LAPORAN

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 1 : KEPATUHAN DOKTER DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan

No Tanggal No. RM metode S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

1
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : .................................................................................. :

Identitas Pasien Dekubitus

No Tanggal No. RM (Nama, umur, Diagnosa Ket
Ya Tidak
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

2
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 3 : KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : .................................................................................. :

Konsultasi Perawat kepada dokter dengan metode

No Tanggal No. RM S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

3
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 4 : KEPAYUHAN BIDAN DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : .................................................................................. :

Konsultasi Bidan kepada dokter dengan metode

No Tanggal No. RM S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

4
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 5 : KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : .................................................................................. :

Waktu
Tenggang
Identitas Pasien Jam Pasien
Jam Pasien pasien
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Meninggal
Masuk IGD datang
Jenis Kelamin) Di IGD
sampai
meninggal

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

5
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 6 : PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Paien Triage

Diagnosa
No Tanggal No. RM (Nama, Umur,
Masuk Hijau Kuning Merah
Jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

6
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 7 : RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Tenggang
Identitas Pasien Jam Pasien
Jam Pasien Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Diperiksa
Masuk IGD Pelayanan
Jenis Kelamin) oleh dokter
dokter

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

7
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 8 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI UMUM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam pasien
Identitas Pasien Jam pasien
datang/ Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa diperiksa di
mendaftar di Tenggang
Jenis Kelamin) Poli Umum
Poli Umum

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

8
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 9 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI SPESIALIS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam pasien Jam pasien

Identitas Pasien
datang/ diperiksa di Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa
mendaftar di Poli Tenggang
Jenis Kelamin)
Poli Spesialis Spesialis

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

9
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 10 : PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM Status Kehamilan Status Persalinan
(Nama, Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

10
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 11 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA EKLAMSIA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Status Status Penyebab
No Tanggal No. RM Pasien
Kehamilan Persalinan Kematian
(Nama,Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

11
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 12 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Status Status Penyebab
No Tanggal No. RM Pasien
Kehamilan Persalinan Kematian
(Nama,Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

12
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 13 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Status Status Penyebab
No Tanggal No. RM Pasien
Kehamilan Persalinan Kematian
(Nama,Umur)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

13
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 14 : RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Jam Pasien Jam Pasien Waktu

No Tanggal No. RM
(Nama, Umur) Datang Dilayani Tenggang

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

14
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 15: RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT <1 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam
ditegakkanya
Identitas Pasien diagosa pasien Jam selesai
No Tanggal No. RM Waktu tenggang
(Nama, Umur) dengan persalinan
persalinan
penyulit

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

15
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 16 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC ELEKTIF < 24 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam
Identitas
ditegakkannya Jam
Pasien Status Waktu
No Tanggal No. RM diagnosa pasien dilakukannya
(Nama, Kehamilan tenggang
persalinan SC elektif
Umur)
dengan SC

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

16
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 17 : WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF < 24 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Jam
Pasien Jam
Ditegakannya Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Diagnosa dilakukannya
pasien perlu tenggang
Umur, Jenis Operasi
Operasi
Kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

17
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 18 : PENGISIAN MARKING SITE BEDAH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Jenis
No Tanggal No. RM (nama, Umur, Diagnosa Jenis Operasi
Penandaan
Jenis Kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

18
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 19 : KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Penyebab
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Jenis Operasi
Kematian
Jenis Kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

19
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 20 : INSIDEN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN

SETELAH OPERASI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Tertinggalnya Benda

Pasien Asing didalam tubuh
Jenis
No Tanggal No. RM (Nama, Diagnosa pasien setelah operasi Ket
Operasi
Umur, jenis
Kelamin) Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

20
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 21 : KOMPLIKASI ANASTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI

ANASTHESI DAN SALAH PENEMPATAN ANASTHESI ENDOTRACHEALTUBE

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien Jenis Jenis
No Tanggal No. RM Diagnosa Komplikasi
(nama, umur, Operasi Anasthesi
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

21
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 22 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Lokasi
No Tanggal No. RM (Nama,umur,jenis Diagnosa Jenis Operasi
Operasi
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

22
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 23 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (Nama,umur,jenis Diagnosa Jenis Operasi
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

23
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 24 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH TINDAKAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM Diagnosa Jenis Operasi
(nama,umur,jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

24
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 25 : PENGISIAN CECK IN, TIME OUT, CHECK OUT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien Pengisian Pengisian Pengisian
No Tanggal No. RM
(nama, umur, Check In Time Out Check Out
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

25
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 26 : KEJADIAN PULANG PAKSA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Pasien

No Tanggal No. RM Diagnosa
(nama, umur, jenis kelamin) Pulang/ Keluar RS

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

26
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 27 : PEMBERIAN KONSELING ROKOK PADA PASIEN JANTUNG

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien Riwayat
No Tanggal No. RM Diagnosa Jenis Konseling
(nama, umur, Perokok
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

27
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 28 : PEMBERIAN KONSELING ROKOK PADA PASIEN PNEUMONA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien Riwayat
No Tanggal No. RM Diagnosa Jenis Konseling
(nama, umur, Perokok
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

28
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 29 : PASIEN AMI >18 TAHUN YANG MANDAPAT ASPIRIN < 24 JAM SEJAK
PASIEN TIBA DI RS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien Jam
Jam pasien Jenis Obat
No. (nama, Pasien
No Tanggal Diagnosa mendapatkan yang Dosis
RM umur, Masuk
pengobatan dinerikan
jenis RS
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

29
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 30 : PERESEPAN ASPIRIN PADA PASIEN AMI YANG AKAN PULANG

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Pasien Obat yang

No.
No Tanggal (nama, umur, Diagnosa Pulang/Keluar diresepkan Dosis
RM
jenis kelamin) RS pulang

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

30
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 31 : RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN

KASUS YANG SAMA< 72 JAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Tanggal / Jam Tanggal/
No No. RM (nama, umur, Diagnosa Keterangan
Masuk Jam Keluar
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

31
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 32 : TERLAYANINYA PASIEN MASUK HCU

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................
Identitas
Pasien
Jam Pesan Jam Masuk
No Tanggal (Nama, Diagnosa Keterangan
Kamar HCU HCU
Umur, Jenis
Kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

32
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 33 : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR- 2500 GR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM BB Bayi Status bayi
(nama, umur, jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

33
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 34 : KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH

SELESAI PELAYANAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Anamnesis &

(nama.TTL,jenis TTL Pemeriksaan Diagnosa Terapi TTD
No No RM kemalin,alamat) Fisik
TL L TL L TL L TL L TL L TL L

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

34
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 35 :WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN

RAWAT JALAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal No. RM Alur Penyimpanan Tenaga Keterangan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

35
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 36 : WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIK PELAYANAN

RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal No. RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

36
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 37 : KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH MENDAPATKAN

INFORMASI YANG JELAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Pemberian Informed

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Informasi Consent
kelamin)
Ya Tidak Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

37
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 38 : KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN 1,2,3,4,5

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No.
No Tanggal
RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

38
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 39 : TERSEDIANYA LAPORAN DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSA

KLINIS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No.
No Tanggal
RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

39
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 40 : KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DENGAN SISTEM UDD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien Kesalahan Pembaerian
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Obat
kelamin) Nama Obat Dosis

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

40
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 41 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI <15 MENIT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam Obat
Jam Masuk
No Tanggal No. RM Jenis Obat Diserahkan ke Masa Tenggang
Resep
Pasien

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

41
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 42 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN < 30 MENIT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam Obat
Jam Masuk
No Tanggal No. RM Jenis Obat Diserahkan ke Masa Tenggang
Resep
Pasien

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

42
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 43 :TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien Kesalahan Pembaerian
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Obat
kelamin) Nama Obat Dosis

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

43
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 44 : KEJADIAN STOK OBAT ESSENSIAL KOSONG

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Nama Obat Jumlah Obat Masuk Jumlah Obat Keluar

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

44
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 45 : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN

LABOATURIUM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................
Jam Petugas Jam Petugas Petugas
Jenis
No Tanggal No. RM Diambil Pengambil Penyerahan Penyerahan Penerima
Pemeriksaan
Sampel Sampel Hasil Lab Sampel Hasil Lab

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

45
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 46 : ANGKA KEJADIAN REJECT HASIL RONTGEN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal No. RM Jenis Rontgen Hasil Rontgen Keterangan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

46
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 47 : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No. Nama Waktu

No Tanggal Diagnosa Umur Jenis Diet Keterangan
RM Pasien Pemberian

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

47
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 48 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No. Nama Waktu

No Tanggal Diagnosa Umur Jenis Diet Keterangan
RM Pasien Pemberian

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

48
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 49 : SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jenis Waktu
No Tanggal No. RM Nama Pasien Diagnosa Umur Keterangan
Diet Pemberian

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

49
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 50 : PERSENTASE KETEPATAN WAKTU PELAYANAN KONSULTASI GIZI

DI INSTALASI RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien
Penjelasan
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Jenis Diet waktu
mengenai gizi
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

50
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 51 : COST RECOVERY

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Tarif Efiesiensi

No Tanggal No. RM Keterangan
pasien biaya baiaya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

51
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 52 : KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Tanggal No. RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

52
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 53 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN

PASIEN RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien
Status Tgl Penjelasan
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa
Pembayaran masuk Pembiayaan
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

53
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 54 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN IMBALAN (INTENSIF) SESUAI

KESEPAKATAN WAKTU

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Nama
No Tanggal Pekerjaan Jabatan Gaji Pokok Intensif
Karyawan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

54
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 55 : KETEPATAN WAKTU PEMBAYARAN PIUTANG PASIEN KE RS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Status Ket
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

55
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 56 : PERSENTASE KEHADIRAN ABSENSI KERJA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jumlah
Nama
No Tanggal Pekerjaan Jabatan Hari Ket
Karyawan Izin Cuti
Kerja

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

56
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 57 : PERSENTASE KEHADIRAN LSI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Hari/Tanggal Kegiatan Jumlah Peserta Ket

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

57
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 58 : PERSENTASE KEHADIRAN KEJIAN SENIN-JUMAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Hari/Tanggal Kelompok Jumlah Kegiatan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

58
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 59 : KETEPATAN WAKTU PENGUSULAN KENAIKAN PANGKAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Waktu
Nama Awal Bekerja Masa Pengusulan
No Tanggal Pekerjaan Jabatan
Karyawan di RS Kerja Kenaikan
Pangkat

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

59
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 60 : KETEPATAN WAKTU PENGURUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Waktu
Nama Awal Bekerja Masa Pengurusan
No Tanggal Pekerjaan Jabatan
Karyawan di RS Kerja Kenaikan
Gaji

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

60
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 61 : ANGKA KEPUASAN PEGAWAI BERDASARKAN SURVEY KEPUASAN

PEGAWAI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Nama
No Tanggal Pekerjaan Jabatan Masa Kerja
Karyawan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

61
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 62 : TINDAKAN LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMUAN TINGKAT

DIREKTUR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Anggota Tema Pertemuan Hasil Pertemuan Rencana Tindak Lanjut

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

62
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 63 : KETEPATAN WAKTU PENGUMPULAN LAPORAN AKUNTABILITAS

KINERJA

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No.
No Tanggal
RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

63
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 64 : PEMBERI PELAYANAN KEGAWATDARURATAN YANG

BERSERTIFIKASI YANG MASIH BERLAKU

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Nma Sertifikat Masa

No Tanggal Pendidikan Jenis Pelatihan
Karyawan Pelatihan Berlaku

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

64
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 65 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IGD

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

65
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 66 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IRJ

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

66
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 67 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IRI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

67
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 68 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN IKO

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

68
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 69 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN IKB

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

69
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 70 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN HCU

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

70
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 71 : SURVEY KEPUASAN PEANGGAN PERINATOLOGI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

71
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 72 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN RADIOLOGI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

72
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 73 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN FARMASI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

73
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 74 : SURVEY KEPUASAN PELANGGAN LABORATURIUM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

74
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 75 : KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Nama Alat Status Tgl Rusak Tgl Diperbaiki

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

75
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 76 : PERSENTASE JUMLAH ALAT YANG LOLOS UJI KALIBRASI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Uji Kalibrasi
No Nama Alat Status
Lolos Tidak lolos

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

76
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 77 : KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Nama Alat Jumlah Status Jadwal Kalibrasi

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

77
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 78 : PERSENTASE SDM DI UNIT KERJA SAAT JAGA MALAM

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Petugas
No Tanggal
Pagi Siang Malam

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

78
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 79 : PERSENTASE TIDAK TERTAMPUNGNYA KENDARAAN DI AREA

PARKIR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Jumlah Motor Jumlah Mobil

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

79
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 80 : TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN HILANG

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Nama linen Jumlah Status

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

80
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 81 : KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT

INAP

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jumlah
No Tanggal Nama Linen Linen Status Ket
Bersih

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

81
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 82 : BAKU MUTU LIMBAH CAIR

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No.
No Tanggal
RM

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

82
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 83 : TINGKAT KEPATUHAN PENGISIAN SIM OLEH PETUGAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Status SIM
No Tanggal Petugas No.RM Nama Pasien Tidak
Lengkap
Lengkap

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

83
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 84 : PERSENTASE ANGGOTA TIM PPI YANG TERLATIH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
No Tanggal Nama Anggota Jenis Pelatihan Waktu Pelatihan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

84
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 85 : KEGIATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH

SAKIT

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jenis Infeksi
Identitas Pasien Infeksi
No Tanggal No. RM
(nama,umur,jenis kelamin) INOS ISK Jarum ILO
Suntik

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

85
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 86 : ANGKA KEJADIAN ISK

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jenis Infeksi
Identitas Pasien Infeksi
No Tanggal No. RM
(nama,umur,jenis kelamin) INOS ISK Jarum ILO
Suntik

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

86
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 87 : ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jenis Infeksi
Identitas Pasien Infeksi
No Tanggal No. RM
(nama,umur,jenis kelamin) INOS ISK Jarum ILO
Suntik

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

87
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 88 : ANGKA KEJADIAN ILO

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Jenis Infeksi
Identitas Pasien Infeksi
No Tanggal No. RM
(nama,umur,jenis kelamin) INOS ISK Jarum ILO
Suntik

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

88
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 89 : SURVEY KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Jumlah Jawaban
No Tanggal No. Responden Persentase (%) Ket
Ya

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

89
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 90 : TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT

KECACATAN/ KEMATIAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Alasan pasien jatuh Akibat
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

90
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 91 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

91
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 92 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

92
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 93 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

93
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 94 : ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas pasien
No.
No Tanggal (nama,umur,jenis Diagnosa Kesadaran Kekuatan otot Ket
RM
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

94
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 95 : INSIDEN KESALAHAN TRANSFUSI

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien Jenis Darah
Gol
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa yang Efek
Darah
kelamin) dibutuhkan

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

95
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 96 : PERSENTASE ANGKA KESEMBUHAN PASIEN TBC

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Riwayat
Identitas Pasien
Lama Status Keluar Hospitalisasi
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis
dirawat pasien dengan kasus
kelamin)
sama

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

96
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 97 :TERSEDIANYA APD DI SETIAP RUANGAN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
No Tanggal Jenis APD Jumlah Status

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

97