ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nedia Ulive Rahmawati, S.Kep Tanggal : 9 Mei 2017

NPM : 1614901210687 Ruang : Poli kaki deabetik RSUD
Ulin Banjarmasin

1. Identitas Klien : Tn. R ( 63 tahun )

2. Diagnosa Medis :
DM Type 2 + Ulkus Diabetikum Grade 2.

3. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Membersihkan luka/perawatan luka

4. Diagnosa keperawatan
Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan gangguan sensasi (diabetes
mellitus) (NANDA, 2015-2017 : 425)

5. Data
Tn. R, umur 63 tahun melakukan pemeriksaan dan pengobatan di poli kaki diabetik
RSUD Ulin Banjarmasin dengan diagnosa medis DM type 2 + ulkus diabetikum
grade 2 pada tanggal 9 Mei 2017 dengan kesadaran composmentis, GCS : E4 V5 M6,
TD : 130 / 80 mmHg, GDS : 209 mg / dL. Terdapat luka pada kaki kiri dekat
kelingking dengan panjang 2 cm dan lebar 1 cm kedalaman 0,5 cm, disekitar luka
tampak terjadi penebalan kulit dan luka tampak terdapat jaringan eksudat.

6. Prinsip-prinsip dan rasional :

No Prosedur Pelaksanaan Rasional

1 Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi program Mengecek kebenaran pasien yang
terapi akan dilakukan tindakan
2. Memberikan salam dan Menerapkan komunikasi terapeutik
menyapa nama pasien
Memberikan informasi tindakan
3. Menjelaskan tujuan dan
yang akan dilakukan
prosedur tindakan pada
keluarga/pasien Menurunkan kecemasan pasien
4. Menanyakan kesiapan klien
Mencegah infeksi kuman
sebelum kegiatan dilakukan
Memudahkan dalam melakukan
 5. Mencuci tangan tindakan
6. Menempatkan alat di dekat
pasien dengan benar
2 Tahap Kerja
1. Memasang perlak/pengalas Agar memberikan kenyamanan
dibawah luka klien kepada pasien
2. Letakkan bengkok atau kantong Mempermudah dalam proses
plastik didekat klien tindakan pembersihan luka
3. Buka balutan luka dengan Memberikan rasa nyaman kepada
tehnik steril. Bila balutan klien
lengket pada luka, basahi
balutan yang menempel pada
luka dengan NaCl 0,9% dan
angkat balutan dengan pinset
secara hati-hati.
4. Kaji kondisi luka serta kulit
Untuk memberikan rasa nyaman
sekitar luka:
kepada klien dan memantau
a. Lokasi luka dan jaringan
keadaan luka klien guna
tubuh yang rusak, ukuran
memberikan pengobatan lanjut.
luka meliputi luas dan
kedalaman luka (arteri,
vena, otot, tendon dan
tulang).
b. Kaji ada tidaknya sinus
c. Kondisi luka kotor atau
tidak, ada tidaknya pus,
jaringan nekrotik, bau pada
luka, ada tidaknya jaringan
granulasi (luka berwarna
merah muda dan mudah
berdarah).
d. Kaji kulit sekitar luka
terhdap adanya maserasi,
inflamasi, edema dan
adanya gas gangren yang
ditandai dengan adanya
krepitasi saat melakukan
 paplpasi di sekitar luka.
e. Kaji adanya nyeri pada luka
5. Cuci perlahan-lahan kulit
disekitar ulkus dengan sabun
Memberikan rasa nyaman kepada
khusus untuk mrncuci luka
klien dan menjaga kebersihan luka
(Cutisoft) kemudian bilas
klien.
dengan cairan Nacl, keringkan
perlahan-lahan dengan cara
mengusapkan secara hati-hati
dengan kasa kering
6. Ganti sarung tangan dengan Menjaga kesterilan dalam
sarung tangan steril perawatan luka
7. Bersihkan luka: Memberikan rasa nyaman kepada
a. Bila luka bersih dan
klien dan mengurangi terjadinya
berwarna kemerahan
infeksi
gunakan cairan NaCl 0,9%
b. Bila luka infeksi, gunakan
cairan NaCl 0,9% dan
antiseptik iodine 10%
c. Bila warna luka kehitama:
ada jaringan Nekrotik,
gunakan NaCl 0,9%.
Jaringan nekrotik dibuang
dengan cara digunting
sedikit demi sedikit samapi
terlihat jaringan granulasi.
d. Bila luka sudah berwarna
merah, hindari jangan
Untuk mengurangi terjadinya
sampai berdarah
infeksi
e. Bila ada gas gangren,
lakukan masase ke arah
luka
8. Bila terdapat sinus lubang,
lakukan irigasi dengan
menggunakan Nacl 0,9%
dengan sudut kemiringan 45
sampai bersih, irigasi sampai
 kedalaman luka karena pada
sinus terdapat banyak kuman
9. Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka
dengan 2 lapis kain kasa
yang telah dibasahi dengan
NaCl 0,9% dan diperas
sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa
lembab sesuai kedalaman
luka (hindari mengenai
jaringan sehat di pinggir
luka), lalu tutup dengan
kain kasa kering dan
jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup
luka dengan 2 lapis kasa
lembab dengan NaCl 0,9%
dan betadin 10%, lalu tutup
dengan kasa kering.

b. Bila menggunakan
balutan modern
- Transparant film: balutan
yang dapat mendukung
terjadinya autolitik
debridement dan
digunakan pada luka
partial thickness.
- Kontraindikasi pada luka
dengan eksudat banyak
dan sinus
- Hidroaktif gel:
digunakan untuk mengisi
jaringan mati / nelrotik,
mendukung terjadinya
 autolitik debridement,
membuat kondisi lembab
pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag
berwarna kuning dengan
eksudat minimal.
- Hidroselulosa Digunakan
untuk menyerap cairan
(hidrofiber) dan
membentuk gel yang
lembut, mendukung proses
autolitik debridement,
meningkatkan proses
granulasi dan reepitelisasi,
meningkatkan
kenyamanan pasien Menghindari terjadinya perdarahan
dengan mengurangi rasa
sakit, menahan
stapilococcus aureus agar
tidk masuk ke dalam luka.
- Calsium Alginate
Digunakan sebagai
absorban, mendukung
granulasi pada luka.
Digunakan pada warna
luka merah, eksudat dan
mudah berdarah.
- METCOVASIN
Digunakan untuk
memproteksi kulit,
mendukung proses
autolisis debridement pada
luka dengan kondisi
nekrotik atau granulasi /
superfisial.
- MYCOSTATINE DAN
 METRONIDAZOLE
Berguna untuk melindungi
kulit akibat candida, untuk
mengurangi bau akibat
jamurdan bakteri anaerob,
mengurangi nyeri dan
peradangan.
10. Bila pembuluh darah vena
mengalami kerusakan,
lakukan kompresi dengan
menggunakan verban elastis
4 Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan Mengetahui keberhasilan tindakan
tindakan yang dilakukan
Untuk pengobatan lanjut klien dan
2. Menyusun rencana tindak
memberikan informasi mengenai
lanjut : jadwal pengantian
keadaan klien.
balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien
Mempermudah membawa alat
dan keluarga.
Mencegah infeksi mikroorganisme
3. Membereskan alat-alat
Sebagai dokumentasi keperawatan
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam
lembar catatan perawatan
a. Ukuran luka
b. Kondisi luka
c. Kondisi kulit sekitar luka
d. Rasa nyeri pada luka
e. Jenis balutan yang
digunakan

7. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

Mendukung proses penyembuhan luka
Mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut
Meningkatkan rasa nyaman klien

8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan pencegahannya :

Bahaya :
Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati dalam melakukan tindakan
Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras dalam melakukan tindakan
Pencegahannya :
Lebih berhati-hati dalam melakukan tindakan
Secara perlahan melakukan tindakan
 9. Analisis Tindakan
Diabetes Mellitus

Hiperglikemia

Glukosa tidak terkontrol dapat menyebabkan Neuropati perifer

Terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan

Dilakukan perawatan luka agar luka membaik

10. Hasil yang didapat dan maknanya :

Klien mengatakan merasa lebih nyaman
Luka klien menjadi bersih
Maknanya : luka klien bersih dan jaringan kulit klien sudah mulai bagus

Banjarmasin, 9 Mei 2017

Ners Muda,

Nedia Ulive Rahmawati, S.Kep

Preseptor Klinik,

(Paula Paulina, S.Kep., Ns)