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Resumen
ANTECEDENTES: el loxoscelismo es una intoxicacin por la
mordedura de la araa Loxosceles reclusa, cuyo veneno contiene
esfingomielinasa-D, causante de hemlisis y necrosis. Se reporta
una serie de casos que describen su evolucin clnica y respuesta
al tratamiento.
18 www.medicinainterna.org.mx
Moranchel-Garca L y col. Loxoscelismo sistmico y dermonecrtico
Abstract
BACKGROUND: Loxoscelism is a poisoning caused by the bite of
Loxosceles recluse spider, whose venom contains sphingomyelinase-
D, causing hemolysis and necrosis. We report a case series describing
their clinical course and response to treatment.
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El veneno est compuesto por esfingomielinasa- El objetivo de este trabajo es describir la evolu-
D, principal factor dermonecrtico y hemoltico; cin y caractersticas clnicas de nueve pacientes
hialuronidasa (relacionada con la difusibilidad), con loxoscelismo sistmico y tres con loxoscelis-
metaloproteasas, 5 nucleotidasas, colagenasa, mo dermonecrtico, su respuesta al tratamiento
esterasas, fosfolipasas, desoxirribonucleasa y y las complicaciones, as como la comparacin
fosfatasa cida y alcalina; esta ltima favorece la con lo sealado en la bibliografa disponible.
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Una vez controlada la necrosis, 11 pacientes cuanto a los casos sistmicos, la estancia ms
(92%) requirieron lavado-desbridacin quirrgi- prolongada fue de 32 das, porque adems de
co y slo uno de los casos dermonecrticos no requerir injerto, uno de ellos tuvo infeccin de la
se someti a este proceso. Siete pacientes (58%) herida y neumona asociada con ventilador. Los
requirieron colocacin de injerto cutneo; en dos pacientes de este grupo que no requirieron
cuatro casos (33%) hubo infeccin agregada de injerto estuvieron hospitalizados 5 y 12 das, que
la herida, con cultivo positivo para Escherichia fueron las estancias ms cortas de la variedad
coli en dos de ellos, Streptococcus pyogenes en sistmica. Ningn paciente falleci.
uno y otro ms con Cryptococcus neoformans.
DISCUSIN
El promedio de estancia intrahospitalaria fue
de 16.2 das (intervalo de 3 a 40 das). La es- A diferencia de otro tipo de intoxicaciones, en el
tancia intrahospitalaria ms prolongada (40 caso del loxoscelismo no existe mayor prevalen-
das) correspondi a un caso dermonecrtico; cia en un gnero determinado, pues por tratarse
sin embargo, se debi al reciente diagnstico de una araa de amplia distribucin (excepto
de lupus eritematoso sistmico y la necesidad en los polos y zonas de gran altitud), hombres
de pulsar con esteroide, lo que favoreci la y mujeres estn igualmente expuestos.7 Como
infeccin por Cryptococcus; los otros casos de sucedi en todos nuestros casos, es difcil lograr
este grupo estuvieron 4 y 3 das internados. En la visualizacin de la araa, pues muchas veces
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que 75% de nuestros casos fueran de la variedad de los dos quelceros; 12 a 24 horas: induracin
sistmica, porque los ingresos se realizaron para del tejido y coloracin violcea con aumento de
el seguimiento y tratamiento de las complicacio- tamao de manera geogrfica y gravitacional, lo
nes con las que cursaron. que constituye la placa liveloide o marmrea;
>24 horas: vesculas y flictenas en zonas de
Las reas del cuerpo ms afectadas son, en orden declive con necrosis hemorrgica; 5-7 das: se
decreciente, los miembros torcicos (manos), la produce necrosis central que crece en extensin
cara, el cuello, los miembros plvicos y el t- y profundidad, forma una escara negra que se
rax; en nuestra serie fueron en igual nmero los desprende, dejando una lcera profunda que se
miembros superiores e inferiores. La magnitud cura en 6 a 8 semanas por segunda intencin.
de las lesiones y el pronstico de las mismas
se han asociado con factores como obesidad, La identificacin de la lesin se complica por la
cantidad de veneno inoculado, sexo de la araa prescripcin temprana de antibitico, esteroide
y regin del cuerpo afectada (las lesiones son tpico y el momento en que se solicita atencin
ms extensas en reas con predominio de tejido mdica. La captura e identificacin del animal
adiposo). Algunas observaciones sealan que agresor se registra en menos de 5% de los casos.
las mordeduras en el trax tienen mayor riesgo El diagnstico diferencial incluye: celulitis, erisi-
de evolucionar a la forma sistmica, as como pela, mordeduras de otros artrpodos, pioderma,
las mordeduras en personas de la tercera edad, ectima, ntrax cutneo, quemaduras y fascitis
en nios o sujetos que tienen fiebre, nuseas y necrotizante.
vmitos en las primeras horas de evolucin; sin
embargo, la aparicin de loxoscelismo sistmico De nuestros tres pacientes con la variedad
no es predecible por la reaccin cutnea.8 En dermonecrtica, slo dos requirieron lavado y
nuestra serie, los nueve casos sistmicos fueron desbridacin sin colocacin de injertos. Los in-
en pacientes cuyas edades estaban en el inter- jertos se utilizaron slo en las formas sistmicas.
valo de 19 a 83 aos y la lesin ocurri en los
miembros torcicos y plvicos; no hubo casos No existen estudios de laboratorio especficos,
con lesin en el trax. por lo que la adecuada anamnesis y evaluacin
clnica son los nicos procedimientos de diag-
En cuanto a la lesin inicial, 25% de los pa- nstico.
cientes atendidos manifestaron placa liveloide,
descrita como la caracterstica principal del Los estudios que pueden orientar y contribuir
loxoscelismo y recibe el nombre de bandera al seguimiento son: observacin de leucocito-
francesa, por la coloracin rojo-blanco-azul sis con neutrofilia en la forma dermonecrtica
correspondiente a una zona de vasodilatacin y anemia con reticulocitosis, elevacin de la
perifrica, una zona isqumica intermedia y bilirrubina indirecta, aumento de la lactato des-
una zona necrtica central.9,10 La correcta iden- hidrogenasa, trombocitopenia, disminucin
tificacin de esta lesin es fundamental para la de haptoglobina y hematcrito, hipercalemia,
sospecha de loxoscelismo y el inicio oportuno aumento de la creatinina, alteraciones en las
de tratamiento; sin embargo, son pocos los pa- pruebas de coagulacin y hemoglobinuria en
cientes que acuden a valoracin con esta placa, la forma sistmica.12 Respecto a la insuficiencia
pues las caractersticas de la lesin dependen del renal, reflejada en aumento de la creatinina ba-
tiempo de evolucin desde la mordedura:11 6-12 sal, fue la principal alteracin del loxoscelismo
horas: edema y eritema; puede observarse huella sistmico de nuestra serie (incluso 50% de la
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basal), seguido del dao pulmonar y, en menor En lesiones muy extensas o rpidamente progre-
nmero, las alteraciones hematolgicas (trom- sivas se recomienda administrar un vial ms. Se
bocitopenia). Esto coincide con lo reportado reconstituye a 50 mL de solucin salina a 0.9% y
en la bibliografa, donde destaca el dao renal se administra en 30 minutos, aproximadamente.
como primera manifestacin clnica de hem- Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad
lisis y principal causa de muerte; insuficiencia (poco frecuentes) tipo I, mediadas por inmu-
que adems est favorecida por la rabdomilisis noglobulina E (exantema, urticaria, prurito,
secundaria a necrosis local; cuatro de nuestros broncoespasmo) o reacciones de hipersensibi-
pacientes requirieron tratamiento sustitutivo de lidad tipo III, mediadas por inmunocomplejos
la funcin renal (hemodilisis).13 (urticaria y artralgias), incluso 5 a 15 das despus
de la aplicacin. La administracin de este an-
Aunque en ninguno de nuestro pacientes se tdoto se recomienda en las primeras 24 horas y
realiz un estudio histopatolgico, se ha descrito hasta siete das despus de la mordedura.16 En la
vasculitis con obliteracin de pequeos vasos actualidad ha dejado de producirse, nicamente
e infiltracin de polimorfonucleares, edema, est disponible el faboterpico diseado para tra-
hemorragia y necrosis focal.14 tar los casos de latrodectismo llamado Aracmyn
plus, que resulta ineficaz en loxoscelismo por
El tratamiento del loxoscelismo se basa en la tratarse de un veneno con mecanismos de accin
administracin del faboterpico, mismo que se diferentes (neurotxico).17
prescribi en los nueve casos de la forma sist-
mica y un caso dermonecrtico. Debido a lo anterior, un segundo pilar en el
tratamiento de esta afeccin, y que ha cobrado
Producido por el instituto Bioclon, se comer- mayor importancia, es la dapsona, que inhibe la
cializ bajo el nombre de Reclusmyn; se trata proliferacin y migracin de neutrfilos, implica-
de un faboterpico polivalente antiloxosceles dos en la aparicin de la vasculitis local y lesin
modificado por digestin enzimtica y libre de necrtica.18 Se prescribe a dosis de 50 a 100 mg
albmina, con capacidad neutralizante de 150 cada 12 horas en adultos; en nios se calcula a
mg de necrotoxina de Loxosceles reclusa, 150 1 mg/kg, con dosis por cinco das.
mg de necrotoxina de Loxosceles laeta y 150
mg de necrotoxina de Loxosceles bonetti. La Se administr dapsona a uno de nuestros pa-
dosis recomendada es en funcin de la edad cientes con loxoscelismo dermonecrtico que
del paciente y tipo de loxoscelismo15 (Cuadro 3). no recibi faboterpico y en cuatro pacientes
con loxoscelismo sistmico, en asociacin con
faboterpico en todos los casos. La evidencia
actual seala que esta asociacin no parece ser
Cuadro 3. Dosis recomendada de Reclusmyn en el trata- ms efectiva que cada tratamiento por separado,
miento de loxoscelismo por lo que se prefiere administrar dapsona slo
en casos dermonecrticos.
Adultos Nios
Dermonecrtico Un vial Dermonecrtico Dos viales De los cinco pacientes tratados con dapsona,
Sistmico Dos Sistmico Cuatro cuatro reportaron el principal efecto adverso
viales viales reportado, metahemoglobinemia, por lo que se
En nios se duplica la dosis, considerando menor superficie suspendi su administracin. Otros efectos sig-
corporal. No est preestablecido un nmero mximo de dosis. nificativos, aunque no se reportaron en nuestra
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Otros tratamientos sugeridos incluyen la ad- El internista debe tener la capacidad de realizar
ministracin de antihistamnicos, aunque han la identificacin adecuada, conocer la historia
demostrado ser ineficaces; corticoesteroides natural del loxoscelismo y considerarlo diag-
sistmicos, que favorecen el retraso en la cura- nstico diferencial en los pacientes con lesiones
cin de la herida cutnea; y heparina de bajo necrticas, progresivas, con o sin afeccin
peso molecular, cuya principal indicacin slo sistmica.
se justifica en las fases tempranas de la coagu-
lacin intravascular diseminada. Los parches REFERENCIAS
de nitroglicerina en las zonas de isquemia o de
necrosis facilitan la formacin de xido ntrico 1. Vetter RS. Arachnids submitted as suspected brown re-
en los tejidos, lo que provoca vasodilatacin por cluse spiders (Araneae: Sicariidae): loxosceles spiders are
relajacin de los vasos sanguneos y mejora virtually restricted to their known distributions but are
perceived to exist throughout the United States. J Med
de la microcirculacin, pero no han mostrado, Entomol 2005;42:512-521.
hasta el momento, tener eficacia suficiente para 2. Swanson DL, Vetter RS. Loxoscelism. Clin Dermatol 2006;
recomendarlos. El oxgeno hiperbrico es otra 24:213-221.
de las intervenciones teraputicas en las que se 3. Cowan MJ, Huang X, Yao XL, Shelhamer JH. Tumor necrosis
sugiere mejora de la vascularizacin, pero la factor alpha stimulation of human Clara cell secretory
protein production by human airway epithelial cells. Ann
informacin publicada se reduce a casos clni- NY Acad Sci 2000;923:193-201.
cos de loxoscelismo dermonecrtico.20 4. Dragulev B, Bao Y, Ramos-Cerrillo B, et al. Upregulation of
IL-6, IL8, CXCL1, and CXCL2 dominates gene expression in
Los antibiticos se administran slo cuando human fibroblast cells exposed to Loxosceles reclusa sphin-
gomyelinase D: Insights into spider venom dermonecrosis.
existen signos de sobreinfeccin bacteriana y J Invest Dermatol 2007;127:1264-1266.
no de manera profilctica, previa solicitud de 5. De Oliveira K, Goncalvez De Andrade R, Piazza R, Ferreira
antibiograma para evitar favorecer resistencias. J, et al. Variations in Loxosceles spider venom composition
En nuestros casos se administr clindamicina, and toxicity contribute to the severity of envenomation.
Toxicon 2005;45:421-429.
imipenem y vancomicina.21
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a tratamiento quirrgico tardo, slo semanas 8. da Silva PH, Appel MH, Mangili O, Gremski W, Veiga SS.
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antdoto; posteriormente se dio seguimiento 2005;325:700-707.
a su evolucin y se realizaron curaciones pe- 10. Leach J, Bassichis B, Itani K. Brown recluse spider bites
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