Errores comunes del cirujano dentista

en la consulta general en problemas

ortodnticos

Autor: C.D. Sergio Tokunaga Castaeda

Ortodoncista y profesor invitado en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

I niciemos con una frase que le en algn lado y que tiene mucho que ver con el ttulo de este artculo: el error
es el maestro por excelencia, equivcate en la ciencia que despus se convertir en experiencia. Pero estas
equivocaciones deben ser en el ms alto entendido de la tica profesional para que sean slo eso, errores.
A los errores en medicina se les conoce como mal praxis o iatrogenia; esta palabra proviene del griego iatos
(que signica mdico) y genia (que quiere decir origen). Este vocablo inmediatamente nos lleva a pensar en
verdaderos daos causados por el odontlogo que pueden dejar secuelas graves tanto en la oclusin como
en la cara de los pacientes.

Tales errores se cometen principalmente por omisin del aparecen los primeros errores con caries clase II decientes,
diagnstico y en los peores casos por la falta total de conoci- coronas mal ajustadas o extracciones prematuras.
miento del odontlogo, por lo cual es de suma importancia
estar enterado de los principales auxiliares del diagnstico si
se pretende realizar cualquier tipo de intervencin ortodnti-
ca (un simple manejo del espacio, desgastes secuenciales en
tratamientos de ortodoncia preventiva, una extraccin seria-
da, colocacin de aparatologa ja o removible en ortodon-
cia interceptiva o un tratamiento de ortodoncia correctiva).
La mayora de los errores que producen problemas or-
todnticos tiene lugar durante la denticin temporal y la
etapa de recambio de los dientes a permanentes (denticin
mixta). Durante estos procesos pueden ser necesarias la
ortodoncia preventiva y la interceptiva; la primera se en-
tiende como la prevencin de interferencias potenciales Foto 1. Mantenedor de espacio fijo con bandas mal ajustadas, provocan-
do desarmonizacin oclusal y prdida de espacio
que inciden en el desarrollo oclusal y la segunda como la
eliminacin de interferencias ya presentes en los factores
clave que participan en el desarrollo de la denticin.1 Es as Recordemos que la denticin temporal es la gua para la
como la ortodoncia preventiva se relaciona con la conser- erupcin de los dientes permanentes y las extracciones en
vacin de espacios, tratamiento oportuno y correcto de la denticin temporal, ya sea por necesidad (caries) o indicadas
caries dental y la eliminacin de hbitos. En este aspecto por tratamiento, las cuales representan un reto diagnstico

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Fotos 2 y 3. Extracciones innecesarias de los incisivos temporales. Tardarn mucho en erupcionar los permanentes

y de conocimiento tanto del crecimiento y desarrollo cr-
neo-facial, de la formacin y maduracin dental, como de
las diferentes secuencias de erupcin que se pueden pre-
sentar. De ah que el manejo del espacio es de vital impor-
tancia para el desarrollo de una correcta arcada dental y una
adecuada oclusin.
Es bien sabido el adagio son dientes de leche, ya sal-
drn los permanentes, pero tambin es cierto que si no
se realizan a tiempo las extracciones prematuras provo-
can movilizacin de dientes contiguos y, en consecuencia,
retenciones dentales de dientes permanentes. Algunas
ocasiones, con un poco de conciencia, se colocan mantene-4

Tabla 1. Cronologa de la erupcin del desarrollo de la denticin

permanente (Schour y Massler)

Comienza Corona Aparicin

calcificacin completa (aos)
de la corona (aos)
Incisivos centrales 3a4 4a5 6a7
mandibulares meses
Incisivos centrales 3a4 4a5 7a8
maxilares meses
Incisivos laterales 3a4 4a5 7a8
mandibulares meses
Incisivos laterales 10 a 12 4a5 8a9
maxilares meses
Caninos 4a5 6a7 9 a 10
mandibulares meses
Caninos 4a5 6a7 11 a 12
maxilares meses
Primeros 1.5 a 2 5a6 10 a 12
premolares aos
Segundos 2 a 2.5 6a7 10 a 12
premolares aos
Primeros nacimiento 2.5 a 3 6
molares
Segundos 2.5 a 3 7a8 12 a 13
molares aos
Terceros 7 a 10 12 a 16 16 a 21
molares aos

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 Foto 4. Prdida de espacio por extraccin prematura
Foto 6. Resorcin radicular de centrales
dores de espacio, pero por desgracia pueden estar desajus-
tados y lejos de mantener, provocan desajustes oclusales o
la prdida del espacio.
Respecto al manejo de espacio cuando empieza la erup-
cin de dientes permanentes y se advierten problemas de
apiamiento, representan una prctica comn los desgas-
tes secuenciales, la extraccin seriada o el manejo de placas
de expansin que a la postre sin un diagnstico adecuado
(anlisis de denticin) en vez de ayudar provocan severas
dicultades de apiamiento, retenciones dentales y reabsor-
cin radicular o sobreexpansin, que distorsionan la forma
de la arcada y afectan facialmente.
Demos paso entonces a la prdida de espacio. Debemos
recordar que la mxima fuerza de erupcin de los dientes
permanentes existe cuando se est formando el segundo
y tercer tercio radicular.2 Las extracciones que se lleven a
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Foto 5. Ntese la distalizacin de la corona del lateral
Foto 7. Resorcin radicular de centrales y laterales
cabo antes de esto se considerarn prematuras y la nece-
sidad de un mantenedor de espacio ser prioritaria en el
tratamiento dental.
Resulta esencial recordar la cronologa de erupcin de
los dientes permanentes y manejar las secuencias de erup-
cin (una de las tablas ms conocidas es la de Schour y Mass-
ler).3 Como esta informacin es un poco extensa para ser
recordada, se recomienda dar citas de seguimiento, explora-
cin y tomas radiogrcas por lo menos cada seis meses de
los cinco aos y medio hasta los doce o trece aos, lo que
permitira llevar una correcta vigilancia del establecimiento
oclusal.
En la erupcin de los incisivos inferiores es comn la
problemtica de espacio que se relaciona con la diferencia
de tamao dental de los permanentes con los temporales y
no es rara la erupcin lingual de los permanentes, ante lo
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 Foto 8. Mesializacin del molar por extraccin prematura
Sobreexpansin en la que se perdi toda relacin oclusal y se provocaron dehiscencias
cual la necesidad de tratamiento se vuelve imperativa de
parte de los padres. En muchas ocasiones el problema se
alivia slo cuando se encuentran espacios siolgicos, por el
ensanchamiento de la distancia intercanina o por el despla-
zamiento de los incisivos hacia labial. Realizar tratamientos
4
sin permitir estos alineamientos siolgicos pudiera originar
prdida del espacio o retencin de los caninos.
Cuando se trata de los incisivos superiores, la erupcin
se lleva a cabo con una inclinacin hacia distal bastante
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Foto 9. Prdida de espacio y forma de arco
marcada y el espaciamiento dental es tal que algunas veces
se colocan aparatos removibles, ligas entre los centrales o
incluso aparatologa ja que, sin una adecuada direccin,
puede bloquear la erupcin de los caninos, mismos que son
los ltimos en erupcionar. Esto producir resorcin de las
races de los laterales e incluso de los centrales.
En el caso de prdida prematura de molares tempora-
les, la fuerza de erupcin de los primeros molares perma-
nentes provoca migracin mesial y prdida del espacio, lo4
7
 Extraccin seriada fallida. Se realizaron extracciones de premolares y se perdi el espacio
que genera prdida de relacin molar, prdida de espacio
o retencin de grmenes dentales.
La expansin del maxilar es un tema de suma impor-
tancia en el manejo de ortodoncia y aunque una de sus
indicaciones denitivamente es la de ganar espacio, no se
debe abusar de ella; es un error muy comn querer so-
lucionar todos los problemas de apiamiento dental con
placas de expansin, provocando sobreexpansiones que
deforman los maxilares y pueden causar dehiscencias y fe-
nestraciones parodontales. Para prevenir estos errores ser
necesario recurrir a un anlisis de denticin y respetar las
distancias intermolar e intercanina una vez que stas han
sido establecidas.
Denitivamente uno de los tratamientos ms utilizados
por todos los odontlogos por su aparente facilidad es
la famosa extraccin seriada, mediante la cual se realiza
la mayor cantidad de extracciones prematuras (muchas
de las cuales son innecesarias). Para efectuar estos tra-
tamientos es esencial tener registros diagnsticos, como
radiografas, fotografas, modelos de estudio y hacer
anlisis de denticin, estudios cefalomtricos y faciales.5
Asimismo, se debe contar con el conocimiento, como ya
se mencion, de la cronologa de erupcin, maduracin
dental, crecimiento y desarrollo craneofacial y de todos
los protocolos de tratamiento para la extraccin seriada.
En este mismo rubro de ortodoncia interceptiva no
encontramos a los llamados aparatos funcionales o mio-
funcionales, que eventualmente dirigen el crecimiento de
los maxilares. El uso de estos aparatos no es milagroso y
no se pueden colocar a todos los pacientes ni a cualquier
edad, ya que pueden crear trastornos funcionales de la
masticacin o ms grave an, problemas en la articulacin
temporomandibular.
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Los cambios sagitales con esta clase de aparatos se
pueden conseguir a travs de una adaptacin muscular,
eliminando los efectos nocivos de una funcin inadecua-
da;6 los tiempos en los que se pueden utilizar con mayor
ecacia tendran que ser en los picos de crecimiento, y
los aparatos dependern del tipo de maloclusin. Tam-
bin se debe evaluar una segunda fase de tratamiento, el
diagnstico cefalomtrico adecuado del patrn facial, la
direccin del crecimiento, modelos de estudio y anlisis de
denticin. Todo ello asegurar el mximo aprovechamien-
to de estos aparatos.7
Estos son algunos de los errores ms comunes, pero no
son los nicos. Actualmente, la gran cantidad de literatura y
las diferentes experiencias clnicas que se pueden encontrar
en la Internet resultan muy tiles. De igual forma, es conve-
niente que todos los odontlogos recurran a la metodologa
del tratamiento basado en evidencia cientca.
Referencias bibliogrficas
1. Mayoral G. Ficcin y realidad en ortodoncia. Actualidades mdico odontolgicas latinoamericanas, 1997.
2. Gron A. Prediction of tooth emergente. J Dent Res 41:537-585,1962.
3. Schour I, Massler M. Studies in tooth development: the growth pattern of human teeth. Journal of the
American Dental Assosiation 27:1918-1931,1940.
4. Moorres CFA. Changes in dental arch dimensions expressed on the basis of tooth eruption as a
measure of biologic age. J Dent Res 44:129-141,1965.
5. Dale Jack G, Dale Hali C. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on diagnosis. En: Graber
TM, Vanarsdall RL. Orthodontics, current principles and techniques. Third edition. Mosby, 2000, p.
375-470.
6. Dorel R, Isaacson RJ. Some relationships between glenoid fossa possition and various skeletal
discrepancies. Am J Orthod 61:64,1972.
7. Rakosi T. The activator. En: Graber TM, Rakosi T, Petrovic A. Dentofacial orthopedics with functional
appliances. Second edition. Mosby 1997.
8. Bolender Y, Mathis R, Bacon W. Orthodontics founded on proof or therapeutic decision making
based on the literatura. Orthod Fr 2006 Jun;77(2):305-314.
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