1 Menjadwalkan survey kebutuhan masyrakat/pelanggan
1.2 Menjadwalkan SMD/MMD
1.3 Menjadwalkan Minilok Linsek dan LinProg
1.4 Menjadwalkan Pertemuan Perencanaan Tingkat Puskesmas
2 Do
2.1 Membuat Kerangka Acuan PTP
2.2 Melaksanakan survey kebutuhan masyrakat/pelanggan
2.3 Melaksanakan SMD/MMD
2.4 Melaksnanakan Minilok Linsek dan LinProg
2.5 Melaksanakan Pertemuan Perencanaan Tingkat Puskesmas
3 Check/Pemantauan
3.1 Kelengkapan Survey
3.2 Kelengkapan SMD/MMD
3.3 Kelengkapan Minilok dan Linprog
3.4 Kelengkapan Pertemuan PTP
4 Action
Evaluasi survey kebutuhan masyrakat/pelanggan
Evaluasi SMD/MMD
Evaluasi Minilok Linsek dan LinProg
Evaluasi Pertemuan Perencanaan Tingkat Puskesmas
3. Output
Data
1. POA
2. RUK dan RPK Lima Tahunan
3. RUK dan RPK Tahunan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
dit Internal PTP
Rekomendasi
AUDIT INTERNAL KETENAGAAN DI PUSKESMAS
Fakt
No Uraian Kegiatan Ada/
Dilakukan
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK:
Pedoman Eksternal
- Permenkes no.75 th. 2014
- Standard Puskesmas Dinkes Prop Jatim
- Pedoman WISN
SK
2.2.1.3 SK Kepala Puskesmas dari Walikota
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
2351 Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
2312 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

b. SOP
- SOP Analisa kebutuhan Tenaga
2313 SOP komunikasi dan koordinasi
2352 SOP program orientasi karyawan baru (secara umum)
2353 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
c. SDM
- Bagian Kepegawaian
minimal 1 orang
d Kelengkapan Data
- Dokumen perencanaan kebutuhan tenaga
- File Kepegawaian
- SIMPEG
- Papan Kepegawaian
- Sertifikat, STR, SIK, dll
2 PROSES/PDCA
a Perencanaan/Plan
- Menyusun rencana kebutuhan tenaga
- Pemetaan kebutuhan tenaga
Menyusun Rencana pengembangan kompetensi Ka. Pusk,
- Penanggung jwb program dan pelaksana kegiatan
b. Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
- Identifikasi beban kerja pegawai
- Data capaian program dan pelayanan
- sosialisasi Uraian Tugas untuk tiap tenaga yang ada
Pelaksanaan
- Distribusi Tenaga
- Identifikasi tenaga berdasarkan jenis pelayanan
- Perhitungan kebutuhan tenaga
- Pengumpulan data pagawai
- Update data SIMPEG
- Pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

- Hasil perhitungan tenaga
- Usulan kebutuhan tenaga
- Pencatatan hasil pelatihan pegawai
- Checlist kelengkapan data pegawai
- Pemantauan bukti pengembangan pegawai
d. Action:
- Evaluasi hasil perhitungan kebutuhan tenaga
- Evaluasi SIMPEG
3 OUTPUT
- Dokumen perhitungan kebutuhan tenaga
- Hasil Penialaian kinerja pegawai
Auditor Auditee
(.................) (.................)
TENAGAAN DI PUSKESMAS
ANAH KALIKEDINDING
Fakta
Tidak ada/ Temuan Rekomen
Tidak Audit dasi
dilakukan
Audit Internal Akreditasi Keuangan Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
dilakukan
1 Input
Pedoman Eksternal:
- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25

Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
- Undang-Undang Republik Indonesia No. 36Tahun

2009 Tentang Kesehatan
Undang Undang Republik Indonesia No. 3. Tahun
- 2015 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
- No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
SK
2.3.15.1 SK Pengelola Keuangan Puskesmas
SOP
2.3.15.5 Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
Panduan
2.3.15.3 Panduan Penggunaan Anggaran
2.3.15.4 Panduan Pembukuan Anggaran
Pedoman
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan Umum
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan BOK
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan JKN
b SDM
- Bendahara Umum (1 orang)
- Bendahara BOK (1 orang)
- Bendahara JKN (1orang)
c Bangunan
- Rak Penyimpanan Buku Laporan Keuangan
- Kondisi rak penyimpanan: tidak bocor, tidak
- lembab
Kebersihan rak penyimpanan

- ATK
- Buku Tabularis
- Kalkulator
- Buku bantu
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
2.3.16.3 Menyusun rencana anggaran sesuai alokasi
Menyusun rencana kegiatan pembuatan laporan
keuangan

Pengorganisasian
2.3.16.3 Sosialisasi Uraian Tugas pengelola keuangan

kepada pengelola keuangan (bendahara)
Pelaksanaan:
Memeriksa kesesuaian antara dana yang diterima
-
dengan tanda terima
- Pendistribusian dana sesuai alokasi
- Menyusun laporan keuangan bulanan
- Menyusun laporan keuangan tahunan
memeriksa kesesuaian antara anggaran dengan
- laporan keuangan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
- Kepala Puskesmas

Melaporkan hasil laporan keuangan kepada
2.3.16.4 Kepala Puskesmas
- pemantauan pendistribusian dana sesuai alokasi
- Pemantauan kesesuaian bukti penggunaan dana
sesuai alokasi
- Pemantauan kelengkapan bukti penggunaan
dana sesuai alokasi
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
- Melakukan evaluasi pendistribusian dana sesuai
alokasi
melakukan evaluasi penyusunan laporan
- keuangan bulanan
melakukan evaluasi penyusunan laporan
- keuangan tahunan
- Menganalisa permasalahan keuangan yang
muncul
- Menyelesaian masalah keuangan yang muncul
evaluasi terhadap penyelesaian masalah
keuangan yang muncul
3 Output
2.3.16.4 hasil laporan keuangan bulanan
2.3.16.4 hasil laporan keuangan tahunan
Rekomendasi
Audit Internal Minilokakarya Puskesmas Tanah Kalikedinding
Fakta
No Indikator Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
1 INPUT
a Dokumen eksternal
- Permenkes 75 tahun 2014
- Buku Standard Puskesmas Dinkes Prov Jatim
- pedoman lokakarya mini puskesmas
b Dokumen internal
- SOP Minilokakarya
- SOP Penyampaian Informasi
- laporan hasil kegiatan bulan lalu
- informasi tentang hasil rapat di kabupaten/ kota
- informasi tentang hasil rapat di kecamatan
informasi tentang kebijakan , program dan
-
konsep baru
c SDM
- Staff Puskesmas
- Staff Lintas Sektor
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
Jadwal pelaksanaan kegiatan minilokakarya
- bulanan
Jadwal pelaksanaan kegiatan minilokakarya
- tribulan (lintas sektor)
Kegiatan :
- Inventarisasi kegiatan puskesmas
- penyusunan rencana kegiatan ( POA)
- merumuskan alternatif pemecahan masalah
Pencatatan pelaporan / rekam implementasi :
- Undangan
- Notulen
- Daftar Hadir
- Laporan Hasil
- Analisa Kebutuhan Masyarakat
- Daftar Masalah Kesehatan
- PKP Tahun Lalu
c Check /Pemantauan :
- Analisis hambatan dan masalah
- Analisis sebab masalah
3 OUTPUT
- Rencana kerja tribulan dan bulanan yang baru
- Rencana kegiatan masing-masing sektor
Kesepakatan bersama baik untuk lintas sektor
-
maupun internal
Auditor Auditee
(.................) (.................)
kakarya Puskesmas Tanah Kalikedinding
Rekomendasi
ementasi :
AUDIT UKM PROMKES PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta

No Indikator
dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman Promkes Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg
kompetensi tenaga ?
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat
- SK Kapus tentang pelaksana kegiatan
- SOP Pelaksanaan Promkes
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
b SDM
- Tenaga kesehatan yang
c terlatih/bersertifikat
Tempat / Lokasi
- Posyandu Balita
- Posyandu Remaja
- Posyandu Lansia
- UKS
- Poskestren
- Poskeskel/Polinkel
- Posbindu PTM
- Pos UKK
d Peralatan
- Brosur/Leaflet
- Lembar balik
- LCD
- Form pencatatan
- Sound system
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program promkes
- Rencana Pelatihan Konseling
- Rencana Kaji Banding
- Kerangka Acuan Kegiatan Promkes
- Persiapan alat & pemantauan
pelaksanaan
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tingkat kehadiran undangan
- Monitoring pelaksanaan
- Penyuluhan kesehatan
- Konseling
3 OUTPUT
a Data
- Hasil Penyuluhan
b Grafik
- Data hasil penyuluhan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
NG
Rekomendasi
Compilance Rate (CR) = Ada/
Compilance Rate (CR) = Ada/ Compilance Rate (CR) = Ada/
nce Rate (CR) = Ada/ Compilance Rate (CR) = Ada/
AUDIT UKM KESLING PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
No Indikator Ada/ Tidak ada/ Temuan

dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman KesLing Puskesmas
masyarakat
b SDM
- D3 Kesehatan Lingkungan
- Tenaga kesehatan yang terlatih/
bersertifikat
c SOP
- SOP Melakukan pengawasan/inspeksi
sanitasi Tempat Umum dan institusi
- SOP Melakukan pembinaan/inspeksi
hygiene sanitasi TPM
- SOP Pembinaan dan pengawasan depot air
minum
- SOP Kegiatan Penyehatan Lingkungan
Pemukiman
- SOP Pengambilan sampel SAB
- SOP Melakukan pengukuran dan
pengendalian lalat
- SOP Pemeriksaan Jentik Berkala
- SOP Pembinaan Bumantik
- SOP Fogging focus
- SOP Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program Kesling
- Kerangka Acuan Kegiatan Kesling
- Persiapan alat pelaksanaan kegiatan
Kesling
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi kegiatan program Kesling
- Monitoring pelaksanaan kegiatan
- Kaji banding
3 OUTPUT
a Data
- Hasil Kegiatan Kesling
b Grafik
- Data hasil kegiatan Kesling
Auditor Auditee
(.................) (.................)
G
Rekomendasi
AUDIT UKM GIZI PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta

No Indikator
dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg kompetensi
tenaga gizi
- Buku standar antropometri Tahun 2010
masyarakat
- SOP Pemantauan Pertumbuhan Balita
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas program
dan lintas sektor
b SDM
- Ahli Gizi yang bersertifikat
- Bidan yang terlatih
c Tempat / Lokasi
- Posyandu
- Poskeskel
-
d Peralatan
- Dacin
- Mikrotois
- Lenght board
- Form pencatatan
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program gizi
- Rencana Pelatihan Pemantuan pertumbuhan
Kerangka Acuan Kegiatan Pemantauan
- Pertumbuhan Balita (jadwal, tempat)
Rencana Kaji Banding
- Persiapan alat pemantauan pertumbuhan
- Pengukuran TB/PB sesuai dgn SOP
- Pengukuran BB sesuai dgn SOP
- Pencatatan hasil pemantauan pertumbuhan
- Pemberian kapsul vitamin A
- Pelacakan kasus BGM dan gibur
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tingkat kehadiran balita (D/S)
- Evaluasi cakupan balita yang naik BB (N/D)
- Evaluasi cakupan balita yang 2T (2T/D)
- Evaluasi balita BGM (BGM/D)
- Pemantauan garam beryodium
- Penyuluhan gizi
- Inovasi posyandu
- Pemberian PMT
- Kalibrasi alat pemantauan pertumbuhan
3 OUTPUT
a Data
- Jumlah Balita yang seluruhnya (S)
- JumlahBalita yang memiliki KMS (K)
- Jumlah Balita Ditimbang (D)
- Jumlah Balita yang Naik BB (N)
- Jumlah Balita BGM
- Jumlah Balita 2 T
- Jumlah Balita yang tidak datang (O)
- Jumlah Balita yang baru (B)
b Grafik
- Tersedia grafik SKDN
- Tersedia grafik D/S
- Tersedia grafik N/D
- Tersedia grafik BGM/D
- Tersedia grafik 2T/D
c Peta
- Peta Balita Gizi Buruk dan BGM
- Peta Desa Rawan Gizi
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
AUDIT INTERNAL UKM KIA/KB PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
No Uraian Kegiatan Rekomendasi
dilakukan
1 INPUT
Pedoman eksternal
- INSTRUMEN SDIDTK
- Buku Manajemen Terpadu Balita Sakit Balita Sakit
Buku Pedoman Penyeliaan fasilitatif pelayanan kesehatan ibu dan
- anak
- Buku pedoman catin
SK
- UKM
- Posyandu
- Pokjanal kecamatan
SOP SOP Kelas ibu hamil
SOP Kunjungan rumah ibu hamil risti
SOP Kunjunganan rumah Neo Risti
SOP SDIDTK
SOPSuperfisi fasilitatif
SOP Kelas Catin
SOP Konseling Posyandu Balita
SOP Pelacakan kematian ibu dan bayi
b. SDM
- dokter penanggungjawab KIA
Bidan pelaksana
kader
c BANGUNAN
- Tempat pelaksanaan posyandu
- tempat pelaksanaan kelas ibu hamil
- tempat pelaksanaan SDIDTK
- Tempat pelaksanaan catin
2 PROSES/PDCA
- RUK
- RPK
- KAK

Pengorganisasian
Kegiatan kelas ibu hamil
kunjungan rumah bumil risti
Kunjungungan Neo Risti
Kunjungan Nifas Risti
Pemeriksaan SDIDT
Superfisi Fasilitatif
Konseling posyandu Balita
Pelacakan Kematian ibu dan bayi
Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan kelas ibu hamil
Pemantauan kunjungan rumah bumil risti
pemantauan kunjungan Neo Risti
Pemantauan Nifas Risti
Pemantauan SDIDTK
Pemantauan Superfisi fasilitatif
Pemantauan kelas Catin
Pemantauan konseling posyandu balita
Pemantauan pelacakan kematian ibu hamil
d Action
3 OUTPUT
- Penacapaiain program KIA /KB
Auditor Auditee
(.................) (.................)
AUDIT UKM P2P PUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
Fakta
No Indikator Ada/ Tidak ada/
Dilakukan Tidak
dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman P2P Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg kompetensi tenaga
?
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat

- SOP Pelaksanaan P2P
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor
b SDM
- Tenaga kesehatan yang terlatih/bersertifikat
c Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
- Surveillens ( Surveillens Campak, Surveillens Diphteri,
- dll)
Pelayanan imunisasi rutin di Posyandu , poskeskel
- Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
- Posbindu ( Pos Pembinaan Terpadu )
- Membuat Rapid Health Assesment
- Penyuluhan PTM
d Kegiatan Upaya Pemberantasan Penyakit
- Kunjungan rumah pasien TB, kusta, HIV/AIDS, paliatif.
- Pelacakan kasus TB, kusta, HIV/AIDS
- Pelacakan kontak TB, kusta
- Pelacakan kasus mangkir TB, kusta
- Zero survey (TB) / Kelurahan bebas TB
- Penyuluhan ABAT di sekolah
- Mobile VCT
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program P2P
- Kerangka Acuan Kegiatan tiap kegiatan P2P
- Persiapan alat & pemantauan pelaksanaan
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tiap kegiatan
- Monitoring pelaksanaan
- Hasil laporan
- Evaluasi hasil laporan
3 OUTPUT
a Data
- Hasil Laporan
b Grafik
- Data hasil laporan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
NG
Temuan
Rekomendasi
Audit

Aidit Gizi BR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Aidit Gizi BR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A

JADWAL PELAKSANAAN AI PERIODE APRIL 2016

NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL

NO UNIT YANG DIAUDIT HARI/TANGGAL

1 Unit Pendaftaran dan Kasir Senin, 18 April 2016

Titis Puji Lestari, S.Si.Apt Erma Revti Pratiwi, Amd.Kep

NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor : Auditee :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

KEGIATAN / PROSES YANG

STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL & TANGGAL &

- Undang-Undang Republik Indonesia No.

Keputusan Menteri Pendayagunaan

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi

2) Pelaksanaan sesuai SOP

Membuat pencatatan dan pelaporan

Pelaksanaan prosedur pendaftaran

7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai

7122 Melakukan evaluasi terhadap

7133 Pelaksanaan penyampaian hak dan

3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder

7122 Pemantauan penyampaian informasi di

7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur

Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan

Evaluasi kecepatan pelayanan

Evaluasi kelengkapan identifikasi pada

Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan

Tindak lanjut hasil analisa pola

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Pendidikan dan penyuluhan pada pasien

Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis

Menyusun dan menyepakati indikator mutu Unit Pengobatan

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UPU

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

ambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen

Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

7623 Penanganan pasien beresiko tinggi

Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik

7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat

Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik

OUTPUT Capaian indikator mutu UGD

D. PERALATAN / ASPAK & KONDISI ALAT

b.DO / Pengorganisasian & Pelaksanaan

c. CHEK / Pemntauan / Evaluasi dan analisa

d. ACTION / TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

- SK Penanggung jawab UPG dan uraian tugas

Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan

- Pengkajian awal klinis

Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

d Daftar Peralatan Unit KIA/KB

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan: