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14 e16. NOV.2006
SNDROMES CORONRIAS AGUDAS
1
Sedentarismo
Hiper-homocisteinmia
Lipoprotena(a) elevada
Nveis elevados de fibrinognio
Actividade fibrinoltica diminuda (inibidor do activador do
plasminognio elevado)
Nvel elevado de protena C reactiva
As sndromes clnicas da doena cardaca coronria so, na maior parte das vezes,
resultado de aterosclerose das artrias coronrias epicrdicas.
Estria Lipdica
Normal
Placa rica em
lpidos
Cls esponjosas
Placa
Trombo
fibrosa
A aterosclerose (fig.2) inicia-se com a leso do endotlio vascular. Vrios factores (vide
fig.1) causam leso endotelial prejudicando a vasodilatao e favorecendo um estado
pr-trombtico - disfuno endotelial. Esta leso resulta na acumulao de macrfagos
(derivados dos moncitos circulantes) e dos lpidos (predominantemente lipoprotenas
LDL) no local da leso vascular. As lipoprotenas LDL so oxidadas e ingeridas pelos
macrfagos, produzindo clulas esponjosas. Agregados destas clulas esponjosas
compem a leso mais precocemente visvel da aterosclerose, a estria lipdica.
A libertao de enzimas e de substncias txicas pelos macrfagos produz o
desnudamento endotelial, resultando na adeso de plaquetas ao local da leso.
2
medida que a placa se vai desenvolvendo, os factores de crescimento derivados das
plaquetas e dos macrfagos estimulam a migrao e a proliferao das clulas
musculares lisas e dos fibroblastos, resultando na formao de uma leso fibrtica da
ntima ou de uma capa fibrosa sobre um centro rico em lpidos.
Com o crescimento adicional da placa, o lmen vascular fica comprometido e o fluxo
sanguneo atravs do vaso fica prejudicado. medida que os lpidos se acumulam nos
macrfagos, ocorre necrose celular, deixando um pool lipdico livre no ncleo da placa.
Isto leva-nos denominao de uma placa vulnervel, contrapondo com uma placa
estvel.
3
Lumen Centro
Lmen
lipdico Centro
n
Capa Fibrosa lipdico
Capa fibrosa
Um trombo oclusivo (fig.5, imagem da direita) poder levar a enfarte do miocrdio com
onda Q ou a morte sbita.
preciso ter a noo de que um trombo no oclusivo pode evoluir para trombo
oclusivo e vice-versa.
4
O termo sndromes coronrias agudas abrange (fig.6):
Angina instvel
Enfarte do miocrdio sem supra-desnivelamento de ST
Enfarte do miocrdio com supra-desnivelamento de ST
5
Obstruo dinmica (ex: espasmo coronrio, como ocorre na angina variante de
Prinzmetal)
Trombose
Inflamao/Infeco (ex: presena de clamdias ou citomegalovrus nas placas
aterosclerticas)
Aumento da necessidade de O2 tireotoxicose, hipertenso descontrolada
Reduo do fornecimento de O2 aos tecidos anemia, hipoxemia
- Angina de novo angina de novo que se engloba, pelo menos na classe III da
Sociedade Canadiana de Cardiovascular (CCS);
ECG
Em doentes que tenham dor torcica deve fazer-se de imediato um ECG, pois este pode
ser diagnstico no caso de SCA, permite a identificao de anomalias no ritmo ou na
conduo.
6
1 Alteraes nas ondas T: ondas T simtricas e bicudas ou ondas T invertidas
sugestivas de isqumia (estas correspondem a alteraes hiperagudas muito precoces,
muitas vezes no detectadas).
2 Elevao do segmento ST nas derivaes directamente relacionadas com a rea do
enfarte, traduzindo a extenso da leso ao epicrdio.
3 Elevao do segmento ST com inverso das ondas T.
4 Aparecimento de ondas Q anormais alargadas profundas, empastadas e entalhadas
traduzindo necrose do miocrdio e implicando morte celular.
Ecocardiograma
A ecocardiografia bidimensional (fig.7) capaz de identificar as regies acinticas e
hipocinticas causadas pelo EAM. Os segmentos com hipercontractilidade
compensatria tambm podem ser evidenciados. A principal limitao a incapacidade
de ecocardiografia para distinguir com preciso os enfartes novos dos antigos.
7
Fig.7.Ecocardiograma
Teleradiografia do trax
A teleradiografia torcica (PA) (fig.8) normal nos doentes com EAM no complicado.
A presena de edema pulmonar intersticial sugere uma disfuno significativa do
ventrculo esquerdo. O aumento da silhueta cardaca implica a existncia de uma
cardiopatia prvia ou de um derrame pericrdio.
Rx Torax
8
Marcadores diagnsticos de necrose
A necrose miocrdica resulta na ruptura do micito e na libertao subsequente de
enzimas miocrdicas especficas na corrente sangunea.
Como referido anteriormente, em 50% dos casos, o ECG no diagnstico, portanto, a
identificao serolgica da necrose dos micitos um instrumento importantssimo no
diagnstico.
Vantagens
CK-MB Mioglobina Troponinas
Determinao rpida Elevada sensibilidade Boas para estratificao
Capacidade de detectar re- til para detectar enfarte Maior sensibilidade e
enfarte precoce do miocrdio precoce especificidade que a CK-
MB 1
Detecta a reperfuso Detectam o enfarte do
miocrdio recente at 2
semanas depois
til para excluir enfarte do teis para seleccionar a
miocrdio teraputica
Detectam a reperfuso
Desvantagens
CK-MB Mioglobina Troponinas
Baixa especificidade Rpido retorno ao normal Baixa sensibilidade no
(passadas 24 horas) enfarte do miocrdio
precoce (< 6 horas do
estabelecimento dos
sintomas)
Baixa sensibilidade no Baixa especificidade Capacidade limitada de
enfarte do miocrdio detectar um posterior
precoce (<6 horas) ou pequeno re-enfarte
muito depois (>36 horas)
do estabelecimento dos
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sintomas e de leso mnima
do miocrdio
TROPONINS T AND I
AS PREDICTORS OF MORTALITY
Total
Total Mortality Cardiac
Cardiac Mortality
Mortality
6.9
77 6.4
6.4
66
5.0
5.0
55
44 3.3
3.3
33
2.0 1.7
1.7
22
11
00
PTS 1993
PTS 1993 1057
1057 RR
RR 1641
1641 792
792 RR
RR Fig.9
Trop.
Trop. Neg
Neg Pos
Pos Neg
Neg Pos
Pos
No. Trials 6 7
Dor torcica:
O reconhecimento imediato de um EAM depende da interpretao correcta dos
sintomas do doente. O desconforto torcico caracterstico do EAM consiste numa
sensao de presso, aperto, esmagamento ou de peso retroesternal.
Esta dor irradia com frequncia para o prcordio, para a face interna do brao esquerdo
ou para os cotovelos. Por vezes, pode irradiar para a mandbula e simular uma dor de
dentes.
A dor do EAM com supra - desnivelamento de ST pode ser acompanhada de fraqueza,
nuseas, vmitos, ansiedade. No aliviada com o repouso nem com nitogicerina sub-
lingual.
10
A intensidade dos sintomas referidos muito varivel, sendo que aproximadamente
20% de todos os EAM podem no ser sentidos, pois os sintomas so discretos, atpicos
ou esto ausentes. Estes so designados de enfartes silenciosos, ocorrendo,
predominantemente, nos diabticos. Os idosos costumam apresentar sintomas atpicos,
podendo no recorrer s urgncias at muitas horas aps o incio do EAM, quando j
apresentam sintomas de insuficincia cardaca.
Os EAM apresentam um padro circadiano, com a maior parte dos enfartes a ocorrer
entre as 6 horas da manh e o meio-dia. Este padro pode estar relacionado com o
aumento matinal normal das catecolaminas circulantes ou com o aumento da agregao
plaquetar.
A OMS define que para o diagnstico de EAM basta estarem presentes 2 dos
seguintes critrios:
- dor torcica com mais de 30 min de evoluo
- alterao no ECG
- elevao dos marcadores diagnsticos de necrose troponina, CK-MB
11
Histria - desconforto isqumico prolongado (>20 minutos), dor
recorrente em repouso, tempo de isqumia avanado;
2- frequente existir congesto pulmonar que pode reflectir uma elevada presso de
enchimento ventricular esquerdo secundria a uma compliance miocrdica diminuda ou
pode dever-se a uma disfuno sistlica aguda ou pr-existente. Se uma grande rea do
miocrdio estiver envolvida e se houver disfuno sistlica significativa, pode ocorrer
edema pulmonar e auscultar-se um S3.
12
admisso excessiva nas Unidades de Cuidados Coronrios UCC - de doentes de baixo
risco sem EAM. Por isso, existem, hoje em dia, unidades de dor pr-cordial onde so
admitidos doentes para avaliar a evoluo dos seus quadros, e algoritmos que servem de
base ao procedimento a seguir, na presena de um paciente com suspeita de AI ou
EAM:
ST?
No Sim
Prova de esforo
Resultado negativo:
AI/EMSSST
desconforto de causa no
confirmado Admisso
isqumica;
baixo risco de AI/EMSSST
Follow-up do doente em
ambulatrio
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Doentes sem supra-desnivelamento de ST
Diabetes Mellitus
Hipotenso
Diaforese
Edema pulmonar
14
Guidelines
Para uma abordagem e teraputica correctas dos doentes com suspeita de SCA,
existem directrizes prticas (guidelines) desenvolvidas nos ltimos anos, baseadas em
estudos extensos, cujos dados relacionados com cada alternativa de diagnstico e
teraputica tm sido avaliados por um jri de especialistas e classificados com base em
evidncias que os apoiam. Os resultados destas deliberaes so representados em
formato standard da seguinte forma:
Classe I: Situaes para as quais existem evidncias e/ou consenso geral de que
um determinado procedimento ou tratamento vantajoso, til, eficaz.
Classe II: Situaes para as quais existem evidncias divergentes e/ou uma
divergncia de opinio acerca da utilidade/eficcia de um procedimento ou tratamento.
Classe IIa: O peso da evidncia/opinio apoia a utilidade/eficcia.
Classe IIb: A utilidade/eficcia no est to bem determinada pelas evidncias.
Classe III: Condies para as quais existem evidncias e/ou acordo geral de que
um procedimento/tratamento no til/eficaz e em alguns casos pode ser prejudicial.
Avaliar funo do VE
FE<.40 FE>.40
Prova de Esforo
Teraputica
mdica
15
Como se depreende deste algoritmo, o tratamento inicial farmacolgico, com o
objectivo de controlar o processo da doena e atenuar os sintomas. O tratamento
etiolgico dirige-se ao processo trombtico agudo (discutido posteriormente pg. 26).
O tratamento sintomtico inclui a administrao de um -bloqueante, nitratos, ou
antagonista do clcio, e, frequentemente teraputica combinada com dois e por vezes
trs classes de frmacos (ver pg. 23). Est recomendada uma perfuso de nitroglicerina
nos doentes mais instveis.
De seguida, conforme o estado do doente, pode seguir-se uma estratgia invasiva
(Angiografia Coronria) ou conservadora precoces:
A Angiografia coronria , habitualmente, realizada a seguir a 12 a 48 horas de
teraputica mdica, ou antes numa base de urgncia se o estado clnico se
deteriorar.
A estratificao de risco adequada com prova de esforo uma alternativa ao
procedimento de interveno de rotina em doentes com doena bem controlada e
sem sintomas recorrentes. Outros mtodos possveis para a estratificao de
risco so os testes de sobrecarga farmacolgica com ecocardiografia ou
medicina nuclear, e monitorizao electrocardiogrfica 24 horas para detectar a
isqumia silenciosa.
Classe I
1
Os guidelines expostos nesta aula no so para decorar, mas apenas para ter uma noo de como se
processa a abordagem e tratamento dos SCA, visto serem material de bolso para qualquer mdico.
16
c. Indicadores de alto risco em provas de esforo no invasivas;
d. Funo sistlica ventricular esquerda diminuda (ex: F.E.< 0.4 em estudo no
invasivo);
e. Instabilidade hemodinmica;
f. Taquicardia ventricular persistente;
g. PCI (Percutaneous Coronary Intervention) nos 6 meses precedentes;
h. CABG (Coronary Artery Bypass Graft) prvio.
Classe IIa
1) Estratgia invasiva precoce em doentes com apresentao repetida de SCA apesar
da teraputica, e sem evidncia de isqumia decorrente ou alto risco.
2) Estratgia invasiva precoce em doentes com mais de 65 anos, com depresso do
segmento ST ou marcadores cardacos elevados e sem contra-indicao para
revascularizao.
Classe III
1) Angiografia Coronria em doentes com extensas co-morbilidades, nos quais os
riscos de revascularizao so maiores do que os benefcios, em doentes com
baixo risco de SCA e em doentes que no consentem a Revascularizao.
2
Cateterismo cardaco o conjunto de mtodos de diagnstico e tratamento cardacos que tem em
comum o facto de se ter acesso ao interior do corao atravs de um cateter, um tubo colocado por um
vaso sanguneo perifrico.
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Cateterismo
cardaco
Sim
No
Disfuno do
ventrculo Sim CABG
esquerdo ou
diabetes
Teraputica No
mdica,
PCI ou CABG
PCI ou CABG
18
O corao irrigado pelas Artrias Coronrias Esquerda e Direita. Estes so
os primeiros ramos arteriais da Aorta e originam-se nos seios de Valsalva.
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Ventricular Esquerda Inferior, e o 1/3 inferior do Septo Interventricular e nos
ramos ventriculares esquerdos posteriores (LPV) que irrigam o VE posterior.
Circulao com dominncia esquerda:
Em 10% dos indivduos, a RCA termina antes de chegar ao ponto onde os sulcos
aurculo-ventriculares esquerdo e direito se encontram; a LC d origem a LPV e a PD.
Circulao codominante:
Nos restantes indivduos, a RCA d origem PD e a LC d origem a LPV.
Resumindo (importante):
LAD - poro anterior e ntero-lateral do Ventrculo Esquerdo e 2/3 anteriores do Septo
Interventricular;
LC - parede lateral do Ventrculo Esquerdo e Aurcula esquerda; ndulo S.A.(40%)
RCA - Aurcula direita e Ventrculo Direito; ndulo S.A (60%)
PD - Parede Ventricular Esquerda Inferior e 1/3 inferior do Septo Interventricular
LPV Ventrculo esquerdo posterior.
Fig. 11 coronariografia
20
Fig. 12 - Angioplastia
Fig. 13 - stents
21
sua colocao, fazer dupla anti-agregao plaquetria crnica, de forma a evitar
episdios de trombose aguda do stent.
3
Embora o slide faa parte da apresentao do professor, no foi discutido na aula.
22
No recomendado:
Contra indicaes:
4
Embora a nitroglicerina seja administrada IV na AI e EMSSST em vez de oralmente para a angina
estvel
23
As guidelines para a teraputica anti-isqumica so:
Classe I
1. Repouso (24-48horas) com monitorizao electrocardiogrfica contnua, em
doentes com dor persistente, mesmo em repouso;
2. Nitroglicerina sublingual, em comprimido ou em spray, seguida de
administrao i.v. (ex. dinitrato de isossorbido) com dor no peito persistente;
3. Oxignio suplementar (nasal) em doentes com hipoxmia, cianose ou
congesto pulmonar; finger pulse oximetry ou determinao de O2 no
sangue arterial para confirmar que a SatO2 > 90%.
4. Sulfato de Morfina i.v. quando no h alvio imediato dos sintomas com
Nitroglicerina, ou quando existe congesto pulmonar aguda e/ou ansiedade e
agitao intensas.
5. Se existe pr-cordialgia em decurso, administra-se uma primeira dose i.v. de
-bloqueante, seguida de administrao oral.
6. Quando o -bloqueante contra-indicado, administa-se um Bloqueador de
Canais de clcio no-dihidropiridnico (verapamil ou diltiazem) como
teraputica inicial, em doentes com isqumia contnua ou recorrente.
7. Os iECAS so usados para HTA persistente, alm do tratamento com -
bloqueantes e nitratos, em doentes com insuficincia cardaca congestiva ou
disfuno sistlica ventricular esquerda e em doentes com SCA e diabetes.
24
2- A dor e a ansiedade contribuem para a actividade excessiva do sistema
nervoso autnomo e para a inquietao. Estes factores, por seu lado,
aumentam as necessidades metablicas do miocrdio. A morfina
controla a ansiedade e o sentimento de catstrofe que frequentemente
descrito, e reduz os nveis de catecolaminas; alm disso, um potente
vasodilatador; melhora a funo pulmonar; diminui a tendncia para
vasoespasmos;
3- Os bloqueantes interferem com os efeitos inotrpicos e
cronotrpicos positivos das catecolaminas e por isso reduzem o
consumo de oxignio do miocrdio. Diminuem a FC e a PA;
4- O diltiazem oral pode reduzir o risco de re-enfarte em doentes com
funo ventricular preservada, mas o uso rotineiro destes em doentes
com depresso da funo ventricular ou Insuficincia cardaca clnica
no recomendado;
5- As dihidropiridinas so contra-indicadas no EAM actuam a nvel
vascular havendo uma vasodilatao rpida demais fenmeno de
roubo diminui o fluxo s zonas j mal perfundidas;
Classe IIa
Nota:
1- O balo de contra-pulsao intra-artico reduz a ps-carga durante a
sstole e aumenta a perfuso coronria durante a distole. A diminuio
na ps-carga e o aumento da perfuso coronria so responsveis pela
sua eficcia no choque cardiognico e na isquemia. particularmente
25
til como ponte estabilizadora para facilitar a angiografia diagnstica,
assim como revascularizao e a recuperao das complicaes
mecnicas do EAM.
Classe IIb
Classe I:
SCA definitivo com
Provvel/Definitivo SCA isqumia contnua ou
Possvel SCA
outros indicadores de alto
risco ou PCI planeado
Aspirina (AAS) Aspirina (AAS) Aspirina (AAS)
+ +
Heparina de baixo peso Heparina I.V.
molecular de administrao +
subcutnea (LMWH) Antagonista do receptor da
ou Heparina I.V. Glicoprotena IIb/IIIa I.V.
26
Classe I
Notas:
1- A aspirina diminui a mortalidade e taxas de enfarte de miocrdio em doentes
com SCA e deve ser administrada a TODOS os doentes com insuficincia
cardaca sem contra-indicaes para o seu uso e desde que no esteja planeada
uma cirurgia de bypass a curto prazo. A primeira dose deve ser mastigada para
se atingir rapidamente o nvel sanguneo teraputico.
2- O clopidogrel pelo menos to eficaz como a aspirina na diminuio de eventos
coronrios adversos.
3- A associao da heparina I.V. + AAS em AI/EMSSST diminui os efeitos
isqumicos recorrentes (morte, angina recorrente, EAM) do que apenas a AAS.
Por outro lado, a Heparina de baixo peso molecular (LMWH) (ex.
enoxaparina) apresenta mais vantagens que a heparina no fraccionada:
a. maior biodisponibilidade;
b. efeito anti-coagulante;
c. menor incidncia de trombocitopnia;
d. no precisam de monitorizao do tempo parcial de tromboplastina
activada.
27
aps os procedimentos de PTCA quando realizados. O Tirofiban e o
Eptifibatide esto aprovados para este fim. O Abciximab tambm est
aprovado para ser utilizado durante a interveno coronria nestes doentes.
Aggrastat
tirofiban
Integrilin
eptifibatide
ReoPro
Fig. 14 abciximab
Este bloqueio resulta em inibio plaquetria mais complexa, do que com AAS,
reduzindo a taxa de eventos isqumicos recorrentes quando acrescentada a AAS e
Heparina para tratamento de AI/EMSSST. Este benefcio particularmente potente em
doentes que se submetem a PTCA.
Estes agentes podem, no entanto, induzir acentuada trombocitopnia,
aumentando o risco de hemorragia.
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Embora estes riscos precisem de ser pesados contra os potenciais benefcios, o
uso destes deve ser considerado nos doentes com AI/EMSSST que:
a) apresentam perfil de alto risco (dor torcica isqumica continuada, alteraes
persistentes no ECG e Troponina elevada)
b) naqueles em que se planeia PTCA.
Estratificao do risco5
Guidelines:
Classe I
5
Apenas referido na aula, no aprofundado.
29
3. A escolha da prova de esforo baseada no ECG em repouso, na experincia do
profissional e nas tecnologias. Prova de passadeira rolante em doentes aptos
para praticarem exerccio e que apresentam um ECG sem anormalidades do
segmento ST, bloqueio de ramo, sem defeito de conduo intraventricular, do
ritmo marca-passo, pr-excitao e sob efeito da digoxina.
4. Prova de esforo como imagem em doentes com depresso do segmento ST
(>=0.1mV) em repouso, bloqueio de ramo, com defeito de conduo
intraventricular, pr-excitao ou sob efeito da digoxina que estejam aptos para
praticar exerccio.
5. Provas de esforo farmacolgico com imagem, quando existem limitaes
fsicas (artrite, amputao, doena vascular perifrica severa, DPOC severa,
debilidade geral) pressupem provas de exerccio adequadas.
6. Angiografia imediata sem estratificao de risco no invasivo quando h falha
de estabilizao com tratamento mdico.
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Risco intermdio (Taxa de mortalidade anual entre 1 e 3%)
6
Importante
31
A Aspirin and Anticoagulants
B Beta blockers and Blood Pressure
C Cholesterol and Cigarettes
D Diet and Diabetes
E Education and Exercise
Guidelines:
Medicao aquando da alta:
Classe 1:
1- Aspirina 75 325 mg/d
2- Clopidogrel 75 mg/d para pacientes com contra-indicaes para AAS
3- bloqueantes
4- Agente anti-dislipidmico e dieta em pacientes com colesterol > 130
mg/dL
5- Agente anti-dislipidmico se os nveis de colesterol aps dieta > 100
mg/dL
6- iECA para doentes com ICC, disfuno do ventrculo direito (FE<0.40),
HTA ou diabetes.
Nota:
iECAs - reduzem a disfuno e a dilatao ventricular esquerda e abrandam a evoluo
da insuficincia cardaca congestiva em doentes com disfuno ventricular esquerda
aps EAM.
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Notas:
Tabagismo parar de fumar um objectivo essencial aps um SCA, uma vez que a
recorrncia e morte aps o EAM so duplicadas pela continuao do tabagismo e o risco
associado ao tabagismo diminui rapidamente, dentro de 3 anos, para o risco do grupo de
sobreviventes no fumadores. O papel do mdico na motivao do doente para deixar de
fumar extremamente importante, e a probabilidade de sucesso parece estar
directamente relacionada com a extenso do seu envolvimento.
Educao a educao do doente com EAM, pelo pessoal da UCC e pelo mdico, com
informao acerca de como lidar com os sintomas e sobre a preveno de recorrncia,
d ao doente uma sensao de controlo e est associado a mudanas no comportamento
e diminuio da ansiedade. Devido ao risco considervel nos 18 meses aps o EAM, os
membros da famlia devem ser ensinados a fazer ressuscitao cardiopulmonar (RCP).
A altura do internamento ideal para transmitir a informao necessria e educar
convenientemente o doente.
Bom Estudo!!!!
33