PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAPURAN
Jln. Kalibawang km 18 kp Sidodadi Sapuran. Telp(0286) 3325805.

Email : puskesmassapuran@gmail.com

MANUAL MUTU PUSKESMAS SAPURAN

TAHUN 2015
 LEMBAR PENGESAHAN

MANUAL MUTU

PUSKESMAS SAPURAN KABUPATEN WONOSOBO

Telah disyahkan

Pada Tanggal .............................

Kepala Puskesmas Sapuran

Kabupaten Wonosobo

dr. Priyo Hadi Sambodo

NIP 196310071989101 001
 Kata Pengantar

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadapan Allah SWT, Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Sapuran Kabupaten Wonosobo telah selesai disusun. Hal ini sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu dan kinerja peyelenggaraan Puskesmas baik administrasi managemen,
pelayanan klinis dan Upaya kesehatan. Dokumen s istem manualmutu ini disusun juga untuk
memenuhi standar akreditasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai peraturan undang undang.

Untuk menyusun sistem managemen mutu baik admen, layanan klinis dan Upaya perlu
disusun pengaturan pengaturan (regulasi internal) yang menjadi dasar dalam menyusun
dokumen - dokumen yang harus dipenuhi dalam bentuk manual mutu. Manual mutu
merupakan dokumen mutu yang memuat pedoman pokok untuk menyusun dokumen dokumen
mutu selanjutnya.

Dengan pembakuan Sistem Manajemen Mutu ini seluruh kegiatan Puskesmas

Sapuran Kabupaten Wonosobo dapat dilakukan secara lebih sistematis dan efektif melalui
perencanaan yang lebih komprehensif dan selanjutnya sistem manajemen mutu dikendalikan,
dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja
proses menghasikan out put yang dapat memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.

Selaras dengan konsep dasar Sistem Manajemen Mutu yang berprinsip Peningkatan
Berkesinambungan serta perbaikan terus menerus (PDCA), maka Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu ini senantiasa akan disempurnakan sesuai dengan tuntutan kebijakan
Pemerintah Kabupaten Wonosobo dan kebutuhan masyarakat.

Semoga Allah SWT selalu memberi petunjuk kepada kita semua.

Kepala Puskesmas Sapuran

Kabupaten Wonosobo

dr. Priyo Hadi Sambodo

NIP 196310071989101 001
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR ....................................................................................... I

DAFTAR ISI ....................................................................................................... Ii

I . PENDAHULUAN ........................................................................................... 1

II. PROFIL PUSKESMAS ................................................................................... 2

A. Kondisi Wilayah ....................................................................................... 2

B. Keadaan Sarana Prasarana......................................................................... 5

C. Keadaan Sumber Daya............................................................................... 6

III. TUGAS POKOK FUNGSI ............................................................................. 7

IV. VISI, MISI, MOTTO DAN TATA NILAI PUSKESMAS ............................ 8

V. KEBIJAKAN MUTU ..................................................................................... 9

VI. SASARAN MUTU ......................................................................................... 10

VII. SISTEM MANAJEMEN MUTU .................................................................... 10

A. Persyaratan Umum ...................................................................................... 10

B. Persyaratan Dokumentasi Sistem Majemen Mutu ....................................... 11

1. Umum .................................................................................................... 11

2. Manual Mutu ........................................................................................... 12

3. Sistem Pengendalian Dokumen ............................................................... 13

C. Ruang Lingkup Sistem Menejemen Mutu Puskesmas .................................. 15

VIII. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ........................................................... 16

A. Komitmen Manajemen ................................................................................... 16

B. Fokus Kepada Pelanggan ............................................................................... 19

C. Kebijakan Mutu ....................................................................................... 19

D. Perencanaan .............................................................................................. 20

1. Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Upaya Kesehatan masyarakat .... 21

2. Rencana Peningkatan Sasaran Mutu UKP dan ADMEN ..................... 23

E. Tanggung jawab Kewenangan dan Komunikasi ......................................... 27

F. Tinjauan Menejemen ................................................................................... 30

IX. PENGELOLAAN SUMBER DAYA ............................................................... 31

A. Ketentuan umum .......................................................................................... 31

B. Sumber Daya manusia ................................................................................. 31

C. Infra Struktur ................................................................................................ 32

D. Lingkungan Kerja ........................................................................................ 32

X. REALISASI PRODUK ..................................................................................... 33

A. Perencanaan Realisasi produk ..................................................................... 33

B. Proses yang terkait dengan pelanggan ......................................................... 33

C. Desain dan Pengembangan .......................................................................... 35

D. Pembelian .................................................................................................... 36

E. Ketentuan Realisasi Jasa ............................................................................. 36

F. Pengendalian Peralatan Pemantauan dan Pengukuran ................................ 37

XI. PENGUKURAN, ANALISA DAN PENINGKATAN ................................... 39

A. Persyaratan umum ....................................................................................... 39

B. Pemantauan dan Pengukuran ....................................................................... 40

C. Pengendalian ketidaksesuaian Jasa .............................................................. 43

D. Analisa Data ................................................................................................. 43

E. Peningkatan Mutu ........................................................................................ 45

F. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikaan trus menerus ............................. 45

PENUTUP .................................................................................................................. 46
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG :
1. Profil Organisasi :
a. Gambaran umum organisasi :
Puskesmas Sapuran merupakan salah satu Puskesmas dari 24 Puskesmas di Kabupaten
Wonosobo, secara geografis terletak di sebelah tenggara Wonosobo, berjarak 18 Km dari
pusat Kabupaten Wonosobo. Kecamatan Sapuran merupakan salah satu dari 15
Kecamatan di Kabupaten Wonosobo, terletak antara 70 0423 Bujur Timur (BT),
berjarak 18 km dari Wonosobo dan 122 km dari Semarang, berada pada
ketinggian berkisar 641 sampai1.443 m diatas permukaan laut.

Letak Puskesmas Sapuran relatif strategis, ditepi jalan raya yang menghubungkan

kecamatan Sapuran dan kecamatan Kalibawang. Dari pusat kantor kecamatan dan pasar

Sapuran berjarak 300 meter, memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang

mendapatkan pelayanan kesehatan.

Wilayah kerja Puskesmas Sapuran meliputi 16 desa dan 1 kelurahan, mempunyai

jejaring 3 Puskesmas Pembantu di desa Bogoran, Batursari dan Ngadikerso. Juga

mempunyai jejaring Pos Kesehatan Desa ( PKD ) sejumlah 13 yang berada di 13 desa.

Puskesmas Sapuran beralamat di Jalan Raya Kalibawang km 18 km Kp.

Sidodadi kelurahan Sapuran kecamatan Sapuran Kabupaten Wonosobo ,
dengan penduduk orang penduduk.

Ketenagaan Puskesmas Sapuran

Pendidikan Terakhir Status Kepegawaian

Kualifikasi
Kedokteran D1/ PNS/ Lain
D3 Jml PTT Honorer Jml
/S1/D4 SLTA CPNS nya

Dokter 2 - - 2 2 - - - 2

Dokter gigi 1 - - 1 1 - - - 1

Perawat 2 8 1 11 9 - 1 1 11

Perawat gigi - 1 1 1 - - - 1

Bidan 3 19 22 11 9 1 1 22

Apoteker - - - - - - - - -
Asisten - 1 - 1 1 - - - 1
Apoteker

Gizi 1 1 - 2 2 - - - 2

Sanitarian 1 - - 1 1 - - - 1

Promkes/SK - - - 0 - - - - -
M

Rekam Medis - - 0 - - -

Laborat - 1 - 1 1 - - - 1

Tenaga - - 4 4 4 - - - 4
Administrasi

Cleaning
Servis - - 4 4 - - - 4 4

Penjaga - - 1 1 - - - 1 1
Malam

Jumlah 10 30 11 51 33 9 2 7 51

Puskesmas Sapuran dengan karyawan 51 orang, terdiri dari terdiri dari dua
orang dokter umum, satu orang dokter gigi, 2 orang keperawatan pendidikan
S 1 Keperawatan, 9 orang perawat D3, 1 orang bidan koordinator Puskesmas,
3 orang bidan Puskesmas, 17 orang bidan desa, 1 orang Asisten Apoteker,
2 orang D 3 nutrisionis, 1 orang sanitarian, 4 orang adalah tenaga administrasi

b. Visi Organisasi
Puskesmas Sapuran memiliki visi : Menjadi Puskesmas idaman masyarakat,
berkualitas dalam pelayanan kesehatan untuk mewujudkan masyarakat mandiri
dan sejahtera
c. Misi Organisasi
1. Memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat beserta lingkungannya.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat Kecamatan
Sapuran.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat dan
perorangan.
 d. Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI SURAT KEPUTUSAN KADINKES

PUSKESMAS SAPURAN ( RAWAT INAP) NOMOR : 440/328/2016

KABUPATEN WONOSOBO TANGGAL : 1 Februari 2014

KEPALAPUSKESMAS

Dr.PRIYO HADI SAMBODO

KASUBAG TATA
USAHA

SISTEM
UMUM
INFORMASI
KEPEGAWAIAN
PUSKESMAS

KEUANGAN
PENANGGUNGJAWAB UKM PENANGGUNGJAWAB UKP
ESENSIAL & KEPERAWATAN KEFARMASIAN &
KESEHATAN MASYARAKAT LABORATORIUM

PROMKES-UKS PENANGGUNGJAWAB
RAWATUKM
JALAN RAWAT INAP PENUNJANG JARINGAN PELAYANAN
JIWAPENANGGUNGJAWAB LAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
PENGEMBANGAN FASYANKES
KIA - KB
LANSIA
PEMERIKSAAN
GIZI UMUM IGD
BATRA
PUSTU
PEMERIKSAAN
P2P GIGI RAWAT INAP
LAIN-LAIN

KESLING KIA-KB PERSALINAN

PKD

LABORATORIOM
MTBS

PUSLING
LAIN-LAIN KEFARMASIAN JEJARING
PENUNJANG FASYANKES
LAIN
 e. Motto :
Bekerja itu ibadah, penghargaan itu anugerah.

f. Tata nilai : PUSKESMAS

Profesional : memberikan jasa dan pelayanan sesuai dengan protokol dan
peraturan yang ada,serta menerima upah/gaji dari jasa layanan.
Unggul : mempunyai nilai lebih
Semangat : selalu mengerjakan dengan perasaan gembira, ringan
Kompak : terwujud rasa saling membantu untuk mencapai hasil yang
diinginkan
Empati : ikut berbagi perasaan
Senyum, sapa, sopan : suatu sikap yang tulus, tidak dibuat buat dengan
mengedepankan rasa hormat.
Melayani dengan hati : dalam melayani pelanggan melalui pendekatan yang
paling luhur, tidak merasa paling berjasa.
Aman : dalam bekerja selalu mementingkan keamanan dan keselamatan pasien
maupun pribadi
Sungguh sungguh : tidak meremehkan selalu mengerjakan sesuai dengan
standar dan prosedur.

2. Kebijakan mutu :
a. Kami pengelola dan seluruh karyawan puskesmas sapuran berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami Berkomitmen
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. Kami Berkomitmen
meningkatkan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang besifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
B. Penyelenggaraan UKM Pengembangan
1. Pelayanan kesehatan jiwa
2. Pelayanan kesehatan indera
3. Pelayanan kesehatan lansia
C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan:
1. Pelayanan pemeriksaan umum
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 3. Pelayanan KIA- KB
4. Pelayanan gawat darurat
5. Pelayanan gizi
6. Pelayanan persalinan
7. Pelayanan rawat inap
8. Pelayanan kefarmasian
9. Pelayanan laboratorium
D. Penyelenggaraan Inovasi Pengembangan Puskesmas
1. Pelayanan PONED ( Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar )
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu Pelayanan Klinis atau UKP
(Upaya Kesehatan Perorangan) baik didalam gedung (pengobatan
umum,gigi,KIA,gizi) maupun diluar gedung (Poliklinik Kesehatan Desa/ PKD
atau pustu) dan Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) baik didalam gedung
(penyuluhan, pojok sanitasi, gizi dsb) mapun luar gedung (promosi kesehatan,
pemeriksaan tempat-tempat umum dsb).
Secara kegiatan kedua inti bisnis ini tampak terpisah namun sebenarnya kedua
jenis kegiatan ini saling terkait, tergantung dan saling mempengaruhi kinerja
masing.

KEBIJAKAN MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

P H

A A
DALAM GEDUNG
S P R
D
PEM O
I E FAR A
LABO K
UMUM MASI
E RATO U P
N
RIUM M
PEM GIGI
N E A
D
N
/ A T N
A
P F S P
KIA GIZI P2P PROM
I
E KES E
T

L A L

A R A

N A KIA GIZI P2P PROM PENGO N

KES BATAN
G N G

G LUAR GEDUNG G

A A

N MANAJEMEN SUMBER DAYA, N

SUPLIER
B. RUANG LINGKUP :
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas Sapuran.:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

puskesmas yang meliputi : Persyaratan umum sistem menejemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi :

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:

a. Pelayanan poli Umum,

b. Pelayanan poli gigi,

c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Immunisasi,

d. Klinik GIzi

e. Klinik Sanitasi

f. Pelayanan Obat,

g. Laboratorium

2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:

a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS),

b. Promosi Kesehatan,

c. Posyandu Balita,

d. Posyandu Lansia,

e. Posbindu

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas sapuran dalam membangun
system manejemen mutu dengan akreditasi baik untuk penyelanggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan perorangan/klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes 75 / 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

 3. Perbup Kabupaten Wonosobo No.19 tahun 2015 tentang standard
pelayanan minimal pada Puskesmas.

4. Perbup Kabupaten Wonosobo no 20 tahun 2015 tentang tarif pelayanan

kesehatan

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya

Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2014

2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Upaya
Kesehatan Dasar tahun 2014

E. Istilah dan Definisi

N Istilah Definisi operasional

o
1 Pelanggan : Orang yang menggunakan/ memanfaatkan
layanan puskesmas secara tetap
2 Kepuasan Pelanggan : Tingkat perasaan pelanggan setelah me dan
membandingkan antara apa yang dia terima
dengan harapannya.
3 Pasien : Orang sakit yang mempergunakan
pelayanan kesehatan puskesmas
4 Koreksi : Pembetulan / pembuatan
5 Tindakan korektif : Tindakan menghilangkan ketidaksesuaian
yang ditemukan
6 Tindakan Preventif Tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi
potensial lain yang tidak dikehendaki
7 Pedoman Mutu Ketentuan dasar yang memberikan arah
langkah yang harus dilakukan untuk
mekakukan kegiatan.
8 Dokumen Sebuah tulisan yang memuat informasi
9 Rekaman Jenis dokumen khusus suatu dokumen yang
menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu buktikegiatan yang telah
dilaksanakan
1 Efektifitas Suatu ukuran yang menyatakan seberapa
0 jauh target ( kwantitas,kwalitas,waktu )
telah tercapai.
1 Efisiensi Ukuran tingkat penggunaan sumber daya
1 dalam suatu proses.
1 Proses Suatu rangkaian aksi yang saling berkaitan
2 dan memiliki fungsi untuk melakukan
tranformasi materi
1 Sasaran Mutu Target dari suatu organisasi dalam
3 melakukan suatu proses yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
1 Perencanaan Mutu perencanaan program manajemen untuk
4 penerapan Sistem Manajemen Mutu
1 Sarana Segaala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
5 alat dalam mencapai maksud atau tujuan
1 Prasarana Segala sesuatu yang merupakan penunjang
6 utama terselenggaranya suatu pproses
 BAB II
SISTIM MANAJEMEN MUTU DAN SISTIM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN :
A.Persayaratan umum
Puskesmas Sapuran menetapkan , mendokumentasikan , memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diteraapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasn proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya; penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat atau pelanggan , verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadaadp
proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
A. Pengendalian dokumen :
i. Secara umum dokumen dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen Level 1 : Kebijakan,
Dokumen Level 2 : Pedomen atau manual mutu
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Oprasional, dan
Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur
Pengkodean dokumen :
a) Administrasi manajemen dengan kode A
1. Bab I, ( A/I)
2. Bab II, ( A/II)
3. Bab III, ( A/III)
b) Pelayanan Upaya dengan kode U
1. Bab IV, ( U/IV)
2. Bab V, ( U/V)
3. Bab VI, ( U/VI)
c) Pelayanan Klinis ( Yannis) dengan kode Y
1. Bab VII, ( Y/VII)
2. Bab VIII, ( Y/VIII)
3. Bab IX, ( Y/IX)
d) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO
e) Daftar Tilik , disingkat DT
f) Surat Keputusan, disingkat SK
g) Kerangka Acuan , disingkat KA
1. Penyusunan dokumen berdasarkan nomor urut ( Nomor/Kelompok
program/tahun).
2. Pengesahan : Semua dokumen di sahkan oleh Kepala Puskesmas dan
dilaksanakan mulai tanggal berlaku.
3. Penyimpanan :Semua Dokumen dibuat rangkap 2 , 1 di simpan di
Admen sesuai nomor dan pengkodean dan 1 untuk masing masing
upaya.
 4. Pendistribusian : Setiap Pengambilan dokumen dengan bukti tertulis dan
sepengetahuan penanggungjawab admen.
5. Bila dokumen sudah tidak sesuai di ganti dengan dokumen yang baru
sesuai dengan prosedur yang disepakati.
C.Pengendalian rekaman
Sistem managemen mutu mensyaratkan suatu pengendalian dokumen. Dokumen
meliputi dokumen eksternal yang merupakan regulasi regulasi atau kebijakan
kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
merupakan suatu harapan harapan terhadap produk atau output penyelengaraan
puskesmas. Dokumen juga berupa dokumen internal, berupa dokumen
perencanaan, surat keputusan pimpinan, Pedoman kerja, kerangka acuan, SOP,
intruksi kerja, dll.
Dokumen juga berupa rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan.
Kesemua dokumen ini harus terkendali.

Pengendalian Dokumen dan Rekaman.

1). Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan

Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, dan untuk memenuhi instrumen
Akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria,
definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm
instrumen akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,

2). Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer untuk peningkatan mutu,

3). Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.

Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian

dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan:

a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

b. Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu, dan persetujuan ulang
dokumen,
 c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh -

contoh dokumen, didalam pedoman terkait, namun didalam pelaksanaannya
diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah
pelayanan yang dilakukan di Puskesmas.

Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan dokumen

bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah-
langkah yang dilakukan didalam organisasi.

Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan

masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut
direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku.

Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Garung Kabupaten Wonosobo berlaku

bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian dokumen
2. Prosedur Pengendalian Rekaman
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN :

A. Komitmen Manajemen :
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab dan memiliki komitmen untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien :
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan yang meliputi pelanggan internal (pasien) dan pelanggan eksternal
(keluarga dan masyarakat luas). Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu :
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM

D. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran kinerja /mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung Jawab, wewenang ,dan komunikasi:

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.

F. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
F.Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk drg Rina Nurhayati sebagai wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dandipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutudan kinerja
pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

G.Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya) yang
dilaksanakan setiap bulan , pertemuan, diskusi, email, sms, memo, telepon dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
 BAB IV
TINJAUAN MANAGEMEN

A.Umum:
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal empat kali dalamsetahun
B.Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1) Hasil audit
2) Umpanbalikpelanggan
3) Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
C.Luaran tinjauan:
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang
perlu dilakukan
 BAB V

MANAGEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Mengoptimalkan tersedianya sumber daya yang ada untuk menerapkan dan

memelihara sistem manajemen mutu serta senantiasa meningkatkan
keefektifan penerapannya.

B. MANAGEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan dan harus pasti dipenuhi.

Kompetensi karyawan senantiasa dipertahankan melalui penetapan & evaluasi

profesionalisme yang diperlukan oleh pegawai dalam bentuk pelatihan,
reward & punishment system, evaluasi dari keefektifan pengembangan dan
pembinaan karyawan serta memastikan kesadaran karyawan akan pentingnya
masing-masing kegiatan serta bagaimana kontribusinya dalam mencapai
sasaran mutu.

Kepala puskesmas, koordinator atau penanggung jawab melaksanakan :

a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya.
b) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
c) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja karyawan.

Dokumen Terkait:
Prosedur Pengadaan dan Mutasi Pegawai
Prosedur Evaluasi dan Penilaian Kinerja
Prosedur Pengelolaan Pelatihan Pegawai
Prosedur Pemberian Reward dan punishment
Prosedur analisis kebutuhan pegawai
(standar kompetensi dan uraian jabatan per jabatan)
Prosedur penempatan pegawai, prosedur pengelolaan sertifikasi pegawai

C. Infrastruktur

a) Seluruh sarana pendukung yang mencakup gedung, ruang kerja, peralatan dan
kendaraan operasional serta anggaran diperlukan untuk menunjang pelayanan
kesehatan beserta kegiatan pendukungnya, senantiasa dikendalikan dan dipelihara.
 b) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.

Dokumen Terkait:
Prosedur mutasi barang
Prosedur Pembelian Barang
Prosedur Pengelolaan dan pemeliharaan barang

D. Lingkungan Kerja

Puskesmas Sapuran menjamin pengelolaan lingkungan kerja yang kondusif yang

menyangkut lokasi dan kondisi tempat-kerja, interaksi sosial, fasilitas karyawan,
kesehatan dan sehingga dapat memberikan dampak yang positif bagi motivasi,
kepuasan dan kinerja pegawai.
Lingkungan Kerja Puskesmas terus mengupayakan tindakan untuk menjamin
keamanan dan ketertiban di lingkungan Puskesmas.

Dokumen Terkait:
Prosedur Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses dan pengukuran kinerja

Penyusunan rencana Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan dengan kegiatan

pelayanan Puskesmas Sapuran Kab.Wonosobo beserta pendukungnya
dilakukan melalui tahapan proses yang ditetapkan secara terencana dan
konsisten dengan proses sistem manajemen mutu dengan
mempertimbangkan:
Sasaran Mutu dan Kebijakan Pemerintah Kabupaten Wonosobo dan visi misi serta
tujuan puskesmas ;
Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, melalui survey survey, baik survey
mawas diri dan survey kebutuhan masyarakat, pertemuan pertemuan dengan tokoh
tokoh masyarakat, musyawarah musyawarah dan pertemuan lintas sektoral.
Proses, dokumen dan sumber daya yang diperlukan;
Rencana Kegiatan verifikasi, validasi dan pengawasan serta kriteria keberterimaan
produk layanan;
Rencana Rekaman yang diperlukan untuk bukti pelaksanaan proses dan hasilnya
memenuhi persyaratan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a.Penetapan persyaratan sasaran
Sebelum merealisasikan proses Pelayanan, Wakil manajemen harus lebih dahulu:

- Memahami secara jelas semua persyaratan pelanggan

- Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan
pengelola program dan Bagian umum untuk pembahasan semua
persyaratan pelanggan.
- Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
- Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan
terdokumentasi.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
- Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan
kepada semua unit terkait, secara tertulis.
- Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan, baik atas permintaan
pelanggan atau atas inisiatif fungsi intern Puskesmas Sapuran
Kab.Wonosobo, maka harus ada persetujuan perubahan dari MR atau
pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan.
 - Bila perubahan disetujui, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
- Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/persyaratan
pelayanan dipastikan dicatat.
3.Pembelian
Puskesmas Sapuran menjamin bahwa proses pembelian barang dan pengadaan jasa
yang terkait dengan mutu produk dikendalikan secara efektif dan efesien. Pengadaan
Barang dan Jasa secara operasional dilaksanakan bekerjasama dengan Unit layanan
Pengadaan Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
4.Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya