Secretara Acadmica

Direccin General de Formacin Integral

Direccin de Formacin Deportiva
Departamento de Actividades Deportivas
Formato de Registro a taller deportivo con
carta responsiva de buena salud (DFD/1)

_______/____________/_______

REGISTRO DE ALUMNOS AL TALLER DE: ______________________________________

Nombre:
Matricula: Semestre: Turno:
Unidad Acadmica:
Carrera:
Fecha de Nacimiento: Edad: Foto
Gnero: ( ) Masculino ( ) Femenino
Domicilio:
Telfono:
E-mail:
Proporcionar nmero de afiliacin en el siguiente rubro:
IMSS: ISSSTE: Otro:
Practica algn deporte? ( ) No ( ) Si Cul?:

CARTA RESPONSIVA Y DE BUENA SALUD

Por medio de la presente, Yo: ___________________________________________________

me comprometo a proporcionar informacin verdica en los registros de ingreso, as como
seguir las normas y lineamientos establecidos para el uso de las instalaciones y material
deportivo con el pleno conocimiento de la responsabilidad y el compromiso de cubrir los daos
ocasionados por su mal uso.

As mismo hago de su conocimiento de gozar de buena salud, no presentando enfermedad

infectocontagiosa, reacciones alrgicas ni padecimiento alguno que impida la practica fsica y
deportiva.

Por lo anterior, deslindo de toda responsabilidad al Tcnico Deportivo y a las Autoridades

Universitarias sobre cualquier problema de salud que se pudiera presentar al momento de
realizar la actividad deportiva.

___________________________ _______________________________
Nombre y firma del alumno Vo.Bo. del Tcnico Deportivo

Fuerza y Corazn Venado!

Av. Universidad No.1001, col. Chamilpa Cuernavaca Morelos C.P. 62209 Tel (777)329-79-12, 329-70-00 ext. 3246
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