DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUTT

RUMKITAL DR. MIDIYATO S

Surgical Safety Checklish
Sign In Time Out Sign Out
Dilakukan sebelum induksi anastesi,dihadiri minimal oleh perawat & ahli Di lakukan sebelum insisi,di hadiri minimal oleh perawat,ahli Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK,di hadiri oleh perawat,
anastesi anastesi,operator ahli anastesi ,operator
Indikator Sudah Belum Indicator Ya Tidak Indicator Ya Tidak
1. Pasien telah dikonformasi meliputi : 1 .Sebutkan nama dan peran masing2 seluruh
1.Konfimasi secara verbal tentang nama prosedur/tindakan :
anggota tim :
1) Identitas dan gelang pasien 2. Konfirmasi meliputi : 2. Jumlah instrument,sponge,jarum sesuai?
2) Lokasi operasi 1) Nama pasien Item Pra Intra + Pasca
3) Prosedur 2) Prosedur instrument
4) Persetujuan operasi 3) Lokasi insisi Sponge
3 Profilaksis antibiotik
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda 1) Sudahkan diberikan 60 menit sebelumnya? Jarum
2) Diberikan oleh Jumlah total
3. Mesin dan obat obat anatesi 1. Pencegahan kejadian tidak di harapkan 3. Spesimen telah diberi label (minimal nama,alamat,no RM
s udah di cek lengkap (KTD) dan asal jaringan specimen)
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi Bidang bedah
4. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

1) Apakah mungkin timbul kesulitan dalam 5. Oleh ahli bedah anestesi dan perawat :
Ya Tidak operasi ? Pesan khusus dari dokter bedah,dokter anestesi dan
perawatan untuk perwatan RR
2) Berapa estimasi lama operasi = jam .
5. Apakah pasien mempunyai riwayat a lergi
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi? Tersesdiakah 3) Perkiraan kehilangan darah .cc
peralatan/bantuan
7. . Risiko kehilangan darah >500ml (7 ml/kg BB Bidang anastesi
pada anak)
8. Dua akses intravena /alses sentral dan rencana Adakah masalah khusus pada pasien ini dan
terapi cairan langkah antisipasi?

2. Bidang keperawatan
3. 1) Sudahlah cek alat steril
2) Adakah alat khusus
sudahkah hasil MRI,CT-Scan,foto rontgen
terpasang?

Dokter operator Dokter Anestesi

Perawat Kamar Operasi Perawat Sirkuler
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUTT
RUMKITAL DR. MIDIYATO S