Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang
mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan
social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat
obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d respon fisiologis otot Cardiac Pump Cardiac Care
jantung, peningkatan effectiveness v Evaluasi adanya nyeri dada (
frekuensi, dilatasi, Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi atau Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung
peningkatan isi sekuncup v Catat adanya tanda dan gejala
Kriteria Hasil:
v Tanda Vital dalam rentang penurunan cardiac putput
normal (Tekanan darah, v Monitor status kardiovaskuler
Nadi, respirasi) v Monitor status pernafasan yang
v Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
aktivitas, tidak ada v Monitor abdomen sebagai
kelelahan indicator penurunan perfusi
v Tidak ada edema paru, v Monitor balance cairan
perifer, dan tidak ada v Monitor adanya perubahan
asites tekanan darah
v Tidak ada penurunan v Monitor respon pasien terhadap
kesadaran efek pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b/d menurunnya v Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung, hipoksemiav Tissue Prefusion : Management
 jaringan, asidosis dan cerebral (Manajemen sensasi
kemungkinan thrombus Kriteria Hasil : perifer)
atau emboli a. mendemonstrasikan v Monitor adanya daerah tertentu
Definisi : status sirkulasi yang yang hanya peka terhadap
Penurunan pemberian ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
oksigen dalam kegagalan v Monitor adanya paretese
v Tekanan systole
memberi makan jaringan v Instruksikan keluarga untuk
pada tingkat kapiler dandiastole dalam
rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
Batasan karakteristik :
diharapkan atau laserasi
Renal
v Gunakan sarun tangan untuk
- Perubahan tekanan darahv Tidak ada
ortostatikhipertensi proteksi
di luar batas parameter
- Hematuria v Tidak ada tanda tanda v Batasi gerakan pada kepala, leher
- Oliguri/anuria dan punggung
peningkatan tekanan
- Elevasi/penurunan v Monitor kemampuan BAB
intrakranial (tidak
BUN/rasio kreatinin v Kolaborasi pemberian analgetik
lebih dari 15 mmHg)
Gastro Intestinal v Monitor adanya tromboplebitis
b. mendemonstrasikan
- Secara usus hipoaktif atau v Diskusikan menganai penyebab
kemampuan kognitif
tidak ada perubahan sensasi
- Nausea yang ditandai dengan:
- Distensi abdomen v berkomunikasi dengan
- Nyeri abdomen atau tidak jelas dan sesuai dengan
terasa lunak (tenderness) kemampuan
Peripheral v menunjukkan perhatian,
- Edema konsentrasi dan
- Tanda Homan positif orientasi
- Perubahan karakteristik v memproses informasi
kulit (rambut, kuku, v membuat keputusan
air/kelembaban) dengan benar
- Denyut nadi lemah atau
c. menunjukkan fungsi
tidak ada
- Diskolorisasi kulit sensori motori cranial
- Perubahan suhu kulit yang utuh : tingkat
- Perubahan sensasi kesadaran mambaik,
- Kebiru-biruan tidak ada gerakan
- Perubahan tekanan darah gerakan involunter
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
3 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru, v Respiratory Status : Gas
hipertensi pulmonal, exchange
penurunan perifer yang v Respiratory Status : Airway
mengakibatkan asidosis ventilation
laktat dan penurunan v Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Management
curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau v Mendemonstrasikan Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam peningkatan ventilasi dan teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau oksigenasi yang adekuat bila perlu
pengeluaran v Memelihara kebersihan Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam paru paru dan bebas dari memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli tanda tanda distress
Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : pernafasan pemasangan alat jalan nafas
Gangguan penglihatan v Mendemonstrasikan batuk buatan
Penurunan CO2 efektif dan suara nafas Pasang mayo bila perlu
Takikardi yang bersih, tidak ada Lakukan fisioterapi dada jika
Hiperkapnia sianosis dan dyspneu perlu
Keletihan (mampu mengeluarkan Keluarkan sekret dengan batuk
somnolen sputum, mampu bernafas atau suction
Iritabilitas dengan mudah, tidak ada Auskultasi suara nafas, catat
Hypoxia pursed lips) adanya suara tambahan
 kebingungan v Tanda tanda vital dalam
Lakukan suction pada mayo
Dyspnoe rentang normal Berika bronkodilator bial perlu
nasal faring Barikan pelembab udara
AGD Normal Atur intake untuk cairan
sianosis mengoptimalkan keseimbangan.
warna kulit abnormal Monitor respirasi dan status O2
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
Respiratory
bangun
frekuensi dan kedalaman
Monitoring
nafas abnormal
Faktor faktor yang Monitor rata rata, kedalaman,
berhubungan : irama dan usaha respirasi
ketidakseimbangan Catat pergerakan dada,amati
perfusi ventilasi kesimetrisan, penggunaan otot
perubahan membran tambahan, retraksi otot
kapiler-alveolar supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan paradoksis
)
Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

4 Kelebihan volume cairan
AcidBase
Managemen
v Monitro IV line
v Pertahankanjalan nafas paten
v Monitor AGD, tingkat elektrolit
v Monitor status hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
v Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas
v Monitor pola respirasi
v Lakukan terapi oksigen
v Monitor status neurologi
v Tingkatkan oral hygiene
NOC : NIC :
 b/d berkurangnya curah v Electrolit and acid base Fluid management
jantung, retensi cairan dan balance Timbang popok/pembalut jika
natrium oleh ginjal, v Fluid balance diperlukan
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil: Pertahankan catatan intake dan
perifer dan hipertensi v Terbebas dari edema, output yang akurat
pulmonal Pasang urin kateter jika
efusi, anaskara
Definisi : Retensi cairan diperlukan
isotomik meningkat v Bunyi nafas bersih, tidak Monitor hasil lAb yang sesuai
Batasan karakteristik : ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN ,
- Berat badan meningkat v Terbebas dari distensi Hmt , osmolalitas urin )
pada waktu yang singkat vena jugularis, reflek Monitor status hemodinamik
- Asupan berlebihan hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP, PAP, dan
dibanding output v Memelihara tekanan PCWP
- Tekanan darah berubah, vena sentral, tekanan Monitor vital sign
tekanan arteri pulmonalis kapiler paru, output Monitor indikasi retensi /
berubah, peningkatan CVP jantung dan vital sign kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Distensi vena jugularis dalam batas normal edema, distensi vena leher,
- Perubahan pada pola asites)
v Terbebas dari kelelahan,
nafas, dyspnoe/sesak Kaji lokasi dan luas edema
nafas, orthopnoe, suara kecemasan atau Monitor masukan makanan /
nafas abnormal (Rales atau kebingungan cairan dan hitung intake kalori
crakles), v Menjelaskanindikator harian
kongestikemacetan paru, kelebihan cairan Monitor status nutrisi
pleural effusion Berikan diuretik sesuai interuksi
- Hb dan hematokrit Batasi masukan cairan pada
menurun, perubahan keadaan hiponatrermi dilusi
elektrolit, khususnya dengan serum Na < 130 mEq/l
perubahan berat jenis Kolaborasi dokter jika tanda
- Suara jantung SIII cairan berlebih muncul
- Reflek hepatojugular memburuk
positif Fluid Monitoring
- Oliguria, azotemia Tentukan riwayat jumlah dan
- Perubahan status mental, tipe intake cairan dan eliminaSi
kegelisahan, kecemasan Tentukan kemungkinan faktor
Faktor-faktor yang resiko dari ketidak seimbangan
berhubungan : cairan (Hipertermia, terapi
- Mekanisme pengaturan diuretik, kelainan renal, gagal
melemah jantung, diaporesis, disfungsi
- Asupan cairan berlebihan hati, dll )
- Asupan natrium Monitor berat badan
berlebihan Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan
output
Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
5 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :
 takut kematian atau v Anxiety control Anxiety Reduction
kecacatan, perubahan v Coping (penurunan kecemasan)
peran dalam lingkungan v Impulse control Gunakan pendekatan yang
social atau Kriteria Hasil : menenangkan
ketidakmampuan yang v Klien mampu Nyatakan dengan jelas harapan
permanen. terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan
Definisi : Jelaskan semua prosedur dan
Perasaan gelisah yang tak mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama
jelas dari cemas prosedur
ketidaknyamanan v Mengidentifikasi,
atau Pahami prespektif pasien
ketakutan yang disertai mengungkapkan dan terhdap situasi stres
respon autonom (sumner menunjukkan tehnik Temani pasien untuk
tidak spesifik atau tidak untuk mengontol memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); cemas mengurangi takut
perasaan keprihatinanv Vital sign dalam batas Berikan informasi faktual
disebabkan dari antisipasi normal mengenai diagnosis, tindakan
terhadap bahaya. Sinyal iniv Postur tubuh, ekspresi prognosis
merupakan peringatan
wajah, bahasa tubuh Dorong keluarga untuk
adanya ancaman yang menemani anak
akan datang dan dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
memungkinkan individu menunjukkan Dengarkan dengan penuh
untuk mengambil langkah berkurangnya perhatian
untuk menyetujui terhadap kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
tindakan Bantu pasien mengenal situasi
Ditandai dengan yang menimbulkan kecemasan
- Gelisah Dorong pasien untuk
- Insomnia mengungkapkan perasaan,
- Resah ketakutan, persepsi
- Ketakutan Instruksikan pasien
- Sedih menggunakan teknik relaksasi
- Fokus pada diri Barikan obat untuk mengurangi
- Kekhawatiran kecemasan
- Cemas
6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :
curah jantung yang v Energy conservation Energy Management
rendah, ketidakmampuan v Self Care : ADLs v
Observasi adanya pembatasan
memenuhi metabolisme Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
otot rangka, kongesti v Berpartisipasi dalam vDorong anal untuk
pulmonal yang mengungkapkan perasaan
aktivitas fisik tanpa
menimbulkan hipoksinia, terhadap keterbatasan
dyspneu dan status nutrisi disertai peningkatan v Kaji adanya factor yang
yang buruk selama sakit tekanan darah, nadi menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d dan RR v
Monitor nutrisi dan sumber
v Mampu melakukan energi tangadekuat
fatigue
aktivitas sehari hari v
Monitor pasien akan adanya
Definisi : (ADLs) secara mandiri kelelahan fisik dan emosi secara
Ketidakcukupan energu berlebihan
secara fisiologis maupun v Monitor respon
psikologis untuk kardivaskuler terhadap aktivitas
meneruskan atau v Monitor pola tidur dan lamanya
menyelesaikan aktifitas tidur/istirahat pasien
yang diminta atau Activity Therapy
aktifitas sehari hari. v Kolaborasikan dengan Tenaga
Batasan karakteristik : Rehabilitasi Medik
a. melaporkan secara verbal dalammerencanakan progran
adanya kelelahan atau terapi yang tepat.
kelemahan. v Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuanv Kowlwdge : disease
penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat v Kowledge : health
obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan
v Pasien dan keluarga
gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : v Pasien dan keluarga
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
v Pasien dan keluarga
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
v Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
v Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
v Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
NOC : NIC :
Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
spesifik
Kriteria Hasil :
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan anatomi
pemahaman tentang dan fisiologi, dengan cara yang
penyakit, kondisi, tepat.
prognosis dan program3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan4. Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
mampu menjelaskan
6. Sediakan informasi pada pasien
kembali apa yang tentang kondisi, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
 penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur KMB
Kirimkan Ini lewat Email