ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP DR KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :
ARFIANA NURANI
P.1337420916004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CKD
DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP DR KARIADI

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2017 Praktikan : Arfiana Nurani
Jam : 08.00 WIB NIM : P1337420196004

I. Identitas
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Semarang
Tgl. Masuk RS : 15 Agustus 2017
Diagnosa Medis : CKD Stage V

Penanggung Jawab
Nama : Tn. P
Umur : 28 tahun
Hub. dg pasien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

II. Riwayat Keperawatan

A. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
B. Riwayat Keperawatan Sekarang
Ny. S didiagnosa CKD sejak 1 tahun yang lalu dan sering keluar masuk rumah
sakit. Pasien terakhir dirawat di RS Kariadi pada bulan Juli yang lalu. Satu
 minggu terakhir pasien mengalami penurunan kesadaran, sulit diajak
berkomunikasi dan sulit dibangunkan. Jadwal hemodialisa pasien pada hari
selasa dan jumat. Pada hari selasa tanggal 15 Agustus 2017 klien akan
melakukan hemodialisa namun keadaannya menurun sehingga dibawa ke IGD
dan diberikan perawatan selama 1 hari kemudian pada tanggal 16 agustus 2017
pukul 20.00 pasien dipindah untuk dilakukan perawatan diruang Rajawali 3A.
C. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak tahun
2010 dan Hipertensi.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien ada memiliki penyakit yang sama yaitu DM dan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit kronis lainnya.

X X

Keterangan :
: Perempuan Warna hitam : meninggal
: Laki laki X : penderita DM
: Pasien
III. Pola Fungsi
1. Manajemen kesehatan
Menurut keluarga klien kesehatan merupakan hal yang penting sehingga
setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau
dokter. Tindakan yang dilakukan klien dan keluarga adalah selalu mengontrol
kesehatannya. Klien dan keluarga mengetahui dan memahami tentang
penyakit yang diderita Ny. S dan tahu mengenai perawatan yang dijalani
yaitu rutin melakukan hemodialisa setiap hari selasa dan jumat.
2. Eliminasi
Sebelum sakit
BAK
Frekuensi : 8 kali/hari Warna : Kuning
Jumlah : 800 cc
BAB
Frekuensi : 1 kali/hari Konsistensi : Lembek
Warna : Kecoklatan
Sesudah sakit
Warna : Kuning
Jumlah : urinal bag 1100 cc daam 24 jam
BAB
Frekuensi : 2 hari sekali Konsistensi : Lembek
Warna : Kecoklatan
3. Nutirisi dan cairan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dengan
nasi, lauk dan sayur. Minum air putih sekitar 4 gelas sehari dan sudah
mengurangi makanan manis.
Sesudah sakit
Asupan nutrisi : pasien terpasang NGT dengan pemberian cairan nutrisi 200
cc/4 jam
Asupan cairan : pasien mendapat terapi cairan NaCl 0,9% 10 tpm
(720ml/jam)
 Pengkajian ABCD
a. A (Antropometri):
Tinggi Badan : 155cm IMT : 60 = 24,7
Berat Badan : 60 kg 1,552
b. Biochemical
Hb : 9 g/dL
c. Clinical Sign
Rambut mudah dicabut, turgor kulit kembali >2 detik, konjungtiva
anemis
d. Diit intake
Diit cair
Balance Cairan
Input 24 jam : (makan+minum) + infuse + Injeksi + Air metabolisme
: 800 + 720 + 256 + 300
: 2070 cc
Output 24 jam : urin + IWL/24 jam
: 1000 + 900
: 1900 cc
Balance Cairan : 2070 1900
: +170 cc
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur dan pasien tidur sekitar 7-8 jam
pada malam hari
Sesudah sakit
Paien mengalami penurunan kesadaran
5. Aktivitas dan latihan
Sebelum pasien mengalami penurnan kesadaran dan dirawat di RS pasien
masih bisa melakukan aktivitas sehari hari untuk kebutuhannya dan
sebagian dibantu oleh anaknya.
Setelah pasien sakit pasien melakukan pemenuhan kebutuhannya ditempat
tidur.
 Pengkajian Barthel Index
Score
NO Aktivitas Ket
Dibantu Mandiri
1. Pemeliharan Kesehatan 0 5 0
diri
2. Mandi 0 5 0
3. Makan 5 10 5
4. Toileting 5 10 5
5. Menaiki tangga 5 10 5
6. Memakai pakaian 5 10 5
7. Kontrol BAB 5 10 5
8. Kontrol BAK 5 10 5
9. Ambulasi 15 0
Kursi Roda 10 0
10. Transfer Kursi Roda 5-10 15 0
Total 30
Kriteria Hasil:
21-61 : Ketergantungan Berat

Pengkajian Skala Jatuh Morse

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1 Riwayat Jatuh: apakah pernah Tidak 0 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat Bantu Jalan 0
Di bantu perawat/ Bed rest 0
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda 30
benda di sekitar
4 Terapi intravena Tidak 0 20
 Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
Normal/ bed rest/ immobile 0 0
( tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah ( tidak bertenaga ) 10
Gangguan/ tidak normal 20
( pincang/ diseret)
6 Status mental
Menyadari Kondisinya 0
Keterbatasan Ingatan 15 15
Total 65
Nilai
Ket : Resiko rendah : 0 24
Resiko sedang : 25 50
Resiko tinggi : 50
6. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat terkaji
7. Pola konsep diri
Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat terkaji
8. Pola seksual dan reproduksi
Pasien adalah janda dan 3 orang anak yaitu laki-laki semua
9. Hubungan dan peran
Pasien adalah ibu dari ketiga anaknya, hubungan dengan keluarga dan
masyarakat baik
10. Mekanisme stress dan koping
Tidak dapat dikaji
11. Spiritual dan keyakinan
Tidak dapat dikaji
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : GCS : 10 E3M5V2 kesadaran : delirium
Tanda Vital :
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,8 C
RR : 20x
B. Kepala
Kepala : mesochepal, simetris, tidak ada lesi, rambut mudah dicabut
Mata : simetris, konjunctiva anemis , sklera non ikterik
Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir kering dan pecah pecah, tidak ada stomatitis
Telinga : simetris, tidak ada lesi
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
C. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak, datar, tidak terjadi pembesaran
Palpasi : Ictus cordis teraba di Intercosta Sinistra ke 4-5
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantug I-II regular, tidak ada suara tambahan
b. Paru
Inspeksi : Pergerakkan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler + / +, Suara tambahan : - / -
D. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tamapak cembung, tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri
Perkusi : Timpani
 E. Ekstremitas
Ekstremitas atas : kulit mengkilat abu-abu, turgor kulit jelek, pitting edema
derajat II, CRT <2detik, terpasang av shunt pada tangan kiri.
Ekstremitas bawah: kulit mengkilat abu-abu, turgor kulit jelek, pitting edema
derajat II, CRT <2detik, terpasang infus RL 10 tpm dikaki kanan.
F. Genetalia
Tidak terdapat lesi, terpasang DC, dan tidak ada perdarahan pervaginam.

V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 agustus 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Peket
Hemoglobin 9 g/dl 12 15
Hematokrit 27 % 35 45
Leukosit 7,3 ribu/ul 3,6 11
Trombosit 99 ribu/ul 150 400
Eritrosit 2,99 juta/ul 4,4 5,9
MCH 30,1 pg 27 32
MCV 90,6 fL 76 96
MCHC 33,2 g/dL 29 36
RDW 14 % 11 14,8
MPV 10,2 fL 4,00 11
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 51 mg/dL 80 160
Creatinin 13,7 mg/dl 0,8-1,3
Ureum 154 mg/dl 15 39
Elektrolit
Natrium darah 136 mmol/L 136 142
Kalium darah 4,9 mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 106 mmol/L 98 - 107
 Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras Tanggal 18 Agustus 2017
Kesan :
Tak tampak infark, SOL maupun perdarahan intracranial
Tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial

VI. Program Terapi

Infus NaCl 0,9 % 10 tpm
Injeksi ceftriaxon 2 gr/ 24 jam
Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam
Paracetamol 1 gr/8 jam
Bicnat 500 mg/8 jam p.o
Asam folat 1 mg/24 jam p.o
Amlodipin 10 mg/24 jam p.o
ISDN 5 mg/24 jam p.o
Nicardipin syringpump 6 cc/jam

VII. Daftar Masalah

Diagnosa Tanggal Paraf
No. Tanggal Data fokus
keperawatan teratasi
1. Kamis, 17 DS : keluarga mengatakan tubuh Kelebihan volume
Agustus 2017 pasien menjadi bengkak cairan berhubungan
08.00 DO : dengan gangguan
Pitting edema derajat II mekanisme regulasi
Ureum: 154 mg/dL
Kreatinin : 13,7 mg/dL
Tekanan darah : 170/100 mmHg
HR : 80 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,5 oC
Berat badan : 60 kg
Balance cairan +170 cc
 Hematokrit 27 %
2. Kamis, 17 DS : keluarga mengatakan bagian Resiko kerusakan
Agustus 2017 belakang Ny. S mulai integritas kulit
08.00 kemerahan berhubungan dengan
DO: gangguan
Kulit mengkilat abu abu metabolisme
Pasien bedrest
Pitting edema derajat II
Penurunan kesadaran
Suhu 37,8oC
3. Kamis, 17 DS : Keluarga mengatakan bahwan Resiko infeksi
Agustus 2017 Ny. S sering demam berhubungan
08.00 DO : penurunan
Suhu 37,8oC hemoglobin
Leukosit 7,3 ribu/ul
Hb 9 gr/dl
Terpasag infus dikaki kanan, DC
dan NGT
Pasien bedrest

VIII. Diagnosa Keperawatan

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
b. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme
c. Resiko infeksi berhubungan penurunan hemoglobin

IX. Rencana Keperawatan

Diagnosa
No. Tanggal Tujuan Intervensi Paraf
keperawatan
1. Kamis, 17 Kelebihan volume Setelah dilakukan a. Fluid manajemen:
Agustus 2017 cairan tindakan keperawatan 1) Monitor status
08.30 berhubungan selama 3 x 24 jam hidrasi (kelembaban
 dengan gangguan diharapkan haluaran urin membran mukosa,
mekanisme normal, natrium dalam nadi adekuat)
regulasi batas normal. 2) Monitor tanda vital
Kriteria hasil : 3) Monitor adanya
a. Kelebihan volume indikasi
cairan dapat dikurangi overload/retraksi
b. Tidak terjadi oedema 4) Kaji daerah edema
c. Keseimbangan cairan jika ada
tidak akan terganggu b. Fluid monitoring:
1) Monitor
intake/output cairan
2) Monitor serum
albumin dan protein
total
3) Monitor RR, HR
4) Monitor turgor kulit
dan adanya
kehausan
5) Monitor warna,
kualitas dan BJ
urine
2. Kamis, 17 Resiko kerusakan Setelah dilakukan a. Inspeksi kulit terhadap
Agustus 2017 integritas kulit tindakan keperawatan perubahan warna,
08.30 berhubungan selama 3 x 24 jam turgor, vaskular,
dengan gangguan diharapkan mampu perhatikan kemerahan,
metabolisme mempertahankan ekskoriasi, observasi
keutuhan kulit. terhadap ekimosis,
Kriteria hasil: purpura
a. Suhu permukaan b. Ubah posisi dengan
normal. sering; gerakan pasien
b. Sensasi perifer, dengan perlahan; beri
elastisitas, status bantalan pada tonjolan
 hidrasi, kelembaban, tulang dengan kulit
tekstur, perfusi domba, pelindung siku /
jaringan, pertumbuhan tumit
rambut kulit dan c. Berikan perawatan kulit,
integritas kulit dalam batasi penggunaan
kondisi baik. sabun
b. Tidak ada pigmentasi d. Pertahankan linen
abnormal, lesi, lesi kering, bebas keriput
pada membran e. Anjurkan pasien
mukosa, jaringan menggunakan kompres
parut, kanker, eritema, lembab dan dingin
nekrosis, abrasio dan untuk memberikan
penebalan kulit. tekanan (dari pada
c. Aliran darah pada garukan) pada area
akses hemodialisis pruritus
(shunt) lancar. f. Anjurkan menggunakan
d. Warna kulit sekitar pakaian katun longgar
akses tidak ada
kemerahan (rubor).
e. Suhu disekitar akses
tidak ada peningkatan
(kalor).
f. Tidak ada pembekuan
darah (emboli)
disekitar akses.
g. Tidak ada perdarahan
dan hematoma.
h. Tidak ada edema dan
nyeri.
3. Kamis, 17 Resiko infeksi Setelah dilakukan a. Ajarkan tehnik mencuci
Agustus 2017 berhubungan tindakan keperawatan tangan
08.30 penurunan selama... x 24 jam b. Batasi pengunjung
 hemoglobin diharapkan infeksi tidak c. Cuci tangan sebelum
terjadi. dan sesudah merawat
Kriteria Hasil : pasien
a. Bebas dari tanda-tanda d. Tingkatkan masukan
infeksi gizi yang cukup
b. Angka leukosit normal e. Anjurkan istirahat
c. Keluarga dan pasien cukup
mengatakan tahu f. Pastikan penanganan
tentang tanda-tanda aseptic daerah IV
dan gejala infeksi g. monitor tanda dan
gejala infeksi
h. Pantau hasil
laboratorium
i. Amati faktor-faktor
yang bisa meningkatkan
infeksi
j. monitor TTV
k. kolaborasi pemberian
antibiotik

X. Catatan Keperawatan
No. Tanggal Diagnosa Tindakan Respon klien Ttd
Kamis, 17 I Monitor turgor kulit dan turgor kulit jelek dan piting
Agustus edema edema derajat II
2017 08.30
08.45 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 170/100 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 37,7 C
- RR : 20x
09.00 II Memantau kulit terhadap kulit abu abu mengkilat,
perubahan warna, turgor, tidak ada kemerahan, pitting
vaskular, perhatikan edema derajat II
 kemerahan, ekskoriasi,
observasi terhadap ekimosis,
purpura
09.15 II Mengubah posisi pasien, Pengaman tempat idur
menggerakan pasien dengan terpasang
perlahan
09.30 I Memonitor warna, kualitas warna urine kuning
urine kecoklatan dengan volume
urinal bag 200 cc
10.00 III Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat pasien

10.05 I Monitor intake/output cairan Diit cair masuk 100 cc,

urinal bag 225 cc
11.00 III Mengajarkan tehnik mencuci keluarga mampu
tangan dan batasi pengunjung mempraktekkan cara cuci
tangan yang benar dan
bersedia menerapkannya
sebelum dan sesudah
melakukan kontak dengan
pasien
12.00 I,III Memberikan obat Injeksi injeksi furosemid 20 mg dan
furosemid 20 mg dan paracetamol masuk tanpa
Paracetamol 1 gr/8 jam menimbulkan alergi
intravena
12.45 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 165/110 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 37,6 C
- RR : 20x
13.00 II Mempertahankan linen linen masih kering dan rapi
kering, bebas keriput
13.30 I Menghitung balance cairan Input 24 jam :
 (makan+minum) + infuse +
Injeksi + Air metabolisme
: 200+ 240 + 120 + 100
: 660 cc
Output 24 jam : urin +
IWL/24 jam
: 300 + 300
: 600 cc
Balance Cairan: +60
Jumat, 18 I Monitor turgor kulit dan turgor kulit jelek dan piting
Agustus edema edema derajat II
2017 14.30
15.00 II Memantau kulit terhadap kulit abu abu mengkilat,
perubahan warna, turgor, tidak ada kemerahan, pitting
vaskular, perhatikan edema derajat II
kemerahan, ekskoriasi,
observasi terhadap ekimosis,
purpura
15.15 II Mengubah posisi pasien, Pengaman tempat idur
menggerakan pasien dengan terpasang
perlahan
16.00 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 160/100 mmHg -
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 37,4 C
- RR : 22x
16.30 I Memonitor warna, kualitas warna urine kuning
urine kecoklatan dengan volume
urinal bag 150 cc
17.00 III Mengajarkan tehnik mencuci keluarga mampu
tangan dan batasi pengunjung mempraktekkan cara cuci
tangan yang benar dan
bersedia menerapkannya
 sebelum dan sesudah
melakukan kontak dengan
pasien
18.00 III Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat pasien

18.05 I Monitor intake/output cairan Diit cair masuk 100 cc,

urinal bag 225 cc
18.30 I,III Memberikan obat Injeksi injeksi furosemid 20 mg dan
furosemid 20 mg dan paracetamol masuk tanpa
Paracetamol 1 gr/8 jam menimbulkan alergi
intravena
19.00 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 165/110 mmHg -
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 37,6 C
- RR : 20x
20.00 II Mempertahankan linen mengganti linen dan
kering, bebas keriput pempers
20.30 I Menghitung balance cairan Input 24 jam :
(makan+minum) + infuse +
Injeksi + Air metabolisme
: 200+ 240 + 120 + 100
: 660 cc
Output 24 jam : urin +
IWL/24 jam
: 350 + 300
: 650 cc
Balance Cairan: +10
Sabtu, 19 I Monitor turgor kulit dan turgor kulit jelek dan piting
Agustus edema edema derajat II
2017 08.30
08.45 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 170/100 mmHg -
 - Nadi : 80x/menit
- Suhu : 37,8 C
- RR : 22x
09.00 II Memantau kulit terhadap kulit abu abu mengkilat,
perubahan warna, turgor, tidak ada kemerahan, pitting
vaskular, perhatikan edema derajat II
kemerahan, ekskoriasi,
observasi terhadap ekimosis,
purpura
09.20 II Mengubah posisi pasien, Pengaman tempat idur
menggerakan pasien dengan terpasang, pasien
perlahan dimirngkan ke kanan
09.45 I Memonitor warna, kualitas warna urine kuning
urine kecoklatan dengan volume
urinal bag 2100 cc
10.10 III Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat pasien

10.15 I Monitor intake/output cairan Diit cair masuk 100 cc,

urinal bag 225 cc
11.00 III Mengajarkan tehnik mencuci keluarga mampu
tangan dan batasi pengunjung mempraktekkan cara cuci
tangan yang benar dan
bersedia menerapkannya
sebelum dan sesudah
melakukan kontak dengan
pasien
12.00 I,III Memberikan obat Injeksi injeksi furosemid 20 mg dan
furosemid 20 mg dan paracetamol masuk tanpa
Paracetamol 1 gr/8 jam menimbulkan alergi
intravena
12.55 I,III Memantau tanda vital pasien - TD : 175/110 mmHg -
 - Nadi : 88x/menit
- Suhu : 37,6 C
- RR : 20x
13.00 II Mempertahankan linen linen masih kering dan rapi
kering, bebas keriput
13.30 I Menghitung balance cairan Input 24 jam :
(makan+minum) + infuse +
Injeksi + Air metabolisme
: 200+ 240 + 120 + 100
: 660 cc
Output 24 jam : urin +
IWL/24 jam
: 350 + 300
: 650 cc
Balance Cairan: +10

XI. Catatan Perkembangan

Subjektif, Objektif, Assesement, Planning

No TGL/ JAM DP TTD
(SOAP)

1. Sabtu, 19 Kelebihan volume S: keluarga mengatakan tubuh pasien menjadi

Agustus 2017 cairan berhubungan bengkak
14.30
dengan gangguan O:
mekanisme regulasi Pitting edema derajat I
Tekanan darah : 160/100 mmHg
HR : 88 kali/menit.
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,6 oC
Balance cairan +10
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor intake/output cairan
Monitor HR dan RR
2. Sabtu, 19 Resiko kerusakan S: -
Agustus 2017 integritas kulit O:
14.30 berhubungan dengan Kulit mengkilat abu abu
gangguan metabolisme Pasien bedrest
Pitting edema derajat II
Penurunan kesadaran
Suhu 37,6oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar
Pertahankan linen kering, bebas keriput
Alih baring

3. Sabtu, 19 Resiko infeksi S : Keluarga mengatakan bahwa Ny. S masih sering

Agustus 2017 berhubungan demam
14.30 penurunan hemoglobin DO :
Suhu 37,6oC
Terpasag infus dikaki kanan, DC dan NGT
Penurunan kesadaran dan pasien bedrest
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tingkatkan masukan gizi yang cukup
monitor tanda dan gejala infeksi
monitor TTV
kolaborasi pemberian antibiotik