SINBA-SIS-SS-01-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA FECHA:

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL:
1. MDICO PASANTE, 2. MDICO GENERAL, 3. MDICO RESIDENTE, 4. MDICO ESPECIALISTA, 5. PASANTE DE ENFERMERA, 6. ENFERMERA, 7. PASANTE DE NUTRICIN, 8. NUTRILOGO, 9. HOMEPATA, 10. MDICO TRADICIONAL, 88. OTROS
SERVICIO:1. CONSULTA GENERAL, 2. HOMEOPATA, 3. SERVICIO AMIGABLE, 4. MEDICINA TRADICIONAL, 5. CIRUGA, 6. MEDICINA INTERNA, 7. PEDIATRA, 8. GINECOOBSTETRCIA, 9. OFTALMOLOGA, 10. OTORRINOLARINGOLOGA, 11. TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA, 88. OTROS
PROMO-
COBER- SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIO CIN DE

EVENTOS
RELACIN TEMPORAL POR MOTIVO
DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

OTROS
LA SALUD
TURA EMBARAZO PUERPERIO EDA'S IRA'S

PRUEBA EDI
PESO PARA LA TALLA < 5 AOS

< 5 AOS

APLICACIN CDULA CNCER

PREVENCIN DE ACCIDENTES

EN CONTROL Y SEGUIMIENTO
CONFIRMACIN DE CNCER
PROGRAMA SEGN MOTIVO

ALTO RIESGO PRIMERA VEZ

RELACIN TEMPORAL POR

RELACIN TEMPORAL POR

UNIDAD CONSULTANTE TM
TRIMESTRE GESTACIONAL
MEDICIONES: PESO/TALLA

NMERO DE SOBRES VSO

NMERO DE SOBRES VSO
PRIMERA VEZ EN EL AO

SINT. RESPIRATORIO TB

INFECCIN PUERPERAL

PLAN DE TRATAMIENTO

CONSULTA INTEGRADA
FECHA DE NACIMIENTO

MADRE INFORMADA EN
RELACIN TEMPORAL

RESULTADO BATELLE

RELACIN TEMPORAL

RELACIN TEMPORAL

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

TERAPIA HORMONAL
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE DIAGNSTICO

16 MESES A 4 AOS

TIPO TRATAMIENTO
CLAVE DE LA EDAD

SEGURO POPULAR

CONTRAREFERIDO
ACEPTANTE DE PF
COMPLICACIONES
OTRAS ACCIONES
IMC 10 - 19 AOS

IMC 5 A 19 AOS

REFERIDO POR
SUBSECUENTE
(MENOPAUSIA)

LNEA DE VIDA
TRATAMIENTO
RECUPERADO
PRIMERA VEZ

PROMOCIN
RESULTADO
PUERPERIO

NIO SANO
PROSPERA

NEUMONA
MIGRANTE
INDGENA
EDAD

SEXO

TIPO
No.

1 2 3 4 RT 5 6 RT 7 8 9 RT RT 10 11 11 RT 12 6 13 14 15 16 RT 17 RT 18 RT 19

NO SE REGISTRO INFORMACIN CON LAS OPCIONES SELECCIONADAS

RELACIN TEMPORAL: 1. PRIMERA VEZ. 2. SUBSECUENTE 5. PROGRAMA: 1. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, 2. CRNICO DEGENERATIVAS, 3. OTRAS ENFERMEDADES, 4. A SANOS 12. PESO PARA LA TALLA: 1. OBESIDAD, 2. SOBREPESO, 3. NORMAL, 4. DESNUTRICIN LEVE, 5. DESNUTRICIN MODERADA, 6. DESNUTRICIN GRAVE

1. CLAVE DE EDAD: D. DAS, M. MESES, A. AOS 6. IMC: 1. OBESIDAD, 2. SOBREPESO, 3. NORMAL, 4. BAJO PESO 13. EDI TIPO: 1. INICIAL, 2. SUBSECUENTE

2. SEXO: 1. HOMBRE, 2. MUJER 7. TRIMESTRES: 1. PRIMERO, 2. SEGUNDO, 3. TERCERO 14. RESULTADO EDI: INICIAL: 1. VERDE, 2. AMARILLO, 3. ROJO

3. DERECHOHABIENCIA: 1. IMSS, 2. ISSSTE, 8. OTRA 8. COMPLICACIONES: 1. DIAGNSTICO DE DM, 2. INFECCIN URINARIA, 3. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, 4. HEMORRAGIA SUBSECUENTE: 4. RECUPERADO DE REZAGO, 5. RECUPERADO DE RIESGO DE RETRASO, 6. EN SEGUIMIENTO

4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a. 1. VER, 2. ESCUCHAR, 3. CAMINAR, 4. USAR BRAZOS/MANOS, 5. APRENDER/RECORDAR, 9. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: 1. CON ANLISIS CLNICOS, 2. PREINSCRIPCIN DE CIDO FLICO, 3. APOYO A TRASLADO OBSTTRICO 15. RESULTADO BATELLE: 1. MAYOR O IGUAL A 90, 2. DE 89 A 80, 3. MENOR O IGUAL A 79

6. CUIDADO PERSONAL, 7. HABLAR/COMUNICARSE, 8. EMOCIONAL/MENTAL, 9. NINGUNA 10. PURPERA ACEPTANTE PF: 1. HORMONAL, 2. DIU 16. APLICACIN DE CDULA CNCER EN EL AO: 1. PRIMERA VEZ, 2. SEGUNDA VEZ

b: 1. POCA DIFICULTAD, 2. MUCHA DIFICULTAD, 3. NO PUEDE HACERLO, 9. SIN DIFICULTAD 11. OTROS EVENTOS: 1. PERI Y POSTMENOPAUSIA, 2. ITS, 3. APOYO PSICOEMOCIONAL, 4. PATOLOGA MAMARIA BENIGNA, 5. CNCER MAMARIO 17. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1. A, 2. B, 3. C

c: 1. ENFERMEDAD, 2. EDAD AVANZADA, 3. NACI AS, 4. ACCIDENTE, 5. VIOLENCIA, 6. OTRA CAUSA, 9. SIN DIFICULTAD 6. COLPOSCOPA, 7. CNCER CERVICOUTERINO 18. IRA TRATAMIENTO: 1. SINTOMTICO, 2. ANTIBITICO

19. REFERIDO POR: 1. EMBARAZO ALTO RIESGO, 2. SOSPECHA DE CNCER < 18 AOS, 3. IRA'S, 4. NEUMONA, 5. OTRAS

SIS-2017
Fuente: Sistema nico de Informacin de los Servicios de Salud de Yucatn (SUISSY). Fecha y hora de impresin: 02/02/2017 20:19:24