A.

KONSEP DASAR
1. Definisi
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan
hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut Secara umum, nyeri didefinisikan sebagai perasaaan tidak
nyaman, baik ringan maupun berat. (Nurarif, A. H; Kusuma Hardhi. 2013)
Nyeri adalah sensori yang tidak nyaman dan pengalaman emosi yang
dihubungkan dengan luka nyata atau potensial atau digambarkan dalam bentuk
luka. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri
yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon
atau perasaan yang identik pada individu.
2. Etiologi
a. Agen cidera, misal biologis (penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ
atau jaringan tubuh), zat kimia (penyebab nyeri karena bahan / zat kimia),
fisik (penyebab nyeri karena trauma fisik), psikologi ( penyebab nyeri yang
bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofreniad
b. Ketunadayaan fisik kronis
c. Ketunadayaan psikososial kronis (NANDA, 2011)
3. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di
korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain d
ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau
mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007)
4. Reaksi terhadap Nyeri
Setiap orang memberikan reaksi nyeri yang berbeda-beda. Ada orang
yang menghadapinya dengan perasaan takut, gelisah dan cemas, ada pula yang
menanggapinya dengan sikap yang optimis dan penuh toleransi. Sebagian orang
merespons nyeri dengan menangis, mengerang dan menjerit-njerit, meminta
pertolongan, gelisah di tempat tidur, atau berjalan mondar-mandir tak tentu arah
untuk mengurangi rasa nyeri. Sedangkan yang lainya tidur sambil
 menggemertakan gigi, mengepalkan tangan, atau mengeluarkan banyak
keringat ketika mengalami. (Iqbal, 2007).
5. Jenis Nyeri
Jenis nyeri ada tiga
a. Nyeri perifer
Nyeri ini ada tida macam: nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang
muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; nyeri viseral, yakni rasa
nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen,
kranium, dan toraks; nyeri alih, yakni nyeri yang dirasakan pada daerah lain
yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral
Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medula spinalis, batang otak,
dan talamus.
c. Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri
timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali nyeri ini muncul karena
faktor psikologis, bukan fisiologis.(Iqbal, 2007).
6. Bentuk Nyeri
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis
a. Nyeri akut
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan
gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah
diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan
kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis
Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa
diketahui atau tidak. Nyeri ini cenderung hilang timbul dan biasanya tidak
dapat disembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebih dalam
sehingga pasien sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini
antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami
insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus
asa dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang
timbul dalam periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari
rasa nyeri misalnya sakit kepala migran.(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul
Chayatin : 2007 hal 209)
7. Intensitas Nyeri
 Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer)
dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0
(untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainya nilai 10 (untuk kondisi nyeri
paling akut hebat. Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan
yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali
ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut
waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal,
seperti tingkat kesadaran, kosentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan
harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalm sebuah skala nyeri
dengan beberapa kategori:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 = nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik).
7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang
biasa dilakukan (pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respons terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan teknik relaksasi dan distraksi).
10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (Iqbal, 2007)
8. Tanda dan Gejala
Gejala orang yang mengalami gangguan aman dan nyaman akibat nyeri adalah :
a. Respon Simpatis
1) Peningkatan tekanan darah
2) Peningkatan suhu
3) Peningkatan respirasi
b. Respon muskular
1) Gelisah
2) Meraba
3) Membatasi respirasi
c. Respon emosional
1) Perubahan perilaku
2) Iritable, merintih dan menangis
3) Ekspresi wajah : menyeringai, masalah
B. PATHWAYS

Stimulasi Nyeri

Kerusakan Jaringan Adanya Tumor Spasme Otot Iskemik

Integumen

Nosireseptor

Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada

bagian medulla spinalis melalui saraf perifer

Thalamus

Kortek selebri

nyeri Krisis situsional

Kerusakan kerangka Keletihan Perubahan status Kerusakan kulit

neuromuskular kesehatan
Cemas Trauma jaringan
Gangguan mobilitas
fisik lunak
 Kurang pengetahuan

Kurang informasi
Sumber : A. aziz alimun, Hidayat, 2005

C. PENGKAJIAN
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit
Faktor pencetus
Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
Keluhan utama
Timbulnya keluhan
Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pernah dirawat
Operasi
Riwayat alergi
Status imunisasi
Kebiasaan obat obatan
c. Pengakajian riwayat nyeri
1) Sifat nyeri ; (P, Q, R, S, T)
P : provocating (pemacu) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau
mengurangi nyeri
Q : quality dan quantity
Supervisial : tajam, menusuk, membakar
Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation (area atau daerah): penjalaran
S : severity atau keganasan : intensitas nyeri
T : time (waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul).
2) Lokasi
3) Intensitas
4) Kualitas dan karakteristik
5) Waktu terjadinya dan interval
6) Respon nyeri
d. Riwayat nyeri, meliputibeberapa aspek antara lain:
Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, meminta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klian menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini
sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu
sumber.
 Intensitas nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan dipercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. dengan
rentang skala dari 0-5 atau 0-10.
Pola. Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi kekambuhan atau interval
nyeri
Faktor presipitasi. Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya
nyeri. Sebagai contoh aktivitas fisik berat dapat menimbulkan nyeri dada.
Selain itu faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas,
stresor fisik dan emosional
Gejala yang menyertai. Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan diare.
Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam mengahadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya.
Respon afektif. Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung
pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan lainya.
Mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan
gagal dalm diri klien.(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal
214).
e. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons non-verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah
satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata
rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah. Selain
ekspresi wajah, respons perilaku lainya adalah vokalisasi(misal berteriak,
menangis, erangan), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan
tubuh tanpa tujuan (misal menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di atas
kasur). Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, tergantung pada
sumber dan durasi nyeri. Dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan
pernafasan, dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal 215).
Vokalisasi: mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur.
Ekspresi wajah: meringis, menggeletukan dahi, mengeryitkan dahi, menutup
mata atau mulut rapat-rapat bahkan sebaliknya, menggigit bibir.
Gerakan tubuh: gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
dan tangan, gerakan ritmik atau menggosok, gerakan melindungi bagian tubuh.
 Interaksi sosial: menghindari percakapan, fokus pada aktivitas untuk
menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian
(Potter, Perry:2005.

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada gangguan rasa nyeri adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan
sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
5. Kurang informasi berhubungan dengan kurang pengetahuan

E. PERENCANAAN
1. Rumusan Prioritas Masalah
2. Tujuan dan Rencana Tindakan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
Perubahan dalam rasa nyaman
Penurunan tingkat nyeri
Melakukan tindakan nyeri
Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
 Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri
dan penerimaan respon klien
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) ;
Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas
hidup sehari-hari yang diperlukan.
Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya. Takikardi,
disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak atau
beraktivitas
Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau kondisi
penyakit
Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari sesuai
dengan kebutuhan

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan

kerusakan neuromuskular
 Tujuan dan kriteria hasil (NOC) ;
Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
Menyangga berat badan
Berjalan dengan menggunakan langkah langkah yang benar
Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan
yang tahan lama
Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan
resiko kerusakan kulit
Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat
tidur ke kursi roda
Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan
mobolitas
Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) :
Pemeliharaan integritas kulit.
Terbebas adanya lesi jaringan
Tidak ada ruam
Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi (NIC) ;
Pantau proses penyembuhan luka
Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas membran
mukosa dan kulit
Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
Kaji tanda tanda vital pasien
Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau.
Kaji adanya tanda tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema,
pruritus dan eksudat.
Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka.
 Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara
enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka.
Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan
absorbent.
e. Kurang informasi berhubungan dengan kuranya pengetahuan
Tujuan dari kriteria hasil (NOC)
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya

Intervensi (NIC)

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th

Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:

Mosby Elsevier

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-

2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi

Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri

Praptiani. Jakarta; EGC.

Nurarif, A. H; Kusuma Hardhi. 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan NANDA

Potter, Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan Praktik,

Edisi 4, Jakarta: EGC.

Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Jakarta:

Salemba Medika.

Smeltzer, S.C., Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

& suddarth, Edisi 8, Jakarta: EGC

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG AMARYLIS 3
RSUD TUGUREJO SEMARANG
 Disusun Oleh :
Arfiana Nurani
P.1337420916004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017