Criterios de Resultado Indicadores Criterios de Resultado Indicadores

0042 Estado Respiratorio. 040211 Saturacin de Oxgeno 050301 Patrn de Eliminacin

Intercambio Gaseoso
0410 Estado Respiratorio:
Permeabilidad de las Vas Areas
0303 Autocuidados: Comer
1004 Estado Nutricional
040203 Disnea en Reposo 0503 Eliminacin Urinaria 050332 Retencin Urinaria PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DEL
040206 Cianosis
041006 Movilizacin del Esputo hacia fura 080018 Hipertermias
PACIENTE CON SEPSIS
0800 tErmorregulacion
de las Vas Areas 080020 Hiportermia
030310 Coloca la comida en la boca 03051Mantiene una apariencia pulcra DESCRIPCIN DEL PACIENTE ESTANDAR Espacio reservado para la etiquete identificativa
030312 Deglute la Comida 0305 CuidadosEspeciales.higiene
030317 Traga Lquidos
100401 Ingestin de Nutrientes 070307 Fiebre Varn- mujer mayor de 16 aos que presenta un proceso infeccioso generalizado con afeccin de todas sus
100411 Hidratacin 070311 Malestar General
0703 Estado infeccioso
070308 Dolor/Hipersensibilidad
capacidades fsicas desembocando en una situacin de shock (fallo multiorgnico).

0601 01 Presin Arterial 140204 Busca informacion para reducir la

0601 Equilibrio Hdrico 1402 Control ansiedad
ansiedad TIEMPO MEDIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
060103 Presin Venosa Central 140217 Controla la respuesta de ansiedad
060116 Hidratacin Cutnea
050101 Patrn de Eliminacin 000406 Sueo interrumpido Entre 15 das- 2 meses
050104 Cantidad de Heces en relacin a la 000404 Calidad de sueo
0501 Eliminacin Intestinal 0004 Sueo
Dieta 000407 Habito de sueo

110104Hidratacion 00051Facilidad para realizar las actividades de

1101 Integridad tisular.piel y la vidad ALERGIAS: __________________________________________________________________________
110111 Perfusion tisular 0005Tolerancia a la activiidad 000501 Saturacion de o2 en resp a la activi
mucosa
Gravemente Sustancialmente Moderadament Levemente No Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre
comprometido comprometido e
comprometido
comprometido comprometido demostrado
1
demostrado
2
demostrado
3
demostrado
4
demostrado
5
ANTECEDENTES PERSONALES TRATAMIENTO DOMICILIARIO
Ninguno 1
Escaso 2
Moderado Sustancial 3 Extenso 4 Extenso 5
Sustancial Moderado Escasoe Ninguno Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

INTERVENCIONES* INTERVENCIONES*
3900 REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL 3120 INTUBACION Y ESTABILIZACION VIA AEREA
- Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipertermia. -Ayudar en la insercion del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de
- Ajustar la t ambiente a las necesidades del paciente. intubacion y el equipo de emergencias necesarios,colocar al paciente,adm
- Administrar tratamiento antipirtico si esta indicado. medicamentos ordenados, vigilar al paciente por si apareciesen
3740 TRATAMIENTO DE LA FIEBRE complicaciones durante la insercion.
- Tomar la t lo mas frecuente que sea oportuno. -Inflar el balon con una tecnica de minimo volumen oclusivo o de minima
- Administrar tratamiento. fuga NECESIDADES
- Fomentar el aumento de lquidos si procede. -Fijar el tubo con cinta adhesiva o un dispositivo de estabilizacion.
DESCRIPCIN
Taquiipnea,hipoxemia,Incapacidad de mantener una respiracion espontanea por si mismo y
0450 MANEJO DEL ESTREIMIENTO/ IMPACTACIN 3160 ASPIRACION VIA AEREA Respirar con normalidad Atetectasia
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, -Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacion de ventilador o Deshidaratacion,Desnutricion,Alteraciones Metabolicas(Acidosis,
consistencia, forma, volumen y color, si procede. Comer y beber adecuadamente Alcalosis,Hipoglucemia,Hiperglucemia),Hipovolemia(Hipotnsion y PVC bajas
bolsa de resucitacion manualmente
- Identificar los Factores (medicamentosos, reposo en cama ) que puedan Estreimiento(en lods primeros dias de ingreso),Anuria/Oliguria,Sudoracion
-Utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiracion Eliminar los desechos del organismo. profusa,Diarrea(pasados los primeeros dias de ingreso),Abdomen Timpanico.
ser causa del estreimiento. -Utilizar un cateter cuyo diametro sea la mitad de la via aerea del pacinete
Movimientos y mantenimiento de Alteraciones de la integridad cutanea por falta de movilidad:UPP,Contracturas,Pie
- Administracin de la medicacin prescrita. -Anotar el tipo y cantidad de secrecciones obtenidas Equino,Rigideces(Polineuropatia)
postura adecuada.
- Administracin de Enema o Irrigacin si procede. 4200 TERAPIA INTRAVENOSA
Descansar y dormir Alteracin del ritmo Vgilia-Sueo(en pacientes despiertos) e Hipersomnia(en pacientes sedados)
0460 MANEJO DE LA DIARREA -Realizar tecnica aseptica estricta
Seleccionar vestimenta adecuada. Deficit de autocuidado para efectuar la higiene y vestirse
- Comrprobar frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. -Administrar medicamentos iv, segn prescripcion y observar los resultados
Mantener la temperatura corporal Alteraciones de la capacidad de Termoregulacion:Hpotermia e Hipertermia
- Identificar los factores (medicamentosos, bacterias, alimentacin -Examinar el tipo,cantidad,fecha de caducidad,caracter de la solucion y que
Mantener la higiene corporal Edemas
enteral) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de diarrea. no hay daos en el envase
- Consultar al mdico si persisten los signos y sntomas de diarrea. -Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusion o adm del Evitar los peligros del entorno
Comunicarse con otros, expresar Varia entre completamente abolida, pasando por la agitacin y la confusion en pacientes
0590 MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA medicamento:farmaco,dosis,paciente,via y frecuencia correcta. despiertos.Tambien puede existir un nivel adecuado de consciencia y orientacion
- Controlar peridicamente la Eliminacin Urinaria, incluyendo la -Vigilar la frecuencia del flujo iv y el sitio del puncion emociones, necesidades, miedos u
frecuencia, consistenca, olor y color, si procede. -Observar si hay sobrecarga de liquidos y reacciones fisicas opiniones
Ejercer culto a Dios, acorde con su Alterada
- Observar signos y sntomas de Retencin Urinaria. 3590 VIGILANCIA PIEL
0580 SONDAJE VESICAL -Observar su color,calor,pulsos,textura y si hay inflamacion,edema y religin
- Reunir el equipo adecuado para la cateterizacin Trabajar de forma que permita sentirse Alterada
ulceracciones en las extremidades
- Mantener una tecnica asptica estricta. -Observar si hay enrojecimiento,calor extremo o drenaje en la piel y realizado
- mantener un sistema de drenaje cerrado. Participar en todas las formas de Alterada
menbranas mucosas
2380 MANEJO DE LA MEDICACIN 5820DISMINUCION DE LA ANSIEDAD recreacin y ocio
- Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Estudiar, descubrir o satisfacer la En pacientes conscientes preocupacion por su estado de gravedad y evolucion.
prescripcin medica y/o el protocolo. -Explicar todos los procedimientos,incluyendo las posibles sensaciones a curiosidad que conduce a un desarrollo
6550 PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES experimentar con los mismos normal de la salud.
- Observar signos y sntomas de infeccin isotrmicas localizada. -Controlar los estimulos,si procede,de las necesidades del paciente
- Fomentar ingesta de lquidos. -Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad,si estan prescritos
- Obtener muestras para realizar un cultivo si es necesario.
INTERVENCIONES COMUNES A TODA LOS PLANES DE CUIDADOS
7310 Cuidados de enfermera al ingreso 7370 Planificacin de alta * Esta es una muestra de las actividades a realizar por cada intervencin para conocer
7920 Documentacin 8140 Informe de turnos el total de las actividades que se aplican de esta intervencin consultar la NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales 8060 Trascripcin de rdenes
7460 Proteccin de los derechos del paciente
VALORACIN DEL Factores de relacin
DIAGNSTICOS CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO Factores de riesgo
Fecha creacin: 3350 Monitorizacin Respiratoria.
00030 Deterioro de la Respiracin espontnea Factores metablicos 0042 Estado Respiratorio: Intercambio gaseoso 3180 Manejo de las Vas Areas Artificiales.
Fecha resolucin: 3120 Intubacin y estabilizacin de la Va Area.
Fecha creacin:
00031 Limpieza Ineficaz de las Vas Areas Va Area Artificial 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las Vas Areas 3160 Aspiracin de la Va Area.
Fecha resolucin:
Fecha creacin: Deterioro Cognitivo
0303 Cuidados personales: Comer 1803 Ayuda con los Autocuidados. ALimetacin.
00102 Dficit de Autocuidado. Alimentacin
1004 Estado Nutricional 1120 Terapia Nutricional.
Fecha resolucin:
Fecha creacin: 00028 Riesgo de Dficit de Volumen de Factores que influyen en la necesidad de lquidos 4180 Manejo de la Hipovolemia
0601 Equilibrio Hdrico
Fecha resolucin: Lquidos (estados hipercatablicos) 4200 Terapia Intravenosa
Fecha creacin: Actividad Fsica Insuficiente.
00015 Riesgo de Estreimiento 0501 Eliminacin Intestinal 0450 Manejo del Estreimiento/ Impactacin.
Fecha resolucin: Factors Farmacolgicos.
Fecha creacin:
Fecha resolucin:
00013 Diarrrea Efectos Adversos de la Medicacin 0501 Eliminacin Intestinal 0460 Manejo de la Diarrea
Fecha creacin: 0590 Manejo de la Eliminacin Urinaria
00016 Deterioro de la Eliminacin Urinaria Multicasualidad 0503 Eliminacin Urinaria
Fecha resolucin: 0580 Sondaje Vesical
Fecha creacin: Debilidad Generalizada
00092 Intolerancia a la Actividad 0005 Toledrancia a la actividad 0180 Manejo de la elimincaion
Fecha resolucin: Desequilibrio antre aportes y demandas
Fecha creacin: 00047 Riesgo de Deterioro de la Integridad Hipertermia 3590 Vigilancia de la piel
1101Integridad Tisular:piel y mucossas
Fecha resolucin: Cutnea Inmovilizacin Fsica 3660Cuidados de las heridas
Fecha creacin:
Factores Ambientales
00095 Insomnio 0004 Sueo 1850 Fomentar el sueo
Interrupcion por procedimientos terapeuticos
Fecha resolucin:
Fecha creacin: Debilidad 0301Cuidados personales:bao 1801 Ayudad con los autocuidados bao/higiene
00108 Dficit de Autocuidado. Bao/ Higiene
Fecha resolucin: Cansancio 0305 Cuidados personales:higiene 1610 Bao
Fecha creacin: Enfermedad 3740Tratamiento de la fiebre
00007 Hipertermia 0800Termoregulacion
Fecha resolucin: Aumento Tasa metabolica 3900Regulacion de la temperatura corporal
Fecha creacin: Procedimientos Invasivos 6540 Control de infeccion
Fecha resolucin: Alteracion de las defensas primarias y secundarias 0703 Estado infeccioso 1876Cuidados cateter urinario
00004 Riesgo de Infeccin
Desnutricin 0702Estado inmune 3660Cuidados de las heridas
6550Proteccion contra la infeccion
Fecha creacin: Amenaza de Muerte
Fecha resolucin: 00146 Ansiedad Amenaza de cambio en el entorno y en el estado de 1402Control de la ansiedad 5802Disminucion de la ansiedad
salud
PROBLEMAS EN
PRESCRIPCIN INTERVENCIONES
COLABORACIN
4210 Monitorizacion hemodinamica invasiva 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
0590 Manejo de la eliminacin urinaria 2380 Manejo de la medicacin.
2314 Administracin medicacin iv 0580 Sondaje vesical
2304 Administracin medicacin oral. 1876 Cuidados del cateter urinario
Control de Constantes Vitales (TA, FC, FR, PVC, T y Diuresis) 4190 Puncion intravenosa 1100 Manejo de la nutricin.
DERIVADOS DEL Canalizar va periferica. 4200Manejo de la terapia intravenosa 1080 Sondaje gastrointestinal
TRATAMIENTO Administrar tratamiento prescrito, oral iv 1874 Cuidados Del Sondaje gastrointestinal
Administrar dieta adecuada.
Control de Glucemias

4238 Flebotomia;muestra sangre venosa.

4238 Flebotomia;muestra sangre arterial
Analiticas de control segun facultativo. 7820 Manejo de muestras.
DERIVADOS DE Urocultivos, Hemocultivos y Cultivo de Moco, si precisa. 7680 Ayuda en la exploracin.
PRUEBAS Rx trax
Tac o RNM para determinar foco infeccin o presencia de abceso

5260 Cuidados en la agonia

DERIVADOS DEL Fallo Multiorgnico 0740 Cuidados del paciente encamado
Polineuropatia
PROPIO
DIAGNSTICO