FORMULARIO DE INSCRIPCIN II CONGRESO INTERNACIONAL DE LAS TIC

HUANCAYO JUNN - 2017

N FICHA:
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN: Junn Fecha y Hora:
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL:
(para ser llenado por II CONITIC)
INSTITUCIN EDUCATIVA:

Apellido paterno BLAS

Apellido materno CNDOR
Nombres CARLOS DAVID Edad 52
D.N.I. N Cdigo
20007780 1020007780
Modular
Correo electrnico blascondor@hotmail.com
Institucin Educativa I.E.S.T.P. JOS MARA ARGUEDAS - SICAYA
Nivel SUPERIOR Especialidad PROD. AGROPECUARIA

Direccin Av. Jos Mara Arguedas S/N Barrio San Jos

Localidad Sicaya
Firma: Huella digital:

Cmo se ha enterado de la 1- Correo electrnico 2-

conferencia? 3- 4-
Enviar la ficha completa a: inscripcionesconaticiijunin2017@hotmail.com

Sugerencias: Ninguna
Informes: A los telfonos 962962992, 999332518, Telfono fijo 064-252384 anexo 53025

Nota: Maestro participante, descargar la presente ficha, rellenar, escanear y reenviar y su inscripcin quedara
aceptada y confirmada. Luego imprimir para presentar el da del evento.

CONTROL DE ASISTENCIA AL II CONITIC 2017

Viernes 04 de agosto Sbado 05 de agosto
Entrada maana: Salida maana: Entrada maana: Salida maana:

Refrigerio: Refrigerio:

Entrada tarde: Salida tarde: Entrada tarde: Salida tarde:

Refrigerio: Refrigerio: