PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN

No Kasus : 1
Nama Lengkap : Tn. Darwin Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 23 Juli 1960 Umur: 57 tahun
Alamat : Jln. Pipa RT: 32 Sdn 82 jakabaring
Telepon/ No.HP : 085267790809
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah -
Tanggal lahir : - Umur:
Alamat :
-
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Pendidikan terakhir : -
Nama Ibu -
Tanggal lahir : - Umur:
Alamat :
-
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Pendidikan terakhir : -

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jenis kelamin:

Tanggal lahir : - Umur:

Alamat :
Telepon/ No.HP :
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama:
Batuk berdahak disertai sesak napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada).
Tahun 2013 Os mengeluhkan timbul batuk dan sesak, Os dirawat di rumah sakit Bari selama 10 hari.
Sejak 1 bulan setelah dirawat keluhan dirasa belum berkurang. Os ke rumah sakit paru dilakukan
tindakan penyedotan cairan paru. Os merasa keluhan berkurang. Pada bulan Juli 2017 Os mengeluhkan
demam(+),Batuk berdahak(+), sesak napas(+), berkeringat pada malam hari (+), Os ke rumah sakit paru
dan di diagnosis menderita TB Paru.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

- Riwayat OAT 4 tahun lalu

- Riawayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat asam urat disangkal
- Riwayat alergi obat(-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
- Riwayat sakit TB paru pada Orang tua pasien
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)

- Istri pasien
- Pasien memiliki 8 orang anak. Keempat anak pasien telah menikah dan tidak
tinggal bersama. Anak kelimanya telah meninggal dunia.
- Pasien tinggal bersama istri dan anak keenam, ketujuh dan kedelapan yang
semuanya masih bersekolah.
- Kehidupan keluarga harmonis. Anak-anak dan cucunya mendukung pasien
dalam pengobatannya.

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya)

Pasien tidak memiliki keluhan lain selain batuk, sesak dan keluhan lain yang sudah
diuraikan di atas.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: Pasien memiliki pikiran positif bahwa pasien bisa sembuh, sehingga ia rutin
meminum obatnya.

2. Perasaan: Pasien merasa sudah terlalu tua dan mudah lupa untuk meminum obat dan lelah
Karen ahrus menjalani pengobatan yang lama.

3. Efek pada fungsi: Penyakitnya tidak membuat pasien malu. Ia tetap beraktivitas seperti
biasa dan tetap berkomunikasi dengan lingkungannya dengan menggunakan masker.

4. Harapan: Pasien berharap penyakitnya segera sembuh sehingga pasien terus meminum
obatnya secara rutin.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,9 C
4. Antropometri
Tinggi Badan : 157 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 18,67
Berat Badan : 48 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: cm
Status Gizi : normoweight

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : pembersaran KGB (-)
Otot : gerakan abnormal (-) kekuatan otot baik, eutrofi, eutoni, refleks
fisiologis (+)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : hiperemis (-), nyeri tekan (-), penurunan fungsi (-), deformitas (-)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : simetris, rambut tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor
diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : nares lapang, hipertrofi konka (-), mukosa hiperemis (-), deviasi
septum (-), sekret (-)
Telinga : meatus akustikus eksternus lapang, sekret (-), serumen (+)
minimal, membran timpani intak
Mulut dan Gigi : mukosa kering (-), stomatitis (-), atrofi papil lidah (-)
 Tenggorokan : arcus faring simetris, uvula di tengah, mukosa hipermeis (-),
tonsil T2- T2 tenang
Leher : simetris, JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Stem Sonor Vesikuler (+)
statis dan fremitus normal,
dinamis kanan = wheezing (-),
kiri ronkhi (-)
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas HR 80X/menit,
tidak terlihat tidak teraba jantung bunyi jantung I-II
normal normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Datar Lemas, Timpani Bising usus (+)
hepar dan normal
lien tidak
teraba,
nyeri tekan
(-)

Anogenital : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal
Refleks Patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas normal normal normal Normal
Meningeal Signs (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
BSS: 123
Asam urat: 5.6
Kolesterol : 187

2. Radiologi

3. Lainnya
F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis
Bronkitis Kronis

2. Diagnosis Kerja
TB Paru Kasus Kambuh

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan Status Kesehatan
Kelamin Umur
1. Darwin L 57 tahun Tidak bekerja TB paru
2. Siti P 53 tahun IRT Sehat
3. Deni L 35 tahun pedagang Sehat
4. Resi P 32 tahun IRT Sehat
5. Lili P 29 tahun IRT Sehat
6. Maya P 27 tahun IRT Sehat
7. - - - - Meninnggal
8. Testa P 24 tahun Pedagang sehat
9. Syahrul Ramadhan L 20 Tahun Pegawai hotel Sehat
10. Nora P 17 tahun Pelajar SMA sehat

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan Status Kesehatan

Kelamin Umur
1. Darwin L 57 tahun Tidak bekerja TB paru
2. Siti P 53 tahun IRT Sehat
3. Testa P 24 tahun Pedagang sehat
4. Syahrul Ramadhan L 20 Tahun Pegawai hotel Sehat
5. Nora P 17 tahun Pelajar SMA sehat

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY

ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda di
bawahnya).
 Tn. Darwin

*D= Decision Maker

Laki-laki Penderita TB paruyang sudah meninggal

Perempuan
Pasien

Meninggal

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti (nuclear family)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Berdasarkan teori Family Life Cycle oleh Duvall tahun 1977, keluarga ini termasuk
memasuki siklus kehidupan keluarga tahap 6 yaitu families launching young adult yang
menjelaskan bahwa keluarga melepaskan anak usia dewasa muda. Anak tersebut
memasuki komunitas. Tahapan siklus kehidupan keluarga pada keluarga ini sesuai
dengan kenyataan di mana anak pertama dari keluarga ini sudah menikah dan
meninggalkan rumah sedangkan anak lain masih tinggal bersama orang tua dan orang
tua nya membantu pencapaian pendidikan anak.

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Testa
 Nora
Syahrul

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

Hubungan baik/fungsional

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Keluarga ini dapat bersosialisasi
dengan baik dengan tetangga di
sekitar rumah mereka.
Cultural
Anggota keluarga ini
memberikan apresiasi yang
cukup terhadap budaya,
tatakrama, dan perhatian
terhadap sopan santun

Religious Orang tua selalu mengajari

anaknya untuk menjalankan
ibadah sholat 5 waktu
Educational Ayah tamatan SD dan ibu
tamatan SD. Anak-anaknya
lulusan SMP semuaya
Economic Status ekonomi keluarga ini
termasuk menengah ke bawah.

Medical Keluarga ini mampu menjangkau

dengan mudah fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat.

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota
keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun
)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.)
2. Lingkungan Sekitar Rumah
(Jelaskan tentangsumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)
3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

Ruang Cuci Ruang

Makan
Dapur Garasi

Kamar Ruang
Mandi Keluarga
Ruang Kamar
Tamu Tidur
Warung
(Tempat
Berjualan)

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan:
Keluarga Ny. Yabang masih perlu meningkatkan penerapan PHBS dalam kehidupan
sehari-hari.

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

 Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjunga
n
1 6 Juli 2017 Berdasarkan Family Assessment Tools yang telah dilakukan, fungsional
keluarga sangat baik. Rencana tindak lanjut Physicians Involvment Level 2:
Medical Information and Advice.

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)

Aspek Klinis TB Paru

:
Aspek Personal Pasien merasa batuk berdahak yang dialaminya
: dikarenakan dirinya yang kelelahan.
Aspek Risiko Internal Pasien sering kurang tidur dan jarang memakan
: makanan bergizi.
Aspek Risiko Eksternal Anak kandung pasien menderita penyakit yang
: sama.
Aspek Derajat Fungsional Derajat 2: Mampu melakukan pekerjaan ringan
: sehari-hari di dalam dan di luar rumah.

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered

- Fase intensif (2 bulan pertama) : 4 tablet FDC/ hari

- Fase lanjutan (4 bulan selanjutnya) : 4 tablet FDC/ 3x seminggu
- Eduaksi pasien untuk minum obat rutin selama 6 bulan
- Pasien disarankan untuk menggunakan masker untuk mencegah penularan
- Pasien juga disarankan untuk memperbaiki ventilasi rumahnya agar cahaya
matahari masuk untuk membunuh bakteri M. tuberculosis

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksi

Kesehatan s
1. Nadia Sehat TB paru -Komunikasi
interpersonal
dengan
 keluarga
- PMO
2. Siska Belum -
diperiksa

3. Community-Oriented:
- Edukasi PHBS dan Rumah Sehat terutama mengenai pentingnya ventilasi
- Program penyuluhan pencegahan penularan TB

LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

Analisis Peran dan Fungsi Tenaga Kesehatan Lain:

No Tenaga Peran dan Kewenangan dalam Kasus

Kesehatan
1 Perawat Membantu dokter dalam melaksanakan rencana penatalaksanaan komprehensif
terutama di bagian patient centered.
Edukasi pasien dan keluarganya mengenai tatalaksana promotif dan preventif.

2 Bidan Konseling KB kepada pasien dan suami karena obat TB dapat menurunkan fungsi KB
tersebut.

3 Ahli Gizi Memonitor asupan, komposisi, dan higienitas makanan yang dikonsumsi oleh seluruh
anggota keluarga.

4 Apoteker Memastikan ketersediaan obat terutama obat TB paru yang diambil rutin oleh pasien.

5 Tenaga Membantu dalam kegiatan promosi kesehatan seperti penyuluhan mengenai

Kesehatan pencegahan penularan TB paru.
Lain

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

Analisis Keselamatan Pasien:

KTD= Kejadian Tidak Diharapkan, yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical management).

KTC= Kejadian Tidak Cedera

Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.

KPC= Kejadian Potensi Cedera

Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang
tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien
terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera