Skenario Kasus

Nama: Nn. E usia 7 tahun, jenis kelamin: perempuan, agama: muslim, status perkawinan:
single, pekerjaan: pelajar, tanggal masuk: 26/4/2013, diagnosis sementara: Luka Bakar
assesment lakukan: 5 agustus 2013. Riwayat penyakit ini: orang (luka terbakar) kecelakaan
itu terjadi pada hari Kamis 18 April 2013. Itu terjadi karena api yang dimulai dari lampu yang
dibakar oleh ibunya. klien datang pada 26 April 2013 ke Rs Soedarso dia punya keluhan luka
bakar dikakinya. Dia juga merasa sakit tidak hanya pada kakinya tetapi juga di lengannya.
Kelemahan itu terjadi secara menyeluruh. Riwayat penyakit masa lalu: pasien tidak dirawat
di rumah sakit sebelumnya. dan hanya punya batuk, pilekdan demam, pemeriksaan fisik
kepala pasien: konjungtiva tampak anemis, bibir lembab, mata normal, dia berbicara yang
baik. RR : 19 kali / menit, itu dalam kondisi baik, suara respirasi normal (vesikular), dada
simetris. Jantung: bunyi jantung terdengar untuk S1 dan S2. Nadi 96 kali / menit, Suhu 370C,
jumlah luka bakar 35%. Luka etiologi trauma (kontak dengan api) lokasi anatomi luka.
Kedua kaki terdapateksudat. Besar warna eksudat sanguinous eksudat sepsis lokal
eritematosa sekeliling kulit nekrotik jaringan / eschar, slough kuning 90% dan pada jaringan
lunak pada luka tidak tampak bergranulasi. Skala nyeri 8-10. nyeri terasa saat disentuh ketika
dilakukan perawatan luka . fase perubahan penyembuhan luka radang cronic. Terapi:
sefotaksim 3x500mg IV, ketorolac 10 mg IV + RL 20tpm, Antrain (metamizol natrium)
20tpm 2x200mg IV, ranitidine 2x200gr, mebo, salep metronidazol.

Pengkajian : 5agustus 2013 Jam : 07:30 WIB

Tgl. Masuk : 26 April 2013 Jam : 16: 45 WIB

Ruang : Anggrek

1. PENGKAJIAN

a. Identitas pasien

Nama : Nn E

Umur : 7 Tahun

Alamat : Gombong
 Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status : Pelajar

Tgl. Masuk : 26 April 2013

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Umur : 45 Tahun

Alamat : Gombong

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Hub dengan klien : Ibu

c. KELUHAN UTAMA

Nyeri

d. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien datang pada 26 April 2013 ke Rs Soedarso dia punya keluhan luka bakar
dikakinya. Dia juga merasa sakit tidak hanya pada kakinya tetapi juga di lengannya.
Pengkajian nyeri : P : pasien mengatakan nyerinya bertambah saat dilakukan
perawatan luka, P : pasien mengatakan nyerinya berkurang ketika istirahat, Q : pasien
mengatakan nyerinya seperti terbakar ,R : pasien mengatakan nyerinya terasa pada
kedua kakinya dan menyebar kelengannya, S : pasien mengatakan skala nyeri10, T :
pasien mengatakan nyerinya terus menerus .TTV : TD : 100/70 mmHg, N :
96x/menit, S : 37oC, RR : 19x/menit.

Saat dikaji diruang anggrek pasien masih mengeluh nyeri,P :pasien mengatakan
nyerinya bertambah saat dilakukan perawatan luka, P : pasien mengatakan nyerinya
berkurang ketika istirahat, Q : pasien mengatakan nyerinya seperti terbakar, R : pasien
 mengatakan nyerinya terasa pada kedua kakinya dan menyebar kelengannya, S :
pasien mengatakan skala nyeri 8-10, T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus .
TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 96x/menit, S : 37oC, RR : 19x/menit. Pasien juga
mengeluh mengalami kelemahan di seluruh tubuh. Kelemahan itu terjadi secara
menyeluruh. pemeriksaan fisik kepala pasien: konjungtiva tampak anemis, bibir
lembab, mata normal, dia berbicara yang baik.Suara respirasi normal (vesikular), dada
simetris. Jantung: bunyi jantung terdengar untuk S1 dan S2. Luas luka bakar 35%.
Luka etiologi trauma (kontak dengan api) lokasi anatomi luka. Kedua kaki terdapat
eksudat. Besar warna eksudat sanguinous eksudat sepsis lokal eritematosa sekeliling
kulit nekrotik jaringan / eschar, slough kuning 90% dan pada jaringan lunak pada luka
tidak tampak bergranulasi.Fase perubahan penyembuhan luka radang cronic. Terapi:
sefotaksim 3x500mg IV, ketorolac 10 mg IV + RL 20tpm, Antrain (metamizol
natrium) 20tpm 2x200mg IV, ranitidine 2x200gr, mebo, salep metronidazol.

e. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Riwayat penyakit masa lalu: pasien tidak dirawat di rumah sakit sebelumnya. dan
hanya punya batuk, pilekdan demam,

f. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak ada yang punya penyakit seperti pasien

2. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HENDERSON

a. Pola Bernafas

Sebelum sakit : klien mengatakan bisa bernafas dengan normal seperti biasa dengan
tanpa alat bantu nafas

Saat dikaji : klien mengatakan tidak ada masalah pernapasan

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari porsi sedang, minum 5-7x
sehari air putih, pasien tidak ada riwayat alergi makanan, pasien tidak mempunyai pantangan
makanan

Saat dikaji : klien mengatakan nafsu makan agak sedikit berkurang, makan hanya
3x sehari, dan minum air putih 3-4 gelas perhari.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 2x sehari, berwarna kuning, bau khas,
konsistensi lembek. BAK 5-6x sehari, berwarna kuning jernih, bau
khas, kuning jernih.

Saat dikaji : klien mengatakan BAB 2x sehari, berwarna kuning, bau khas,
konsistensi lembek, BAK 3-4 sehari sedikit, Klien terpasang kateter

d. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur 7-8 jam/hari saat berada di rumah

Saat dikaji : klien mengatakan selama di rumah sakit sulit tidur hannya bisa tidur
4-5 jam/hari karena menahan nyeri di kaki dan lengan

e. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan air dingin dan gosok gigi
2 x sehari.Keramas 3 x seminggu dan potong kuku jika sudah terlihat
panjang.

Saat dikaji : klien mengatakan selama berada di RS selalu di seka oleh

keluarganya dan jarang gosok gigi.

f. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri, kadang
memerlukan bantuan orang lain

Saat dikaji : klien mengatakan bila berpakaian selalu dibantu oleh keluarganya
g. Pola Mempertahankan Suhu

Sebelum sakit : klien mengatakan saat dingin menggunakan baju tebal dan selimut,
saat suhu panas menggunakan baju tipis.

Saat dikaji : klien menggunakan kaos oblong selama di RS . Suhu 37oC

g. Pola spiritual

Sebelum sakit: klien mengatakan kadang menjalankan sholat bersama keluarga

Saat dikaji : klien selama di rumah sakit tidak bias ikut sholat karena terdapat luka
ditangan dan kakinya

h. Pola Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : klien mengatakan merasa aman dan nyaman tinggal dirumah
bersama keluarganya.

Saat dikaji : klien mengatakan tidak merasa aman dan nyaman karena suasana
RS, dan selalu terfikir dengan kondisinya

I .Pola Bekerja

Sebelum sakit : klien merupakan pelajar SD setiap hari berangkat sekolah

Saat dikaji : klien mengatakan tidak dapat sekolah

j. Pola Rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan hanya menonton TV dan berkumpul dengan

keluarganya

Saat dikaji : pasien hanya bisa berbaring di kamar

k. Pola Belajar

Sebelum sakit : klien mengatakan masih sekolah dasar, pasien biasa mengakses
informasi dari guru dan keluarganya.

Saat dikaji : klien hanya tau informasi tentang penyakitnya dari perawat atau
dokter
l. Pola komunikasi

Sebelum sakit : klien menggunakan bahasa sehari hari menggunakan bahasa jawa
dan Indonesia, dengan jelas dan lancar

Saat dikaji : klien berkomunikasi menggunakan bahasa jawa dan Indonesia, tapi
kurang jelas karena menahan nyeri

m. pola aktifitas

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sendiri tanpa bantuan
orang lain

Saat dikaji : Klien mengatakan selama di RS selalu di bantu oleh keluarganya

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E : 4, M : 6, V : 5 = 15 ( Compos Metis )

TD : 100/70 mmHg

N : 96x/mnt

S : 37,10 C

RR :19x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala

Bentuk simetris, mesosefal, kebersihan kulit bersih, tidak ada ketombe,warna

rambut hitam, tidak ada lesi.
b. Mata

Bentuk simetris, kebersihan mata baik, konjungtiva anemis, sclera Anikterik,

pupil isokor, tidak ada gangguan fungsi penglihatan.

c. Penciuman dan hidung

Struktur hidung tampak simetris, tidak ada penumpukan kotoran, secret

ataupun lendir, tidak ada tumor, tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan ,
tidak ada pernapasan cuping hidung.

d. Pendengaran

Struktur telinga kanan kiri tampak simetris,tidak ada penumpukan serumen,

tidak ada nyeri pada telinga, tidak ada tumor, tidak ada masalah pendengaran.

e. Mulut dan gigi

Mukosa bibir baik,lembab, tidak terdapat stomatitis, terdapat caries di gigi

seribagian atas, bibir tampak ananemis.

f. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan.

g. Dada (Paru-paru)

I : Dada simetris, tidak ada luka, terdapat retraksi dinding dada,

tidakada otot bantu nafas

P : Tidak ada nyeri tekan,vocal vremitus teraba seimbang

P : Sonor

A : vesikuler

h. Jantung

I : Tidak terlihat adanya ictus cordis

P : Ictus cordis teraba pada ics ke 5

 P : Pekak

Batas jantung :

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea medio clvicularis sinistra

A : Bunyi jantung S1 S2 reguler lup dub , tidak ada bunyi tambahan

i. Abdomen

I : Perut terlihat cekung, tidak ada lesi, bersih

A : Suara bising usus normal 12x/mnt

P :Tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak ada massa

P : Timpani

j. Genetalia

Tidak terpasang kateter, genetalia bersih.

k. Ekstremitas

a. CTR <2, tidak sianosis

b. Terdapat luka bakar di kedua lengan dan kedua kaki, dengan luas
35%,Warna sawo matang, Kedua kaki terdapat eksudat,tampak bergranulasi

c. Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm di vena karpal

TERAPI

Infus RL 20 tpm

Cefotaxime 3x500 mg IV
 Ketorolac 10 Mg IV

Antrain (Metamizol Sodium) 2x200 mg IV 20 tpm

Ranitidine 2x20 gr

Mebo

Metronidazole ointment

4. ANALISA DATA

NO Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: Pasien mengatakan keluar cairan dari luka Kekuranga Kehilangan
n volume cairan aktif
DO : Pasien terlihat cairan yang keluar dari luka cairan

2. DS :
Pasien mengatakan merasakan nyeri Nyeri akut Agen cidera
P :pasien mengatakan nyerinya bertambah saat dilakukan fisik
perawatan luka,
P : pasien mengatakan nyerinya berkurang ketika
istirahat
Q :pasien mengatakan nyerinya seperti terbakar
R:pasien mengatakan nyerinya terasa pada kedua
kakinya dan menyebar kelengannya
S : Skala nyeri 8-10
T :pasien mengatakan nyerinya terus menerus

DO :
TTV :
TD : 100/70 mmHg,
N : 96x/menit,
S : 37oC,
 RR : 19x/menit
Terdapat adanya luka bakar dibagian kaki dan lengan
Pasien tampak mengeluh nyeri
3 DS : Kerusakan Cedera
Pasien mengatakan mengalami luka bakar dibagian integritas kimiawi kulit
tangan dan kaki kulit (luka bakar)
Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian yang
terbakar
DO :
Terlihat adanya luka bakar di kulitdibagian tangan dan
kaki
Luas luka bakar = 35%
Kedua kaki terdapateksudat. Eksudat berwarna
kemerahan,terdapat eritematosa sekeliling kulit ,tampak
adanya nekrotik jaringan / eschar, slough kuning 90%
dan pada jaringan lunak pada luka tidak tampak
bergranulasi.Fase perubahan penyembuhan luka radang
cronic
4. DS : Hambatan Gangguan
Pasien mengatakan tidak bias melakukan aktifitas secara moilitas neuromuscul
mandiri fisik ar
Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak
Pasien mengatakan terdapat luka dibagian
Pasien terlihat tangan dan kaki
DO:
Tidak bias berjalan hanya bias beraktifitas diatas tempat
tidur
Terlihat luka dibagian kulit tangan dan kaki
TTV
TD : 100/70 mmHg,
N : 96x/menit,
S : 37oC,
 RR : 19x/menit

Prioritas Diagnosa

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

5. INTERVENSI

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Memonitor
volume jam diharapkan masalah nyeri akut dapat status dehidrasi
cairan b.d teratasi dengan kriteria hasil 2. Memonitor
kehilangan NOC : masukan
cairan aktif - Mempertahankan urine output makanan/caira
 sesuai dengan usia dan BB, BJ n dan hitung
urine normal intake kalori
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harian
membran mukosa lembab 3. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
4. Dorong
keluarga untuk
membatu
pasien makan
5. Memonitor
status nutrisi
pasien.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Lakukan pengkajian
b.d Agen jam diharapkan masalah nyeri akut dapat nyeri secara
cidera fisik teratasi dengan kriteria hasil : komprehensif
NOC : termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol nyeri (tahu durasi, frekuensi
penyebab nyeri, mampu menggunakan 2.Ajarkan teknik non
tehnik nonfarmakologi untuk farmakologi ( nafas
mengurangi nyeri) dalam dan distraksi
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi)
dengan menggunakan manajemen 3.Monitoring TTV
nyeri. 4.Kolaborasi
- Mampu mengenali nyeri, pemberian obat
(skala,intensitas,frekuensi dan tanda dengan Dokter
nyeri) (ketorolac)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 5.Kurangi factor
berkurang presipitasi nyeri
6.Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
7.Kontrol lingkungan
yang yang dapat
 mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,pencahayaan,
dan kebisingan
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Monitoring
mobilitas jam diharapkan masalah hambatan mobilitas TTV
fisik b.d fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitoring
gangguan 1. Dapat beraktifitas secara mandiri tanda-tanda
neuromuscul 2. Mengerti tujuan dari peningkatan infeksi
ar mobilitas (kemerahan,
gatal, panas)
3. Lakukan
mobilisasi
4. Ajarkan pasien
cara alih posisi
5. Kolaborasi
pemberian
obat Antibiotik
dengan Dokter

3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Anjurkan pasien

integritas jam diharapkan masalah kerusakan integritas untuk
kulit b.d kulitdapat teratasi dengan kriteria hasil : menggunakan
cedera 1. Integritas kulit yang baik bias pakaian yang
kimiawi dipertahankan longgar.
kulit (luka (sensasi,elastisitas,temperatur,hidrasi,pi 2. Jaga kebersihan
bakar) gmentasi) kulit agar tetap
2. Perfusijaringanbaik bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap 2 jam sekali.
4. Monitor kulit akan
adanya kemerahan.
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS COMBUSTIO