PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HIPERTERMIA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
- Identitas Pasien
Nama : Tn D
Umur : 35 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kutukulon,Jetis, Ponorogo
Tanggal Pengkajian : 18/4/2016, pukul 16:00 WIB
- Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny S.
Umur : 30 th
Hubungan dgn pasien : Istri
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kutukulon,Jetis, Ponorogo

B. RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama Saat Pengkajian : Klien mengatakan badannya panas.
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat pengkajian, klien mengeluh badannya panas, mual dan muntah, tidak
nafsu makan, mual dan muntah terjadi setelah klien makan cukup banyak dan mual
muntah berkurang saat makan sedikit dan hangat.
- Riwayat Kesehatan Dahulu
 Imunisasi : Klien mengatakan terakhir imunisasi saat masih kecil.
Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan pernah terkena gastritis.
Obat-obatan yang pernah di digunakan : -
Riwayat masuk RS : Klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit.
Riwayat kecelakan : -
Riwayat tindakan operasi : -
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang
berat atau menular.
C. GENOGRAM

Tn. N Tn. N
y. y.

N Tn. N Tn. Tn.

y. y.

Tn. N N Tn. D N
y. y. y.

Tn. Tn.

KETERANGAN :
: Laki-Laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Meninggal ------------- : Tinggal Serumah

: Pasien
D. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Apa yang dipikirkan dan diharapkan dari kesehatan saat ini : Pasien memikirkan
kesembuhannya pasien berharap dapat segera sembuh

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi :

Sebelum sakit : Frekuensi makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring
dengan nasi, sayur,lauk dan minum 6 gelas / hari air putih
dan 1 gelas teh
Saat Pengkajian : Frekuensi makan 3x sehari dengan porsi porsi dengan
bubur kasar, sayur, lauk dan buah dan minum 5 gelas
hari air putih.

3. Pola Eliminasi
BAB -sebelum sakit : pasien BAB sehari 2x sehari, dengan feses
berwarna kuning, padat dan tidak mengalami kesulitan
-saat Pengkajian : pasien mengatakan baru 2x sehari tidak ada
kesulitan
BAK - sebelum sakit : pasien BAK dalam sehari sebanyak 6x dan
frekuensinya normal, warna kuning jernih
-saat Pengkajian : pasien mengatakan baru 4x BAK frekuensi
normal, bau khas obat, warna kuning keruh

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4 keterangan
diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur

ROM/ambulasi
0 : mandiri , 1 : alat bantu , 2 : dibantu orang lain , 3 : dibantu orang lain dan alat , 4 :
tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Saat dirumah pasien ketika siang hari hanya bisa tidur selama jam
saja dan pada malam hari hanya bisa tidur selama 5 jam karena kebiasaan bangun
pada tengah malam dan tidur kembali

6. Pola Perceptual
Pasien tidak memiliki gangguan pola perceptual
 7. Hubungan komunikasi dan social
Pasien mengikuti kegiatan bermasyarakatan

8. Konsep Diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan hanya sebagai manusia biasa dan
menerima apa adanya
b. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh
c. Peran diri : pasien bisa melakukan oleh aktivitas yang ringan
d. Harga diri : pasien dapat menerima semua yang terjadi pada dirinya
e. Identitas diri : pasien adalah seorang kepala rumah tangga dengan usia
35 tahun

9. Pola Management Koping Stress

Pasien sedikit mengalami kecemasan terhadap sakit yang diderita sekarang

10. System nilai dan keyakinan

-sebelum sakit : pasien mengatakan giat melakukan kegiatan di masjid
-saat pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan masjid
seperti biasanya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran Umum Compos Mentis.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 80x Permenit
Suhu : 40C
RR : 24x Permenit
c. Antropometri
Tinggi Badan : 164cm
BB : 44kg
Indeks Masa Tubuh : BB/ TB = 46/(1,64) = 17,1
d. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, distribusi rambut
merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan, tidak ada keluhan.
e. Mata
Letak bola mata simetris, gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada
oedema, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, Tekanan Intra Okuler (TIO)
sama, pupil dan refleks cahaya normal, ketajaman mata normal OD = 2/5 OS 3/5,
mata tampak sayu, terdapat kantong mata.
f. Telinga
Kebersihan telinga bersih, tidak ada oedema dan secret, letak telinga simetris,
fungsi pendengaran baik
g. Hidung
Kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung
simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak terdapat polip, funsi
penciuman baik.
h. Mulut dan Faring
- Mulut tampak kotor, ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut
- Bibir : Warna pucat, ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk
- Gusi : Warna merah muda pucat, tidak ada gingivitis
- Gigi : Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan,
abses, dan benda asing (gigi palsu)
- Lidah : Warna putih pucat, kotor, dan pergerakan lidah normal
- Faring : Warna merah muda, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat, tonsil tidak
ada pembesaran
i. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada tekanan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada kaku
kuduk dan mobilitas leher normal.
j. Thorax dan Dada
a) Paru-paru
i. Inspeksi :
- Bentuk dada : Normochest
- Tipe pernafasan : Hidung
- Pola nafas : Teratur
- Pernafasan cuping hidung : Tidak
- Sesak nafas : Tidak
 - Batuk : Tidak
- Penggunaan alat bantu nafas : Tidak
ii. Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama
iii. Perkusi : sonor
iv. Auskultasi : tidak ada suara tambahan

b) Jantung:
i. Inspeksi : Ictus cordis nampak pada ICS 5 mid clavicula
sinestra
ii. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinestra
iii. Perkusi : Pekak
iv. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 tunggal
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada
oedema, bising usus 9x permenit, terdapat nyeri tekan.
l. Integument
a) Kebersihan : kulit bersih dan baik
b) Kehangatan : terjadi dengan baik
c) Warna : sawo matang
d) Kelembapan : kulit lembab
e) Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

m. Genetalia dan sekitarnya : tidak ada lesi, pertumbuhan rambut pubis merata, tidak
ada kelainan

n. Status Neurologi
1. Tingkat kesadaran : tingkat kesadaran baik/normal
2. Tanda-tanda perangsangan otak : tidak kejang
3. Uji syaraf cranial :
-syaraf 1 : klien dapat membeda-bedakan bau-bauan
-syaraf 2 : klien mampu menggerakkan bola mata, reflex
pupil isokor
-syaraf 3 : klien mampu menggerakkan bola mata dengan
baik
-syaraf 4 : klien mampu merespon reflex pupil terhadap
cahaya
-syaraf 5 : klien dapat membedakan halus dan kasar
-syaraf 6 : klien dapat menggerakkan bola mata dengan baik
-syaraf 7 : klien dapat mengangkat alis dengan baik
-syaraf 8 : klien mampu mendengarkan dengan baik
 -syaraf 9 : klien dapat merasakan saat menelan
-syaraf 10 : klien mampu berbicara dengan baik
-syaraf 11 : klien mampu menggelengkan dan menengokkan
kepala dengan baik
-syaraf 12 : klien dapat menggerakkan lidah dengan baik

4. Fungsi motorik
Semua gerakan terkoordinasi dengan baik dan disadari oleh klien

5. Fungsi sensorik
Indra perasa baik, respon terhadap sentuhan, indra pendemgaran baik,
indra penciuman baik dan mampu membedakan bau-bauan

6. Reflex fisiologis
Reflex bisep (+/+), trisep (+/+), brancoradialis (+/+), patella (+/+)
7. Reflex patofisiologis
Babinsky (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer
(-/-), gonda (-/-), openheim (-/-), bing (-/-)

o. Ekstremitas atas
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan
parut, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +
p. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan
parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski +
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak dikaji
G. THERAPHY
a. RL 20 tts/mnt mempunyai fungsi untuk mengatasi kehilangan cairan ektraseluler
abnormal yang akut.
b. PCT 3x350 mg mempunyai fungsi sebagai anagesik dan antipeuretik dengan sedikit
efek anti inflamasi dan juga dapat menghilangkan rasa sakit dan suhu tubuh yang
tinggi.