Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi Puskesmas Pesaguan dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas Pesaguan .
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas Pesaguan secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas Pesaguan memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Pesaguan .
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Bupati Nomor 34 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak;
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KADALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Pesaguan memberlakukan
terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam sistem manajemen mutu
dan akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Bupati Demak Nomor 34 tahun
2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Pesaguan adalah
sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
Puskesmas Pesaguan .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat lain atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas.
7. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan, sedangkan format kepala naskah Standar Prosedur Operasional
(SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas
Pesaguan .
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Puskesmas Pesaguan beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah
sebagai berikut :
Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan
spasi 1, garis bawah kop surat keputusan ukuran 2 1/4 pt, Pemerintah
Kabupaten Demak dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial 14 dengan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Puskesmas Pesaguan Hal. 9 dari 37
bold/ditebalkan, Puskesmas Pesaguan menggunakan Arial 18 dengan
bold/ditebalkan, alamat dan kodepos , Arial 12, sementara tuilsan telepon
menggunakan Arial 11
Contoh :
8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan
adalah Folio/ F4 (215 x 330 mm).
9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam.
10. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a) Pedoman menggunakan formasi : AA/XX/ DD/ BB/ YY
Keterangan : AA : menyatakan nomor urut dokumen
XX : menyatakan jenis dokumen ( PN = Panduan, PD=
Pedoman, MM= Manual mutu )
DD : menyatakan unit kerja /Program
BB : Bulan terbit
YY : Tahun terbit
Tata Usaha TU
Pendaftaran PDF
Poli Umum PU
Poli Gigi PG
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
Poli Gizi PZ
Kesehatan Lingkungan KL
TB Paru TB
Kusta KST
Imunisasi IMUN
Promkes PROM
P2P P2P
3. Diktum:
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
b. Diktum Menetapkan dicantumkan di bawah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum,
misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Pesaguan tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Pesaguan hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. untuk format judul SK Arial12 huruf besar semua,sesuai contoh di atas , jarak
antara garis dan judul after 2x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter
2x, memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam
memutuskan dibuat dengan urutan: Kesatu, Kedua dan
seterusnya (dengan huruf kapital), menimbang,mengingat,menetapkan (dengan
huruf kecil), jarak antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x ,
ditetapkan dan pada tanggal dan kepala Puskesmas spasi 1, tulisan Kepala
Puskesmas Pesaguan dan nama kepala Puskesmas enter 3x.
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Puskesmas Pesaguan Hal. 23 dari 37
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas Pesaguan
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
JUDUL SOP
No. :
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal :01-04-2017
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
PESAGUAN NIP.
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Unit terkait
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan: Ya
Tidak
o Penghubung:
o Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
5. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Pesaguan hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
6. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukandengan menggunakan daftar tilik/check list:
JUDUL SOP
No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
Kepala Puskesmas
PESAGUAN NIP
Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliance rate (CR)
Demak,..,
Pelaksana/ Auditor
.....................
NIP: ....................
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas Pesaguan dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.