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CARTAS CIENTFICAS
216.400
Coste del proceso diagnstico
del cncer colorrectal
Sr. Editor: El cncer colorrectal (CCR) es el
tercer tumor ms frecuente en el mbito mun-
dial1. En Espaa, es el cncer con mayor inci-
dencia2,3. Dado que este tumor se asocia a la
edad avanzada, el progresivo envejecimiento
de la poblacin supone un incremento conti-
nuado de la incidencia del CCR y, por tanto,
de su impacto econmico1. La bibliografa que
incluye el proceso diagnstico (perodo ante-
rior a la fecha del diagnstico, en el cual el pa-
ciente con sntomas de cncer acude a los
distintos servicios sanitarios hasta que se pro-
duce el diagnstico de certeza) en la determi-
nacin de los costes del CCR es escasa4-6.
En el contexto de un estudio del coste total del
CCR segn el estadio clnico7, se determinaron
con exhaustividad los costes del proceso diag-
nstico para este tumor. El objetivo del presen-
te subestudio fue evaluar el impacto del coste
del proceso diagnstico en el coste total de la
enfermedad, desde la perspectiva del sistema
sanitario.
Se incluy a todos los pacientes diagnostica-
dos de CCR durante el ao 2000 en el Hospi-
tal del Mar (Barcelona) residentes en el rea
de referencia del hospital. Estos pacientes
tambin forman parte del estudio COPPH
(Coordinacin Oncolgica del Proceso Prehos-
pitalario8), que recoge, para varios tumores,
entre ellos el CCR, informacin relativa al con-
sumo de recursos sanitarios en atencin
primaria desde la fecha del primer sntoma re-
lacionado con el tumor, hasta la fecha de tra-
tamiento. Los recursos sanitarios consumidos
en el mbito hospitalario se identificaron a tra-
vs del registro hospitalario de tumores del
Hospital del Mar (RTHMar) de Barcelona y del
sistema de informacin del hospital. Los cos-
tes asociados a atencin primaria incluyeron
las visitas mdicas y las pruebas diagnsticas
solicitadas desde atencin primaria. Los costes
asociados a la asistencia hospitalaria (visitas
en consultas externas del hospital, urgencias
hospitalarias e ingresos hospitalarios) incluye-
ron los das de estancia hospitalaria, el tiempo
quirrgico, la medicacin administrada, explo-
raciones complementarias, pruebas de labora-
torio y anatoma patolgica realiza-das en el
hospital. A cada una de estas actividades se le
asign el coste unitario corres-pondiente al
TABLA 1
Costes del cncer colorrectal (en euros) segn las fases y el estadio clnico
Estadio clnico I
Coste medio
Porcentaje
(DE)
Fase 1
Atencin primaria 94,5 (61,3) 2,8
Atencin hospitalaria 1.334,9 (1.236,4) 39,8
Ingreso sin diagnstico 1.098,5 (1.117,9) 32,8
de certeza
Urgencias hospitalarias 206,3 (261,6) 6,2
Consultas externas 30,1 (67,7) 0,9
Global 1.429,3 (1.206,5) 42,6
Fase 2
Global 1.924,0 (3.984,2) 57,4
Global 3.353,3 (4.035,7) 100
Valores expresados como media (desviacin estndar [DE]) y porcentajes.
116 Med Clin (Barc). 2008;130(3):116-9
ao 2003, que incluye los costes directos e in-
directos relacionados con los servicios sanita-
rios. No se recogieron los costes derivados de
las exploraciones realizadas para el diagnsti-
co de extensin tumoral, ni los costes indirec-
tos del paciente (p. ej., necesidad de un cui-
dador, prdida de productividad).
Las actividades del proceso diagnstico se
agruparon en 2 fases: a) una que incluye los
costes asociados a todas las asistencias, a ex-
cepcin del ingreso, en el que se efecta el
diagnstico de certeza (fase 1), y b) otra que
incluye los costes asociados al ingreso diag-
nstico, considerado como todo ingreso reali-
zado los 15 das previos a la fecha del primer
diagnstico de anatoma patolgica positivo
para cncer (fase 2). El proceso diagnstico
puede consistir en nicamente la fase 1 o en
la fase 2, o en ambas fases.
Se analiz el coste del proceso diagnstico de
59 pacientes con CCR, el 50,8% de ellos, va-
rones. La edad media fue de 70,2 aos. La
mayora de casos (66,1%) correspondieron a
tumores en estadio II y III. No se identific nin-
gn caso en estadio 0 (carcinoma in situ).
El coste total medio de la fase 1 fue de 1.831,6
, y el coste total medio del proceso diagnsti-
co, 8.137,7 . En los estadios II y IV, la mayor
parte del coste provino de la fase 1 (89,5 y
78,3%, respectivamente), mientras que en los
estadios I y III esta fase supuso el 57,4 y el
52,9% de los costes, respectivamente (tabla 1).
La mayora de costes del proceso diagnstico
fueron hospitalarios (98,7%), el 95,5% se de-
bieron al ingreso hospitalario. En la fase 2, en
el estadio I fue donde se observ menor pro-
porcin de costes asociados al ingreso hospi-
talario (76,9%) y mayor proporcin de costes
asociados a urgencias hospitalarias (14,4%) y
a atencin primaria (6,6%).
Este es el primer estudio que analiza los cos-
tes del proceso diagnstico del CCR, desde el
primer contacto del paciente con el sistema
sanitario, en relacin con los sntomas del tu-
mor. Los resultados del presente estudio
muestran que el coste invertido en diagnosti-
car el tumor no es menospreciable.
Este anlisis forma parte de un estudio ms
amplio que analiza el coste hospitalario del tra-
tamiento y el seguimiento a 5 aos de pacien-
tes con CCR7. El coste medio del tratamiento
observado en este estudio fue de 27.000 .
Sobre esta cantidad, el coste del proceso diag-
nstico supone el 30,1% (8.137,7 ), de los
cuales, la fase 1, que no incluye el ingreso
diagnstico, supone 1.831,6 (6,8%). En de-
terminados casos, sin embargo, las activida-
des realizadas durante el ingreso diagnstico
Estadio clnico II Estadio clnico III
Coste medio Coste medio
Porcentaje Porcentaje
(DE) (DE)
139,0 (140,3) 1,2 74,0 (51,3)
1.101,1 (1.437,1) 9,4 2.374,6 (3.316,3) 45,7
958,2 (1.284,1) 8,1 2.106,2 (3.179,3) 40,6
104,0 (203,6) 0,9 109,3 (143,5)
38,9 (131,2) 0,3 159,1 (312,1)
1.240,0 (1.434,0) 10,5 2.448,7 (3.317,0)
10.535,1 (22.879,4) 89,5 2.744,9 (6.438,0) 52,9
11.775,1 (22.563,9) 100 5.193,6 (6.673,6) 100
forman parte del tratamiento, con lo cual el
coste de la fase 2 no siempre se atribuye al
proceso diagnstico exclusivamente.
Los pacientes incluidos en este estudio fueron
diagnosticados en el ao 2000, por lo que es
probable que los costes del proceso diagnsti-
co hayan variado, ya que el aumento del n-
mero de casos que se diagnostican ambulato-
riamente mediante colonoscopia conlleva un
coste menor que el diagnstico realizado en el
mbito hospitalario.
Aunque el presente estudio es preliminar y ex-
ploratorio, los resultados ponen de relieve la
importancia de los costes asociados al proceso
diagnstico en el coste global del CCR.
Agradecimientos
Agradecemos a las Dras. Montserrat Casamitjana y
Maria Sala su colaboracin en la obtencin de datos
y la revisin del texto.
Financiamiento
Este estudio ha sido financiado por la Agncia dAva-
luaci de Tecnologia i Recerca Mdica y el Fondo de
Investigacin Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III.
Ana M. Novoaa,b, Francesc Cotsa,
Francesc Macia y Xavier Castellsa
a
Servei dAvaluaci i Epidemiologia Clnica.
Hospital del Mar. IMAS. Barcelona.
b
Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
IMAS-UPF-ASPB. Barcelona. Espaa.
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Estadio clnico IV Global
Coste medio Coste medio
Porcentaje Porcentaje
(DE) DE)
1,4 97,9 (58,8) 0,9 104,6 (86,0) 1,3
2.371,8 (3.712,4) 20,8 1.727,1 (2.320,1) 21,2
2.149,9 (3.653,7) 18,9 1.516,4 (2.192,8) 18,6
2,1 149,1 (150,2) 1,3 131,6 (187,9) 1,6
3,1 72,8 (82,2) 0,6 79,1 (198,1) 1,0
47,1 2.469,7 (3.730,1) 21,7 1.831,6 (2.316,3) 22,5
8.916,5 (18.732,2) 78,3 6.306,1 (13.707,9) 77,5
11.386,2 (17.827,5) 100 8.137,7 (15.770,8) 100
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8. Casamitjana M, Maci F. Anlisi del procs assis-
tencial prehospitalari i hospitalari dels malalts
amb cncer. Identificaci de dficits en la coordi-
naci del diferents nivells assistencials en les ma-
lalties oncolgiques. Projecte 11/43/98 Convo-
catria AATRM 1998 Memria cientfica.
220.638
Brote de gastroenteritis por virus
Norwalk en una residencia geritrica
Sr. Editor: El virus Norwalk es un virus ARN
de la familia de los calicivirus. Fue el primer
agente viral causante de gastroenteritis que se
identific. En Catalua, durante el ao 2003
fue el principal agente viral causante de toxiin-
fecciones alimentarias1. Su transmisin es por
va fecal-oral y posee una elevada capacidad
infectiva, de forma que provoca brotes que
suelen afectar a colectividades2-4. Describimos
a continuacin un brote de gastroenteritis por
virus Norwalk detectado en una residencia ge-
ritrica y exponemos las medidas higinicas
destinadas a su control.
En la residencia geritrica Sabadell Gent Gran, de Sa-
badell, provincia de Barcelona, se detect un brote de
gastroenteritis entre los das 18 y 22 de junio de 2004.
La residencia Sabadell Gent Gran posee 2 mdulos de
estancia diferentes. El mdulo residencia alberga a
130 personas, repartidas en 3 plantas segn su grado
de dependencia, que comparten un comedor comuni-
tario. En el mdulo apartamentos se alojan 47 perso-
nas autnomas para las actividades de la vida diaria.
De stas slo 12 utilizan el comedor comunitario.
Se consider caso a cualquier individuo, residente o
trabajador, con diarrea aguda (2 o ms deposiciones
en 24 h), nuseas o dolor abdominal clico a partir del
da 18 de junio. A los casos detectados se les realiz
una entrevista epidemiolgica. El brote afect a 59 per-
sonas (54 residentes y 5 trabajadores). La distribucin
por sexos fue: un 23,7% varones y el 76,3% mujeres.
La edad media fue de 82,3 aos (extremos: 22-99). La
duracin media (desviacin estndar) del brote fue de
2,4 das (57,6 h), con un intervalo de 1 a 6 das. Los
sntomas ms frecuentes fueron la diarrea, que se pre-
sent en 45 casos (81,8%), dolor abdominal en 18 ca-
sos (32,7%), nuseas o vmitos en 14 (25,5%) y fiebre
en uno (1,8%). No pudo identificarse un caso ndice.
Para el estudio epidemiolgico del brote se recogie-
ron un total de 24 muestras de heces, de las que 15
correspondan a residentes sintomticos, una a un
trabajador sintomtico y las 8 restantes a manipula-
dores de alimentos asintomticos. De las 24 mues-
tras, 13 fueron positivas para Norovirus; 2 de stas
pertenecan a manipuladores de alimentos asintom-
ticos. La existencia de personas asintomticas que
excretan el virus por las heces ha sido sealada pre-
viamente por otros autores5.
Todos los residentes enfermos eran usuarios del co-
medor comunitario. Por lo tanto, creemos que la in-
gesta de alimentos contaminados fue la principal va
de transmisin del brote, como ocurre habitualmen-
te6,7. No obstante, el contagio persona-persona, a tra-
vs del personal asistencial, probablemente particip
tambin en la transmisin de la enfermedad. Al com-
parar la incidencia de la enfermedad en las 3 plantas
de la residencia, no hemos encontrado diferencias sig-
nificativas (p = 0,249; 2 de Pearson 2,780, 2 gl).
Se instauraron las medidas destinadas a controlar la
infeccin sin esperar la confirmacin microbiolgica
del brote. Dichas medidas consistan en insistir en el
uso de guantes, el lavado de las manos con toallas
de papel y separar los espacios comunes usados por
los residentes segn si stos tenan sntomas o no.
Los trabajadores sintomticos no trabajaron hasta 48
h despus de que los sntomas hubieran remitido.
La inmunidad que confieren las infecciones por
el virus Norwalk es especfica de cepa y desa-
parece con el tiempo. Las medidas que han de-
mostrado ser ms eficaces para el control de
los brotes de gastroenteritis por Norovirus van
dirigidas a evitar el contagio persona-persona4.
Consisten en extremar el lavado de las manos
con jabn dosificador y toallas desechables en
los lavabos, restringir el movimiento de los resi-
dentes afectados, intensificar la limpieza de los
baos con leja y recomendar al personal afec-
tado que no trabaje hasta 48 h despus del fin
de los sntomas. Slo una minora de los estu-
dios publicados aconseja la instauracin de me-
didas ms estrictas8. La mayora de los autores
coincide en afirmar que es preciso aplicar las
medidas higinicas destinadas al control del
brote lo antes posible, sin esperar la confirma-
cin microbiolgica de ste.
Anna Esteve Gibert a, Gemma Navarro Rubio b,
Mara Rosa Sala Farr c y Ferran Segura Porta b
a
Residencia Geritrica Sabadell Gent Gran.
b
Hospital de Sabadell.
Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona.
c
Servei de Vigilncia Epidemiolgica Regi Centre.
Barcelona. Espaa.
1. Servei de Vigilncia Epidemiolgica de la Direcci
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CARTAS AL EDITOR
204.401
Anticuerpos heterfilos y falsos
positivos en la determinacin de
troponina I en el diagnstico de
cardiopata isqumica
Sr. Editor: La troponina I es el marcador bio-
qumico de eleccin empleado actualmente en
el diagnstico de la cardiopata isqumica1. La
falsa elevacin de esta protena puede produ-
cirse por la presencia de un grupo de anticuer-
pos, de carcter multiespecfico, denominados
anticuerpos heterfilos. Hay evidencia de que
su origen radica en la exposicin a protenas
de origen animal por diferentes vas (laboral,
CARTAS CIENTFICAS
diagnstica, teraputica, etc.)2,3. Presentamos
el caso de una paciente con concentraciones
de troponina I notablemente incrementadas,
de forma reiterada en los distintos estudios de
seguimiento realizados, en ausencia de enfer-
medad que lo justifique y nicamente explica-
bles por interferencia inmunitaria.
Mujer de 24 aos, fumadora moderada, en estudio por
episodios presincopales de probable etiologa hipoglu-
cmica, en la que se detecta, de forma persistente en
los estudios correspondientes, elevadas concentracio-
nes de troponina I. La exploracin fsica fue absoluta-
mente normal, as como los estudios cardiolgicos
complementarios realizados. En los estudios analticos
practicados, el hemograma, la bioqumica general, los
perfiles heptico, renal, frrico, lipdico tiroideo y los
anlisis en orina estaban dentro de los lmites de la
normalidad. La excepcin fue una concentracin de
troponina I moderadamente elevada, con cifras entre
1,23 y 1,8 ng/ml (normal: 0-0,4 ng/ml) en las distintas
determinaciones realizadas. Ante la ausencia de datos
clnicos compatibles con cardiopata, la normalidad de
las pruebas complementarias realizadas y la persisten-
cia de anomalas en los valores de troponina I, se pro-
cedi a estudio inmunolgico con el fin de descartar
interferencias analticas. Se practic determinaciones
del factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares
(ANA), ENA, anti-ADN, P-ANCA, C-ANCA, PCR, con-
centracin de complemento, inmunoglobulinas, anti-
cuerpos antitiroideos y test de Coombs, que descarta-
ron cualquier alteracin. Se procedi a determinar la
presencia de anticuerpos heterfilos en suero anti-
cuerpos humanos antirratn (HAMA), con cifras de
78 g/l (normal, < 30 g/l), con resultados negativos
en los dems miembros de la familia. Tratada la mues-
tra de suero de la paciente utilizando el mtodo clsico
de precipitacin de inmunocomplejos desarrollada por
Hattori et al4, consistente en el empleo de polietilengli-
col 6000 (PEG6000), se obtuvo troponina I indetecta-
ble (0,00 ng/ml).
Actualmente se emplean varios marcadores
bioqumicos en el diagnstico del sndrome
coronario agudo, como la lactato deshidroge-
nasa (LDH), empleada desde 1957, pero no
es especfica del tejido cardaco. La isoforma
MB de la creatincinasa (CK-MB) presenta ma-
yor grado de especificidad, pero est presente
en cierta medida en el msculo esqueltico,
de forma que puede aumentar en enfermeda-
des que impliquen dicho sistema. Con la intro-
duccin de la troponina, se ha conseguido de-
sarrollar inmunoanlisis especficos para el
diagnstico de la afeccin cardaca. La tropo-
nina I, a diferencia de la troponina T, que no
es especfica del corazn y tambin est pre-
sente en el msculo esqueltico, es una prote-
na especfica del tejido cardaco liberada al
suero despus de la necrosis miocrdica5,6. A
diferencia de lo que ocurre con la mayora de
los dems marcadores cardacos, las troponi-
nas T e I estn virtualmente ausentes en suero
normal. Raramente se detectan valores supe-
riores a 0,1 ng/ml en individuos normales, in-
cluso utilizando anlisis de alta sensibilidad.
En estudios clnicos se ha demostrado que la
troponina I se detecta en el torrente circulato-
rio entre 4 y 6 h tras un episodio de isquemia
miocrdica y se mantiene elevada durante los
siguientes 5-9 das6,7. El fundamento bioqumi-
co de los actuales mtodos de determinacin
de la troponina I es el inmunoanlisis denomi-
nado ELISA, disponible desde 19958. En las si-
tuaciones en que haya cifras de troponina I
elevadas de forma persistente y en ausencia
de datos analticos y complementarios compa-
tibles con cardiopatas, debe valorarse la posi-
ble interferencia por anticuerpos heterfilos.
Como ya hemos indicado, el origen de estos
anticuerpos es la exposicin a protenas de ori-
gen animal. As, pueden desarrollar anticuer-
pos heterfilos los pacientes con cncer trata-
Med Clin (Barc). 2008;130(3):116-9 117
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CARTAS AL EDITOR
dos con anticuerpos de ratn monoclonales
(inmunoterapia, OKT3), pacientes sometidos a
pruebas de diagnstico por imagen, veterina-
rios, granjeros, manipuladores de alimentos,
propietarios de mascotas, vacunados, pacien-
tes sometidos a dietas especiales (quesos),
transfusiones sanguneas, terapia con clulas
tmicas de origen animal, dilisis, transferencia
maternofetal, antdotos de venenos, calcitonina
y anticuerpos antidigoxnicos. Pero es impor-
tante considerar que en determinadas situacio-
nes bajo la presencia de dichos anticuerpos
pueden subyacer afecciones relevantes, parti-
cularmente de predominio reumtico (artritis
reumatoide) o hemtico (coagulopatas)2,9. Es-
tos anticuerpos se unen a los anticuerpos de
captura y conjugacin que constituyen el ELI-
SA simulando deteccin de troponina I. Diver-
sos estudios llegan a situar el porcentaje de la
poblacin general portadora de dichos anti-
cuerpos hasta en el 40%10. Resulta fundamental
sealar la particular predisposicin individual de
estos pacientes a desarrollar dichos anticuerpos,
lo que explicara que individuos expuestos al
mismo grupo antignico no los desarrollen o, en
caso de desarrollarlos, no presenten afinidad por
los anticuerpos del inmunoanlisis. Finalmente, si
bien debemos aprovechar la inestimable ayuda
que la determinacin de la troponina I ha supues-
to como marcador de enfermedad isqumica co-
ronaria, debemos ser conscientes de sus limita-
ciones, particularmente en inmunologa, como
forma de garantizar un correcto diagnstico, para
evitar las implicaciones derivadas de un error.
Agradecimientos
Agradecemos a los Dres. E. Fernndez Rodr-
guez y J.L. Lled Navarro su ayuda y colabora-
cin.
Miguel-ngel Ruiz Ginsa,
Jos Mara Raigal Martnb,
Juan-Antonio Ruiz Ginsc
y Mara Yolanda Raigal Martnd
a
Servicio de Anlisis Clnicos y Bioqumica.
b
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
c
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario
de la Princesa. Madrid.
d
Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid. Madrid. Espaa.
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rophilic antibodies. Clin Chem. 1998,44:2212-4.
220.675
Propuestas de mejora en la profilaxis
del ttanos en urgencias
Sr. Editor: La profilaxis del ttanos en los ser-
vicios de urgencias es, como demuestran Se-
rra Torres et al1, mejorable, lo cual resulta pre-
ocupante por ser lgicamente el lugar donde
se atiende una gran parte de las lesiones con
riesgo de ttanos (LRT). Su trabajo adems
tiene el enorme inters de servir para demos-
trar cmo la rutina puede llevarnos a no pres-
tar atencin a lo ms elemental de nuestra
prctica clnica, de modo que, aun haciendo
una correcta profilaxis, sta parezca insufi-
ciente por la falta de registro de sta, como
ocurre al no dejar constancia escrita de la do-
sis de recuerdo.
Sin embargo, en sus propuestas de mejora
echamos de menos algn comentario referen-
te al uso en estos servicios de los tests de
diagnstico rpido del estado inmunolgico
frente al ttanos2. stos parecen superar a la
historia clnica en sensibilidad y valor predicti-
vo negativo, que pasan del 60,3 al 85,5% y
del 45,8 al 77,2%, respectivamente, aunque
no en especificidad y valor predictivo positivo3.
Adems, podran evitar en urgencias hospita-
larias la vacunacin innecesaria de hasta un
23% de los pacientes4. No obstante, hacen
falta estudios de coste-efectividad para imple-
mentar esta tcnica de forma sistemtica en
nuestro entorno.
Por lo que se refiere a las LRT del grupo I, qui-
zs habra que prestar ms atencin no slo a
los pacientes con ms de 60-70 aos, sino
tambin a los inmigrantes de zonas con menor
nivel socioeconmico o sanitario, a los usua-
rios de drogas por va parenteral o a las perso-
nas con deficiente escolarizacin, grupos de
pacientes en que la vacunacin antitetnica/
diftrica se ha comprobado que es deficiente
en EE.UU. y algunos pases europeos, entre
ellos probablemente Espaa3,5,6. Es, adems,
en estos grupos en los que ms difcil resulta
conseguir una historia clnica adecuada en los
servicios de urgencias.
Acertadamente los autores hacen referencia a
otras propuestas de inmunizacin adoptadas
en 2002 en el Reino Unido (5 dosis de vacuna
a lo largo de la vida del paciente, sin recuerdo
a los 10 aos de la ltima dosis)6, quiz intere- Sr. Editor: De nuevo nos congratulamos por la
santes en nuestros saturados servicios de ur-
gencias. Sin embargo, esta medida no es se-
guida por un 46% de los profesionales
sanitarios de las urgencias anglosajonas, sobre
todo en las LRT del grupo I, y probablemente
sea til en las del grupo II6,7.
Quiz las mejoras en urgencias frente a este
problema deban comenzar por medidas ms
generales, tales como la adecuada dotacin de
medios y profesionales en las urgencias, a fin
de evitar la masificacin y el trabajo contra re-
loj, adems de la formacin especializada.
Es obvio que los servicios de urgencias son
probablemente la nica conexin con el siste-
ma sanitario de determinada poblacin, tanto
adulta como peditrica, en condiciones de ex-
clusin social, ilegalidad, etc.8,9. Tras mejorar
nuestra actuacin en la profilaxis frente al tta-
nos y la difteria, el correcto estado vacunal de
la poblacin espaola debe mejorar en los
otros 2 actores de la atencin sanitaria de
nuestro pas: los servicios de salud laboral y
sobre todo la atencin primaria, incluso cuan-
do el paciente haya acudido previamente a un
servicio de urgencias10.
Guillermo Burillo-Putze,
M. Josefa Hernndez Snchez,
Jos Emilio Alonso Lasheras
y M. ngeles Prez Carrillo
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Canarias.
La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.
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225.355
Respuesta de los autores
discusin generada en torno a la profilaxis an-
titetnica, a raz de nuestro trabajo inicial, rea-
lizado durante el ao 2005. En dicho trabajo
lamentbamos que la mayor parte de las acti-
tudes consideradas incorrectas se debieran a
que en el informe de asistencia no constara el
estado vacunal previo del paciente, que permi-
tiera evaluar la actitud adoptada en conse-
cuencia. Por otra parte, aunque creemos de-
seable reflejar la fecha de la dosis siguiente en
el informe de asistencia, ya que otras instruc-
ciones escritas han demostrado aumentar el
cumplimiento, en nuestro estudio inicial no se
consider decisivo.
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Agradecemos la aportacin del trabajo belga,
publicado en 2007, respecto al uso en la prcti-
ca de tests rpidos para conocer la seropreva-
lencia frente a ttanos. En nuestra opinin,
muestra un camino interesante para mejorar la
calidad de la prescripcin de la profilaxis antite-
tnica en los casos en que la historia vacunal
previa no venga acompaada de un registro.
El mismo grupo acaba de publicar un estudio
de coste-efectividad en el que obtienen un menor
coste-efectividad realizando serologa previa a
pacientes que acudieron a urgencias por heri-
das y en quienes por la historia clnica se deter-
min un riesgo de ausencia de proteccin fren-
te a ttanos. El ahorro por caso fue de 0,76 1.
Sin embargo, un estudio de coste-efectividad
con mltiples vacunas realizado por el Departa-
mento de Salud de Catalua conclua que los
nicos casos en los cuales resulta ms coste-
efectivo hacer serologa antes de la vacunacin
son: la vacuna frente a la varicela en adolescen-
tes y adultos, y frente a la hepatitis A en adultos
mayores de 24 aos. La vacunacin sin cribado
previo result ms coste-efectiva para los casos
de ttanos, hepatitis B y sarampin2. Probable-
mente un factor importante en el coste sea la
forma de determinar la serologa al paciente.
Por ejemplo, se ha descrito la posibilidad de de-
terminar los anticuerpos antitetnicos mediante
enzimoinmunoanlisis de muestras de saliva,
con un ndice de correlacin r = 0,90 (p <
0,001) respecto al enzimoinmunoanlisis de
suero3. En resumen, parece una herramienta
prometedora, pero probablemente deba reducir
su precio para que pueda aplicarse de forma
sistemtica en caso de duda sobre el estado va-
cunal del paciente.
Insistimos en que, en nuestra opinin, una me-
dida con un alto potencial de impacto sera la
disponibilidad de una base de datos nacional,
tal vez europea, en que se introdujera la historia
vacunal de los pacientes, con entrada autoriza-
da por stos, y que mediante un buen registro
evitara la necesidad de realizar ningn test.
En cuanto a las nuevas pautas vacunales pro-
puestas en el Reino Unido y Australia, aadi-
remos a los argumentos de Burillo-Putze et al
que las bajas seroprevalencias frente a ttanos
en adultos mayores de 50 aos estn descritas
en nuestro medio desde hace aos4,5, y las l-
timas cifras de Catalua no son mejores, con
un 68,3% de los adultos protegidos, siendo el
porcentaje en habitantes nacidos fuera de Ca-
talua de un 57,9%6.
Estamos de acuerdo en que la adecuada in-
munizacin de los inmigrantes llegados en los
ltimos aos a Espaa supone un trabajo im-
portante que debe llevarse a cabo desde la
atencin primaria, as como en el resto de ser-
vicios sanitarios. Uno de los ejemplos ms cla-
ros fue el brote de rubola que afect a Ma-
drid en 20057, a pesar de que las encuestas
de seroprevalencia en el ao 2000 mostraban
inmunidad de ms del 95% en las mujeres en
edad frtil, lo que relaciona este hecho con la
llegada de nueva poblacin no inmunizada.
Los servicios de salud laboral estn desempe-
ando un papel muy importante en determina-
dos grupos de poblacin inmigrante con jorna-
das laborales prolongadas que les impiden
acudir a los centros de atencin primaria en el
horario habitual de atencin, por lo que que-
dan fuera de los servicios de prevencin pro-
pios de este nivel. En muchos casos, son los
primeros en detectar factores de riesgo y deri-
van a los pacientes a los centros de atencin
primaria para su control.
La sobrecarga asistencial es actualmente un
problema en todos los mbitos sanitarios. Ante
este problema, los mdicos no deberamos
aceptar una organizacin del trabajo o una
presin asistencial tal que obligue a la prctica
de la medicina de forma insegura para el pa-
ciente, o que obligue a obviar las recomenda-
ciones y medidas preventivas de eficacia pro-
bada. Defendemos una actitud optimista, ante
los grandes logros de la sanidad pblica en
nuestro pas, aunque tambin reivindicamos
las mejoras necesarias para su mayor eficien-
cia, que es la base de su subsistencia futura.
Antoni Serra Torresa,b, Mara Luisa Morat Agustb,
Josep Camp Herrero a y Grupo Vacunas-
GERMIAP, 2005 b
a
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona.
b
Sociedad Catalana de Medicina Familiar
y Comunitaria (CAMFiC). Barcelona. Espaa.
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220.576
Interacciones farmacolgicas:
escala de probabilidad de Horn
Sr. Editor: Hemos ledo con inters la revisin
realizada por Amariles et al1, donde tratan de
proponer unos criterios objetivos para estable-
cer y evaluar la relevancia clnica de las inte-
racciones farmacolgicas (IF). Actualmente no
hay duda de que estos eventos constituyen
cada vez ms un problema de salud, de forma
que algunos autores han estimado que entre
un 4 y un 6% de las prescripciones dispensa-
das en las farmacias comunitarias podra cau-
sar alguna IF2,3. As pues, se han hecho indis-
pensables las revisiones y las evaluaciones de
la informacin terica y prctica en esta rea
de conocimiento, que recientemente ha pre-
sentado aspectos novedosos de inters, entre
los que destacan la descripcin de nuevos
mecanismos de interaccin y la consideracin
de la fitoterapia que utiliza el paciente como
un elemento de riesgo aadido4,5.
En el caso de la revisin sistemtica de Amari-
les et al1, creemos que incide en 2 de los prin-
cipales problemas a que se enfrenta el profe-
sional sanitario cuando trata de identificar una
CARTAS AL EDITOR
IF: cmo establecer la significacin clnica que
puede tener y qu medidas teraputicas deben
ponerse en prctica. Los autores categorizan
las IF segn su gravedad (grave, moderada y
leve) y la probabilidad de su aparicin (defini-
da, probable y posible), y mediante la combi-
nacin de los 2 conceptos anteriores generan 4
niveles de interaccin, que oscilan entre el ni-
vel 1 o riesgo muy alto (grave-definida o grave-
probable) y el 4 o riesgo bajo (leve y posible).
Cabe destacar que al final de la revisin se pro-
pone un algoritmo muy prctico y til de anli-
sis de la relevancia clnica de las IF.
En lo que se refiere a la probabilidad de la apa-
ricin de la interaccin, creemos importante di-
fundir una herramienta publicada en fechas
muy recientes, por lo que difcilmente podra
haberse incluido en la revisin de Amariles et
al, pero que puede complementar su trabajo,
ya que permite analizar la probabilidad de que
un evento sea debido a las IF. Se trata de la es-
cala de probabilidad de interacciones farmaco-
lgicas (EPIF) propuesta por Horn et al6. La es-
cala, que est estructurada de forma parecida
al algoritmo de Naranjo7 y consta de 10 pre-
guntas, clasifica, en funcin del resultado glo-
bal, la interaccin en 4 grados de probabilidad.
Cabe destacar que los autores de esta herra-
mienta son considerados internacionalmente l-
deres de opinin en esta rea de conocimiento,
lo que ofrece garantas en su diseo y conteni-
do, aunque, tal como comentan en su trabajo,
no est exenta de limitaciones, como puntuacio-
nes bajas si la interaccin no se ha documenta-
do previamente, incapacidad para detectar otras
causas diferentes de las IF que puedan alterar la
respuesta del frmaco y otras limitaciones posi-
bles no documentadas por su reciente publica-
cin, por lo que los autores proponen la posibili-
dad de realizar correcciones a medida que se
ample su uso. En este sentido, la EPIF propues-
ta por Horn et al nos parece que puede ser de
mucha utilidad, por lo que queremos colaborar
en su difusin, como complemento a la revisin
de Amariles et al1, para que de esta forma pue-
dan utilizarla los profesionales sanitarios, tanto
como herramienta de ayuda en la identificacin
de IF como para recomendar posibles modifica-
ciones a sus autores, con el fin de mejorar el co-
nocimiento en esta rea de la farmacologa.
Juan Carlos Jurez-Gimnez,
Pilar Lalueza-Broto y Lourdes Girona-Brumos
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona. Espaa.
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