RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan perkembangan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnose Tujuan \ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
keperawatan Criteria hasil Intervensi Rasional
Ketidak Tujuan : setelah - Catat upaya Kecepatan 10.28 Memantau adanya pucat dan sianosis Jam : 10.45
efektifan pola dilakukan pernafasan termasuk biasanya Hasil: kulit tidak pucat S:
napas tindakan penggunaan otot bantu mencapai Tidak tampak sianosis - klien
keperawaatan RR nafas kedalaman
10.29 Mengkaji kebutuhan insersi jalan mengatakan
normal, tidak ada pernafasan
napas masih merasa
bunyi nafas bervariasi
Hasil: SpO2: 85% sesak
tambahan dan tergantung
pasien membutuhan bantuan O2 - Klien kurang
penggunaan otot derajat gagal
dengan simple mask untuk kooperatif
bantu pernafasan nafas
dan GDA normal - Auskultasi bunyi nafas Kelebihan memaksimalkan ventilasi, tetapi dengan
dan catat bila ada volume cairan pasien tidak mau dipasang simple penjelasan
bunyi nafas tambahan sering mask sehingga hanya digunakan yang diberikan
menimbulkan binasal kanul. Terpasang nasal kanul O:
kongesti paru 3L/menit - SpO2: 86%
10.35 Memantau kecepatan, irama dan - Tampak
Menurunkan
- Tinggikan kepala dan frekuensi pernapasan pernapasan
konsumsi
 bantu untuk mencapai oksigen/kebutuh frek.napas: 38x/menit bibir mencucu
posisi yang senyaman an dan irama: regular - Frek.napas:
mungkin meningkatkan 10.40 Memperhatikan pergerakan dada, 40x/menit
inflamasi paru
mengamati kesimetrisan. A: masalah pola
maksimal
Hasil: tampak gerakan dada simetris napas belum
- Kolaborasi Meningkatkan
kiri dan kanan teratasi
pemberian oksigen kosentrasi
10.36 Mengauskultasi suara napas, P: lanjutkan
dan pemeriksaan oksigen alveolar
Hasil: tidak ada suara napas tambahan intervensi
GDA yang dapat
memperbaiki 10.37 Memantau peningkatan kegelisahan pemberian
atau Hasil: pasien tampak sangat gelisah, terapi oksigen
menurunkan sering bergerak dan marah-marah binasal kanul
hipoksemia pada orang sekitar 4L/menit
jaringan. 10.38 Menginformasikan pada pasien
Hipoksemia tentang teknik relaksasi napas dalam
dapat menjadi
untuk memperbaiki pola napas.
berat selama
Hasil: klien kurang kooperatif
edema paru.
10.40 Memonitor aliran oksigen
Hasil: oksigen binasal kanul terpasang
dengan baik
Penurunan - Mengkaji dan Untuk 10.35 Mengkaji tekanan darah, status S:
Tujuan: setelah mendokumentasikan mengkompensas
curah jantung pernapasan, dan status mental - Klien kurang
dilakukan frekuensi jantung, i penurunan Hasil: Tekanan darah: 110/70 mmhg kooperatif
tindakan irama, dan nadi. kontraktilitas
Status pernapasan : RR : 38x/menit dengan
keperawaatan, ventrikuler
klien akan - Mengkaji
10.40 Mengevaluasi respon pasien terhadap penjelasan
kulit Pucat
menunjukkan TD terapi oksigen: yang diberikan
terhadap pucat dan menunjukkan
normal, nadi Hasil: SpO2: 86% - Klien
sianosis. menurunnya
normal, tidak Pasien mengatakan masih merasa mengatakan
perfusi perifer
gelisah, tidak sekunder sesak merasa letih
pucat. terhadap tidak 10.41 Memantau pengisian kapiler, dan O:
adekuatnya suhu serta warna ekstremitas - Tekanan darah
curah jantung, Hasil: CRT < 3 dtk : 110/70
vasokontriksi Suhu badan 36,50C - RR :40x/menit
dan anemia. Warna ekstremitas: warna kulit tidak - N:107x/meni
- Mengkaji perubahan Sianosis dapat
tampak pucat - SB: 360C
pada sensori seperti terjadi sebagai
10.45 Menjelaskan kepada pasien tentang A: masalah
bingung, refraktori GJK.
tujuan pemberian oksigen persungkup belum teratasi
disorientasi, cemas Area yang sakit
Hasil: pasien masih tetap tidak mau P: lanjutkan
dan depresi sering berwarna
menggunakan sungkup intervensi
biru atau belang
karena Menginstruksikan pasien dan keluarga monitor TTV
peningkatan untuk membatasi aktivitas klien dan pemberian
kongesti vena. Hasil: keluarga tampak mengerti terapi oksigen
Dapat tentang penjelasan, dan kooperatif 4L/menit
menunjukkan
tidak
adekuatnya
perfusi serebral
sekunder
terhadap
penurunan curah
jantung.