ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN .
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian :
Waktu :
Dikaji Oleh :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :

Data penanggung jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Alamat :
Hub dengan Klien :

Riwayat masuk panti/wisma

Tanggal masuk wisma :
Dikirim oleh :
Alasan dikirim ke wisma :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :

b. TPRS ( Tanda Tanda Vital )

Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

2
c. Antropometri
Tinggi Lutut :
Umur :
BB :
TB : = (64,19 (0,04 x usia dalam tahun) + (2,02 x Tinggi Lutut)
=
=
=

IMT : Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan x Tinggi Badan (m2)
=

Standar IMT (Index Massa Tubuh)

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Resiko Penyakit
1. Kurus (Underweight) < 18,5 Rendah
2. Berat Badan Normal 18,5 - 24,9 Rata Rata
3. Overweight 25 - 29,9 Meningkat
4. Obesitas Kelas 1 30 -34,9 Sedang
5. Obesitas Kelas 2 35 - 39,9 Berbahaya
6. Obesitas Kelas 3 (Obesitas 40 Sangat Berbahaya
Morbid)
Interpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa Tubuh)
terhadap oma didapatkan nilai.maka klien termasuk kedalam kategori
dengan resiko penyakit(WHO,2004).
d. Keadaan umum
a. Sistem penglihatan

b. Sistem Pernafasan

c. Sistem Kardiovaskuler

3
d. Sistem Gastrointestinal

e. Sistem Urinaria

f. Sistem Muskuloskeletal

g. Sistem Integumen

h. Sistem Endokrin

i. Sistem Reproduksi

j. Sistem Persyarafan
1) Saraf Olfaktorius :
2) Saraf Optikus :
3) Saraf Okulomotorius :
4) Saraf Troklearis :
5) Saraf Trigeminus :
6) Saraf Abdusens :
7) Saraf Facialis :
8) Saraf Vestibulokoklearis :
9) Saraf Glosofaringeus :
10) Saraf Vagus :
11) Saraf Asesorius :
12) Saraf Hipoglosus :

4
7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual
A. Psikisosial
1. Kemampuan Sosialisasi

2. Sikap Klien terhadap orang lain

3. Harapan Klien dalam bersosialisasi dengan orang lain

4. Kepuasan dalam sosialisasi

B. Identifikasi Masalah Emosional :

No Pertanyaan Tahap I Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur?
2 Apakah klien sering merasa gelisah?
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri?
4 Apakah klien sering was-was/khawatir?
Jumlah

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban
Ya
No Pertanyaan Tahap II Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2 Ada masalah atau banyak pikiran ?
3 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
4 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
5 Cenderung mengurung diri ?

Jumlah
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya MASALAH EMOSIONAL
POSITIF (+)

5
 C. Spiritual
1. Masalah keagamaan

2. Kegiatan keagamaan.

3. Keyakinan / konsep tentang kematian

4. Harapan klien

8. Pengkajian Kemampuan Fungsional Klien

Standar KATZ Indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Interpretasi :
Dari hasil skoring diatas klien termasuk dalam kategori F yang artinya
ketergantungan dalam mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah, dan kontinensia,
kecuali makan dan minum.

9. Modifikasi Barthel Indeks

Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Klien
Frekuensi :
1 Makan 5 10 10 Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 10 Frekuensi :
6
 Jumlah :
Jenis :
Berpindah dari
kursi roda ke
3 5 10 15 5
tempat tidur
sebaliknya
Personal toilet
(cuci muka,
4 menyisir 0 5 0
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk
toilet
(membuka
5 pakaian, 5 10 5
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5
Jalan di
7 permukaan 0 5 0
datar
Naik turun
8 5 10 5
tangga
Mengenakan
9 5 10 5
pakaian
10 Kontrol BAK 5 10 5
11 Kontrol BAB 5 10 5
Olahraga/Latih
12 5 10 5
an
Rekreasi dan
13 pemanfaatan 5 10 5
waktu luang
Total Skor 80
Standar :
1. Skor: 130 : Mandiri
2. Skor 65 125 : Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan skor diatas dengan jumlah skor.. Maka klien termasuk kedalam
lansia dengan dalam melakukan aktivitasnya.

7
10. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short
Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden indonesia sekarang?
08 Siapa presiden sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Standar :
a. Salah 0 3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 5 Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 8 Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 10 Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi :
Dalam pengkajian status mental, klien dan
termasuk ke dalam kategori

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun 2016
Musim panas
Tanggal
Hari
Bulan

8
 kita sekarang berada ?
Orientasi 5 Negara Indonesia
Provinsi jawa barat
Kota Sukabumi
Wisma Asisi
PSTW
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
Obyek Ballpoint
Obyek Kertas
Obyek Jam tangan
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila
benar poin untuk masing masing
obyek 1
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan pada klien masing-
masing namanya
Hp
Meja
Minta klien untung mengulang
kata berikut : tak ada jika, dan
atau tetapi. Bila benar nilai satu
poin
Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada jika dan atau
tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai

9
 Ambil kertas
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
suatu hal :
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

JUMLAH

Standar :
> 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik
18 22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
< 17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
Interpretasi :
Dari hasil penilaian MMSE nilainya, maka termasuk kedalam
kategori...

11. Pengkajian Keseimbangan

SKOR
KESEIMBANGAN Bisa
Tdk (1)
(0)
1. Bangun dari kursi
2. Duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Mata tertutup
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
GAYA BERJALAN Bisa Tdk (1)
10
 (0)
8. Berjalan sesuai perintah
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan
11. Kesimetrisan langkah
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
13. Berbalik
JUMLAH

Nilai klien :
Standar :
11 13 = Resiko Jatuh Tinggi
6 10 = Resiko Jatuh Sedang
05 = Resiko Jatuh Rendah
Interpretasi : nilai klien., klien termasuk dalam kategori
.

11