PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Nama Karyawan : Bagian :

NIK : Tanggal Masuk :
Jabatan : Periode Penilaian :

Petunjuk Pelaksanaan :
Berikan tanda cheklist () pada kolom jawaban.

I. Penilaian Berdasarkan Observasi Dan Judgement Oleh Atasan Ybs (Bobot 35 %)

A. Disiplin & Perilaku Dalam Pelayanan (Bobot 15 %)
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ybs menyelesaikan pekerjaannya hingga tuntas tanpa diperintah?
2 Apakah ybs memiliki inisiatif untuk menyelesaikan masalah yang timbul dalam pekerjaan?

3 Apakah ybs mempunyai inisiatif untuk bertanya apabila ada hal yang kurang dimengerti?
4 Apakah ybs menginfokan pekerjaan yang belum selesai ke petugas selanjutnya pada saat
tukar dinas?
5 Apakah ybs melakukan salam sapa kepada pasien, dokter atau rekan kerja lainnya?
6 Apakah ybs melakukan pemakaian telepon (menerima dan menelepon) sesuai dengan
SOP?
7 Apakah ybs tidak menggunakan handphone (untuk keperluan pribadi) pada saat
melakukan pekerjaan atau di depan counter pelayanan pasien?
8 Apakah ybs tidak mengobrol, makan atau minum di counter pelayanan pasien?

9 Apakah ybs memiliki inisiatif untuk memanfaatkan waktu luang dengan menambah ilmu
pengetahuan (membaca SOP atau bacaan yang bersangkutan dengan pekerjaanya)?

10 Apakah ybs memakai seragam, name tag, hairnet bila rambut sudah mengenai bahu,
kerudung seragam untuk yang memakai kerudung, berambut pendek dan rapi untuk laki-
laki serta sepatu warna hitam ?
11 Apakah ybs memperhatikan kerapihan dan kebersihan penampilan saat bekerja?
12 Apakah ybs memperhatikan kebersihan peralatan dan lingkungan tempat bekerja?
13 Apakah yang bersangkutan menyimpan tas dan perlengkapan pribadi lainnya di loker /
tempat yang sudah disediakan?
14 Apakah ybs mau melaksanakan tugas yang diberikan atasan?
15 Apakah ybs mau menerima kritik dan saran dari atasan?

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Dinilai oleh
Disetujui oleh
Karyawan yang dinilai

B. Kualitas dan Pengetahuan Pekerjaan (Bobot 10 %)

 Asisten Apoteker
Jawaban
No. Pertanyaan
1 2 3 4
1 Apakah karyawan yang bersangkutan mengetahui tempat penyimpanan obat
yang ada di farmasi ?
2 Apakah karyawan ybs mengetahui alur penerimaan dan penyerahan resep
rawat jalan ?
3 Apakah karyawan ybs mengetahui alur penerimaan dan penyerahan resep
rawat Inap ?
4 Apakah karyawan ybs mengetahui tempat pembayaran di kasir dengan cara
yang benar ?
5 Apakah karyawan ybs bisa menginput resep rawat jalan ke komputer dengan
benar ?
6 Apakah karyawan ybs bisa menginput resep rawat inap ke komputer dengan
benar ?
7 Apakah karyawan ybs bisa menginput resep depo ke komputer dengan benar
?
8 Apakah karyawan ybs bisa membaca resep dokter dengan benar ?
9 Apakah karyawan ybs bisa menginput pembelian obat bebas dengan benar ?
10 Apakah karyawan ybs bisa membuat etiket resep dari dokter ?
11 Apakah karyawan ybs bisa meracik obat dan membagi obat dengan rata ?
12 Apakah karyawan ybs mengetahui cara menstransfer obat dari farmasi ke
depo atau dari depo ke farmasi ?
13 Apakah karyawan ybs mengetahui cara pengadaan obat yang ada di
farmasi ?
14 Apakah karyawan ybs mampu memberi obat kepada pasien dengan baik dan
benar ?

II. Penilaian Berdasarkan Data SDM Personalia (Bobot 15%)

No. Pertanyaan Nilai

1 Apakah kehadiran ybs selalu tepat waktu ?

(Tidak melebihi ketentuan SDM)
- Tidak pernah terlambat, nilai = 100
- Terlambat satu kali, nilai = 80
- Terlambat 2 s/d 4 kali, nilai = 50
- Terlambat diatas 5 kali, nilai = 20

2 Apakah karyawan ybs selalu mengikuti pelatihan yang dilaksanakan oleh diklat?
- Mengikuti diklat 100%, nilai = 100
- Mengikuti diklat 80% s/d 99%, nilai = 80
- Mengikuti diklat 60% s/d 79%, nilai = 50
- Mengikuti diklat dibawah 60%, nilai = 20

3 Apakah karyawan ybs melalukan bertukar dinas sesuai dengan peraturan yang ada?
- Tukar dinas kepentingan pribadi 1 kali dalam 1 bulan dan maks 6 kali, nilai = 100
- Tukar dinas kepentingan pribadi 2 kali dalam 1 bulan, nilai = 80
- Tukar dinas kepentingan pribadi 3 kali dalm 1 bulan, nilai = 50
- Tukar dinas kepentingan pribadi lebih dari 3 kali dalam 1 bulan, nilai = 20

4 Apakah karyawan ybs masuk bekerja (tidak absen) sesuai peraturan yang ada ?
- Selalu masuk kerja ( tidak pernah mangkir), nilai = 100
- Tidak masuk kerja (mangkir) 1 hari dalam 6 bulan, nilai = 50
- Tidak masuk kerja ( mangkir) lebih dari 1 hari dalam 6 bulan, nilai = 0