Manual de Procedimientos - Reperfilamiento Prog. Aduana 2014 Final

Manual de Procedimientos del Programa Aduana
Reperfilamiento del Programa Aduana en ASSE 2014

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA ADUANA
rea Niez y Adolescencia - ASSE

Edificio Libertad - Luis A. de Herrera 3326 - 8vo Piso Oficina 807 - Montevideo
Tel : +598 24819733 +598 24865008 int. 2049
Correo electrnico: ninezyadolescencia@asse.com.uy
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Dedicatoria
A las y los referentes de Programa Aduana.

A ellos queremos reconocer su esfuerzo cotidiano en el cuidado de la salud de las familias y sus hijos
pequeos, y en su capacidad de resignificar la tarea cada da para mejorar la calidad de lo que hacen.
Primera Jornada de Validacin de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana.
Primera Jornada de Validacin de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana.
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Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que han participado en este trabajo, que con su esfuerzo y dedicacin
hicieron posible la construccin de un Manual de Procedimientos del Programa Aduana. Es el resultado
de una construccin colectiva fruto de un proceso de casi dos aos de duracin, iniciado por la Dra.
Rosario Berterretche y la Aux. Enf. Flavia Moreira en abril del 2012 con el diseo del reperfilamiento del
Programa Aduana.
A los integrantes de Grupo Operativo y a todos aquellos que participaron como coautores en el desarrollo
de cada parte de este documento, as como al Dr. Manuel Bentaberry en su tenaz labor creativa y de
estmulo para todo el grupo de trabajo.
A la Administracin de Servicios de Salud del Estado por permitirnos la posibilidad de crear y recrear
procesos en base a la experiencia y conocimientos acumulados por los equipos de salud.
A la Intendencia de Montevideo por su apoyo permanente y al Ministerio de Desarrollo Social por su

cooperacin en los procesos de mejora en la calidad de atencin a la primera infancia.
A todas las instituciones que, habilitando a sus tcnicos a participar, hicieron posible una construccin
basada en un debate conceptual y metodolgico sustantivo: Facultades de Medicina, Enfermera, Escuela
de Parteras de la Universidad de la Repblica, Ministerio de Salud Pblica, Uruguay Crece Contigo, Banco
de Previsin Social.
Dra. Dione Carrasco

Responsable del rea Niez y Adolescencia
Gerencia Asistencial -ASSE
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Prlogo
El Programa Aduana fue creado en el ao 1971 en el rea Materno-Infantil del Ministerio de Salud
Pblica, como un programa focalizado a la poblacin ms vulnerable de nios y nias en el primer ao de
vida, usuarios de los servicios pblicos de salud de Montevideo.
La finalidad original era incidir en la disminucin de la mortalidad infantil de esa poblacin. A partir de la
experiencia desarrollada y en el proceso de la Reforma del Sistema de Salud en Uruguay y la creacin de
una Matriz de Proteccin Social, se fueron ampliando sus objetivos sanitarios tendiendo a una poltica
universal de alcance nacional.
La extensin de la cobertura hasta el segundo ao de vida en el 2007, la ampliacin a los 36 meses en el

2011 y la evaluacin externa del Diseo, Implementacin y Desempeo de esta Poltica Pblica realizada
en 2013 en los servicios de ASSE, han sido objetivos de trabajo y herramientas que contribuyeron a la
mejora de la calidad y resultados de los servicios de salud.
Que nios y nias de 0 a 3 aos mejoren su crecimiento y desarrollo integral supone asegurar que las
prestaciones de salud se adecuen al nivel de riesgo, en un proceso donde la identificacin, captacin,
seguimiento y control por parte del equipo de salud, requiere la necesaria integracin al resto de los
actores que construyen la matriz de proteccin social en el pas.
Quienes formamos parte de ASSE, tenemos la satisfaccin de haber contribuido a la revisin y mejora de
estas prcticas.
Al decir de los integrantes del grupo operativo Ha sido una experiencia muy gratificante, al ver que
juntos podamos acordar la mejor manera de hacer nuestro trabajo diario, el cuidado de la salud de las
nias, nios y sus familias.
Conocerse, encontrarse cara a cara, es el primer paso de la secuencia del trabajo en red. Ese encuentro
entre personas que ya compartan tareas, an a distancia, fue un estmulo para cuestionar lo naturalizado
por el tiempo y formalizar modos de actuacin consensuados y de calidad, para las familias y para los
trabajadores.
Esperamos que sta sea una herramienta til a los integrantes del equipo de salud y todas aquellas
personas que, tambin desde las comunidades locales, participan en la atencin a la salud de los nios.
El reconocimiento a todos los que participaron en la redaccin de este libro-documento de trabajo, que
constituye un aporte de ASSE a la construccin de un sistema de salud ms justo.
Dra. Beatriz Silva

Presidenta del Directorio de ASSE
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Lista de Coautores
Coordinadores
Dra. Carrasco Dione Coordinadora rea Niez y Adolescencia - ASSE
AS Methol, Fernanda MIDES - ASSE
Lic. Psi. Montao Natalia rea Niez y Adolescencia - MIDES
Aux. Enf. Moreira Flavia Coordinadora Nacional Programa Aduana ASSE
Grupo Operativo
Dra. Acevedo Laura CHPR
Lic. T.S. Acosta Renee ASSE/RAP
Lic. Enf. Arada Ana ASSE
Dr. Ascione Ignacio ASSE/Canelones Este
Dr. Bentaberry Manuel Consultor Externo. Unicef/UCC
Lic. Enf. Bentancor Mara de los ngeles ASSE/RAP Metropolitana
Dra. Berterretche Rosario ASSE
Dra. Boulay Marie ASSE/CHPR
Lic. Enf. Bruzzone Gerardo ASSE/RAP Canelones Oeste
Lic. Enf. Cavaleiro Mariela ASSE/CHPR
Lic. T.S. Canavessi Maria ASSE/CHPR
Lic. Enf. Cantiran Andrea BPS
Dr. CarcabellosJos M. ASSE/CHPR
Lic. Enf. Cardozo Ana Laura ASSE
Lic. Enf. Castro Maira ASSE
Aux. Enf. Cua Isabel ASSE/CHPR
Dr. De Santa Ana Pablo ASSE
Aux. Adm. Etchelar Alvaro ASSE/RAP Metropolitana
Lic. Ps Falco Valeria ASSE/CHPR
Obs. Part. Fernndez Cecilia ASSE
Lic.Enf Garay Margarita IM
Dra. Ghione Andrea Facultad de Medicina
Aux. Enf. Gmez Mnica ASSE/RAP Metropolitana
Aux. Enf. Guedes Adriana ASSE/RAP Canelones Oeste
Dra. Illescas Amelia ASSE/H. Las Piedras
Lic. T.S. Leites Aurora ASSE/RAP Canelones Este
Lic. Enf Lopez Claudia ASSE/RAP Canelones Este
LIc. Enf Martinez Mara de Los ngeles ASSE/H. Las Piedras
Dr. Medina Alvaro ASSE/RAP Metropolitana
A.S. Methol Fernanda MIDES
Lic. Ps. Montao Natalia MIDES
Dra. Nauar Mara ASSE/RAP Metropolitana
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Dra. Otero Silvia ASSE/CHPR

Lic. RM Pintos Anna ASSE/CHPR
Lic. RM. Pintos Anna ASSE/CHPR
Dr. Pose Guillermo Neonatologa/Facultad de Medicina UDELAR
Dra. Prieto Ferraz Alicia ASSE/CHPR
Lic. Enf Reyes Anala ASSE/RAP Colonia
LIc. Enf Rodriguez Regina ASSE/CHPR
Lic. Enf. Romero Sabrina ASSE/RAP Canelones
Dra. Sosa Abella Alicia Mara ASSE/RAP Metropolitana
Participantes
Lic. TS. Albanez Cecilia MIDES
Lic. T.S. Aldaya Selva CHPR-ASSE
Dra. Baraibar Ana CHPR
Br. TS. Cabezas Silvana MIDES
Aux. Enf. DelorioEstella IM
Lic. Ps. Pasinotti Andrea MIDES
Lic. Enf. Prez Alicia Facultad de Enfermera/UDELAR
Lic. T.S. Rama Marisabel CHPR-ASSE
Lic. Enf. Rodriguez Collazo Elvira Elena Facultad de Enfermera UDELAR
LIc.Enf. Saralegui Cecilia ASSE/RAP Canelones
Lic. Enf. Truchelli Claudia ASSE/Canelones Este
Expertos
Prof. Adjunta Lic. Enf. Acosta Cecilia Facultad de Enfermera - UDELAR
Dr. Benia Wilson Director de la RIEPS
Dra. Berterretche Rosario ASSE
Prof. Dr. Borbonet Daniel Ctedra de Neonatologa Fac. Medicina UDELAR
LTS. Canavessi Mara del Carmen CHPR-ASSE
Dra. Canopa Virginia UDELAR
Dra. Castro Mara JUNASA
Ctedra de Pediatra Fac Medicina UDELAR
Prof. Dr. Giachetto Gustavo
DIGESA
Prof. Dr. Giambruno Gonzalo Ctedra Neonatologa H. Clnicas - UDELAR
Dpto. Medicina Preventiva y Social Fac. Medicina
Prof. Dra. Len Ima
UDELAR
Dra. Lozano Fernanda Div. Jurdica ASSE
Coordinadora del Programa Uruguay Crece
Dra. Lustemberg Cristina
Contigo
Prof. Agdo. Dr. Martnez Luis Hospital Escuela del Litoral - UDELAR
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Dra. Melgar Silvia ASSE

Prof. Agda LE Menoni Teresa Facultad de Enfermera - UDELAR
Asist. Soc. Methol Fernanda Coordinadora del Equipo Salud del MIDES
Dpto. Medicina Familiar y Comunitaria Fac.
Prof. Agda. Dra. Niz Clara
Medicina UDELAR
Dpto. Medicina Familiar y Comunitaria Fac.
Prof. Adjunta Dra. Olinisky Mnica
Medicina - UDELAR
Dr. Pedrozo Luis ASSE Jefe del CTI del Hospital Regional de Salto
Prof. Dr. Prez Walter Ctedra de Pediatra Fac. Medicina UDELAR
Prof. Dra. Pirez Catalina Ctedra de Pediatra Fac. Medicina UDELAR
Directora del Laboratorio de Pesquisa Neonatal del
Dra. Queiruga Graciela
BPS
Prof. Dra. Rubio Ivonne UDELAR - Programa MIL
Lic. Enf. Rufo Rita ASSE/CHPR
Dra. Santoro Anabella Directora Programa Niez. MSP
Asist. Soc. Solari Mariela Consultora Independiente
Dra. Sollazo Ana ASSE
Dra. Stoll Marina Directora Hospital Peditrico- CHPR- ASSE
Prof. Adjunta LE. Tejera Mariana UDELAR
Dr. Vzquez Jos Director del Hospital de la Mujer -CHPR- ASSE
Redactor principal
Dr. Bentaberry Manuel Consultor Externo. Unicef/UCC
Los autores de los procedimientos as como los expertos que validaron los mismos se detallan en cada
uno de ellos.
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Declaracin de uso de lenguaje no sexista
En este documento se utilizar indistintamente el masculino para facilitar la lectura, al referirse a

poblacin de ambos sexos, excepto cuando se clasifique expresamente segn sexo. Se han realizado los
mayores esfuerzos por incluir lenguaje no sexista utilizando el concepto que rena poblacin masculina y
femenina en vez de explicitar cada sexo (por ej. poblacin neonatal en lugar de recin nacida/o, o recin
nacida y recin nacido).
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ndice de contenidos
Dedicatoria .............................................................................................................................................................................. 3
Agradecimientos ................................................................................................................................................................... 5
Prlogo ..................................................................................................................................................................................... 7
Lista de Coautores ................................................................................................................................................................ 8
Coordinadores ............................................................................................................................................................... 9
Grupo Operativo ........................................................................................................................................................... 9
Participantes .................................................................................................................................................................10
Expertos .........................................................................................................................................................................10
Redactor principal ......................................................................................................................................................11
Declaracin de uso de lenguaje no sexista.................................................................................................................12
Introduccin ....................................................................................................................................................................................16
CAPTULO I Reperfilamiento del Programa Aduana........................................................................................................19
Contexto ......................................................................................................................................................................................21
Antecedentes.............................................................................................................................................................................22
Relatos de Experiencias regionales d e capacitacin en Visita Domiciliaria........................................................24
Sobre el Proyecto ................................................................................................................................................................25
Elequipamiento para la Visita Domiciliaria: aspectos que es necesario considerar en la integracin
e insumos de los equipos.................................................................................................................................................25
Algunas consideraciones que surgen de los participantes .................................................................................28
Justificacin................................................................................................................................................................................29
Metodologa...............................................................................................................................................................................30
Grupo tcnico-operativo..................................................................................................................................................30
Grupo tcnico-acadmico o de validacin ................................................................................................................31
Etapas ...........................................................................................................................................................................................32
Cambios Propuestos para el Reperfilamiento del Programa Aduana ...................................................................34
Nuevos Objetivos del Programa Aduana en el marco del Reperfilamiento .......................................................37
Objetivo general..................................................................................................................................................................37
Objetivos especficos .........................................................................................................................................................37
Propuesta de organizacin y responsabilidades ..........................................................................................................38
Componente central ..........................................................................................................................................................38
Componente hospitalario ................................................................................................................................................38
13
Componente Primer Nivel de Atencin (antes: descentralizado) .....................................................................39

Equipos de seguimiento de alto riesgo ......................................................................................................................40
Conformacin de Equipos Referentes de Programa Aduana a nivel nacional...................................................42
Componente Central .........................................................................................................................................................42
Componente Hospitalario ...............................................................................................................................................44
Componente Primer Nivel de Atencin: Meso-Gestin y Micro-Gestin. ......................................................45
Datos e indicadores de Monitoreo y Evaluacin: ....................................................................................................48
Clasificacin y operacionalizacin de caractersticas de riesgo. Programa Aduana. .......................................51
Definicin Operacional de clasificacin de caractersticas de riesgo: .............................................................52
Prematurez ............................................................................................................................................................................52
Embarazo no controlado o mal controlado ..............................................................................................................52
RN con defectos o patologas congnitas mayores................................................................................................52
Patologa orgnica crnica y/o aguda compleja .....................................................................................................52
RN que hayan presentado infecciones connatales especficas ..........................................................................53
Patologa psiquitrica severa y/o retardo mental ...................................................................................................53
Consumidor/a de sustancias psicoactivas .................................................................................................................53
Antecedentes legales: .......................................................................................................................................................54
RN mal controlado: .............................................................................................................................................................54
Lactantes o nios mal controlados:..............................................................................................................................54
Pobreza extrema .................................................................................................................................................................54
Bibliografa consultada..........................................................................................................................................................55
CAPTULO II Procedimientos del Programa Aduana .......................................................................................................57
Introduccin...............................................................................................................................................................................61
Manuales de Procedimientos ..............................................................................................................................................62
Metodologa de Desarrollo de Procedimientos ............................................................................................................62
Evaluacin ...................................................................................................................................................................................63
Glosario terminolgico del Programa Aduana ..............................................................................................................64
Definiciones ..........................................................................................................................................................................64
Siglas........................................................................................................................................................................................71
Procedimientos .........................................................................................................................................................................73
Ingreso y contrarreferencia de nuevos usuarios al Sistema Informtico de Programa Aduana.
001/1214/001 .......................................................................................................................................................................75
Seguimiento del estado de salud de poblacin menor a 3 aos sin caractersticas de riesgo en el
primer nivel de atencin. 002/1214/001 ....................................................................................................................83
14
Procedimiento ante solicitud de repeticin de muestra del Laboratorio de Pesquisa neonatal.

003/1214/001 .................................................................................................................................................................... 109
Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de atencin de poblacin neonatal de alto
riesgo. 004/1214/001 ...................................................................................................................................................... 115
Procedimiento de caracterizacin asistencia, referencia y contrarreferencia de nios y nias usuarios
de ASSE con riesgo social. 005/1214/001................................................................................................................ 131
Contrarreferencia de nios y nias usuarios de ASSE entre los servicios hospitalarios y el primer nivel
de atencin. 006/1214/001 .......................................................................................................................................... 143
Procedimiento para garantizar la continuidad de la atencin de salud ante la no concurrencia a
consultas programadas de nios y nias usuarios de ASSE . 007/1214/001 .............................................. 159
Seguimiento de Poblacin de Alto Riesgo en el Primer Nivel de Atencin. 008/1214/001 .................. 167
Visita Domiciliaria Integral a nios y nias usuarios de ASSE con una condicin o factor de riesgo.
009/1214/001 .................................................................................................................................................................... 185
Procedimiento de valoracin y asistencia a nios y nias usuarios de ASSE con sospecha de maltrato
y o abuso sexual. 010/1214/001 ................................................................................................................................. 201
Procedimiento ante fallecimiento de nios y nias usuarios de ASSE . 011/1214/001 .......................... 211
Procedimiento para la actualizacin del Manual de Procedimientos. 012/2014/001 ............................. 219
Anexos ............................................................................................................................................................................................ 227
Anexo 1. Formulario de Relevamiento de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana. 227
Anexo 2. Formulario de relevamiento de Procedimientos. .................................................................................... 232
15
16
Introduccin
El presente documento es producto del proceso de reformulacin del Programa Aduana (PA) en la
Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE): el Reperfilamiento del Programa Aduana
(RPA).
En el captulo I se resume la sistematizacin del proceso de reforma con sus finalidades, metodologa y
logros. En el captulo II se desarrolla el proceso de generacin de procedimientos para el manual de
Procedimientos del Programa Aduana, instrumento de gran relevancia para el reperfilamiento que ha
sido valorado como una de las medidas de mayor impacto y factibilidad por referentes calificados a nivel
nacional.
17
18
Captulo I
REPERFILAMIENTO DEL
PROGRAMA ADUANA
19
20
Reperfilamiento del Programa Aduana
Contexto
El proceso participativo de Reperfilamiento del Programa Aduana en la Administracin de los Servicios de

Salud del Estado (ASSE) se encuentra enmarcado en las reformas a nivel de polticas pblicas
desarrolladas en Uruguay desde 2005 en general y en la reforma del sistema de salud en particular. Esta
ltima ha implicado un cambio de modelo asistencial -basado en la estrategia de Atencin Primaria en
Salud (APS) 1, 2de gestin -reservando la prestacin de asistencia pblica a ASSE y la rectora sanitaria al
Ministerio de Salud Pblica (MSP)- y de financiamiento -mediante un fondo nico (FONASA), con pago a
los prestadores por cpitas segn riesgo y metas asistenciales-.
Otro de los elementos a considerar consiste en la puesta en marcha de la reforma social con la
reformulacin de la Matriz de Proteccin Social 3 constituyndose polticas nacionales de proteccin a la
primera infancia, adolescencia, juventud y familias basadas en el surgimiento de los Programas
Intersectoriales Prioritarios -Uruguay Crece Contigo desde la Oficina de Planeamiento y Presupuesto
(OPP), Cercanas y Jvenes en Red desde el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES)-. ASSE participa
activamente en estas coordinaciones que tienen como fin el abordaje de los determinantes sociales y
factores ms estructurales del ordenamiento social que condicionan fuertemente el estado de salud de la
poblacin entendindose como una oportunidad nica de abordaje integral de las poblaciones ms
vulnerables de nuestro pas con base territorial y perspectiva familiar.
En el documento Cuadernos de la ENIA en su captulo Polticas de Salud se afirma que: El Programa

Aduana es una poltica que tiene un excelente diseo y propsito. Pero se debe avanzar en su cobertura y
efectividad, en cuanto a la captacin y seguimiento. 4 Dicho Programa es concebido actualmente a nivel
de ASSE, en calidad de prestador de asistencia pblica con cobertura a nivel nacional, como una
verdadera herramienta de Salud Pblica para aportar y contribuir a la concrecin de la poltica de
desarrollo de la salud integral de todas las nias y todos los nios de Uruguay.
1
Desde el punto de vista de la estrategia Renovacin de la APS en la que se basa el SNIS, como lo explicita tambin el artculo 31
de la ley 18211, la misma consiste en potenciar el Primer Nivel de Atencin pero implicando a los tres niveles de complejidad
asistenciales (primer, segundo y tercer nivel de atencin) conformando Redes Integradas de asistencia sanitaria integral. Desde
APS se concibe adems a la salud como derecho humano a garantizar por el sistema sanitario.
2
OPS-OMS. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin
Panamericana de la Salud/OMS, Washington, DC: OPS, 2007. 9275126984
3
Consejo Nacional de Polticas Sociales. Poder Ejecutivo. La Reforma Social. La Nueva Matriz de Proteccin Social de Uruguay.
Plan de Accin. Mvdeo, Uruguay: Presidencia de la Repblica Oriental del Uruguay, 2011. 1
4
Marcelo Setaro, Martn Koolhaas. Cuadernos de la ENIA, Polticas de Salud. Montevideo: web 2008.
21
Figura 1. La reforma del sistema de salud (Tomado de Aran y Laca)
Antecedentes
El Programa Aduana se cre el ao 1971 dentro del rea Materno Infantil del MSP. Comienza a funcionar
en Montevideo en el ao 1974. Consista en un sistema de referencia de la poblacin infantil neonatal,
que al alta eran coordinados desde los hospitales Pedro Visca y Pereira Rossell, a cuatro centros de Primer
Nivel de Atencin (PNA) del MSP y a diez servicios del Consejo del Nio denominados Gotas de Leche.
Desde sus inicios el Programa Aduana se plante como principales objetivos:
Identificar a la poblacin neonatal en maternidades pblicas, y jerarquizar el control de salud,
derivando a los mismos/as al servicio barrial ms accesible.
Apoyar el adecuado control de salud y seguimiento hasta el 1 ao en base a instrumentos de
seguimiento y apoyo como la Visita Domiciliaria y la Tarjeta de Seguimiento.
Realizar el monitoreo de las acciones a nivel local y devolver informacin al nivel central para la
evaluacin global de la actividad de contra-referencia.
Realizar el seguimiento en el Primer Nivel de Atencin de la poblacin infantil egresadas/os de las
salas de internacin del Tercer Nivel de Atencin.
22
En el ao 2007 se extendi la cobertura etaria del programa hacia la poblacin infantil en el segundo ao
de vida. A partir del ao 2011 se ampla la poblacin objetivo del Programa a todas las nias y todos los
nios hasta los 36 meses de vida.
El Programa Aduana se organiza entonces en tres componentes: Componente Central (con visin
nacional), Componente Hospitalario (maternidades que ingresan los recin nacidos y los contrarrefieren
al componente descentralizado), Componente del Primer Nivel de Atencin (centros de salud y efectores
perifricos) quien se encarga de captacin y seguimiento a nivel local.
El Programa Aduana apoya su registro y gestin en una matriz informtica que se denomina Mdulo
Aduana del Sistema de Gestin Asistencial (SGA) el cual se encuentra disponible en todos los
departamentos del pas desde el ao 2011 con una cobertura que alcanza el nivel de centros de salud
aunque no llega en la mayora de los casos hasta el efector del PNA (consultorios y policlnicas barriales,
locales, rurales). Esto implica que cada centro de salud deba recopilar los datos de seguimiento del estado
de salud de la poblacin objetivo del Programa en formato papel e ingresarlos al sistema informtico.
Actualmente la cobertura de poblacin neonatal (menores de 28 das de vida) ingresados al sistema

informtico, si bien es elevada es muy heterognea en todas las maternidades del pas y de calidad
estadstica variable. Asimismo el ingreso de datos de seguimiento posee una baja cobertura lo que
dificulta enormemente el seguimiento estadstico, sumado a las dificultades propias del sistema
informtico que no permite extraer informacin relevante para la gestin y seguimiento de esta
poblacin (por ejemplo sistemas de alarma para identificar nios de riesgo).
El registro de datos primarios de seguimiento del Programa se lleva a cabo bsicamente con la utilizacin
de la denominada tarjeta verde, la cual es un instrumento en formato papel cuyos datos luego se
ingresan al sistema informtico SGA. Este sistema presenta un elevado porcentaje de variables sin datos
dada la dificultad para el correcto registro de datos en el sistema visualizada a nivel de efectores
perifricos agravada por la sobrecarga de trabajo cotidiano. En ese nivel cada consulta de controlen salud
en la niez actualmente requiere, adems de contar con un tiempo acotado, el llenado de varios sistemas
de registro, incluyendo como mnimo: historia clnica de la nia o del nio, carn de la nia o del nio,
planilla de parte diario de ASSE, planilla de Programa Aduana y tarjeta de seguimiento.
Es de destacar que en el entendido que el Programa Aduana se ha concebido como una estrategia para
garantizar la continuidad asistencial, una fortaleza de su implementacin ha sido el logro de sensibilizar
acerca de la importancia del seguimiento programado en salud tanto en equipos asistenciales como en la
poblacin general fomentando una cultura preventiva y de promocin de hbitos saludables. Asimismo
se ha realizado una inversin institucional importante para la implementacin del mismo a nivel de todos
los departamentos, bsicamente en equipamiento, recursos humanos, capacitacin y logstica, logrando
una cobertura de equipos referentes a nivel de todo el pas aunque an resulta insuficiente.
Otra de las fortalezas consiste en haber potenciado la herramienta de la visita domiciliaria como
dispositivo de captacin y seguimiento, concibindola como un elemento de diagnstico, promocin de
hbitos saludables, prevencin de conductas de riesgo y de enfermedades, as como una oportunidad
privilegiada para la intervencin a nivel familiar permitiendo efectuar acciones de orientacin, educacin
y fortalecimiento de las estrategias de cuidado a travs del trabajo interinstitucional e intersectorial.
23
En base a la importancia de esta herramienta, el rea Niez y Adolescencia ha promovido la formacin

permanente de los equipos de salud para la mejora de la calidad de las prestaciones. En ese sentido, se
incluye a continuacin un resumen de las principales consideraciones que surgen de la capacitacin
efectuada en el ao 2012 por el equipo tcnico de la Red Uruguaya de Apoyo a la Nutricin y el
Desarrollo Infantil (RUANDI)5, Capacitacin e intercambio de experiencias para cuidados del embarazo y
primera infancia en el marco del fortalecimiento del Programa Aduana. Las mismas recogen tanto las
reflexiones del equipo capacitador como las de los participantes.
Relato de experiencias regionales de capacitacin en Visita

Domiciliaria
El proyecto de Capacitacin e intercambio de experiencias para cuidados del embarazo y primera infancia en
el marco del Fortalecimiento de Programa Aduana, fue realizado por RUANDI (Red Uruguaya de Apoyo a la
Nutricin y el Desarrollo Infantil) en coordinacin con el rea de Niez y Adolescencia de ASSE durante el
ao 2012 en todo el pas, y se tradujo en una experiencia significativa desde los servicios y actores que
participaron y desde el equipo de capacitacin, en relacin al intercambio y construcciones para mejorar
el trabajo de cada da en el territorio en el marco del Programa Aduana.
Generalmente se percibe una puja entre lo que dicen las evidencias, los consensos, los protocolos, los
lineamientos tcnicos y la realidad del trabajo diario, al frente directamente de la cotidianeidad de las
comunidades, sobre todo de los ms vulnerables, como son en este caso, las mujeres embarazadas y los
nios y nias pequeos y sus entornos.
De alguna manera el espritu de este material, al igual que las experiencias de capacitacin e intercambio
ocurridas durante la ejecucin del Proyecto, aspira, entre otras cosas, a acortar la brecha entre lo que se
espera del quehacer y lo que es posible hacer cada da, o de lo que se hace desde los equipos encargados
del Programa Aduana, especialmente el equipo o de los individuos que dejan el escritorio y salen al
territorio en su trabajo cotidiano.
Aspira por otro lado, a poder acercar algunos lineamientos recogidos desde los saberes prcticos
detectados en cada regin y herramientas posibles para el desempeo ms efectivo de estos roles.
Nos proponemos entonces, fundamentalmente a travs de esta sntesis escrita, realizar una
conversacin que nos permita continuar generando reflexiones, certezas y nuevas interrogantes, en esta
especial tarea de llegada a los hogares, en medio de nuevas realidades territoriales, sociales y familiares,
con las mltiples tensiones cotidianas que conlleva para todos quienes participan de este encuentro
humano, que es la visita domiciliaria (VD)
El eje central de la capacitacin realizada por RUANDI, fue el de alinearse en la propuesta de ASSE de
reformular y enriquecer esta valiosa herramienta que es la Visita Domiciliaria Integral en el marco del
5
Coordinadoras: Carolina de Len, Florencia Cerruti.
Equipo docente: Leticia Garca - Obstetra Partera; Carolina de Len - Licenciada en Nutricin; Mara Castro Neonatloga;
Mercedes Traversa Pediatra; Mariela Pereyra - Licenciada en Psicologa; Nora Bou - Licenciada en Enfermera; Vernica Snchez
- Licenciada en Enfermera; Silvana Nieves - Licenciada en Trabajo Social.
24
Programa Aduana, desde los enfoques de las diferentes profesionales que participamos (Nutricionistas,
Obstetras- Parteras, Psiclogos, Pediatra, Asistentes Sociales, Licenciados en Enfermera).
Estos aportes han sido construidos en equipo, desde la multiplicidad de enfoques que logra la
interdisciplina y el intercambio de experiencias y rescata la perspectiva de los participantes, lo que
intenta acercar las experiencias vividas a otros actores del rea de la salud.
Sobre el Proyecto
El proyecto de capacitacin fue ejecutado entre los meses de octubre de 2011 y julio de 2012, siendo de
alcance nacional, de acuerdo a las 9 regiones establecidas por el rea Niez y Adolescencia de ASSE.
La capacitacin fue dirigida a los tcnicos de salud y de las ciencias sociales involucrados en el Programa
Aduana y estuvo a cargo del equipo tcnico de RUANDI. Todos los integrantes del equipo docente han
trabajado y/o trabajan en contacto directo con poblacin de nios y nias menores de 4 aos y mujeres
embarazadas, realizando directamente visitas domiciliarias o acompaando la atencin integral en el
Primer Nivel de Atencin. Ese fue el criterio de RUANDI para armar el equipo.
Las regiones donde se desarrollaron los talleres fueron las siguientes, abarcando la totalidad de los
departamentos del pas: 1.Canelones Este y Oeste y Lavalleja, 2. Rivera, Artigas y Tacuaremb, 3. Treinta y
Tres y Cerro Largo, 4. Montevideo, 5. Soriano y Ro Negro, 6. Durazno, Flores y Florida, 7. Maldonado y
Rocha, 8. Colonia Este y Oeste y San Jos, 9. Paysand y Salto.
El nmero total de tcnicos capacitados fue de 319, superando ampliamente el objetivo de 200 tcnicos
que tena el proyecto. En cada departamento se capacit un promedio de 17 tcnicos, lo que por cada
regin definida anteriormente equivale a un promedio de 35.
Las disciplinas de los tcnicos capacitados fueron diversas, con un fuerte componente de Licenciados en
Enfermera y Auxiliares de Enfermera, pero se destaca que segn las diferentes regiones se encontr
mayor o menor diversidad de disciplinas convocadas por los referentes departamentales. Esto demuestra
una gran variabilidad de disponibilidad de recursos y/o de trabajo con mayor o menor grado de
interdisciplina ya afianzado.
Creemos que es momento de actualizar y enriquecer esta valiosa herramienta, ampliar nuestros objetivos
en la bsqueda de nuevos logros. Este aspecto de redimensionar esta herramienta fue sentido de forma
colectiva como muy importante, aunque con mucho escepticismo por parte de algunos participantes,
sobre todo en Montevideo y Canelones.
El equipamiento para la Visita Domiciliaria: aspectos que es necesario considerar

en la integracin e insumos de los equipos.
En la logstica necesaria para la realizacin de la visita domiciliaria integral, son necesarios recursos
materiales, humanos y el tiempo especialmente, ste ltimo uno de los requerimientos menos
25
valorizados. Primero lo primero: recurso humano suficiente y capacitado. No todos podemos asumir la
tarea que demanda la realizacin de la visita domiciliaria y la continuidad del Programa Aduana en todo
su conjunto. En todos los sitios recorridos, las visitas domiciliarias en su mayora son realizadas en duplas,
slo en algunos casos estn a cargo de un solo individuo del equipo de salud referente.
Los equipos tcnicos asignados a esta tarea debern contar con:
Capacitacin/actualizacin permanente en visitas domiciliarias.

Al menos un recurso humano con experiencia profesional y formacin especfica en visita
domiciliaria.
Habilidades para relacionamiento emptico con las familias, como generador de vnculos
confiables.
Habilidades para la puesta de lmites necesarios y adecuados.
Capacidad de adaptacin y flexibilidad frente a las diferentes realidades familiares y comunitarias.
Apertura para comprender las nuevas formas de estructuras familiares.
Respeto por las diversidades culturales.
Identificacin de mitos, creencias y prejuicios del Equipo de Salud que interfieran en la tarea.
Uno de los puntos ms discutidos en los cursos fue el de las caractersticas particulares del recurso
humano que se encargar de este trabajo. Algunas de las caractersticas trabajadas fueron:
Desarrollar desde el primer contacto un rol de facilitador, estableciendo un vnculo de respeto,

humildad, brindando confianza y seguridad a la familia.
Brindar a la misma el tiempo necesario para que se sienta cmoda.
Reconocer que las caractersticas propias de cada integrante del equipo tambin determinan la
manera de responder de la familia.
Escuchar de manera emptica y respetuosa (sin enjuiciar las situaciones ni los comportamientos).
Recordar que madres-padres que presentan bajas habilidades parentales con sus hijos, han
tenido, frecuentemente, difciles experiencias de vida en su propia infancia. Tener presente esto
nos permite una mayor comprensin y un mejor manejo de sentimientos de enojo al encontrar
madres padres poco sensibles.
Se ha constatado que en ningn centro asistencial de los lugares visitados existe un programa de
atencin hacia el varn, sobre todo del adolescente.
Se percibi, tanto en las dinmicas de taller como en los comentarios, que los integrantes del equipo de
salud -principalmente los que realizan visitas domiciliarias- no tienen un espacio interno para canalizar las
preocupaciones, los estados de nimo provocados por las situaciones difciles que son vividas cuando se
visitan los hogares, las vivencias a veces difciles dentro de los centros asistenciales, con otros
compaeros, como tambin la importancia de hacer visible el trabajo de la visita domiciliaria, a veces
percibido en los servicios como un trabajo fcil, liviano, como se tradujo en varios de los encuentros, salir
de paseo. No hay dispositivos pensados para el cuidado del equipo, no hay mecanismos de apoyo
colectivo.
En lo que respecta al equipamiento necesario para las visitas, los mismos van desde los instrumentos para
26
el registro y la sistematizacin de la informacin hasta las caractersticas de los vehculos, los cuales
debern estar identificados, ser conocidos en el barrio o zona a la que llegan y con vidrios transparentes
para evitar alimentar la imagen de bsqueda control o investigacin que muchas veces deriva en un
mal manejo del poder. No debera estar autorizado el uso de vehculos con vidrios negros, sin
identificacin y que varen da a da. El chofer tambin debe ser parte del equipo y debe tambin recibir
capacitacin.
Los tiempos de duracin de la visita sern variados, y pre - acordados con el equipo de acuerdo a la
situacin conocida y los imprevistos que surjan. Es importante tener en cuenta en relacin al manejo del
tiempo:
Realizar el cierre 10 minutos aproximadamente antes de la partida del equipo.
Al cierre, realizar una sntesis sobre lo conversado y en especial lo relativo a los acuerdos
generados con la familia. Anticipar dentro de lo posible las tareas que sern objetivo en la
prxima visita.
No se recomienda abrir temas de importancia o movilizantes para la familia o equipo, que no
puedan ser contenidos y / o acompaados.
Establecer en acuerdo con la familia (en lo posible), prxima fecha o control en Centro de Salud o
Policlnica.
Hacer saber datos del equipo (nombre, cargo, centro de salud de referencia) con objetivo de
potenciar las referencias en la familia.
Posibles aspectos a trabajar en las visitas:

Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre o cuidadores.
Fomentar la participacin del padre en los cuidados de nios y nias o fomentar una mejora en
la calidad de la relacin.
Detectar interacciones vinculares inseguras entre padre y madres y sus hijos, y realizar acciones
que promuevan interacciones sensibles.
Aportar conocimientos a los padres/cuidadores sobre desarrollo infantil integral o vigilar y
fomentar el desarrollo integral de los ms pequeos.
Promover la estimulacin psicomotora adecuada y fomentar la estimulacin del lenguaje en los
nios.
Fomentar el juego sensible entre padre, madre y cuidadores como fuente de aprendizaje en
varios mbitos del nios: cognitivo, lenguaje, social, emocional.
Vigilar la sintomatologa de salud mental en los adultos cuidadores.
Detectar y prevenir maltrato infantil y fomentar uso de tcnicas de disciplina y lmites no
violenta.
Apoyar a nios y nias con rezago en el desarrollo.
La visita domiciliaria se optimiza como herramienta cuando es utilizada en forma planificada y con
continuidad, en un marco ms especfico para cada familia visitada, y trabajando en base a un plan
elaborado en conjunto el equipo visitante y la familia. Esto permite generar mayor conciencia, un
compromiso ms profundo y efectivo de ambas partes, con un acompaamiento (eliminando la palabra
seguimiento) ms cercano y efectivo.
Herramientas conceptuales deseables para el desarrollo de la tarea:

Enfoque Relacional Sistmico de los sistemas familiares.
27
Formacin y/o capacitacin en embarazo y puerperio.

Formacin y/o capacitacin en desarrollo infantil.
Formacin y/o capacitacin en enfoque de derechos.
Conocimiento de recursos y /o referentes comunitarios.
Caractersticas de poblaciones de alta vulnerabilidad social.
Compromiso tico en el manejo de la informacin/confidencialidad.
Algunas consideraciones que surgen de los participantes.
Se visualiza que la formacin permanente es fundamental para la redimensin del rol, la jerarquizacin y
especializacin de los tcnicos en un rea de trabajo especfica como lo es el Primer Nivel de Atencin.
Tambin surge de las evaluaciones individuales la demanda de multiplicar la realizacin de talleres,

promoviendo una comunicacin ms fluida entre los integrantes del equipo de salud, agregando a este
punto el hecho de fomentar una participacin ms amplia entre las diferentes profesiones (mdicos,
especialmente pediatras, mdicos de familia y gineclogos, enfermeros, psiclogos, nutricionistas,
asistentes sociales, parteras y educadores).
En varios comentarios queda claro que parte de las capacitaciones deberan incluir siempre el
intercambio de experiencias.
Proponemos generar espacios sistemticos de intercambio entre los equipos nacionales de las diferentes
regiones, especialmente entre el norte y del sur del pas, as como entre asistentes del interior y del rea
metropolitana, o ciudades del interior y Montevideo, as como entre reas rurales y urbanas, con el fin
que entre los propios equipos de trabajo se compartan las dificultades y experiencias y que ese sea un
espacio para el fortalecimiento de Programas como Aduana a nivel nacional.
En relacin al recurso humano, qued plasmado que existe sobrecarga de tareas en quienes se encargan
del Programa y la necesidad de contar con otras disciplinas para el abordaje integral o al menos conocer
la forma de derivar.
Tambin se observ en la discusin y en los intercambios, que las visitas domiciliarias se realizan, en su
mayora, con el objetivo de recaptar a la embarazada, adolescente y adulta, al recin nacido o a la
purpera, teniendo pocas oportunidades de desarrollar actividades educativas, fundamentales para las
diferentes etapas mencionadas, sobre todo por el tiempo acotado en cuanto a la duracin de la misma y
a que se realizan varias visitas en un mismo da.
Se pudo percibir y fue manifestado por los asistentes y discutido en taller, que dentro del Programa
Aduana, si bien existen protocolos de trabajo, no hay criterios unificados en el desarrollo de dicho
programa, ms all de las particularidades de cada lugar.
En ese orden, los insumos obtenidos de esta capacitacin constituyen un valioso aporte para contribuir a
las recomendaciones de mejora en el diseo e implementacin del Programa.
28
Justificacin
Al analizar el proceso histrico que ha llevado al Programa Aduana a convertirse en una potente
herramienta para el sistema sanitario, surgen elementos a mejorar que justifican una reformulacin desde
el nivel estratgico al operativo.
En este sentido se visualizan como debilidades importantes del sistema tal cual se encuentra
implementado las siguientes:
El dficit de recursos materiales bsicos (equipamiento de apoyo y comunicacin, equipamiento
informtico, equipamiento bsico de los servicios de Primer Nivel de Atencin para asegurar la
calidad de los controles en salud de la poblacin infantil).
Las limitaciones del sistema informtico y del sistema de registro de los datos de seguimiento.
Escasez de recursos humanos, cargos estables y con alta dedicacin a la tarea.
Dificultades en la coordinacin interinstitucional sistemtica y organizada para la resolucin de
las problemticas detectadas en el seguimiento.
Fallas en la instrumentacin de respuestas oportunas ante situaciones graves o de especial
complejidad.
Falta de homogeneizacin de procedimientos de trabajo, definiciones conceptuales,
intervenciones estandarizadas, con asignacin de responsabilidades claras y de flujos de
comunicacin entre los actores e instituciones.
Escasa priorizacin de los espacios de coordinacin intersectorial e interinstitucional para la
resolucin integral de la complejas problemticas de la poblacin en general y de la poblacin
infantil en particular.
Por otra parte, las modificaciones del perfil epidemiolgico de los recin nacidos en nuestro pas en los
ltimos aos, con una creciente prevalencia de nacimientos prematuros y de patologas complejas que
requieren una necesaria adecuacin de la respuesta desde el sistema de saluden tanto red de asistencia
integrada.
En este sentido han surgido distintas respuestas desde diversos sectores de la institucin (Programa
Serenar, Policlnica de Prematuros, Programa de Seguimiento de Nios de Alto Riesgo de Montevideo,
Policlnica de Oxgeno-dependientes del Centro Hospitalario Pereira Rossell CHPR, Programa de
Seguimiento de Canelones Este, etc.).
Por ltimo, corresponde a ASSE brindar los servicios que requiera toda la ciudadana segn su necesidad,
procurando asegurar la equidad en el acceso a los servicios de salud con un criterio de equidad
horizontal (a igual necesidad igual prestacin) as como un criterio de equidad vertical (que quien ms
necesite reciba ms prestaciones y quien no las necesite, no las reciba) para ello se hace indispensable
establecer una red de asistencia con alcance nacional.
En este contexto de cambios se visualiza por parte del rea Niez y Adolescencia de ASSE la necesidad de
realizar un Reperfilamiento del Programa Aduana, adaptado a la realidad de recursos disponibles en los
territorios, buscando optimizar y hacer ms eficiente la utilizacin de los mismos, as como tambin
priorizar las intervenciones derivadas del seguimiento de la poblacin objetivo segn su nivel de riesgo y
gestionar adecuadamente los datos en pro de la mejora del servicio y la calidad de vida de la poblacin.
29
Metodologa
La propuesta metodolgica de Reperfilamiento del Programa Aduana posee como ejes centrales: una
visin sistmica (integracin de niveles asistenciales en redes asistenciales y de sistemas de informacin),
una visin integral (atencin integral a la salud: promocin, prevencin, asistencia y rehabilitacin), el
cambio de modelo de atencin (centrada en el usuario como ser integral: bio-psico-social) y un diseo
participativo.
La coordinacin general ser realizada por el rea de Niez y Adolescencia de ASSE en conjunto con la
Gerencia Asistencial. En este sentido, se propone la conformacin de dos grupos de trabajo:
1. Grupo Tcnico - operativo, para llevar adelante un documento de propuesta de Reperfilamiento para
el Programa de Seguimiento de la poblacin infantil menor a tres aos (Programa Aduana) y Manual
de procedimientos.
2. Grupo Tcnico - acadmico, ms amplio y representativo de mltiples actores, que oficiar de consulta
y validacin de la propuesta de documento.
Grupo tcnico-operativo
El primer grupo (tcnico-operativo) ser interno de ASSE y estar conformado por mdicos pediatras,
neonatlogos, mdicos de familia y comunitarios, epidemilogos, licenciadas de enfermera, auxiliares de
enfermera, gestores, licenciadas en trabajo social, obstetras parteras y mdico legista. Dichos tcnicos
representarn los diferentes componentes del Programa: rea Niez y Adolescencia de ASSE; de Salud
Perinatal, Mujer y Gnero; Gerencia Asistencial; Direccin de Desarrollo Institucional; Direccin de
Sistemas de Informacin; Referentes de Programa Aduana y Programa de Seguimiento de Nios de Alto
Riesgo; Referente de Programa Serenar y de la Policlnica de Referencia Nacional de Prematuros; Equipo
de Cuidados Paliativos del CHPR; Direccin de Maternidades; Direccin de CHPR; Jefes de Servicios de
Pediatra, Neonatologa y Ginecologa de los hospitales; Representantes de equipos de Primer Nivel de
Atencin, de los usuarios, Medicina Legal de ASSE y Referentes de SIPIAV (Sistema Integral de Proteccin
a nios, nias y adolescentes contra la Violencia) de ASSE.
30
Grupo tcnico-acadmico o de validacin

El segundo grupo (ampliado) ser convocado para las instancias sucesivas de validacin y consulta de
opiniones acerca de las prestaciones sugeridas y el Reperfilamiento. Las instituciones y actores que se
involucrar en este grupo sern:
ASSE Administracin de Servicios de Salud del Estado:
o Presidenta de ASSE, Vicepresidente de ASSE, Directorio de ASSE, Nivel gerencial, Direcciones de RAPs,
servicios especializados asistenciales, Salud Mental y Centro Coordinador de Cuidados Intensivos,
Direccin de Sistemas de Informacin, Direccin de Desarrollo Institucional, referentes de Programa
Aduana y referente de Programa de Seguimiento de Nios de Alto Riesgo de Montevideo, Referente
de Programa Serenar (Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo) y de la policlnica de referencia de
prematuros, Direcciones de UE que cuenten con maternidades y Direccin del CHPR, Jefes de
servicio y Dpto. de emergencia de pediatra, representantes de equipos de Primer Nivel de Atencin
(pediatra, medicina familiar y general, licenciada de enfermera, auxiliar de enfermera, trabajo
social), representantes de los usuarios, asesora de medicina legal de ASSE, referentes de SIPIAV
(Sistema Integral de Proteccin a nios, nias y adolescentes contra la Violencia), Servicio de
Emergencia Mvil de ASSE.
Uruguay Crece Contigo- UCC OPP- Presidencia. Comisin de gestin Interinstitucional (OPP Oficina
de Planeamiento y Presupuesto, ASSE, MSP, MIDES Ministerio de Desarrollo Social, MEC Ministerio
de Educacin y Cultura, INAU Instituto del Nio y Adolescente del Uruguay BPS Banco de Previsin
Social).
Equipos Territoriales de Abordaje Familiar ETAF - CERCANAS. Ministerio de Desarrollo Social. Comit
Poltico Estratgico Interinstitucional y Comit tcnico y de gestin.
Academia: rea Salud de la Universidad de la Repblica, Facultad de Enfermera, Facultad de Medicina,
Ctedras de Pediatra, Neonatologa, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Legal, Medicina
Preventiva y Social, Escuela de Parteras, Escuela de Nutricin, Facultad de Ciencias Sociales, Facultad
de Ciencias Sociales/Departamento de Economa.
Sociedades cientfico/corporativas: Sociedad Uruguaya de Pediatra, Sociedad Uruguaya de
Neonatologa, Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Uruguaya de Salud
Colectiva, Sociedad Integrada de Emergencia Peditrica, Sociedad Uruguaya de Neonatologa y
Pediatra Intensiva, Sociedad de Ginecologa del Uruguay.
Autoridad Sanitaria Nacional Ministerio de Salud Pblica: Departamento de Programacin
Estratgica, Programa Nacional de Niez, Programa Nacional de Adolescencia.
Banco de Previsin Social, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Sanidad Policial, Hospital de
Clnicas, Intendencias, Redes Integradas de Efectores Pblicos de Salud (RIEPS).
UNICEF/ONU.
Convenio Interinstitucional ASSE Plan CAIF- MSP MIDES NAU INDA UCC IM.
31
Etapas
Las etapas propuestas son:
Etapa 1. Conformacin de Plan de Trabajo del Proyecto de Reperfilamiento.

Perodo: 26 de agosto al 26 de setiembre de 2012.
Involucra a:
Equipo de Niez y Adolescencia de ASSE.
Consiste en:
1. Desarrollar un documento de plan de trabajo para el proyecto de reperfilamiento.
2. Obtener el aval institucional para el desarrollo del Proyecto.
3. Recopilar toda la documentacin existente acerca del Programa, antecedentes, evaluaciones
realizadas, documentos asociados y realizar un inventario.
4. Disear un formulario para recopilar propuestas y sugerencias para el reperfilamiento por parte de los
actores clave.
Etapa 2. Conformacin de Grupos de Trabajo, elaboracin de propuestas preliminares y primera

instancia de difusin y validacin a nivel nacional.
Perodo: 26 de setiembre a 5 de diciembre de 2012.
Involucra a:
Equipo de Niez y adolescencia de ASSE Gerencia Asistencial, Grupo 1 (Grupos de Trabajo) y al Grupo 2
para la primera instancia de validacin nacional.
Consiste en:
1. Recibir los formularios de recopilacin de propuestas y sistematizarlo en un documento nico para
difundirlo al Grupo 1.
2. Difundir el inventario de documentos de Programa Aduana.
3. Conformar los Grupos de trabajo, definir una metodologa de trabajo y comenzar a disear
propuestas para el reperfilamiento.
4. Planificar la primera jornada de validacin nacional de propuestas que tendr como objetivo difundir
el reperfilamiento, validar las grandes lneas de accin y propuestas as como recopilar nuevas,
evaluando segn opinin de los actores del grupo 2 la viabilidad y el impacto potencial de las
mismas.
5. Realizar la Primera Jornada de Validacin Nacional.
32
Etapa 3. Redaccin preliminar de documento que ser validado en segunda instancia de consulta
nacional.
Perodo: 5 de diciembre de 2012a 5 de diciembre 2013.
Involucra a:
Equipo de Niez y adolescencia de ASSE Gerencia Asistencial, Grupo 1 (Grupos de Trabajo), al Grupo 2 para
la segunda instancia de validacin nacional y consultor OPP.
Consiste en:
1. Redactar documento Manual de procedimientos del Programa Aduana conteniendo todos los
cambios comprendidos en el reperfilamiento y acordados con los actores clave.
2. Realizar segunda instancia de validacin nacional del documento.
Etapa 4. Redaccin de documento final. Difusin y diseo de plan de implementacin.

Perodo: 5 de Diciembre de 2013 a 5 de agosto de 2014.
Involucra a:
Equipo de Niez y adolescencia de ASSE Gerencia Asistencial, Grupo 1
(Grupos de Trabajo), Unidad de Capacitacin de la DDI y consultores de OPP.
Consiste en:
1. Redaccin de versin final y definitiva.
2. Difusin a nivel nacional del Manual de procedimientos del Programa Aduana.
3. Diseo de plan de implementacin y capacitacin.
Etapa 5. Implementacin.
Perodo: Agosto de 2014 a diciembre de 2015
Involucra a:
Equipo de Niez y adolescencia de ASSE Gerencia Asistencial, Direccin de Sistemas de Informacin,
Unidad de Capacitacin de la DDI y consultor OPP (ingeniero).
Consiste en:
1. Desarrollo a nivel nacional de Plan de implementacin y capacitacin.
2. Cambio del sistema informtico (SIEMBRA).
Etapa 6. Evaluacin y acciones correctivas.

Perodo: Diciembre de 2015 a diciembre de 2016.
Involucra a:
Equipo de Niez y adolescencia de ASSE Gerencia Asistencial, Direccin de Sistemas de Informacin y
consultor OPP.
Consiste en:
1. Diseo de plan de evaluacin de implementacin de Programa Aduana y encuesta a diversos integran-
tes de equipos de los componentes del Programa.
33
Cambios Propuestos para el Reperfilamiento del Programa

Aduana
En el esquema siguiente se presenta el cuadro que resume las propuestas de cambios en el Programa
Aduana.
Cuadro 1. Resumen de cambios propuestos en el Reperfilamiento de Programa Aduana.
Dimensiones de la Debilidades del Programa Propuestas de mejora en el Programa

Implementacin Aduana actual Aduana reperfilado
Nivel de atencin que invo- Aunque involucra todos los nive- Prioriza por igual todos los niveles de
lucra les de atencin, fundamental- atencin en el contexto de procesos
mente est basado en el Primer asistenciales integrados. Basado en el
Nivel de Atencin. seguimiento del usuario y en garanti-
zar el acceso a las prestaciones segn
las necesidades del usuario, indepen-
dientemente del nivel de atencin
donde se asista.
Orientacin Peso importante en la gestin y Basado en el usuario y sus necesida-

en tareas administrativas. des y en la gestin.
RRHH Se dedica la mayor parte del Dedican la mayor parte del tiempo a
tiempo al llenado de registros. realizar acciones e intervenciones.
Metodologa Define riesgos. No define presta- Define condiciones de riesgo y pres-

ciones diferenciales protocoliza- taciones correspondientes que deben
das segn cada tipo de riesgo. garantizarse frente a cada necesidad,
as como los responsables de brindar-
las. Adapta las prestaciones a las ne-
cesidades.
Procedimientos No existen procedimientos Se definen procedimientos homog-

homogneos ni aprobados insti- neos con aprobacin institucional y
tucionalmente. se difunden a todo el personal invo-
lucrado en un manual con versin y
con planificacin de actualizaciones
peridicas.
34

Responsabilidades Responsabilidades no definidas Responsabilidades claramente defi-

claramente ni supervisadas. nidas, consensuadas, difundidas a
todo el personal involucrado y super-
Responsabilidades centradas en
visadas.
los niveles de atencin.
Responsabilidades centradas en los
derechos del usuario.
Acciones interinstituciona- Acciones interinstitucionales no Acciones interinstitucionales protoco-

les protocolizadas ni priorizadas por lizadas y priorizadas, desde la con-
todos los equipos. cepcin de un abordaje integral. Se
definen responsables de coordina-
cin desde nivel poltico estratgico
hasta nivel operativo en el marco de
los Programas Prioritarios y otros Pro-
gramas Interinstitucionales.
Abordaje Abordaje desde el sector salud Abordaje integral, interinstitucional y

con espordicas coordinaciones en equipo a nivel local.
interinstitucionales.
Registro Sistema de registro ineficiente, en Registro informatizado e integrado al

formato papel, con multiplicidad proceso asistencial. Sistema de infor-
de herramientas de registro con macin nico integral e integrado
llenado del mismo dato en varios que da cuenta del proceso asistencial.
sistemas fragmentados y desco-
ordinados entre si.
Sistema de informacin No facilita la gestin ni realizar Permite la gestin y la realizacin de

estadsticas. Desligado del proce- estadsticas. Sistema de informacin
so asistencial. integrado, que facilita la continuidad
asistencial a travs de una historia de
salud compartida.
Utilizacin de la informa- La informacin no es til para Informacin relevante para la toma

cin para la toma de deci- tomar decisiones de manera de decisiones y para la realizacin de
siones oportuna. No se utiliza para la acciones de manera oportuna.
toma de decisiones.
Integracin del Sistema de Sistema de informacin no com- Sistema de informacin compatible

informacin al SIIAS patible con integracin al SIIAS con integracin al SIIAS.
35

Referencia y contra refe- Deriva sin conocimiento de posi- Asegura la continuidad asistencial
rencia bilidad de asegurar la continui- con responsabilidades claras de los
dad asistencial (los recursos referentes de los distintos componen-
requeridos en el nivel de aten- tes del programa. Derivacin respon-
cin al cual se deriva son ade- sable.
cuados y suficientes segn las
necesidades de atencin del
usuario?)
Criterios de prioridad No existe un buen sistema para Sistemas explcitos de ordenacin y

explcitos en la gestin de priorizarlos nios. priorizacin de los pacientes, de pre-
los nios ferencia acompaado del sistema
informtico.
Definiciones operacionales No existe glosario de definiciones Existe manual nico de procedimien-

operacionales tos del Programa Aduana con glosario
nico de terminologa.
36
Nuevos Objetivos del Programa Aduana en el marco del

Reperfilamiento
Objetivo general
Contribuir a mejorar la calidad de vida y la salud integral, asegurando la continuidad asistencial de la

poblacin de nios y nias del Uruguay usuarios de ASSE a travs del acceso universal a servicios de salud
de calidad en funcin de las necesidades asistenciales, priorizando las acciones interinstitucionales e
intersectoriales a nivel nacional-local-territorial, contribuyendo a la generacin de conocimiento sobre la
situacin de salud y las condiciones de vida de la infancia en Uruguay.
Objetivos especficos
1. Brindar atencin integral a la salud a los nios y nias usuarios de ASSE de todo el pas de 0 a 3 aos,
jerarquizando las acciones de promocin de salud, la deteccin precoz de enfermedades y su
tratamiento oportuno mediante la estrategia de consultas programadas en salud de acuerdo a lo
estipulado por el MSP, priorizando aquellos nios con requerimientos especiales o con mayor riesgo.
2. Contribuir a asegurar la continuidad de la atencin a travs de los distintos niveles asistenciales y los
servicios desde el nacimiento y an desde el control de embarazo hasta los 36 meses de vida de
todos los usuarios de ASSE.
3. Realizar la asistencia coordinada necesaria para facilitar el acceso de los nios y sus familias a las
prestaciones de salud, educativas y sociales en un marco de derechos, de equidad, justicia social y de
desarrollo humano integral, en conjunto con los programas prioritarios nacionales: UCC, Cercanas y
Jvenes en Red.
4. Apoyar y orientar a las familias de tal forma de mejorar el sistema de cuidados de los nios y nias.
5. Potenciar el espacio de enseanza-aprendizaje multidisciplinario para las disciplinas del rea salud
de la Universidad de la Repblica de nivel de grado y posgrado y para la capacitacin y mejora
continua de la formacin profesional.
6. Generar informacin para la gestin del programa de seguimiento, la identificacin de necesidades

de recursos y el desarrollo de la investigacin que permitan mejorar los resultados del programa y la
situacin de salud de los nios y nias usuarios de ASSE de todo el pas.
7. Evaluar de manera sistemtica la calidad de la asistencia y la continuidad de los cuidados.
37
Propuesta de organizacin y responsabilidades
Componente central
Constituido por un equipo conformado por tcnicos y profesionales del rea Niez y Adolescencia de
ASSE, con visin pas, y con funciones de planificacin, organizacin, supervisin y evaluacin
permanente del programa, asesorando a los dems componentes del sistema.
Bajo su responsabilidad tcnica se encontrar el cumplimiento de las metas de los indicadores

propuestos para el Programa as como del sistema informtico que dar soporte y apoyo al
funcionamiento del mismo. Ser encargado de realizar informes peridicos a los componentes
hospitalario y del Primer Nivel de Atencin de todos los departamentos del pas y de elevarlos a la
Gerencia Asistencial.
Depender jerrquicamente de la Direccin de Gerencia Asistencial. Coordinar de forma permanente

con la Direccin de Sistemas de Informacin la implementacin y seguimiento de un sistema de
informacin nico en ASSE (Sistema Informtico SIEMBRA).Este sistema deber ser interoperable entre:
SIPe (Base de datos electrnica del Sistema de Informacin Perinatal), CNVe (Base de datos electrnica del
Certificado de Nacimiento Vivo), HCE neonatal (Historia clnica electrnica neonatal), HCE del nio y
Mdulo Programa Aduana del Sistema Informtico de ASSE. Coordinar a su vez con la Direccin de
Desarrollo Institucional la gestin de calidad del proceso de implementacin del Reperfilamiento del
Programa Aduana.
Estar conformado por un equipo multidisciplinario integrado por: pediatra, enfermera,

obstetra/partera, ginecologa, profesional del rea salud mental y profesional del rea social.
Componente hospitalario
Este componente se ubica en el segundo y tercer nivel de atencin, estructurndose en dos

subcomponentes neonatolgico y peditrico. El subcomponente neonatolgico incluye los servicios
asistenciales especializados en poblacin menor a 28 das de vida. En segundo lugar, el subcomponente
peditrico incluye sectores asistenciales destinados a poblacin menor a 15 aos en general.
El componente hospitalario tiene el rol de asegurar el ingreso al Programa Aduana (proceso conocido
como captacin6), atencin y referencia-contrarreferencia, asegurando la continuidad asistencial con
otros niveles de atencin de la Red Integrada de servicios.
Deber asimismo integrarse al sistema de informacin nico de ASSE (SIEMBRA) desde el SIPe, CNVe, HCE
neonatal, HCE del nio, mdulo Programa Aduana.
6
Se plantea el cambio terminolgico dada la confusin con el uso dado en Metas Asistenciales. All captacin significa el primer
contacto con el equipo de salud del primer nivel de atencin que tiene la poblacin neonatal y sus familias.
38
Subcomponente Neonatal (Maternidades)

Integrado por los servicios y prestaciones organizadas en la Unidad Ejecutora Hospitalaria destinados a la
asistencia especializada de poblacin neonatal. Se encargar de las referencia-contrarreferencias y
coordinaciones de todos los neonatos con los servicios y equipos de referencia del primer nivel de
atencin (como de otros efectores de la red asistencial, independientemente del nivel de complejidad),
asegurando la continuidad asistencial y las prestaciones que deben ser garantizadas segn la situacin
de riesgo detectada y la inclusin a programas especficos (SERENAR, alto riesgo, Uruguay Crece Contigo,
Cercanas, Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.).
Subcomponente Peditrico
Este componente se conforma con todos aquellos servicios prestados por las Unidades Ejecutoras
Hospitalarias que asisten poblacin objetivo del Programa excluyendo prestaciones especficas de la
etapa neonatal. Se encargar de las referencias-contrarreferencias y coordinaciones a todos los lactantes
y nios de 0 a 3 aos con los servicios y equipos de referencia del primer nivel de atencin, asegurando la
continuidad asistencial y las prestaciones que deben ser garantizadas segn el tipo de riesgo detectado y
la inclusin a programas especficos (SERENAR, Seguimiento de alto riesgo, Uruguay Crece Contigo,
Cercanas, Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.).
Deber facilitar la coordinacin de consultas, exmenes paraclnicos y procedimientos que por la

condicin de riesgo y vulnerabilidad del nio o su familia requieran una atencin preferencial o
priorizada. El presente subcomponente (como el Programa en su integralidad) podr seguir el
procedimiento descrito para nios que aunque tengan ms de 3 aos por su condicin de riesgo extremo
requieran un seguimiento priorizado.
Los responsables de cada subcomponente dependern jerrquicamente de la Direccin de cada Hospital.

En aquellos centros cuyo nmero de nacimientos sea muy elevado o bien sean Hospitales de referencia
regional, se deber designar a un equipo que tendr la responsabilidad de asegurar la continuidad
asistencial y realizar las referencias-contrarreferencias correspondientes, integrando una mirada
asistencial (clnica) y de gestin.
La Direccin de cada centro hospitalario deber evaluar, supervisar y monitorear de forma permanente la
implementacin del Programa Aduana a nivel institucional, las derivaciones y coordinaciones realizadas,
los resultados obtenidos, la cobertura y calidad de los datos de los sistemas de informacin involucrados
y el impacto de las acciones e intervenciones a travs de indicadores preestablecidos.
Componente Primer Nivel de Atencin (antes: descentralizado)

Constituido por los equipos de salud de los efectores del Primer Nivel de Atencin (Centro Auxiliar, Centro
de Salud, policlnicas, consultorios). Deber captar7 y asegurar la continuidad asistencial y una atencin
integral a la salud priorizando acciones de promocin de salud y la deteccin precoz de enfermedades as
como tratamiento oportuno de las mismas mediante consultas programadas en salud estipulados por el
7
Trmino utilizado en el sentido de Metas Asistenciales. Corresponde al primer contacto con el equipo del primer
nivel de atencin al egresar del hospital.
39
MSP, priorizando aquellos nios con un criterio de riesgo.
Deber asimismo asegurar las prestaciones que deben ser garantizadas segn el tipo de riesgo detectado
y la inclusin a programas especficos (SERENAR, alto riesgo biolgico, Uruguay Crece Contigo, Cercanas,
Programas de MIDES, Programas de INAU, etc.). Deber facilitar la coordinacin de consultas, exmenes
paraclnicos y procedimientos que por la condicin de riesgo y vulnerabilidad del nio o su familia
requieran una atencin preferencial u priorizada.
Este componente depender jerrquicamente de los Directores de las Redes de Atencin Primaria (RAP)
Departamentales de ASSE. La Direccin de cada RAP deber evaluar, supervisar y monitorear de forma
permanente la implementacin del Programa Aduana a nivel departamental, las derivaciones y
coordinaciones realizadas, los resultados obtenidos, la cobertura y calidad de los datos de los sistemas de
informacin involucrados y el impacto de las acciones e intervenciones a travs de indicadores
preestablecidos.
Equipos de seguimiento de alto riesgo
Se ha discutido sobre la pertinencia de contar con equipos especializados en patologa neonatal y

peditrica a nivel nacional para realizar el seguimiento domiciliario, de cercana, de los usuarios con
situaciones consideradas como de riesgo por Programa Aduana. Se ha propuesto la conformacin de
equipos de acuerdo a las necesidades sociodemogrficas y epidemiolgicas de cada territorio. Entonces,
existirn poblaciones que requerirn equipos complejos y poblaciones que requerirn algn referente
especializado para apoyar a los equipos del primer nivel de atencin en el seguimiento de poblacin con
requerimientos especiales.
Este equipo deber asegurar el acceso a las prestaciones pertinentes segn la caracterstica de riesgo y
actuar como nexo temporal de apoyo al equipo de PNA referente, actuando ambos equipos en forma
conjunta.
La poblacin usuaria potencial podr ingresar desde los subcomponentes hospitalarios o desde los
servicios de primer nivel de atencin. Las caractersticas consideradas de riesgo para ingreso a un
programa de seguimiento de alto riesgo se ilustran en la siguiente tabla:
40
1. Prematurez menor o igual a 32 semanas de edad gestacional clnica.

2. Muy bajo peso al nacer: 1500g
3. RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algn factor de
riesgo, a saber:
i. Oxgeno dependiente.
ii. Apneas del prematuro en tratamiento.
iii. Trastornos neurolgicos.
iv. Malformaciones congnitas mayores.
v. Patologa quirrgica compleja o no resuelta.
4. Lactante o nios con defectos o patologas congnitas mayores.
5. Nios/as con patologa orgnica crnica compleja (incluyendo cuidados paliativos).
6. RN que hayan presentado Sepsis Connatal Especfica confirmada.
41
Conformacin de Equipos Referentes de Programa Aduana a

nivel nacional.
Componente Central
1 Perfiles tcnico-profesionales
pediatra
enfermera
obstetra/partera
ginecologa
profesional del rea salud mental
profesional del rea social
1.1 Conocimientos en:

Salud Pblica y/o Administracin de Servicios de Salud.
Redes integradas de Servicios de Salud.
rea de salud integral de la infancia.
Programa Aduana.
rea de informtica.
1.2 Experiencia:
En el funcionamiento de la red de servicios de atencin a la primera infancia en todos los
niveles, en todo el pas.
Polticas pblicas referidas a la infancia en aspectos de salud, educacin, asistencia social,
derechos.
En articulacin interinstitucional.
1.3 Habilidades:
Habilidades comunicacionales interpersonales, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad
de negociacin y liderazgo.
1.4 Funciones y tareas:

Planificacin, organizacin, supervisin y evaluacin permanente del Programa.
Gestionar la informacin de P. Aduana:
o realizar informes peridicos a los componentes de todos los departamentos del pas y
elevarlos a la Gerencia Asistencial.
o monitorear y evaluar la informacin ingresada al sistema informtico de los distintos
componentes del Programa Aduana.
o realizar la devolucin de los resultados mediante reportes obtenidos del sistema informtico a
los directores regionales y unidades ejecutoras correspondientes.
Evaluar el cumplimiento del P. Aduana a travs de los indicadores preestablecidos (ver Datos e
42
Indicadores de Monitoreo y Evaluacin).

Promover y participar activamente en la capacitacin continua de los equipos en todo el pas.
Asesorar a la Gerencia Asistencial direcciones regionales, en lo referente a los recursos
humanos y materiales necesarios para brindar una atencin sanitaria segura y de calidad a la
poblacin objetivo as como en la toma de acciones y medidas correctivas.
Asesorar sobre la ejecucin del programa a los otros componentes y frente a dificultades
planteadas.
Asesorar en el diseo informtico que dar soporte y apoyo al funcionamiento del mismo.
Promover la investigacin generando conocimiento que permita la mejora continua de la
calidad de atencin a la primera infancia.
Promover el desarrollo de actividades de Promocin de Salud y Prevencin de Enfermedades
para la poblacin objetivo de PA.
Realizar coordinaciones y articulaciones interinstitucionales en el nivel macro gestin.
1.5 Flujograma de Informacin de Programa Aduana.
43
Componente Hospitalario
1 Descripcin del Equipo Referente Programa Aduana:
1.1 Perfiles tcnico-profesionales.

Enfermera (auxiliar y profesional).
Medicina.
Registros Mdicos.
Psicologa.
Trabajo Social.
1.2 Conocimientos:
rea de informtica.
rea de Registros Mdicos.
Conocimientos en recursos y redes de servicios.
1.3 Experiencia:
En Nivel Hospitalario y/o de trabajo en el Programa Aduana.
En Salud integral de la niez.
1.4 Habilidades:
1.5 Funciones y tareas:

Participar activamente en la capacitacin continua de los equipos asistenciales y de programa
aduana.
Promover el auto-cuidado de los equipos interdisciplinarios
Asesorar para la gestin de recursos humanos y materiales necesarios para brindar una atencin
sanitaria segura y de calidad a la poblacin objetivo basados en la informacin surgida de:
o Diagnstico, anlisis y discusin de la situacin del Programa.
o Del diseo de soluciones estratgicas para abordar los problemas y necesidades identificados.
o Monitorear la atencin de salud de la poblacin objetivo del Programa Aduana a nivel
hospitalario
o Monitorear peridicamente los planes de trabajo y las actividades de los equipos de salud en
cuanto a poblacin objetivo del programa.
Funcin de Enlace: Realizar articulaciones intra e interinstitucionales para la referencia-
contrarreferencia de la poblacin objetivo del programa contribuyendo a asegurar la
continuidad asistencial.
Gestionar la informacin del Programa Aduana:
o Elaborando y presentando Informes peridicos de Gestin al menos semestrales que se
elevarn a la Direccin del Hospital y al Referente de Programa Aduana Central, estos informes
44
incluirn los DATOS E INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN:

o Elaborando Informes de Gestin sumados a demanda de la direccin.
Promover el desarrollo de actividades de Promocin y Prevencin para la poblacin objetivo de
PA.
Componente Primer Nivel de Atencin: Meso-Gestin y Micro-Gestin.
1 Organizacin de Programa Aduana en el Componente PNA.

En el primer nivel de atencin, el PA se organiza en diferentes niveles de gestin: el nivel micro-gestin
que incluye la gestin clnica de la asistencia directa a la poblacin objetivo del PA en el primer nivel de
atencin (consultorios, policlnicas, centros de salud y centros auxiliares) y el nivel meso-gestin que
incluye la gestin en un nivel ms amplio de niveles sub-regionales y departamentales (Redes de
Atencin Primaria RAP).
El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel meso-gestin: reporta a la Direccin de la RAP
correspondiente, al Componente Central del PA y al rea Niez y Adolescencia de ASSE (Ver flujograma,
Anexo 1).
El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel micro-gestin depende de la Direccin del Centro de
Salud (o Departamental: caso de alguna RAP del interior del Uruguay: Florida).Reporta al Equipo
Referente de Programa Aduana de meso-gestin. Es un funcionario (o equipo) designado por el equipo
de gestin territorial o departamental en el Primer Nivel de Atencin.
2 Descripcin:
2.1 Equipos Referentes de Programa Aduana, nivel meso-gestin (nivel departamental, regional,
etc.):
El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel meso-gestin se conforma dentro el equipo
tcnico asesor de la Direccin de la RAP Departamental correspondiente y es designado por
ste. De acuerdo a la poblacin del rea de responsabilidad y sus necesidades, las tareas del
ERPA podrn ser asumida por una o ms personas.
(Ver Flujograma en Conformacin de Componente Central apartado 3)
2.1.2 Perfiles tcnico profesionales:

Enfermera (auxiliar y profesional)
Medicina.
Psicologa.
Trabajo Social.
2.1.3 Conocimientos en:

Salud Pblica y/o Administracin de Servicios de salud.
45
rea de informtica.
Registros Mdicos.
2.1.4 Experiencia:
En primer nivel de atencin y/o de trabajo en el Programa Aduana.
En gestin de servicios de salud del PNA.
En Salud integral de la niez.
2.1.5 Habilidades:
2.1.6 Funciones y tareas:

Promover y participar activamente en la capacitacin continua de los equipos territoriales.
Promover el auto-cuidado de los equipos interdisciplinarios (nivel meso/micro gestin).
o Colaborar con diagnstico, anlisis y discusin de la situacin de salud de la poblacin de
referencia por los equipos territoriales.
o Promover y participar del diseo de soluciones estratgicas para abordar los problemas y
necesidades identificados (para sortear las amenazas, afrontar las debilidades, utilizando las
fortalezas y aprovechando las oportunidades identificadas en el diagnstico, anlisis y
discusin de situacin de salud l).
o Monitorear la atencin de salud de la poblacin objetivo del Programa Aduana a nivel
departamental/subregional.
o Evaluar peridicamente los planes de trabajo y las actividades de los equipos de salud.
Realizar articulaciones intra e interinstitucionales para el cuidado integral de los nios y sus
familias. Funcin descrita como de Enlace (ver Procedimiento de contrarreferencia al primer
nivel de atencin de poblacin neonatal de alto riesgo).
Gestionar la informacin del Programa Aduana:
o Elaborando y presentando informes peridicos de gestin al menos semestrales que se
elevarn a la direccin de Rap y al rea Niez y Adolescencia de ASSE, los cuales incluirn los
Datos e Indicadores de Monitoreo y Evaluacin.
o Elaborando Informes de Gestin extras, a solicitud de las direcciones competentes.
Promover la investigacin generando conocimiento que permita la mejora continua de la
calidad de atencin a la primera infancia.
Promover el desarrollo de actividades de promocin y prevencin para la poblacin objetivo de
PA.
2.2 Conformacin de Equipos Referentes de Programa Aduana, nivel micro-gestin:

El Equipo Referente de Programa Aduana del nivel micro-gestin se conforma dentro del
equipo asistencial del Primer nivel de Atencin. Depende del equipo de gestin responsable del
territorio de influencia y es designado por ste. De acuerdo a la poblacin del rea de
responsabilidad y sus necesidades, las tareas del ERPA podrn ser asumidas por una o ms
46
personas. (Ver Flujograma en Conformacin del Componente Central)
2.2.1 Perfiles tcnico profesionales:

Integrantes del equipo asistencial que atiende a poblacin objetivo del PA.
Enfermera (Auxiliar, Profesional)
Medicina
Trabajo social
Profesionales de Salud Mental
Funcionarios administrativos
La composicin de estos equipos depender de las necesidades y caractersticas del territorio de
responsabilidad e influencia.
2.2.2 Conocimientos en:

Salud de la primera infancia.
Primer nivel de atencin.
Registros mdicos.
Informtica.
2.2.3 Experiencia en:

Primer Nivel de Atencin
Programa Aduana.
Atencin Integral a la salud de la niez.
2.2.4 Habilidades para:

Comunicacin interpersonal, trabajo en equipo/ interdisciplinario, capacidad de negociacin y
liderazgo.
2.2.5 Funciones y tareas del ERPA de microgestin:

Participar en la atencin de poblacin objetivo de PA acorde a los principios de Atencin
Primaria.
Utilizar regularmente los medios de comunicacin institucionales (p.e. correo electrnico
institucional) como forma de contribuir a la continuidad asistencial.
Re-evaluar continuamente las clasificaciones de riesgo para Programa Aduana.
Participar en la visita domiciliaria integral.
Integrar equipos interdisciplinarios y redes intersectoriales que participan de la atencin
integral de los nios y sus familias.
o Participar del diagnstico, anlisis y discusin de la situacin de salud de la poblacin de
referencia por los equipos territoriales.
o Participar del diseo de soluciones estratgicas para abordar los problemas y necesidades
identificados (para sortear las amenazas, afrontar las debilidades, utilizando las fortalezas y
aprovechando las oportunidades identificadas en el diagnstico, anlisis y discusin de
47
situacin de salud).
o Participar en el monitoreo de la atencin de salud de la poblacin objetivo del Programa
Aduana a nivel local.
Gestionar a nivel local la informacin del PA facilitando los mecanismos de referencia y
contrarreferencia. Realizar los registros correspondientes en instrumento de seguimiento,
sistema informtico y dems registros.
Participar en investigaciones relacionadas al Programa Aduana y Salud de la Niez hasta 3 aos.
Participar en el desarrollo de actividades de promocin y prevencin vinculadas al rea de salud
de la niez.
Datos e indicadores de Monitoreo y Evaluacin:

N de nios y nias de 0 < 3 aos, usuarios de ASSE *
N de nios de< 1 ao *
N de nios de > o igual de 1 ao y < de 2 aos *
N de nios de > o igual de 2 ao y < de 3 aos *
N de nacimientos*
Fuente : CNVe
Periodicidad: Mensual
Relacin de RN de Riesgo: _N de R.N. de riesgo*

N de nacimientos
Fuente : SGA Mdulo de Programa Aduana

Periodicidad: Mensual
Disponibilidad de hs de RRHH:
-Horas de Mdico destinados al PNA que realicen controles a poblacin objetivo de PA*
Cabe aclarar que se miden horas potenciales de dedicacin de los tcnicos a la poblacin infantil.
-Horas de Aux. de Enfermera destinados a la atencin peditrica en el PNA*
-N. de horas de Lic. de Enfermera destinados a la atencin peditrica en el PNA*
-N de mviles disponibles para el PNA*
*a nivel nacional en perodo p
Porcentaje de cobertura de contrarreferencia departamental por ao:
N de RN contrarreferenciados al Primer Nivel de Atencinx 100 *

N Nacimientos x departamento anual (CNV)
* por departamento en el ao tx 100
Contrarreferencia: son los nios ingresados al SGA con derivacin al PNA

Fuente : SGA Mdulo de Programa Aduana - CNVe
48
Porcentaje cobertura de captacin por ao:
N de recin nacidos con primer control < 10 das de nacido x 100 *

N de nacidos vivos contrarreferenciados al PNA
* a nivel nacional en el ao t
Porcentaje cumplimiento Visita Domiciliaria (VD) nios de riesgo:
N de nios con riesgo con VD realizada antes de 7 das post alta hosp x 100*
N de nios con riesgo
* a nivel nacional en el perodo t

Porcentaje de nios con cantidad adecuada de controles realizados por el equipo de salud en el
primer ao de vida:
N de nios de < o igual 12 meses con 10 controlesx100 *

N nios con < o igual 12 meses contrarreferenciado
Porcentaje de poblacin con buen crecimiento:
Nios menores de 3 aos con Peso entre P3 y P97 x100 *

Nios menores de 3 aos
Porcentaje de poblacin con Baja Talla:
Nios menores de 3 aos con talla < P3 x100

Nios menores de 3 aos
Fuente : Escritorio Clnico ASSE
49
Porcentaje de realizacin de Screening de Alteraciones del Desarrollo8 (SAD):
N de usuarios con SAD realizados a los 4 meses x 100

N de usuarios que cumplieron 4 meses a nivel nacional en el ao t
N de usuarios con SAD realizados a los 18 meses x 100 *

N de usuarios que cumplieron 18 meses
Fuente : Escritorio Clnico ASSE
Porcentaje de deteccin de alteraciones del desarrollo
N de usuarios con SAD con resultado alterado a los 4 meses x 100

N de usuarios con SAD con resultado alterado a los 18 meses x 100 *

*a nivel nacional en el ao t
A continuacin se proponen otros indicadores necesarios cuya obtencin depender del desarrollo
del nuevo sistema informtico.
N de nios derivados a Serenar x 100 *

N de nios por grupo etario, periodo, departamento
N de nios derivados a Pol. Prematuros CHPR ( Polisapren)x 100 *

N de nios derivados a Equipo Seguim Alto Riesgo x 100 *

Fuente: en desarrollo.
8
Gua Nacional para la vigilancia del desarrollo de nias y nios menores de 5 aos. MSP. Para este indicador, se considera
alterado si aparece marcado como "reevaluacion" o "pase a especialista"
50
Clasificacin y operacionalizacin de caractersticas de riesgo.

Programa Aduana.
A continuacin se presenta la definicin de caractersticas consideradas de riesgo por consenso amplio

en el marco del Reperfilamiento del Programa Aduana. Las mismas toman como base aquellas definidas
por Metas Asistenciales del MSP. En la siguiente tabla se listan las mismas para luego definirlas:
1. Prematurez menor o igual a 32 semanas de edad gestacional clnica.

2. Bajo peso al nacer: 2500g
3. Muy bajo peso al nacer: 1500g
4. Patologa que requiri cuidados intensivos.
5. RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algn factor de riesgo, a
saber:
i. Oxgeno dependiente.
ii. Apneas del prematuro en tratamiento.
iii. Trastornos neurolgicos.
iv. Malformaciones congnitas mayores.
v. Patologa quirrgica compleja o no resuelta.
vi. Sndromes hipxico isqumicos.
vii. Trastornos endcrinos en tratamiento.
6. Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: hipotiroidismo,
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, hipoacusia congnita.
7. Lactante o nios con defectos o patologas congnitas mayores.
8. Nios/as con patologa orgnica crnica y/o aguda compleja (incluyendo cuidados paliativos).
9. RN que hayan presentado infecciones connatales especficas.
10. Embarazo no controlado o mal controlado (con 4 o menos controles).
11. Madre menor o igual a 17 aos.
12. Patologa psiquitrica severa y/o retardo mental de madre o cuidador.
13. Madre o cuidador consumidor de sustancias psicoactivas.
14. Madre con primaria incompleta.
15. Madre y/o padre con antecedentes legales relacionados con la crianza de otro hijo y/o
violencia intrafamiliar.
16. RN o nio hurfano o con abandono materno.
17. RN mal controlado
18. Nia/o mal controlada/o
19. Pobreza extrema
20. Hermano/a fallecido/a antes del ao.
51
Definicin Operacional de clasificacin de caractersticas de riesgo:

En este apartado se realiza la descripcin de cada una de las caractersticas consideradas de riesgo,
incluyendo su definicin y su operacionalizacin.
Prematurez
Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciacin operativa en
aquellos menores de 32 semanas y 2000 grs de peso al nacer dadas las implicancias para el seguimiento.
Embarazo no controlado o mal controlado

Define embarazos con menos de 4 consultas programadas durante el seguimiento.
RN con defectos o patologas congnitas mayores

Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, mediano o
largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantacin baja, etc. En la
tabla siguiente se mencionan defectos congnitos mayores que se priorizan y las patologas detectadas
por la pesquisa neonatal (defectos congnitos menores).
Cardiopatas congnitas
Anomalas del sistema nervioso central: anomalas enceflicas, mielomeningocele, encefalocele.
Sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas
Anomalas crneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales.
Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado.
Malformaciones urogenitales: patologa severa estructural renal y de va urinaria, criptorquidia, sexo
ambiguo.
Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo,
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica.
Patologa orgnica crnica y/o aguda compleja

Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente definidos, y es
de corta duracin (generalmente menos de tres meses). La complejidad ser determinada por el nivel de
cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atencin (cuidados intensivos/intermedios)
Enfermedad crnica: aquella enfermedad de larga duracin, cuyo fin o curacin no puede preverse
claramente o no ocurrir nunca, pero que determine riesgo vital a corto o a largo plazo.
52
Cuidados Paliativos Peditricos9

La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos peditricos como un modelo
global de atencin al nio con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida as como la de su familia.
Esta atencin debe comenzar con el diagnstico de la enfermedad, sin que esto implique un pronstico
de vida a corto plazo y est dirigida a las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales del nio y
su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los curativos con distinto grado de
incidencia segn el estado del nio y adquieren mayor relevancia en el manejo de sntomas que mejoren
la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir. Incluyen el seguimiento integral del proceso de
elaboracin del duelo, no solo frente a la muerte sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes.
RN que hayan presentado infecciones connatales especficas

Se consideran en este apartado:
HIV
Sfilis congnita
VDRL positivo al nacimiento.
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Herpes virus
Se agrega la Sepsis Inespecfica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento.
Patologa psiquitrica severa y/o retardo mental

Se consignar cuando interfiera con el cuidado del nio o con entorno no continente a criterio del
tcnico que clasifica el riesgo.
Cuidador/a principal:
Es la persona que est a cargo de cubrir las necesidades bsicas del nio/a: comida, higiene, descanso,
contacto afectivo).
Consumidor/a de sustancias psicoactivas

Cuadro de Sustancias Psicoactivas:

Psicodepresores:
Alcohol, benzodiazepinas, barbitricos, opiceos (opio, herona, morfina, codena), voltiles
(disolventes, lacas, pinturas, pegamentos).
Psicoestimulantes:
Cocana, anfetamina, catina, tabaco, cafena, xtasis.
Entegenos:
LSD, marihuana, hachs, ayahuasca.
9
Bernad, M. et cols. Cuidados paliativos peditricos. ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210
53
Antecedentes legales:
Se refiere a intervencin del Poder Judicial por problemas en la crianza de los hijos.
Nio o recin nacido mal controlado:
RN mal controlado:
Se considera aquel que no cumpla con las consultas programadas estipuladas por el Programa Nacional
de Salud de la Niez del MSP, a saber:
Primer control entre los 6 y 9 das de vida

Segundo control entre 20 y 23 das de vida
Lactantes o nios mal controlados:

Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacional de la
Niez del MSP: Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida.
Lactantes de 6 meses a 12 meses: 1 control bimensual a partir del 6 mes de vida.
Nios de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12 meses de vida.
Nios de 24 meses a 36 meses: 1 control cuatrimestral a partir de los 24 meses de vida.
Pobreza extrema
Se propone clasificar de acuerdo a la percepcin del tcnico que realiza el alta de acuerdo al concepto de
Indigencia.
Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de alimentos,
que se consideran bsicos para la adecuada nutricin de una persona en un mes.
La clasificacin en esta categora ser corroborada por profesionales de Trabajo Social.
54
Bibliografa consultada
Sistema de Salud de Uruguay. Aran D, Laca H. 53, Mxico, Salud Pblica Mex, 2013, Vol. 1. supl 2:S265-
S274.
OPS/OMS. La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin. Mundial de la Salud. Washington, D.C : OPS, 2007.
9275126984.
Consejo Nacional de Polticas Sociales. Poder Ejecutivo. La Reforma Social. La Nueva Matriz de Proteccin
Social del Uruguay. Plan de Accin. Montevideo, Uruguay: Presidencia de la ROU,
2011, 1.
Marcelo Setaro, Martn Koolhaas. Cuadernos de la ENIA. Polticas de Salud. Montevideo: Web, 2008.
55
56
Captulo II
PROCEDIMIENTOS
DEL PROGRAMA ADUANA
57
58
Segunda Jornada Nacional de Validacin del Reperfilamiento de Programa Aduana.
59
60
Procedimientos del Programa Aduana

Introduccin
En el marco del Reperfilamiento del Programa Aduana surge la necesidad de desarrollar un Manual de
Procedimientos. El mismo constituye una herramienta fundamental para un programa de salud teniendo
implicancias en las instancias de planificacin, ejecucin y evaluacin.
Desde el punto de vista de la Planificacin Estratgica en Salud podemos distinguir tres tipos de
productos de la planificacin:
1. La planificacin normativa, que tiene fines polticos, produce planes estratgicos (Plan Nacional
de Salud de la Niez p.ej.).
2. La planificacin estratgica, que trata acerca de los fines, produce programas (Programa Aduana
p.ej.).
3. La planificacin tctica y operativa, que trata de la disposicin de recursos, produce programas y
proyectos.
El PLAN se concreta a travs de uno o varios PROGRAMAS. Un PROGRAMA es un conjunto de actividades

realizadas mediante tcnicas y procedimientos bien definidos, cumplidos en ciertos plazos y reas, con
recursos calificados y valorizados para alcanzar propsitos y objetivos previamente indicados. Aquellos
procedimientos que harn posible el cumplimiento de los objetivos del programa debern establecerse
en un MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.
Un manual de procedimientos uniforma y controla el cumplimiento de las rutinas de trabajo, evitando su

alteracin arbitraria, determinando en forma ms sencilla las responsabilidades por fallas o errores,
facilitando las labores de auditora, evaluacin del control interno y la evaluacin del desempeo,
aumentando la eficiencia de los empleados (funcionarios), indicndoles lo que deben hacer y cmo lo deben
hacer evitando duplicidades, construyendo las bases para el anlisis posterior del trabajo y el mejoramiento de
los sistemas, procedimientos y mtodos utilizados.10
Aclaracin
Si bien los procedimientos contenidos en este manual fueron elaborados en el marco del Reperfilamiento
de Programa Aduana cuya poblacin objetivo actualmente son los nios y nias de 0 a 3 aos, los
mismos (salvo los especficos para recin nacidos) aplican a todos los nios y nias usuarios de ASSE
independientemente de su edad. En este sentido existe consenso entre los tcnicos que participaron en
este proceso y los procedimientos ya se aplican a nios y nias de todas las edades, en especial en
situaciones de riesgo, dada la necesidad de los servicios expresada por los tcnicos en territorio.
10
Secretaria de Salud de Mxico. Manual General de Procedimientos de la Direccin General de Informacin en Salud. Mxico
2012.
61
Manuales de Procedimientos
Constituyen instrumentos que establecen los mecanismos y las tcnicas esenciales para el desempeo
organizacional de las unidades administrativo-asistenciales. En ellos se definen las actividades necesarias
que deben desarrollar los funcionarios, su intervencin en las diferentes etapas del proceso, sus
responsabilidades y formas de participacin; finalmente, proporcionan informacin bsica para orientar
al personal respecto a la dinmica funcional de la organizacin.
Se consideran tambin instrumentos imprescindibles para guiar y conducir en forma ordenada el

desarrollo de las actividades, optimizar recursos y agilizar los trmites que realiza el usuario con relacin a
los servicios que se le proporcionan.
En este sentido, se pretende que la estructuracin adecuada del manual, refleje fielmente las actividades
especficas que se llevan a cabo, as como los medios utilizados para la consecucin de los fines, al mismo
tiempo que facilita la ejecucin, seguimiento y evaluacin del desempeo organizacional.
ste debe constituirse en un instrumento gil que apoye el proceso de actualizacin y mejora, mediante
la simplificacin de los procedimientos que permitan el desempeo adecuado y eficiente de las
funciones asignadas.
Elementos que integran un procedimiento
Objetivo
Alcance
Descripcin del procedimiento
Diagrama de flujo
Documentos de referencia
Registros
Glosario
Cambios en esta versin
Anexos
Metodologa de Desarrollo de Procedimientos
El Manual de Procedimientos del Programa Aduana constituye una herramienta que cuenta con alta
percepcin de impacto y viabilidad por los referentes del Programa Aduana as como por los ms
diversos actores sanitarios involucrados en los procesos asistenciales de la poblacin objetivo del mismo
(nias y nios de 0 a 3 aos de edad con cobertura asistencial en ASSE). Esta conclusin surge de la
Jornada de Validacin Nacional de Propuestas para el Reperfilamiento realizada el 5 de diciembre de
2012.
62
La metodologa para el desarrollo de procedimientos consisti en un trabajo intenso a nivel del Grupo
Operativo del Reperfilamiento:
Se conformaron subgrupos de acuerdo a la experticia demostrada en el proceso asistencial a

protocolizar.
A cada subgrupo se le entreg un formulario matriz (Anexo 2) sobre el cual desarrollar las
distintas partes de cada procedimiento. Este proceso cont con el apoyo del rea Niez y
Adolescencia y la Consultora Externa.
Los borradores de Procedimientos generados por los subgrupos se validaron mediante su
discusin en el Grupo Operativo en pleno, tomando los aportes de las diferentes perspectivas.
Finalmente se realiz la validacin del documento con reconocidos expertos en las temticas
tratadas en cada procedimiento.
Evaluacin
Este proceso se cumpli en dos etapas, una desarrollada durante 2013, otra durante 2014. El proceso se
extendi mucho ms de lo planificado en primera instancia dadas las caractersticas del mismo. El
importante trabajo de los integrantes activos del Grupo Operativo compiti constantemente con las
tareas propias de sus diferentes cargos: problemas de gestin, problemas asistenciales, problemas
docentes.
Una vez superadas estas dificultades se produjo una serie de documentos iniciales de gran relevancia.
Tanto el Grupo Operativo como la coordinacin del Reperfilamiento y esta consultora consideran este
trabajo un puntapi inicial para el desarrollo permanente de procedimientos para asegurar el
cumplimiento de los objetivos del Programa a cabalidad.
63
Glosario terminolgico del Programa Aduana

Definiciones
CONCEPTOS DEFINICIONES
Abuso sexual comercial: Explotacin sexual. Utilizacin de nios, nias o adolescentes en

actividades sexuales, erticas o pornogrficas para la satisfaccin
de los intereses o deseos de una persona o grupo de personas a
cambio de un pago econmico o en especie de cualquier tipo,
para el nio o para una tercera persona. Mapa de Ruta Maltrato
Infantil Ed. 2013. CEIP SIPIAV UNICEF
Abuso sexual no comercial: Todo acto en el que una persona, en relacin de poder (entendido
este tipo de relacin como aquella que nace de una diferencia de
fuerza, edad, conocimiento o autoridad entre la vctima y el
ofensor) involucra a nios o nias en una actividad de contenido
sexual que propicia su victimizacin y de la que el ofensor obtiene
gratificacin. Mapa de Ruta Maltrato Infantil Ed. 2013. CEIP
SIPIAV UNICEF
Adulto referente protector (ARP) El trmino alude a una persona adulta quesea para el nio una
referencia afectiva, capaz de protegerlo fsica y emocionalmente
en la situacin, en especial en la bsqueda de soluciones. Puede
ser un integrante de su familia u otra persona adulta con quien el
nio se sienta seguro y protegido. Nunca podr ser la persona que
lo agrede. En este sentido, es importante tener en cuenta que
muchas veces el nio considera de su confianza y cercana a quien
lo agrede, pero indudablemente no es la persona que puede
brindarle proteccin y cuidado. Mapa de Ruta Maltrato Infantil Ed.
2013. CEIP SIPIAV UNICEF
Alta: Procedimiento administrativo-asistencial que operacionaliza el

momento en que la responsabilidad de asistencia de un usuario
pasa de un servicio a otro de la red integrada de servicios de salud.
Atributos y caractersticas de Atencin de primer contacto, con longitudinalidad, integralidad,

Atencin Primaria: coordinada con otros servicios y niveles, culturalmente idnea,
centrada en la familia y con orientacin comunitaria (Starfield, B.
Measuringtheattainment of primarycare. J MedEduc 1979;54:361-
9.).
Bitcora de entrevista de RPA: Es el instrumento que utiliza el RPA para tomar notas y relevar
informacin para luego cargarlo al Sistema Informtico (tambin
suele llamarse cuaderno de campo).
64
Cambio de Cobertura: Nios/as que provienen de otra institucin de salud y se afilian a

ASSE o viceversa. Para ello es necesario que el usuario/a obtenga
la baja del otro prestador y el alta en ASSE.
Captacin: Esta denominacin proviene del Sistema de Gestin Asistencial,

Mdulo Aduana. Equivale a primera consulta programada en el
PNA.
Certificado de defuncin: Documento mdico legal donde el mdico certifica el

fallecimiento de un sujeto y las causas del mismo. Difiere de la
constatacin de fallecimiento; sta es un certificado en que el
mdico (no necesariamente el tratante) deja constancia del
diagnstico de muerte, sin expedirse respecto a las causas de la
misma. La constatacin del fallecimiento debe realizarse tanto en
caso de muertes naturales como violentas.
Consultas Programadas: Se refiere a las instancias de consulta en servicios asistenciales con

el objeto de realizar actividades de promocin de hbitos
saludables, deteccin precoz de enfermedades prevalentes,
seguimiento de crecimiento y desarrollo. (conocido como
Controles en Salud).
Contrarreferencia: Es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el

servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el
problema de salud, devuelve la responsabilidad y la informacin
del cuidado de salud del mismo (o el resultado de una prueba
diagnstica) al establecimiento de salud referente (de menor
complejidad) para su control y seguimiento segn sea necesario.
En el manual de procedimientos de Programa Aduana se
considera este concepto en lugar de Derivacin.
Controles atrasados: Usuarios que han faltado a la consulta programada

correspondiente a su edad segn pautas del MSP.
Derivacin: Acto administrativo-asistencial realizado por los Referentes de

Programa Aduana tanto en las Maternidades como en el Primer
Nivel Asistencial que consiste en ingresar los datos de un nio/a
en un sistema informtico y asignndole un servicio de PNA
donde continuar la atencin y el seguimiento por parte de un
efector determinado. En este sentido, es sinnimo de referencia o
contrarreferencia (segn la direccin del movimiento).
65
Equipo Asistencial de Programa No es un equipo exclusivo del Programa sino que se conforma por
Aduana: el equipo asistencial interdisciplinario de un territorio en el PNA,
en tanto atiende a Poblacin Objetivo del Programa Aduana (de
acuerdo a los atributos y caractersticas de la Atencin Primaria).
Equipo Asistencial: A los efectos de este documento se entiende por equipo

asistencial al grupo de funcionarios que se desempean en una
unidad asistencial con el objetivo de brindar atencin integral e
integrada. Incluye medicina (en sus diferentes subdisciplinas),
enfermera (profesional y auxiliar), trabajo social, salud mental y
todos los funcionarios vinculados.
Equipo de Enlace: Equipo funcional organizado en el Servicio Hospitalario encargado

del Plan de Alta
Equipo de Gestin: Equipo responsable de la gestin de servicios de atencin integral

a la poblacin de un territorio de responsabilidad de acuerdo a los
atributos y caractersticas de la Atencin Primaria. Puede ser local,
(policlnica, centro de salud), sub-departamental/departamental
(Redes de Atencin Primaria - RAPs) regional o nacional. Se
conforman en el marco de las direcciones polticas en los
diferentes niveles de gestin de ASSE: Central, regional,
departamental y local.
Georreferencia Asignada: Se considera as a la asignacin de un Equipo Asistencial y

Referente de Programa Aduana de seguimiento en el Primer Nivel
de Atencin de acuerdo al domicilio declarado por la familia
siguiendo criterios de responsabilidad territorial y asistencial.
Gestin de Programa Aduana: Es la gestin de la informacin de la poblacin objetivo de PA.

Incluye: desarrollar diagnsticos situacionales, propuestas de
mejora, reportes de cumplimiento de metas de indicadores del PA,
la gestin de referencia/contrarreferencia, captacin y
seguimiento en el territorio de responsabilidad. La finalidad de
esta gestin de informacin consiste en asesorar a los equipos de
gestin (quienes cuentan con poder de decisin, asignacin de
recursos, etc.) para el cumplimiento de los objetivos del PA.
66
La Visita domiciliaria integral Se ha definido como el conjunto de actividades de carcter social

(VDI) y sanitario que se prestan en el domicilio a las personas. Puede
concebirse como ...una herramienta fundamental para el abordaje
familiar. Representa el encuentro con las personas en el mismo
mbito en donde transcurre su vida cotidiana... Es una
herramienta que contribuye a mejorar y ampliar la informacin
sobre los aspectos del entorno cotidiano que inciden en la salud
de todos y cada uno de los miembros del grupo. Al mismo tiempo
es un escenario complementario al del sector salud (consultorio),
en el que es posible realizar acciones en salud dirigidas a la
prevencin primaria (educacin y promocin de salud),
secundaria (deteccin y tratamiento oportunos) y terciaria
(rehabilitacin). (Canetti y Da Luz, 2003).
LexArtis: Esta categora refiere a la ejecucin del acto mdico en el marco

de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo
y lugar, es decir, en una situacin histricamente concreta. As
entendida, se comprende su estrecha y natural vinculacin con la
educacin mdica continua. (Rodrguez Almada, H. Los aspectos
crticos de la responsabilidad mdica y su prevencin. RevMed
Uruguay 2001; 17: 17-23)
Lista de Chequeo de alta: Consiste en un instrumento desarrollado como ayuda memoria

para el equipo asistencial que otorga el alta de un servicio de
internacin hospitalaria. La propuesta para este procedimiento
surge de la experiencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se
considera que la planificacin de las intervenciones en forma
estructurada, adaptada a cada usuario (centrado en la persona),
protege al nio y su familia y favorece la relacin con el equipo
asistencial, propone una alternativa asistencial pensando en la
salud desde un punto de vista integral.
Maltrato Emocional: Cualquier actitud que provoque en el nio sentimientos de

descalificacin o humillacin.
Maltrato Fsico: Cualquier accin intencional producida por parte de los padres o
persona encargada del cuidado del nio, nia o adolescente que
cause daos fsicos como pellizcos, quemaduras, golpes, fracturas,
etc.
Maltrato infantil (MTI): Toda accin u omisin, no accidental y continuada en el tiempo,

por parte de padres o cuidadores, que compromete la satisfaccin
de las necesidades bsicas, fsicas, sociales o emocionales del nio,
nia o adolescente.
67
Maltrato por abandono u Falta de proteccin del nio ante eventuales riesgos y falta de
omisin: atencin de sus necesidades bsicas cuando los padres o
cuidadores estn en condiciones de atenderlas.
Muerte inesperada: Muerte de un sujeto en aparente estado de buena salud, sin

elementos evidentes que indiquen que se trate de una muerte
violenta. Como ocurre en un sujeto en aparente estado de buena
salud o con alguna condicin mdica o patologa que no era
capaz de explicar la muerte genera sospechas en cuanto a su
etiologa mdico legal y requiere un peritaje mdico forense. Se
incluyen en este grupo la muerte sbita en la infancia, muerte
sbita del lactante y el sndrome de muerte sbita del lactante.
Muerte sbita: Muerte rpida de causa natural en un sujeto aparentemente sano,

que por las circunstancias en que ocurre es sospechosa. Puede
ocurrir a cualquier edad. Cuando ocurre en nios se habla de
muerte sbita en la infancia y cuando ocurre en menores de 1 ao,
muerte sbita del lactante o tambin denominada muerte sbita
infantil.
Plan de Alta: Proceso que se inicia desde el ingreso del usuario al servicio de
segundo y/o tercer nivel de atencin y culmina con la
contrarreferencia al primer nivel de atencin. Tiene como fin
asegurar la continuidad asistencial. Constituye un grupo de
coordinaciones que forman una estrategia que permite la
continuidad de cuidados integrales en la red asistencial como un
solo servicio.
Poblacin Objetivo del Nios y nias menores de 3 aos (hasta 36 meses cumplidos), sus
Programa Aduana: adultos referentes y sus familias.
Programa MIL: Programa Muerte Inesperada del Lactante. Es un programa

integrado por tcnicos del Ministerio de Salud Pblica y del Poder
Judicial, creado por Ley N 18537 y cuyo funcionamiento est
reglamentado por el Decreto N 90/010.
Recin Nacido Captado : Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes de los
10 das de vida, o antes de los 7 das del alta.
68
Referencia: Constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante

el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad
que le corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de
la salud y transmite la informacin de un paciente o el
procesamiento de una prueba diagnstica, a otro establecimiento
de salud de mayor capacidad resolutiva.
Referencia/Contrarreferencia: Se toma el concepto en lugar de derivacin (Espaa, Colombia), o

derivacin responsable. Consiste en un sistema de transferencia
de informacin y responsabilidad de cuidados entre equipos de
salud mediante procedimientos protocolizados que aseguren la
Referente de Programa Aduana Define a uno o ms integrantes del equipo interdisciplinario del
(RPA): PNA a quien la direccin del servicio o departamental asigna la
responsabilidad de: conocer y gestionar informacin de la
poblacin objetivo de PA de su territorio, elaborar informes de
situacin (diagnsticos), informes de seguimiento as como
propuestas de mejora. Asesora tcnicamente al equipo de gestin.
Responsabilidad Asistencial: Significa la responsabilidad de la prestacin de servicios por un

Efector de Salud a pesar de que el usuario no resida en su rea de
Responsabilidad Territorial. En ste caso particular las prestaciones
debern articularse entre ambos efectores. Uno realizar las
prestaciones de consulta y sus complementarios mientras que el
otro ser responsable de la Visitas Domiciliarias, por ejemplo.
Responsabilidad Territorial: Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de un

Servicio de Salud a la poblacin de un rea geogrficamente
delimitada. En sta rea es donde el servicio desarrolla sus
actividades extra-consultorio: trabajo comunitario, trabajo con
familias en territorio, trabajo interinstitucional territorial, etc.
69
Riesgo 2: El Programa Aduana define dos grupos de riesgos para dar

continuidad asistencial en la red integrada de servicios de acuerdo
a caractersticas consideradas de riesgo biomdico-psico-social
identificadas desde el Control Perinatal, pasando por el ingreso en
el Hospital, continuando a lo largo de su vida en la red de servicios
del SNIS. Esto requiere una redefinicin continua del riesgo a fin
de entregar servicios de acuerdo a la necesidad. Aquella poblacin
que no presente estas caractersticas se clasificarn dentro del
grupo de Riesgo 2 y requerirn las prestaciones descritas en el
procedimiento de Seguimiento del estado de salud de poblacin
menor a 3 aos sin caractersticas de riesgo en el primer nivel de
atencin.
Riesgo Social La concepcin de riesgo proviene del campo de la epidemiologa,

desde la cual se considera como una probabilidad aumentada de
que ocurra un dao. Se ha utilizado el concepto en el marco del
Enfoque de Riesgo, en tanto una perspectiva adoptada para
orientar la definicin de las polticas pblicas. Desde algunos de
los desarrollos conceptuales ms recientes de las ciencias sociales,
y con fines operativos, se puede presentar como aquellas
recurrencias empricas en las que es posible identificar
situaciones de vulnerabilidad social ligadas a categoras de
poblacin definidas por diversos criterios (ciclo vital, nivel
educativo, clase social, sexo, etctera).La nueva arquitectura de
riesgos tiene relacin con: la estructura de edades de la poblacin;
el acceso diferenciado de los grupos poblacionales a la riqueza, las
oportunidades y prestaciones en general; los cambios ocurridos
en la conformacin de las familias; la concentracin de la pobreza
en la infancia, entre otras causas. La modificacin de estas
condiciones de riesgo tiene estrecha relacin con la estructura de
bienestar ofrecida desde el Estado a travs de las polticas
econmicas y sociales, y la adecuacin o no de las mismas a las
necesidades cambiantes de las familias. Los denominados riesgos
sociales y riesgos biolgicos tienen con frecuencia una asociacin
ntima, de difcil desglose. A su vez es necesario establecer qu
tipo de situacin adversa se quiere evitar puesto que existen
riesgos especficos segn diversas patologas o problemas de
salud. En este caso los indicadores establecidos se relacionan con
posibles dificultades en el cuidado de los nios que pueden
comprometer su desarrollo integral y en algunos casos su
integridad. En el marco de los procedimientos del Reperfilamiento
del PA se establece una discriminacin entre las dimensiones
biolgica y social a efectos de definir con la mayor claridad posible
las vas de acceso a las prestaciones correspondientes en cada
70
caso.(ver Procedimiento de caracterizacin, asistencia, referencia y
contra referencia de poblacin neonatal con riesgo social)
Servicio Hospitalario: Incluye internacin peditrica, policlnicas especializadas,

laboratorio y emergencia.
Sndrome de muerte sbita del Es la muerte sbita de un nio menor de 1 ao que luego de
lactante: realizar un peritaje mdico forense completo que incluya el
anlisis de la historia clnica, estudio del lugar del hecho
(levantamiento) y autopsia completa no es posible determinar la
causa de la misma.
Siglas
SIGLAS SIGNIFICADO
ANA rea Niez y Adolescencia

ASSE Administracin de Servicios de Salud del Estado
CERCANAS Estrategia de Abordaje Familiar-MIDES
Centro Hospitalario Pereira Rossell: Incluye al Hospital de la
Mujer y al Hospital Peditrico, servicios de tercer nivel de
CHPR
atencin de referencia a nivel nacional en la Administracin de
Servicios de Salud del Estado (ASSE)
Comit de Recepcin Local SIPIAV. Est enmarcado en el
CRL
modelo de atencin del SIPIAV
ERPA Equipo Referente de Programa Aduana
FMed/UdelaR Facultad de Medicina/Universidad de la Repblica
IM Intendencia de Montevideo
ITF Instituto Tcnico Forense
JUNASA Junta Nacional de Salud
LPN Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Banco de Previsin Social.
Se refiere al Programa de Muerte Inesperada del Lactante creado
MIL
por ley 18.537/09
NBI Necesidades bsicas insatisfechas
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PA Programa Aduana
PNA Primer Nivel de Atencin
71
SIGLAS SIGNIFICADO
RAP Red de Atencin Primaria

Caractersticas de riesgo acordadas para Programa Aduana
Riesgo 1
atendiendo a la clasificacin de la Junta Nacional de Salud
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
Recin Nacido/a. Incluye la etapa vital entre el nacimiento y los
RN
28 das siguientes
RPA Referente Programa Aduana
RPA/M Referente Programa Aduana de la Maternidad
SGA Sistema de Gestin Asistencial.
Sistema de Gestin Asistencial/ mdulo Aduana. Este es el
SGA/A
sistema informtico en que se registra el Programa Aduana
SGA/Aduana Mdulo Aduana del SGA
Sistema de Informacin Perinatal: Base de datos de estadsticas
perinatales desarrollada por el Centro Latinoamericano de
SIP
Perinatologa (CLAP), organismo dependiente de la Organizacin
Mundial de la Salud, de amplia difusin en Latinoamrica.
Sistema Informtico de Programa Aduana: Denominacin
genrica dado que el sistema actual (Mdulo Aduana del SGA)
SIPA se encuentra en revisin. Se propone desarrollar un mdulo para
Aduana en el Sistema Integrado de Escritorio Mdico Basado en
la Red Asistencial (SIEMBRA).
Sistema Integral de Proteccin a la Infancia y la Adolescencia
contra la Violencia. Integrantes: Instituto del Nio y Adolescente
de Uruguay, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio del Interior,
SIPIAV
Ministerio de Desarrollo Social, ASSE, ANEP, Poder Judicial,
UNICEF, representantes de las ONGs que implementan atencin
en el tema.
SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud
SS Servicio de Salud.
Tarjeta de Seguimiento del Programa Aduana equivale al
TSPA
formulario conocido como Tarjeta Verde.
Programa Uruguay Crece Contigo - Oficina de Planeamiento y
UCC
Presupuesto. Presidencia de la Repblica.
UNICEF Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
VDI Visita Domiciliaria Integral
72
PROCEDIMIENTOS
73
74
Ingreso y contrarreferencia de
nuevos usuarios al Sistema
Informtico de Programa
Aduana.
75
76
Ingreso y contrarreferencia de nuevos usuarios al Sistema

Informtico de Programa Aduana.001/1214/001
1. Objetivo
Describir el ingreso de informacin de usuarios/as al Sistema Informtico del Programa Aduana
(SIPA) y su contrarreferencia a Servicios de Salud del Primer Nivel de Atencin.
2. Alcance
El procedimiento alcanza a todos los ingresos al Programa Aduana en ASSE. Incluyendo:
a. Ingresos de usuarios por nacimiento en la institucin

b. Ingresos de usuarios menores de 3 aos detectados durante internacin hospitalaria en
servicios propios y externos que no hayan sido ingresados an al SIPA.
c. Ingresos de usuarios detectados luego del ingreso o reingreso al Padrn de usuarios de
ASSE por cambio de cobertura que no hayan sido ingresados an al SIPA.
3. Definiciones, abreviaturas y siglas

a. SGA: Sistema de Gestin Asistencial.
b. SGA/Aduana: Mdulo Aduana del SGA.
c. SIPA: Sistema Informtico de Programa Aduana: Denominacin genrica dado que el sis-
tema actual (Mdulo Aduana del SGA) se encuentra en revisin. Se propone desarrollar
un mdulo para aduana en la plataforma informtica SIEMBRA.
d. ASSE: Administracin de Servicios de Salud del Estado.
e. PNA: Primer Nivel de Atencin.
f. SNIS: Sistema Nacional Integrado de Salud
g. LexArtis: esta categora refiere a la ejecucin del acto mdico en el marco de los criterios y
procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, en una situacin hist-
ricamente concreta. As entendida, se comprende su estrecha y natural vinculacin con la
educacin mdica continua. (Rodrguez Almada, H. Los aspectos crticos de la responsabi-
lidad mdica y su prevencin. RevMed Uruguay 2001; 17: 17-23)
h. CONTRARREFERENCIA: en el manual de procedimientos de Programa Aduana se conside-
ra este concepto en lugar de DERIVACIN. Este ltimo, se refiere al ingreso de informa-
cin de un nuevo/a usuario/a del Programa Aduana y la asignacin de un equipo de se-
guimiento en el Primer Nivel de Atencin de acuerdo al domicilio declarado por la familia.
i. GEORREFERENCIA ASIGNADA: se considera as a la asignacin de un Equipo Asistencial y
Referente de Programa Aduana de seguimiento en el Primer Nivel de Atencin de acuer-
do al domicilio declarado por la familia siguiendo criterios de responsabilidad territorial y
asistencial.
j. Cambio de Cobertura: nios/as que provienen de otra institucin de salud y se afilian a
ASSE. Para ello es necesario que el usuario/a obtenga la baja del otro prestador y el alta en
ASSE.
77
k. Responsabilidad Territorial: Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de un

Servicio de Salud a la poblacin de un rea geogrficamente delimitada.
l. Responsabilidad Asistencial: Significa la responsabilidad de la prestacin de servicios por
un Servicio de Salud a pesar de que el usuario no resida en su rea de Responsabilidad Te-
rritorial. En ste caso particular las prestaciones debern articularse entre ambos servicios.
Uno realizar las prestaciones de consulta y sus complementarios mientras que el otro
ser responsable de la Visitas Domiciliarias, por ejemplo.
4. Responsabilidades
a. Componente Central
i. Supervisin del cumplimiento del presente procedimiento
ii. Desarrollo de medidas correctivas en caso de no cumplimiento.
iii. Desarrollo de actualizaciones del presente procedimiento.
b. Componente Hospitalario
i. Subcomponente Neonatologa
i.1. Equipo de Salud
i.2. Brindar asistencia de acuerdo a la LexArtis..
i.3. Clasificacin de Riesgo.
i.4. Transferencia de informacin al Programa Aduana.
i.5. Referentes del Programa Aduana en el Nivel Hospitalario
i.6. Obtencin los datos de todos los nacimientos.
i.7. Ingreso los datos al sistema informtico.
i.8. Transferencia de informacin del recin nacido y su familia al servicio que conti-
nuar la asistencia en la Red de Atencin Primaria Departamental que corres-
ponda.
ii. Subcomponente Peditrico

ii.1. Equipo de Salud
ii.2. Brindar asistencia de acuerdo a la LexArtis.
ii.3. Obtencin los Antecedentes requeridos para su seguimiento por PA.
ii.4. Clasificacin de Riesgo
ii.5. Transferencia de datos al Referente de Programa Aduana.
ii.6. Referentes del Programa Aduana en el Nivel Hospitalario
ii.7. Obtencin de informacin de todos los ingresos de nios y nias menores de 3
aos.
ii.8. Ingreso de datos al sistema informtico.
ii.9. Generar la transferencia de informacin del usuario y su familia al servicio que
continuar la asistencia en la Red de Atencin Primaria Departamental que co-
rresponda.
c. Componente Primer Nivel de Atencin

i. Referentes del Programa Aduana en el Primer Nivel de Atencin:
i.1. Revisin peridica del sistema informtico, acusar recibo de correos electrnicos
con datos de usuarios.
78
i.2. Cuando se detecta la consulta de un/a nio/a que no se encontraba en segui-

miento por el servicio:
i.3. Obtencin los datos del nio desde el nacimiento hasta la fecha en que ingresa
a la institucin (ASSE).
i.4. Ingreso de informacin al sistema informtico.
i.5. Verificacin de contrarreferencia del nio y su familia con el servicio que conti-
nuar la asistencia (actualizar si existen modificaciones).
i.6. Cuando se detecta por parte de otro Referente de Programa Aduana (de cual-
quiera de los Componentes del PA) un usuario que no se encuentra ingresado
en el Sistema Informtico y la familia declara domicilio en su territorio de res-
ponsabilidad:
i.7. Obtencin los datos del nio desde el nacimiento hasta la fecha en que ingresa
a la institucin (ASSE).
i.8. Ingreso de informacin al sistema informtico.
i.9. Verificacin de contrarreferencia del nio y su familia con el servicio que conti-
nuar la asistencia (actualizar si existen modificaciones).
5. Descripcin
i. No aplica
i. Sub-componente Neonatolgico
i.1. RPA deber acceder a los nacimientos del da (listado de los certificados de Re-
cin nacidos vivos y/o libro de registros de partos) as como el detalle de Partos
en Ciudad y/o Trasladados desde otros Centros Asistenciales de ASSE u otros
prestadores. En caso de requerir mayor informacin observar la historia clnica
(SIP) y entrevistar a la madre
i.2. RPA deber obtener los siguientes datos para el ingreso del nio y su referencia-
cin en el SGA/Aduana:
Datos de identificacin y localizacin del nio y de la madre: nombres, apelli-
dos, fechas de nacimiento, direccin (localidad, proximidades, barrio, detallar
toda informacin que permita ubicar la familia) y telfonos.
Datos de Antecedentes de la Gestacin (antecedentes obsttricos, datos de
la gesta actual -lugar y cantidad de controles en el embarazo, nivel educati-
vo). Estos sern obtenidos del SIP, del carn de control y de la entrevista a la
madre.
Recabar datos del nacimiento (peso, talla, EG, parto o cesrea, lugar, BCG y
VDRL). Estos podrn ser recogidos del CNV, libro de parto, del carn de con-
trol del nio o en su defecto, preguntar a la madre e investigar en la historia
clnica segn corresponda.
Ingresar la Clasificacin de Riesgo realizado por el equipo asistencial de la
maternidad.
Ingresar los datos recabados al SGA/Aduana en un plazo no mayor de 48
horas del nacimiento.
Realizar la contrarreferencia del/a nio/a teniendo en cuenta:
Riesgos especficos asignados
79
En caso de RN clasificados con algn riesgo especfico, se proceder segn

el procedimiento correspondiente.
Georreferencia asignada: centro de salud o policlnica que le corresponde
de acuerdo a pautas de territorializacin. Este criterio toma en cuenta los
conceptos de responsabilidad territorial y asistencial.
ii. Sub-componente Peditrico

ii.1. El RPA en el sector de internacin peditrico, en el caso de detectar un nio/a
menor a tres aos que no est ingresado al SGA se deber proceder segn el
punto b.i.2.

i. EL RPA en el Primer Nivel de Atencin debe realizar el ingreso de los datos del nio/a
proveniente de otro prestador o que no haya sido ingresado previamente segn el
punto b.i.2.
d. En cualquier componente
i. Cuando se asista en un Servicio de Salud de ASSE a un/a nio/a proveniente de otro
prestador de asistencia del Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS, luego de veri-
ficar Padrn de Usuarios de ASSE, deber acceder a los datos de su nacimiento, ges-
tacin y seguimiento (Carn del nio, Carn de control de embarazo, fotocopia de
Historia Clnica, Resumen de egreso) siguiendo los pasos descritos en el punto b.i.2.
Hasta el cuarto punto.
ii. Ingresar los datos recabados al SGA/Aduana en un plazo no mayor de 48 hs del na-
cimiento o a partir de la deteccin de la falta de ingreso en el sector peditrico o
desde su cambio de cobertura.
iii. Realizar la contra referencia del nio/a de acuerdo al sexto punto de b.i.2.
iv. A continuacin:
iv.1. Aviso al equipo asistencial al que ser contrarreferenciado (de acuerdo al con-
cepto de responsabilidad territorial*), en caso de ser diferente del actual, por la
va ms eficaz y eficiente (de preferencia correo electrnico institucional con re-
fuerzo telefnico).
iv.2. Aviso al equipo asistencial por el que la familia opte ser contrerreferenciada (de
acuerdo al concepto de responsabilidad asistencial*), en caso de ser diferente
del de referencia territorial, por la va ms eficaz y eficiente (de preferencia co-
rreo electrnico institucional con refuerzo telefnico).
6. Registros
a. El Procedimiento se registrar en el Sistema Informtico del Programa Aduana (Actual-
mente SGA/Aduana).
80
b. De no contar con el mismo se registrar en formato papel (cuaderno, listado, Control

Print de la pantalla de captacin del nio/a menor de 3 aos del Sistema Informtico del
Programa Aduana).
c. Los avisos de contrarreferencia se realizarn de preferencia va correo electrnico (institu-

cional, de preferencia). Este aviso se archivar en la bandeja de correos electrnicos. Es
necesario reforzar la transferencia de datos a travs del Sistema Informtico del Programa
Aduana y del correo electrnico mediante comunicacin telefnica mientras no se des-
arrolle un sistema que alerte a los equipos de salud de manera oportuna de la nueva in-
formacin disponible.
7. Recursos
a. Humanos
b. Referente de Programa Aduana: ver descripcin de perfil.
c. Materiales
d. Computador conectado en red al padrn de Usuarios ASSE y al Sistema Informtico de
Programa Aduana.
e. Casilla de correo electrnico institucional (ZIMBRA-ASSE)
f. Telfono con capacidad de comunicacin con telfonos fijos y celulares durante el hora-
rio de trabajo del Equipo de Programa Aduana.
g. Registros en papel: (en caso de no contar con computador y hasta contar con el mismo)
Cuaderno para Bitcora, listado, Control Print de la pantalla de captacin del nio/a
menor de 3 aos del Sistema Informtico del Programa Aduana.
8. Referencias
Manual de Usuario del Sistema de Gestin Asistencial.
81
9. Anexos
Anexo 1: Permisos
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Coautores Bentaberry M. Carrasco D.

Moreira F. Montao, N. Car- rea Niez y Adolescen- Gerencia Asisten-
cabellos, JM. Desantaana, P. cia/ ASSE cial/ASSE:
Pintos, A. Veglia, A. y Equipo
Referente de Programa Grupo Operativo del
Aduana de Paysand Reperfilamiento de Pro-
grama Aduana.
Revisores Len, I. Stoll, M. Vzquez, J.
Fecha
Anexo 2: Modificaciones
VERSIN FECHA MODIFICACIONES
01 2014 No aplica
82
Seguimiento del estado de salud

de poblacin menor a 3 aos sin
caractersticas de riesgo en el
primer nivel de atencin.
83
84
Seguimiento del estado de salud de poblacin menor a 3

aos sin caractersticas de riesgo en el primer nivel de
atencin. 002/1214/001
1. Objetivo
Contribuir al seguimiento del estado de salud, crecimiento y desarrollo de nios sin caractersticas
de riesgo especficas, menores a 3 aos, usuarios del Programa Aduana de la Administracin de los
Servicios de Salud del Estado.
2. Alcance
Este procedimiento se inicia cada vez que un nuevo usuario/a menor a tres aos, sano y sin riesgo
sobreagregado es contra-referenciado al primer nivel asistencial (PNA) desde una maternidad o
desde otro prestador.
a. Siglas
i. PNA: Primer Nivel de Atencin.

ii. RPA: Referente Programa Aduana.
iii. SS: Servicio de Salud.
iv. SGA/Aduana: Mdulo Aduana del Sistema de Gestin Asistencial.
v. IM: Intendencia de Montevideo.
vi. FMed/UdelaR: Facultad de Medicina/Universidad de la Repblica.
vii. Recin Nacido/a.
viii. Sistema Nacional integrado de Salud.
ix. TSPA: Tarjeta de Seguimiento del Programa Aduana equivale al formulario conocido
como Tarjeta Verde.
b. Definiciones
i. Riesgo 2: El Programa Aduana define caractersticas de riesgo biomdico-psico-social a

fin de entregar servicios de acuerdo a la necesidad (ver Procedimiento de contrarreferen-
cia al primer nivel de atencin de poblacin neonatal de alto riesgo). Los Recin nacidos
que no presenten estas caractersticas se clasificarn dentro del grupo de Riesgo 2 y re-
querirn las prestaciones descritas en el presente procedimiento.
ii. Captacin: sta denominacin proviene del SGA/A. Equivale a Primera Visita Programa-
da en el PNA.
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iii. Consultas Programadas: Se refiere a las instancias de consulta en servicios asistenciales

con el objeto de realizar actividades de promocin de hbitos saludables, deteccin
precoz de enfermedades prevalentes, seguimiento de crecimiento y desarrollo. (conoci-
do como Controles en Salud).
iv. Controles atrasados: Usuarios que han faltado a la consulta programada correspondien-
te a su edad segn pautas del MSP.
v. Referencia (3): constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual
un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),
transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento
de una prueba diagnstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolu-
tiva.
vi. Contrarreferencia (3): es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el
establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve
la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una prueba
diagnstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su con-
trol y seguimiento necesario.
vii. Georreferencia: Consiste en utilizar datos cartogrficos (longitud y latitud) para ubicar a
cada familia en un territorio y asociar prestaciones de salud de acuerdo a ello. La Georre-
ferenciacin de la informacin del riesgo y del dao de la salud, tambin tiene implican-
cias en la gestin, teniendo por objeto planificar, ubicar y monitorear todas las acciones
tendientes a concretar los programas de salud. Es sinnimo de territorializacin aunque
este concepto se refiere a una forma de gestin.
a. Componente Central - rea Niez y Adolescencia:
i. Supervisar y coordinar desde el nivel de macrogestin la operativa del presente pro-
cedimiento.
b. Componente del Primer Nivel de Atencin

Referente Programa Aduana:
i. En el sistema de informacin actual: Obtener del sistema informtico los listados de
usuarios con controles atrasados, Informar a los consultorios dependientes de su
centro de salud o auxiliar de los usuarios contrarreferenciados, obtener la planilla de
seguimiento de PA de los consultorios dependientes, cargar los datos de seguimientos
al programa Informtico.
ii. En el sistema de informacin del PA reperfilado se propone la interoperabilidad entre
diferentes sistemas de registros, asegurando el flujo de informacin y disminuyendo la
superposicin de registros. As, los datos del proceso asistencial fluirn desde el nivel
asistencial directo a la base de datos central del PA y viceversa. Desde el RPA as como
desde los diferentes niveles operativos se podr realizar seguimiento de los datos, ac-
cediendo por clave. El RPA del centro de salud o auxiliar ser responsable de coordinar
y planificar las acciones interinstitucionales y las visitas domiciliarias cuando corres-
pondan.
86
c. Equipo Asistencial:
i. Registrar datos completos de seguimiento de PA en historia clnica, carn de salud,

tarjetas verdes y planilla de PA, as como hacer llegar peridicamente dicha planilla
al RPA. En el PA reperfilado slo deber registrar el proceso asistencial en HCE.
5. Recursos
a. Recursos Humanos
i. Interdisciplina trabajo en equipo
i.1. La atencin a la salud desde un punto de vista integral requiere trabajo en equi-
po y redes interdisciplinarias, que posibiliten miradas y saberes mltiples favo-
reciendo la integracin en campos de trabajo segn los niveles de atencin y los
niveles de prevencin de que se trate.
i.2. Las intervenciones en promocin de salud exigirn la participacin interdiscipli-
naria, o la mirada interdisciplinaria de los abordajes, constituyndose este pro-
ceso a travs de construcciones colectivas segn cada mbito institucional o lo-
cal.
i.3. La formacin de equipos interdisciplinarios consiste en una construccin colec-
tiva que exige una democratizacin del poder entre los distintos actores, desde
el / la mdico hasta el administrativo, pasando por el personal de enfermera, de
nutricin, y otros. El reconocimiento de los roles de cada cual y de su aporte
hacia la integralidad de los mensajes e intervenciones es el primer paso hacia la
escucha respetuosa y la construccin conjunta.
ii. Integracin de los equipos de atencin:

ii.1. Equipo de atencin integral: Eje longitudinal: mdico (especialista en pediatra,
especialista en medicina familiar y comunitaria, medicina general o rural con el
debido reperfilamiento), enfermero/a, administrativo/a, con eje transversal de
apoyo: odontlogo, oftalmlogo, nutricionista, psiclogo/a, trabajador/a social.
b. Recursos materiales / instalaciones fsicas

i. El Programa Prioritario de Atencin a la Niez prev la evaluacin de las instalaciones
donde se brinda atencin a la infancia y adolescencia, en base a la aplicacin de las
pautas de habilitacin vigentes en el MSP, estndose asimismo en funcin de las si-
guientes recomendaciones generales, en particular para el primer nivel de atencin:
i.1. Espacios de consulta adecuados en higiene, confidencialidad y confort.
i.2. Adecuacin tcnica para acciones de medicin y diagnstico
i.3. Existencia de instrumentos de medicin antropomtrica para nios y adolescen-
tes hasta los 14 aos de edad, con acceso a las tablas adecuadas por parte del
equipo de salud.
i.4. Existencia de insumos diagnsticos elementales de acuerdo a la pauta (incorpo-
racin del esfingomanmetro para nios y adolescentes en todos los niveles de
atencin, otoscopio, cartilla de agudeza visual en el primer nivel)
i.5. Espacio informativo y promocional adecuado:
Carteleras informativas claras con los servicios, sus horarios y formas de acceso.
87
Carteleras promocionales atractivas con renovacin de mensajes sencillos y

evaluados.
Aplicacin de otros instrumentos de promocin: juegos, videos, grabaciones,
etc.
Espacios de entretenimiento para nios en sala de espera, incorporando espe-
jos y materiales didcticos.
i.6. Saln de Uso Mltiple: Espacio de reunin para madres / padres y familia que se
convierta en un elemento ms del control de salud, con participacin tcnica
mltiple y tambin de actores comunitarios.
i.7. Acceso facilitado a interconsultas bsicas: odontologa, oftalmologa, inmuniza-
cin, psicologa, ginecotocologa, trabajo social.
6. Descripcin
a. Componente Central: rea Niez y Adolescencia/ ASSE:
i. Desde ste nivel, se realizar el monitoreo del cumplimiento del presente procedimien-
to en particular y del PA en general a travs de la obtencin peridica de Informes de
Gestin (devueltos por el sistema informtico), de los informes derivados de los dems
niveles de gestin y del nivel operativo. Se podrn realizar correcciones en la operativa
del presente procedimiento, as como el desarrollo de sus actualizaciones en particular y
del Manual de Procedimientos del PA en general.
b. Componente Hospitalario/ Subcomponente Neonatolgico.

i. Contrarreferencia desde las Maternidades de nios de Riesgo 2 (ver definicin) sern
efectuadas por el RPA de la maternidad una vez realizada la clasificacin de riesgo por el
equipo de salud del servicio, a travs del sistema informtico.
c. Componente Descentralizado: Red de Atencin Primaria.

i. El referente de Programa Aduana (RPA) de cada Servicio de Salud (SS) de la Administra-
cin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), recibir las Derivaciones (contrarrefe-
rencia) desde las maternidades a travs del programa informtico (Mdulo Aduana del
Sistema de Gestin Asistencial SGA/Aduana).
d. Consultas Programadas:
i. Frecuencia:
i.1. El Sistema Informtico del Programa Aduana generar las fechas de Consultas Pro-
gramadas al Servicio de PNA correspondiente que requiera el/a usuario/a desde su
ingreso al mismo (Ver Procedimiento de Ingreso y Contrarreferencia en SGA) segn
pautas del Ministerio de Salud Pblica (MSP) (1).
i.2. En el PA reperfilado se generar adems la consulta programada en la Agenda
Electrnica del mdico tratante. La informacin de la historia clnica del/la usuario/a
ser transferida al Escritorio Electrnico de dicho profesional.
ii. Caractersticas de la primera Consulta Programada (Captacin): Entre el 6-9 da de vi-

da.
ii.1. La primera fecha generada es la Consulta de Captacin. La misma consiste en el
primer contacto que el/a Recin Nacido/a (RN) tiene con el Servicio del PNA una vez
88
que egresa de la Maternidad. La poblacin de RN de bajo riesgo requiere su Primer

Visita Programada (Captacin) entre los das 7 y 10 das de edad. Es deseable que
esta consulta se coordine desde la maternidad con el servicio del Primer Nivel de
Atencin donde efectivamente se va seguir dado que no se ha definido zonas de
georreferencia de cada SS a nivel metropolitano. (En el PA reperfilado ste paso es
automtico, depender del desarrollo de sistemas de georreferenciacin de servi-
cios y poblacin usuaria)
iii. Caractersticas de la 2 Consulta Programada (20-23 da) y 3 Consulta Programada (1

mes).
Estas son las ltimas consultas programadas en el perodo neonatal. La asistencia del re-
cin nacido cobra vital importancia en la medida que est ntimamente relacionada con
el componente neonatal de la mortalidad infantil, en sus 2 subcomponentes: el neona-
tal precoz (en los primeros 7 das de vida) y el neonatal tardo (hasta los 29 das de vida).
(http://www.neonatpr.fmed.edu.uy/index.html). Adems es un perodo de morbilidad
especfica relacionada con la adaptacin a la vida extrauterina y a la deteccin precoz de
patologa congnita.
iv. Caractersticas de las siguientes Consultas Programadas (Controles peditricos):
Las mismas se realizarn a una frecuencia mensual hasta los seis meses, bimensual hasta el
ao, trimestral hasta el segundo ao, cuatrimestral hasta el tercer ao (De acuerdo a la pau-
ta del MSP).
iv.1. Procedimientos a realizar en cada consulta programada en el PNA:

No es objetivo de ste procedimiento desarrollar protocolos de actuacin
clnica ni guas de prctica clnica, sin embargo es preciso destacar la existen-
cia de documentos desarrollados con tal fin. Los procedimientos requeridos
para la atencin integral de calidad de la primera infancia se desarrollaron en
las Pautas elaboradas en ao 2001 (2) por Grupo de trabajo interinstitucional
para el primer nivel de atencin constituido por MSP Intendencia Municipal
de Montevideo (IMM) Facultad de Medicina / Universidad de la Repblica
(FMed/UdelaR). Actualizadas en funcin de opiniones tcnicas de pediatras
actuantes en el primer nivel (MSP IMM), junto con aportes de Facultad de
Medicina. Las mismas fueron revisadas por los Equipos de Programas de
SSAE RAP, Div. Salud de IM y de la Direccin General de la Salud, rea Niez
y Adolescencia-ASSE. No se han realizado actualizaciones de la misma pero
muchas recomendaciones han sido modificadas a raz de nuevas evidencias y
de los cambios epidemiolgicos ocurridos desde 2001. Basado en aquella
pauta se agregan en este trabajo las modificaciones antedichas.
Modificaciones sugerida por referentes calificados (Dra. Santoro, Dra. Niz) a la
Gua de Intervenciones en el Primer Nivel de Atencin para el Control del ni-
o y nia hasta los 14 aos:
En importancia del tema: se sugiere jerarquizar desarrollo y cribado de
depresin materna as como la prevencin de maltrato infantil y/o la vio-
lencia intrafamiliar.
89
Se sugiere despistaje de anemia en lugar de despistaje de anemia clnica

(redaccin 2001) dada la implementacin del cribado de anemia por pun-
cin digital en el SNIS. En ste sentido, se siguiere agregar el cribado de
anemia (determinacin por puncin digital) de Hemoglobinemia a los 8 -
12 meses.
Incluir en despistaje neonatal obligatorio los nuevos test de cribado del
Sistema Nacional de Pesquisa Neonatal (Banco de Previsin Social): Hipoti-
roidismo congnito, Fibrosis Qustica, Fenilcetonuria, Emisiones Oto-
acsticas.
Agregar Ecografa de cadera entre los 2 y 4 meses de vida, cribado de dis-
plasia de cadera congnita.
Agregar en cribado obligatorio: Cribado de alteraciones del desarrollo en
sus cuatro reas a los 4 meses, 15 meses y 4 aos. Gua Nacional para la
vigilancia del desarrollo de nios y nias menores de 5 aos (MSP)
Actualizar Certificado Esquema de Vacunaciones: agregar vacunas obliga-
torias a los 15 y 21 meses, evaluar la incorporacin de varicela a los 5 aos.
Incorporacin de nuevas vacunas no sistemticas ej. HPV a los 12 aos.
En apartado Salud Bucal desestimular el uso de sal y de azcar. De usar
sal esta debe ser fluorada.
e. Ingreso desde otro efector:

i. En sta situacin particular el/a usuario/a dado/a de baja de otro efector de salud del
Sistema Nacional integrado de Salud (SNIS) entra en contacto con un servicio asisten-
cial de ASSE donde se realiza la captacin o recaptacin (ste ltimo caso se refiere
a usuarios de ASSE que pasaron a tener cobertura en algn momento en otro efector).
Ver Procedimiento para cambio de cobertura.
7. Registros
a. Proceso asistencial: en Historia Clnica del Nio o de la Nia (Formato papel o electrnico
segn lo disponga el servicio)
b. Programa Aduana: Los datos del proceso asistencial requeridos por el programa informti-
co (en este caso SGA/Aduana) debern ingresarse manualmente por el RPA para esto exis-
ten dos situaciones:
i. La condicin ideal (finalidad del Reperfilamiento del PA) es la existencia de la conexin

entre la Historia Clnica Electrnica y el Sistema Informtico de Programa Aduana. Esto
disminuira el problema de registro del proceso asistencial y su gestin en el marco del
Reperfilamiento Programa Aduana (PA), a la vez que optimizara al recurso humano
RPA para otras acciones como la realizacin de la Visita Domiciliaria, entre otros. Este
sistema se ir desarrollando e implementando paulatinamente.
ii. La condicin actual (y durante el proceso de transicin de sistemas). En los servicios en
los que se registra en Historia Clnica (papel o electrnica) se deber implementar (o
continuar utilizando) sistemas de transferencias de datos al Sistema Informtico-
SGA/Aduana en ste caso. En el PA reperfilado se propone la eliminacin del registro
en papel pero es preciso considerar estos procedimientos en el perodo de transicin
de sistemas de informacin. Los sistemas de trasferencia de datos son:
90
ii.1. Tarjeta de Seguimiento del PA (TSPA), conocida como Tarjeta Verde: formula-
rio estandarizado en formato cartn para registro de datos mnimos del segui-
miento que debe actualizarse en cada consulta y archivarse en el servicio que
realiza el proceso asistencial. (Ver Anexo II)
ii.2. Planilla de registro de TSPA: formulario utilizado para transferencia de datos
desde las TSPA al SGA/Aduana en las situaciones en las que el servicio que reali-
za el proceso asistencial se encuentra en una localizacin diferente a la del RPA
(Es la situacin de las policlnicas urbanas o rurales y consultorios de rea con el
Centro de Salud o auxiliar). (Ver Anexo IV)
8. Referencias
1. Ministerio de Salud Pblica/ R.O. del Uruguay [Internet], Montevideo, 2006 (citado en octu-
bre de 2013), Programa Prioritario de Atencin a la Niez, Ministerio de Salud Pblica; [Al-
rededor de 22 pginas] Disponible en:
http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?709,16975
2. Grupo de trabajo interinstitucional para el primer nivel de atencin (MSP/FMed/IM).(2001)

Control del nio y nia hasta los 14 aos: Gua de Intervenciones en el Primer Nivel de
Atencin. Montevideo: 2001. Alrededor de 18 pginas. Disponible en:
http://www.dem.fmed.edu.uy/materno/Pediatria/Control%20Periodico%20del%20
Nino%20y%20Nina%20hasta%20los%2014%20anos.doc
3. Vignolo, J. Vacarezza, M. lvarez, C. Sosa, A. Niveles de atencin, de prevencin y atencin
primaria en salud. ArchMed Interna, 2011: XXXIII (1): 11-14.
4. MSP. Gua Nacional para la vigilancia del Desarrollo de nios y nias menores de 5 aos.
2010.
9. Anexos
Anexo 1: Permisos
Coautores Bentaberry M. Carrasco D. rea Niez y Adoles-

Moreira F. Montao, N. cencia/ ASSE
Gerencia Asisten-
Grupo Operativo del cial / ASSE:
Reperfilamiento de
Revisores Santoro, A. Niz, C. Olinisky, M. Programa Aduana.
Fecha
91
01 2014 No aplica
Anexo 3: Control del nio y nia hasta los 14 aos: Gua de Intervenciones en el Primer
Nivel de Atencin. (Extracto de poblacin de 0 a 5 aos).
ESQUEMA DE CONTROL
EN EL PRIMERO Y SEGUNDO AO DE VIDA
Frecuencia de controles (mnimo recomendado)
Del recin nacido/a
Das de
1 6 7 8 9 20212223
vida
ALTA
Frecuenc.de
x x
Controles
Se sugiere un control neonatal lo ms precoz posible luego del alta, para detectar rpidamente
problemas de lactancia, entre otros.
Si la madre no concurre al primer control luego del alta un miembro del equipo de salud deber ir a
su domicilio.
Si bien la norma exige al menos 2 controles durante el primer mes de vida, importa sealar la rele-
vancia del criterio tcnico particular de modo de apoyar el adecuado vnculo madre beb, el xito
de la lactancia materna exclusiva, y el refuerzo de la autoestima materna.
Del nio/a desde el primer mes hasta el ao de vida
Meses de
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
vida
Frecuencia
de contro- x x x x X x (x) x (x) x (x) x
les mdicos
92
La frecuencia de controles es mensual en el primer semestre, pudiendo espaciarse de forma bi-

mensual en el segundo semestre en poblacin de bajo riesgo, manteniendo la periodicidad men-
sual en poblacin de riesgo bio-psico-social.
Del nio/a desde el ao hasta los 2 aos
Meses
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
de vida
Frecuencia
de contro- x x x x
les mdicos
La frecuencia de controles recomendada en el segundo ao de vida para el nio sano es trimestral.

La misma podr variar en funcin de los riesgos pesquisados.
Principales Componentes del Control hasta los 2 aos e Intervenciones recomendadas
Componentes del Control Intervenciones
1. Historia y Examen fsico
Historia clnica y examen Historia clnica y examen general

Carn de Salud del nio/a
Peso, Talla y Permetro craneano

Evaluacin de crecimiento
Grficas de Crecimiento segn edad y sexo
Evaluacin del desarrollo Evaluacin y promocin de lactancia materna y detec-

cin de carencias nutricionales
Diagnstico funcional de desarrollo en sus 4 reas (mo-
tor, lenguaje, coordinacin y personal-social) con apli-
cacin de Pautas de Despistaje (nexo)
Estudio del medio ambiente Evaluacin vincular - familia y redes - y deteccin de

familiar y social dficits sico-afectivas.
Deteccin de patologas Deteccin de malformaciones congnitas, cardiopatas,

displasia coxofemoral, criptorquidia, sinequias vulvares,
hernias, hidrocefalia, microcefalia, craneosinostosis
precoz, maxilofaciales, etc.
Acciones del Programa de Control de enfermedades
prevalentes( AIEPI), en especial respiratorias y diarreicas
Despistaje clnico de anemia
Deteccin de ambliopa, estrabismo, hipoacusia
Diagnstico de Enf. mentales: parlisis cerebral, autis-
mo infantil, y otras afecciones profundas del desarrollo
93
2. Despistaje obligatorio
Test de screening neonatal Al nacimiento (TSH, VDRL)
Peso y talla Medida en cada control
Permetro craneano Hasta los 2 aos
Por historia y examen (seguimiento ocular

Visin
desde RN)
Deteccin de malformaciones genitales Por historia y examen
Por historia y examen (orientacin hacia el

Audicin
sonido de sonajero)
Al 2-4 mes (si no se realiz se solicita RX al 6
Ecografa de caderas
mes)
Este despistaje obligatorio incluye su realizacin y registro sistemtico en historia clnica, an de

resultados negativos.
Visita domiciliaria La visita al domicilio por parte de personal

especficamente orientado segn pauta
sistemtica ante situaciones de riesgo ante situaciones de riesgo definidas por el
del nio, la familia o el medio. pediatra es un instrumento de alto valor
hacia la promocin adecuada del crecimiento
aconsejable en toda situacin, una vez y desarrollo, debiendo registrarse en la histo-
en los primeros 12 / 24 meses. ria sus hallazgos (+) y (-).
Dado su inters por verificaciones y hallazgos

que no surgen habitualmente en la consulta,
es recomendable y de buena calidad de
atencin incorporarla sistemticamente.
94
3. Educacin y Promocin de Salud
Educacin para la salud fsica y mental Observacin del vnculo madre nio
familia. Promocin de vnculos adecuados.
Observar conductas de apego.
Fomento de la lactancia en cada control de
salud, exclusiva hasta el 6 mes, y conti-
nuada luego de la incorporacin de ali-
mentos, con apoyos especficos ante difi-
cultades.
Dilogo y apoyos grupales hacia la incor-
poracin de alimentos desde el 6 mes,
con verificacin de requerimientos com-
plementarios (canastas)
Adquisicin de hbitos Promocin de hbitos alimentarios salu-

dables, con apoyo hacia buenas prcticas
en variacin y frecuencia (incluyendo des-
ayuno y merienda con aporte clcico).
Promocin de hbitos de sueo adecua-
dos. Posicin al dormir.
Prevencin de accidentes en el hogar (in-

Gua anticipatoria de accidentes
toxicaciones, quemaduras, asfixia, trauma-
tismos, etc.) y de trnsito.
Promover la participacin activa del padre

Estudio del medio ambiente familiar y en los cuidados del nio/a.
social Prevencin de carencias psico-afectivas
(maltrato, abandono).
Estimulacin temprana. Ejercicio y juegos.
Manejo de los lmites. Derecho de los ni-
os/as a la no agresin.
Instruccin de signos de peligro Prevencin de enfermedades prevalentes

de la infancia (AIEPI). Instruccin sobre sig-
nos de peligro.
Control del tabaquismo pasivo. Mensajes
antitabquicos
Promocin de la autoestima de madre
padre
Promocin de la consulta puerperal con
gineclogo y derivacin para asesoramien-
to en mtodos anticonceptivos.
95
4. Salud Bucal
Acciones de control y prevencin en sa- Consejos sobre uso de mamadera y chu-

lud bucal pete
No edulcorar alimentos
Incorporacin precoz de hbitos de
higiene, desde el momento de la erup-
cin.
5. Inmunizaciones
Inmunizaciones segn esquema reco- Aplicacin del cronograma de vacuna-

mendado ciones segn edad
(ver Anexo: Esquema de vacunaciones)
BCG
Vacuna pentavalente (Difteria-ttanos-
tos convulsa, antihemphilusinfluenzae
tipo b, anti-hepatitis B)
Vacuna antipoliomieltica
Vacuna triple viral(Sarampin, paperas,
rubeola)
Vacuna antivaricela
Recomendacin de vacunas no sistemticas
6. Alimentacin
Alimentacin en el primer semestre Alimentacin a pecho exclusivo por un

mnimo de 6 meses
Observacin de la actitud ante el ama-
mantamiento e identificacin de causas
del destete precoz
Alimentacin desde el segundo semes- Continuidad de lactancia con incorpora-
tre hasta los dos aos de edad cin de alimentos (pautas de alimenta-
cin del Programa de Nutricin MSP y de
la SUP).
Administracin de suplementos vitam-
nicos y minerales (Vit D, hierro) para pre-
vencin de carencias nutricionales glo-
bales o especficas. (segn pauta)
96
ESQUEMA DE CONTROL DE NIOS Y NIAS DE DOS A CUATRO AOS
Frecuencia de controles del nio desde los 2 a los 4 aos (< de 5 aos) (mnimo reco-
mendado)
Aos de vida 2 a 3 aos 4 aos

Frecuencia de contro- cuatrimestral semestral
les mdicos
Principales Componentes del Control de 2 a 4 aos (< de 5 aos) e intervenciones re-

comendadas.
Componentes Intervenciones
1. Historia y Examen fsico
Historia y examen Historia clnica y examen general

Carn de Salud del nio/a
Evaluacin de crecimiento Peso y talla.

Grficas de Crecimiento segn edad y sexo
Evaluacin del desarrollo en Diagnstico funcional de desarrollo (lenguaje,

todas las reas motor, coordinacin y personal- social) Madura-
cin personal y social y adaptacin al ncleo
familiar.
Control de esfnteres
Estudio del medio ambiente Evaluacin del vnculo madre familia nio.
familiar y social Favorecer la participacin activa del padre en
los cuidados al nio/a.
Valoracin de estmulos. Aceptacin de normas,
negociacin entre padre madre y el nio. Ex-
ploracin de autonoma y control de impulsos.
Deteccin de problemas de apetito, sueo, mic-
cin, dficit atencional, conductas agresivas, en
conjunto con maestros preescolares.
Deteccin de violencia domstica. Manejo de
los lmites. Derecho de los nios/as a la no agre-
sin.
Instruccin a los padres sobre sexualidad infantil
97
Evaluacin de patologa ad- Acciones del Programa de Control enferme-

quirida dades prevalentes (AIEPI).
Deteccin precoz de ambliopa, estrabismo,
hipoacusia.
Deteccin de deformidades del raquis: esco-
liosis congnitas, escoliosis idioptica infantil,
etc.
Deteccin de tumoraciones abdominales y de
fosas lumbares, etc.
Deteccin de criptorquidia, fimosis, sinequias.
Deteccin de soplos, palpacin de pulsos, PA a
partir de los 3 aos.
2. Despistaje obligatorio
Peso y talla Medida en cada control
Presin arterial A partir de los 3 aos.
Por historia en cada control.

Visin Mtodo estndar de evaluacin a partir
del cuarto ao. Derivacin oportuna
Audicin dem anterior
Deteccin de trastornos del desarrollo, -

aplicacin de Test de Despistaje (en es-
Desarrollo, en particular lenguaje tudio) - y fomento de incorporacin de
acciones de estimulacin. Derivacin si
es pertinente.
Este despistaje obligatorio incluye su realizacin y registro sistemtico en historia clnica, an de

resultados negativos.
98
3. Educacin y Promocin de salud.
Educacin para la salud fsica, men- Promocin de buenas prcticas de ali-

tal, familiar y social mentacin con variacin de alimentos,
adecuada frecuencia y calidad segn
posibilidades. Espacios grupales de apo-
yo.
Educacin sobre control esfinteriano,
enuresis, trastornos del sueo, hbitos
alimentarios, tics, tartamudez, mastur-
bacin, agresividad, timidez, celos, ra-
bietas, actividades ldicas.
Promocin de la estimulacin temprana.
Ejercicio, juegos, canciones y caricias.
Prevencin de carencias psicoafectivas
(maltrato, abandono). Puesta de lmites
y respeto de derechos.
Valoracin de la higiene y del autocui-
dado / respeto por su cuerpo
Fomentar prcticas de crianza no sexis-
tas.
Concurrencia a guarderas o jardn Identificar integracin social del nio/a

de infantes. en su grupo de pares.
Estmulo a la autonoma del nio.
Gua anticipatoria de accidentes Prevencin de accidentes en el hogar

(intoxicaciones, quemaduras, asfixia,
traumatismos, etc.) y de trnsito.
Instruccin de signos de peligro Instruccin de signos de riesgo (AIEPI).

Control del tabaquismo pasivo. Mensa-
jes antitabquicos.
99
4. Salud Bucal
Acciones de control y prevencin Referencia a Odontlogo.

en Salud bucal
Uso de sal fluorada.
Prevencin de caries y mal oclusiones.
Control de frecuencia y forma de in-
gestin de azcar.
5. Inmunizaciones
Inmunizaciones Aplicacin del cronograma de vacu-

naciones segn edad
(ver esquema de inmunizaciones)
6. Alimentacin
Alimentacin Alimentacin adecuada segn pautas

del Programa de Nutricin MSP y de la
SUP.
Conducta alimentaria y apoyo a la ge-
neracin de hbitos adecuados en va-
riacin y frecuencia de ingestas.
Nota:
Pautas elaboradas en ao 2001 por Grupo de trabajo interinstitucional para el primer nivel de atencin constitui-
do por MSP - IMM FAC de MEDICINA (Dras. Mabel Gonzlez, Gilda Chirigliano, Mabel Bastos; Myrtha Foren, Ana
Mara Harretche, Ester Spalter).
Actualizadas en funcin de opiniones tcnicas de pediatras actuantes en el primer nivel (MSP IMM), junto con
aportes de Facultad de Medicina Dres. Silvia Da Luz, Tito Pais.
Revisadas por los Equipos de Programas de SSAE RAP y Div. Salud de IMM (Dras. Cristina Lustemberg, Elvira Sis-
car, Mireya Gmez Haedo, Myrtha Foren, Perla Vivas) y de la Direccin General de la Salud, rea Niez (Dr. Jorge
Quian, Dra. Ins Iraola, Nut Cecilia Mux)
100
Anexo 4: Tarjeta de Seguimiento de Programa Aduana, 2014. Anverso/Reverso
101
102
Anexo 5: Instructivo Tarjeta de Seguimiento de Programa Aduana.
Fila / Columna Definiciones

Corresponde al Riesgo que se informa en el Sistema In-
formtico SGA.
Riesgo de R.N.
REGISTRAR: Riesgo 1 o Riesgo 2
Si no hay datos, poner S/D (sin dato).
Fecha de nacimiento del nio.
Fecha de Nacimiento
REGISTRAR: DA / MES / AO (XX / XX / XXXX)
Maternidad en la que naci el nio o a la que fue trasla-
dado si tuvo un parto en ciudad.
Lugar Nacimiento
REGISTRAR: Nombre de la Institucin (ej.: CHPR, Hosp.
Minas, Militar, Policial, Casa de Galicia, MUCAM, etc.).
Nmero de cdula de la MADRE del nio.
C.I. MADRE
REGISTRAR: n de CI con dgito ej. 1.234.567-8
Nmero de cdula del NIO.
C.I. NIO
REGISTRAR: n de CI con dgito ej. 5.678.678-9
REGISTRAR: Nombre / Apellido Paterno/ Apellido Mater-
Nombre nio
no.
PRIMERA
REGISTRAR: Nombre / Apellido Paterno/ Apellido Mater-
PARTE Nombre madre
no.
Datos Edad madre Aos cumplidos que refiera.
Captacin
Nombre y apellido del mdico tratante al que est ads-
Mdico de referencia
cripto.
Direccin donde vive el nio.
REGISTRAR: Nombre completo de la calle / nmero / Es-
quinas. Apartamento / Solar / Manzana (si corresponde).
Domicilio:
(si se considera necesario registrar alguna referencia que
se considere importante para ubicar el domicilio, ej.:
asentamiento, comercios, etc.).
Nmeros de telfono que permitan un contacto adecua-
do para el seguimiento (domicilio, vecino , fami-
Telfono/s
liar).REGISTRAR: nmero de telfono fijo /nmero de tel-
fono mvil
Se refiere al lugar donde se realizar los controles el nio.
Control en REGISTRAR: nombre de Centro de Salud, policlnicas o del
mdico
Embarazo Se refiere al nmero de controles prenatales
N controles Informacin obtenida del carne del nio o SIP.
103

Si no hay dato S/D
Informacin obtenida del carne del nio o SIP.
Registrar si existe patologa, especificar cual.
Patologa del embarazo
Si no existe patologa poner NO
Si no hay dato S/D
Registrar SI o NO
Parto Institucionalizado
Si no hay dato S/D
Pesquisa
Registrar SI o NO.
Si no hay dato S/D
Paraclnicas Realizadas VDRL
al RN Se refiere a la situacin del NIO al nacer.
REGISTRAR: + . VDRL Positivo.- . VDRL Negativo.
En caso de ser + registrar si recibi o no recibi tratamien-
to.
Informacin obtenida del carne del nio SIP . Si no hay
Fecha de alta RN
dato S/D
Peso del nio al nacer.
Peso
REGISTRAR: peso en gramos.
Sexo del nio.
Sexo
REGISTRAR: marcar con una X lo que corresponda.
Talla del nio al nacer.
Talla
REGISTRAR: talla en centmetros.
Permetro Ceflico del nio al nacer.
PC
REGISTRAR: permetro ceflico en centmetros.
Apgar del nio al minuto y a los 5 minutos.
Apgar
REGISTRAR: xx / xx
Edad gestacional En semanas
Alimentacin al alta Lactancia exclusiva ; Artificial; Mixta
Datos que se considere de relevancia registrar referidos al
nio y/o la familia. Uno de los datos que se considera
importante registrar es la fecha de nacimiento de la ma-
Observaciones
dre.
REGISTRAR: la fecha de nacimiento de la madre (igual que
la del nio). Otra informacin texto libre.
Se refiere a la situacin del NIO al nacer.
VDRL REGISTRAR: + . VDRL Positivo.- . VDRL Negativo.
En caso de ser + registrar si recibi o no recibi
104

tratamiento.
Corresponde al nmero de control que se realiza.
Se repiten los nmeros para ser utilizados en caso de rea-
N CONTROL lizarse controles especficos, por ej.: de peso, ictericia,
lactancia, etc. Se vincula el nmero de control a los meses
de vida del nio (segunda columna).
Se refiere a la fecha en la que el nio es controlado.
FECHA CONS.
SEGUNDA REGISTRAR: DA / MES / AO (xx / xx / xx)
PARTE Registrar situaciones de riesgo que se detecten durante el
RIESGO
seguimiento del Nio.
Seguimiento
Se refiere a la fecha que se realiz la Visita Domiciliaria.
FECHA V.D.
REGISTRAR: DA / MES / AO (xx / xx / xx)
Se refiere al peso del nio en el momento del control.
PESO
REGISTRAR: peso en gramos.
Se refiere a la talla del nio en el momento del control.
TALLA
REGISTRAR: talla en centmetros.
105
Anexo 6: Planilla de Relevamiento de Tarjetas de Seguimiento utilizada por la Unidad Docen-

te Asistencial Saint Bois.
106
Anexo 7: Flujogramas de Informacin y sistema de registros del Programa Aduana en el Pri-

mer Nivel de Atencin.
A. Durante el proceso de reperfilamiento.
107
B. Una vez implementado el sistema de informacin del Programa Aduana Reperfilado

la simplificacin de los sistemas de registros a travs de la informativizacin de los
mismos generara el siguiente flujo de informacin:
108
Procedimiento ante solicitud de

repeticin de muestra del
Laboratorio de Pesquisa
neonatal.
109
110
Procedimiento ante solicitud de repeticin de muestra del

Laboratorio de Pesquisa neonatal. 003/1214/001
1. Objetivo
Contribuir al acceso de la poblacin usuaria a la pesquisa de las patologas congnitas en for-
ma oportuna desde Programa Aduana de la Administracin de los Servicios de Salud del Esta-
do
2. Alcance
El presente procedimiento alcanza a todas las comunicaciones desde el Laboratorio de Pes-
quisa Neonatal dada la necesidad de repetir muestras de sangre para pesquisar.

i. LPN: Laboratorio de Pesquisa Neonatal del Banco de previsin Social.
ii. RN: Recin Nacido/a.
iii. ASSE: Administracin de los Servicios de Salud del Estado.
iv. PNA: Primer Nivel de Atencin.
v. ERPA: Equipo Referente de Programa Aduana.
vi. SGA/A: Sistema de Gestin Asistencial/ mdulo Aduana. Este es el sistema informtico
en que se registra el Programa Aduana.
vii. Derivado: De Derivacin: Acto administrativo realizado por los Referentes de Pro-
grama Aduana tanto en las Maternidades como en el Primer Nivel Asistencial que con-
siste en ingresar los datos de un nio/a en un sistema informtico y asignndole un
servicio de PNA donde continuar la atencin y el seguimiento por parte de un efector
determinado.
a. El Laboratorio de Pesquisa Neonatal (LPN) ser responsable de emitir va mail la comuni-
cacin de que se requiere repetir el muestreo y no se encuentra al usuario/a de ASSE.
b. Equipo Referente Programa Aduana (ERPA) ser responsable de:

i. Emitir Acuse de recibo de la Comunicacin desde LPN va mail.
ii. Realizar la bsqueda del/a usuario/a en los medios de informacin del Programa
Aduana (SGA/A, Tarjetas de seguimiento, Partes diarios, Historias Clnicas, etc.).
iii. Contactar con la familia del usuario/a por la va ms eficaz (telefnica, visita domici-
liaria).
iv. Explicar las razones e importancia del procedimiento.
v. Contactar a la familia con el efector capaz de realizar la extraccin y envo de mues-
tras de sangre de taln para repeticin de la pesquisa neonatal.
vi. Registrar el proceso en el SGA, respaldando sus comunicaciones por mail.
111
5. Descripcin
a. El RPA ser el responsable de recibir el listado de RN del LPN (va mail o FAX) y realizar el
correspondiente acuse de recibo (va mail o Fax).
b. A continuacin pondr en marcha los mecanismos necesarios para conocer la ubicacin

del RN en un plazo no mayor a una semana:
i. Bsqueda electrnica en el Sistema de Gestin Asistencial: Mdulo Aduana
(SGA/MA).
ii. En caso de no encontrarse derivado (ver definicin) a su territorio de responsabilidad
deber comunicarse con el ERPA al cual fue derivado con el fin de realizar el cambio
de territorio de responsabilidad (en caso de ser posible) o informar los pasos segui-
dos para su registro.
iii. Bsqueda en otros medios pertinentes: Historia Clnica, Tarjeta Verde, Parte Diario,
etc.
c. Una vez localizado el RN, el ERPA deber contactar con su familia por el medio ms eficaz
y eficiente: Telfono, Visita Domiciliaria Integral (VDI); para ello deber explicar las razones
de la comunicacin:
i. Necesidad de repetir muestra tomada en la maternidad, con iguales caractersticas
(puncin de taln, toma de 5 gotas)
ii. Importancia de la deteccin de enfermedades en oportunidad de realizar su trata-
miento.
iii. Explicacin de su caso en particular, si requiere la repeticin:
iii.1. por Muestra Insuficiente.
iii.2. por Valor Elevado: En este caso puede comunicarse con el LPN para informarse
0800 1767 de los pasos siguientes.
iv. Registro de la comunicacin en SGA/A en observaciones de Visita Domiciliaria.
d. Se deber entonces realizar las acciones necesarias para la toma de las muestras y su env-
o al LPN en tiempo (plazo mximo una semana) y Forma:
i. Poner en contacto a la familia con el servicio capaz de tomar las muestras y enviarlas,
que se encuentre ms cercano a su territorio de responsabilidad, ya sea ste pblico
o privado. El LPN es el responsable de hacer llegar a ese lugar los elementos necesa-
rios para el procedimiento va Correo Uruguayo.
ii. Revisar semanalmente el listado de repeticiones, para comprobar que la familia haya
concurrido con el RN a dicho servicio y se hayan tomado y enviado las muestras. En
caso de no haber ocurrido, retomar el Procedimiento en el punto c.
e. Registro de la realizacin del muestreo en SGA/MA, en observaciones de Visita Domicilia-

ria.
112
6. Registros
a. Los correos electrnicos recibidos desde el LPN sern guardados en Carpeta Digital: Reci-
taciones Laboratorio Pesquisa Neonatal por orden de fecha y por el trmino de un 1 ao,
tras el cual podrn ser descartados.
b. Se enviar acuse de recibo va correo electrnico (institucional, de preferencia) de la in-

formacin recibida a efectos de su registro en el LPN. Este correo se responder con el
Asunto: acuse de recibo y se mover de la carpeta enviados a la carpeta Recitaciones
Laboratorio Pesquisa Neonatal.
c. Luego de contactar a la familia se realizar la descripcin del contacto en el SGA/MA (es-

pacio para observaciones en Visita Domiciliaria).
d. Una vez confirmada la toma y envo de la muestra se realizar la descripcin del proceso
en el SGA/MA espacio para observaciones en Visita Domiciliaria).
7. Referencias
Si desea ampliar informacin srvase visitar las siguientes sitios web:
http://www.bps.gub.uy/3543/pesquisa_neonatal.html
http://www.bps.gub.uy/6447/1/bps/libros.html
http://uruguay.campusvirtualsp.org/sites/default/files/webfiles/contenido/pesquisa_neona
tal.swf
8. Anexos
Anexo 1: Permisos
Coautores Bentaberry,M. rea Niez y

Moreira, F. Adolescencia/ ASSE Gerencia
Carrasco, D. Asistencial/ASSE:
Grupo Operativo del
Revisores Queiruga, G. Reperfilamiento de
Programa Aduana.
Fecha
01 2014 No aplica
113
114
Procedimiento de
contrarreferencia al primer nivel
de atencin de poblacin
neonatal de alto riesgo.
115
116
Procedimiento de contrarreferencia al primer nivel de

atencin de poblacin neonatal de alto riesgo. 004/1214/001
1. Objetivo
Contribuir a asegurar la continuidad asistencial de recin nacidos de alto riesgo11 usuarios de ASSE
luego del egreso hospitalario.
2. Alcance
a. Este procedimiento alcanza a todas las contrarreferencias de nios con condiciones de

riesgo especficas (ver Anexo4) desde las maternidades12 de ASSE a nivel nacional.
b. Comienza antes del egreso al primer nivel de atencin de nios con condiciones de riesgo
especficas y culmina con la captacin y seguimiento del mismo en el Primer Nivel de
Atencin (PNA).
i. RN: Recin Nacido/a

ii. RPA: Referente Programa Aduana
iii. RPA/M: Referente Programa Aduana de la Maternidad
iv. Equipo de Enlace: ver Anexo 6
v. Riesgo 1: Caractersticas de riesgo acordadas para Programa Aduana atendiendo a la
clasificacin de la Junta Nacional de Salud
vi. SIPA: Sistema Informtico de Programa Aduana. Actualmente corresponde a la
plataforma informtica SGA (Sistema de Gestin Asistencial, la cual presenta un
mdulo para la gestin del Programa Aduana).
vii. SIP: Sistema de Informacin Perinatal: Base de datos de estadsticas perinatales
desarrollada por el Centro Latinoamericano de perinatologa (CLAP) Organismo
dependiente de la Organizacin Mundial de la Salud, de amplia difusin en
Latinoamrica.
a. Componente Central de Programa Aduana.

i. Supervisar y evaluar la ejecucin del presente procedimiento a nivel operativo.
ii. Desarrollar modificaciones al procedimiento.
iii. Desarrollar y divulgar informes de gestin del nivel hospitalario y PNA.
11
Segn listado de riesgos de ASSE-JUNASA
12
Incluye al servicio de neonatologa en su totalidad (alojamiento, CI, CTI, otras salas de internacin)
117
b. Componente Hospitalario de PA Subcomponente Neonatologa

i. Equipo asistencial del servicio de Neonatologa realizar la planificacin al alta que
incluye:
i.1. Clasificacin de riesgo.
i.2. Definicin de prestaciones requeridas.
ii. Enfermera dentro de sus funciones de coordinacin y enlace debern realizar las
coordinaciones y articulaciones consecuentes previas al alta en vistas a la continuidad
asistencial en el PNA.
iii. El equipo mdico de sala deber realizar el resumen de egreso; se propone utilizar el
SIP de egreso neonatal (se encuentra en desarrollo este mecanismo). Deber incluir los
cuidados de enfermera, as como intervenciones de las reas trabajo social y salud
mental.
iv. Referente Programa Aduana en la Maternidad (RPA/M).
iv.1. Censo diario de recin nacidos internados e ingreso de datos al sistema
informtico
iv.2. Contrarreferencia al primer nivel de atencin.
Ingreso y contrarreferencia desde Sistema Informtico de Programa Aduana
(SIPA)
Envo de resmenes de egreso a efectores del primer nivel asistencial (correo
electrnico).
Envo de resmenes de egreso al hospital de origen, en situaciones en las que
el Servicio de Neonatologa haya sido coordinado fuera de este hospital. En
este caso la contrarreferencia se realiza al hospital de origen y ste es respon-
sable de la contrarreferencia al PNA con el que coordine.
iv.3. Recepcin de acuses de recibo de las contrarreferencias.
c. Componente de Primer Nivel de Atencin de PA.

i. Referente de Programa Aduana en el PNA
i.1. Acusar recibo de Contrarreferencia.
ii. Equipo de Seguimiento de Alto Riesgo (existente en la Red de Atencin Primaria
Metropolitana).
ii.1. Acuse de recibo de Contrarreferencias.
5. Recursos
a. Equipo Asistencial que se ajustar segn los recursos en cada servicio pero deber contar
con las siguientes disciplinas:
i. Mdico
ii. Enfermera
iii. Trabajo Social
iv. Salud Mental
v. Se designar referente del programa aduana
b. Computadora con acceso al Sistema Informtico de Programa Aduana (incluye clave a un
referente).
118
6. Descripcin
a. Durante la hospitalizacin de todo recin nacido de riesgo 1 13 en el Servicio de Neonato-

loga14 y una vez que la estabilidad de la patologa as lo permita, el equipo asistencial
analizar en conjunto las coordinaciones a realizar y las prestaciones requeridas previas al
alta. Se elaborar un plan estratgico integral de continuidad de cuidados al alta teniendo
en cuenta la clasificacin de riesgos e incluyendo la contrarreferencia acordada entre los
Equipos de PNA de referencia y el Servicio de Neonatologa.
b. Es necesario precisar que un equipo de enlace se encargar de las coordinaciones necesa-
rias para efectivizar el plan mencionado; el mismo incluye al equipo asistencial del Servi-
cio Neonatolgico, pero tendr una figura central con un rol articulador (Anexo 6).
c. Es preciso elaborar con la familia el plan integral de continuidad de cuidados atendiendo
a que de su participacin activa depender el xito de su implementacin. En este marco
se informar a la familia que un equipo de PNA realizar la continuidad de la asistencia in-
cluyendo intervenciones en domicilio (Visita Domiciliaria).
d. Si bien los procedimientos que permitan asegurar prestaciones especficas, las coordina-
ciones necesarias as como la continuidad asistencial para cada situacin de riesgo vital o
funcional an se encuentran en desarrollo, se ha comenzado a definirlas en el marco del
Grupo Operativo del Reperfilamiento del Programa Aduana: Definicin de Prestaciones.
(Anexo 3).
e. Al egreso desde la maternidad de todo RN de RIESGO 1 (Anexo 4) deber emitirse un Re-
sumen de Egreso (ver procedimiento de resumen de egreso). El mismo se completar con
el Formulario de clasificacin de riesgo al alta de la maternidad para Programa
Aduana el cual se completar al alta. (Anexo 5).
f. El Resumen de Egreso y el correspondiente formulario de clasificacin de riesgo se harn
llegar al Referente de Programa Aduana (RPA) en la Maternidad (el mecanismo lo definir
cada maternidad).
g. El RPA en la maternidad (RPA/M) realizar el correspondiente ingreso al Sistema Informti-
co de Programa Aduana destacando que se encontrar en SEGUIMIENTO ESPECIAL (ver
Procedimiento de ingreso de los datos del nio al sistema informtico del Programa
Aduana y su referencia al Primer Nivel de Atencin en ASSE).
h. Se enviar va correo electrnico el resumen de egreso al Equipo de Salud del PNA a
travs de su referente de Programa Aduana, con copia al Equipo de Seguimiento Domici-
liario de Alto Riesgo de cada RAP (en caso de contar con ste, de lo contrario se instru-
mentar ad hoc desde el Equipo Referente de PA del PNA).
i. El equipo de captacin y seguimiento de alto riesgo en el PNA:
i. Acusar recibo de la contrarreferencia va correo electrnico.
ii. Informar al RPA de contrarreferencias recibidas que no cumplan criterios de
seguimiento por su equipo.
ii.1. Al Referente de PA de la Maternidad.
ii.2. Al referente de Programa Aduana de la Red de Atencin Primaria donde fuere
contrarreferenciado el usuario segn georreferencia.
13
Ver Anexo 4
14
Incluye alojamiento conjunto, cuidados intensivos, intermedios.
119
7. Registros
a. En la maternidad, una vez recibido el acuse de recibo desde los equipos del PNA (se-
an de alto riesgo o no) se mover a carpeta digital (en ZIMBRA/ASSE): Acuses de Re-
cibo Contrarreferencias Alto Riesgo, ao XXXX.
b. La notificacin de falta de criterios de ingreso desde el Equipo de Seguimiento Domicilia-

rio de Alto Riesgo de cada RAP, se realizar va CORREO ELECTRNICO Institucional con fi-
nes de archivo. Se mover a carpeta digital seguimiento especial no justificado (ZIM-
BRA/ASSE).
c. En el PNA, cuando se utilice Historia Clnica en formato papel, se procurar una impresin
del resumen de egreso para adjuntarla a la misma (donde se cuente con impresora: PNA,
Oficina de RPA en PNA o a nivel de RPA/RAP Departamental).
8. Referencias
a. Ministerio de Salud Pblica. Gua de seguimiento del recin nacido de muy bajo peso.
Uruguay. 2010. Disponible en: http://www2.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?4427,19396
b. Ministerio de Salud Pblica. Manual prctico Visita Domiciliaria Integral en Salud.

Montevideo, 2012.
c. Sociedad Uruguaya de Pediatra. Consenso de Adicciones.
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Dra. Alicia Prieto, Dra. Andrea
Ghione, Dr. Guillermo Pose, rea Niez y Gerencia
Aux. Enf. Isabel Cua, Dr. Adolescencia/ ASSE Asistencial/ASSE:
Daniel Borbonet
Revisores Prof. Dr. Daniel Borbonet, Prof. Grupo Operativo del
Agdo. Dr. Luis Martinez, Prof. Reperfilamiento de
Dr. Gonzalo Giambruno, Dr. Programa Aduana.
Luis Pedrozo
Fecha

01 Diciembre 2014 No aplica
120
Anexo 3: Tabla de requisitos para la contrarreferencia de recin nacidos al primer nivel de

atencin.
PERSONAL
DISPONIBLE
EQUIPO
REQUISITOS PARA
INSUMOS SEGUIMIENTO ASISTENCIAL POLICLINICA
CATEGORIA PREVIOS AL SEGUIMIENTO
NECESARIOS DOMICILIARIO EN EL PRIMER ESPECIALIZADA
ALTA DOMICILIARIO
NIVEL
(ADEMS DEL
RPA)
RECIEN NACIDO CON NECESIDADES ESPECIALES EN DOMICILIO (RIESGO 1):
Hijo de Screening Puede requerir Ver Procedimiento No requiere Salud mental Neurologa
madre con neonatal frmula lctea de Visita mdico adultos peditrica/
uso Coordinacin con Domiciliaria ASSE
problemtico el PNA. Vitamina D Enfermera Equipo de SERENAR
de drogas adicciones
Cdula de Trabajo social
Identidad. Salud Mental
Planificacin del Referencia/Con-
Alta. trarreferencia
directa entre
Resumen de alta
equipos*
(ver Consenso de
Adicciones de
SUP)
Pretrminos Screening Puede requerir En la primer No requiere Mdico Neurologa

tardos: neonatales. frmula lctea semana posterior mdico /Pediatra peditrica
mayores de Coordinacin con al alta referente
32 semanas el PNA. Vitamina D Enfermera SERENAR
Pequeo para Cdula de

la edad Identidad. Referencia/Con-
gestacional trarreferencia
Planificacin del
directa entre
Alta.
equipos*
Resumen de alta
121
PERSONAL
DISPONIBLE
EQUIPO
REQUISITOS PARA
ALTA DOMICILIARIO
NIVEL
(ADEMS DEL
RPA)
Pretrminos Screening Referirse A Gua Ver Procedimiento Mdico. Pediatra Neurologia

severos: de 32 neonatal Nacional para de Visita peditrica/
semanas o Coordinacin con Seguimiento del Domiciliaria ASSE Enfermera Puede requerir SERENAR
menos el PNA. Recin Nacido Salud mental,
de Muy Bajo trabajo social, Policlnica de
o menores de Cdula de Peso, MSP 2010 prematuros
2000 g al Identidad.
nacer Oftalmologa
Alta. Neumologa (BDP)
trarreferencia
directa entre
Resumen de alta
equipos*
Referirse a Guia
Nacional para
Seguimiento del
Recin Nacido de
Muy Bajo Peso
MSP 2010
Patologa Screening Frmula lctea Ver Procedimiento Mdico y Medico/ Policlnica de

quirrgica no neonatales. trmino o de Visita Enfermera Pediatra ciruga
resuelta Coordinacin con pretrmino Domiciliaria ASSE referente
(Ostomizados el PNA. Enfermera ORL en
, por ej.) Vitamina D especializada o traqueostomiza-
Cdula de capacitada dos
Identidad. Insumos
Referencia/Con-
necesarios Gastroenterolo-
trarreferencia
Planificacin del segn patologa ga en ciertos
directa entre
Alta. casos
equipos*
Resumen de alta
Hijo de Screening Vitamina D Ver Procedimiento No requiere Mdico/Equipo No

madre neonatales. de Visita mdico de espacio
adolescente Coordinacin con Puede requerir Domiciliaria ASSE adolescente
el PNA. formula Enfermera
Cdula de Agente
Identidad. socioeducativo Referencia/Con-
trarreferencia
Planificacin del directa entre
Alta. equipos*
Resumen de alta
122
PERSONAL
DISPONIBLE
EQUIPO
REQUISITOS PARA
ALTA DOMICILIARIO
NIVEL
(ADEMS DEL
RPA)
Oxgeno Screening Insumos y Ver Procedimiento Mdico y Pediatra/ Neumologa

dependientes neonatales. prestaciones de Visita
Coordinacin con necesarias para Domiciliaria ASSE Enfermera Referencia/Con- Neurologa
el PNA. o2 dependiente , trarreferencia peditrica/
referirse a Gua directa entre SERENAR/
Cdula de Nacional Para equipos*
Identidad. Equipo de
Seguimiento De nutricin
Planificacin del Recin Nacido
alta (coordinacin De Muy Bajo
de insumos, Peso MSP 2010
servicios,
traslados)
Resumen de alta.
Hijo de Screening Puede requerir Ver Procedimiento No requiere Mdico/ Neurologa
madre con neonatales. frmula de Visita mdico Pediatra peditrica/
patologa Coordinacin con Domiciliaria ASSE referente.
siquitrica el PNA. Vitamina D Salud mental SERENAR
Salud mental
Cdula de Trabajo social adultos.
Identidad.
Planificacin del
alta (coordinacin Referencia/Con-
de insumos, trarreferncia
servicios, directa entre
traslados) equipos*
Resumen de alta.
Cardiopatas Screening Vitamina D Ver Procedimiento Mdico Pediatra. Cardiologa

congnitas, neonatales. de Visita
complejas Coordinacin con Frmula Domiciliaria ASSE Enfermera
el PNA. especfica (ej.
Infatrini) Referencia/Con-
Cdula de trarreferencia
Identidad. Puede requerir
directa entre
Medicacin
equipos*
Planificacin del especifica
alta (coordinacin
de insumos,
servicios,
traslados)
Resumen de alta.
123
PERSONAL
DISPONIBLE
EQUIPO
REQUISITOS PARA
ALTA DOMICILIARIO
NIVEL
(ADEMS DEL
RPA)
Infecciones Screening Vitamina D Ver Procedimiento No requiere Mdico/Pediatr Infectologa

connatales neonatales. de Visita mdico a referente.
especficas e Coordinacin con Sfilis requiere Domiciliaria ASSE Neurologa
inespecficas el PNA. control con Enfermera Peditrica
VDRL en sangre (infecciones con
Cdula de durante el Referencia/Con- compromiso
Identidad. primer ao de trarreferencia neurolgico)
vida. Neurosfilis directa entre
Planificacin del requiere adems equipos*
alta (coordinacin VDRL en LCR.
de insumos, Control
(ver pauta) oftalmolgico
servicios,
traslados) para
citomegalovirus y
Resumen de alta. toxoplasmosis.
Riesgo Screening Vitamina D, Ver Procedimiento No requiere Referencia/Con-

jurdico, neonatales. de Visita mdico trarreferencia
social, Coordinacin con Puede requerir Domiciliaria ASSE directa entre
cultural el PNA. LM 13% Enfermera equipos*
Identidad.
Equipo
Planificacin del
Psicosocial
alta
Recomendacio-
nes de Trabajo
Social y
Psicologia
Mdica
Adaptado de Dras. Alicia Prieto y Andrea Ghione. Revisado por Prof. Dr. Daniel Borbonet.
Desarrollado en el marco del Reperfilamiento de Programa Aduana para identificar prestaciones
para cada riesgo desde las maternidades.
* Referencia/contra-referencia directa: Se refiere a la comunicacin continua y directa entre

los equipos de la Red Asistencial Integrada de Salud. Esta estrategia contribuye a la continuidad
asistencial y al desarrollo tcnico continuo realizando un abordaje centrado en el paciente,
evitando la fragmentacin del sistema de salud.
124
Anexo 4: Definicin Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana:
Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificacin de riesgo al alta de la

maternidad, Identifican a las caractersticas de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria
Integral incluyendo mdico en un plazo menor que una semana (72hs). La VDI podr
requerirse en ese plazo en otras situaciones pero no necesariamente con mdico.
Definicin Operacional de Clasificacin de Caractersticas de riesgo

Prematurez
Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciacin
operativa en aquellos menores de 32 semanas y 2000grs de Peso al Nacer dadas las implicancias
para el seguimiento.
Embarazo no controlado o mal controlado

Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto,
mediano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantacin
baja, etc.
En la tabla siguientes se mencionan patologas detectadas por la pesquisa neonatal (son defectos
congnitos menores) y defectos congnitos mayores que se priorizan.
1. Cardiopatas congnitas
2. Anomalas del sistema nervioso central: anomalas enceflicas, mielomeningocele,
encefalocele.
3. Sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas
4. Anomalas crneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales.
5. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado.
6. Malformaciones urogenitales: patologa severa estructural renal y de va urinaria,
criptorquidia, sexo ambiguo.
7. Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal:
Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica.
125
Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente
definidos, y es de corta duracin (generalmente menos de tres meses). La complejidad ser
determinada por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atencin (cuidados
intensivos/intermedios).
La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) define los cuidados paliativos peditricos como un
modelo global de atencin al nio con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida as como
la de su familia.
Esta atencin debe comenzar con el diagnstico de la enfermedad, sin que esto implique un
pronstico de vida a corto plazo y est dirigida a las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y
espirituales del nio y su familia. Los cuidados paliativos se implementan conjuntamente con los
curativos con distinto grado de incidencia segn el estado del nio y adquieren mayor relevancia
en el manejo de sntomas que mejoren la calidad de vida y en los cuidados del proceso de morir.
Incluyen el seguimiento integral del proceso de elaboracin del duelo, no solo frente a la muerte
sino hacia las secuelas y discapacidades resultantes.

a. HIV
b. Sfilis congnita
c. VDRL positivo al nacimiento.
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus
f. Herpes virus
g. Se agrega la Sepsis Inespecfica confirmada dadas las implicancias operativas del
seguimiento.

Es la persona que est a cargo de cubrir las necesidades bsicas del nio/a: comida, higiene,
descanso, contacto afectivo).

15
Bernad, M. et cols. Cuidados paliativos peditricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210
126

Psicodepresores:
Alcohol, benzodiazepinas, barbitricos, Opiceos (Opio, herona, morfina, codena), Voltiles
Psicoestimulantes:
Entegenos:
Antecedentes legales
Nio o recin Nacido Mal Controlado:
RN mal controlado
Se considera aquel que no cumpla con las controlconsultas programadas estipuladas por el
Programa Nacional de Salud de la Niez del MSP, a saber:
Primer control entre los 6 y 9 da de vida
Segundo control entre 20 y 23 da de vida
Lactantes o nios mal controlados

Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa
Nacional de la Niez del MSP:
Lactantes de 1 mes a 6 meses: 1 control mensual hasta los 6 primeros meses de vida.
Nios de 12 meses a 24 meses: 1 control trimestral a partir de los 12meses de vida.
Pobreza extrema
Se propone clasificar de acuerdo a la percepcin del tcnico que realiza el alta de acuerdo al
concepto de Indigencia.
Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de
alimentos, que se consideran bsicos para la adecuada nutricin de una persona en un mes.
127
ANEXO 5: Formulario de clasificacin de riesgo al alta de la maternidad. Programa Aduana.
128
Anexo 6: Descripcin del EQUIPO DE ENLACE:
Conformacin del Equipo:

Es necesario precisar que el equipo de enlace incluye al equipo asistencial del Servicio
Neonatolgico, pero tendr una figura central con un rol articulador que es la que se describe a
continuacin:
Formacin:
Licenciatura en enfermera.
Jerarqua:
Depende de la direccin del servicio donde se desempea en el marco de Programa Aduana.
Pertenece al componente hospitalario de Programa Aduana.
Habilidades:
Comunicacionales
Negociacin
Trabajo en equipo
Trabajo interdisciplinario
Objetivos del equipo de enlace:
Generales:
Asegurar la continuidad asistencial
Mejorar la articulacin entre los servicios hospitalarios y con el primer nivel de atencin
Disminuir la morbilidad post alta.
Especficos:
Preservar la continuidad asistencial en cuanto a:
1. problemas biolgicos inherentes a la enfermedad en s.

2. problemas inherentes a los cuidados especiales que requiere en domicilio y/o a la
teraputica.
3. problemas de la esfera social, jurdica, cultural y de salud mental.
129
Se propone que el equipo de enlace llegue a estos objetivos cumpliendo con las siguientes
actividades:
OBJETIVO ESPECFICO ACTIVIDADES

1. Problemas biolgicos a. Coordinar con equipo del primer nivel de atencin la
inherentes a la enfermedad llegada del nio a la comunidad:
en s b. Ubicar al equipo asistencial que recibir al nio y al mdico
pediatra de cabecera
c. Favorecer la comunicacin entre el mdico que otorga el
alta y el mdico que seguir al nio en el primer nivel.
d. Realizar coordinaciones previas al alta con el PNA para
asegurar continuidad de cuidados: recursos materiales,
recursos humanos capacitados, recursos familiares y
comunitarios.
2. Problemas relacionados con a. Estimar tipo y nmero de insumos necesarios, orientar a
insumos/ cuidados/ enfermera en el primer nivel de atencin acerca de
teraputica o seguimiento formularios y/o documentacin necesaria para obtener
especializado dichos insumos.
b. Asegurar la presencia de personal capacitado en cuidados
especiales, concretar reuniones de capacitacin si fuera
necesario.
c. Si requiere consulta en policlnica especializada, coordinar
primera consulta y el traslado pertinente si fuera necesario.
d. Instruccin e informacin adecuada y completa a los
cuidadores del nio/a.
3. Problema sociocultural, a. Articular con trabajo social hospitalario para que se realice
econmico, jurdico y de la valoracin de la situacin familiar y conexin con el
salud mental de primer nivel. Deber incluir valoracin de riesgos y recursos
cuidadores.16 a nivel familiar y comunitario en el PNA.
b. Articular con equipo de salud mental para que realice
valoracin si fuera pertinente.
c. Especificar a trabajo social las mnimas condiciones que
requiere el nio en domicilio.
d. Solicitar informe acerca de los progresos de la valoracin y
mantener al tanto al equipo mdico. Concretar reunin si
fuera necesario.
e. Orientar sobre trmite de reconocimiento e identificacin
civil.
Todos los nios con condiciones de riesgo 1 debern ser evaluados por el equipo
de enlace para preparar el alta. En el caso del nio que requiere internacin, la
intervencin del equipo de enlace iniciar una vez que el nio pase a un sector de
mayor estabilidad.
16
Ver Procedimiento de caracterizacin asistencia, referencia y contrarreferencia de poblacin neonatal con riesgo social.
130
Procedimiento de
caracterizacin, asistencia,
referencia y contrarreferencia
de nios y nias usuarios de
ASSE con riesgo social.
131
132
Procedimiento de caracterizacin asistencia, referencia y

contrarreferencia de nios y nias usuarios de ASSE con
riesgo social. 005/1214/001
1. Objetivo
Este procedimiento se propone establecer criterios para definir las situaciones de riesgo social de
nios recin nacidos y hasta los tres aos usuarios de ASSE, y facilitar el curso a las prestaciones
sociales disponibles que los mismos requieran para disminuir dichos riesgos y minimizar posibles
daos a su crecimiento y desarrollo.
2. Alcance
El alcance de estas acciones comprende a los equipos tcnicos encargados de la atencin de estos
nios y sus familias en los distintos niveles de atencin, especficamente a los profesionales de las
reas sociales y de salud mental: auxiliares y licenciadas/os en enfermera; trabajadores sociales;
psiclogos, psiclogos de rea, psiquiatras; mdicos de familia, mdicos rurales, pediatras.
Se promueve que dichas acciones se realicen en el marco de la construccin de acuerdos entre

todas las disciplinas involucradas en la atencin a los nios y sus familias.
Conceptualizacin de la nocin de riesgo social: La concepcin de riesgo proviene del campo de la

epidemiologa, desde la cual se considera como una probabilidad aumentada de que ocurra un
dao. Se ha utilizado el concepto en el marco del Enfoque de Riesgo, en tanto una perspectiva
adoptada para orientar la definicin de las polticas pblicas.
Desde algunos de los desarrollos conceptuales ms recientes de las ciencias sociales, y con fines
operativos, se puede presentar como aquellas recurrencias empricas en las que es posible identifi-
car situaciones de vulnerabilidad social ligadas a categoras de poblacin definidas por diversos
criterios (ciclo vital, nivel educativo, clase social, sexo, etctera)17.
Para los autores mencionados, la nueva arquitectura de riesgos tiene relacin con: la estructura de
edades de la poblacin; el acceso diferenciado de los grupos poblacionales a la riqueza, las oportu-
nidades y prestaciones en general; los cambios ocurridos en la conformacin de las familias; la con-
centracin de la pobreza en la infancia, entre otras causas.
17 Estructuras de riesgo y arquitectura de proteccin social en el Uruguay actual: crnica de un divorcio

anunciado. Fligueiras, F.; De Armas, G. et al, 2006.
133
La modificacin de estas condiciones de riesgo tiene estrecha relacin con la estructura de bienes-
tar ofrecida desde el Estado a travs de las polticas econmicas y sociales, y la adecuacin o no de
las mismas a las necesidades cambiantes de las familias.
Los denominados riesgos sociales y riesgos biolgicos tienen con frecuencia una asociacin ntima,
de difcil desglose. A su vez es necesario establecer qu tipo de situacin adversa se quiere evitar
puesto que existen riesgos especficos segn diversas patologas o problemas de salud. En este
caso los indicadores establecidos se relacionan con posibles dificultades en el cuidado de los nios
que pueden comprometer su desarrollo integral y en algunos casos su integridad.
En el marco de los procedimientos del Reperfilamiento del PA se establece una discriminacin en-
tre las dimensiones biolgica y social a efectos de definir con la mayor claridad posible las vas de
acceso a las prestaciones correspondientes en cada caso.
Siglas
i. JUNASA: Junta Nacional de Salud
ii. PA: Programa Aduana
iii. RN: Recin nacido
iv. SGA: Sistema de Gestin Asistencial
v. RPA: Referente Programa Aduana
vi. PNA: Primer Nivel de Atencin.
vii. UCC: Uruguay Crece Contigo
viii. INE: Instituto Nacional de Estadsticas
a. Componente Central rea de Niez y Adolescencia de ASSE:

i. Contribuir a la adecuada implementacin del mecanismo de referencia y contra refe-
rencia en estas situaciones. Resolver posibles dificultades en el flujo de la informa-
cin y/o en los sistemas de registro.
ii. Promover en todo momento la calidad e integralidad de las intervenciones.
iii. Recomendar la habilitacin de tiempos y espacios de intercambio entre tcnicos y
equipos para una mejor e integrada respuesta asistencial.
b. Componente Primer Nivel de Atencin
Equipos tcnicos del Primer Nivel de Atencin. Aportar la valoracin tcnica correspon-
diente, contribuyendo al seguimiento de los nios en situacin de riesgo social mediante la
realizacin de las acciones que se evalen pertinentes, en forma planificada y conjunta con
tcnicos del rea social y de la salud mental del sector salud y las redes que sea adecuado
involucrar 18.
18 Estos acuerdos involucran a los profesionales de todos los niveles de atencin que sea necesario incluir.
134
c. Componente Hospitalario
i. Departamentos de Trabajo Social y Salud Mental del Segundo y Tercer Nivel de Aten-
cin:
Aportar la valoracin e intervencin tcnica correspondientes desde el Nivel Hospitala-
rio, asegurando la contra referencia de la informacin pertinente, con criterios de confi-
dencialidad y respeto a los derechos de los nios y las familias. Se privilegiar la pers-
pectiva del Inters Superior del Nio establecida en la Ley 17.823 y en la Convencin de
Derechos del Nio y del Adolescente.
ii. Programa Aduana, componente hospitalario: Recibir y consignar en el sistema inform-

tico SGA) la valoracin del riesgo efectuada por las reas de trabajo social y de salud
mental de las maternidades y/o hospitales peditricos.
5. Recursos
a. Humanos
Equipo Trabajo Social
Equipo Salud Mental
b. Materiales
Acceso a instrumentos de registro (en papel y electrnicos)
Disponibilidad de horas de vehculo
6. Descripcin
Descripcin de los indicadores de riesgo consensuados.
a. Al egreso desde la maternidad de todo RN de riesgo psico-social deber emitirse un Resu-
men de Egreso (resumen de lo actuado por todo el equipo multidisciplinario en la hospita-
lizacin del recin nacido, definicin del riesgo, necesidad de prestaciones especiales) con-
juntamente con Formulario de Contrarreferencia para Programa Aduana en la Maternidad
(Anexo 3). Dichos registros sern realizados por profesionales de Trabajo Social y Salud
Mental en las reas de su competencia.
b. El resumen de egreso y el correspondiente formulario de contrarreferencia sern referidos

a Referente de Programa Aduana (RPA) en la Maternidad.
c. A partir de los indicadores consensuados (en base a los establecidos por JUNASA, y a los
acuerdos efectuados a partir de los grupos de trabajo del Reperfilamiento de Programa
Aduana en ASSE) se propone la siguiente operativizacin de riesgos sociales y las respecti-
vas vas de atencin (Ver definiciones de los mismos en Anexo 4):
135
Indicadores de riesgo Indicadores de intervencin de

Responsable
JUNASA Trabajo Social
Embarazo no controlado, mal

Embarazo no controlado o mal Nivel hospitalario.
controlado o con captacin
controlado. Primer nivel de atencin (PNA)
tarda, con 4 o menos controles.
Nivel hospitalario si no existe
Requiere valoracin en todos
Patologa psiquitrica severa sin evaluacin previa.
los casos.
tratamiento y/o retardo mental Se requiere de interconsulta
Imprescindible articular con sa-
de madre o cuidador. con Salud Mental
lud mental para valoracin.
PNA.
Frgil o inexistente red familiar
Nivel hospitalario para valorar
Patologa psiquitrica severa en y social de apoyo
condiciones de crianza.
tratamiento. Imprescindible articular con sa-
PNA.
lud mental para valoracin
Frgil o inexistente red familiar
Madre o cuidador con consumo Nivel hospitalario para valorar
y social de apoyo
problemtico de sustancias condiciones de crianza.
Imprescindible articular con sa-
psicoactivas. PNA.
lud mental para valoracin
En las situaciones en que el fa-
Hermano fallecido antes del ao llecimiento no estuvo asociado Nivel hospitalario.
o en la primera infancia a una patologa que lo expli- PNA
que.
Atender especficamente aque-
Madre y/o padre con antece- llos casos en que existi reso- Nivel hospitalario.
dentes legales relacionados lucin judicial de desvnculo
con la crianza de otro hijo. del/los nios de su familia de PNA.
origen.
Nivel hospitalario
Violencia intrafamiliar Situacin de violencia actual PNA: Equipos Referentes en Vio-
lencia RAP
Dificultades en el acceso a la
Situacin de pobreza extrema Nivel hospitalario orienta para
alimentacin
(indigencia) acceso a las prestaciones.
Situacin crtica de vivienda
(segn criterio INE, ver Anexo 4) PNA paraseguimiento.
RN mal controlado Asociarlo a un indicador ms Nivel hospitalario.

(Segn pauta MSP, ver Anexo 4) de esta pauta
PNA.
136
Indicadores de riesgo Indicadores de intervencin de

Responsable
JUNASA Trabajo Social
Atender especficamente histo-

ria personal de institucionali-
zacin e inestabilidad en los Nivel hospitalario en el momen-
Madre menor o igual a 17 aos. vnculos. to del nacimiento.
PNA para seguimiento.
Asociarlo a al menos otro indi-
cador de riesgo.
Asociarlo a al menos otro indi-

Madre con primaria incompleta PNA
cador de riesgo.
Madre con desvnculo previo de Requiere valoracin en todos

Nivel hospitalario
otro(s) hijo(s). los casos
PNA
Madre jefa de hogar sin redes Nivel hospitalario.

de apoyo.
los casos
PNA para seguimiento

Madre en situacin de calle Nivel hospitalario.
los casos
Nota Metodolgica:
En todos los casos el Trabajador Social promover la articulacin intersectorial , es decir, las coordina-
ciones, referencias y acuerdos de accin necesarios con otras instituciones relevantes para cumplir los
derechos de las personas a quienes se atiende en los servicios de salud. Entre ellas son de primer orden
las que tienen competencias en el cuidado de la mujer, la familia y la primera infancia (INAU, Poder Ju-
dicial, UCC, MIDES, BPS, otras que sean pertinentes segn cada situacin especfica).
Recomendacin del Grupo Operativo:
Desarrollar espacios de discusin interdisciplinaria en PNA y Nivel Hospitalario en torno a situaciones

que as lo requieran. (ateneos interdisciplinarios, redes focales).
137
7. Registros
a. Existe un formulario de contrarreferencia al primer nivel de atencin y se explora su adap-

tacin a todos los servicios.
b. Se est trabajando en los mecanismos para asegurar que la informacin generada en el

PNA llegue al nivel hospitalario en forma oportuna.
8. Referencias
a. Filgueiras, F.; De Armas, G. et al, 2006.: Estructuras de riesgo y arquitectura de proteccin

social en el Uruguay actual: crnica de un divorcio anunciado.
b. JUNASA: Metas Asistenciales 2013-2014.
c. Programa Nacional de Salud de la Niez, 2006.
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Canavessi, MC.
Acosta, R. rea Niez y Adolescen- Gerencia Asisten-
Methol,F. cia/ ASSE cial/ASSE:
Acevedo, L.
Bruzzone, G. Grupo Operativo del Re-
Albanez, C. Cabezas, S. perfilamiento de Pro-
Pastorino, R. grama Aduana.
Revisores Methol, M.
Carrasco, D
Fecha

01 2014 No aplica
138
Anexo 3: Formulario de clasificacin de riesgo . Programa Aduana.
139
Anexo 4: Definicin Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana.
Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificacin de riesgo al alta de la ma-
ternidad, Identifican a las caractersticas de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria Integral
incluyendo mdico en un plazo menor que una semana (72hs). La VDI podr requerirse en ese
plazo en otras situaciones pero no necesariamente con mdico.
Definicin Operacional de Clasificacin de Caractersticas de riesgo:

Prematurez
Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciacin operati-
va en aquellos menores de 32 semanas y 2000grs de Peso al Nacer dadas las implicancias para el
seguimiento.
Embarazo no controlado o mal controlado.

Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, me-
diano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantacin
baja, etc.
En la tabla siguiente se mencionan patologas detectadas por la pesquisa neonatal (son defectos
congnitos menores) y defectos congnitos mayores que se priorizan.
Cardiopatas congnitas
Anomalas del sistema nervioso central: anomalas enceflicas, mielomeningocele, encefalo-
cele.
Sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas
Anomalas crneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales.
Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado.
Malformaciones urogenitales: patologa severa estructural renal y de va urinaria, criptorqui-
dia, sexo ambiguo.
Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidismo,
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica.
140

Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente defini-
dos, y es de corta duracin (generalmente menos de tres meses). La complejidad ser determinada
por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atencin (cuidados intensi-
vos/intermedios).

modelo global de atencin al nio con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida as como la de
su familia.

HIV
Sfilis congnita
VDRL positivo al nacimiento.
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Herpes virus
Se agrega la Sepsis Inespecfica confirmada dadas las implicancias operativas del seguimiento.

Es la persona que est a cargo de cubrir las necesidades bsicas del nio/a: comida, higiene, des-
canso, contacto afectivo).

19 Bernad, M. et cols. Cuidados paliativos peditricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210
141

Psicodepresores:
Alcohol, benzodiazepinas, barbitricos, Opiceos (Opio, herona, morfina, codena), Voltiles
Psicoestimulantes:
Entegenos:
Antecedentes legales
RN mal controlado
Se considera aquel que no cumpla con las controlconsultas programadas estipuladas por el Pro-
grama Nacional de Salud de la Niez del MSP, a saber:
Lactantes o nios mal controlados

Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacio-
nal de la Niez del MSP:
Pobreza extrema
Se propone clasificar de acuerdo a la percepcin del tcnico que realiza el alta de acuerdo al con-
cepto de Indigencia.
Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de ali-
mentos, que se consideran bsicos para la adecuada nutricin de una persona en un mes.
142
Contrarreferencia de nios y
nias usuarios de ASSE entre los
servicios hospitalarios y el
primer nivel de atencin.
143
144
Contrarreferencia de nios y nias usuarios de ASSE entre

los servicios hospitalarios y el primer nivel de atencin.
006/1214/001
1. Objetivo
Contribuir a asegurar la continuidad asistencial de poblacin objetivo de Programa Aduana en
la red integrada de servicios de salud de la Administracin de Servicios del Estado (ASSE).
2. Alcance
El alcance del procedimiento es a nivel nacional, abarcando todas las coordinaciones de los
egresos de todos los servicios hospitalarios de poblacin de Programa Aduana con el Primer
Nivel de Atencin.
a. Definiciones
i. Poblacin Objetivo del Programa Aduana: Nios y nias menores de 3 aos (hasta
36 meses cumplidos), sus adultos referentes y sus familias.
ii. Servicio Hospitalario: Incluye internacin peditrica, policlnicas especializadas,
laboratorio y emergencia.
iii. Bitcora de entrevista de RPA: Es el instrumento que utiliza el RPA para tomar no-
tas y relevar informacin para luego cargarlo al Sistema Informtico (tambin sue-
le llamarse cuaderno de campo).
iv. Equipo Asistencial: A los efectos de este documento se entiende por equipo asis-
tencial al grupo de funcionarios que se desempean en una unidad asistencial
con el objetivo de brindar atencin integral e integrada. Incluye medicina (en sus
diferentes subdisciplinas), enfermera (profesional y auxiliar), trabajo social, psico-
loga y todos los funcionarios vinculados.
v. Equipo de Enlace: Ver Anexo 8.
vi. Alta: Procedimiento administrativo-asistencial que operacionaliza el momento en
que la responsabilidad de asistencia de un usuario pasa de un servicio a otro de la
red integrada de servicios de salud.
vii. Referencia20,21: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante
el cual un servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le correspon-
da),transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud y transmite la informacin
20 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atencin, de prevencin y atencin primaria de la salud. Arch. Med. In-
terna 2011; XXXIII (1)
21 Caja Costarricense de Seguridad Social. Introduccin a la gestin clnica para el primer nivel de atencin. Centro de
Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social. 2003
145
de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnstica, a otro estableci-

miento de salud de mayor capacidad resolutiva.
viii. Contrarreferencia22, 23: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante
el cual el servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el pro-
blema de salud, devuelve la responsabilidad y la informacin del cuidado de salud
del mismo (o el resultado de una prueba diagnstica) al establecimiento de salud
referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento segn sea nece-
sario.
ix. Plan de Alta: proceso que se inicia desde el ingreso del usuario al servicio de se-
gundo y/o tercer nivel de atencin y culmina con la contrarreferencia al primer ni-
vel de atencin. Tiene como fin asegurar la continuidad asistencial. Constituye un
grupo de coordinaciones que forman una estrategia que permite la continuidad
de cuidados integrales en la red asistencial como un solo servicio.
Lista de Chequeo de alta: Consiste en un instrumento desarrollado como ayuda
memoria para el equipo asistencial que otorga el alta de un servicio de interna-
cin hospitalaria. La propuesta para ste procedimiento surge de la experiencia del
Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Se considera que la planificacin de las intervenciones en forma estructurada, adaptada a cada

usuario (centrado en la persona), protege al nio y su familia y favorece la relacin con el equi-
po asistencial, propone una alternativa asistencial pensando en la salud desde un punto de
vista integral.
b. Siglas
i. ASSE: Administracin de los Servicios de Salud del Estado.

ii. PNA: Primer Nivel de Atencin
iii. CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell: Hospital de referencia peditrica a nivel
nacional en la administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE). Es un Servi-
cio de Tercer Nivel de Atencin.
iv. SGA: Sistema de Gestin Asistencial. Sistema Informtico que permite la gestin
asistencial en ASSE. Se organiza por mdulos: Programa Aduana, Emergencia, etc.
v. SIPA: Sistema Informtico de Programa Aduana.
vi. SGA/Aduana: Mdulo del SGA destinado a la gestin de informacin referente a
Programa Aduana.
i. Supervisar y evaluar la implementacin y aplicacin de este procedimiento.
22 Vignolo, J. Vacarezza, M. Sosa, A. Niveles de atencin, de prevencin y atencin primaria de la salud. Arch. Med. Inter-
na 2011; XXXIII (1)
Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social. 2003.
146
b. Componente Hospitalario/Pediatra
i. Equipo Asistencial
i.1. Es responsable del proceso asistencial incluyendo las coordinaciones del Plan de
Alta (planificacin del alta):
Realizar resumen de egreso (Anexo 3)
Completar Clasificacin de riesgo PA (Anexo 4) durante la internacin.
Verificar la comprensin del proceso de atencin del nio/a por la familia a
travs de ayuda memoria en la lista de chequeo (Anexo 5). La familia debe
ser partcipe de las decisiones y coordinaciones, a los efectos de garantizar la
comprensin de cada parte del proceso.
i.2. Realizar referencia y contrarreferencia con los equipos de seguimiento en el PNA
en coordinacin con las redes integradas de servicios de salud (incluyendo Pro-
grama Aduana, Salud Mental y Trabajo Social) de manera de profundizar en el
conocimiento de cada situacin y mantener el vnculo con el equipo que refiere
al usuario garantizando la continuidad asistencial.
ii. Referente de Programa Aduana/Hospitalario.
ii.1. Coordinar intervenciones con equipo asistencial hospitalario y servir de nexo
con el equipo asistencial del primer nivel as con otros actores sociales intervi-
nientes en la situacin desde antes de la hospitalizacin. Esta funcin remite a
las funciones de Equipo de Enlace (Ver Anexo 8).
ii.2. Relevar peridicamente egresos peditricos (emergencia e internacin)
Recorrer diariamente los servicios de Internacin Peditrica cama por cama
entrevistando a los referentes familiares que se encuentran acompaando a
Poblacin Objetivo del Programa Aduana durante la internacin:
Solicitar: carne de control del nio, carne de vacunas, se verificar que se en-
cuentren actualizados y vigentes.
Relevar Formularios de Contrarreferencia de nios y nias hasta 3 aos de
edad del Hospital al Primer Nivel de Atencin y los Resmenes de Egreso de
los nios de riesgo para cargar la informacin al Sistema Informtico.
Escanear y enviar los documentos descritos en el paso anterior, va correo
electrnico institucional (ZIMBRA) a:
Referentes de Programa Aduana del Componente Descentralizado
Equipos asistenciales de ASSE que se haya contactado para continuar la
atencin luego del alta en el PNA24 teniendo en cuenta la confidencialidad
de estos datos sensibles.
ii.3. Ingresar en sistema informtico de programa aduana (SIPA) todos los egresos de
emergencia e internacin peditrica clasificados como de riesgo.
ii.4. Actualizar la informacin en el Sistema Informtico (SGA) recabada durante la
entrevista realizada a los referentes familiares.
ii.5. Ingresar al Sistema Informtico nios que no se encuentren ingresados aun. (Ver
Procedimiento de Ingreso).
ii.6. Ingresar a SIPA de todos los cambios de sector y traslados externos que los usua-
rios presenten durante el periodo de internacin y al alta.
24 Incluye, por ejemplo: equipo de Seguimiento de Alto Riesgo en el PNA (Regin Metropolitana y Canelones Este) y
Policlnica SAPREM (Servicio de Atencin ambulatoria a Prematuros en CHPR y Hosp. Salto). Para que esto sea posible,
debern registrarse los datos de contacto (correo electrnico) en el Resumen de Egreso a los efectos de que el RPA les
haga llegar sta informacin.
147
ii.7. Relevar diariamente Poblacin Objetivo del Programa Aduana que se encuen-
tran internados en los CTI (Centro de Tratamiento Intensivo) externos contrata-
dos, mediante el Censo del Centro Coordinador de ASSE.
ii.8. Actualizar los datos y los cambios de institucin, sector o situacin relevados en
dicho Censo al Sistema Informtico.
ii.9. Solicitar Resumen de la Internacin y enviar va correo electrnico institucional
al Servicio de Salud de referencia de la familia.
iii. Centro Coordinador de Servicios de la Administracin de los Servicios de Salud del Es-
tado (ASSE):
iii.1. Enviar copia del Censo diario de Servicios de Cuidados y Tratamientos Intensivos
contratados por las Unidades Ejecutoras de ASSE, va Correo Electrnico Institu-
cional al Referente de Programa Aduana adems de la direccin del servicio con-
tratante.
c. Componente del Primer Nivel de Atencin.

i. Referentes de Programa Aduana de la Red de Atencin Primaria (RAP) Nivel meso-gestin
(cuando exista esta estructura):
i.1. Recepcionar los formularios clasificados como de Riesgo enviados por el Referente
de Programa Aduana/Hospitalario
i.2. Archivar cada formulario en carpetas.
i.3. Acusar de recibo al Referente de Programa Aduana/Hospitalario
ii. Referente de Programa Aduana en el PNA (nivel micro-gestin, equipos locales)

ii.1. Acusar de recibo: Por va correo electrnico institucional al Referente Programa
Aduana hospitalario.
ii.2. Archivar cada formulario en carpetas.
ii.3. Comunicar y entregar copia impresa de Resumen de Egreso y Formulario de Clasifi-
cacin de Riesgo al equipo asistencial de referencia del/a usuario/a.
5. Recursos
a. Equipo de Salud.
b. Referente de Programa Aduana a Nivel Hospitalario y del Primer Nivel de Atencin (ver
apartado Conformacin de equipos referentes de Programa Aduana).
c. Computadora con conexin al Mdulo Aduana del Sistema de Gestin Asistencial (SGA/A)
a nivel hospitalario y descentralizado.
d. Guas de recursos territoriales.
6. Descripcin
a. Desde el ingreso y antes de otorgar el alta del servicio de Emergencia Peditrica a Po-
blacin Objetivo de Programa Aduana:
148
i. El equipo Asistencial:
i.1. Completar el diagnstico, tratamiento y la clasificacin del riesgo en la Historia
Clnica de Emergencia. (existen riesgos que se pueden catalogar desde el ingreso
otros sern mejor definidos al alta).
i.2. Para la clasificacin de riesgo bastar con que se marquen tres categoras (Anexo
5):
Controlado: Significa que tiene carne de control vigente que evidencia que la
familia tiene un mdico de referencia que permita garantizar el seguimiento
al alta.
No Controlado: Significa que tiene carne de control, que evidencia que no se
encuentra vigente pero tiene un mdico de referencia que permita garanti-
zar el seguimiento al alta.
Sin carn de Control: Esta categora incluye poblacin que no puede demos-
trar que posee mdico de referencia. A los efectos de este documento se to-
ma como vlido que la familia refiera tener mdico de referencia pero se
marca como riesgo a los efectos de que Referentes del Programa Aduana
puedan investigar en el Sistema Informtico de Programa Aduana la existen-
cia de esa informacin.
ii. El Referente de PA Hospitalario:

ii.1. Relevar peridicamente las HCEm de menores de cuatro aos de vida clasifica-
dos cmo de Riesgo desde el servicio de emergencia. En servicios que cuenten
con HCEm Electrnica se otorgar clave de acceso a Referentes de Programa (res-
tringido a la visualizacin de datos).
ii.2. Cargar en el Sistema Informtico en Internaciones los datos de la HCEm.
b. Desde el ingreso y antes de otorgar el alta del servicio de Internacin en Sala Peditrica
a Poblacin Objetivo de Programa Aduana:
i. El equipo Asistencial
i.1. Articular con Referente de Programa Aduana las coordinaciones requeridas
para la resolucin del problema de salud del nio o nia y su familia en la Red
de Servicios de Salud de ASSE. Funciones de Enlace (ANEXO 8)
i.2. Interconsultas a Especialistas pendientes.
i.3. Estudios diagnsticos ambulatorios pendientes.
i.4. Seguimientos Especializados:
Equipos de Seguimiento Ambulatorio de Alto Riesgo
Redes de Asistencia Social: Programas prioritarios (UCC, Cercanas, etc.),
Redes de Violencia y Maltrato (SIPIAV).
Red de Equipos de Trabajo Social.
Red de Equipos de Salud Mental.
Redactar el Resumen de Alta (Ver Registros)
Completar el Formulario de Clasificacin de Riesgo para Programa Aduana (Anexo 4).
Verificar procedimiento a travs de CheckList (Anexo 6)
ii. El equipo Referente de Programa Aduana.

ii.1. Recorrida peridica de salas de internacin:
Entrevista a familias:
149
Verificacin de Identidad.
Verificacin de datos de geolocalizacin: (direccin telfonos donde
residir al egreso)
Promocin y verificacin de Carn de control y vacunas.
Promocin y verificacin de mdico de referencia.
Promocin de salud.
Resmenes de Egreso y Formularios de Clasificacin de Riesgo.
Relevo
Carga en Sistema Informtico (SIPA).
Envo de copias escaneadas va correo electrnico a:
o Referente de Programa Aduana Territorial y Departamental.
o Equipos con quien se haya coordinado desde el equipo asistencial.
Relevo del Censo del Centro Coordinador de CTI de ASSE:

Relevo diario de datos de usuarios/as
o Situacin de Salud
o Institucin, sector o servicio donde se encuentra.
Ingreso al SIPA.
Solicitud de Resmenes de Egreso para Contrarreferencia.
c. El Centro Coordinador de Servicios de la Administracin de los Servicios de Salud

del Estado (ASSE):
i. Enviar copia del Censo diario de Servicios de Cuidados y Tratamientos Intensivos
contratados por las Unidades Ejecutoras de ASSE, va Correo Electrnico Institucio-
nal al Referente de Programa Aduana adems de la direccin del servicio contra-
tante.
7. Registros
a. Historia Clnica Hospitalaria electrnica o papel
b. Historia Clnica de Emergencia: electrnica o papel.
c. Sistema Informtico de Emergencia.
d. Resumen de Alta. (Anexo 3)
e. Identificacin del Riesgo. ver Anexo 4
f. Sistema Informtico de PA: SGA/Mdulo Aduana.
g. Bitcora de entrevista de RPA.
h. Datos mnimos para registrar en el Sistema Informtico
Exclusivo para usuarios de Riesgo. Egreso de Internacin y Emergencia Peditrica.
i. Identificacin: Nombres, Apellidos, Nmero de Documento
ii. Localizacin: Actualizacin de direccin/es, telfono/s, correo electrnico, etc.
iii. Fecha y hora de Ingreso y Egreso.
iv. Diagnstico(s)/Problema(s) de Salud.
150
8. Anexos
Anexo 1: Permisos

rea Niez y Adoles-
Coautores Cavaleiro, M. Boulay, M. Prez, W.
cencia/ ASSE
Gerencia Asistencial
Grupo Operativo del
Stoll, M. / ASSE.
Revisores Reperfilamiento de
Carrasco, D. Moreira, F. Methol, F. Programa Aduana.
Fecha
01 2014 No aplica
151
Anexo 3: Resumen de egreso tipo de sala peditrica.
HOJA DE ALTA RIESGO PROGRAMA ADUANA
Nombre del centro de salud: __________________________________________________________

Nombre de nio:__________________________FN:___________CI:__________________________
Nombre de madre:__________________________________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________
Telfonos:_________________________________________________________________________
Fecha de Ingreso:______/______/______ Peso al ingreso:______g
Fecha de Egreso:______/______/______Peso al alta:______g
Motivo de ingreso:__________________________________________________________________
Antecedentes:
__________________________________________________________________________________
Antecedentes: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Enfermedad actual:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Examen Fsico:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Planteos diagnsticos al ingreso:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Paraclinica relevante: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Interconsultas: Si No Especificar (nombre del profesional e intervencin)
_________________________________________________________________________________
Salud Mental______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Trabajador social___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Otros equipos_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Evolucin:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnostico al alta:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cuidados y Tratamiento al alta (mdicos, enfermera, otros):_________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
152
Coordinaciones con el Primer Nivel de Atencin: Si No Especificar ( nombre del profesional, co-
rreo de contacto y coordinaciones)____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Salud Mental:_____________________________________________________________________
Trabajador social:__________________________________________________________________
Referente Programa Aduana:_________________________________________________________
Otros equipos:____________________________________________________________________
Nombre de Mdico que otorga el alta: __________________________________________________
Servicio: _________________________________________________________________________
Correo electrnico institucional: ______________________________________________________
___________________________
Firma de Mdico que otorga el alta
153
Anexo 4: Formulario de clasificacin de riesgo al alta del Hospital. Programa Aduana.
Los recuadros destacados en color gris constituyen criterios de seguimiento domiciliario espe-
cializado con mdico.
154
Anexo 5: Clasificacin de Riesgo para coordinaciones de egresos desde servicios de

emergencia peditrica.
Categoras de Riesgo para Seguimiento especial por Programa Aduana Marcar

Presenta carn de control y est bien controlado e inmunizado.
Tiene mdico de referencia
Presenta carn de control y est mal controlado o mal inmunizado.
Tiene mdico de referencia.
No presenta carn de control.
Anexo 6: Lista de chequeo del Plan de Alta.
Coordinaciones al Alta SI/NO No Corresponde
Se entreg resumen de Historia Clnica?
Se coordin o realiz paraclnica pendiente?
Se asegur Fecha, Da y Hora para Especialista/s?

Se coordin control post-alta con equipo de salud del Primer
Nivel de Atencin?
Se clasific riesgo para Programa Aduana?
Se realizaron coordinaciones con otros programas del territorio?
(UCC, ETAF, MIDES, INAU, CAIF, etc.)
Comprensin del Alta por la familia.
Entendi la enfermedad del nio y cules son sus cuidados post-
alta?
Entendi las indicaciones mdicas?
Comprendi cuando y quin le realizar control post-alta y se-
guimiento en el Primer Nivel de Atencin?
Se lleva toda la medicacin parar un tratamiento completo?
Se lleva Cdula de Identidad, Carn de Salud, Carn de Vacunas,
Radiografas, otros?
Estas preguntas no se deben realizar a las familias, constituyen una ayuda memoria para los
tcnicos.
155
Anexo 7: Descripcin del EQUIPO DE ENLACE:
Conformacin del Equipo:

Es necesario precisar que el equipo de enlace incluye al equipo asistencial de los servicios hospita-
larios, pero tendr una figura central con un rol articulador que es la que se describe a continua-
cin:
Formacin:
Licenciatura en enfermera.
Jerarqua:
Depende de la direccin del servicio donde se desempea en el marco de Programa Aduana.
Pertenece al componente hospitalario de Programa Aduana.
Habilidades:
Comunicacionales
Negociacin
Trabajo en equipo
Trabajo interdisciplinario
Objetivos del equipo de enlace:
Generales:
Asegurar la continuidad asistencial.
Mejorar la articulacin entre los servicios hospitalarios y con el primer nivel de atencin.
Disminuir la morbilidad post alta.
Especficos:
Preservar la continuidad asistencial en cuanto a:
1. problemas biolgicos inherentes a la enfermedad en s.
2. problemas inherentes a los cuidados especiales que requiere en domicilio y/o a la te-
raputica.
3. problemas de la esfera social, jurdica, cultural y de salud mental.
156
Se propone que el equipo de enlace llegue a estos objetivos cumpliendo con las siguientes activi-
dades:
OBJETIVO ESPECFICO ACTIVIDADES

A. Problemas biolgi- Coordinar con equipo del primer nivel de atencin la llegada
cos inherentes a la del nio a la comunidad:
enfermedad en s A. Ubicar al equipo asistencial que recibir al nio y al mdico
pediatra de cabecera
B. Favorecer la comunicacin entre el mdico que otorga el alta
y el mdico que seguir al nio en el primer nivel.
C. Realizar coordinaciones previas al alta con el PNA para ase-
gurar continuidad de cuidados: recursos materiales, recursos
humanos capacitados, recursos familiares y comunitarios.
B. Problemas relacio- A. Estimar tipo y nmero de insumos necesarios, orientar a en-

nados con insumos/ fermera en el primer nivel de atencin acerca de formularios
cuidados/ teraputi- y/o documentacin necesaria para obtener dichos insumos.
ca o seguimiento es- B. Asegurar la presencia de personal capacitado en cuidados
pecializado especiales, concretar reuniones de capacitacin si fuera ne-
cesario.
C. Si requiere consulta en policlnica especializada, coordinar
primera consulta y el traslado pertinente si fuera necesario.
D. Instruccin e informacin adecuada y completa a los cuida-
dores del nio/a.
C. Problema sociocul- A. Articular con trabajo social hospitalario para que se realice la
tural, econmico, valoracin de la situacin familiar y conexin con el primer
jurdico y de salud nivel. Deber incluir valoracin de riesgos y recursos a nivel
mental de cuidado- familiar y comunitario en el PNA.
res.25 B. Articular con equipo de salud mental para que realice valora-
cin si fuera pertinente.
C. Especificar a trabajo social las mnimas condiciones que re-
quiere el nio en domicilio.
D. Solicitar informe acerca de los progresos de la valoracin y
mantener al tanto al equipo mdico. Concretar reunin si
fuera necesario.
E. Orientar sobre trmite de reconocimiento e identificacin ci-
vil.
Todos los nios con condiciones de riesgo 1 debern ser evaluados por el equipo de enlace
para preparar el alta.
25 Ver Procedimiento de caracterizacin asistencia, referencia y contrarreferencia de poblacin objetivo del PA con
riesgo social.
157
1. Flujograma de Informacin de Contrarreferencia
1-a) desde Sala Peditrica.

1-b) desde Emergencia Peditrica.
158
Procedimiento para garantizar

la continuidad de la atencin de
salud ante la no concurrencia a
consultas programadas de nios
y nias usuarios de ASSE.
159
160
Procedimiento para garantizar la continuidad de la atencin

de salud ante la no concurrencia a consultas programadas de
nios y nias usuarios de ASSE. 007/1214/001
1. Objetivo
Contribuir a garantizar el primer contacto y el seguimiento de la poblacin de 0 a 3 aos que
no concurren a consultas programadas en salud segn las pautas establecidas por el MSP.
2. Alcance
Alcanza los equipos de salud del primer nivel de atencin de la Administracin de los Servicios
de Salud del Estado (ASSE) que lleven a cabo consultas en salud a poblacin entre 0 y 3 aos.

a. Siglas
i. PA: Programa Aduana.

ii. ERPA: Equipo Referente Programa Aduana.
iii. Recin Nacido: Nio de 0 a 28 das.
iv. SIPA: Sistema Informtico de Programa Aduana.
b. Definiciones:
i. Recin Nacido Captado: Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes
de los 10 das de vida, o antes de los 7 das del alta.
ii. Recin nacido no captado: Es el nio que no ha recibido su primera consulta
programada en salud antes de los 10 das de vida o 7 das luego del alta hospitalaria.
iii. CP y CCPP: Consulta Programada y Consultas Programadas, constituyen una
herramienta del primer nivel de atencin que permite detectar oportunamente
posibles trastornos del crecimiento y desarrollo en la primera infancia. De aqu se
desprende la importancia de ofrecer y garantizar esta prestacin desde el sistema de
salud en el marco de un enfoque de derechos.
i. Supervisar el cumplimiento de este procedimiento a travs de auditora peridica del
Sistema Informtico del Programa Aduana (SIPA).
161
b. Componente Hospitalario / Subcomponente neonatologa

i. Contrarreferencia de usuarios desde este nivel al PNA de acuerdo al Procedimiento
pertinente.
c. Componente Hospitalario / Subcomponente pediatra

i. Contrarreferencia de usuarios desde este nivel al PNA de acuerdo al Procedimiento
pertinente
d. Componente Primer Nivel de Atencin

i. Equipo Referente de Programa Aduana:
i.1. Cotejar consultas programadas realizadas con consultas programadas
agendadas para la deteccin de no concurrencia. Esto se realizar a travs de
parte diario, agenda o del SIPA.
i.2. Planificacin, ejecucin, evaluacin y registro de contactos con la familia en
domicilio (telefnico, visita, segn corresponda).
ii. Equipo Asistencial:
ii.1. Realizar consultas programadas de acuerdo a buenas prcticas del sector salud,
procurando la atencin basada en evidencia, integral, integrada, longitudinal,
con enfoque familiar y comunitario y culturalmente competente (Principios de la
atencin primaria/atencin en el primer nivel de atencin).
ii.2. Participar en la planificacin, ejecucin, evaluacin y/o registro de contactos con
la familia en domicilio (telefnico, visita, segn corresponda).
5. Descripcin
a. Este procedimiento remite al de Visita Domiciliaria Integral en lo que hace a su marco
metodolgico. El no cumplimiento de las Consultas Programadas (CPs) deber generar en
el Equipo Asistencial y de Programa Aduana un espacio de planificacin interdisciplinaria
e interinstitucional. Con esta metodologa se pretende conocer la situacin de la familia
guardando el principio de secreto profesional y de confidencialidad. Esta informacin
podr surgir de Historias Clnicas, redes comunitarias, programas de cercana
acompaando a la familia, centros de atencin a la primera infancia, agentes
comunitarios, entre otros. Se tendr en cuenta qu cosas percibe la familia como
dificultades, las necesidades de cuidados especficos de sus distintos integrantes y las
herramientas o medios con los que se cuenta para asumir esas responsabilidades (acceso
a los servicios de salud, alimentacin, condiciones habitacionales y otros determinantes
sociales de salud-enfermedad).
b. A continuacin se describir el criterio para asegurar el acceso a las consultas

programadas en salud como parte de esta planificacin. Para ello se definirn 3 etapas
vitales:
i. Nio menor de 11 das (o 7 das post- alta) que no concurre a la 1era. consulta
programada en salud.
i.1. Ante la ausencia a la primer consulta programada (a los 8 das de nacido/a), el
ERPA procurar establecer contacto telefnico con la familia. Si logra
comunicarse se evala la situacin y se agenda consulta programada al nio
162
dentro de las 24-48 hs. siguientes. Si no concurriera en esta fecha debe

efectuarse la visita domiciliaria en un lapso no mayor a las 48 hs. (*ver
procedimiento de Visita Domiciliaria Integral) durante la cual se re-agendar la
consulta programada.
i.2. Si el ERPA no consigue comunicarse con la familia en primera instancia, deber
implementarse la visita domiciliaria en un plazo mximo de ms de 48 hs. Dicha
visita ser una oportunidad valiosa para valorar el estado del bebe, la madre y su
entorno desde la empata as como las razones que dificultan la llegada al
servicio de salud. En ella se agendar una nueva CP en un tiempo no mayor a 48
hs. Esta CP deber realizarse aunque falte documentacin o indicaciones
realizadas en alguna oportunidad, se dejar constancia de estas consideraciones
en la HC y Carn del Nio.
i.3. Si no se encuentra el domicilio o la familia, se contactar con vecinos, redes
comunitarias y programas con anclaje territorial con el fin de ubicar a la familia
del nio/a. Si de esta manera se logra saber su nuevo domicilio se comunicar al
servicio de salud ms cercano para que contacte a la familia.
ii. poblacin entre 11 y 28 das que no concurren a consulta programada en salud de

acuerdo a pauta del Ministerio de Salud Pblica.
ii.1. No importando la edad del nio, si no concurri a ninguna consulta
programada, la visita domiciliaria es obligatoria en un lapso no mayor a 48 hs de
constatada la situacin y agendar prxima consulta programada en un lapso no
mayor a 48 hs.
ii.2. Si el nio tiene entre 11 y 29 das el tiempo para re-agendar la consulta
telefnicamente deber ser como mximo de 48 hs.
ii.3. Continua segn b-i-i2 y i3
iii. poblacin entre 29 das y 3 aos que no concurren a consulta programada en salud de
acuerdo a pauta del Programa de la Niez, Ministerio de Salud Pblica.
iii.1. No importando la edad del nio, si no concurri a ninguna consulta
programada, la visita domiciliaria es obligatoria en un lapso no mayor a 48 hs de
constatada la situacin y agendar prxima consulta programada en un lapso no
mayor a 48 hs.
iii.2. El ERPA intentar establecer contacto telefnico con la familia. Si logra
comunicarse se evala la situacin y se re-agenda la consulta del nio.
Si tiene entre 1 y 6 meses la consulta debe ser re-agendada en un plazo
mximo de una semana.
Si tiene entre 6 meses y 3 aos la consulta debe ser re-agendada en un plazo
mximo de un mes.
iii.3. Si no concurre por 2. vez se realizar una nueva visita domiciliaria, teniendo en
cuenta los plazos establecidos en b-i-i2 y i3
c. En las visitas previstas en b:

i. Se buscar facilitar la accesibilidad al servicio de salud y generar una estrategia de
apoyo a las necesidades de la familia.
ii. Las situaciones de no concurrencia a las CP se analizarn tambin en el marco de la
valoracin de los riesgos biolgicos y sociales de la poblacin, nias y las familias; es
decir, el equipo de salud ponderar cada caso segn su singularidad y haciendo
163
nfasis especialmente en el bienestar de aquellos.

iii. Al momento de la visita y de acuerdo a la situacin familiar, el ERPA integrar a un
mdico de familia, o pediatra, o trabajador social, o nutricionista, o psiclogo de rea 26
para valorar la situacin del nio y sus referentes adultos.
iv. El equipo de salud llevar adelante todos los esfuerzos posibles para generar acuerdos
con la familia; dentro de estos esfuerzos se incluye buscar apoyo en otros referentes
sociales, del barrio o institucionales, que sean de confianza para la misma. Esto
comprende a los programas que desarrollan la modalidad de acompaamiento de
cercana.
d. Cuando el equipo haya desarrollado todas las estrategias necesarias y a su alcance para la
atencin de salud del nio, sin haber logrado acuerdos con la familia y ante indicios de
deterioro de la salud del mismo, se deber proceder de la siguiente forma:
i. Se redactar un informe en conjunto con Trabajo Social a la Direccin del Centro de
Salud (o la jerarqua inmediata del servicio) acerca de las acciones llevadas adelante y
la valoracin del estado de salud del nio, a partir de los registros correspondientes.
ii. Se evaluar en conjunto con la Direccin del Centro de Salud (o la jerarqua inmediata
del servicio) y equipos vinculados al INAU (en caso resultar pertinente) la necesidad de
elevar el informe al Juzgado Especializado de Familia o Juzgado de Paz. Este deber
incluir las fechas agendadas, comunicadas a las familias y no cumplidas.
iii. Si se considera necesaria la intervencin judicial, el INAU en conjunto con la Direccin
del Centro de Salud (o la jerarqua inmediata del servicio) elevar el informe al Juzgado
Especializado de Familia o Juzgado de Paz para establecer medidas de cuidado hacia el
nio.
iv. Se debe mantener contacto con el desarrollo de la situacin desde el Servicio de Salud
y RPA.
6. Registros
a. Como concepto general, la poblacin neonatal deber obtener el alta de la maternidad con
da y hora para la primera consulta en el centro de salud que le corresponda, lo que implica
comunicar a dicho Centro la CP. De esta manera se permite acortar los tiempos de alerta
ante la posible falta a un CP.
b. El sistema informtico de PA genera las consultas programadas en forma automtica de

acuerdo a la pauta del Ministerio de Salud Pblica. En las situaciones en que este detecte la
falta a consulta programada (por las Tarjetas de Seguimiento, parte diario/agenda, etc.)
deber registrarse en el Sistema Informtico del Programa Aduana (SGA: Sistema de
Gestin Asistencial) con fines de registro y para que el mismo genere una fecha de visita
domiciliaria (4 das despus). En esa fecha se podr registrar fecha de visita domiciliaria,
motivo de la misma (pre-codificado), resultado de la misma (pre-codificado).
c. Se registrar en tarjeta de seguimiento PA tarjeta verde, la falta a consulta programada, los

contactos telefnicos realizados as como las nuevas fechas agendadas (de consulta o de
visita).
26 La lista no es taxativa; puede incluirse al tcnico pertinente segn la situacin. Se recomienda que sea una dupla de
tcnicos de diferentes disciplinas y no ms de dos los tcnicos presentes en el domicilio.
164
7. Referencias
a. Programa Niez del Ministerio de Salud Pblica.
b. http://www.msp.gub.uy/programas/ciclos-de-vida/programa-nacional-de-salud-de-la-
ni%C3%B1ez
c. Manual prctico visita domiciliaria integral en salud. MSP.
d. Visita domiciliaria integral para el desarrollo psicosocial de la infancia. Chile.
e. http://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/uploads/2010/01/Visita-Domiciliaria-
Integral-para-el-Desarrollo-Biopsicosocial-de-la-Infancia-2009.pdf
8. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Bruzzone, G. Lpez, C.
Castro, M. Romero, S. rea Niez y Adoles- Gerencia Asistencial
Bentaberry, M. cencia/ ASSE / ASSE:
Grupo Operativo del

Revisores Lustemberg, C. Pirez, C. Reperfilamiento de
Programa Aduana.
Fecha

001 12/2014 No aplica
165
166
Seguimiento de Poblacin de
Alto Riesgo en el Primer Nivel
de Atencin.
167
168
Seguimiento de Poblacin de Alto Riesgo en el Primer Nivel

de Atencin. 008/1214/001
1. Objetivo
Contribuir a garantizar el seguimiento de la poblacin de programa Aduana caracterizada

como de alto riesgo.
2. Alcance
a. Nivel nacional
b. Redes de Atencin Primaria
c. Comienza en las coordinaciones y articulaciones realizadas desde el Segundo y Tercer
Nivel de Atencin con el Primer Nivel de Atencin de la Red Integrada de Servicios de
Salud de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado.
d. Culmina una vez que la situacin de riesgo de la poblacin ya no requiera esta presta-
cin y contine su seguimiento en los Efectores del Primer Nivel de Atencin.
a. RISS: Redes Integrales de Servicios de Salud.

b. Referencia/Contrarreferencia: se toma el concepto en lugar de derivacin, o derivacin res-
ponsable. Consiste en un sistema de transferencia de informacin y responsabilidad de
cuidados entre equipos de salud mediante procedimientos protocolizados que aseguren la
c. Referencia27, 28: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un
servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),transfiere la res-
ponsabilidad del cuidado de la salud y transmite la informacin de un paciente o el proce-
samiento de una prueba diagnstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva.
d. Contrarreferencia29, 30: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el
servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud, de-
vuelve la responsabilidad y la informacin del cuidado de salud del mismo (o el resultado
de una prueba diagnstica) al establecimiento de salud referente (de menor complejidad)
para su control y seguimiento segn sea necesario.
na 2011; XXXIII (1)
na 2011; XXXIII (1)
169
e. Poblacin de alto riesgo: para este procedimiento se refiere a nios y nias con riesgo bio-
lgico que requieren un servicio especializado de seguimiento en domicilio que incluye la
presencia de un mdico. Se listan a continuacin:
Bajo peso al nacer.
Prematuros de 32 semanas o menos.
Recin nacidos o nios que hayan requerido cuidados especiales y al alta mantengan
alguna condicin de riesgo a saber:
Oxgenodependientes
Apneas del prematuro en tratamiento
Patologa quirrgica compleja no resuelta
Trastornos neurolgicos
Malformaciones congnitas mayores
Nios con Patologa crnica compleja y/o Cuidados Paliativos.
(ver anexo 4 formulario de riesgo)
4. Responsabilidades:
Supervisar el seguimiento de los nios de riesgo a nivel nacional mediante indicadores
preestablecidos (ver Datos e Indicadores de monitoreo y evaluacin)
Realizar la clasificacin de riesgo segn formulario de riesgo de Programa Aduana y las co-
ordinaciones previas al alta necesarias para garantizar la continuidad asistencial segn pro-
cedimientos de Contrarreferencia de poblacin menor a 3 aos entre los servicios hospita-
larios y el PNA y Contrarreferencia al PNA de poblacin neonatal de alto riesgo.
c. Componente del Primer Nivel de Atencin (PNA)

ii.1. Equipo asistencial del PNA: se refiere a los integrantes de los equipos habituales del Pri-
mer Nivel de Atencin que atiendan a poblacin objetivo del Programa Aduana. Es res-
ponsable de la asistencia de primer contacto, continuada en el tiempo, integral e inte-
grada en la red de servicios de salud de ASSE, con competencia cultural, enfoque fami-
liar y comunitario (caractersticas de la Atencin Primaria). Incluye consultas programa-
das y espontneas, visitas y consultas domiciliarias, consultas urgentes, entrega de me-
dicacin, aplicacin de vacunas, coordinacin de estudios e interconsultas a especialis-
tas, referencia-contrarreferencia con otros niveles de atencin, actividades de promo-
cin de salud y prevencin de enfermedades, entre otras.
ii.2. Equipo Asistencial Especializado en Alto Riesgo: Es responsable de la captacin y segui-

miento de poblacin objetivo del Programa con ciertas caractersticas de riesgo marca-
das en color gris en el formulario de clasificacin de riesgo (ver Anexo 4). Trabajar en
coordinacin y articulacin permanente con los otros equipos asistenciales, Referentes
de Programa Aduana y otras redes del territorio. Constituyen equipos de apoyo a los
equipos asistenciales.
170
5. Recursos
a. Equipo Asistencial del PNA para poblacin objetivo del Programa Aduana: no es exclusivo
para esta poblacin.
i. Medicina (general, rural, familiar y comunitaria, pediatra, ginecologa, otras)

ii. Enfermera (auxiliar y profesional)
iii. Trabajo Social
iv. Psicologa
v. Odontologa
vi. Nutricin
vii. Otras
b. Equipo Asistencial Especializado en Alto Riesgo: Se propone como equipo de apoyo a los
equipos del PNA, estar integrado por profesionales y tcnicos con capacitacin para el
manejo de estas situaciones de riesgo, la conformacin ser la necesaria de acuerdo a la
densidad y caractersticas de la poblacin con dichas caractersticas de riesgo (Ver Anexo
3).
6. Descripcin
Seguimiento del Primer Nivel de Atencin: Seguimiento de las situaciones familiares de

acuerdo al riesgo (de acuerdo a criterios de Programa Aduana)
Este procedimiento comienza una vez que el usuario y la familia se haya contrarreferenciado desde
el Componente Hospitalario o desde equipos locales del PNA. El seguimiento podr requerir dife-
rentes prestaciones segn necesidad31, las mismas debern brindarse en manera integral y longi-
tudinalmente por equipos especializados del Primer Nivel de Atencin de ASSE articulados con
otros no especializados y con otras instituciones del territorio. Las caractersticas de cada interven-
cin las guiarn la propia complejidad de la situacin familiar. Listaremos esquemticamente inter-
venciones unidimensionales de forma de hacer comprensible las mismas pero se deber tener en
cuenta que stas interactan de distintas maneras generando intervenciones complejas:
a. Intervenciones en la RISS de ASSE:

i. Equipo Asistencial especializado en Alto Riesgo
i.1. Recepcin de Contrarreferencia desde Tercer nivel va correo institucional o a
travs de Referente de PA. (Ver procedimiento de contrarreferencia de poblacin
neonatal de alto riesgo)
i.2. Planificacin, ejecucin y evaluacin de Visita Domiciliaria Integral de acuerdo al
Riesgo: Ver Procedimiento de Visita Domiciliaria Integral. Por tratarse de riesgo-
biomdico la visita se realizar en menos de 72 horas, con mdico.
i.3. Procurar la entrega de materiales, insumos, frmacos requeridos para la atencin
de la patologa, en la farmacia del Servicio de Salud ms cercano al domicilio.
31 Procedimientos contrarreferencia de alto riesgo biolgico.
171
i.4. Deber garantizarse el acceso a materiales por proveedura de insumos as como de

los frmacos y frmulas alimentarias necesarios por medio del sistema de gestin
de farmacias de ASSE.
i.5. Coordinar prestaciones de acuerdo a las necesidades especiales de la poblacin
de riesgo, ver seguimiento de poblacin de riesgo en el PNA. (anexo 5): Seguimien-
to por policlnicas especializadas, interconsultas y programas especiales como por
ejemplo SERENAR32, SAPREM33, Trabajo Social, Salud Mental, otras.
i.6. Coordinar con el equipo asistencial del PNA el seguimiento de los nios en situa-
cin de riesgo en cada caso garantizando la continuidad de las prestaciones reque-
ridas. Se articularn en conjunto las prestaciones que puedan brindarse en los ser-
vicios del PNA: vacunaciones, trabajo social, consulta con especialistas, entrega de
medicamentos, entre otras.
ii. Equipo Asistencial del Primer Nivel de Atencin.

ii.1. Recepcin de Contrarreferencia desde Tercer nivel va correo institucional o a
travs de Referente de PA del servicio.
ii.2. Coordinar con Equipo Asistencial especializado en Alto Riesgo el segui-
miento del los nios en situacin de riesgo en cada caso garantizando la conti-
nuidad de las prestaciones requeridas (acceso a materiales por proveedura de
insumos as como de los frmacos y frmulas alimentarias necesarios por medio
del sistema de gestin de farmacias de ASSE, interconsultas con especialistas o
servicios especializados).
ii.3. Captacin y seguimiento del estado de salud (controles o consultas programa-
das): Prestaciones de poblacin general de acuerdo a pauta del Ministerio de Sa-
lud Pblica (MSP).
b. Intervenciones de otras instituciones (Convenio MSP-ASSE-INAU-MIDES-PlanCAIF-MIDES-

UCC-INDA-Intendencia):
i. Servicios de salud departamentales (dependientes de las Intendencias Departamenta-

les)
ii. Equipos Territoriales de Atencin Familiar (ETAF) del MIDES (Estrategia: Cercanas):
Participaran en el seguimiento de familias ingresadas al programa Cercanas,
coordinando con los equipos asistenciales de los distintos niveles...
Recibir contrarreferencias desde los equipos asistenciales coordinando con los
equipos de Programa Aduana, Salud Mental y Trabajo Social.
iii. Operadores Territoriales (Operadores y Supervisores) del Programa Uruguay Crece

Contigo (UCC) de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP):
Participarn en el seguimiento de familias ingresadas al programa UCC, coordi-

nando con los equipos asistenciales de los distintos niveles.
Recibirn contrarreferencias desde los equipos asistenciales coordinando con
los equipos de Programa Aduana, Salud Mental y Trabajo Social.
32 Servicio de Recin Nacidos de Alto Riesgo

33 Policlnica del Servicio de Asistencia a Prematuros
172
iv. Centros de Atencin a la Infancia y las Familia (CAIF) del Instituto del Nio, Nia y Ado-
lescente del Uruguay (INAU)
ver Convenio
v. Servicios de Orientacin, Consulta y Articulacin Territorial (SOCAT)del Ministerio de

Desarrollo Social (MIDES):
ver Convenio
vi. Con Organizaciones No Gubernamentales (ONGs), Red Nacional para la prevencin y

Tratamiento de Drogadicciones (RENADRO) y otras redes comunitarias.
Articulaciones pertinentes a cada red o institucin
vii. Referentes territoriales del Instituto del Nio y el Adolescente del Uruguay (INAU):
Referencia y contrarreferencia de situaciones de salud que competan a INAU.
viii. Juzgados de Paz y Familia (Poder Judicial):

Articulaciones pertinentes.
7. Registros
Es importante consignar que el objetivo principal de la estructura de Programa Aduana en compo-
nentes y contando con Referentes en cada efector y un sistema de informacin nico, consiste en
asegurar vas de comunicacin institucionales as como un registro nico de la informacin de la
Poblacin Objetivo del Programa que permita el monitoreo de la calidad de atencin y contribuir a
la continuidad asistencial en el marco de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) de la Admi-
nistracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), a travs del acceso a informacin confiable de la
situacin de salud de cada familia objetivo del Programa Aduana.
a. Sistema Informtico de Programa Aduana: Debern consignarse las coordinaciones realiza-

das as como formas de contacto con referentes de las mismas. Adems se deber ingresar
las visitas domiciliarias realizadas y los controles si se han hecho por el equipo de segui-
miento especializado de riesgo.
b. Correo Electrnico Institucional: EL Correo ZIMBRA de ASSE se utilizar para las comunica-
ciones formales entre equipos y tcnicos y servir como registro de las coordinaciones e in-
sumo para el desarrollo de informes.
8. Referencias
a. Convenio Interinstitucional MSP ASSE INAU MIDES PlanCAIF MIDES UCC INDA -
Intendencias.
http://www.plancaif.org.uy/wp-content/files_flutter/1255015314-20_1_!_11_Doc_File.pdf
173
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Acosta, R. Leites, A.
Bentaberry M. Medina, A. rea Niez y Adolescen- Gerencia Asisten-
cia/ ASSE cial/ASSE:
Revisores Carrasco, D.
Moreira, F. Grupo Operativo del Re-
Methol, F. perfilamiento de Progra-
ma Aduana.
Fecha
01 2014 No aplica
174
Anexo 3: Definicin Operacional y Glosario de Riesgos de Programa Aduana
Prematurez
Define a los RN antes de las 37 Semanas de edad gestacional, se realiza una diferenciacin operati-
va en aquellos menores de 32 semanas y 2.000 grs de Peso al Nacer dadas las implicancias para el
seguimiento.
Embarazo no controlado o mal controlado.
Refiere al compromiso de un sistema o aparato que puede comprometer la sobrevida a corto, me-
diano o largo plazo. Excluye defectos menores como: clinodactilia, pabellones de implantacin
baja, etc. En la tabla siguientes se mencionan patologas detectadas por la pesquisa neonatal (son
defectos congnitos menores) y defectos congnitos mayores que se priorizan.
1. Cardiopatas congnitas
2. Anomalas del sistema nervioso central: anomalas enceflicas, mielomeningocele, ence-
falocele.
3. Sndrome de Down y otras anomalas cromosmicas
4. Anomalas crneo-faciales: labio leporino y/o, paladar hendido, fisuras faciales.
5. Malformaciones digestivas: atresias digestivas, ano imperforado.
6. Malformaciones urogenitales: patologa severa estructural renal y de va urinaria, criptor-
quidia, sexo ambiguo.
7. Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: Hipotiroidis-
mo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica.
Enfermedad aguda compleja: aquella enfermedad que tienen un inicio y un fin claramente defini-
dos, y es de corta duracin (generalmente menos de tres meses). La complejidad ser determinada
por el nivel de cuidado que haya requerido en el tercer nivel de atencin (cuidados intensi-
vos/intermedios).
175
modelo global de atencin al nio con enfermedad que limita y/ o amenaza su vida as como la de
su familia.

a. HIV
b. Sfilis congnita
c. VDRL positivo al nacimiento.
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus
f. Herpes virus
g. Se agrega la Sepsis Inespecfica confirmada dadas las implicancias operativas del segui-
miento.
Patologa psiquitrica severa y/o retardo mental:
Es la persona que est a cargo de cubrir las necesidades bsicas del nio/a: comida, higiene, des-
canso, contacto afectivo).
Consumidor/a de sustancias psicoactivas:
34 Bernad, M. et cols. Cuidados paliativos peditricos .ArchPediatrUrug 2012; 83(3): 203-210
176
Psicodepresores:
Alcohol, benzodiazepinas, barbitricos, Opiceos (Opio, herona, morfina, codena), Voltiles (di-
solventes, lacas, pinturas, pegamentos).
Psicoestimulantes:
Entegenos:
Antecedentes legales:
RN mal controlado:
Se considera aquel que no cumpla con el control de consultas programadas estipuladas por el Pro-
grama Nacional de Salud de la Niez del MSP, a saber:
Lactantes o nios mal controlados:
Se considera cuando presenta un control menos de lo estipulado por pautas del Programa Nacio-
nal de la Niez del MSP:
Pobreza extrema:
Se propone clasificar de acuerdo a la percepcin del tcnico que realiza el alta de acuerdo al con-
cepto de Indigencia.
Indigencia: Hogar con ingresos insuficientes para cubrir el costo de una canasta normativa de ali-
mentos, que se consideran bsicos para la adecuada nutricin de una persona en un mes.
177
Anexo 4: Formulario de clasificacin de riesgo al alta Programa Aduana.
178
Nota: Los recuadros resaltados en color gris en el Formulario de clasificacin de riesgo al alta ,
identifican a las caractersticas de riesgo que requieren la Visita Domiciliaria Integral inclu-
yendo mdico en un plazo menor que una semana (72hs).Se listan a continuacin:
Prematuros de32 semanas o menos.

Bajo peso al nacer
Recin nacidos o nios que hayan requerido cuidados especiales y al alta mantengan al-
guna condicin de riesgo a saber:
Oxgenodependientes
Apneas del prematuro en tratamiento
Patologa quirrgica compleja no resuelta
Trastornos neurolgicos
Malformaciones congnitas mayores
Nios con Patologa crnica compleja y/o Cuidados Paliativos
179
Anexo 5: Tabla de requisitos para la contrarreferencia de poblacin infantil de riesgo al pri-

mer nivel de atencin.
PERSONAL
DISPONIBLE
REQUISITOS PARA EQUIPO
INSUMOS SEGUIMIENTO POLICLINICA
CATEGORIA PREVIOS AL SEGUIMIENTO ASISTENCIAL EN
NECESARIOS DOMICILIARIO ESPECIALIZADA
ALTA DOMICILIARIO EL PRIMER NIVEL
(ADEMS DEL
RPA)
RECIEN NACIDO CON NECESIDADES ESPECIALES EN DOMICILIO (RIESGO 1):
Hijo de Screening Puede requerir Ver No requiere Salud mental Neurologa

madre con neonatal frmula lctea Procedimiento de mdico adultos peditrica/
uso Coordinacin Visita Domiciliaria
problemtic con el PNA. Vitamina D ASSE Enfermera Equipo de SERENAR
o de drogas adicciones
Identidad. Salud Mental
Alta. trarreferencia
directa entre
Resumen de alta
equipos*
(ver Consenso
de Adicciones
de SUP)
Pretrminos Screening Puede requerir En la primer No requiere Mdico /Pediatra Neurologa

tardos: neonatales. frmula lctea semana posterior mdico referente peditrica
mayores de Coordinacin al alta
32 semanas con el PNA. Vitamina D Enfermera SERENAR
Pequeo Cdula de Referencia/Con-

para la edad Identidad. trarreferencia
gestacional directa entre
Planificacin del
equipos*
Alta.
Resumen de alta
180
PERSONAL
DISPONIBLE
(ADEMS DEL
RPA)
Pretrminos Screening Referirse A Gua Ver Mdico. Pediatra Neurologia

severos: de neonatal Nacional para Procedimiento de peditrica/
32 semanas Coordinacin Seguimiento Visita Domiciliaria Enfermera Puede requerir SERENAR
o menos con el PNA. del Recin ASSE Salud mental,
Nacido de Muy trabajo social, Policlnica de
o menores Cdula de Bajo Peso, MSP prematuros
de 2000 g al Identidad. 2010
nacer Oftalmologa
Alta. Neumologa
trarreferencia
(BDP)
directa entre
Resumen de alta
equipos*
Referirse a Gua
Nacional para
Seguimiento del
Recin Nacido
de Muy Bajo
Peso MSP 2010
Patologa Screening Frmula lctea Ver Mdico y Medico/ Pediatra Policlnica de

quirrgica neonatales. trmino o Procedimiento de Enfermera referente ciruga
no resuelta Coordinacin pretrmino Visita Domiciliaria
(Ostomizado con el PNA. ASSE Enfermera ORL en
s, por ej.) Vitamina D especializada o traqueostomiza
Cdula de capacitada Referencia/Con- -dos
Identidad. Insumos
trarreferencia
necesarios Gastroenterolog
directa entre
Planificacin del segn a en ciertos
equipos*
Alta. patologa casos
Resumen de alta
Hijo de Screening Vitamina D Ver No requiere Mdico/Equipo No

madre neonatales. Procedimiento de mdico de espacio
adolescente Coordinacin Puede requerir Visita Domiciliaria adolescente
con el PNA. formula ASSE Enfermera
Cdula de Agente
Identidad. socioeducativo
Referencia/Con-
trarreferencia
Planificacin del
directa entre
Alta.
equipos*
Resumen de alta
181
PERSONAL
DISPONIBLE
(ADEMS DEL
RPA)
Oxgeno Screening Insumos y Ver Mdico y Pediatra/ Neumologa

dependiente neonatales. prestaciones Procedimiento de
s Coordinacin necesarias para Visita Domiciliaria Enfermera Referencia/Con- Neurologa
con el PNA. o2 ASSE trarreferencia peditrica/
dependiente , directa entre SERENAR/
Cdula de referirse a Gua equipos*
Identidad. Equipo de
Nacional Para nutricin
Planificacin del Seguimiento de
alta Recin Nacido
(coordinacin De Muy Bajo
de insumos, Peso MSP 2010
servicios,
traslados)
Resumen de
alta.
Hijo de Screening Puede requerir Ver No requiere Mdico/ Pediatra Neurologa

madre con neonatales. frmula Procedimiento de mdico referente. peditrica/
patologa Coordinacin Visita Domiciliaria
siquitrica con el PNA. Vitamina D ASSE Salud mental Salud mental SERENAR
adultos.
Identidad.
alta trarreferncia
(coordinacin directa entre
de insumos, equipos*
servicios,
traslados)
Resumen de
alta.
Cardiopatas Screening Vitamina D Ver Mdico Pediatra. Cardiologa

congnitas, neonatales. Procedimiento de
complejas Coordinacin Frmula Visita Domiciliaria Enfermera
con el PNA. especfica (ej. ASSE
Infatrini) Referencia/Con-
Cdula de trarreferencia
Identidad. Puede requerir
directa entre
Medicacin
equipos*
Planificacin del especifica
alta
(coordinacin
de insumos,
servicios,
traslados)
Resumen de
alta.
182
PERSONAL
DISPONIBLE
(ADEMS DEL
RPA)
Infecciones Screening Vitamina D Ver No requiere Mdico/Pediatra Infectologa

connatales neonatales. Procedimiento de mdico referente.
especficas e Coordinacin Sfilis requiere Visita Domiciliaria Neurologa
inespecficas con el PNA. control con ASSE Enfermera Peditrica
VDRL en sangre (infecciones con
Cdula de durante el Referencia/Con- compromiso
Identidad. primer ao de trarreferencia neurolgico)
vida. directa entre
Planificacin del Neurosfilis equipos*
alta requiere
(coordinacin Control
adems VDRL oftalmolgico
de insumos, en LCR. (ver
servicios, para
pauta) citomegalovirus
traslados)
y toxoplasmosis.
Resumen de
alta.
Riesgo Screening Vitamina D, Ver No requiere Referencia/Con-

jurdico, neonatales. Procedimiento de mdico trarreferencia
social, Coordinacin Puede requerir Visita Domiciliaria directa entre
cultural con el PNA. LM 13% ASSE Enfermera equipos*
Identidad.
Equipo
Planificacin del
Psicosocial
alta
Recomendacion
es de Trabajo
Social y
Psicologa
Mdica
Adaptado de Dras. Alicia Prieto y Andrea Ghione. Revisado por Prof. Dr. Daniel Borbonet.
Desarrollado en el marco del Reperfilamiento de Programa Aduana para identificar prestaciones
para cada riesgo desde las maternidades.
* Referencia/contra-referencia directa: Se refiere a la comunicacin continua y directa entre

los equipos de la Red Asistencial Integrada de Salud. Esta estrategia contribuye a la continuidad
asistencial y al desarrollo tcnico continuo realizando un abordaje centrado en el paciente,
evitando la fragmentacin del sistema de salud.
183
184
Visita Domiciliaria Integral a

nios y nias usuarios de ASSE
con una condicin o factor de
riesgo.
185
186
Visita Domiciliaria Integral a nios y nias usuarios de

ASSE con una condicin o factor de riesgo. 009/1214/001
1. Objetivo
Brindar la asistencia sanitaria oportuna, de calidad y segura a todos los nios de 0 a 3 aos usuarios
de ASSE con una condicin o factor de riesgo35, junto a su familia y en su entorno, fortaleciendo el
vnculo con el servicio de Salud.
2. Alcance
El procedimiento comprende a todos los equipos de salud del primer nivel de atencin del pas.
Comienza con la deteccin de factores de riesgo que requieran seguimiento especial en domicilio,
incluye las coordinaciones y actividades necesarias, culmina con la evaluacin y registro de la inter-
vencin en el sistema informtico.

a. Definiciones
i. Referencia: constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un

servicio de salud (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda), transfiere la
responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una
prueba diagnstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
ii. Contrarreferencia: es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el
servicio de salud al que fue referido el usuario una vez resuelto el problema de salud,
devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una
prueba diagnstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) pa-
ra su control y seguimiento necesario.
iii. Recin Nacido: Nio de 0 a 28 das de edad.
iv. Recin Nacido Captado: Es el que recibe la 1era. consulta programada en salud antes
de los 10 das de vida, o antes de los 7 das del alta.
v. Recin nacido no captado: Es el nio que no ha recibido su primer control de salud an-
tes de los de los 10 das de vida o 7 das posteriores al alta.
vi. La Visita domiciliaria integral (VDI) se ha definido como el conjunto de actividades de
carcter social y sanitario que se prestan en el domicilio a las personas. Puede conce-
birse como ...una herramienta fundamental para el abordaje familiar. Representa el
encuentro con las personas en el mismo mbito en donde transcurre su vida cotidia-
na... Es una herramienta que contribuye a mejorar y ampliar la informacin sobre los
aspectos del entorno cotidiano que inciden en la salud de todos y cada uno de los
miembros del grupo. Al mismo tiempo es un escenario complementario al del sector
salud (consultorio), en el que es posible realizar acciones en salud dirigidas a la pre-
35 Listado de condiciones o factores de riesgo (Anexo 3)
187
vencin primaria (educacin y promocin de salud), secundaria (deteccin y trata-

miento oportunos) y terciaria (rehabilitacin). (Canetti y Da Luz, 2003).
vii. Responsabilidad territorial: Significa la responsabilidad de entrega de prestaciones de
un Servicio de Salud a la poblacin de un rea geogrficamente delimitada. En sta
rea es donde el servicio desarrolla sus actividades extra-consultorio: trabajo comuni-
tario, trabajo con familias en territorio, trabajo interinstitucional territorial, etc.
b. Siglas
i. ANA- rea Niez y Adolescencia

ii. VDI- Visita Domiciliaria Integral
iii. JUNASA- Junta Nacional de Salud
iv. RN- Recin nacido/a
v. PNA- Primer Nivel de Atencin
vi. PA- Programa Aduana
vii. NBI- Necesidades bsicas insatisfechas
viii. OMS- Organizacin Mundial de la Salud
ix. UNICEF- Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
a. Componente Central (Referente Nacional / rea Niez y Adolescencia)

i. Evaluacin, monitoreo y seguimiento del desarrollo del procedimiento a nivel nacional,
as como el acceso a recursos necesarios en coordinacin con la Direccin de Red de
Atencin Primaria (RAP) Departamental.
ii. Desarrollar actualizaciones de ste procedimiento.
iii. Realizar y difundir informes de gestin del nivel descentralizado con la RAP Departa-
mental y los equipos responsables del seguimiento en el Primer Nivel de Atencin
(PNA)
i. Realizar la contrarreferencia al PNA de acuerdo al procedimiento correspondiente.

ii. Referente de Programa Aduana de RAP Departamental:
ii.1. Supervisin y contralor de los recursos necesarios para el cumplimiento del presen-
te procedimiento a nivel local.
ii.2. Realizar y difundir informes de seguimiento del PA hacia el Componente Central y a
los Referentes de Programa Aduana (RPA) del PNA.
iii. Equipo de Programa Aduana a nivel territorial:

iii.1.Programar, planificar, implementar y evaluar Visitas Domiciliares Integrales en su
rea de responsabilidad*.
* Ver definiciones.
188
5. Recursos
a. Materiales
Balanza, tallmetro, termmetro, estetoscopio, esfingomanmetro con manguitos para nios,

cinta mtrica, reloj, instrumentos de registro (historia clnica, Formulario para registro de la
VDI), vehculo, Gua de recursos de la zona. Papel sanita, alcohol en gel, material blanco (gasas
y apsitos estriles), alcohol. Telfono Celular con saldo mensual y mantenimiento o reposicin
asegurados por ASSE. Material educativo impreso. Horas de vehculo.
b. Recursos Humanos
i. Tcnicos que conforman el equipo de Programa Aduana, con capacitacin especfica
para la tarea a desarrollar.
ii. Tcnicos y/o profesionales requeridos de acuerdo al riesgo y/o los objetivos.
iii. Conductor para el vehculo.
6. Descripcin
a. Nivel Hospitalario
i. Para realizar la correcta contrarreferencia deber incluir:
i.1. Identificacin del usuario o la usuaria.
i.2. Clasificacin por riesgo
i.3. Georreferencia al servicio del PNA donde desea atender la familia al RN y al que
tenga responsabilidad territorial* en la zona de su domicilio.
i.4. En el caso de los RN de riesgo se realizar la contrarreferencia a travs del Sistema
Informtico de Programa Aduana. (VerProced. contrarreferencia de alto riesgo).Este
procedimiento es vlido para todas las entrevistas domiciliarias de Programa Adua-
na y de Primer Nivel de Atencin en general.
b. Primer Nivel de Atencin

i. Equipo de Programa Aduana en territorio.
i.1. Identificacin de usuario a visitar:
Un integrante del equipo de salud del PNA identifica a los nios de 0 a 3 aos
usuarios de ASSE con una condicin o factor de riesgo a travs de los registros de
PA (tarjeta verde, correo electrnico institucional y/o sistema informtico). La
informacin puede recibirse desde el Nivel Hospitalario de Programa Aduana,
por referencia desde otros equipos del PNA, equipos psico-sociales y/o equipos
educativos presentes en el territorio de responsabilidad. Este funcionario in-
formar la situacin al RPA del Servicio Asistencial.
i.2. La Visita Domiciliaria Integral (VDI) consta de las siguientes fases: planificacin,
ejecucin, evaluacin y registro. Durante la fase de planificacin se definir la
forma de ejecucin.
Planificacin:
Evaluar la pertinencia de la VDI a ste usuario en particular.
Reunir toda la informacin disponible del grupo familiar a partir de diversas
fuentes: historia clnica, equipo de salud, referentes y agentes comunitarios,
189
entre otros. Redefinir el riesgo si fuera necesario. Ubica geogrficamente la

vivienda y realiza la coordinacin del vehculo.
Recursos Humanos: Definir no menos de 2 integrantes del equipo de salud
para ejecutar la VDI. Los tcnicos o profesionales responsables de llevarla a
cabo se definirn a partir de las condiciones o factores de riesgos detecta-
dos y teniendo en cuenta la disponibilidad del Servicio Asistencial de ASSE.
Es importante considerar la posibilidad de incluir referentes de otras insti-
tuciones que sean relevantes para la familia (Centros de cuidados de Prime-
ra Infancia, equipos de cercanas, agentes comunitarios en salud, etc.). Cabe
sealar que dentro de las competencias necesarias para llevar a cabo la visi-
ta se destaca: empata, habilidades para la entrevista y comunicacionales,
capacidad de observacin y escucha, trabajo en equipo y conocimiento de
los recursos comunitarios, entre otros.
Momento de realizacin de la VDI:
Deber efectuarse de acuerdo a la condicin o factor de riesgo identificado
por el equipo de Programa Aduana, en un perodo comprendido entre 2 y 7
das (de la deteccin del riesgo), siendo priorizadas aquellas que presenten
riesgo vital mediato o una sumatoria de factores de riesgo asociados (en
caso de valorar riesgo vital inmediato corresponde la referencia a un se-
gundo o tercer nivel asistencial).
Las herramientas metodolgicas fundamentales en la visita son: el proceso
de atencin de enfermera, la educacin para la salud, los sistemas de in-
formacin y registros mdicos. Es preciso resaltar que el recurso humano
capacitado para estas actividades es un/a enfermera/o profesional por lo
que se recomienda desde el Reperfilamiento de PA su existencia en los
equipos. En los equipos en los que no se cuente con el recurso se optimi-
zarn los recursos existentes pero se propendr a contar con stos.
El propsito de la VDI es brindar atencin y evaluar al grupo familiar como
unidad de cuidado. De acuerdo a ste debern formularse los objetivos de
cada VDI en particular.
Los objetivos de la intervencin se establecern de acuerdo al riesgo rede-
finido por el equipo de PA y a la informacin recabada sobre la familia. Los
mismos debern poseer la suficiente flexibilidad que permita considerar los
emergentes de la propia visita.
Ejecucin:
El equipo establecer contacto con la familia, acordando da y horario para
realizar la visita; reuniendo los recursos materiales necesarios.
Desde el primer contacto, el equipo de salud procurar establecer un
vnculo de confianza y respeto, fomentando la participacin y el involu-
cramiento del ncleo familiar. El funcionario encargado del primer contacto
debe presentarse e informar el motivo de la visita, haciendo nfasis en la
confidencialidad.
Durante el desarrollo se recoge la informacin familiar necesaria, que inclu-
ye la evaluacin del RN, la madre, la familia y el entorno.
La duracin estimada de intervencin es de 35-40 minutos, segn los obje-
tivos planteados o las circunstancias.
190
Frecuentemente en un primer encuentro no se logra recabar toda la infor-

macin necesaria. De acuerdo al principio de atencin primaria de la aten-
cin longitudinal (sostenida en el tiempo) esta dificultad se podr saldar en
nuevas instancias, pero en el primer contacto es importante priorizar algu-
nos aspectos:
Aspectos a valorar en los RN:
Vnculo recin nacido-madre-padre o figura de apoyo (apego).

La adaptacin de la madre y el nio al hogar y al ambiente familiar.
Lactancia materna.
La alimentacin.
Prcticas en relacin a higiene y aseo (cuidado del cordn umbilical,
vestimenta, bao, eritema de paal).
Pautas de sueo seguro.
Espacio donde descansar el nio/a.
Control en salud.
Temperatura ambiente adecuada.
Signos de peligro ante los cuales consultar (No toma el pecho o bebe
mal, inadecuado descanso, cianosis, dificultad para respirar, diarrea,
fiebre o hipotermia, vmitos, ictericia, supuracin a nivel umbilical,
pstulas en la piel).
Aspectos a valorar en la madre:
Caractersticas del embarazo y parto (N de controles del embarazo, va

de parto, etc.).
Caractersticas del puerperio: loquios, involucin uterina, mamas.
Amamantamiento.
Condiciones psicosociales y emocionales de la mujer posterior al parto
(sobrecarga de trabajo domstico, tristeza, llanto fcil, angustia).
Factores protectores como sostn familiar, cuidados del RN.
Nutricin.
Recursos familiares y redes de apoyo.
Adherencia al control en el servicio de Salud.
Aspectos a valorar en el ncleo familiar:
Estructura, caractersticas sociodemogrficas, composicin (edades,

sexo, parentesco, nivel socioeconmico, nivel de instruccin,
ocupacin). Se sugiere realizar familiograma.
Etapa del ciclo vital familiar.
Planificacin Familiar.
Redes de apoyo familiares y sociales, utilizacin de recursos
comunitarios.
Recursos, barreras y limitaciones para el cuidado de la salud.
Ambiente libre de humo de tabaco, drogas, alcohol o deteccin de
191
sintomatologa depresiva.
Informacin sobre: el desarrollo y pautas de estimulacin temprana,
signos de peligro ante los cuales consultar y prevencin de accidentes.
Caractersticas psicosociales: salud mental del grupo familiar,
comunicacin, mecanismos de afrontamiento y capacidad de
adaptacin.
Creencias culturales y religiosas.
Aspectos a valorar en la vivienda y el entorno:
Caractersticas de la vivienda (saneamiento, agua potable, electricidad,

materiales de construccin, manejo de residuos, identificacin de NBI,
existencia de hacinamiento, colecho). Condiciones de higiene.
Existencia de basurales.
Servicios de atencin a la primera infancia.
Organizaciones barriales y comunitarias (iglesias, clubes sociales).
Servicios de salud.
Transporte y acceso barrial.
Fase de cierre
Se evaluarn las actividades realizadas, el logro de los objetivos propuestos,
reforzando los aspectos positivos y se pactarn acuerdos con el grupo fami-
liar sobre intervenciones posteriores.
Se coordinar fecha para el control en salud del nio, la madre y otros inte-
grantes de la familia; as como tambin con los recursos existentes a nivel
local, llevndose a cabo las coordinaciones con otros integrantes del equi-
po de salud que sean necesarios.
Registro
El equipo que realiza la visita registrar la misma en Formulario correspon-
diente para la VDI.
7. Registros
a. Formulario de captacin y seguimiento de Programa Aduana (Tarjeta Verde): es la ficha re-
gistro de control de nios. El equipo responsable de la VDI registrar fecha, motivo y resul-
tado de la misma.
b. Sistema Informtico de Programa Aduana: Sistema de Gestin Asistencial. El referente de
PA registrar fecha, motivo y resultado de la VDI en el sistema informtico.
c. Formulario de VDI: Se propone que equipo responsable de la ejecucin de la VDI registrar
la misma en un formulario para tal fin, el cual se adjuntar a la Historia Clnica (si no existe
se abrir una para el/la usuario/a) (Anexo 5).
d. Registro de seguimiento de acuerdos e intervenciones: Deber registrarse en Hoja de Evo-
lucin (la que utilice el servicio para las historias clnicas) y adjuntarse al formulario de VDI.
Se registrar seguimiento de cada problema detectado en la primer Visita Domiciliaria In-
tegral, conjugndolos con datos de la historia clnica individual y familiar. Deber contar
con los siguientes datos mnimos: 1) fecha de intervencin, 2) cumplimiento de los acuer-
192
dos generados y 3) Aparicin de nuevos problemas emergentes que requieran interven-

cin por el equipo y 4) fecha de nuevos contactos de seguimiento (en consultorio o en do-
micilio)
8. Referencias
a. Ministerio de Salud Pblica, MIDES, Espacio Interdisciplinario UDELAR, Manual Prcti-
co Visita Domiciliaria Integral en Salud. Montevideo. Octubre 2012.
b. Fras Osuna, A. Enfermera Comunitaria.2da. Ed.MASSON. Barcelona. 2001
c. Burroughs, A., Leifer G. Enfermera Materno Infantil. Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Healthcaregroup. 8va. Edicin.
d. Ramos Calero, Enrique. 2000. Enfermera Comunitaria: Mtodos y Tcnicas. Espaa:

Ediciones Difusin Avances de Enfermera (DAE)
e. GoldenbergSilberstein D. 1997. La familia, un paciente olvidado. Revista Rol de Enfer-

mera. Barcelona. No. 223, Pg. 25.
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Castro,M.
Lpez, C. rea Niez y Adolescen- Gerencia Asisten-
Cantirn, A. cia/ ASSE cial/ASSE:
Revisores Acosta, C.
Olinisky, M. Grupo Operativo del Re-
Tejera, M perfilamiento de Progra-
ma Aduana.
Fecha
01 Diciembre 2014 No aplica
193
Anexo 3: Condiciones de riesgo para Programa Aduana.
Riesgo Biolgico
Prematurez menor a 32 semanas de EG.

Bajo peso al nacer.
Muy bajo peso al nacer.
Patologa que requiri cuidados intensivos.
RN que hayan requerido cuidados especiales y que al alta mantengan algn factor de
riesgo, a saber:
Oxigeno dependiente.
Apneas del prematuro en tratamiento.
Trastornos neurolgico.
Malformaciones congnitas mayores.
Patologa quirrgicas complejas o no resuelta
Sndromes hipxico isqumicos
Trastornos endcrinos en tratamiento
Patologas diagnosticadas por el Programa Nacional de Pesquisa Neonatal: hipotiroi-
dismo, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, hipoacusia
congnita.
Lactante o nios con defectos o patologas congnitas mayores.
Nios con patologa orgnica crnica y/o aguda compleja (incluyendo cuidados palia-
tivos).
RN que hayan presentado infecciones connatales especficas.
Riesgo Psicosocial
Embarazo no controlado o mal controlado con 4 o menos controles.

Madre menor o igual a 17 aos.
Patologa psiquitrica severa y/o retardo mental de madre o cuidador.
Madre o cuidador consumidor de sustancias psicoactivas.
Madre con primaria incompleta.
Madre y/o padre con antecedentes legales relacionados con la crianza de otro hijo y/o
violencia intrafamiliar.
RN o nio hurfano o con abandono materno.
RN mal controlado /Nio mal controlado.
RN mal controlado /Nio mal controlado.
Pobreza extrema.
Hermano Fallecido antes del ao.
Otros segn criterios del equipo de salud, especificar.
194
Anexo 4: Formulario de VDI (MSP)
195
196
197
Anexo 5: Formulario de Registro de Visita Domiciliaria Integral de Programa Aduana ASSE.
REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

Programa Aduana
Fecha visita: / / Centro :

Direccin :
Telfonos:
Zona: Urbana __________________ Suburbana_____________________Rural____________________
Responsable/s de la visita/ Profesin :
MOTIVO DE VISITA
FACTORES RIESGO
FALTO CONTROL
MOTIVACIN
POST INTERNACIN
VIVIENDA
Material
Energa Elctrica No Si
En el Hogar Fuera del Hogar
Agua Potable
Eliminacin de Excre-
tas
Hacinamiento No Si
Higiene
IDENTIFICACIN DEL NIO/A

Nombre: Ci :
Fecha de nacimiento:
DATOS DE LA VISITA
Se concret la visita? SI ____ NO ____
Si la respuesta es NO, seale el motivo por el cul no se concreta la visita:

____ Domicilio no corresponde
____ No hay nadie en la vivienda
____ No acepta la visita
____ Otro motivo __________________________________________________________
198
IDENTIFICACIN DEL GRUPO FAMILIAR

MADRE PADRE
Nombre y apellido :
CI:
Edad:
Instruccin:
Trabaja :
Convive:
Observaciones
HERMANOS
Nombre Edad Escolarizado Fecha ltimo Convive Observaciones
control en sa-
lud
OTROS INTEGRANTES
Vnculo con RN/Lactante Edad Observaciones
VALORACION RECIN NACIDO LACTANTE OBSERVACIONES
Aspecto general
Reactivo
Coloracin
Higiene de cordn, pe-
rin
Alimentacin
Lactancia exclusiva (ob-
servar tcnica)
Frmula
Leche de vaca
Inclusin de slidos
Peso / Talla
Sueo seguro
Abrigo adecuado
Fuman en el hogar
199
VALORACION RECIN NACIDO LACTANTE OBSERVACIONES
Duerme boca arriba

Calmetizado (BCG)
Apego
Contacto visual madre-
RN
Actitud de afecto
VALORACIN PUERPERAL
Aspecto general
Coloracin de piel y
mucosas
Mamas
Loquios
Episiotoma y/o cicatriz
de cesrea
Control post parto
Planificacin familiar
Estado de nimo
Observaciones
Problemas Priorizados Acuerdos
Referencias:
1. Manual de Visita Domiciliaria Integral, MSP.

2. Registros de VD del Programa Seguimiento de Alto Riesgo Metropolitano (Dr. A. Medina y
Dra. M. Pirez).
3. Registro de visita domiciliaria, Servicios de Atencin a la Salud, Intendencia de Montevideo
(IM).
4. Registro de visita domiciliaria, Red de Atencin Primaria Metropolitana.
5. Registro de visita domiciliaria, Unidad Docente Asistencial Policlnica Los ngeles, IM.
200
Procedimiento de valoracin y
asistencia a nios y nias
usuarios de ASSE con sospecha
de maltrato y o abuso sexual.
201
202
Procedimiento de valoracin y asistencia a nios y nias

usuarios de ASSE con sospecha de maltrato y o abuso sexual.
010/1214/001
1. Objetivo
Pautar las acciones esperadas para la adecuada deteccin, valoracin, asistencia y referencia
de los nios y nias usuarios de ASSE que viven situaciones de maltrato y/o abuso sexual en el
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin.36
2. Alcance
Todos los tcnicos involucrados en la atencin a la infancia en el Primer, Segundo y Tercer
Nivel de las redes integradas de Servicios de Salud, incluyendo todas las disciplinas que even-
tualmente puedan ser convocadas.
a. Definiciones
Es preciso consignar en primer lugar que el maltrato es un problema de salud que por ende
es una responsabilidad y oportunidad para el personal de salud, ejercer su competencia,
realizando tareas de seguimiento longitudinal e integral.
i. Maltrato infantil (MTI): toda accin u omisin, no accidental y continuada en el tiem-

po, por parte de padres o cuidadores, que compromete la satisfaccin de las necesi-
dades bsicas, fsicas, sociales o emocionales del nio, nia o adolescente.
ii. Maltrato Emocional: cualquier actitud que provoque en el nio sentimientos de des-
calificacin o humillacin.
iii. Maltrato por abandono u omisin: falta de proteccin del nio ante eventuales ries-
gos y falta de atencin de sus necesidades bsicas cuando los padres o cuidadores
estn en condiciones de atenderlas.
iv. Maltrato Fsico: cualquier accin intencional producida por parte de los padres o per-
sona encargada del cuidado del nio, nia o adolescente que cause daos fsicos
como pellizcos, quemaduras, golpes, fracturas, etc.
v. Abuso sexual no comercial: todo acto en el que una persona, en relacin de poder
36 Se toma la figura del tcnico de salud del primer nivel de atencin en el entendido que es desde all que se puede y
debe desarrollar el seguimiento longitudinal e integral de las situaciones descriptas. Los niveles segundo y tercero de
atencin tienen un rol determinante en el diagnstico y la atencin en las situaciones de mayor complejidad y/o
gravedad. El mismo es descripto en este mismo protocolo.
203
(entendido este tipo de relacin como aquella que nace de una diferencia de fuerza,
edad, conocimiento, o autoridad entre la vctima y el ofensor) involucra a nios o ni-
as en una actividad de contenido sexual que propicia su victimizacin y de la que el
ofensor obtiene gratificacin.
vi. Abuso sexual comercial: explotacin sexual. Utilizacin de nios nias o adolescentes
en actividades sexuales, erticas o pornogrficas para la satisfaccin de los intereses
o deseos de una persona o grupo de personas a cambio de un pago econmico o en
especie de cualquier tipo, para el nio o para una tercera persona.
vii. Adulto referente protector (ARP)
vii.1. El trmino alude a una persona adulta que sea para el nio una referencia
afectiva, capaz de protegerlo fsica y emocionalmente en la situacin, en espe-
cial en la bsqueda de soluciones. Puede ser un integrante de su familia u otra
persona adulta con quien el nio se sienta seguro y protegido. Nunca podr ser
la persona que lo agrede.
vii.2. En este sentido, es importante tener en cuenta que muchas veces el nio con-
sidera de su confianza y cercana a quien lo agrede, pero indudablemente no
es la persona que puede brindarle proteccin y cuidado37.
b. Siglas
i. SIPIAV: Sistema Integral de Proteccin a la Infancia y la Adolescencia contra la Violen-

cia.
Integrantes: Instituto del Nio y Adolescente de Uruguay, Ministerio de Salud
Pblica, Ministerio del Interior, Ministerio de Desarrollo Social, ANEP, Poder Judicial,
UNICEF, representantes de las ONGs que implementan atencin en el tema.
ii. CRL: Comit de Recepcin Local - SIPIAV.
Est enmarcado en el modelo de atencin del SIPIAV. Es un espacio de intervencin
interinstitucional conformado por tcnicos de las instituciones locales con compe-
tencia en el tema. En especial, INAU, Consejo de Educacin Inicial y Primaria, y ser-
vicios de salud. Promueven en forma conjunta la realizacin del diagnstico y brin-
dan las primeras orientaciones para la accin. A su vez acuerdan las estrategias de
intervencin y definen los mecanismos de seguimiento.
iii. UCC: Programa Uruguay Crece Contigo - Oficina de Planeamiento y Presupuesto. Pre-
sidencia de la Repblica.
iv. CERCANAS: Estrategia de Abordaje Familiar-MIDES
c. Notas Metodolgicas
i. Nota metodolgica 1:
i.1. Con frecuencia el adulto que trae el nio a la consulta es su madre o padre, y es
quien tiene dificultades en ofrecer un espacio de crianza que brinde seguridad al
nio (capacidad de resolver los conflictos de modo no violento, proveer cuida-
dos bsicos de alimentacin y salud).
37 Mapa de ruta para las situaciones de maltrato y abuso sexual en nios, nias y adolescentes detectadas en el mbito
escolar. Edicin 2013.
204
i.2. Esto significa que es necesario incluir a quien agrede (esto debe evaluarse segn
el tipo de situacin) en las estrategias de intervencin, desde la etapa de dia-
gnstico. Despojarnos de nuestra rabia y miedo contra el otro para poder ge-
nerar un espacio de intervencin que contribuya al cambio en la forma de rela-
cionamiento y no que perpete los lugares de los buenos y los malos38.
i.3. Una de las claves que permiten avanzar es que se considere a esos padres y ma-
dres con la capacidad de poder proteger y cuidar; y que stos logren admitir el
problema y trabajarlo. En general, en este tipo de situaciones los adultos tam-
bin transmiten su sufrimiento por no saber cmo tratarlo de otra manera.
Existen historias de malos tratos, desapego y desproteccin que hace que estos
adultos no hayan aprendido a vincularse desde el cuidado.
i.4. No obstante, en otras situaciones esta posibilidad de cambio se ve limitada y se
deben considerar otras estrategias en el corto plazo que permitan a los nios/as
tener un espacio de cuidado y proteccin39.
i.5. En ningn caso la intervencin de otros equipos o servicios de salud implicar
que el tcnico del Primer Nivel de Atencin desista del seguimiento de la situa-
cin del nio y la familia.
ii. Nota Metodolgica 2:

ii.1. Para todas las situaciones (sospecha y cualquiera de los tres grados de riesgo) se
recomienda la identificacin de uno o varios adulto/as protectores (Ver defini-
cin).
a. El tcnico de salud del Primer Nivel de Atencin, detecta y valora la ocurrencia de estas si-
tuaciones en la consulta programada del nio sano o en respuesta a derivacin desde cual-
quier persona o referentes de redes locales que tomaren contacto con este tipo de si-
tuaciones. Corresponde que se efecte la evaluacin diagnstica primaria, se acuerde con
el/los equipos pertinentes la conducta a seguir, y se mantenga un seguimiento de todas las
fases que requiera la intervencin siguiendo pautas existentes.
b. Para ello contar con el apoyo del equipo de referentes de violencia del Centro de Salud. El
seguimiento se articula a travs de las consultas programadas. Tambin se tomarn en
cuenta las apreciaciones de los tcnicos de otras instituciones en las que el nio est inserto
u otros referentes adultos de la comunidad (Centros de Educacin Inicial, operadores de
cercana, otros).
c. Las acciones a realizar sern orientadas conceptual y metodolgicamente por el modelo de

atencin y por los mapas de ruta elaborados en el marco del SIPIAV.
38 Intervenciones en 1a. Infancia (0 a 3 aos). Aportes desde el Trabajo Social. Coleccin 1a. Infancia, fascculo No 7. Plan
CAIF-INAU-UNDP.
39 Idem.
205
d. Los equipos de segundo y tercer nivel de atencin completarn el diagnstico y tratamiento

en los niveles de complejidad que les corresponda, y garantizarn la continuidad de la aten-
cin del nio/a y la familia.
5. Recursos
Equipo Hospitalario Referencia Nacional: Mdico Pediatra, Psiquiatra, Trabajador Social. Se

promover interconsulta con Mdico Legista de ser necesario.
Equipos Hospitalarios de todo el pas. Mdico Pediatra, Psiquiatra (de E. de Salud Mental), Tra-
bajador Social.
Equipos del Primer Nivel de Atencin de todo el pas.

Redes: Representantes del SIPIAV en el territorio.
6. Descripcin
Actividades en el Primer Nivel de Atencin
a. Deteccin: El referente de salud, en el contexto de la consulta del nio cualquiera sea el

motivo o en la Visita Domiciliaria, pondr especial atencin a seales de falta de cuidado o
posible Maltrato Infantil (incluyendo maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual). En
dilogo con el adulto, explorar respecto al desarrollo y conductas del nio, puesta de lmi-
tes y pautas de crianza (para facilitar el dilogo con los adultos, ver orientaciones en Mapa
de Ruta de Salud, pg. 18).
En caso de visualizar posibles signos de violencia preguntar al adulto sobre su origen. Las
preguntas debern ser abiertas (ver orientaciones en Mapa de Ruta de Salud).
b. Seguimiento: En caso de continuar con sospecha de estar frente a una situacin de Mal-
trato Infantil (incluyendo maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual):
i. Buscar asesoramiento con el equipo de referencia en el tema del Centro de Salud.
ii. Explorar en la historia familiar y personal del nio, as como en instituciones de refe-
rencia para la familia a nivel local; considerando en especial el manejo responsable de la
informacin con criterio de confidencialidad. Valorar el tipo de maltrato (maltrato fsi-
co, emocional, sexual), si se trata de un episodio aislado o de una pauta repetida, y si hay
afectacin de las actividades o conductas esperadas del nio; valorar el grado de riesgo
para el nio de acuerdo a los instrumentos ya mencionados.
iii. Establecer consultas programadas de salud con la frecuencia necesaria. En caso de no
asistir se planificar contacto domiciliario con la familia (ver procedimiento de Visita
Domiciliaria Integral).
iv. Valorar la situacin que vive el nio considerando el cuadro de riesgo que se detalla a
continuacin, extrado del mapa de ruta de la salud40.
40 Mapa de ruta para la prevencin y atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud.
SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.
206
A. Riesgo Bajo:
i. Indicios y/o sospecha de maltrato (no existe evidencia clara)
ii. Situaciones de malos tratos producto de desbordes de los adultos sobre pautas de crian-
za que no son una conducta habitual.
iii. Incumplimiento de indicaciones y controles peditricos.
B. Riesgo Medio:
i. Lesiones traumticas leves no reiteradas.
ii. Manifestaciones claras de maltrato fsico, psicolgico, negligencia o abuso sexual que no
requieren intervencin urgente.
Esto significa que las lesiones fsicas y/o emocionales no revisten la gravedad de las descriptas en
el tem siguiente.
C. Riesgo Alto o dao constatado:

i. Lesiones graves de maltrato fsico o abuso sexual que requieren asistencia mdica inme-
diata.
ii. Abuso sexual reciente.
iii. Situacin de abuso sexual con posibilidades de reiteracin.
iv. Situaciones de violencia intrafamiliar grave que requieren separar al nio del agresor
como primera medida de proteccin.
Situaciones en las que se recomienda el ingreso hospitalario del nio:
Cuando las lesiones que presenta el nio determinan la necesidad de tratamiento a nivel
hospitalario.
Cuando se requiere la realizacin de exmenes complementarios de alta complejidad (que
no pueden realizarse en forma ambulatoria) para evaluar la entidad de las lesiones.
Cuando la complejidad de la situacin requiere una evaluacin ms profunda y no existen
los recursos humanos o materiales para efectuarla en forma ambulatoria41.
Se debe transmitir la apreciacin del equipo de salud por parte de quien o quienes realizan
el diagnstico, en el momento que se construya el mismo, con la finalidad que haya una
nica comunicacin y que no existan contradicciones, en un espacio que habilite esta co-
municacin.
41 Mapa de ruta para la prevencin y atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud.
SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.
207
Actividades desde el Hospital (Internacin y Emergencia)
ETAPAS ACTIVIDAD RESPONSABLE42
I Mdico -
Recabar informacin con el PNA de intervenciones y docu-
Paciente que llega Pediatra res-
mentacin de consultas previas en 2 y 3 nivel de atencin
al 3nivel con Sos- ponsable de
(tanto del paciente como de la familia) Valoracin interdisci-
pecha de MTI Emergencia o
plinaria por equipo de maltrato, ya que si el diagnstico es
Sala (Jefe)
probable maltrato an no est confirmado y deben tomarse
las medidas necesarias para confirmarlo.
Re-valoracin de la situacin: Historia clnica y examen fsico.
II Mdico -
Se realizarn exmenes complementarios pertinentes al
Sospecha de MTI Pediatra res-
hallazgo clnico.
en el Hospital ponsable de
Emergencia o
Se realizarn las interconsultas con especialistas segn los Sala (Jefe)
hallazgos clnicos y paraclnicos.
Se solicita consulta con Equipo Interdisciplinario.
Se realiza diagnstico diferencial

Anlisis diagnsti- Si se confirma el diagnstico de maltrato se planifica estrate-
co de la situacin gia conjunta con el equipo interviniente que podr ser:
A. Alta Hospitalaria con activacin de redes de proteccin
institucional y familiar a travs de contrarreferencia es-
Equipo Inter-
crita y telefnica.
disciplinario 43
B. Informe a sede judicial con las evidencias pertinentes
segn la situacin. Este informe puede implicar:
C. Alta Hospitalaria conactivacin de redes de proteccin
institucional y familiar a travs de elaboracin de in-
formes de los tcnicos intervinientes, o
D. Mantener la internacin en espera de resolucin judi-
cial por amparo o tenencia provisoria para algn fami-
liar.
NOTA: En todos los casos brindar informacin a los familiares
del proceso judicial as como realizar el seguimiento del mis-
mo.
42 Implica responsabilidad en la ejecucin, evaluacin y monitorizacin del proceso durante la internacin.

43 Pediatra, Trabajo Social y Salud Mental
208
ETAPAS ACTIVIDAD RESPONSABLE42
A. Durante la internacin realiza el seguimiento institu-

Seguimiento de la
cional del caso.
situacin durante
B. Establece acuerdos con la familia y/o con cuidadoras
la hospitalizacin
hospitalarios o de INAU para el acompaamiento del
paciente.
C. Articula con las instituciones de zona si se establece el
regreso al medio familiar o con algn referente, as co-
mo la pertinencia de que concurra hermanos u otros in- Equipo Inter-
tegrantes de la familia para valoracin al 3er.nivel de disciplinario
atencin
D. Coordina con las instituciones que recibirn al nio.
E. Registro en H.C y anexado de documentacin pertinen-
te (oficios, informes sociales de otras instituciones, etc.)
F. Seguimiento mdico con evaluacin diaria de la evolu-
cin de las lesiones.
G. Reunin semanal con E. Interdisciplinario para transmi-
tir situacin del caso. Adjuntar en HC las decisiones del
equipo.
7. Registros
No se cuenta con instrumentos de registro consensuados. Es necesario registrar las acciones reali-
zadas en la historia clnica del nio.
Se entiende que cuando se realiza la REFERENCIA de una situacin en la Red Integrada de Servicios
de Salud, debe acompaarse de un resumen del diagnstico socio familiar y las acciones ya reali-
zadas.
Se completar instrumento de relevamiento de la informacin sobre las situaciones atendidas, el

cual se remitir al equipo coordinador de ASSE.
8. Referencias
a. Intervenciones en 1a. Infancia (0 a 3 aos). Aportes desde el Trabajo Social. Coleccin 1a. In-
fancia, fascculo No 7. Plan CAIF-INAU-UNDP.
b. Mapa de ruta para la prevencin y atencin de situaciones de maltrato y abuso sexual in-
fantil en el sector salud. SIPIAV-UNICEF-MSP-ASSE-UNDP, 2009.
209
c. Mapa de ruta en el mbito escolar para las situaciones de maltrato y abuso sexual que vi-
ven nios, nias y adolescentes. ANEP-Consejo de Educacin Primaria (CEP). 2007.
d. Mapa de ruta para las situaciones de maltrato y abuso sexual en nios, nias y adolescentes
detectadas en el mbito escolar. PNUD-ANEP-UNICEF. Edicin 2013.
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Baribar,A; Canavessi,M; rea Niez y Adoles- Gerencia Asistencial /
Rama,M; Aldaya,S; Bou- cencia/ASSE ASSE
lay,M; Ramirez,C; Melo,E; Grupo Operativo del
Methol,F; Bentaberry,M; Reperfilamiento de
Montao,N Programa Aduana
Revisores Lozano, F; Solari, M; Prez,W

Fecha
01 Octubre/2014 No aplica
210
Procedimiento ante
fallecimiento de nios y nias
usuarios de ASSE.
211
212
Procedimiento ante fallecimiento de nios y nias usuarios

de ASSE. 011/1214/001
1. Objetivo
Asegurar una atencin integral y continua, a las familias en las situaciones de fallecimiento de
un nio menor a 3 aos, en el primer nivel de atencin.
2. Alcance
Alcanza a todos los fallecimientos de nios/as menores de 3 aos del padrn de ASSE a nivel
nacional desde la constatacin hasta su comunicacin al Referente de Programa Aduana en el
servicio (RPA).
a. Siglas
i. ANA/ASSE: rea Niez y Adolescencia de ASSE.

ii. RAP: Red de Atencin Primaria.
iii. MIL: Muerte Inesperada del Lactante.
iv. ITF: Instituto Tcnico Forense.
v. SIPA: Sistema Informtico de Programa Aduana.
vi. SGA/Aduana: Mdulo del programa Aduana de la plataforma informtica
SGA (Sistema de Gestin Asistencial)
vii. RPA: Referente del Programa Aduana.
viii. CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell.
b. Definiciones
i. Muerte inesperada: muerte de un sujeto en aparente estado de buena salud, sin

elementos evidentes que indiquen que se trate de una muerte violenta. Como
ocurre en un sujeto en aparente estado de buena salud o con alguna condicin
mdica o patologa que no era capaz de explicar la muerte genera sospechas en
cuanto a su etiologa mdico legal y requiere un peritaje mdico forense. Se inclu-
yen en este grupo la muerte sbita en la infancia, muerte sbita del lactante y el
sndrome de muerte sbita del lactante.
ii. Muerte sbita: muerte rpida de causa natural en un sujeto aparentemente sano,
que por las circunstancias en que ocurre es sospechosa. Puede ocurrir a cualquier
edad. Cuando ocurre en nios se habla de muerte sbita en la infancia y cuando
213
ocurre en menores de 1 ao, muerte sbita del lactante o tambin denominada

muerte sbita infantil.
iii. Sndrome de muerte sbita del lactante: es la muerte sbita de un nio menor de
1 ao que luego de realizar un peritaje mdico forense completo que incluya el
anlisis de la historia clnica, estudio del lugar del hecho (levantamiento) y autop-
sia completa no es posible determinar la causa de la misma.
iv. Programa MIL: Programa Muerte Inesperada del Lactante. Es un programa integra-
do por tcnicos del Ministerio de Salud Pblica y del Poder Judicial, creado por Ley
N 18537 y cuyo funcionamiento est reglamentado por el Decreto N 90/010.
v. Certificado de defuncin: documento mdico legal donde el mdico certifica el fa-
llecimiento de un sujeto y las causas del mismo. Difiere de la constatacin de falle-
cimiento en que sta es un certificado en que el mdico (no necesariamente el tra-
tante) deja constancia del diagnstico de muerte, sin expedirse respecto a las cau-
sas de la misma. La constatacin del fallecimiento debe realizarse tanto en caso de
muertes naturales como violentas.
a. Componente Central. ANA/ASSE
i. Supervisar la aplicacin del presente procedimiento.
ii. Disponer los materiales necesarios para llevar a cabo el presente procedimiento en
articulacin con la RAP Departamental.
i. El equipo de salud actuante en el Servicio Asistencial de ASSE ser responsable de
llevar a cabo las actividades descritas en el presente procedimiento e informar a sus
superiores en caso de ser requerido.
ii. Ser responsabilidad de Registros Mdicos de la Unidad Ejecutora que contrate ser-
vicios privados, notificar a PA del deceso de usuarios durante la misma.
c. Componente del Primer Nivel de Atencin

i. dem Componente Hospitalario.
5. Descripcin
i. Recabar informes de gestin a travs del Sistema Informtico de PA.
ii. Podr sugerir correcciones de procedimiento en caso de detectar omisiones.
iii. Desarrollar nuevas versiones del presente procedimiento cuando sea necesario.
i. Ver Componente Primer Nivel de Atencin. En caso de ocurrir el fallecimiento en el
214
Centro Hospitalario Pereira Rossell se sustituyen los procedimientos de traslado al

Dpto. de Patologa Peditrica por traslados internos.
c. Componente del Primer Nivel de Atencin

i. Pasos Generales del Procedimiento
En caso de fallecimiento en el Servicio de Salud ASSE (Hospital, Centro de Salud, Policl-

nica, Consultorio) luego de recibir asistencia mdica all, es preciso distinguir:
i.1. Causa natural (concepto mdico legal):
Se deber realizar Certificado de Defuncin electrnico o en papel y registro en
libro de fallecidos u otro sistema de registro de fallecidos determinado por el
Servicio de Salud.
Segn el caso en consideracin, se podr solicitar a los padres autorizacin
para realizar una autopsia mdica a fin de conocer la causa que provoc el
fallecimiento. Si esto sucede, el cuerpo deber ser trasladado al Departa-
mento de Patologa Peditrica del CHPR con la debida coordinacin previa
y habitual en estos casos (paso obviado en caso de fallecimiento en CHPR).
i.2. Causa violenta (suicidio, homicidio, accidente):
Constatacin de fallecimiento
Realizar la denuncia policial en la Seccional correspondiente (lugar donde ocu-
rri la muerte), siendo sta quien informa al Juez actuante. Este paso inicia el
trmite judicial.
Se proceder de acuerdo a lo que dictamine el JUEZ mediante OFICIO JUDICIAL.
En casos que el JUEZ disponga el pase a forense, deber realizarse el traslado del
cuerpo a la morgue del Instituto Tcnico Forense (ITF) del Poder Judicial.
i.3. Aquellos nios/as fallecidos/as en forma inesperada no accidental se proceder
de la siguiente forma:
En caso de todo/a menor de 1 ao (de 0 a 11 meses y 29 das), fallecido en
forma inesperada no accidental (esta situacin corresponde a lo previsto en la
ley 18.537 "Muerte sbita de nios menores de un ao").
- Constatacin de Fallecimiento.
- Realizar la denuncia policial en la seccional correspondiente (lugar donde
ocurri la muerte), siendo sta quien informa al Juez actuante. Este paso ini-
cia el trmite judicial y ser el JUEZ Competente quien dispondr la realiza-
cin del procedimiento.
- En caso de que por orden judicial ingrese al PROGRAMA MIL, el traslado del
cuerpo se realizar al Departamento de Patologa Peditrica del Centro Hos-
pitalario Pereira Rossell CHPR- (2 subsuelo)44. En los fallecimientos ocurridos
en el interior del pas ver nota el pie.
En caso de nios/as mayor o igual de 12 meses de edad (NO se encuentran
comprendidos en la ley 18.537 "Muerte sbita de nios menores de un ao"), ver
c-ii
44 Esto es vlido para Montevideo y Canelones. En el resto del pas es necesario convocar al anatomopatlogo de refe-
rencia a fin de realizar la evisceracin de los rganos y su disposicin para trasladarlo al Departamento de Patologa
Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell (2 subsuelo).
215
i.4. En caso de nios y/o nias que lleguen sin vida al centro de salud:
Realizar constatacin del fallecimiento.
Continua de acuerdo a:
- Con elementos claros de violencia, ver c-ii
- Sin signos sugestivos de violencia: consultar en la historia clnica si se en-
contraba en tratamiento y si era portador de patologas capaces de explicar la
muerte. En caso afirmativo contactar al mdico tratante para la firma del cer-
tificado de defuncin.
- En caso de que se trate de una muerte inesperada sin signos sugestivos de
violencia, ver i.3
i.5. En caso de fallecidos en otra institucin prestadora:
Fallecidos durante asistencia contratada a otro prestador: El/la responsable de
Registros Mdicos de la Unidad Ejecutora (UE) contratante de ASSE notificar al
Programa Aduana de su UE del deceso del usuario.
Fallecidos de causa violenta asistidos en otra institucin prestadora: Se acordar
con el ITF (Poder Judicial) un mecanismo de referencia para recibir informacin
del fallecimiento de los usuarios, preservando la confidencialidad del proceso
judicial en cuanto al peritaje correspondiente, con el objetivo (como en toda si-
tuacin de fallecimiento) de dar de baja del Padrn de Usuarios y planificar las
acciones pertinentes hacia el ncleo familiar.
ii. Pasos Especficos del Procedimiento:

ii.1. El mdico actuante en el centro asistencial que recibe al nio fallecido deber:
Realizar la historia clnica que explicitar en la forma ms completa posible las
horas o momentos previos al fallecimiento, si present algn sntoma o dolen-
cia, si estaba bajo asistencia mdica, si haba consultado los das previos, etc. El
original de esta historia clnica se archiva en el Servicio de Salud y una copia ser
enviada junto con el cuerpo a donde corresponda.
Realizar la constatacin del fallecimiento45 en receta comn que se entregar a
la polica a efectos de realizar la denuncia. En la misma deber constar: Nombres,
Apellidos, Cdula del/la fallecido, fecha, hora de constatacin firma y aclaracin
del/a mdico/a (en su defecto nmero correlativo de historial clnico).
Informar a la familia con respecto al procedimiento a ser realizado de forma
explcita y cuidando valores ticos y humanos. En caso de Muerte inesperada del
Lactante (MIL) deber mencionar la existencia de la ley N 18537, donde en for-
ma expresa determina practicar la autopsia judicial a todos los menores de 1 ao
fallecidos en forma inesperada.
Registrar el fallecimiento en la herramienta dispuesta a tal fin por Registros
Mdicos de dicho centro (Libro de fallecidos, etc.).
ii.2. El responsable del traslado del cuerpo con los oficios pertinentes46y su posterior
retiro de la morgue correspondiente es la empresa fnebre (municipal o privada).
Eventualmente lo puede hacer el mvil policial de la Seccional que intervino o el
45 Constatacin del fallecimiento (no equivale a Certificado de Defuncin que NO debe firmarse en estas situaciones).
46 Copia de Historia Clnica e identificacin del cadver.
216
furgn policial que cumple estas funciones para el Instituto Tcnico Forense, con
posterior retiro de la morgue (ITF o CHPR) por parte de la empresa fnebre.
ii.3. Registros Mdicos relevar peridicamente el registro de fallecimientos y har
llegar los correspondientes a menores de 3 aos al RPA del servicio por la va ms
rpida, eficaz y eficiente con los datos de la planilla de notificacin (ver F. Regis-
tros).
6. Registros
Planilla de Notificacin
Requiere incluir:
a. Nombres y Apellidos del/a fallecido/a.
b. Documento de Identidad del/a fallecido/a.
c. Nombres y Apellidos de la Madre del/a fallecido/a (en su defecto: otro referente adulto).
d. Documento de Identidad de la Madre del/a fallecido/a (en su defecto: otro referente
adulto).
e. Fecha y Hora de constatacin del Fallecimiento
f. Causa del Fallecimiento (violenta, inesperada, etc.).
7. Referencias
a. Ley 18537. Creacin del Programa MIL.

b. http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18537&Anchor=
c. Decreto N 90/010. Reglamentacin de la norma que obliga a la realizacin de autop-
sia a todo menor de un ao de vida fallecido con el diagnstico primario de muerte
sbita e inesperada.
rea Niez RAP -Montevideo, con aportes de Dra. Alicia Sosa y Dra. Ana Cabrera. Pauta
de trabajo ante fallecimiento de un nio, documento borrador, 2012.
d. Rodrguez Almada H. Muerte sbita en la Infancia. En Rodrguez Almada H. Medicina
Legal de la Mujer y del Nio. 2 edicin. Bibliomdica. Montevideo. 2010.
e. Di Maio V, Di Maio D. Forensic Pathology. Second Edition. CRC Press. Boca Ratn. 2001.
217
8. Anexos
Anexo 1: Permisos
Coautores Nauar, M. Bentancor, M. rea Niez y Adoles- Gerencia Asisten-

cencia/ ASSE cial/ASSE:
Cardozo, AL.
Revisores Lozzano, F. Giachetto, G. Grupo Operativo del
Canopa, V. Rubio, I Reperfilamiento de
Programa Aduana.
Fecha

01 2014 No aplica
218
Procedimiento para la
actualizacin del Manual de
Procedimientos.
219
220
Procedimiento para la actualizacin del Manual de

Procedimientos. 012/2014/001
1. Objetivo
Describir los pasos a seguir para desarrollar nuevos procedimientos para Programa Aduana.
2. Alcance
Alcanza a todos los procedimientos a desarrollarse en el marco de Programa Aduana de
ASSE

No aplica
a. Componente Central:
i. Compete desarrollar procedimientos para el Manual de Procedimientos de Programa
Aduana, mantener su actualizacin y supervisar su cumplimiento a travs de las jerar-
quas correspondientes.
ii. Podr sugerir el desarrollo de nuevos procedimientos o modificaciones de procedi-
mientos existentes desde los dems componentes.
iii. Podr recibir sugerencias de inclusin de nuevos procedimientos o modificaciones de
procedimientos existentes al Manual de Procedimientos de Programa Aduana.
b. Componente Hospitalario:
i. Podr sugerir la inclusin de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimien-
tos existentes al Manual de Procedimientos de Programa Aduana.
c. Componente Descentralizado:
i. Podr sugerir la inclusin de nuevos procedimientos o modificaciones de procedimien-
tos existentes desde los dems componentes.
5. Recursos
No aplica
221
6. Descripcin
a. Propuesta de Modificaciones al Manual de Procedimientos de Programa Aduana

i. Modificaciones parciales:
i.1. Se harn llegar va correo institucional a ninezyadolescencia@asse.com.uy
i.2. Asunto: Modificacin parcial al [Nombre del procedimiento]
i.3. Contenido:
Se detallar la modificacin propuesta al procedimiento: Por la presente,
quien suscribe, solicita considere sustituir punto [nmero del punto] de la
seccin [nmero de la seccin] por [texto propuesto para dicho punto]. (en
caso de ms de un punto, repetir el orden de sintaxis para cada uno).
Nombre del/la funcionario/a o funcionario/as.
Cargo del/la funcionario/a o funcionario/as.
ii. Modificaciones totales o profundas

ii.1. Se harn llegar va correo institucional a ninezyadolescencia@asse.com.uy
ii.2. Asunto: Modificacin total al [Nombre del procedimiento]
ii.3. Contenido:
Se detallar la modificacin propuesta al procedimiento: Por la presente,
quien suscribe, solicita considere sustituir el procedimiento [nombre del
procedimiento] por la propuesta adjunta.
ii.4. Adjunto: propuesta de procedimiento en formato PDF, siguiendo las formas
descritas en: c-ii-i4.
b. Propuesta de inclusin de nuevos procedimientos al Manual de Procedimientos de Pro-

grama Aduana.
i. Propuesta concreta
i.1. Se harn llegar va correo institucional a ninezyadolescencia@asse.com.uy
i.2. Asunto: Propuesta de nuevo procedimiento para el Programa Aduana.
i.3. Contenido:
Se realizar una justificacin de la necesidad de incluir ste procedimiento al
Manual de Programa Aduana: Por la presente, quien suscribe, solicita consi-
dere incluir la propuesta de procedimiento adjunta al Manual de Programa
Aduana dado que [justificacin]
i.4. Adjunto: propuesta de procedimiento en formato PDF, siguiendo las formas
descritas en: c-ii-i4
c. Desarrollo de nuevos procedimientos para el Manual de Procedimientos de Programa

Aduana
i. Convocatoria:
222
i.1. El rea Niez y Adolescencia convocar a:

Funcionario/a/s que haya/n propuesto modificaciones o nuevos procedi-
mientos para el Manual de Programa Aduana.
Funcionarios/as de ASSE del Componente pertinente al procedimiento. Se
buscar que stos representen a diversos efectores del componente, diversas
disciplinas implicadas y con representacin nacional.
La participacin en sta convocatoria tendr carcter de voluntaria, libern-
dose dos horas semanales al funcionario/a de su carga horaria semanal du-
rante un mes para desarrollar el Procedimiento.
i.2. La convocatoria se realizar por correo electrnico institucional detallando:
Asunto: Convocatoria a Grupo de Trabajo para procedimientos del Manual
de Programa Aduana
Contenido: El rea Niez y Adolescencia de ASSE, convoca a Ud. A participar
voluntariamente en el Grupo de Trabajo para procedimientos del Manual de
Programa Aduana. En sta oportunidad el objetivo es generar una propuesta
de Procedimiento, en el plazo de un mes, basado en insumos que le sern fa-
cilitados por correo electrnico en caso de que Ud. Responda favorablemente
a sta convocatoria. Contar Ud. Con dos (2) horas de su carga horaria sema-
nal, durante cuatro (4) semanas para realizar dicha tarea
ii. Desarrollo: El rea Niez y Adolescencia:

i.1. Convocar a una reunin de inicio de actividades al grupo convocado.
i.2. Entregar la propuesta presentada para revisin (modificacin parcial, total,
nuevo procedimiento) por el grupo convocado por va correo electrnico insti-
tucional.
i.3. El grupo deber organizarse para desarrollar una propuesta en el plazo de un
mes a partir de la primera reunin, al cabo del cual se presentar la propuesta en
una reunin final.
i.4. La propuesta de Procedimiento para el Manual de Programa Aduana deber in-
cluir:
Ttulo: Concisamente deber describir el procedimiento al que refiere
Objetivos: Debern redactarse comenzando con un verbo en infinitivo. De-
bern describir lo que se busca obtener con las actividades del procedimien-
to.
Alcance: Deber describirse a que componentes y funciones alcanza el pro-
cedimiento. Adems podr describir donde comienza y donde termina el
procedimiento.
Definiciones, abreviaturas y Siglas: Se listarn las correspondientes al proce-
dimiento. Podr dividirse en: a) Definiciones, b) Abreviaturas y c) Siglas
Recursos: Describir recursos humanos y materiales necesarios para realizar el
procedimiento. Podr dividirse en: a) humanos y b) materiales.
Responsabilidades: Describir las responsabilidades de cada funcin
Descripcin: Describir paso a paso el proceso que se desea estandarizar.
Podr dividirse con vietas esquemticamente.
223
7. Registros
Correo electrnico institucional
8. Referencias
No aplica
9. Anexos
Anexo 1: Permisos

Coautores Bentaberry, M.
rea Niez y Adolescen- Gerencia Asistencial
cia/ ASSE /ASSE
Revisores Carrasco, D. Moreira, F. Mathol, F. Grupo Operativo del Re-

perfilamiento de Pro-
grama Aduana.
Fecha
01 2014 No aplica
224
ANEXOS
225
226
Anexos
Anexo 1: Formulario de Relevamiento de Propuestas para el
Reperfilamiento del Programa Aduana
FORMULARIO DE RELEVAMIENTO DE PROPUESTAS DE MEJORA DE PROGRAMA ADUANA

PARA DIRECTORES DE REDES DE ATENCIN PRIMARIA Y DIRECCIONES DE HOSPITALES
Versin 1 de 2012
En el contexto de diversos diagnsticos realizados desde distintos niveles de gestin y desde los
componentes del Programa Aduana, los cuales muestran en lneas generales resultados
consistentes entre s, se visualiza por parte del rea Niez de ASSE la necesidad de realizar un
reperfilamiento del Programa Aduana, teniendo como lnea de base los diagnsticos referidos,
buscando optimizar y hacer ms eficiente la utilizacin de los recursos, as como tambin priorizar
la protocolizacin de las intervenciones derivadas del seguimiento de los nios segn su nivel
de riesgo.
En este sentido la propuesta es consensuar, sistematizar, documentar y difundir un manual nico

de procedimientos del Programa Aduana de nivel nacional, que permita homogeneizar
procedimientos de trabajo, reorientar y priorizar las intervenciones en funcin de los distintos
riesgos detectados y promover la eficiente utilizacin de los recursos disponibles en los territorios,
de tal forma que el Programa Aduana se convierta en una verdadera herramienta de mejora de la
calidad de vida de los nios y nias de Uruguay.
La metodologa de elaboracin del Manual ser participativa y consideramos fundamental el

aporte de los actores nacionales del Programa Aduana y es por este motivo que estamos
solicitando en esta oportunidad su opinin acerca de los cambios que considere ms importantes a
partir de su experiencia.
Agradecemos de antemano los aportes e ideas que nos pueda hacer llegar, los que sern
considerados como un valioso insumo para el reperfilamiento del Programa Aduana.
MUCHAS GRACIAS
227
MDULO 1. Identificacin del encuestado/a
FECHA DE LLENADO:_____________________
Nombre de encuestado/a
Cargo en el que se desempea

Nivel de gestin Departamental, Maternidad
Regional (cabecera)
Efector perifrico (policlnica o consultorio)
Otro Cul? ________________________-
Departamento
Telfono
E- Mail
MDULO 2. Opinin acerca de los contenidos a abordar en el Manual del

Programa Aduana.
A continuacin detallamos los contenidos que ya se nos ha solicitado incluir. Agradecemos su
opinin o ideas que desee aportar acerca de cada tem.
Cree que debe Ideas u opiniones que desee aportar

incluirse? sobre cada tem.
Objetivos del Programa

Aduana y del programa de
seguimiento de gestantes
Alcance y poblacin objetivo
Estrategia. Definicin de
poblaciones de riesgo e
intervenciones segn
categoras de riesgo.
Programas especficos: nios
de alto riesgo, SERENAR,
subpoblaciones focalizadas
de Uruguay Crece Contigo.
Componentes/actores/organi
grama
228

Flujograma de informacin
Responsabilidades
Sistemas de registro e
instructivos de cada
instrumento de registro.
Pautas para la Visita

Domiciliaria Integral (MSP).
Procedimiento ante
situaciones especiales (visita
post-fallecimiento, deteccin
de situaciones de riesgo de
vida, deteccin de situaciones
de violencia, deteccin de
situaciones de extrema
precariedad de vivienda,
negativa del cuidador o la
embarazada de concurrir al
control etc.). Sistema de
registro de intervenciones.
Procedimiento ante el no
hallazgo de un nio o una
mujer embarazada.
Procedimiento ante el
fallecimiento de un nio o
mujer embarazada en
seguimiento.
Procedimiento e
intervenciones segn
distintos tipos de riesgos.
Procedimiento ante
mudanzas o cambios de
domicilio.
Procedimientos ante cambio

de cobertura .
229

Procedimiento ante el
incumplimiento en los
controles.
Procedimiento de trabajo
intersectorial. Recursos y
referentes territoriales (UCC,
ETAF, Jvenes en red, SIPIAV,
etc.).
Indicadores y metas de la
poblacin materno infantil a
nivel local.
nivel regional.
nivel departamental.
nivel nacional.
Por favor, refiera otros contenidos, procedimientos, variables que usted piense que podran incluirse
y que seran relevantes para mejorar su trabajo:
230
MDULO 3. Opiniones generales, estrategias, otras propuestas.
Refiera otras propuestas, ideas u opiniones generales que considere relevantes.
MUCHAS GRACIAS POR SUS APORTES

CUALQUIER OTRO APORTE QUE DESEE REALIZAR POR FAVOR NO DUDE EN HACERLO LLEGAR A:
flavia.moreira@asse.com.uy y/o rosario.berterretche@asse.com.uy
Programa Nacional Aduana - ASSE
231
Anexo 2: Formulario de relevamiento de Procedimientos
FORMULARIO PARA REALIZAR PROPUESTAS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REPERFILAMIENTO DEL

PROGRAMA ADUANA
1. TTULO DEL PROCEDIMIENTO
2. OBJETIVO
3. ALCANCE
4. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO: Actividades
5. DIAGRAMA DE FLUJO
6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA: Bibliografa
7. REGISTROS
8. GLOSARIO: Definiciones, abreviaturas y siglas.
232
Referentes Programa Aduana de todo el pas. Saln Ernesto de los Campos - IM Diciembre 2013.
Integrantes del Grupo Operativo de Reperfilamiento del Programa Aduana, Saln Ernesto de los Campos-IM, Diciembre 2013.
233
234
235
236

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Manual de Procedimientos del Programa Aduana

Reperfilamiento del Programa Aduana en ASSE 2014

rea Niez y Adolescencia - ASSE

A las y los referentes de Programa Aduana.

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Primera Jornada de Validacin de Propuestas para el Reperfilamiento del Programa Aduana.

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En este documento se utilizar indistintamente el masculino para facilitar la lectura, al referirse a

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El equipamiento para la Visita Domiciliaria: aspectos que es necesario considerar

Los equipos tcnicos asignados a esta tarea debern contar con:

Capacitacin/actualizacin permanente en visitas domiciliarias.

Desarrollar desde el primer contacto un rol de facilitador, estableciendo un vnculo de respeto,

Posibles aspectos a trabajar en las visitas:

Herramientas conceptuales deseables para el desarrollo de la tarea:

Formacin y/o capacitacin en embarazo y puerperio.

Algunas consideraciones que surgen de los participantes.

Tambin surge de las evaluaciones individuales la demanda de multiplicar la realizacin de talleres,

Grupo tcnico-acadmico o de validacin

Las etapas propuestas son:

Etapa 1. Conformacin de Plan de Trabajo del Proyecto de Reperfilamiento.

Etapa 2. Conformacin de Grupos de Trabajo, elaboracin de propuestas preliminares y primera

Etapa 4. Redaccin de documento final. Difusin y diseo de plan de implementacin.

Etapa 6. Evaluacin y acciones correctivas.

Cambios Propuestos para el Reperfilamiento del Programa

Cuadro 1. Resumen de cambios propuestos en el Reperfilamiento de Programa Aduana.

Dimensiones de la Debilidades del Programa Propuestas de mejora en el Programa

Orientacin Peso importante en la gestin y Basado en el usuario y sus necesida-

Metodologa Define riesgos. No define presta- Define condiciones de riesgo y pres-

Procedimientos No existen procedimientos Se definen procedimientos homog-

Dimensiones de la Debilidades del Programa Propuestas de mejora en el Programa

Responsabilidades Responsabilidades no definidas Responsabilidades claramente defi-

Acciones interinstituciona- Acciones interinstitucionales no Acciones interinstitucionales protoco-

Abordaje Abordaje desde el sector salud Abordaje integral, interinstitucional y

Registro Sistema de registro ineficiente, en Registro informatizado e integrado al

Sistema de informacin No facilita la gestin ni realizar Permite la gestin y la realizacin de

Utilizacin de la informa- La informacin no es til para Informacin relevante para la toma

Integracin del Sistema de Sistema de informacin no com- Sistema de informacin compatible

Dimensiones de la Debilidades del Programa Propuestas de mejora en el Programa

Criterios de prioridad No existe un buen sistema para Sistemas explcitos de ordenacin y

Definiciones operacionales No existe glosario de definiciones Existe manual nico de procedimien-

Nuevos Objetivos del Programa Aduana en el marco del

Contribuir a mejorar la calidad de vida y la salud integral, asegurando la continuidad asistencial de la

6. Generar informacin para la gestin del programa de seguimiento, la identificacin de necesidades

7. Evaluar de manera sistemtica la calidad de la asistencia y la continuidad de los cuidados.

Propuesta de organizacin y responsabilidades

Bajo su responsabilidad tcnica se encontrar el cumplimiento de las metas de los indicadores

Depender jerrquicamente de la Direccin de Gerencia Asistencial. Coordinar de forma permanente

Estar conformado por un equipo multidisciplinario integrado por: pediatra, enfermera,